三亚“3·15”“***33号”游艇爆炸事故调查报告

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三亚“3·15”“***33 号”游艇爆炸事故调查报告

三亚海事局 2024 年 6月 3日

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三亚“3·15”“***33号”游艇爆炸事故调查报告

一、事故概况

2024年3月15日约1210时,海南某户外运动有限公司所属的“***33号”游艇在三亚市铁炉港内(概位18°15′.67N/109°43′.32E)离泊前,主甲板以下密闭空间发生爆炸,事故导致游艇驾驶台、整个主甲板等损坏,两名人员受伤,直接经济损失约11.5万元,事故未造成水域污染,构成一般等级水上交通事故。

二、事故调查情况

事故发生后，根据《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》等法律法规规定，三亚海事局于3月15日成立“3·15” “***33号”游艇爆炸事故调查组，依法开展事故调查取证工作。

事故调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅相关记录、核对游艇相关证书等方式，获得调查询问笔录、水上交通事故现场勘查记录、现场监控视频、公安司法鉴定中心签发的鉴定文书、船舶图纸、公司声明、现场照片等证据材料。

(一) 游艇基础数据

表1: “***33号” 游艇基础数据

〔图〕时往0.6\n

图1：“***33号”游艇（事发前拍摄）

（二）游艇证书情况

表 2：“***33 号”游艇主要证书清单

（三）游艇舱室结构

“***33号”游艇从船首至船尾共有7个舱室，分别是艄舱、前隔离空舱、1号油箱舱和2号油箱舱、后隔离空舱、电池存放隔舱、尾舱。1号油箱舱和2号油箱舱各安装一个容量约350升的油箱，舱顶部均布设防火棉，四周与甲板的缝隙用船用发泡剂填充，上表面与主甲板之间形成一个深度约10厘米的密闭空间。驾驶台位于2号油箱舱上方（详见图2）。1号油箱舱、2号油箱舱的加油管路和透气管路均穿过该密闭空间，其中加油管路在右舷，透气管路在左舷（详见图3、图4）。

〔图〕Dated 2021-11-05侧视图不锈钢羊角全船共4只!001H电池存甲板艏舱放隔舱密闭空间尾绘后隔离空舱前隔离空舱2号油箱1号油箱BUBL1416①\n

图2:船体侧视图

〔图〕1号油箱透气管2号油箱透气管4004002号油箱1号油箱3人座椅8女10电池ler1号油箱加油孔2号油箱加油孔\n

图 3：船体俯视图

〔图〕1#+300水密舱壁II34X34X40X2加油孔<=油箱透气管BBWWWW橡胶连接管甲板几2号油箱B088BB血1BLBLCL\n

图 4：2 号油箱

(四) 游艇检验情况

“*33号”游艇原名“珠海33号”，于2022年8月24日在广东省珠海市经过建造检验合格，检验有效期至2025年8月23日，检验机构为中国船级社珠海分社。

“***33号”游艇于2023年6月1日在海南省三亚市经临

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时检验合格，检验有效期至 2025年 8月 23日，检验机构为中国船级社海南分社三亚办事处。

2023年 6月 1日以后，“***33 号”游艇未经其他检验。

（五）相关人员基本情况

1. 郭某建，男，身份证号：略；“33 号”游艇驾驶员，持有 A2F 游艇操作人员适任证书，证书有效期截至 2024年 6月21日；日常主要负责驾驶游艇，事发时在“33号”游艇驾驶台启动主机；在本次爆炸事故中受伤，已于 2024年 4 月 16 日康复出院。

1. 郑某健，男，身份证号：略；日常负责加油、操控牵引机（滑翔伞助力机器）等辅助工作；事发时在“***33 号”游艇船首；在本次爆炸事故中受伤，已于 2024 年 4 月 24 日康复出院。

1. 尹某，男，身份证号：略；海南某户外运动有限公司实际管理人；具体负责海南某户外运动有限公司日常经营管理工作；事发时不在现场。

1. 梁某超，男，身份证号：略；“21 号”游艇驾驶员，持有 A2F 游艇操作人员适任证书，证书有效期截至 2029 年 2月 26 日；日常主要负责驾驶游艇，也是“21 号”、“*33号”2 艘游艇的现场主管人员；事发时，在“21 号”游艇船尾。

（六）公司管理情况

“***33号”游艇的船舶所有人为海南某户外运动有限公司，公司法人代表为尹某德，该公司名下共有两艘游艇，另

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一艘游艇为“21号”。两艘游艇均用于海上滑翔伞经营活动（一种低空旅游项目），其中“*33 号”游艇未按规定向市旅游和文化广电部门办理商事登记和材料备案。公司实际管理人尹某招用梁某超、郭某建、郑某健、朱某波等 4人从事海上作业，未与 4人签订正式劳动合同。公司未建立相应安全生产规章制度，未定期对船上工作人员开展安全生产教育和培训，公司对船员的安全管理形式主要是通过口头提醒或微信群传达工作注意事项。

