东莞中堂东向村滨河东路13号“7·7”一般火灾事故调查报告

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东莞中堂东向村滨河东路13号“7·7”一般火灾事故调查报告

东莞市政府事故调查组

2024年12月

目录

一、事故基本情况 $\ldots$ 2

(一) 事故发生地建筑情况 $\ldots$ 2

(二)事故有关单位情况 $\ldots$ 4

(三)事故发生单位相关情况 $\ldots$ 7

(四)事故发生经过 $\ldots$ 10

(五)事故现场情况 $\ldots$ 11

(六)人员伤亡和直接经济损失情况 $\ldots$ 12

(七)其他情况 $\ldots$ 12

二、事故应急及评估情况 $\ldots$ 13

(一)事故信息接报及响应情况 $\ldots$ 13

(二)事故现场应急处置情况 $\ldots$ 13

(三)医疗救治和善后情况 $\ldots$ 14

(四)事故应急处置评估 $\ldots$ 15

三、事故原因分析 $\ldots$ 15

(一)直接原因 $\ldots$ 15

(二)直接原因分析 $\ldots$ 16

(三)火灾蔓延扩大原因 $\ldots$ 19

(四)事故相关检验检测和鉴定情况 $\ldots$ 19

(五)其他因素排除 $\ldots$ 19

四、有关责任单位存在的主要问题 $\ldots$ 19

(一) 事故单位 $\ldots$ 19

(二)有关监管部门 $\ldots$ 20

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 $\ldots$ 22

(一)已被司法机关采取强制措施人员 $\ldots$ 22

(二)对有关公职人员的处理建议 $\ldots$ 23

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 $\ldots$ 23

(四)其他处理建议 $\ldots$ 27

六、事故主要教训 $\ldots$ 27

(一) 企业罔顾安全，逃避监管，非法违法行为长期存在 $\ldots$ 27

(二)安全发展底线没有守牢，危险化学品打非治违工作未能走深走实 $\ldots$ 28

(三)业主单位对产业用房租赁环节的监管工作缺失 $\ldots$ 29

七、事故整改和防范措施 $\ldots$ 29

(一)切实提高各方安全责任意识 $\ldots$ 29

(二)强化部门协作形成联防联控 $\ldots$ 30

(三)保持基层“打非治违”高压态势 $\ldots$ 30

(四)扎实开展治本攻坚三年行动 $\ldots$ 31

2024年7月7日11时19分许,东莞市中堂镇东向村滨河东路13号发生火灾,造成3人受伤[1],直接经济损失约人民币632万元。

事故发生后，省、市领导高度重视。时任市委书记肖亚非做出批示，要求全市尤其是中堂镇要举一反三，切实做好防火防灾工作。市委副书记、市长吕成蹊作出批示，要求加强伤者救助和受影响群众安全疏散工作。市委常委、副市长刘光滨作出批示，要求全力消除隐患，常态化抓好各项责任落实。市消防救援支队、市应急管理局、市公安局、市生态环境局和中堂镇领导第一时间赶赴现场，指导开展应急救援、处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,7月9日,东莞市人民政府依法成立了由市人民政府副秘书长曾鸣任组长,市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市住房和城乡建设局、市市场监督管理局、市城市管理和综合执法局、市道路运输事务中心、市总工会以及中堂镇人民政府有关单位人员组成的东莞中堂东向村滨河东路13号“7·7”一般火灾事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请有关专家参与此次事故调查。东莞市纪委监委也成

立了事故追责问责审查调查组，对事故涉及的相关职能部门公职人员履职不力、失职失责问题开展审查调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，查清了事故发生的原因、人员伤亡和直接经济损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，东莞中堂东向村滨河东路13号“7·7”一般火灾事故是一起操作人员违规作业，使用未经资质单位设计、不满足安全控制要求的危险化学品生产装置，非法生产危险化学品过程中引发的生产经营性火灾事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生地建筑情况

事故发生地点位于东莞市中堂镇东向村滨河东路13号,涉事地块用地面积9313m$^{2}$,内有9栋建筑物,总建筑面积约3640m$^{2}$,均被列入中堂镇历史存量建筑。涉事地块产权单位为东莞市中堂镇东向大东向股份经济合作社,该地块未办理用地手续,未办理报建手续,未办理消防设计审查和消防验收。事故发生在⑤号建筑内。

