图1 起火建筑三维效果图
8 北京市西城区右安门内大街 6号“12·10”火灾事故调查报告
西城区“12·10”火灾事故调查组 2024 年 8月
目 录
一、事故基本情况 ............................................................................................. 1
（一）起火场所情况 ................................................................................ 1
（二）住宅漏雨维修工程情况 ................................................................ 2
（三）6号楼防水施工情况 ..................................................................... 3
二、发现、报警及灭火救援情况 ..................................................................... 3
（一）发现及报警情况 ............................................................................ 3
（二）灭火救援情况 ................................................................................ 4
三、事故直接原因 ............................................................................................. 4
（一）起火原因分析 ................................................................................ 5
（二）火灾蔓延原因分析 ........................................................................ 6
（三）人员伤亡原因分析 ........................................................................ 6
（四）其他因素排除 ................................................................................ 7
四、相关单位和部门存在的问题 ..................................................................... 7
（一）相关企业存在的问题 .................................................................... 7
（二）区房管局 ........................................................................................ 9
（三）白纸坊街道 .................................................................................... 9
五、对有关责任人及责任单位的处理建议 ..................................................... 9
（一）北京邮票厂 .................................................................................. 10
（二）鑫禹全有公司 .............................................................................. 10
（三）顺祥嘉华公司 .............................................................................. 10
（四）其他处理 ...................................................................................... 10
