东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告

8

东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告

东莞市政府事故调查组

2024年9月

目录

一、事故基本情况 $\ldots$ 2

(一)事故单位情况 $\ldots$ 2

(二)相关单位情况 $\ldots$ 8

(三)相关人员情况 $\ldots$ 12

(四)二次装修工程情况 $\ldots$ 15

(五)事故发生经过 $\ldots$ 21

(六)事故现场情况 $\ldots$ 22

(七)人员伤亡和直接经济损失情况 $\ldots$ 24

二、事故应急处置及评估情况 $\ldots$ 24

(一) 事故信息接报及响应情况 $\ldots$ 24

(二) 事故应急处置情况 $\ldots$ 26

(三)医疗救治和善后情况 $\ldots$ 27

(四)事故应急处置评估 $\ldots$ 28

三、事故原因分析 $\ldots$ 28

(一)直接原因 $\ldots$ 28

(二)原因分析 $\ldots$ 29

四、有关责任单位存在的主要问题 $\ldots$ 31

(一)有关企业 $\ldots$ 31

(二)有关监管部门 $\ldots$ 36

五、对有关责任人员及责任单位的处理建议 $\ldots$ 41

(一)建议移送司法机关处理的人员 $\ldots$ 41

(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 $\ldots$ 41

(三)对有关公职人员的处理建议 $\ldots$ 48

(四)其他处理建议 $\ldots$ 48

六、事故主要教训 $\ldots$ 49

(一) 防范重大风险认识不足 $\ldots$ 49

(二)建设工程施工安全监管存在漏洞 $\ldots$ 49

(三)医疗卫生行业安全监管存在短板 $\ldots$ 49

(四)民政部门安全管理不严格 $\ldots$ 50

(五)消防监督检查和专项整治不深入 $\ldots$ 50

(六) 企业日常安全管理不到位、应急处置能力不足 $\ldots$ 51

七、事故整改和防范措施建议 $\ldots$ 51

(一)强化底线思维，牢固树立安全发展理念 $\ldots$ 51

(二)加强施工管理，堵塞建设工程安全监管漏洞 $\ldots$ 52

(三)严厉"打非治违"，补齐医疗机构安全管理短板 $\ldots$ 52

(四)规范运营管理，提升养老机构安全风险防范能力 $\ldots$ 53

(五)深化协同配合，织牢织密消防安全风险防控网 $\ldots$ 53

(六)强化演练培训，提升基层一线应急处置能力和水平 $\ldots$ 54

2024年4月4日4时12分许，东莞市万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故。事故过火面积约20平方米，造成4人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币251.1316万元。

事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，东莞市委书记肖亚非、市长吕成蹊、常委刘光滨、副市长卢建军、副市长乔雷等市领导，市应急管理局、市消防救援支队主要负责同志及万江街道党政领导班子成员第一时间赶赴现场指导事故处置工作。省消防救援总队副总队长罗云庆，省应急管理厅调查评估和统计处廖琦处长、刘芬副处长，应急管理部火调专家梁军、刘兴华及省公安厅刑事技术专家裴茂清等领导专家到场指导事故调查工作。市委书记肖亚非同志作出批示，要求做好善后处置工作，加快调查事故原因，全市各部门和镇街，要举一反三，立即排查，加强人流密集场所，特别是八大场所的安全检查，确保人民群众生命财产安全。市长吕成蹊同志作出批示，要求全面高效做好善后处置工作，以“时时放心不下”的责任感，扎实全面细致开展全市养老院、福利院等机构的消防安全、管理服务等检查。市委常委刘光滨同志作出批示，要求切实落实落细部署，全面开展工作，全力救治伤者。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，4 月 4 日，东莞市人民政府依法成立了由市委常委刘光滨任组长，

市人民政府副秘书长曾鸣以及市应急管理局、市消防救援支队、市住房和城乡建设局、万江街道办事处有关负责同志任副组长，由市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市住房和城乡建设局、市民政局、市卫生健康局、市总工会以及万江街道办事处有关单位人员组成的东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，并聘请有关专家参与此次事故调查。东莞市纪委监委也成立了事故追责问责审查调查组，对事故涉及的相关职能部门公职人员履职不力、失职失责问题开展审查调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等，基本查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失、事故性质和责任情况，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故是一起因东莞康怡护理院有限公司日常管理混乱，火灾隐患大量存在，违法违规实施二次装修工程，消防设施未有效发挥作用，火灾事故发生后应急处置不力，地方党委政府和有关监管部门职责落实不到位而导致的较大责任事故。

一、事故基本情况

(一) 事故单位情况

1. 东莞康怡护理院，法定代表人、主要负责人陈志威，设置单位：东莞康怡医院有限公司，于2019年1月3日取得《医疗机构执业许可证》，有效期截止日期为2034年1月3日。地址：东莞市万江街道谷涌工业区107国道西路二巷16号。诊疗科目：内科/康复医学科/临终关怀科/中西医结合科等。发证机关：东莞市卫生和计划生育局。

卫健部门变更许可情况。2020年3月31日,东莞康怡护理院变更地址为东莞市万江街道莞穗路万江段192号105室。2024年3月7日,东莞康怡护理院向东莞市民服务中心政务大厅提交资料申请东莞康怡护理院变更医疗机构执业地址和床位数,由原执业地址“东莞市万江街道莞穗路万江段192号105室”,变更为“东莞市万江街道滘联路19号”(万江社会福利中心),床位数由141张变更为280张。2024年3月8日,东莞市卫生健康局受理东莞康怡护理院变更地址登记申请(申请主体:东莞康怡护理院,统一社会信用代码:91441900MA52QBGU7N,与东莞康怡护理院有限公司的统一社会信用代码一致),按程序在2024年3月13日至3月19日进行变更地址公示,拟于4月中旬组织专家现场验收。截至事发时,此申请事项未超出办理时限,东莞康怡护理院尚未完成《医疗机构执业许可证》变更地址登记。

东莞康怡护理院未办理营业执照或民办非企业单位登记证书等证照。

1. 东莞康怡护理院有限公司，统一社会信用代码:

91441900MA52QBGU7N，于2019年1月3日在东莞市工商行政管理局登记成立，地址：东莞市万江街道莞穗路万江段192号105室。2024年3月5日，变更地址为：广东省东莞市万江街道滘联路19号（本次火灾事故发生地址）。注册资本：人民币2000万元。法定代表人：陈志威。经营范围：许可项目：医疗服务，养老服务；一般项目：家政服务，业务培训等。

民政部门备案情况。2019年1月9日,东莞康怡护理院有限公司向东莞市民政局申请设置养老机构备案,床位数为58张养老床位。后续该公司多次向东莞市民政局申请变更备案信息。2022年9月28日,该公司向东莞市民政局申请变更备案信息,床位数由108张护理床位申请变更为141张护理床位。2022年10月8日,东莞市民政局出具《养老机构变更备案回执》。2022年10月8日,东莞市民政局向市住房和城乡建设局、市卫生健康局、市消防救援支队、市社会组织事务中心、万江街道公共服务办函告相关情况。

2024年3月5日该公司营业执照地址发生变更后，截至事故发生时，未向东莞市民政局申请变更备案。

1. 东莞康怡医院有限公司，统一社会信用代码:91441900MA4UYMWR17。法定代表人:陈志威。注册资本:人民币7300万元。注册时间:2016年11月16日。地址:东莞市万江街道谷涌社区谷涌工业区107国道西路二巷16号。经营范围包括诊疗服务等。

4. 涉事建筑及万江社会福利中心有关情况

(1) 起火建筑物和建筑内有关主体

起火建筑为万江社会福利中心1号社会福利中心，地上11层（1幢），建筑面积17341.13平方米，耐火等级为一级，消防高度39.15米，规划高度43.65米，一类高层公共建筑。

万江社会福利中心1号社会福利中心内设有东莞康怡护理院有限公司（15324.52平方米）、东莞市万江残疾人康复就业服务中心（位于一层，约1200平方米）、东莞市万江谷涌滘联社区卫生服务站（位于一层，约447平方米）。