〔图〕985③\n

图1 事发前涉事地块建筑物布局

〔图〕②①宿舍1号车间3号反应釜2号反应釜1号反应釜办公室3⑨宿舍82号车间门卫室仓库\n

图2 涉事地块现状

（二）事故有关单位情况

1. 事故发生单位

东莞市恒发新材料科技有限公司（以下简称恒发公司），统一社会信用代码：91441900MA55JJ313H，法定代表人：陈均威[2]，注册资本：人民币100万元，注册时间：2020年11月13日，注册地址：广东省东莞市中堂镇西华坊六巷19号101室，经营范围：化工产品（不含危险化学品）等。

经查，恒发公司未持有危险化学品生产、经营许可。恒发公司由陈均威和王伟[3]两人持股，共同经营，各占50%股份，王伟股权由王来喜[4]代持。

恒发公司在事故发生地东莞市中堂镇东向村滨河东路13号非法开展危险化学品生产、经营、储存。该公司另设有一处经营场所，位于东莞市中堂镇下芦村下马四路178号，设有仓库和一栋独立建筑用于人员办公、住宿。

2. 事故相关单位

(1) 广州昌轩化工有限公司（以下简称昌轩公司），恒发公司过氧化氢溶液供货商，法定代表人：龚小燕，注册资本：人民币200万元，注册时间：2017年7月25日，注册地址：广州市天河

区中山大道中 284 号 378 室，经营范围：化工产品零售（含危险化学品；不含成品油、易制毒化学品）等。

该公司持有危险化学品经营许可证，经营方式：易制爆危险化学品经营，有效期限：2024年2月7日至2027年1月31日，许可经营范围：过氧化氢溶液（含量＞8%）等；持有易制爆危险化学品从业备案证明，单位类型：销售单位，备案品种：过氧化氢溶液（含量＞8%）等。

(2) 广州市三明化工有限公司（以下简称三明公司），恒发公司产品购买单位之一，统一社会信用代码：91440106MA59D9TR5N，法定代表人：王伟，注册资本：人民币100万元，注册时间：2016年6月12日，注册地址：广州市天河区中山大道中358号大院自编5号楼602室（部位：之一）（仅限办公）（不可作厂房使用），经营范围：危险化学品经营等。

该公司持有危险化学品经营许可证，经营方式：批发(无储存设施)，有效期限：2022年7月27日至2025年8月2日，许可经营范围：过氧化氢叔丁基、过氧化二叔丁基、过氧苯甲酸叔丁酯等。

(3) 江苏全威化工有限公司(以下简称全威公司)，恒发公司产品购买单位之二，统一社会信用代码：91320281MA1NXTGY9Q，法定代表人：易海云，注册资本：人民

币1000万元，注册时间:2017年5月8日，注册地址:江阴市滨江西路2号12号楼351室，经营范围:危险化学品经营等。

该公司持有危险化学品经营许可证，经营方式:其他经营，有效期限:2023年6月20日至2026年6月19日，许可范围:过氧化二叔丁基、过氧苯甲酸叔丁酯、过氧-3,5,5-三甲基己酸叔丁酯、过氧化氢叔丁基等。

(4) 江西昌轩实业有限公司(以下简称江西昌轩公司),恒发公司采购的过氧化氢溶液运输单位,统一社会信用代码:91360100568666809Y,法定代表人:龚国良,注册资本:人民币1000万元,注册时间:2011年2月12日,注册地址:江西省南昌市青山湖区罗家镇濡溪村艾山小区A1栋4号店铺,经营范围:危险货物运输(5类1项)[5]等。

该公司持有道路运输经营许可证，证件有效期:2020年9月1日至2024年8月31日，经营范围:危险货物运输(5类1项)等。

(5)东莞市三联化危货物运输有限公司(以下简称三联公司),恒发公司产品运输单位,统一社会信用代码:914419007592394479,法定代表人:李志,注册资本:人民币100万元,注册时间:2004年3月10日,注册地址:广东省东莞市石碣镇石碣新风中路8号407室,经营范围:危险化学品运输等。

该公司持有《道路运输经营许可证》，有效期限：2020年7月29日至2024年7月28日，经营范围：危险货物运输（5类1项、5类2项[6]）等。

经查，三联公司经常使用登记在该公司名下的粤 S34528 号牌危险货物运输车辆为恒发公司运输危险化学品，从事发地点装货。

(6)东莞市中堂镇东向大东向股份经济合作社(以下简称大东向股份经济合作社)，涉事地块出租方，统一社会信用代码:N14419007929859787，法定代表人:陈建生，成立日期:2005年9月30日，注册地址:广东省东莞市中堂镇东向村委会，类型:组级集体经济组织，经营范围:集体资产经营与管理、集体资源开发与利用、农业生产发展与服务、财务管理与收益分配等。