六、事故整改和防范措施建议 ....................................................................... 11
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2023年 12月 10日 0时许，北京市西城区右安门内大街 6号发生火灾，造成 1人死亡、2人受伤，直接经济损失 1613326.23元。事故发生后，市委、市政府主要领导作出批示，区委、区政府领导第一时间赶赴现场，指挥调度火灾扑救和善后处置工作。
区政府成立由区消防救援支队牵头，区应急局、区公安分局、区房管局、区住建委、区城指中心、区发改委、区总工会和白纸坊街道组成的事故调查组，对该起事故开展调查处理。
调查组按照依法依规、科学严谨、实事求是、注重实效的工作原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检验鉴定、资料查证，查清了火灾经过和相关事实，客观认定了事故原因和事故性质，查明了事故责任和存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
调查认定，西城区右安门内大街 6号“12·10”火灾是一起因房屋产权单位未履行管理责任，施工单位违反安全操作规程导致的一般火灾事故。
一、事故基本情况
（一）起火场所情况
起火建筑为砖混结构单元式住宅楼，建成于 1956 年，地上四层，木质大屋脊坡顶，建筑面积 3854平方米[1]，整体呈 L形，由西向东依次为 1至 4单元。建筑产权单位为北京邮票厂有限公
[1]北京市规划和自然资源委员会西城分局出具的《不动产登记资料查询结果证明》显示，坐落于西城区右安门内大街6号 1幢、2幢统一登记产权人为邮电部北京邮票厂，建筑面积 3927.7平方米。经调查，其中 1幢为四层住宅楼，建筑面积3854平方米，2幢为平房，建筑面积为73.7平方米，平房不在此起火灾涉及的范围内。
司(以下简称北京邮票厂),上级单位为中国邮政集团有限公司(以下简称中国邮政集团)。
该楼建成时有4个单元、54户，为北京邮票厂职工福利分房。至火灾发生前，住户增至73户，包括46户职工住房，6户员工宿舍，21户出售的房改房。2019年2月至2021年底，北京邮票厂委托北京天岳恒房屋经营管理有限公司进行物业管理，合同执行期满后由北京邮票厂自管[2]。
〔图〕12.5m14m22.6m16.2m22.6m\n
图1 起火建筑三维效果图
（二）住宅漏雨维修工程情况
2023年7月30日至11月8日，右安门内大街6号楼部分住户先后8次拨打北京 12345 热线，反映房屋漏雨问题。2023年10月20日，白纸坊街道按照《西城区住宅漏雨维修治理工作实施方案》的相关要求，向北京邮票厂送达了《房屋维修通知》，督促其履行产权单位的维修职责，但至火灾发生前，未得到正式反
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馈。
按照属地做好兜底救助工作的要求[3]，白纸坊街道办事处通过招标于 2023年 11月 7日与北京顺祥嘉华建筑工程有限公司（以下简称顺祥嘉华公司）签订了《建筑工程施工合同》，建设项目为“2023年汛期漏雨房屋防水维修工程项目”，其中包括右安门内大街 6号楼顶防水施工。
（三）6号楼防水施工情况
顺祥嘉华公司在签订《建筑工程施工合同》后，将 6000 平方米防水工程以包清工的方式转包给北京鑫禹全有防水工程有限公司（以下简称鑫禹全有公司），其中右安门内大街 6号楼施工面积约为 1000平方米。2023年 12月 9日 8时许，施工人员进场，通过 6号楼 2单元门口搭建的脚手架上至楼顶，分为四组进行防水施工。据工人描述，施工过程中先将冷底子油喷涂在楼顶坡面，再铺设防水卷材，期间使用丙烷喷灯对卷材进行明火烘烤，使其熔化粘接在瓦片上。18时许，施工人员离场。
二、发现、报警及灭火救援情况
（一）发现及报警情况
经调查，2023年 12月 9日 23时左右，6号楼内居民陆续闻到烟味。12月 10日 0时 28分，6号楼内居民开始陆续下楼，在
[3]《北京市城镇住宅漏雨专项治理工作实施方案》第二部分“工作内容”第（七）项：指导属地做好兜底救助工作。
依据《关于加强城镇国有土地上依法建造住宅维修工作的指导意见（试行）》（京建发〔2021〕240号）有关文件要求，各区政府应当加强城镇住宅维修工作的组织领导，组织辖区内各街道（乡镇）和各行业管理部门协调做好房屋维修工作，密切关注舆情走向，及时解决百姓诉求；街道（乡镇）应承担城镇住宅应急维修责任，对城镇住宅发生房屋漏雨需要应急维修、维修责任人暂时无力维修的，或者发生突发情况需要紧急维修的，街道（乡镇）应当组织相关抢险队伍进行应急维修，必要时可先行垫付维修费用，按照“先应急后追偿”原则做好应急维修工作；属地民政部门应根据相关政策对城镇“困难户、五保户”的住宅维修工作进行确认，对符合救助条件的住户，其住宅漏雨维修费用由属地政府协调解决。
