嘉定南翔钱汇国际文化艺术品物流（上海）有限公司“1·30”一般火灾事故调查报告
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嘉定南翔钱汇国际文化艺术品物流（上海）有限公司“1·30”一般火灾事故调查报告
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上海豪帅包装制品有限公司“6·3”一般火…
嘉定区武双路125弄100号“4·12”较大火…
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I 嘉定南翔钱汇国际文化艺术品物流（上海） 有限公司“1·30”一般火灾事故调查报告 嘉定区生产安全事故调查组 2024 年6 月28 日 1 目录
一、基本情况····························································································3
（一）起火场所情况·············································································3
（二）事故相关单位情况······································································ 6
（三）厂区承租经营情况······································································ 8
（四）火灾发现过程及处置情况····························································· 8
（五）人员伤亡及直接经济损失情况······················································10
（六）日常监督检查情况····································································· 10
二、火灾事故原因及存在问题·····································································10
（一）原因分析················································································· 10
（二）存在的主要问题········································································ 12
三、有关责任人员及单位的处理情况····························································14
（一）移送司法机关··········································································· 14
（二）行政处罚················································································· 14
（三）追责问责················································································· 15
四、事故主要教训···················································································· 15
（一）对标最高标准、最好水平的安全理念不牢固····································15
（二）企业消防安全主体责任不落实，违法违规行为突出·························· 15
（三）物流仓储企业日常管理不规范······················································16
（四）开展督促指导、监督检查的工作不完善，隐患排查整治工作不深入····· 16
五、事故整改和防范措施建议·····································································17
（一）认真履行属地及行业安全管理职责················································17