（三）事故发生单位相关情况

1. 产品情况。事发当天，⑤号建筑生产的产品为过氧化氢叔丁基（俗称“一叔”，以下简称“一叔”），属于有机过氧化物，火灾危险性为甲类，属于危险化学品（CAS号：75-91-2）。

1. 设备情况。⑤号建筑内主要生产设备:3台搅拌反应釜(2台启用,配有1套手动开关的盐水冷却系统,每台配有1个温度计)。

1. 主要原料。2-甲基-2-丙醇（又名叔丁醇，以下简称“叔丁醇”，危险化学品，CAS 号：75-65-0）、硫酸（70%含量，第三类易制

毒危险化学品，CAS 号：7664-93-9）、过氧化氢溶液（俗称双氧水，以下简称“双氧水”，50%含量，易制爆危险化学品，CAS 号：7722-84-1）、二氯甲烷（危险化学品，CAS 号：75-09-2）和元明粉（硫酸钠，非危险化学品）。

1. 原料采购情况。通过查阅监控、运输记录以及购销记录等资料，确定了事故发生前短期内原料采购情况：2024年6月25日，恒发公司向广东宏川新材料股份有限公司购买二氯甲烷10吨。2024年6月27日，王伟以“广东东莞海森生物科技有限公司”名义向昌轩公司购买50%双氧水33吨。2024年7月5日，商洛百志达物流运输有限公司名下的车辆进入事发地点，卸下叔丁醇31.7吨。

1. 产品销售情况。根据恒发公司的增值税发票等情况，该公司自2020年成立起，开始销售产品为“一叔”、过氧化二叔丁基、过氧苯甲酸叔丁酯等危险化学品，销售对象为三明公司等。

1. 产品运输情况。恒发公司主要通过三联公司的危险货物运输车辆以及登记在三明公司名下的轻型封闭式货车等方式运输产品。

1. 生产工艺情况。“一叔”的生产工艺属于过氧化工艺，为重点监管的危险化工工艺[7]。恒发公司生产“一叔”工艺：将叔丁醇投入反应釜，先后加入硫酸、双氧水生成“一叔”初品，再加入元

明粉进行干燥形成“一叔”。后续依据客户需求，加入二氯甲烷调配“一叔”浓度。

1. 地块租赁情况。2002年2月6日，中堂镇东向村委与陈金兆签订了《有偿使用土地合同》，约定将涉事地块租赁给陈金兆，约定每年上缴土地租金每亩稻谷壹拾捌担和鱼塘租金叁仟元整，租期70年。后经过陈金兆等人多次转租，2014年前后，陈均威承租了涉事地块。

2020年，陈均威将涉事地块租赁给王伟，实际在此地经营的单位为恒发公司。2023年5月1日，陈均威与王伟补签《厂房租赁合同》，约定租金每月人民币2.5万元（每三年递增10%），租期5年。

2022年12月26日,陈均威向中堂镇供电服务中心申请办理低压非居民客户变更用电业务申请,东莞市中堂镇东向村村于2022年12月20日出具的《供水、供电报装证明》显示,涉事地块实际使用人为恒发公司,且申请项目不存在新建、扩建、加层等违法用地、违法建设等情况。

1. 建筑物新建、改建、扩建情况。涉事地块建筑物于2004年前已经建成，⑦号建筑物于2017年拓宽了部分铁皮顶(约130$m^2$)，已纳入2018年的存量建筑普查登记台账中)；2021年，⑦号建筑物进行了铁皮更换、修缮。

（四）事故发生经过

李铁斗[8]、王廷莲[9]、王来喜称，2024年7月7日5时30分许，李铁斗到达1号车间开始工作生产“一叔”（见图3），把叔丁醇、硫酸、双氧水等原材料按顺序投入2、3号反应釜进行搅拌。11时10分许，李铁斗取出3号反应釜样品交给王来喜现场化验。11时20分许，王来喜告知样品化验合格后，李铁斗、王廷莲分别从1和3号反应釜旁边楼梯登上操作平台，准备向3号反应釜投放元明粉。在王廷莲揭开3号反应釜投料盖时，火焰从反应釜内窜出烧烂王廷莲衣服，烧伤王廷莲的腹部和双臂外侧。11时28分许，王来喜拨打电话报警。11时34分许，火灾现场发生第一次爆炸。11时54分许，火灾现场再次发生爆炸。