东莞康怡护理院有限公司使用首层局部作为办公室，二层为餐厅、功能室、老年人休息室，三、四层为办公室、疗养房，六、七层为疗养房，疗养区设置病人使用的医用中心供氧系统。事故发生地点为东莞康怡护理院有限公司三层。

〔图〕万江社会福利中心\n

图1 万江社会福利中心

(2)万江社会福利中心有关情况

项目批复、招标与委托经营情况。2018年6月13日,万江街道办事处同意启动万江社会福利中心项目。2022年10月25日,万江街道办事处确定使用公建民营的方式运营万江社会福利中心,通过公开招投标委托一家企业或机构作为运营方。2023年1月17日,东莞康怡护理院有限公司确认成为中标方。2023年5月18日,东莞康怡护理院有限公司与万江街道资产管理中心、万江街道公共服务办签订《万江社会福利中心公建民营运营权项目委托经营合同书》,万江街道资产管理中心委托东莞康怡护理院有限公司负责运营万江社会福利中心公建民营养老服务场地,出租面积为15324.52平方米,租赁期限20年,租赁时间从2023年

6月1日起至2043年5月31日止。约定东莞康怡护理院有限公司院区的定位为医养结合养老服务机构[1]，不得超范围运营，不得借公建民营、医养结合之名改变养老服务根本属性。

服务对象来源。事故发生时，东莞康怡护理院有限公司院区内有服务对象 167 人，其中三层 80 人、四层 69 人、六层 18 人。按来源分，东莞市万江敬老院迁入的 29 人，东莞康怡护理院原址迁入的 138 人。

事故发生当晚人员情况。院区内工作人员 14 人，其中事故发生楼层 5 人（实习医生 1 人，护士 1 人，护理员 3 人）负责照看长者 80 人（其中重度失能 61 人，中度失能 19 人）。

运营情况。2024年3月9日，万江社会福利中心举行消防应急疏散演练。3月14日，万江社会福利中心启用。3月14日至4月3日，服务对象167人陆续入住东莞康怡护理院有限公司院区。

5.主体建筑审批建设情况

用地手续。2021年10月28日，涉事建筑地块取得《不动产权证书》。

规划手续。2021年5月24日，万江社会福利中心1号社会福利中心取得《建设工程规划许可证》。

施工手续。涉事建筑报建名称为万江社会福利中心1号社会福利中心，2021年5月28日办理建设工程质量安全监督手续并开工建设，符合市重大项目“绿色通道”条件；2021年11月10

日通过特殊建设工程消防设计审查;2022年5月5日办理建筑工程施工许可证;2023年1月13日建筑工程竣工验收合格;2023年4月25日取得《特殊建设工程消防验收意见书》,结果为合格;2023年8月29日取得《东莞市房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案证书》。

(二)相关单位情况

1.东莞市海威装饰设计工程有限公司(以下简称海威公司)

成立于2015年8月18日。法定代表人、主要负责人付小勇，统一社会信用代码:914419003512544400，注册地址:东莞市莞城街道莞太路34号东莞市创意产业中心园区7栋601-602号。经营范围包含室内外装饰设计施工，园林绿化设计施工等。

持有建筑施工安全生产许可证，建筑装修装饰工程专业承包二级资质。

东莞市海威装饰设计工程有限公司莞城分公司成立于2021年9月17日。负责人骆巧倪，统一社会信用代码:91441900MA5766GJ91，注册地址:广东省东莞市莞城街道莞太路南城段34号7号楼601室。

2.东莞市益恒消防工程有限公司(以下简称益恒公司)

成立于2016年9月13日。法定代表人刘远晴，实际控制人、主要负责人何锋，统一社会信用代码：91441900MA4UUN4W5E，注册地址：广东省东莞市寮步镇横坑宝塘路47号209室。经营范围包含消防设施工程专业承包等。

3. 广东宇安建设有限公司（以下简称宇安公司）

成立于2013年3月21日。法定代表人童芝峰，统一社会信用代码：914409040651170668，注册地址：广州市荔湾区黄沙大道144号9楼911房（仅限办公）。经营范围包含园林绿化工程施工等。

持有建筑施工安全生产许可证，建筑装修装饰工程专业承包二级、建筑工程施工总承包三级、消防设施工程专业承包一级等资质。

宇安公司东莞第五分公司成立于2021年3月4日。负责人赖通经，实际控制人何锋，统一社会信用代码：91441900MA5617N02Q，注册地址：广东省东莞市寮步镇横坑宝塘路41号820室。经营范围包含照明系统安装、对外承包工程业务等。

4.中塍勘察设计有限公司（以下简称中塍公司）

成立于2015年8月26日。法定代表人陈洋，实际控制人、主要负责人蔡金，统一社会信用代码：91510108350550627U，注册地址：成都市武侯区顺和街89号附48号。经营范围包含许可项目：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程施工；建设工程质量检测等。

持有工程设计建筑行业（建筑工程）甲级等资质。

5.广东壹叁玖建设工程有限公司(以下简称壹叁玖公司)

成立于 2020 年 11 月 25 日。法定代表人刘龙坤, 实际控制人、

主要负责人韩维淮，统一社会信用代码：91440904MA55LJ2N8X，注册地址：广东省东莞市樟木头镇先威路68号之一塑金塑胶商业中心19栋108室。经营范围包含许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包等。

持有建筑施工安全生产许可证，消防设施工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级等资质。

中塍公司东莞办事处办公地点设在壹叁玖公司,2023年4月13日,壹叁玖公司员工张亚娟与中塍公司签订《承包协议书》,聘任张亚娟为中塍公司东莞办事处共同承包经营负责人。中塍公司东莞办事处以中塍公司的资质和名义承接业务,有权利使用中塍公司的各专业出图章、建筑注册章、结构注册章,中塍公司有义务对中塍公司东莞办事处的业务进行监督管理。中塍公司东莞办事处未取得营业执照,实际控制人是韩维淮。

6.广东龙飞工程管理咨询有限公司(以下简称龙飞公司)

成立于2019年8月15日。法定代表人刘庞，统一社会信用代码：91441900MA53LR2MXX，注册地址：广东省东莞市万江街道泰新路111号1号楼211室。经营范围包含一般项目：工程管理服务，工程造价咨询业务，工业工程设计服务等；许可项目：建设工程监理等。

持有市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级等资质。

7. 广东众灏消防技术有限公司（以下简称众灏公司）

成立于2022年9月22日。法定代表人杨广正，实际控制人张亚娟，统一社会信用代码：91441900MAC0QD7434，注册地址：广东省东莞市樟木头镇先威路68号之一塑金塑胶商业中心19栋202房。经营范围包含消防技术服务、安全咨询服务等。

经查询国家消防救援局社会消防技术服务信息系统，众灏公司的单位类型为消防设施维护保养检测/消防安全评估，录入时间为 2022 年 10 月 31 日。

8.广东科宏工程咨询有限公司（以下简称科宏公司）

成立于2014年11月14日。法定代表人刘昌旭，统一社会信用代码：914419003152804069，注册地址：东莞市东城街道环城东路桑园路段56号三楼、四楼。经营范围包含建设工程施工图审查、技术咨询等。

持有施工图设计文件审查资质，审查业务范围：房屋建筑（含超限高层）工程一类等。

9.广东科维建设工程有限公司（以下简称科维公司）

成立于2015年9月9日。法定代表人张亚娟，实际控制人韩维淮，统一社会信用代码：91441900MA4UH6NK0T，注册地址：广东省东莞市樟木头镇先威路68号之一19栋203房。经营范围包含设计、施工：建筑工程、消防工程等。

