云阳县南溪镇卫星社区9·22亡人火灾事故调查报告

title: 2024_云阳县南溪镇卫星社区9·22亡人火灾事故调查报告

updated: 2026-08-04

2024年9月22日8时57分，云阳县消防救援局接到报警称，云阳县南溪镇卫星社区6组230号何胜菊民房发生火灾，火灾造成1人死亡（姓名：谭润清，性别：男，年龄：70岁，身份证号码：51***************0）。火灾烧毁该民房吊一层卧室内家具家电、卧室外柴棚下木柴等物品，过火面积约12平方米，经统计，火灾直接经济损失约为17110元。根据《重庆市火灾事故调查处理规定》（渝府办发〔2024〕78号）、《云阳县人民政府关于授权县消防救援大队依法组织火灾事故延伸调查的通知》（云阳府发〔2021〕22号）和《云阳县安全生产委员会办公室云阳县减灾委员会办公室关于印发云阳县应急响应工作卡的通知》（云阳安委办发〔2021〕4号）相关要求，县政府立即成立由县消防救援局牵头，抽调县公安局、县应急管理局、南溪镇党委相关人员为成员的事故调查组，开展火灾事故调查处理工作。事故调查组通过走访询问、现场查勘、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，查明了火灾发生的诱因和导致火灾蔓延扩大的成因。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）起火建筑概况。该起火建筑为村民何胜菊自建的民房，位于云阳县南溪镇卫星社区6组230号，砖混结构，建筑面积约330平方米，地上2层，吊1层，属于多层住宅建筑。

（二）其他有关情况。该民房内未设置相关消防设施。火灾发生时，救援车辆可通过村公路到达民房门口院坝。

（三）事故损失统计情况。火灾烧毁何胜菊民房吊一层卧室内家具家电、卧室外柴棚下木柴等物品，过火面积约12平方米。经统计，火灾直接经济损失约为17110元。

二、事故发生经过及处置情况

（一）事故发生经过及扑救情况。2024年9月22日8时57分，云阳县消防救援局指挥中心接到报警称，云阳县南溪镇卫星社区6组230号何胜菊民房发生火灾。我局立即调派望江消防救援站、南溪镇专职消防队共2辆消防车赶往现场处置。9时22分，现场明火被扑灭。在火灾扑救过程中发现1人死亡。

（二）属地政府处置情况。南溪镇人民政府接到云阳县消防救援局指挥中心调度后，立即调派南溪镇专职消防队1辆消防车赶往现场处置，同时通知镇政府、社区相关人员到场协助处置。

（三）事故善后处置情况。火灾发生后，死者谭润清被家属火化安葬。

三、火灾事故原因情况

（一）事故直接原因认定

根据调查询问、现场勘查，查明此次火灾起火时间为2024年9月22日7时50分左右，起火部位位于何胜菊民房柴棚内，起火点为柴棚内距地面高2.4米、位于入户门西侧0.4米、紧贴建筑北侧外墙的电线铺设处，起火原因为电线短路故障引燃周围可燃物引发火灾。

（二）事故间接原因分析

一是居住人员消防安全意识淡薄，火灾发生后本已逃生至地上1层户门口，但又返回建筑内导致遇难；二是基层组织对重点人群管理帮扶不到位，未将此对象纳入重点人群管理帮扶，未上门入户开展针对性帮扶、宣传；三是未按要求安装独立式感烟探测器，火灾发生时未及时预警，导致火灾未第一时间发现。

四、相关单位和政府部门主要问题

（一）南溪镇人民政府

针对此起火灾暴露出来的突出问题，重点就南溪镇人民政府消防安全工作履职情况开展全面调查和责任倒查，发现以下问题：

1．基层专业力量建设不到位。

2023年8月18日，县人民政府印发《关于进一步加强基层消防治理工作的意见》（云阳府发〔2023〕21号），要求各乡镇（街道）督促指导所辖行政村、社区建立微型消防站，完善微型消防站工作机制，强化运行保障，发挥实战效能。经实地核查，发现南溪镇所辖34个村（社区）中仅南溪社区、水市社区完成了微型消防站器材配备，其他村（社区）均未实际建立微型消防站。

2．帮扶指导力度不够。

（1）《中华人民共和国消防法》第三十二条规定：“乡镇人民政府应当指导、支持和帮助村民委员会、居民委员会开展群众性的消防安全工作”。经核查，南溪镇人民政府提交的工作资料中没有依法对各村民委员会和居民委员会的群众性消防安全工作开展指导的相关记录。