〔图〕3600080001300015000□□叔丁醇硅胶水009堆放区□堆放区堆放区铁棚仓库0098l□空润空洞储水池5000配电房闲置房子□(直径6米0099楼板闲置操作台闲置房子000900空洞空洞房子□0067盐水罐作业区杂物间□\n 〔图〕N\n 〔图〕图例反应釜(3个□吨桶(120012001100)二叉车(1台)卧罐(3个)●D立罐(1个)0冷却机(1台)88水泵(6台)口元明粉(8包)\n

图3 火灾事故现场1号车间作业人员点位图

（五）事故现场情况

恒发公司1号车间、2号车间、仓库、宿舍楼（②号建筑）、办公楼全部过火，过火面积约2600m $^{2}$，屋面、钢梁、钢柱等钢构件受热变形，表面形成黄色锈层。现场建筑物品受明火烧损，以1号车间2、3号反应釜所在位置为中心，形成长8m、宽4.5m、深1.8m的炸坑，炸坑土壤呈黄褐色，坑内残留透明液体，外围散落反应釜残片。

〔图〕圆形 直径0.55m 距离200mG长方体弯曲状0.23x0.12m 距离177m国形直径0.55m 距离87m长方体弯曲状0.2x0.1m距离125m长方体弯曲状3.5x5m 距离40mD长方体弯曲状距离53m1.4x1m缺月状直径1.9

图 4 涉事地块事故后现场图

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

该起火灾事故造成王廷莲、陈锦宜[10]、苏伟达[11]3人受伤入院治疗，目前3人均已康复出院。

该起火灾事故过火面积约 2600m $^{2}$，造成直接经济损失约人民币 632 万元。

(七)其他情况

2024年7月7日9时到12时，东莞市中堂镇气温30到34摄氏度，湿度54%到80%，累计雨量0.4毫米，东南风2到3级，瞬时最大风速在1.4到6.5米/秒，无雷击。

二、事故应急及评估情况

(一) 事故信息接报及响应情况

2024年7月7日 11时 28 分许，王来喜拨打电话报警。

东莞市消防救援支队指挥中心接到报警后于 11 时 29 允许立案，11 时 35 允许，中堂镇消防救援大队到达现场。

11时34分许，中堂镇生态环境分局按照突发环境事件应急预案立即启动应急响应。

11时35分许，中堂镇公安分局110接到报警，第一时间启动应急处置预案。

11时37分许，中堂镇委镇政府总值班室第一时间启动应急联动响应，并向市总值班室报告事故情况。

11 时 40 分许，中堂镇应急管理分局启动应急响应工作机制。

（二）事故现场应急处置情况

1. 自救互救情况

事故发生后，王廷莲和李铁斗立即使用干粉灭火器救火；随后王廷莲呼喊王来喜帮忙；见现场火势蔓延迅速，王来喜呼喊李铁斗、王廷莲二人一起撤离。王廷莲跑到门卫室时，将准备抢救个人财物的门卫陈锦宜拉出厂区。离开厂区，王廷莲呼喊王来喜拨打电话报警后，王廷莲与陈锦宜同时折返厂区，打开门卫室旁边大门，方便消防车进厂救援。

2.部门应急处置情况

11时30分许，中堂镇东向村工作人员前往现场维持秩序、疏散人群、指挥交通。11时35分许，中堂镇消防救援大队到达现场，确认无被困人员后开展灭火救援。

11时37分许，中堂镇委书记陈荣武要求，全力尽快扑灭火情。中堂镇委副书记、镇长曾庆云，镇委副书记张应钦，副镇长张峰，副镇长王振秋等先后到达现场，指挥调度应急处置和救援工作，要求尽快做好人员救治，全力尽快扑灭火情。

11时52分许，中堂镇卫健局安排120救护车先后将三名受伤人员送医院救治。

11时54分许，火灾现场再次发生爆炸。12时20分许，明火得到有效控制。12时28分许，市消防救援支队全勤指挥部到达现场，战勤保障中心架设远程供水车组进行天然水源取水供水。13时许，明火基本被扑灭，消防救援队伍现场持续出水降温。14时50分许，消防救援队伍调派钩机进入火场配合清理余火。