（二）严格落实企业消防安全主体责任···················································17
（三）强化对仓储物流行业的各方监管职责·············································17
（四）全面排查治理安全事故隐患·························································18
2 2024 年1 月30 日22 时56 分许，位于嘉定区南翔镇嘉好路 230 号内的钱汇国际文化艺术品物流（上海）有限公司仓库发生 火灾，未造成人员伤亡，过火面积约3300 平方米，直接经济损 失人民币552.71 万元。 火灾发生后，市委、市政府高度重视，陈吉宁书记作出重要 批示。市应急管理局、市消防救援总队、嘉定区委、区政府主要 领导同志第一时间赶赴现场指挥救援。依据有关法律法规规定， 嘉定区人民政府成立了由区领导任组长，区应急管理局、区消防 救援支队、区公安分局、区建管委、区交通委、区规资局、区房 管局、区总工会和南翔镇人民政府等单位组成的钱汇国际文化艺 术品物流（上海）有限公司“1·30”火灾事故调查组（以下简 称事故调查组），对本次事故开展调查工作。同时，邀请区监察 委、区检察院参加，市应急管理局、市消防救援总队指导事故调 查，调查过程中聘请了有关专业机构及专家参与事故技术鉴定。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、视频分析、检测鉴 定、资料调阅、人员问询等调查取证工作，查明了事故经过、发 生原因、直接经济损失和有关单位情况，认定了事故性质和事故 相关单位及相关人员的责任，提出了对有关责任人员及责任单位 的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范 和整改措施建议。 经调查认定，嘉定南翔钱汇国际文化艺术品物流（上海） 3 有限公司“1·30”一般火灾事故是一起因企业消防安全主体责 任未落实，导致电气线路短路引燃下方货物的纸板箱外包装并扩 大成灾的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）起火场所情况
嘉定区南翔镇嘉好路230 号位于嘉好路以北、惠亚路以西， 土地面积21138 ㎡，土地性质为国有（出让），土地用途为工业， 权利人为上海麒脉文体用品有限公司。该区域内有6 幢单体建 筑，其中4 幢为钢混多层建筑、2 幢为钢结构单层建筑，总建筑 面积为21050.09 ㎡，2009 年4 月取得房地产权证（沪房地嘉字 （2009）第007887 号），房地产权证上登记的6 幢建筑房屋类 型均为“工厂”。6 幢建筑于2008 年12 月取得建筑工程消防验 收合格意见书（[2008]沪嘉公消（简验）字第0761 号-0766 号）， 其中：厂房1、厂房2 申报的建筑类型为“其他”；厂房3、4、 6 申报的是“丁类生产厂房”、建筑类型为“其他”；厂房5 申 报的是研发楼、建筑类型为“其他”。（见图1） 4 图1 嘉好路230 号厂房平面图 起火建筑为厂房3，为单层钢结构厂房，产证面积3299.04 ㎡，用作物流仓库。厂房3 内部使用砖墙分隔到顶，设置南、中、 北为3 个仓储区，面积约1290 ㎡、967 ㎡、967 ㎡，分隔墙上偏 东侧设置门洞，并用防火卷帘进行分隔；南北两个仓储区在建筑 东墙上各设置1 扇电动卷帘门，用于日常进出货物。厂房3 东 墙外侧南端放置1 个集装箱作为员工临时休息场所。 厂房3 内物品摆放情况：北部仓储区设置金属货架（货架高 约1.5 米）主要放置医疗用床、空调配件；中部仓储区设置金属 货架（货架高约1.5 米）主要存放不同种类的桶装化学品和纸箱、 纸袋等包装耗材；南部仓储区未设置货架，货物以堆垛形式放置 于地面，由南向北第一跨区域由东向西依次堆放罐装动力清净增 效剂（悦芯擎）、医疗床、桶装化学品；第二跨由东向西依次堆 放树脂颗粒、木地板、桶装化学品、医疗床；第三跨为过道、第 四跨由东向西依次堆放桶装化学品、树脂颗粒、空调配件。（见 5 图2、图3） 图2 厂房3 平面图 图3 厂房3 起火部位物品摆放示意图 6 厂房3 内电气线路敷设情况：嘉好路230 号厂区总配电间位 于厂房1 西北侧首层，从地下敷设电缆至厂房3 内东北侧配电柜 内，从配电柜内接出4 路电线（主要为生产、照明、消防用电）， 沿配电柜上方“C 型钢”由北向南敷设。厂房3 内共设有4 个配 电箱，分别设置在东侧墙面由南向北第3、4、6、8 根立柱上。 （见图4） 图4 厂房3 电气线路图 厂房3 内消防设施配置情况：厂房3 内设有室内消火栓系统、 自动喷水灭火系统，配置有灭火器、消防应急照明和疏散指示标 志。
（二）事故相关单位情况
