东莞清溪川渝塑胶制品有限公司“7·10”一般火灾事故调查报告
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updated: 2026-08-04
东莞清溪川渝塑胶制品有限公司“7·10”一般火灾事故调查报告
文档来源： 东莞市应急管理局
更新日期： 2026年03月23日
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东莞中堂东向村滨河东路13号“7·7”一般…
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东莞清溪川渝塑胶制品有限公司“7·10” 一般火灾事故调查报告 东莞市政府事故调查组 2025年5月 目录
一、事故基本情况.................................................................................................................. 2
(一)事故相关单位及人员概况...........................................2 (二)事故相关单位安全管理情况.........................................2 (三)事故发生经过.....................................................3 (四)事故现场情况.....................................................4 (五)人员伤亡和直接经济损失情况.......................................6
二、事故应急处置及评估情况..................................................................................................6
(一)事故信息接报及响应情况.........................................6 (二)事故现场应急处置情况............................................ 6 (三)医疗救治和善后情况.............................................. 6 (四)事故应急处置评估.............................................. 7
三、事故原因分析.................................................................................................................. 7
(一)直接原因分析.....................................................7 (二)其他可能因素排除............................................... 7
四、有关单位及人员存在的主要问题及履职情况............................................................. 8
(一)孙卫国.......................................................... 8 (二)川渝公司........................................................ 8 (三)东莞市应急管理局清溪分局........................................ 8
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议....................................................................... 9
(一)因在事故中受伤不予追究责任人员.................................. 9 (二)对事故有关单位和人员的行政处罚建议.............................. 9 (三)其他处理建议....................................................10
六、事故主要教训................................................................................................................. 10
七、事故整改和防范措施.................................................................................................... 10