事故发生后，中堂镇党政、应急、公安、消防、卫健、生态环境、供电、城管、宣教、住建、市场监管等相关职能部门先后赶赴现场参与救援并开展善后处置工作。

(三)医疗救治和善后情况

7月7日下午，中堂镇迅速成立“7.7”火灾事故应急处置工作小

组，跟进落实伤者就医、家属慰问等事故善后处置工作。

(四)事故应急处置评估

恒发公司未针对生产现场存在的危险点风险源制定相关的应急救援预案，未对工作人员进行应急救援演练和现场处置相关培训。发生火灾时，现场作业人员李铁斗、王廷莲、王来喜未掌握现场物料、产品的火灾危险性和应急灭火措施，未能采取有效的应急处置措施。经评估，恒发公司应急救援处置不当。

事故发生后，中堂镇政府及时启动应急响应，市消防、公安、应急、生态环境以及中堂镇相关部门积极参与事故应急救援处置工作。经评估，本次事故相关部门和救援队伍反应迅速、响应及时，处置措施合理、有效，符合相关规定。

三、事故原因分析

(一)直接原因

经调查，认定起火时间为2024年7月7日11时19分许，起火点位于恒发公司1号车间3号反应釜内，起火原因为李铁斗、王廷莲使用未经有资质的单位设计[12]、未满足安全控制要求[13]的反应

釜生产“一叔”过程中违规作业[14],导致反应釜内可燃蒸气遇火花[15]起火，燃烧过程中引发爆炸蔓延成灾。

(二)直接原因分析

1.起火时间的认定

经调查，认定起火时间为2024年7月7日11时19分许。主要依据如下：

(1)视频分析。通过东莞市中堂镇槎滘大桥陈屋河边监控视频分析(监控时间比北京时间快16秒)发现:2024年7月7日11时19分29秒(北京时间11时19分13秒),事发厂房顶部开始出现较为明显的烟气痕迹(见图5)。

〔图〕第4556帧11:19:13:50\n

图5起火监控图

(2)据李铁斗反映:2024年7月7日11时20分许,李铁斗刚从靠近1号反应釜旁楼梯上到二楼平台准备投放元明粉时,看见王廷莲未戴橡胶手套打开3号反应釜投料盖,被3号反应釜内窜出的明火烧到腹部衣物。据证人王廷莲反映,2024年7月7日11时20分许,她刚打开3号反应釜投料盖时,就发现反应釜有红光,腹部、双臂外侧传来痛感,然后意识到是着火了。

2.起火部位的认定

经调查,认定该起火灾的起火点为1号车间(⑤号建筑物)3号反应釜内。主要依据如下:

王廷莲受伤的部位主要是手臂、腹部，与她笔录反馈的内容(王廷莲打开3号反应釜投料盖时，就发现反应釜有红光，腹部、双臂外侧传来痛感，然后意识到是着火了)基本一致、相互印证。

3.起火原因的认定

经调查，起火原因为李铁斗、王廷莲在使用不具备安全生产条件的反应釜从事“一叔”生产的过程中违规作业，导致反应釜内可燃蒸气遇火花起火，燃烧过程中引发爆炸蔓延成灾。主要依据如下：

(1)据王伟、李铁斗、王廷莲反映:在生产“一叔”过程中,因部分原材料会自然升温,反应釜温度测量调节控制系统没有实现自动化,所以整个生产过程都要有专人看守,全程将反应釜内温度控制在62℃以下,并且只有李铁斗熟悉操作工艺和温度控制。

(2)距离炸坑5至15m处共发现3个卧罐(单个卧罐的容量约 $20m^3$)，罐体基本保持完好，卧罐内仍有残留物质。

(3)3号反应釜每次投入元明粉时需要人手打开釜盖,不具备密闭工艺的条件。生产过程中叔丁醇、硫酸和双氧水等原材料在搅拌过程中会形成易燃易爆气相物料悬浮在釜体液面以上空间,具备遇火源引发火灾的条件。

(4) 经调查,1号车间属于储存使用叔丁醇、双氧水以及“一叔”等危险化学品的车间,但设备设施根本不具备防火防静电功能[16],日常防火防静电管理不到位。员工个人防护用品不属于防静电服与防静电鞋[17];反应釜本体未设置静电接地装置[18],加料口端盖未设置等电位跨接[19];车间未设置人体静电消除装置[20][21];车间地面未采用不发火材质[22]。