1.钱汇国际文化艺术品物流（上海）有限公司（以下简称“钱
汇公司”），统一社会信用代码：91310115770218663Y，起火建 7 筑（厂房3）的承租人，成立于2004 年12 月，注册地为中国（上 海）自由贸易试验区临港新片区宏祥北路83 弄1-42 号20 幢D 区198 室，法定代表人和主要负责人徐海红，主要经营道路货物 运输（不含危险货物）、货物运输代理、普通货物仓储服务（不 含危险化学品等需许可审批的项目）、包装服务、装卸搬运等业 务，道路运输经营许可证（沪交运管许可临港字310090000467 号）有效期至2026 年7 月5 日。
2.上海宁罗投资管理有限公司（以下简称“宁罗公司”），
统一社会信用代码：91310114687330355Y，起火建筑所在厂区的 二房东之一，向产权方租借有2 号、3 号厂房及中间空地（其中 3 号厂房转租给钱汇公司），成立于2009 年4 月，注册地为上 海市嘉定区南翔镇静塘路988 号2 幢J1980 室，法定代表人孙士 英，实际控制人李海峰，经营范围包括投资管理、商务咨询、企 业管理、物业管理等。宁罗公司仅实际控制人李海峰一人，法定 代表人孙士英是其妻子，孙士英不参与公司管理，门卫孙钻成为 李海峰夫妇的亲戚，原先由宁罗公司雇佣，2017 年起承包嘉好 路230 号中间空地作为停车场。
3.上海麒脉文体用品有限公司（以下简称“麒脉公司”），
统一社会信用代码：9131011475034833XJ，起火建筑所在厂区产 权人（大房东），成立于2003 年5 月，注册地为上海沪宜公路 1255 号，法定代表人和实际控制人徐建江，经营范围为自有房 屋租赁等。麒脉公司仅徐建江夫妇及一名夜间值班员工，日常经 8 营管理由徐建江一人负责。
（三）厂区承租经营情况
2007 年7 月5 日，麒脉公司与宁罗公司签订租赁合同，将 嘉好路230 号土地出租给了宁罗公司，租期20 年。 2011 年，宁罗公司承租的全部嘉好路230 号厂房变更为厂 房2、厂房3 及中间空地，其余4 幢厂房归麒脉公司使用。 宁罗公司再将厂房3 租给钱汇公司，将厂房2 的大部分租给 上海万鲁通实业有限公司、上海源鸿物流有限公司（事故发生前， 宁罗公司另将厂房2 的北侧约500 ㎡库位临时性租给钱汇公司使 用），将中间空地作为停车场交由门卫孙钻成承包经营。 麒脉公司将厂房5、厂房6 整栋和厂房1、厂房4 的大部分 租赁给上海冠芃置业有限公司，上海冠芃置业有限公司承租后将 厂房1 一层再次转租给其他经营小商户，其它均用于公寓出租。 麒脉公司对厂房1、厂房4 保留部分除自用外，其余出租给 宁罗公司、钱汇公司用作办公用房及宾馆、浴场等4 家商户用作 经营场所。
（四）火灾发现过程及处置情况
1.火灾发现过程。2024 年1 月30 日22 时56 分许，嘉好路
230 号厂区门卫孙钻成（第一报警人）在门卫室听到有人喊“着 火了”，随后到厂区内查看，发现厂房3 东南侧有烟和明火出现， 当即使用手机拨打“119”报警。
2.应急处置及灭火救援情况。孙钻成报警后，将停靠在厂房
9 3 建筑周边的车辆陆续驶离，停靠在厂房3 南侧车牌号为沪 B4090C 超的挂车因驾驶室内无钥匙，未能驶离。 1 月30 日22 时56 分，上海市应急联动中心接到报警，嘉 定区嘉好路230 号钱汇物流发生火灾。23 时02 分，南翔消防救 援站到场，随后新城、江桥、戬浜、城南消防站相继到达现场实 施救援。市、区应急管理部门和消防救援部门第一时间启动预案， 市应急联动中心结合灾情发展，迅速调集8 个支队、22 个消防 站，共85 辆消防车、500 余名指战员赶赴现场处置。消防救援 总队、支队两级全勤指挥部遂行出动，成立现场指挥部指挥现场 火灾扑救。嘉定区公安、应急、水务、电力、燃气、医疗、环保、 行业专家和工程机械等联动力量到场协助处置。整个救援过程坚 持“先控制、后消灭”的战术原则，划分东、南、西、北四个 战斗区段，采取设防堵截、疏散转移、全泡沫围攻等技战术措施， 合力开展灭火救援工作。经参战指战员连夜奋战，次日1 时07 分，火势得到有效控制，2 时30 分，明火被全部扑灭，8 时06 分，现场收残完毕。
3.事故应急处置评估情况。事故调查组对事故应急处置复盘
评估认为，事故发生后市应急管理局、市消防救援总队及嘉定区 委、区政府相关领导赶赴现场指导处置，全面分析研判可能发生 的危害，紧急疏散周边群众与车辆，及时开展环境影响检测，事 故未对周边空气质量产生明显影响，第一时间采取关闸、吸附阻 拦等措施减少了事故处置对河道的影响。应急响应及时、组织指 10 挥有效、救援行动迅速、善后处理平稳有序。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
该起火灾事故未造成人员伤亡。经核算，直接财产损失