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看到屋顶起火后，个别居民进入 2单元逐户敲门或呼喊，提醒楼内居民发生了火灾并疏散逃生。
经向北京市 119指挥中心核实，第一报警人为刘某某，住在右安门内大街 6 号北侧的南横西街 100 号（北），其起夜发现 6号楼北侧屋顶着火，随即拨打 119报警，报警时间为 12月 10日 0时 29分。第二报警人为张某，住在右安门内大街 6号楼 2单元，其发现房间北侧窗户外有燃烧物掉落后，拨打 119报警，报警时间为 12月 10日 0时 29分。6号楼附近的公安执勤民警田某发现火情后，通过执勤电台通知白纸坊派出所值班室，值班室人员使用座机拨打 119报警。3名发现人均使用手机拍摄了现场视频。
（二）灭火救援情况
2023年 12月 10日 0时 29分，北京市 119指挥中心接西城区右安门内大街 6号居民住宅楼楼顶起火的报警，调派东经路、广安门、校场口、丽泽路消防救援站和南横街、半步桥、马连道、牛街小型消防站，共计 22部消防车赶赴现场处置，国家消防救援局领导和市区两级消防全勤指挥部到场指挥。2时 18分明火被扑灭，5时 03分完成现场清理、排除险情工作。
灭火救援过程中，消防指战员克服各种困难，调集力量、内攻搜救，组织人员疏散；白纸坊街道和公安派出所逐一核对居住人员，最大程度降低了人员伤亡和财产损失。
三、事故直接原因
调查组结合现场勘验、检验鉴定、视频资料、询问笔录和电
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子数据等综合分析，认定事故直接原因是：右安门内大街 6号楼 2 单元楼顶闷顶内的木材和压制稻草发生长时间阴燃，燃烧条件充分后转入明火燃烧，并在 2单元北坡烟囱附近突破房顶，火势快速扩大蔓延。
（一）起火原因分析
一是闷顶内发生阴燃。调查证实，2023年 12月 9日 23时至 12月 10日 0时 18分之间，6号楼内多人反映闻到烟味，但该楼内四层的居民未发现自家内起火，客观证实建筑闷顶内发生了阴燃，产生烟气聚集，且在形成突破性燃烧前，仅闻到烟味，难以发现火情或火点。二是闷顶内可燃物具备阴燃条件。建筑闷顶内构件主要是上世纪的木结构和压制稻草，木材的燃点一般为 250℃～300℃，压制稻草的燃点和燃烧条件一般要低于木材，且燃点会随着时间增长有所降低。三是电气线路故障和遗留火种能够引燃闷顶内可燃物。闷顶内敷设有电气线路，发生故障产生的电弧温度可达到 1000℃以上，防水作业使用的丙烷喷灯火焰温度在 800℃以上，均能引燃建筑屋顶、闷顶的木材或压制稻草，并造成阴燃。
〔图〕木龙骨3厘米2厘米底面石灰压制稻草\n
图 2 6 号楼闷顶内吊顶剖面示意图
（二）火灾蔓延原因分析
一是闷顶内长时间阴燃，直至火势突破房顶后，大量空气进入，造成可燃物充分燃烧，加之建筑为上世纪50年代建造，闷顶内没有隔墙，火灾迅速蔓延扩大。二是建筑产权单位缺乏对房屋的安全管理，对建筑公共部分闷顶内的电气线路敷设和安全情况不掌握，对房屋管理维护不善，未及时对公共部分进行检修，建筑安全条件未能得到有效提升，没有落实防火巡查制度，未及时发现并处置初期火灾。三是施工单位违反相关规定，存在违规动火行为，未确认现场安全条件，且在施工结束后，将剩余的防水卷材和丙烷气瓶堆放于屋顶，增加了火灾荷载。
（三）人员伤亡原因分析
一是火灾由阴燃转入明燃后迅速蔓延，3单元312室（四层）人员逃生时，3单元楼顶和吊顶结构已受到破坏进而坍塌，造成人员被埋压致伤亡。二是建筑产权单位没有制定居民防火安全制度及应急预案，没有第一时间开展应急处置并组织人员疏散，造
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成楼内部分居民未得到及时逃生。
（四）其他因素排除
经公安机关调查，排除人为放火嫌疑。
四、相关单位和部门存在的问题
（一）相关企业存在的问题
- 北京邮票厂
（1）未落实房屋建筑使用安全管理责任。北京邮票厂作为右安门内大街 6号的产权单位，没有全面落实《北京市房屋建筑使用安全管理办法》[4]。一是在 6号楼住户多次拨打北京 12345热线反映房屋漏雨问题上，未采取实质性措施，造成房屋漏雨久拖不决；二是未依法配备房屋建筑安全管理员[5]，对居民拆除部分建筑闷顶结构搭建阁楼的安全隐患缺乏应有监管，增加了火势蔓延的复杂性；三是对 6号楼的防火巡查、检查流于形式，未及时发现并整改闷顶内公共区域电气线路未穿管保护的安全隐患