（三）火灾蔓延扩大原因

恒发公司现场人员应急处置不当，导致火势未能及时控制。现场储存有大量叔丁醇、双氧水、“一叔”等易燃易爆物品，未采取任何有效的监管、防护、分隔措施[23]；厂房本身耐火等级达不到甲类厂房要求[24]，导致火灾蔓延扩大。

(四)事故相关检验检测和鉴定情况

火灾发生后，在起火部位及周边区域提取11份样品，经广东震华痕迹司法鉴定所检测，检出样品存在叔丁醇、异丁醇、异丁烯、二甲基硅烷二醇等物质，认定样品为易燃物。广东东润生态环境科技发展有限公司对现场废液进行终端处置过程中，委托东莞市丰业固体废物处理有限公司对废液进行检测，发现废液含有过氧化氢。

（五）其他因素排除

经调查，排除遗留火种、电线故障以及放火引发火灾的因素。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一) 事故单位

恒发公司，一是未取得危险化学品生产许可擅自从事“一叔”

生产[25]。二是反应釜及其安全设备设计、安装、使用不符合法律法规等要求。三是安排不具备特种作业资质的李铁斗、王廷莲从事过氧化工艺作业[26]。四是未对从业人员进行安全生产教育和培训[27]。五是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品[28]。六是未制定安全生产规章制度和安全操作规程。七是未制定生产安全事故应急救援预案,未定期进行演练[29]。八是现场储存有大量易燃易爆物品,未采取任何有效的监管、防护、分隔措施[30]。九是未采取措施消除厂房本身耐火等级达不到甲类厂房要求的事故隐患。

(二)有关监管部门

1. 中堂镇东向村村民委员会，一是开展危险化学品打非治违行

动不严不实。未落实对空置、闲置厂房等“黑危化”易发频发场所的巡查要求，巡查走过场；二是在集体资产管理上重效益、轻安全，未在租赁合同中约定安全生产职责，未签订安全生产管理协议；三是在未核实涉事地块实际用电单位的情况下，违规为恒发公司开具《供水、供电报装证明》用于办理电表过户[31]。

1. 中堂镇应急管理分局，开展非法违法“小化工”打击惩治行动不力，未推动建立常态化打击“黑色化品”工作机制[32]，未健全空置闲置厂房等“黑色化品”易发频发点位台账，未巡查发现恒发公司违法生产经营储存危险化学品的违法行为。2021年11月，在与中堂镇公安分局联合处理对滨河东路13号的制毒投诉时，发现现场有生产设备和人员居住，但未进一步深入核查。

1. 中堂镇网格管理中心，一是遗漏无证照经营巡查对象，造成无证照经营线索巡查覆盖不到位[33]。中堂镇网格中心未与中堂镇市场监督管理分局建立健全交流沟通机制，导致对“三小场所”和出租屋地点以外的无证照经营线索失察失管。二是违法线索发现不闭环，整改复查不彻底。2021年3月22日，中堂镇网格管理中心对下马四路178号进行检查时，未核实地址负责人身份，未将疑似储存危险化学品的违法行为移送职能部门[34]，复查时未进一步核实此地的经营情况。

1. 中堂镇消防安全治理服务中心，未制定巡查制度以及对应的考核机制，未明确各基层消防力量的巡查频次、巡查对象以及巡查内容。指导东向村消防巡查服务队以及网格员开展日常消防巡查工作不到位。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)已被司法机关采取强制措施人员

截至日前，王伟、陈均威、王来喜、李铁斗、余志龙[35]等5人因涉嫌危险物品肇事罪[36]，王伟、陈均威因涉嫌非法经营罪[37]，已被公安部门移送审查起诉。另王廷莲、丁柏文[38]、安海学[39]、李秋风[40]、聂小军[41]、黎建棠[42]、黎建弟[43]等7人已取保候审，建议由司法机关依法进行处理。

(二)对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移送市纪委监委追责问责组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。

