2024_兴安盟乌兰浩特市1·25较大火灾事故调查报告.pdf
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兴安盟乌兰浩特市“1·25”较大火灾事故调查报告
2024年1月25日凌晨4时34分许,乌兰浩特市某工艺品店发生火灾,造成3人死亡、1人受伤,直接经济损失约380.4万元。
事故发生后，盟委、行署高度重视，党政主要领导分别作出指示批示，要求全力救治伤员，妥善做好善后处置工作，尽快查明原因，深刻吸取教训，并决定在全盟范围内立即启动开展消防安全“两个集中”（集中开展“火灾隐患排查整治专项行动”和“消防安全知识宣传教育专项行动”）行动。
调查认定，这是一起因插排电源线短路起火引燃可燃物，火势经外墙保温材料燃烧向上蔓延，楼内居民逃生时一氧化碳中毒造成的较大火灾责任事故。
一、事故发生单位
乌兰浩特市某工艺品店，主要经营黄纸、香烛、佛饰品等，属于“九小场所”，日常安全管理主要由辖区派出所、街道社区以及消防、市场、住建等部门共同监管。
二、事故发生经过
1月25日，某工艺品店内南卷帘门西侧插排电源线发生短路起火，3帧后引燃周边可燃物，火势迅速扩大由南侧卷帘门西侧向外燃烧，引燃建筑外墙保温板并向上快速蔓延；
三、事故应急处置及评估情况
(一) 事故信息接报
兴安盟消防救援支队指挥中心接到报警称，“某工艺品店起火”，支队立即调乌兰浩特市消防大队派光明西街消防站2辆消防车10名指战员赶赴现场处置，大队遂行出动。
(二) 事故应急处置评估
消防机构接到火灾报警后，2分37秒即赶到事故现场并立即展开灭火和搜救行动，20分钟将楼道被困人员救出，将单元内群众全部疏散，同时扑灭现场明火。医疗救护人员5分钟赶到现场，立即将受伤人员送医院救治。综合评估，该起事故应急处置反应迅速，灭火效率较高，救援及时有效，疏散快速有序，较好地完成了事故应急处置工作。
四、事故原因分析
(一) 直接原因
经调查，兴安盟乌兰浩特市某工艺品店内插排电源线发生短路故障，引燃客厅烧纸，经营者灭火不当，火势经外墙保温材料燃烧迅速蔓延单元各楼层，居民逃生吸入过量有毒烟气造成伤亡，是“1·25”较大火灾事故的直接原因。
（二）间接原因
- 本起火灾主要是店铺经营管理人员安全生产意识淡薄，自制插排并将多个插排串联，导致多点连接电路承载电荷过高，引发插排短路；
- 店铺各功能区之间未进行防火分隔，经营场所与住宅共用楼梯间，经营区卷帘门不能及时打开，经营场所存放大量易燃可
燃物品，当事人沿住宅单元逃生后，单元门呈开启状态，造成火灾蔓延迅速，大量烟气充斥于疏散楼梯，人员逃生路线受阻；
- 起火建筑外保温材料为聚苯乙烯泡沫保温板，燃点低、燃烧速度快，起火后，火势迅速向建筑外立面蔓延；
- 居住人员火灾防范意识淡薄，对身边明显存在的火灾隐患辨别不清、重视不够，不掌握灭火的基本方法，灭火方式不当，造成火势迅速蔓延；
- 经营性场所和小区内按规定和实际需要应配备灭火器、室内消火栓等设施器材，但该经营场所没有配备或配备不足、消防器材管理维护不当，发生火灾时不能发挥应有作用；
- 居民火灾自救互救知识匮乏，遇到险情后对身边风险分析判断失误，逃生自救方法错误。
五、火灾事故防范和整改措施
(一)强化责任落实。全盟各地各部门单位要深刻吸取事故教训，进一步树牢“人民至上、生命至上”理念，严格按照“三管三必须”规定，切实落实各项安全管理责任。各“九小场所”生产经营单位要以案为鉴，深刻吸取事故惨痛教训，坚持自我管理、坚持自检自查、坚决消除隐患，全面落实安全生产主体责任。
(二) 集中开展排查整治。全盟各地各部门要结合工作实际，对“九小场所”，大型商超、医院、学校等人员密集场所监督检查，严查违规堆放易燃易爆物品、违规使用电器设备、私拉乱接电线等违法违规行为，对于发现的违法行为，必须保持高压态势，严格依法惩处，从源头上消除事故隐患。
(三)加强风险研判。各地各部门单位要进一步完善基层消防管理机制，推动苏木（乡镇、街道、办事处）联合公安派出所等基层组织开展火灾隐患排查整治。要全面发动居（村）民委员会、物业服务企业以及网格力量，开展巡查检查和宣传教育，靶向纠治“三合一”场所违法违规行为，坚决整治旧楼改造、小区设施建设等方面的违法行为，严厉打击堵塞消防通道、违规设置广告牌、防盗窗、电动自行车入室停放充电等危险行为，坚决遏制“小火亡人”事故。
(四)强化宣传教育。各级各部门单位要结合“大培训”要求，因地制宜开展火灾警示教育培训，组织党政机关、基层网格力量、社会单位开展消防宣传教育，充分发挥广播、电视、报刊以及微信、微博、抖音等媒体平台作用，突出典型火灾案例宣传，大力宣传消防法律法规，推送消防安全常识；组织重点场所人员集中开展以安全用火、火灾报警和逃生自救为重点的培训。