— 1 — 2024年7月31日，东莞市应急管理局清溪分局接报：2024 年7月10日，位于广东省东莞市清溪镇清凤路426号1号楼的东 莞市川渝塑胶制品有限公司1楼压片车间发生一起火灾事故， 造成1人烧伤。 为尽快查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故 责任，防止类似事故的发生，依据《中华人民共和国安全生产 法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第49 3号）等有关法律法规规定，2024年10月14日[1]，东莞市人民政 府依法成立了由清溪镇党委副书记林海鹏为组长，清溪镇应急 管理分局、公安分局、消防救援大队、人社分局、司法分局、 总工会等单位有关人员组成的东莞清溪川渝塑胶制品有限公司 “7·10”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展 事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，查 清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济 损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人和责任单位 的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事 故防范措施建议。 经调查认定，东莞清溪川渝塑胶制品有限公司“7·10”一般 火灾事故是一起因作业人员风险识别不足，相关单位安全生产 [1] 东莞市应急管理局清溪分局了解其伤情极可能构成重伤，便提请市人民政府成立事故调查组。 — 2 — 工作落实不到位而引发的一般生产安全事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位及人员概况
1 .东莞市川渝塑胶制品有限公司（以下简称： 川渝公 司），统一社会信用代码：91441900MA53QG1P5X，类型： 有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2019年9月12 日，住址：广东省东莞市清溪镇清凤路426号1号楼101室，法 定代表人：汪孝杰（该公司于2025年1月3日变更法定代表人为 梁敦东），经营范围：生产、销售：塑胶制品、塑胶配件；货 物或技术进出口。经查，该公司为规上企业。
2.吴兴刚，男，汉族，住址：重庆市奉节县，系川渝公司
的主要负责人。
3.汪孝杰，女，汉族，住址：重庆市奉节县，系事故发生
时川渝公司的法定代表人，负责公司财务管理。
4.孙卫国（伤者），男，汉族，住址：湖北省黄冈市，系
东莞市长源塑胶制品有限公司员工，持有低压电工作业证（有 效期至2026年8月26日）。事发前，川渝公司临时雇请孙卫国对 川渝公司涉事加热器设备进行维修。经了解，川渝公司涉事加 热器设备为二手设备，经常发生故障，川渝公司多次聘请孙卫 国进行维修，每次维修费用约300元。
（二）事故相关单位安全管理情况
川渝公司现有员工11人，主要生产PVC胶片，生产工艺及 — 3 — 流程主要包括原料搅拌、加热（本事故发生在加热环节的加热 器设备上）、成型、卷绕、包装、出货，涉及的主要原辅料为P VC树脂粉、大豆油、稳定剂等。事故发生时，川渝公司主要负 责人为吴兴刚，未正式任命安全管理人员，下设生产部、行政 部、仓管部等（如图1）。 图1 川渝公司组织架构图
（三）事故发生经过
2024年7月10日16时58分，吴兴刚通过微信联系孙卫国，告 知川渝公司的加热器无法达到额定工作温度，请孙卫国过来帮 忙检修。19时30分许，孙卫国来到川渝公司，吴兴刚安排两名 员工罗群明[2]、温伟尧[3]协助孙卫国进行维修，温伟尧使用手电 筒为孙卫国照明，罗群明帮孙卫国扶梯子，检修前川渝公司已 经启动设备空转了两个小时。孙卫国检修时发现设备处于通电 状态，遂通知罗群明关闭加热设备电源。随后，孙卫国用万用 表进行检测，检测过程拆开其中一个接线端口，未发现问题后 便将线路接回，通知罗群明启动加热器设备开关。开关启动 [2] 罗群明，男，汉族，四川省渠县人，系川渝公司的机台操作员，维修时协助伤者扶梯、试开机。 [3] 温伟尧，男，汉族，广东省茂名市人，系川渝公司的机台看料员，维修时拿手电筒进行照明。 — 4 — 后，加热器内冒出火花，引发轰燃。根据监控画面显示，车间 内出现火光时间为19时56分08秒，燃烧时长约1分钟，随后川渝 公司员工用灭火器将火扑灭。
（四）事故现场情况
调查工作开展时，事故现场已恢复生产，涉事加热器被川 渝公司当废品变卖，涉事加热设备已无法寻回，事发现场火灾 痕迹无法复原。
1.涉事企业位于东莞市清溪镇清凤路426号厂房1层（共3
层），厂房布局为长方形，占地面积2000㎡，西面为办公室及 物料放置区，东面为压片车间。 图2 车间平面布置图
2.压片车间占地面积150㎡，车间的北侧设置有1台辊塑料