如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 恒发公司。一是未取得危险化学品生产许可擅自从事“一叔”生产。二是反应釜及其安全设备设计、安装、使用不符合法律法规等要求。三是安排不具备特种作业资质的李铁斗、王廷莲从事过氧化工艺作业。四是未对从业人员进行安全生产教育和培训。五是未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。六是未制定安全生产规章制度和安全操作规程。七是未制定生产安全事故应急救援预案，未定期进行演练。八是现场储存有大量易燃易爆物品，未采取任何有效的监管、防护、分隔措施。九是未采取措施消除厂房本身耐火等级达不到甲类厂房要求的事故隐患。违反了《危险化学品安全管理条例》第十四条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款、第三十条第一款、第二十八条第一款、第四十五条、第三十九条第二款、第八十一条、《危险化学品安全管理条例》第二十条第一款、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，恒发公司对事故发生负有责任，建议由东莞市应急管理局依法进行处罚。

1. 昌轩公司。不如实记录双氧水购买单位的名称、地址、经办人的姓名、身份证号码以及所购买的双氧水的品种、数量、用途[44]，

未在规定的时限内将所销售的双氧水的品种、数量以及流向信息报所在地县级人民政府公安机关备案[45]，向不具备相关许可证件或者证明文件的主体销售双氧水[46]，违反了《危险化学品安全管理条例》第四十一条和第四十条第一款的规定，建议函告广州市公安局、广州市应急管理局对昌轩公司进行处理。

1. 三明公司。在明知恒发公司未取得危险化学品生产、经营许可的情况下，向恒发公司采购危险化学品[47]，违反了《危险化学品安全管理条例》第三十七条的规定，建议函告广州市市场监督管理局对三明公司进行处理。

三明公司未依法取得危险货物道路运输许可，使用名下车牌号为粤A65G8D的轻型封闭式货车从事危险化学品运输活动，违反了《危险化学品安全管理条例》第四十三条第一款的规定[48]，建议函

告广州市交通运输局依法进行处罚。

1. 全威公司。在明知恒发公司未取得危险化学品生产、经营许可的情况下，向恒发公司采购危险化学品，违反了《危险化学品安全管理条例》第三十七条的规定，建议函告江苏省江阴市市场监督管理局对全威公司进行处理。

1. 三联公司。未按照规定制作危险货物运单，在运输危险化学品时，未将多装多卸的情况进行如实记录，违反了《危险货物道路运输安全管理办法》第二十四条第一款[49]的规定，建议由东莞市交通运输局对三联公司进行处理。

1. 江西昌轩公司。未按照规定制作危险货物运单，在运输危险化学品时，未如实记录托运方和收货方信息，违反了《危险货物道路运输安全管理办法》第二十四条第一款的规定，建议函告江西省南昌市交通运输局对江西昌轩公司进行处理。

1. 大东向股份经济合作社。作为涉事地块权属方、出租方，负有对承租单位签订专门的安全生产管理协议、进行定期安全检查的法定义务，以及不得出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，大东向股份经济合作社未尽法定义务导致“黑危化”生产经营窝点长期存在。违反《中华人民共和国安全生产法》第四

十九条第一款和第二款[50]的规定，建议由东莞市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。

(四)其他处理建议

1. 建议中堂镇人民政府向东莞市人民政府作出深刻检查。建议中堂镇人民政府进一步深入开展辖区内危险化学品“打非治违”行动，有效压实企业安全生产主体责任、行业监管责任和属地责任;牵头组织属地有关部门和单位，抓紧处置事故地块剩余建筑物、构筑物。

1. 建议中堂镇应急管理分局向中堂镇人民政府作出深刻检查，严格落实非法违法“小化工”打击惩治行动工作要求，迅速推动建立常态化打击“黑色化品”工作机制，健全空置闲置厂房等“黑色化品”易发频发点位台账。

1. 建议东向村村民委员会向中堂镇人民政府作出深刻检查，切实落实属地监管责任，强化对空置、闲置厂房等“黑危化”易发频发场所的巡查检查，做好承租单位安全生产统一协调管理工作。

事故涉及民事侵权等其他法律责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故主要教训

(一) 企业罔顾安全，逃避监管，非法违法行为长期存在

恒发公司股东、涉事车间生产组织者王伟于 2020 年 7 月注册广州市三明化工有限公司并依法申领了《危险化学品经营许可证》，明知国家对危险化学品企业的法律法规要求。为攫取更多利润，王伟漠视法律，铤而走险，与陈均威合伙以恒发公司租用中堂镇东向村滨河东路 13 号土地（厂房），未经许可长期非法生产危险化学品。恒发公司罔顾安全，在完全不具备安全生产条件的情况下，采用国家重点监管的危险化工工艺生产“一叔”，存在巨大的安全生产事故隐患。恒发公司逃避监管，为将非法生产的产品披上合法外衣，“自产自销”，先向三明公司销售，再由三明公司向外销售；违法行为长期存在，恒发公司自 2020 年成立起向三明公司销售危险化学品，数额巨大，存在巨大的安全生产事故隐患，对周边企业和群众的生命财产安全产生严重威胁。