（2）2023年8月18日，县人民政府印发《关于进一步加强基层消防治理工作的意见》（云阳府发〔2023〕21号），要求“为‘孤老病残’人员的卧室安装独立式或联网式感烟探测器”。经核查协同管理平台数据和相关资料，发现南溪镇人民政府未全数排查并在协同管理平台录入重点人群，尤其是本起火灾的死者谭润清，属于典型的“孤老病残”人员，南溪镇人民政府既未落实有效帮扶措施并明确具体帮扶责任人，又未为其卧室安装独立式或联网式感烟探测器。

3．宣传教育力度不足。

南溪镇人民政府未按照《中华人民共和国消防法》第三十一条规定，在重大节假日、重要时间节点期间开展有针对性的消防宣传教育；其全年消防宣传工作仅提供了部分照片，反映出消防宣传覆盖面不广、针对性不强，同时也未在协同管理平台同步录入消防宣传工作情况。

（二）南溪镇卫星社区居民委员会

调查中发现南溪镇卫星社区居民委员会消防工作存在以下问题：

1．《中华人民共和国消防法》第三十二条规定“居民委员会应当确定消防安全管理人，组织制定防火安全公约，进行防火安全检查”。经核查和卫星社区居民委员会提交的工作资料，发现该社区未确定消防安全管理人、未进行防火安全检查和巡查检查。

2．《消防安全责任制实施办法》第九条第五项要求“因地制宜落实消防安全‘网格化’管理的措施和要求，加强消防宣传和应急疏散演练”。经核查卫星社区居民委员会提交的工作资料，发现该社区未落实消防安全“网格化”管理的措施和要求、未组织辖区居民群众开展应急疏散演练。

（三）消防产品质量责任情况

本起火灾不涉及消防产品质量责任调查。

（四）工程建设责任情况

本起火灾不涉及工程建设责任调查。

（五）中介服务责任情况

本起火灾不涉及中介服务责任调查。

五、处理建议

经火灾事故调查核实，并由调查组成员研究讨论，拟作出如下处理意见：

（一）建议移送司法的人员

此次火灾造成1人死亡，起火原因为电线短路故障引燃周围可燃物引发火灾，鉴于当事人谭润清已死亡，建议不予追究刑事责任。

（二）对相关责任单位和责任人的处理建议

依据《消防安全责任制实施办法》第二十七条之规定，结合调查中发现的以上问题，建议对相关责任人作出如下处理意见：

1．建议责令南溪镇人民政府于一个月内向县政府作出深刻书面检查，并对分管消防工作的副镇长钟远明开展提醒谈话。

2．建议由南溪镇人民政府于1个月内按组织程序对卫星社区居民委员会主任王祖林开展诫勉谈话，由王祖林向南溪镇人民政府作出书面检查。

3．因辖区发生亡人火灾，建议在2024年度消防工作考核中，对南溪镇人民政府进行直接扣分。

以上处理建议和整改措施落实情况工作资料由相关责任单位按期落实后于1个月内报县消防救援局备案。

六、下步措施建议

为认真汲取事故教训，针对此起火灾事故暴露出的突出问题，建议南溪镇人民政府坚持以问题为导向，进行深刻反思。

一是认真分析研判辖区消防安全薄弱环节，针对薄弱环节开展辖区消防安全专项整治行动，结合全年重点工作任务进行再动员再部署，稳步推进各项任务落实，重点开展高层建筑、医院、学校、文物等场所消防安全整治工作。二是全面强化基层力量建设，按县委统一要求在“一中心四板块”中设置消防管理岗并明确岗位人员及岗位职责，配强基层执法人员，加强初期火灾扑救力度，加强专职消防队履职能力建设，在村、社区建立志愿消防队、微型消防站等力量，落实人员和消防器材配备，同时，常态化开展消防业务理论学习和基本灭火技能训练，对辖区重点区域和不放心、不托底场所开展实地熟悉演练。三是切实履行属地监督管理责任，强化运用消防赋权执法工作，加大消防监督执法力度，针对不同类型场所制定排查计划，全面排查督改隐患。四是持续推进打通消防“生命通道”、经营性自建房消防整改、电动自行车安全隐患全链条整治、城镇燃气安全专项整治等消防安全领域专项整治工作，确保取得实效。五是加大消防宣教力度，指导各村（社区）开展群众性的消防安全工作，广泛发动社区、村、组干部开展针对性入户消防安全宣传，再次摸排“孤老病残”重点人群，及时开展定点帮扶指导，明确帮扶责任人，落实帮扶措施，提醒相关重点人员汲取火灾事故教训，有效提高逃生自救能力。