压延机（生产厂商：上海威恒塑胶机械有限公司，型号为SX-5- 950，制造日期为2008年8月），系川渝公司购买的二手设备， 搅拌后的原辅料加热后通过辊塑料压延机进行成型压片。配套 的有两个加热器，发生火灾的加热器具体型号不详。发生事故 事发位置 — 5 — 前，加热器经常发生故障，达不到额定工作温度，每年大概要 维修二十多次。根据现场勘察，车间内的监控有两个，一个位 于车间的东北角，直对加热器位置（该监控设备为事故发生后 加装）；另一个位于车间的南侧，正面对着压延机，事发时监 控拍摄到起火时间到火焰熄灭的过程，但无法拍摄到检维修过 程。 根据川渝公司主要负责人笔录得知，新的加热器使用温度 为200℃,与涉事旧加热器的参数和类型相同。 图3 辊塑料压延机图4 辊塑料压延机铭牌 图5 加热器位置（该图片为川渝公司事故发生后更换的设备） — 6 —
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本事故造成孙卫国受伤[4]。2024年11月27日，经广东康怡 司法鉴定中心鉴定，被鉴定人孙卫国全身多处烧伤遗留面部色 素改变、细小瘢痕、增生瘢痕形成及体表瘢痕形成、双手功能 障碍，分别评定为七级、九级、九级残疾。参考《企业职工伤 亡事故分类标准》（GB6441-86）相关规定，孙卫国伤情已达 到重伤。截至日前，事故各方正协商处理赔偿事宜，事故直接 经济损失暂无法核算。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年7月31日，东莞市应急管理局清溪分局接报后，迅速 组织执法人员赶赴涉事企业了解情况，并对涉事企业相关人员 进行询问，及时启动事故核查程序，依法开展事故调查。
（二）事故现场应急处置情况
事发后，孙卫国从着火点跑出来后到厕所用冷水冲洗伤 口，现场人员将火扑灭，川渝公司主要负责人吴兴刚安排汪孝 杰将孙卫国送往清溪医院救治。
（三）医疗救治和善后情况
[4] 根据东莞市清溪医院出院记录摘录，孙卫国住院时间：2024年7月10日至2024年7月19日，西医诊断：全身多 处烧伤（面积约31%，Ⅱ度），呼吸道烧伤，吸入性肺炎，高血压病，肾功能不全，高脂血症，高尿酸症，双下 肢静脉血栓形成（双侧胫后静脉、肌间静脉、右侧腘静脉）。 根据南方医科大学南方医院出院记录摘录：孙卫国住院时间：2024年7月19日至2024年8月30日，出院诊断：多个 部位烧伤，述及的烧伤至少有一处三度烧伤；吸入性损伤，高血压病，吸入性肺炎，肾功能不全，高尿酸血症， 下肢静脉血栓形成（双下肢），上肢三度烧伤，头面颈二度烧伤，躯干二度烧伤，上肢二度烧伤，下肢二度烧 伤，高脂血症，累计体表30%-39%的烧伤，失眠症，主动脉硬化。 — 7 — 2024年7月19日，孙卫国由清溪医院转院至南方医科大学南 方医院进一步治疗，2024年8月30日出院。孙卫国在清溪医院和 南方医科大学南方医院产生的治疗费用已由川渝公司支付。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场人员第一时间将火扑灭，及时将伤者送 往医院救治，救援先期响应迅速、救援行动开展有序，未发生 次生事故与群体事件。经评估，本次事故应急处置及时有效。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
维修过程中，因接触不良、线路老化或电流异常等原因产 生的电火花[5]引燃此前已空转两小时的涉事加热器泄漏出来的 导热油，发生轰燃。
（二）其他可能因素排除
1.根据川渝公司的工艺及现场环境情况分析，原料搅拌过
程会产生部分粉尘掉落到辊塑料压延机设备及周边区域，但加 热器内部空间不存在树脂粉尘，而事发前至少两个小时未进行 生产，故现场不存在粉尘云积聚的情况；根据《工贸行业重点 可燃性粉尘目录（2015版）》树脂粉粉尘层的引燃温度为＞45 0℃，而川渝公司使用的导热油是由佛山金坚润滑油有限公司生 产的合成型导热油L-QC320，其提供的MSDS显示，合成型导热 [5] 根据现场监控和现场相关人员笔录，事故发生前加热器内出现火花，现场未发现其它明火或者高温源，可推 断确定电火花为该起火灾事故的点火源。涉事的加热器使用时间长，反复维修频率高，加热器本身也可能存在电 气故障，如绝缘层破损、线路老化等，检修人员在检测时拆了端口线，未测试出问题后又接回，可能在接线过程 中造成线路接触不良，启动开关后导致电流异常产生电火花。 — 8 — 油L-QC320的闪点为222℃，更接近加热器的工作温度，故可排 除粉尘引发火灾事故的可能性。
2.现场未使用天然气、其它易燃易爆危险化学品，故可排
除使用天然气和危化品引发火灾事故的可能性。
3.经现场勘查、询问调查和事故现场视频资料分析，可排
除纵火引发火灾的因素。
四、有关单位及人员存在的主要问题及履职情况
（一）孙卫国
孙卫国此前多次维修涉事加热器，具备相关维修经验，在 本次维修作业前未能识别涉事加热器已空运行两小时、导热油 可能出现泄漏的风险。
（二）川渝公司
川渝公司，未配备安全生产管理人员[6]，未建立安全风险 分级管控与生产安全事故隐患排查治理制度，在检维修前未能 准确分析危险因素与安全风险，加热器温度不满足生产工艺要 求时空转运行两小时[7]。虽然川渝公司安全生产管理存在不 足，但上述不足并非导致事故发生的必然因素。
（三）东莞市应急管理局清溪分局