（二）安全发展底线没有守牢，危险化学品打非治违工作未能走深走实

中堂镇未能深刻吸取近期生产经营性火灾事故多发频发教训，开展警示教育和事故防范工作不深入不彻底，虽然部署了相关专项整治工作，但对非法生产、经营、储存危险化学品等违法行为的打

击力度明显不足。应急部门对空置、闲置厂房等非法违法“小化工”易发点位排查不到位;网格部门在巡查过程中仍认为涉事地块空置闲置,没有上报相关部门;属地东向村工作人员虽多次排查滨河东路13号和下马四路178号涉事地点,却仅仅是简单敲门确认是否存在生产经营行为,在无人应答后未联系承租方进行进一步确认,未上报有关部门将其列为闲置、空置厂房,一系列漏管失管行为,让恒发公司得以长期违法从事生产活动。

(三)业主单位对产业用房租贷环节的监管工作缺失

涉事滨河东路13号和下马四路178号相关厂房作为村集体土地上的建筑物，属地村委、相关主管部门对相关厂房的租赁关系底数不清，情况不明。市住建部门印发了《关于做好工业厂房租赁备案管理工作的通知》[51]，引导租赁当事人办理房屋登记备案，但产业用房的租赁当事人（包括一手业主、二手房东和实际承租人）不愿登记或回避登记，属地村委、相关主管部门没有压实出租人和承租人的消防安全和安全生产管理责任。

七、事故整改和防范措施

(一)切实提高各方安全责任意识

各镇街(园区)要深刻吸取事故教训，深入学习贯彻习近平总

书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，强化底线思维，增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。要严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”要求，落实好部门监管责任，细化实化安全监管措施，管好自己的“责任田”，主动靠前形成合力。

(二)强化部门协作形成联防联控

各镇街(园区),各有关部门要探索建立跨部门举报信息共享、线索移送联动机制,充分发挥镇街(园区)政府统筹协调作用,充分发挥人民群众在安全生产社会共治中的重要作用,应急、公安、生态环境、市场监管、交通运输、消防、城管、住建等相关职能部门要充分运用好网格、供水供电以及相关危险货物运输信息化监管平台等外围排查数据,进一步压缩非法违法生产经营危险化学品行为的生存空间,让非法违法生产行为无所遁形。要迅速牵头组织开展专项整治行动,对排查出来的超范围经营从事化工生产、无证无照或证照不全进行生产的“小化工”要坚决打击,依法予以严惩,构成犯罪的,及时移送司法机关处理。

(三)保持基层“打非治违”高压态势

各村(社区)要贯彻落实危险化学品“打非治违”长效机制,保持“打非治违”高压态势,采取更加严格的监管手段,切实扛牢

“打非治违”重大责任。各村（社区）要对辖区内的用地出租情况进行再核查，对违法出租厂房、民房等场地给“小化工”的企业或个人，也要依法依规追究其责任，坚决消除各类事故隐患。各村（社区）要突出关注“打非治违”易发多发场所，摸清情况、查清底数，突出闲置、废弃、关停企业的厂房（仓库）以及闲置民房、偏僻地点等场所部位，采取全面排查、明查暗访、突击检查、交叉检查等多种方式，逐村、逐户、逐企“过筛子”，做到横向到边、纵向到底，做到一张网、全覆盖。

（四）扎实开展治本攻坚三年行动

各镇街（园区）、各相关部门要吸取这起事故教训，求真务实、真抓实干，紧盯重点行业领域、聚焦关键环节，敢于动真碰硬，精准发力、重拳除患，坚决避免整治浮于表面，真正从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要按照三年行动要求，及时建立健全空置、闲置厂房台账，建立供水、供电、公安、生态环境、应急、市场监管、住建、交通运输、网格等部门一条线拉网式排查。对已有的名称中涵盖“生物、新材料、科技、粘合剂”等字样的生产经营单位，要综合应急、税务、市场监督部门进行全链条排查、追查，不放过一丝一毫线索，坚决遏止危险化学品事故发生。