10.东莞市润民医疗器械有限公司（以下简称润民公司）

成立于2019年4月24日。法定代表人高庆森，统一社会信用代码：91441900MA5365NJ7B，注册地址：广东省东莞市万江

街道莞穗路万江段 192 号 201 室。经营范围包含一般项目：第一类医疗器械销售等；许可项目：第三类医疗器械经营等。

持有医疗器械经营许可证。

11. 山东澳环医用设备有限公司（以下简称澳环公司）

成立于2015年12月15日。法定代表人周家龙，统一社会信用代码：91371122MA3C47071J，注册地址：山东省日照市莒县城阳街道北坛路南侧、信中路西侧。经营范围包含医用中心供氧、建筑装饰装修工程等。

持有医疗器械生产许可证，建筑施工安全生产许可证，建筑装修装饰工程专业承包一级、电子与智能化工程专业承包一级等资质。

（三）相关人员情况

1. 陈志威，男，汉族，1987年12月出生，东莞康怡医院有限公司法定代表人，东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理、主要负责人、消防安全责任人，对东莞康怡护理院有限公司的消防安全工作全面负责。

1. 李伟娟，女，汉族，1968年5月出生，东莞康怡护理院有限公司业务院长，分管安全生产工作。

1. 李海群，女，汉族，1989年10月出生，东莞康怡护理院有限公司三层护士长，负责三层防火巡查。

1. 危先辉，男，汉族，1976年1月出生，东莞康怡护理院有限公司保安班长，负责填写消防控制室值班日志。

1. 胡勇，男，汉族，1979年8月出生，东莞康怡医院有限公司经营院长，万江社会福利中心1号社会福利中心二次装修工程（以下简称二次装修工程）建设单位项目负责人，负责项目的全面管理。

1. 付小勇，男，汉族，1982年8月出生，海威公司法定代表人、主要负责人，负责管理承接的室内装饰装修工程。

1. 何锋，男，汉族，1987年10月出生，益恒公司实际控制人、主要负责人，宇安公司东莞第五分公司实际控制人、主要负责人，负责管理承接的二次消防改造工程。持有《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，登记企业名称：东莞市益恒消防工程有限公司。

1. 宋彩菊，女，汉族，1981年6月出生，中塍公司总建筑师，二次装修工程施工图设计项目负责人，持有中华人民共和国一级建筑师证书。

1. 韩维准，男，汉族，1984年10月出生，壹叁玖公司实际控制人、主要负责人，中塍公司东莞办事处实际控制人，科维公司实际控制人，持有陕西省建筑设计中级工程师资格证书。

1. 张亚娟，女，汉族，1986年7月出生，众灏公司实际控制人，科维公司法定代表人，壹叁玖公司设计师，中塍公司东莞办事处共同承包经营负责人，二次消防改造工程施工图审定员，持有广东省给水排水设计专业员级技术员职称证书。

1. 黄理娟，女，汉族，1993年2月出生，壹叁玖公司员工，

二次消防改造工程施工图设计员，持有中华人民共和国计算机辅助设计绘图员（建筑）四级职业资格证书。

1. 涂芬,女,汉族,1985年6月出生,壹叁玖公司员工,持有中华人民共和国二级建造师证书。

1. 莫胜许，男，汉族，1977年6月出生，龙飞公司派驻在室内装饰装修工程的总监理工程师（以下简称总监），持有中华人民共和国监理工程师证书。

1. 邓铁山，男，汉族，1973年11月出生，龙飞公司派驻在室内装饰装修工程的专业监理工程师（以下简称专监），持有广东省建设监理协会监理工程师证书。

1. 汤明伟，男，汉族，1976年11月出生，众灏公司员工，二次消防改造工程建筑消防设施检测项目负责人，持有中华人民共和国一级消防工程师证书。

1. 黄勇，男，汉族，1989年8月出生，众灏公司员工，二次消防改造工程建筑消防设施检测技术负责人，持有中华人民共和国一级消防工程师证书。

1. 邱立保，男，汉族，1983年3月出生，持有中华人民共和国二级建造师证书，以个人名义出借二级建造师证书用于办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续。

1. 梁莹莹,女,汉族,2000年5月出生,持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书(综合类),以个人名义出借安全生产考核合格证书用于办理限额以上既有建筑

装修改建工程质量安全监督手续。

(四)二次装修工程情况

〔图〕插图

图2 东莞康怡护理院有限公司项目建设运营时间节点图

该二次装修工程分两个阶段。第一阶段装修工程涉及区域有首层 1-7~1-9 × 1-C~1-G 轴区域、二层至四层、六层至七层区域，建筑面积 9542.83 平方米。消防验收合格后，第一阶段装修工程投入使用。

第二阶段装修工程装修面积 5781.69 平方米，现场已经完成五层、八层、九层卫生间墙体拆改和十层、十一层卫生间墙体的拆除，于 2024 年 3 月 5 日停工。2024 年 4 月 2 日，东莞康怡护理院有限公司向万江街道住房和城乡建设局申请办理中止施工监督手续，万江街道住房和城乡建设局于同日作出中止施工监督告知。

依据《限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督登记

表》，二次装修工程建设规模为 15324.52 平方米，合同价格为人民币 459.7356 万元，整个二次装修工程未按规定办理施工许可手续[2]。

1.室内装饰装修工程

表1 室内装饰装修工程参建单位对比关系表

(1)实际建设基本情况

第一阶段装修工程实际施工起止时间：2023年7月至2024年1月。实际设计单位和施工单位：海威公司莞城分公司，监理单位：龙飞公司，审图单位：科宏公司。

2023年7月，东莞康怡护理院有限公司与海威公司莞城分公司签订装修设计合同，并于2023年8月、10月与海威公司莞城分公司签订施工合同，将室内装饰装修工程(不含二次消防改造工程)的设计和施工发包给海威公司莞城分公司，合同总费用人民币1582.35万元。事故发生前，已支付人民币805万元。

(2) 报建审批基本情况

2023年9月，万江街道住房和城乡建设局发现东莞康怡护理院有限公司正在装修施工且未办理相关手续，后督促其尽快办理。

二次装修工程于2023年11月13日立项,在广东省投资项目在线审批监管平台备案。

2023年11月30日，东莞康怡护理院有限公司在万江街道住房和城乡建设局办理《限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督登记表》，建设单位：东莞康怡护理院有限公司，设计单位：中塍公司，施工单位：海威公司莞城分公司，监理单位：龙飞公司。办理《限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督登记表》时间晚于施工时间，办理期间未停止施工。

为了办理报建审批手续，东莞康怡护理院有限公司于2023年10月28日与龙飞公司签订《建设工程监理合同》[3]，监理日期为2023年11月1日至2024年6月30日。工程概算投资额或建筑安装工程费：人民币459.7356万元。监理酬金人民币5万元。事故发生前，已支付人民币2万元。

东莞康怡护理院有限公司与科维公司(韩维准是科维公司的实际控制人)签订《建设工程合同》,约定由科维公司负责将海威公司莞城分公司的装饰装修施工图设计文件上传广东省施工图设计文件审查管理系统(以下简称“图审系统”),由于海威公司莞城分公司和科维公司均无建设工程设计资质,科维公司以中塍公司的名义上传。合同约定科维公司收费人民币3万元,已结算人民

币1.5万元。实际上中腾公司未参与设计。

《限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督登记表》登记的设计单位与实际设计单位不一致。龙飞公司与东莞康怡护理院有限公司的合同关系发生在实际施工开始之后。

2.二次消防改造工程

表2二次消防改造工程参建单位对比关系表

(1)实际建设基本情况

实际施工起止时间:2023年8月至2024年3月。实际设计单位:壹叁玖公司、中塍公司，施工单位:益恒公司，检测单位:众灏公司，审图单位:科宏公司。

2023年8月1日,东莞康怡护理院有限公司和益恒公司签订《东莞康怡护理院消防改造工程合同书》,将二次消防改造工程发包给益恒公司。建设地点:万江街道滘联路19号(1-11层),承包范围:自动报警系统、自动喷淋系统、消火栓系统、防排烟系统、应急疏散照明系统、灭火器系统及办理消防合格证。本工程免费质量保修期限为3年。工程总造价:人民币56万元。

