兴安盟乌兰泰安能源化工有限责任公司4·19较大中毒窒息事故调查报告

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updated: 2026-08-04

兴安盟乌兰泰安能源化工有限责任公司4·19较大中毒窒息事故调查报告

应急管理

兴安盟某公司“4·19”较大中毒窒息事故调查报告

2024年4月19日，兴安盟某公司发生一起较大中毒窒息事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约980万元。

事故发生后，兴安盟委、行署高度重视，属地政府和相关部门负责同志立即赶到事故现场指挥救援和指导善后处置。当天，盟行署依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了事故调查组，同时聘请有关专家参与，对该起事故进行调查。

事故调查组认真贯彻落实区、盟领导同志的批示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、还原实验、尸检毒检等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和人员的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改防范措施。

经调查认定，兴安盟某公司“4·19”较大中毒窒息事故，是一起因擅自改变厂区总体布置，违规堆存气化渣，从业人员未经许可擅自进行受限空间作业，未采取有效的安全防范措施盲目施救造成的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

某公司，经营范围为肥料生产、危险化学品生产、危险化学品经营等。

（二）事故发生经过

4月19日0时1分，煤储运车间汽车受卸干雾间南侧2.7m处生产用供水管突发漏水。0时42分，杨某在未办理受限空间作业票、辨识受限空间作业风险、采取安全防护措施情况下入井关阀，入井约10秒后晕倒跌至井底积水中，现场仅剩的付某独自下井施救并晕倒至井内。0时44分，张某返回发现险情，未采取安全措施立即下井救援，约30秒后晕倒跌至井内积水中。0时46分，袁某、姜某到达现场，在未采取安全措施情况下，袁某某指挥姜某某与其下井救援，约30秒姜某晕倒跌至井内，赵某命令吕某下井救援，吕某将头部露出井口与众人合力将张某救出，此时袁某某晕倒至井内。经医务人员现场确认，付某和杨某已无生命体征，姜某、袁某某经送医抢救无效死亡。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故共造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失约980万元。

二、事故应急处置及评估情况

4月19日0时56分，某公司消防控制中心向安全总监于某报告事故信息，于某立即赶往现场并向总经理报告，总经理会同常务副总经理、分管安全副总经理赶往现场指挥救援及善后处置工作。1时36分，企业主要负责人向应急管理部门报告。应急管理部门接到事故信息后，立即通知公安等相关部门，同时向本级党委政府和上级部门进行了报告。

三、事故原因分析

事故直接原因是：某公司煤储运车间生产供水管线突发漏水，1名工作人员未经许可、未进行通风、气体检测、未采取安全措施进入受限空间作业，导致其一氧化碳中毒晕倒至井内积水中，同班作业人员盲目施救，现场指挥人员强令工人冒险救援，导致伤亡人数增加，事故等级上升。

（一）间接原因分析

调查发现，该公司安全管理机制不完善，环保验收和安全设施设计验收存在漏洞，日常安全教育培训流于形式，岗位职责和全员安全生产责任制脱钩，应急演练存在盲区，从业人员应急处置能力较差，受限空间应急处置装备配备不足，事故预防措施不够得力；有关部门安全生产监督检查频率不高，发现问题隐患能力不足，处罚力度不大；属地监管责任不力，日常安全管理缺位。

四、对有关责任人员和单位的处理建议

对事故责任单位及有关人员均依法依规进行处理。

五、事故整改和防范措施建议

（一）夯实企业安全基础

某公司要深刻吸取事故教训，聘请职业经理人，配齐配全安全管理人员，提高安全管理水平；加大安全投入，配齐应急救援设备设施；完善岗位职责，细化全员安全生产责任制并严格考核；开展危险作业审批及现场安全管理自查，杜绝违章冒险作业；安排有能力的人员依法依规组织“三级”安全教育，提高培训质量；组织全厂年度安全评估、季度形势分析、月度隐患排查，提高隐患排查治理质效；修订完善应急预案，细化演练频次、主体、形式及人员，全面提升应急处置能力。

（二）提升园区监管质效

属地政府要牵头制定《驻区企业安全管理质效提升行动方案》，厘清并细化开发区各部门职责，明确安全、环保监管任务，常态化对驻区企业开展检查，发现问题及时移交有关部门处理；加强风险管控，组织对园区企业进行全面安全风险评估，确定风险等级，实施分级监管；加强重大危险源管控，严格落实重大危险源登记、申报、辨识、评价以及备案等管理规定，确保重大危险源安全设施、监测监控系统完好有效；组织开展园区安全、环保监管人员业务培训，不断提高监管能力水平。

（三）狠抓安全生产教育培训

属地政府要负责监督某公司本次事故被追责的人员分批至培训机构进行集中培训，经严格考核合格后方可返岗；监督某公司开展一次全员应急处置培训，突出实效性、实用性，培训内容以应知应会、企业及车间安全风险、应急处置措施等内容为培训重点，全方位提高从业人员安全意识和应急处置能力；监督某公司开展一次全员应急救援演练，针对毒害物质泄漏、燃烧爆炸，重点演练中毒窒息和爆炸事故现场处置，避免盲目施救、指挥不当致使伤亡扩大情况发生。

（四）加强第三方服务机构监管

由盟安委办牵头对第三方机构服务情况进行一次专项检查。重点检查安全生产及环境保护检验检测和评价单位执业情况，保险机构事故预防技术服务及费用收支情况，应急预案编制及评审情况，标准化建设评审情况，注册安全工程师执业情况，严查各类报告及材料质量，结论及现状对比情况，对发现的违法违规行为依法依规严肃处理，切实提高第三方服务机构及人员的服务质量，形成合力预防各领域生产安全事故发生。