[6]，且在有防水作业的情况下，没有落实针对性的看护和巡查措施，造成起火的风险和因素；四是在收到白纸坊街道的《房屋维修通知》后，未专题研究并正式反馈维修计划方案，最终街道采取兜底维修的方式解决群众困难。
（2）未履行消防安全服务责任。作为右安门内大街 6号建
[4]《北京市房屋建筑使用安全管理办法》（市政府令第 229号）第四条第一款、第二款：房屋建筑使用安全责任由房屋建筑所有权人承担。所有权人对房屋建筑使用安全可以自行管理，也可以委托物业服务企业以及其他单位、个人管理，受托管理人应当按照规定和约定承担房屋建筑使用安全管理责任。
[5]《北京市房屋建筑使用安全管理办法》（市政府令第 229号）第四条第三款：自行管理的单位和受托管理的物业服务企业应当配备房屋建筑安全管理员。安全管理员应当具备房屋建筑结构和设施设备安全管理的专业知识。
[6]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）10.2.3 ：配电线路敷设在有可燃物的闷顶、吊顶内时，应采取穿金属导管、采用封闭式金属槽盒等防火保护措施。
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筑的产权单位，没有严格落实《北京市单位消防安全主体责任规定》的相关规定[7]。一是未针对起火建筑制定消防安全制度、应急预案；二是应急处置不力，火灾发生后，没有第一时间报警，没有第一时间组织应急处置，单位微型消防站没有发挥作用。
- 鑫禹全有公司
一是北京市住房和城乡建设委员会官方网站内的行政许可和行政处罚公示事项显示，鑫禹全有公司没有行政许可事项，也没有建筑业企业资质证书。区住建委确认，该公司不具备防水施工资质；二是在 6号楼防水施工当日完工且人员离场后，将丙烷气瓶、防水卷材放置在露天的楼顶施工区域，没有按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》要求存放、保管[8]，增加了火灾荷载；三是未严格落实动火作业管理制度，未事先办理动火作业审批手续。
- 顺祥嘉华公司
违反相关法律法规和合同规定，擅自将防水作业分包给鑫禹全有公司。
[7]《北京市单位消防安全主体责任规定》（市政府令第 310号）第十三条：住宅区的物业服务单位或者其他管理单位应当履行下列消防安全服务责任：（一）开展日常消防宣传，提示火灾隐患，每年至少组织一次本单位员工和居民参加的灭火和应急疏散演练；（二）组织安全巡查，发现火灾隐患及时采取措施；（三）对管理区域内的共用消防设施、器材进行维护管理，确保其完好有效；（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通；划定、设置停车泊位或者设施，不得占用、堵塞消防车通道；（五）对占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道的行为，予以劝阻并督促改正；对拒不改正的，及时向有关部门报告；（六）对初起火灾采取处置措施。
[8]《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）6.2.2：可燃材料及易燃易爆危险品应按计划限量进场。
进场后，可燃材料宜存放于库房内，露天存放时，应分类成垛堆放，垛高不应超过 2m，单垛体积不应超过 50m3，垛与垛之间的最小间距不应小于 2m，且应采用不燃或难燃材料覆盖；易燃易爆危险品应分类专库储存，库房内应通风良好，并应设置严禁明火标志。6.3.3：施工现场用气应符合下列规定：4气瓶使用时，应符合下列规定：5）气瓶用后应及时归库。
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（二）区房管局
住宅房屋漏雨维修专项治理工作落实不全面。区房管局于 2023年 9月 25日印发了《关于西城区住宅漏雨维修治理工作实施方案》，附件中的参考文件《关于开展北京市城镇住宅漏雨专项治理工作实施方案》与 2023年 10月 27日市住建委印发的《北京市城镇住宅漏雨专项治理工作实施方案》不一致，缺少了“落实消防安全措施”的相关内容，其他内容也有出入。市级方案印发后，区房管局未及时补充区级方案。
（三）白纸坊街道
在发现北京邮票厂未主动履行产权单位维修责任的问题后，虽然向房屋产权单位送达了《房屋维修通知》[9]，但没有及时向区房管局和房屋产权单位的上级反映，没有充分用好“吹哨报道”机制。同时，未及时督促施工企业落实相关审批报备程序，未严格落实《北京市街道党工委和办事处职责规定》[10]相关要求，协助住房城乡建设部门对有关建设单位、施工单位的施工作业进行监督。
五、对有关责任人及责任单位的处理建议
针对北京邮票厂、鑫禹全有公司和顺祥嘉华公司涉嫌存在的有关违法违规问题，由相关部门依法依规作出处理。