签订合同后，益恒公司实际控制人何锋将“改造喷淋头、消防栓”工程交给梁运发施工，将“自动报警器、烟感报警器、应

急照明”工程交给林华泽施工，将“改防排烟管道”工程交给潘华东施工，未签订书面协议。何锋以宇安公司东莞第五分公司名义采购施工材料。2023年8月中旬相关人员进场施工，何锋作为施工现场管理人实施管理，东莞康怡护理院有限公司已向何锋支付原合同款项人民币28万元和合同外行政办证费人民币5万元[4]。

何锋与壹叁玖公司实际控制人韩维淮商洽二次消防改造工程设计事宜，未签订合同，口头约定费用2元/平方米，费用未结算。壹叁玖公司不具备建设工程设计资质，但与中塍公司存在借用资质的合作并签订相关承包协议，韩维淮安排中塍公司东莞办事处的黄理娟进行初步设计，设计完成后交给中塍公司东莞办事处的张亚娟审核，张亚娟再将图纸交由中塍公司进行审核，最后由中塍公司的员工宋彩菊审核通过。

2024年1月，壹叁玖公司与众灏公司签订《建筑消防设施检测合同》，检测面积：9542.83平方米，总费用人民币2000元。费用未结算。

(2)报建审批基本情况

二次消防改造工程设计审查:2023年12月21日,科宏公司出具《东莞市特殊建设工程施工图消防设计文件技术审查报告》。2024年1月9日,东莞康怡护理院有限公司申请二次消防改造工程设计审查。2024年1月16日,东莞康怡护理院有限公司取得东莞市住房和城乡建设局《特殊建设工程消防设计审查意见书》,

建设单位:东莞康怡护理院有限公司，设计单位:中塍公司，审图单位:科宏公司，结果为消防设计合格。

二次消防改造工程设计审查时间晚于实际施工时间，实际施工单位益恒公司未按通过消防设计审查的图纸施工。

消防验收：2024年1月25日，众灏公司出具《建筑消防设施检测报告》，综合判定结论：合格。2024年1月26日，东莞康怡护理院有限公司联合壹叁玖公司、中塍公司出具《单位（子单位）竣工验收报告》，综合评定该工程验收合格。2024年3月1日，东莞市住房和城乡建设局组织消防验收。2024年3月13日，东莞康怡护理院有限公司取得东莞市住房和城乡建设局《特殊建设工程消防验收意见书》，设计单位：中塍公司，施工单位：壹叁玖公司，检测单位：众灏公司，审图单位：科宏公司，验收区域：对万江社会福利中心1号社会福利中心二次（框架11层1幢）（首层局部、二至四层、六至七层区域）装修工程进行了消防验收，结果为消防验收合格。

消防验收工程审查范围包括二次消防改造工程和部分室内装饰装修工程，实际施工单位益恒公司借用壹叁玖公司的消防设施工程专业承包资质和建筑装修装饰工程专业承包资质办理消防验收手续，办理消防验收手续登记的施工单位与实际施工单位不一致。

3. 医用中心供氧系统安装工程

实际施工起止时间：2023年9月至2024年1月。实际施工单

位:澳环公司。

根据东莞康怡护理院有限公司向润民公司提出的医用中心供氧系统采购需求，2023年8月1日，润民公司与澳环公司签订《医疗合同》，由澳环公司负责相关医用中心供氧系统的供货及安装施工，合同总价人民币13.2622万元。2023年9月27日，东莞康怡护理院有限公司与润民公司补充签订《医疗设备采购合同》，东莞康怡护理院有限公司向润民公司采购医用中心供氧系统，合同总价人民币18.946万元。

(五)事故发生经过

根据视频监控(监控显示时间比北京时间慢11秒),4月4日4时0分59秒,护理员何玉竹进入东莞康怡护理院有限公司三层303房间(以下简称“303房间”),帮9号床老人换纸尿裤;4时10分21秒,护理员何玉竹离开303房间;4时13分42秒,303房间门口对出走廊有光线变化;4时13分56秒,传出呼叫声音;4时15分40秒,303房间有黑色浓烟冒出;4时16分04秒,303房间门口有黑色浓烟,并伴有火光;4时17分11秒,303房间门口及走廊充满黑色浓烟,并伴有火光。

〔图〕D252024年04月04日星期四 04:15:57三楼通道1监控时间：04:15:57,出明明显的火光\n

图3 监控视频截图

(六)事故现场情况

经现场勘验,303房间内自西向东(即从房门至房间窗台)放置3张护理床,分别为7号床、8号床、9号床。房间整体烧损呈9号床往8号床、7号床依次减轻,9号床东南侧墙面抹灰层大量受热剥离,对应顶上天花石灰吊顶脱落严重,上方顶灯金属框架变形变色明显,除此之外其他区域天花吊顶完好。9号床烧损最为严重,床架上过火痕迹明显,床垫完全烧毁;9号床东侧护栏烧损变色严重,床架底部存在明显受热变色,底部被烧呈现东重西轻,9号床西侧护栏残存部分铝合金扶手,西侧底部受热变色较东侧轻。以上现场痕迹特征表明,现场火势以9号床东侧中部为中心向四周扩散蔓延。

〔图〕97005200N10001000110011001000**衣柜好厕所例图打火机(3个)380007号床9号床8号床0香烟轮椅大床头柜303房椅子门上电视衣柜0电视柜被子个物证牌\n

三层303房平面图

图4东莞康怡护理院有限公司三层303房间平面图

〔图〕插图

图5 东莞康怡护理院有限公司三层303 房间烧毁现场

〔图〕西轻东重9号床底部被烧呈现东重西轻，头部重于尾部\n

图6东莞康怡护理院有限公司三层303房间9号床底部烧毁现状

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故共造成4人死亡、9人受伤，造成直接经济损失人民币251.1316万元。

根据广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的4份鉴定书，广东省东莞市公安司法鉴定中心出具的2份《检验报告》，303房间7号床、8号床、9号床的3名老人符合烧死，302房间4号床老人符合吸入有毒气体及烟尘窒息死亡。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

4月4日4时21分许,东莞市消防救援支队指挥中心接到报警称万江街道滘联路19号东莞康怡护理院有限公司发生火灾,立即调派万江辖区队站7辆消防车、32人赶赴现场处置,同步调派

中堂、高埗、望牛墩、特勤一站等队站12辆消防车、54人赶赴现场增援处置。

4时33分，万江消防大队电话通知万江公安分局指挥中心， 请求协助。

4时35分，万江公安分局首批警力到达现场，协助消防做好现场秩序管控、交通疏导等处置工作。

4时40分，万江消防大队向万江街道总值班室电话报告发生了一起火灾，接报后总值班室值班员后续不断核实事故情况。

4时41分，万江应急管理分局接万江消防大队电话，称位于万江滘联路的万江社会福利中心三层住宅冒烟，暂无人员伤亡。

4时49分，万江应急管理分局带班领导指派值班组长前去现场。

4时51分，120急救中心接万江消防大队报警请求协助，并派出救护车前往现场救治。

5时10分，万江应急管理分局值班组长到达现场，并报告带班领导称火已扑灭，具体情况不详。带班领导要求尽快核实情况。

5时12分，万江公安分局指挥中心口头向万江街道总值班室报告发生火灾，警力暂无法进入现场，未能掌握具体情况。

5时45分许，万江街道总值班室值班员询问万江消防大队值班员火灾最新情况及文字资料。

6时31分许，万江街道总值班室接万江公安分局指挥中心报告火灾情况，称过火面积不详，现场人员被困和伤亡情况正在核

实。

6时48分许，万江街道总值班室向市委市政府总值班室电话报告火灾情况。

7时35分许，万江街道总值班室通过粤政易向市委市政府总值班室信息报送领导现场调度情况及卫健部门初步核实的人员伤亡情况。

9时25分，万江街道总值班室向市委市政府总值班室报送书面信息。

11时47分许，万江街道总值班室向市委市政府总值班室续报事故信息。

(二)事故应急处置情况

1.事故单位初期处置情况

起火后,消防控制室无人值班值守,未及时发现火情,消防系统没有启动,事发现场喷淋没有水。2024年4月4日4时18分许,护理员何玉竹发现着火,随后告诉护理员罗美英,罗美英叫醒值班医生(实习医生)梁林。4时19分许,梁林和何玉竹往303房间查看(此时,罗美英按响警铃),发现浓烟太大后往回跑,梁林、何玉竹和罗美英跑向值班室方向,罗美英按了走廊处的呼叫器。4时20分许,梁林拨打119报警电话,并到护士休息室叫醒护士刘贞。4时21分许,刘贞开窗通风。4时35分许,值班医生梁林与护士刘贞、护理员何玉竹、罗美英、唐永娇在护士站疏散病人至一楼空旷地方。护理院内其他人员得知火灾发生