[6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百 人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或 者兼职的安全生产管理人员。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制 度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生 产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 — 9 — 2024年，该单位开展全镇安全生产监管检查（巡查）全覆 盖工作，专职安全员巡查辖区企业9386家次，发现问题隐患 15372项，执法检查企业645家次，发现问题隐患137项，开展联 合执法30次，检查分租式厂房356家次，排查隐患492项，立案 处罚69宗，行政罚款79.0995万元。2024年6月7日，专职安全员 对川渝公司进行了巡查检查，发现川渝公司未建立健全安全生 产规章制度，给川渝公司下达了检查报告，要求川渝公司建立 并完善安全生产规章制度；2024年7月2日，专职安全员进行了 复查，但因专职安全员业务能力不足，缺乏系统性安全专业知 识，复查环节未能严格执行闭环管理，对于川渝公司未建立安 全风险分级管控与生产安全事故隐患排查治理等规章制度未能 督促整改落实到位。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中受伤不予追究责任人员
孙卫国在本次维修作业前未能识别涉事加热器已空运行两 小时、导热油可能出现泄漏的风险，鉴于其在事故中受伤，不 予追究其责任。
（二）对事故有关单位和人员的行政处罚建议
1.川渝公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二
十四条第二款、第四十一条第一款和第二款的规定，建议由应 急管理部门依法对其进行行政处罚。
2.吴兴刚，作为川渝公司主要负责人，未组织建立并落实安全
— 10 — 风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位 的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定[8]，建 议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。
（三）其他处理建议
建议清溪应急管理分局负责人对专职安全员队伍负责人进 行约谈，督促其强化落实对专职安全员的教育培训，定期组织 法律法规及行业标准专项培训，提升专职安全员在隐患识别、 风险评估、整改指导等方面的履职能力；同时，建议清溪应急 管理分局进一步加大对辖区内工贸企业的执法巡查力度，对发 现的安全隐患依法处理，及时督促整改，进一步加强工贸企业 主要负责人和安全管理人员的宣传教育培训工作，强化落实企 业安全生产工作。 事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径 处理。
六、事故主要教训
一是维修人员安全意识不足，作业前的安全风险识别工作 缺失，二是生产经营单位未配备安全生产管理人员，未建立安 全风险分级管控与生产安全事故隐患排查治理制度。
七、事故整改和防范措施
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（五）未组织建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作，及时消除生产安全事故隐患。 — 11 — 为深刻吸取事故教训、防范和杜绝类似生产安全事故的发 生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（一）川渝公司。应深刻汲取事故教训，严格遵守有关法律
法规、国家标准和行业标准的规定，提高作业人员安全意识、 建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（二）应急管理部门。应加强对PVC树脂粉生产加工企业的
宣传和巡查检查力度，加大力度查处涉树脂粉加工作业场所安 全防护不到位、工人培训不到位和违规作业等问题。同时，要 强化专职安全员专业培训，定期组织法律法规及行业标准专项 培训。邀请资深安全员开展案例教学，重点培训隐患识别、风 险评估、整改复查等核心技能。
（三）各村（社区）、各有关职能部门。相关部门应定期组
织各村（社区）安全管理工作人员和企业工作人员进行生产安 全教育培训。组织观看作业安全生产警示视频，让企业管理人 员、从业人员进一步了解正确的安全操作流程，全面提高从业 人员的安全意识和防范意识。要通过微信公众号、短视频、短 信等方式，及时推送相关企业安全生产信息，加强对相关从业 人员的教育培训，让广大管理人员和从业人员知风险、守规 程，避免再次发生类似事故。
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