据尹某陈述，除日常清洁、检查外，海南某户外运动有限公司对两艘游艇的维护保养主要是对舷外挂机进行检查保养。游艇每航行约 100个小时，公司将请海南科达雅游艇制造有限公司对舷外挂机进行一次检查保养，包括更换机油和过滤器滤芯、清洗油路等。

“***33号”游艇最近一次保养时间为 2024年 2月 7日。

据尹某、郭某建、郑某健等陈述，事发前游艇油箱处于加满状态，未发现异常情况。

（六）气象海况及游艇停泊情况

1. 气象海况

据三亚市气象局 2024 年 3 月 15 日 11 时发布的未来三小时短时天气预报：三亚市多云。东南风 4级，气温 26-32℃；沿岸海面多云，东南风 4-5级；东部和南部海面多云，东南风 5级、阵风 6级。

1. 游艇停泊情况

按照《三亚市海域使用详细规划》，三亚市铁炉港港内

水域规划为“生态保护区内其他区域”。港内无正规游艇泊位，游艇停泊方式主要为系泊在插入水中的钢管桩上。事发时，“***33号”游艇和其他五艘小型游艇、渔船等互相并靠系绑在一起。港内还有一些简易的塑料箱体临时泊位，有数艘游艇、交通艇、渔船停靠。

〔图〕插图

图5: “***33号”游艇停泊情况(事发后拍摄)

(七)游艇日常加油情况

“***33号”游艇工作人员日常从三亚市龙海风情小镇加油点获取桶装汽油(桶体为不锈钢材质,体积40升,详见图5),并运送至铁炉港固定存放点。加油时,工作人员将桶装汽油直接由加油口倾倒至油箱内。

根据郭某建、郑某健陈述，“***33号”游艇油表(详见图6)于2023年9月发生故障，之后未采取替代措施以

时掌握油箱存油情况。因油表故障不影响游艇驾驶，工作人员未维修也未向公司管理人报告。为确保油箱加满油，工作人员每次均将汽油加至稍微有一点汽油溢出为止。“***33号”游艇最近一次加油时间为2024年2月18日。

〔图〕插图

图 6：加油桶

〔图〕1号油箱油表2号油箱油表\n

图7:油箱油表(事发前拍摄)

(八)现场勘查情况

1. 2号油箱上部端壁出现多处凹陷及防火棉破损,1号油箱及其他位置上表面平整,无明显爆炸痕迹(详见图8),

〔图〕插图

图8:2号油箱舱顶部多处凹陷

1. 2号油箱透气口连接处橡胶管存在约2-3CM宽度破损,2号油箱加油口连接处橡胶管完好无损(详见图9、图10)。

〔图〕插图

图9:2号油箱舱透气孔橡胶管连接处(1)

〔图〕插图

图10：2号油箱舱透气孔橡胶管连接处（2）

1. 电池存放隔舱内电池启动电线通过线管进入2号油箱上部密闭空间，自线管贯穿处以裸线穿过2号油箱上部密闭空间及主甲板，与驾驶台启动旋钮连接。线管贯穿处用“防火泥”分割。据公司管理人尹某陈述，船厂告知游艇在海上航行过程中，因风浪颠簸，可能造成“防火泥”变形、脱落，导致气体流通，而无法做到气密。（详见图11）。

〔图〕电池存威舱线管贯穿处\n

图 11：电池电线通过线管穿过密闭空间

1. 根据2024年3月18日三亚市公安局司法鉴定中心鉴定意见，鉴定结论为：“船内后部水样、前部油箱处石棉、后部油箱处石棉1、后部油箱处石棉2均检出汽油成分”。

〔图〕插图

图12:2号油箱舱防火棉吸附较多汽油

三、事故经过

3月15日约1030时,郭某建驾驶“***33号”游艇从铁炉港内消防码头附近水域(概念17°36′.89N/110°32′.79E)开往铁炉港警务室码头(庙口附近)取拖伞用的牵引机,航程约200米,游艇共搭载4名工作人员,分别是郭某建、郑某健、梁某超、朱某波。

约1100时,“*33号”游艇装载2个滑翔伞牵引机、1个40升加油桶(装有30多升汽油)返回原停泊点,并靠在“21号”游艇右舷。梁某超、朱某波前往“**21号”游

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艇安装滑翔伞牵引机，郭某建、郑某健在“***33号”游艇安装滑翔伞牵引机。

约 1205 时，两艘游艇滑翔伞牵引机安装完毕。梁某超向公司管理人报备“*33号”和“21号”两艘游艇准备出海进行拖伞活动。

约 1210时，郭某建旋转主机启动旋钮时，2号油箱上方，驾驶台下方处密闭空间突然发生爆炸，爆炸造成游艇主甲板、驾驶台等损坏，郭某建和郑某健落水受伤（具体伤情详见医院诊断报告）。