后，参与自救互救，并往一楼空旷地方逃生。

2.部门应急处置情况

4时32分，万江消防大队到达现场，开展灭火救援，营救、疏散、转移被困人员；同时，谷涌社区治安队员到达现场，协助消防救援队员破门、转移人员。4时48分，消防救援队员扑灭303房间的明火，营救出被困人员送至救护车。各相关部门和单位密切协同配合，将伤者转送到东莞市人民医院、东莞康怡医院进行救治。

5时30分许，万江街道党工委书记陈顺娇等有关党政领导班子成员陆续到达事发现场，指挥现场应急救援工作，要求消防部门全力抢救伤员、转移疏散其他没有受伤的长者，要求应急、公安等相关部门积极进行应急处置协调工作；召集街道领导班子成员、部门负责人成立应急专班，相关领导班子成员进行一线调度。

事故发生后，东莞市政府、万江街道办事处立即启动应急联动预案。市委书记肖亚非、市长吕成蹊、常委刘光滨、副市长卢建军、副市长乔雷，市应急管理局、市消防救援支队主要负责同志及万江街道党政领导班子成员迅速赶赴现场指导应急救援工作。万江街道党政、应急、公安、消防、卫健、民政、综治维稳等相关职能部门和谷涌社区迅速赶赴现场参与救援及开展善后处置工作。

（三）医疗救治和善后情况

4月4日,东莞市成立了由常委刘光滨任组长,副市长黎军、

副市长卢建军任副组长的事故处置工作组，每天专题研究部署伤员救治、善后处置、事故调查、舆情管控等工作。各项工作有序开展，未出现负面舆情事件或影响社会稳定事件。万江街道办事处联合东莞康怡护理院有限公司成立善后小组开展善后处置工作，由东莞康怡护理院有限公司与死者家属签订赔偿协议，家属情绪稳定。

(四)事故应急处置评估

1. 据调查，东莞康怡护理院有限公司在发生火情时工作人员未第一时间佩戴防护用品扑灭初期火灾，贻误时机导致火势扩大；未有效组织人员疏散；消防控制室无人值班值守；消防控制系统调为手动状态，未人为启动，事发现场自动喷水灭火系统管道无水。经评估，东莞康怡护理院有限公司应急救援处置不当。

1. 事故发生后，消防救援队伍到达现场，第一时间控制灾情发展，成功扑灭明火、转移人员，应急救援措施得当。万江街道办事处及相关部门积极参与事故应急救援处置工作，未发生次生事故和衍生灾害。经评估，本次事故万江街道办事处和相关部门反应迅速、接应警情及时，处置工作合理、有效。但在信息报送方面，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。

三、事故原因分析

(一)直接原因

通过监控视频、现场勘验、检测鉴定及调查实验分析，事故调查组认定：起火时间为4月4日4时12分许，起火点位于303房间9号床上东侧中部，起火原因[5]为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。

（二）原因分析

1.起火原因分析

经调查，现有证据支持认定起火原因为 303 房间 9 号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与 9 号床老人有关。主要依据如下：

(1) 排除电气线路故障引发火灾因素

303 房间内 9 号床头有插座、呼叫器，床上方有日光灯。经现场勘验，起火部位的电气设备及线路未发现电气故障痕迹；提取部分电线送检，根据广东震华痕迹司法鉴定所的鉴定意见书，电线为火烧作用形成；同时视频监控显示，火灾发生时 303 房间内照明正常，未见电气短路打火特征。综上所述，可以排除电气线路故障引发火灾因素。

(2) 排除自燃、吸烟、遗留火种引发火灾因素

经调查，起火部位（9号床上东侧中部）处没有点蚊香或存放自燃类物品，火灾现场无阴燃起火痕迹特征。经调查实验证明，

将烟头放置在床垫和被子上，5分钟内无法快速引燃床垫和被子等可燃物，该起火灾监控视频记录是明火引燃可燃物的燃烧特征。综上所述，可以排除自燃、吸烟和遗留火种引起火灾因素。

(3) 排除使用助燃剂点火的可能

提取303房间室内地面燃烧残留物进行助燃剂检验，未检出汽油、柴油、煤油等物质成分，排除使用上述助燃剂的可能。

(4) 相关情况分析

一是现场勘验情况分析。9号床烧损最为严重，床架上过火痕迹明显，床垫完全烧毁，起火部位位于9号床上东侧中部。火灾后在303房间北面电视柜南侧和西侧地面分别发现两个打火机，电视柜南侧地面的其中一个打火机擦拭物检测出9号床老人的DNA。9号床老人呈仰卧姿态，其上身衣物右后部和右手袖套外部烧损，是初期9号床东侧起火烧损导致，具有最初起火的痕迹特征。

二是调查实验情况分析。调查人员在东莞康怡护理院有限公司内提取与303房间内同类型的床垫和被子进行燃烧实验，将烟头放置在床垫和被子上，5分钟内无法引燃床垫和被子等可燃物。使用打火机作为火源点燃被子，12秒后产生了黑烟，2分钟左右出现猛烈燃烧情况，门口上方出现明显浓烟，3分钟左右，黑烟已充满整个房间，调查实验情况与监控视频出现燃烧特征吻合。

综上所述，现有证据支持认定起火原因为303房间9号床上由打火机明火引燃床上可燃物品，与9号床老人有关。

2.火灾蔓延原因分析

一是东莞康怡护理院有限公司擅自将设计为避难间的 303 房间改建为疗养房。在房间内安装了氧气管道，其消防设施设备的设置、装修材料的燃烧性能[6]以及氧气管道的布局等均不符合避难间[7]的标准，303 房间无法发挥其应有的避难功能，存在严重的安全隐患。被引燃的床垫、床上用品产生大量浓烟，并且 303 房间集中医用供氧装置末端被烧损，造成氧气泄露，形成富氧效应，加快火灾燃烧速度，浓烟从 303 房间溢出，造成火势的蔓延和扩大。

二是火灾自动报警系统主机处于手动状态，消防控制中心无值班人员，无人发现警情，无人将火灾自动报警系统切换到自动状态，导致起火楼层无声光报警，关联的消防设施未启动灭火和排烟，贻误救人和灭火的最佳时机。

三是三层的自动喷水灭火系统管道内无水，自动喷水灭火系统未启动，自动喷水灭火系统水泵控制柜的启动方式为手动状态，导致火灾发生后，自动喷水灭火系统不能第一时间正常启用对初期火灾进行有效灭火。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一) 有关企业

1.东莞康怡护理院有限公司

(1) 未落实消防安全主体责任，未及时消除重大事故隐患。未落实消防安全管理制度，未落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制[8]；历年来符合消防安全重点单位界定标准[9]未进行申报，未确定消防安全管理人[10]；未对消防、报警等设施设备进行定期检测和经常性维护、保养，导致火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统无法正常使用[11]；未落实消防控制室 24 小时双人值班制度[12]，安排未取得相关证书、不能熟练操作消防控制设备的保安兼任消防控制室值班人员[13]；组织检查老年人居室防火措施落实情况流于形式，未及时消除火灾隐患，未严格用火已检，安全疏散通道堆放建筑材料，安全逃生出口上锁[14]；未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业[15]，未向原备案民政部门办理变更备案[16]。