[9] 2023年 10月 20日，白纸坊街道办事处向北京邮票厂下发《房屋维修通知》，要求邮票厂“制定周密维修方案并于2023 年 11月 5日前完成维修。如逾期未修，为保障居民生命财产安全和生活质量，白纸坊街道将酌情进行垫资抢修，并留痕保留追偿权利”。
[10]《北京市街道党工委和办事处职责规定》第六十一条：协助住房城乡建设部门对有关建设单位、施工单位的施工作业进行监督。落实清洁降尘相关任务和政策措施，配合生态环境、交通、水务、园林绿化、住房城乡建设等部门做好各领域清洁降尘工作。及时调解因施工噪声污染等问题引发的纠纷。依法对工地施工扬尘、施工噪声污染、未按规定处置建筑垃圾和道路运输泄漏遗撒问题进行查处。
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（一）北京邮票厂
- 未给 6号楼配备房屋建筑安全管理员。依据《北京市房屋建筑使用安全管理办法》，由区房管部门作出处理。
- 对 6号楼的防火巡查、检查流于形式，未及时发现并整改闷顶内公共区域电气线路未穿管保护的安全隐患；未针对起火建筑制定消防安全制度、应急预案，未进行定期演练。依据《北京市城镇居民住宅防火安全管理规定》，由区消防部门作出处理。
（二）鑫禹全有公司
- 鑫禹全有公司没有建筑业企业资质，违规承揽防水工程。
依据《中华人民共和国建筑法》，由区住建部门作出处理。
- 防水施工当日完工且人员离场后，将丙烷气瓶、防水卷材放置在露天的楼顶施工区域；防水施工期间，使用冷底子油与明火交叉作业；未严格落实动火作业管理制度，未事先办理动火作业审批手续。依据《北京市消防条例》《北京市单位消防安全主体责任规定》，由区消防部门作出处理。
（三）顺祥嘉华公司
违反相关法律法规和合同规定，擅自将防水作业分包给鑫禹全有公司。依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》，由区住建部门作出处理。
（四）其他处理
中国邮政集团作为北京邮票厂的上级单位，由区政府组织对其进行约谈，督促企业落实消防安全主体责任。
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六、事故整改和防范措施建议
（一）切实加强房屋建筑使用安全管理。中国邮政集团、北京邮票厂要提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，以实际行动做到“两个维护”，深刻汲取此起火灾事故教训，充分认识做好安全工作的重要性，做好房屋建筑基础设施、安全使用管理等各项工作，要始终把安全生产放在心上、抓在手上，切实担当安全主体责任，为职工和居民提供安全宜居的生活保障，切实采取措施防范各类事故发生。
（二）加强施工现场消防安全管理。要按照法律法规、技术标准的要求，从动火作业资质、动火审批备案、动火区域管理、作业现场管控等方面，严格加强管理和程序审批，加强对作业人员的安全教育和培训，提高动火作业人员的安全意识和处置能力。
相关部门和街道要督促施工单位严格落实建筑工程安全主体责任，严格执行相关安全规范和操作流程，及时发现并消除事故隐患，确保施工现场的动火作业安全。
（三）深入开展大屋脊住宅综合治理。要按照区政府办公室印发的《西城区大屋脊住宅建筑综合治理实施方案（2024-2026年）》通知要求，通过安全隐患排查治理、清理堆物堆料、完善公共消防基础设施、消防安全科普宣传等具体措施，进一步强化大屋脊建筑消防安全保障和风险防控能力。重点针对安全疏散通道、电动车充电设施建设、闷顶内部横向防火分隔改造等措施，加强工作推进和落实。同时，对大屋脊建筑产权单位通过开展警示约
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谈、函告整改等方式，商讨制定消隐降险计划措施，明晰大屋脊住宅综合治理各方责任，动态更新治理情况。
（四）压紧压实部门和基层末梢一线责任。各部门、各街道要落实“三管三必须”要求，牢固树立安全发展理念，建立健全安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。加强施工现场特别是施工动火作业安全管理，督促有关单位严格落实建设工程安全主体责任，及时发现并消除事故隐患；严查不办理施工许可等法定建设手续、违法承接工程、转包挂靠、违法分包、违法违规施工、冒险作业等行为。对职能交叉和新业态、新风险，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”的原则，及时明确监管责任。各街道作为安全监管的基层末梢，要切实提高风险隐患排查质量，强化“吹哨报到”机制，用足用好管理手段，切实提升发现问题解决问题的能力水平。