四、应急处置

约 1211时，爆炸区域出现明火，火势较小，“**21号”游艇驾驶员梁某超迅速用灭火器将火势扑灭，灭火过程不到 1分钟。梁某超、朱某波、梁某全合力首先将郑某健从游艇船头救起，随后梁某超、朱某波从船尾附近水域将郭某建救起。梁某超、朱某波、梁某全三人轮流对昏迷的郭某建进行心肺复苏。直至 120救护车分别将两人送往三亚 301医院治疗。

事发后，海南省政府主要领导和其他有关领导分别就做好事故调查处置和后续安全管理工作作出批示要求。

三亚海上搜救分中心接到并核实险情报告后，第一时间派人前往现场进行应急处置。三亚市政府组织应急、公安、旅文等相关部门开展善后处置工作。

五、事故损失

事故造成“***33号”游艇驾驶台、整个主甲板等损坏，

两名人员落水受伤，直接经济损失约11.5万元。

〔图〕插图

图13：“***33号”游艇（事发后拍摄）

〔图〕>\n

图14：“***33号”游艇主甲板（事发后拍摄）

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六、事故原因

（一）直接原因

“33号”游艇 2号油箱透气管路橡胶管接头破损，加满油后汽油从透气管路橡胶管接头破损处溢出，在 1号油箱舱和 2号油箱舱上表面与主甲板之间的密闭空间中产生油气积聚，并逐步达到爆炸极限范围。“33 号”游艇驾驶员郭某建启动游艇接通电源瞬间产生电火花，引发油气爆炸。

（二）间接原因

1. “***33 号”游艇工作人员安全意识不足，未意识到该游艇加油方式存在的安全隐患，油表故障后未及时采取维修油表等安全防范措施。

1. “33 号”游艇船体设计建造存在缺陷。“33号”游艇 1号油箱舱和 2号油箱舱上表面与主甲板之间的密闭空间为全封闭式，游艇工作人员无法便利发现主甲板以下油箱加油管路及透气管路状况，主甲板以下油箱维护保养、通风透气等其他工作无法有效开展。

1. 海南某户外运动有限公司未制定和执行安全生产规章制度，缺少关于游艇加油作业、设备维护保养、防火防爆等的规范要求，游艇工作人员雇佣、安全生产教育培训不规范。

七、责任认定

本起爆炸事故是单方海上交通责任事故，“***33 号”游艇负本起事故全部责任。驾驶员郭某建是本起事故的直接责任人，现场主管梁某超负主要责任，海南某户外运动有限公司负管理责任。

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八、调查发现问题

（一）“***33 号”游艇从事水上拖伞经营活动未按要求备案

调查发现，“***33 号”游艇从事海上滑翔伞经营活动未按照《三亚市水上旅游项目促进和管理办法》第四条要求到行业主管部门办理商事登记和材料备案。

（二）三亚市海棠区旅游和文化广电体育局未发现海南某户外运动有限公司运营存在问题。

根据《三亚市旅游和文化广电体育局关于加强三亚市低空旅游项目监管工作的通知》有关规定，低空旅游项目的监管职责下放到各区旅游和文化广电体育局。调查发现，海棠区旅游和文化广电体育局于 2024 年 1月 31 日对海南某户外运动有限公司进行隐患排查，排查的内容比较单一，只是查看了一些资质证件，未对运营存在问题进行排查，对发现的问题也未作出书面隐患整改要求。

九、处理建议

“***33号”游艇从事水上拖伞经营活动未按照要求办理商事登记和材料备案，涉嫌违反《三亚市水上旅游项目促进和管理办法》第四十六条的规定，建议三亚市综合行政执法部门进行调查处理。

十、安全管理建议

110300SR202401:海南某户外运动有限公司应认真吸取本次事故教训，建立健全公司安全生产规章制度，严格落实公司安全管理主体责任，加强游艇工作人员安全生产教育培

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训，切实提升公司安全管理水平和人员安全防范意识。应加强游艇安全技术状况检查和设备维护保养，高度重视游艇日常加油作业安全管理，做好风险评估，制定合规作业规程，不得冒险违规作业。

110300SR202402:建议中国船级社海南分社三亚办事处就“***33 号”游艇船体设计建造存在的缺陷及电路布置存在的安全隐患，强化图纸审查，消除该类型游艇存在的设计建造和电路布置安全隐患。

110300SR202403:建议三亚市海棠区旅游和文化广电体育局按照《三亚市水上旅游项目促进和管理办法》的规定，强化对相关企业的备案监管、隐患排查整治等工作，防范类似事故再次发生。