(2) 应急处置能力不足，人员配比达不到要求。灭火和应

急疏散预案未针对失能失智长者专门制定疏散和安置措施，未逐一明确负责疏散的工作人员[17][18];未根据事故风险特点，组织针对失能失智长者疏散等关键环节的应急演练，变更经营场所后仅在开业前组织部分工作人员开展模拟疏散演练[19];未组织事故发生楼层值班医生、护士、护理员和当班保安接受消防安全培训[20];护理员配比达不到配备要求[21]，无法及时疏散入住长者，导致火灾发生后未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。

(3)违规报建、发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责。二次装修工程未取得施工许可证[22][23],装饰装修和消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工[24][25][26],未将氧气管道纳入施工图设计文件审查范围;装饰装修施工图设计项目发包给不具备建设工程设计资质的海威公司莞城分公司，二次消防改造工程

发包给不具备任何资质的益恒公司[27],并借用中塍公司营业执照和资质办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督登记、消防设计审查和验收工作,借用壹叁玖公司营业执照和资质办理消防验收工作[28][29];提供不符合消防设计标准的施工图给澳环公司设计并在避难间铺设氧气管道,将多楼层的避难间改建为疗养房[30][31]。

2.海威公司

在东莞康怡护理院有限公司未取得施工许可证的情况下擅自施工;不具备建设工程设计资质违法承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件[32];未按照工程建设强制性标准进行设计[33],将避难间改建为疗养房;装饰装修施工图设计文件审查通过后,未按图施工,装修材料不符合要求[34]。

3.益恒公司

不具备消防设施工程专业承包资质[35],违法承揽二次消防改

造工程；消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工；借用壹叁玖公司消防设施工程专业承包和建筑装修装饰工程专业承包资质进行消防验收[36]。

4.中塍公司

允许韩维淮等人以本单位的名义承揽建设工程设计业务[37]，允许未受聘的人员从事本单位负责的建设工程设计活动[38]；未发现施工图设计文件内含有被加套本公司图框的装饰装修施工图，且允许壹叁玖公司人员将未经本公司设计、审查的施工图设计文件加盖公司图章和工程师签名上传图审系统[39]。

5.壹叁玖公司

不具备建设工程设计资质，让本单位员工以中塍公司的名义承揽建设工程设计业务，从事设计活动；允许益恒公司以本单位的名义承揽二次消防改造工程[40]。

6.龙飞公司

未依法履行监理单位职责[41]；签订委托监理合同后，未进驻

施工现场[42]，未实际实施监理活动；未发现工程施工过程中存在的违法违规行为[43]。

7.众灏公司

在二次装修工程消防系统检测中，未对消防联动控制功能进行检测试验，而该场所《建筑消防设施检测报告》中载明相关系统符合要求且判定合格，存在从业人员不规范，出具虚假文件[44]的违法行为。

(二)有关监管部门

1.万江街道住房和城乡建设局

未认真履行建设工程质量安全监管职责。2023年9月发现二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工后，未依法查处；违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续；未将二次装修工程的消防审验手续和消防施工质量纳入日常质量监督范围[45]，未发现并依法查处未经消防设计审查擅自施工的违法行为；对二次装修工程违法发包、管理混乱、不按设计图纸施工将避难间改建为疗养房、装修材料不符合要求、借用资质

办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续、工程监理缺失等违法行为失察失管;未发现二次消防改造工程实际参建单位与报建审批单位不一致的情况;2024年4月2日,未对中止施工监督手续进行现场核查即作出中止施工监督告知。

2.东莞市住房和城乡建设局

未正确履行消防验收职责。消防验收现场评定记录不严谨，对整改情况未到现场进行核查核实；在消防验收中未发现并依法查处避难间改建为疗养房、擅自在303房间铺设氧气管道、装修材料不符合要求等问题；对未经消防设计审查擅自施工的违法行为失察失管；对万江街道住房和城乡建设局指导不力，对万江街道住房和城乡建设局未依法查处二次装修工程未办理施工许可和质量安全监督手续擅自施工、违规办理限额以上既有建筑装修改建工程质量安全监督手续等问题失察失管。

3.万江街道卫生健康局

未认真履行行业安全监管工作职责。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，对东莞康怡护理院有限公司未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管;自东莞康怡护理院有限公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。

4.东莞市卫生健康局

未认真履行行业安全监管工作职责。对东莞康怡护理院有限

公司监管不力，存在监管盲区和漏洞[46]。参加2024年3月14日万江社会福利中心启用仪式后至事故发生时，未掌握东莞康怡护理院旧址未收住老人的事实，未加强对东莞康怡护理院有限公司新址的监管，未采取有效措施制止其从事医疗活动，对其未依法取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为失察失管；对每床配备护理人员数量不满足护理院最低要求等问题监管不到位。对万江街道卫生健康局指导不力。

5.万江街道公共服务办

未认真履行行业安全监管工作职责。未认真履行对养老机构的巡查监管职责。对东莞康怡护理院有限公司履行《万江社会福利中心公建民营运营权项目委托经营合同书》安全管理职责的情况监管不力[47];对二次装修工程管理不到位[48];每周例行检查流于形式，未有效督促其向东莞市民政局申请办理变更备案；未督促指导东莞康怡护理院有限公司严格执行《养老机构消防安全管理规定》要求及时消除火灾隐患，未有效落实民政部门关于在养老机构行政检查中加强重大事故隐患排查治理的工作要求[49]，未排查出多项养老机构重大事故隐患[50]和消防安全隐患；自东莞康

怡护理院有限公司成立以来，未督促其申报消防安全重点单位。

6. 东莞市民政局

未认真履行行业安全监管工作职责。对养老机构的指导、监督和管理落实不到位。未有效督促东莞康怡护理院有限公司及时申请办理变更备案；指导落实东莞市养老机构重大事故隐患排查整治工作不力、对养老机构消防安全动态检查和过程监督工作不力[51]。对万江街道公共服务办指导不力，未有效督促其加强对辖区内养老机构的安全生产检查和隐患排查。

7.东莞市消防救援支队万江大队

未认真履行消防监督管理职责。对东莞康怡护理院有限公司未确定为消防安全重点单位的问题失察失管[52][53]；对万江社会福利中心1号社会福利中心未确定为消防安全重点单位的问题失察失管[54]；消防安全治理服务中心指导谷涌社区消防巡查服务队落实消防

工作职责不力，未及时将东莞康怡护理院有限公司纳入消防安全巡查范围[55]。

8. 东莞市消防救援支队

未认真履行消防监督管理指导职责，对东莞市消防救援支队万江大队的业务指导不到位，特别是对东莞市消防救援支队万江大队消防安全检查巡查工作和消防隐患巡查治理工作指导不到位。

9.万江街道党工委、办事处

贯彻落实安全生产“一岗双责、党政同责”要求不到位，落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神存在差距，安全发展理念不够牢固，未能认真吸取北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾等事故教训，对万江街道住房和城乡建设局、卫生健康局、公共服务办的行业安全监管责任和东莞市消防救援支队万江大队的消防监督管理责任压实不到位，未能压实有关行业主管部门的消防安全工作职责。

事故发生后，万江街道办事处收集信息不畅顺、核实情况较慢，未能第一时间掌握具体情况，未能将有关信息及时报告上级部门、通报相关部门，信息报送滞后。

10.万江街道谷涌社区

谷涌社区对涉事场所巡查不力。未及时发现和报告二次装修工程未办理施工许可手续擅自施工的行为[56]，未及时发现东莞康怡护理院有限公司存在的违法违规行为并向相关行业主管部门报告。

五、对有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)建议移送司法机关处理的人员

陈志威，东莞康怡护理院有限公司法定代表人兼总经理，主要负责人、消防安全责任人，未履行有关安全生产工作职责[57]。未及时发现并消除重大事故隐患，未保证安全生产设施和安全生产条件符合国家规定，对事故负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送司法机关处理。

(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 东莞康怡护理院有限公司及其从业人员。东莞康怡护理院有限公司未依法履行消防安全主体责任，未采取技术、管理措施，未及时消除重大事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[58]的规定，对事故负有责任，建议由东莞市应

急管理部门依法进行处理。

东莞康怡护理院有限公司违规报建、违法发包二次装修工程，未落实建设单位法定职责。违反《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款、《建设工程质量管理条例》第七条第一款、第十一条第二款和《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十条第（一）项等规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

东莞康怡护理院有限公司未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业，违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十八条第一款的规定，建议由东莞市卫生健康部门依法进行处理。

李伟娟，东莞康怡护理院有限公司业务院长，分管安全生产工作，未落实岗位有关安全生产职责[59][60]。未有效组织重大事故隐患排查。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条[61]的规定，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。

李海群，东莞康怡护理院有限公司三层护士长，新址启用后对护理院内老人持有的明火源管理存在疏忽大意和失控漏管的情

况。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。

1. 海威公司及其从业人员。海威公司未按照工程建设强制性标准进行设计，将避难间改为疗养房；装饰装修施工图设计文件审查通过后，未按图施工，装修材料不符合要求，分别违反《建设工程质量管理条例》第十九条第一款和第二十八条第一款等规定，对事故负有责任，建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。

海威公司不具备建设工程设计资质违法承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件；在东莞康怡护理院有限公司未取得施工许可证的情况下擅自施工，分别违反《建设工程质量管理条例》第十八条第一款和《建筑工程施工许可管理办法》第三条第一款规定，以及因违反《建设工程质量管理条例》第十九条第一款和第二十八条第一款等规定可能需要依法实施责令停业整顿、降低资质登记和吊销资质证书等行政处罚措施的违法行为，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

付小勇，海威公司法定代表人、主要负责人，海威公司不具备建设工程设计资质承揽建设工程设计项目并出具实际装饰装修施工图设计文件；使用未经审查批准的实际装饰装修施工图设计文件擅自施工，将避难间改建为疗养房，装修材料不符合要求；未取得建筑施工企业主要负责人证书，未及时消除生产安全事故隐患、落实安全生产责任。违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第五条

[62]、第十四条、第十六条,《建设工程质量管理条例》第十八条第一款和第二十八条第一款,《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等规定,对事故负有责任,建议由东莞市应急管理部门依法进行处理。

1. 益恒公司及其从业人员。益恒公司不具备消防设施工程专业承包资质，违法承揽二次消防改造工程；消防施工图设计文件未经审查批准擅自施工；借用壹叁玖公司消防设施工程专业承包和建筑装修装饰工程专业承包资质进行消防验收。违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款、《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》第十五条第三款和《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款等规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

何锋，益恒公司实际控制人、主要负责人，益恒公司不具备消防设施工程专业承包资质，违法承揽二次消防改造工程。违反《建设工程质量管理条例》第二十五条第二款的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

1. 中滕公司及其从业人员。中滕公司允许韩维准等人以本单位的名义承揽建设工程设计业务。违反《建设工程质量管理条例》第十八条第二款的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

宋彩菊，二次装修工程施工图设计项目负责人，对设计文件

不负责，未保证执业活动成果的质量，在非本人执业活动所形成的设计文件上签字、加盖执业印章上传图审系统。违反《勘察设计注册工程师管理规定》第二十七条第（三）项和第（五）项[63]等规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

1. 壹叁玖公司及其从业人员。壹叁玖公司不具备建设工程设计资质，让本单位员工以中塍公司的名义承揽建设工程设计业务，从事设计活动；允许益恒公司以本单位的名义承揽二次消防改造工程。违反《建设工程质量管理条例》第十八条第二款和第二十五条第二款等规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门对其违法行为依法进行处理。

韩维准，壹叁玖公司实际控制人、主要负责人，中塍公司东莞办事处实际负责人，以中塍公司名义承揽建设工程设计业务，允许益恒公司以本单位的名义承揽工程。违反《建设工程质量管理条例》第十八条第二款和第二十五条第二款等规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

张亚娟，二次消防改造工程施工图审定员，未受聘于中塍公司，从事该公司的设计活动。违反《建设工程勘察设计管理条例》第十条的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

黄理娟，二次消防改造工程施工图设计员，未受聘于中塍公司，从事该公司的设计活动。违反《建设工程勘察设计管理条例》第十条的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

涂芬，非法出借个人资质，未实际参与工程建设。违反《注册建造师管理规定》第二十六条第（七）项[64]的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

1. 龙飞公司及其从业人员。龙飞公司未依法履行监理单位职责；签订委托监理合同后，未进驻施工现场，未实际实施监理活动；未发现工程施工过程中存在的违法违规行为。违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条第一款、《广东省建设工程监理条例》第二十四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条等规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

莫胜许，总监，未实际开展监理活动，在《工程安全监督告知记录》等材料中签名。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

邓铁山，专监，未实际开展监理活动，在《工程安全监督告知记录》等材料中签名。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

1. 众灏公司及其从业人员。众灏公司在二次装修工程消防系统检测中，未对消防联动控制功能进行检测试验，而该场所《建筑消防设施检测报告》中载明相关系统符合要求且判定合格，存在从业人员不规范，出具虚假文件的违法行为。违反《中华人民共和国消防法》第三十四条的规定，建议由东莞市消防救援部门依法进行处理。

汤明伟，二次消防改造工程建筑消防设施检测项目负责人，未对消防联动控制功能进行检测试验，并在《建筑消防设施检测报告》填写合格，存在从业人员不规范，出具虚假文件的违法行为。违反《中华人民共和国消防法》第三十四条的规定，建议由东莞市消防救援部门依法进行处理。

黄勇，二次消防改造工程建筑消防设施检测技术负责人，实际未参与消防系统现场检测试验，仍在《建筑消防设施检测报告》技术负责人项签名盖章，存在从业人员不规范，出具虚假文件的违法行为。违反《中华人民共和国消防法》第三十四条的规定，建议由东莞市消防救援部门依法进行处理。

8.其他相关人员

胡勇，二次装修工程建设单位项目负责人，将工程违法发包，使用未经审查批准的施工图设计文件擅自施工，违反《建设工程质量管理条例》第七条第一款和第十一条第二款等规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

邱立保，非法出借个人资质，未实际参与工程建设，在《工程安全监督告知记录》等材料中签名。违反《注册建造师管理规定》第二十六条第（七）项的规定，建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

梁莹莹，非法出借个人资质，未实际参与工程建设，在《工程安全监督告知记录》等材料中签名。违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》

第十三条[65]的规定,建议由东莞市住房和城乡建设部门依法进行处理。

(三)对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方政府有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移送市纪委监委追责问责组。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。

如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则依照司法程序进行处理。

(四)其他处理建议

1. 建议责令万江街道党工委、办事处向东莞市委市政府作出深刻检查，认真吸取事故教训，持续改进工作，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。

1. 建议责令万江街道住房和城乡建设局、卫生健康局、公共服务办、消防救援大队、谷涌社区向万江街道办事处作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作。

1. 建议责令东莞市住房和城乡建设局、东莞市卫生健康局、东莞市民政局、东莞市消防救援支队向东莞市人民政府作出深刻检查，剖析存在的问题，举一反三，按照“三管三必须”原则认真抓好安全生产各项工作。

1. 危先辉，东莞康怡护理院有限公司保安班长，未如实填写

消防控制室值班日志，建议由东莞康怡护理院有限公司对其内部处理。

六、事故主要教训

(一)防范重大风险认识不足

部分领导干部学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不认真不深刻，没有结合实际认真研究和排查本地区风险隐患。对本地区存在的重大风险认识不足，没有及时发现并有效防控重大风险，也没有把他人的教训当作自己的教训，对北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故暴露出的问题没有引起足够重视。万江街道党工委、办事处对安全生产工作落后局面和严峻复杂形势认识不足。

(二)建设工程施工安全监管存在漏洞

东莞市住建部门和万江街道住建部门，对于建设工程管理不到位，涉事二次装修工程存在边施工边设计，先施工后报建等违法行为，仅办理限额以上工程备案，未按规定办理施工许可手续。建设单位将二次装修工程拆分为多个项目，其中室内装饰装修和二次消防改造工程分别向万江街道住建部门和东莞市住建部门报批，住建部门未形成监管合力，存在监管漏洞。消防设计审查和消防验收不严不实，相关施工企业和人员存在不具备资质、借用资质、挂靠资质等违法行为，对于建筑施工行业监管不到位。

(三)医疗卫生行业安全监管存在短板

东莞市卫健部门对东莞康怡护理院有限公司的日常监管不

严不实。东莞康怡护理院有限公司在未完成医疗机构执业地址许可变更、事发建筑5层和8-11层仍处在装修阶段、部分楼梯间还存放大量装修材料的情况下盲目启用，该公司没有及时排查整治消防设施设备及安全疏散方面存在的大量风险隐患，东莞市卫健部门没有及时采取有效措施制止其从事医疗活动，没有专门研究如何对处于变更医疗机构执业地址期间的相关场所进行监管，监管手段有限。

(四)民政部门安全管理不严格

东莞市民政部门对未备案的医养结合机构监管不到位，截至事故发生时，东莞康怡护理院有限公司没有按照现行法规政策规定在民政部门完成养老机构变更备案，东莞市民政部门没有采取有效措施制止医养结合机构未申请备案即启用的行为，与消防部门的联动机制不完善，对于医养结合机构的安全监管不到位，未有效组织对医养结合机构重大事故隐患的排查整治。

（五）消防监督检查和专项整治不深入

医养结合机构作为典型人员密集场所，消防安全至关重要。消防部门未认真履行消防安全监管职责，东莞康怡护理院有限公司符合消防安全重点单位界定标准，未将其确定为重点单位进行监管。组织开展辖区内消防安全排查不彻底、专项整治不深入，未有效发挥社区消防服务队的作用，对医疗机构、养老机构、医养结合机构等重点场所巡查检查频次较低，对其消防安全检查不到位。

（六）企业日常安全管理不到位、应急处置能力不足

东莞康怡护理院有限公司未对入住老人的打火机等火源进行有效管理，造成失控漏管；东莞康怡护理院有限公司消防安全管理制度、灭火和应急处置预案不健全，未有效落实消防安全管理，消防设施形同虚设；看护人员配置薄弱，起火楼层住有80名失能老人，但夜班值守仅有3名护理员和1名实习医生、1名护士。本次事故中，值班人员、管理人员和医护人员，在发现火情后均未第一时间报警，也未有效组织初期火灾扑救和人员疏散。3名护理员于2024年3月9日后入职，未参与消防安全演练培训；病区设置不合理，不能自理或行动不便的患者被集中安置在3层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道被占用堵塞、转移条件差，救援转移困难。

七、事故整改和防范措施建议

（一）强化底线思维，牢固树立安全发展理念

各级党政领导干部要全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，亲力亲为、靠前协调，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《东莞市党政领导干部安全生产责任制实施细则》，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，强化底线思维、红线意识，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。各镇街（园区）、各部门、各单位要落实“三管三必须”的要求，切实提高风险隐患排查整改质量，

着力推进安全生产治本攻坚三年行动，重拳出击“打非治违”，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，要深刻汲取事故教训，建立健全安全风险防范长效机制，深入落实防范事故的各项措施，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产和消防安全工作，统筹好高质量发展与高水平安全，以高水平安全保障高质量发展。

（二）加强施工管理，堵塞建设工程安全监管漏洞

各级住房和城乡建设部门要深刻吸取事故教训，切实履行既有建筑改建、扩建和装修工程质量安全监管职责，抓紧抓实建设工程消防设计、验收和备案日常监管。严格建设工程施工许可管理，严查不办理施工许可等法定建设手续、违法承接工程、转包挂靠、违法分包、违法违规施工、冒险作业等行为；严格重点场所消防设计审查验收审批，认真对照国家工程建设标准逐一核查，对存在安全隐患、隐患未完成整改的坚决不予验收，严查未经消防设计审查擅自施工、不按设计图纸施工违规改建、工程监理缺失等违法行为；切实加强限额以上工程施工安全管理，督促有关单位严格落实建设工程安全主体责任，及时发现并消除事故隐患。

（三）严厉“打非治违”，补齐医疗机构安全管理短板

各级卫生健康部门要依职责加强对医养结合机构中医疗机构（医疗服务）的安全监管。要督促指导医养结合机构中医疗机构严格执行安全生产和消防安全管理规定，落实安全生产和消防安全责任制，组织开展医养结合机构安全生产和消防安全专项排

查整治。坚持问题导向，建立医疗机构执业许可审批事前、事中、事后监管机制，强化对医疗机构申请变更服务场所的全链条、全环节、全过程监管，消除监管“真空地带”，严厉打击未按规定取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的违法行为，严防脱管漏管。常态化组织开展医疗机构依法执业情况核查，严查不如实申报情况、未按规定配备护理人员、违规开展医养结合服务等行为。

(四)规范运营管理，提升养老机构安全风险防范能力

各级民政部门要依职责加强对医养结合机构中养老机构(养老服务)的安全监管。一要加强对公建民营养老服务机构和运营方有效履约行为的监督管理,督促养老服务机构落实安全经营主体责任,加大日常隐患排查力度,及时发现并采取措施消除事故隐患。二要强化日常巡查,及时督促监管对象办理备案手续,对未备案的要及时组织现场检查,责令整改。三要结合安全生产治本攻坚三年行动,联合相关部门,对各医养结合机构、养老机构开展大检查、大排查、大整治专项行动,对不符合标准规范要求的隐患和问题,必须安排专人专管,务必盯紧落实整改,从根本上消除事故隐患。四要深刻汲取事故教训,指导医养结合机构针对长期行动不便和失能患者科学合理分区,制定专项灭火预案和应急疏散预案,加强日常应急培训,提高从业人员事故预防、避险、逃生、自救、互救等知识的掌握,确保一旦发生异常情况时,从业人员在第一时间有效处置,避免事态扩大或次生事故发生。

(五)深化协同配合，织牢织密消防安全风险防控网

各镇街(园区)要按照“三管三必须”要求,进一步压实行业部门消防安全管理责任,推行行业消防安全标准化管理;对职能交叉和新业态新风险,明确安全管理和职责范围,协调监管联动排查治理消防安全隐患,切实落实各相关部门安全生产监管责任。各级民政部门、卫健部门要依法督促养老机构、医疗机构主动对照相关界定标准申报消防安全重点单位,规范重点单位备案流程,与消防部门强化部门协作,建立健全信息共享、联合检查、隐患通报、情况会商、综合执法等工作机制。各级消防部门要严格履行消防监督管理职责,发挥社区消防服务队的作用,对医养结合机构遵守消防法律法规的情况依法进行监督检查,强化消防安全隐患排查整治。各镇街(园区)消安委会要通过“大督导”“大曝光”等方式,督促辖区行业部门、村社区履行消防安全管理职责,切实提升消防安全管理质效,推动公共消防安全治理模式向事前预防转型。

(六)强化演练培训，提升基层一线应急处置能力和水平

各镇街(园区)要进一步强化对医养结合机构应急预案、演练、培训等应急准备的组织指导、监督检查,将消防喷淋设施、灭火器、“一键报警”等实用报警和疏散逃生设施的使用融入应急演练,着力解决应急预案流于形式、应急演练走过场、应急培训不专业等突出问题,着力解决涉及人员密集和高风险场所的各类医疗机构、养老机构初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等应急能力不足问题。培养一批既懂医疗服务、养老服务发展,

又懂消防安全管理的专业培训师资，提高医疗服务、养老服务行业消防安全培训能力。加强基层一线作业人员安全教育和应急培训，深入开展实操实训应急演练，督促重点场所员工熟悉作业岗位消防安全职责和场所风险处置预案。