445.31 万元，灭火救援现场处置费用97.4 万元，火灾现场清理
费用10 万元，直接经济损失目前统计为552.71 万元。
（六）日常监督检查情况
2022 年11 月11 日，南翔镇成立深化推进厂房仓库消防安 全专项整治工作专班，开展隐患排查期间发现嘉好路230 号内问 题隐患突出，2022 年11 月底镇专班报请区消防救援支队对该点 位开展联合执法。2022 年12 月1 日镇厂房仓库专班联合区消防 救援支队、公安派出所、城管中队多部门对该点位开展联合执法， 现场对该厂区内所有人员进行清退，对厂区进行整体查封，镇城 运中心派员对该厂区进行24 小时巡查值守。该点位查封后，镇 专班协同属地对该厂区存在的安全隐患跟踪整改情况，厂区内两 幢仓库建筑完成增设自动喷淋、防火卷帘、防火墙，钢结构承重 结构采用防火涂料保护，拆除占用防火间距的违章搭建2200 平 方米，恢复消防救援通道及防火间距功能，消除一旦发生火灾向 周边建筑蔓延扩大风险。
二、火灾事故原因及存在问题
（一）原因分析
事故调查组通过现场勘查、视频分析、人员询问等，排除了 故意纵火、自燃、遗留火种等引发火灾因素。 11 厂房3 起火部位上方顶部“C”字钢内敷设有4 路电线，其 中1 路有金属穿管保护，其余3 路有导线残骸。厂房3 由南向北 第3 根立柱上的配电箱内共有5 只小型断路器，用特斯拉计检测 5 只断路器连接螺丝，配电箱内最西侧断路器为2.5 毫特剩磁， 证明有短路电流经过；经电力专家现场勘验，该断路器脱扣电流 为40 安培，连接导线为聚氯乙烯绝缘2.5 毫米单股铜导线，该 断路器型号选用过大（应选用20 安培以下）且使用非漏电型， 电线短路后持续高温打火，无法及时切断电源。 经现场勘验，在厂房3 内东南侧发现7 根有带熔痕铜导线， 分别为3 号铜芯线物证（距东墙2.2 米，距南墙11.1 米）；4 号铜芯线物证（距东墙1 米，距南墙7.6 米）；5 号铜芯线物证 （距东墙4 米，距南墙6.9 米）；6 号铜芯线物证（距南墙8.1 米，距东墙6.2 米）；7 号铜芯线物证（距南墙8.2 米，距东墙
6.2 米）；8 号铜芯线物证（距南墙7.4，距东墙7.6 米）；9 号
铜芯线物证（距东墙5.9 米，距南墙8.4 米）。经火灾物证鉴定 中心鉴定4 号铜芯线物证为一次短路熔痕；3 号铜芯线物证、5 号铜芯线物证为电热熔痕。证明物证所在位置处带电且存在故 障，且物证所在位置下方堆放有纸板箱包装的木地板，具备被高 温短路喷溅熔珠引燃并阴燃的条件。 通过调取厂房3 内部监控，发现“1-6”号监控摄像头（见 图5）在22 时09 分38 秒出现第一帧闪光；在22 时09 分42 秒有亮光出现，持续1.48 秒，期间亮光不时闪烁变化，符合电 12 气故障特征。 图5 嘉好路230 号园区视频方位图 综上，认定起火原因为电气线路短路引燃下方货物的纸板箱 外包装并扩大成灾。
（二）存在的主要问题
1.钱汇公司作为起火建筑的承租方。一是违规将使用性质为
丁类生产厂房的建筑作为丙类仓库使用。二是未落实消防安全责 任制，消防安全管理制度不全，缺乏针对性。未依法建立消防安 全工作组织架构，主要负责人、安全管理人员未依法取得相应岗 位资格证书；提供的《消防安全责任制度》为前几年从网上下载， 未对员工进行过消防安全教育培训，主要负责人及相关员工对制 度内容及消防安全日常检查情况不了解；未落实消防安全巡查工 作，每日下班后仓库消防安全无人过问，管理缺失。三是未落实 仓库消防安全管理相关规定。在仓库内为电动叉车充电，未做到 13 人员离库时拉闸断电；物品存放违反仓库消防安全管理“五距” 要求，在电气设备下方堆放可燃物品；对存放的货物未分级、分 类、分区管理，特别是可燃液体存放未设置防止液体流散设施， 导致火灾蔓延扩大。四是应急准备不足，现场处置缺失。未制定 灭火和应急疏散预案，未组织开展消防演练，未按规定开展应急 准备及应急处置，火灾发生后未有效组织初期火灾扑救。
2.宁罗公司作为起火建筑的出租方。一是违规将建筑性质
为丁类生产厂房的建筑作为仓储出租。厂房3 自建成后一直作为 物流仓库使用，且存放的是丙类物品，未依法申请改变建筑使用 性质，也未将出租的建筑按照仓库标准进行改建。二是对承租单 位的安全生产工作统一协调、管理缺失，消防安全日常管理缺失。 未与承租单位签订过厂房出租安全协议，未对承租人明确必要的 消防安全责任；未制定安全生产、消防安全相关管理制度，未建 立定期安全检查、隐患排查制度及相关安全管理台账，未定期了 解出租厂房的消防安全情况，未及时制止承租人危害消防安全的 行为；未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急救援演练。三是 火灾隐患排查整改不到位。虽在2023 年3-4 月间对厂房2、厂 房3 进行过消防设施的整改，但对作为仓库使用并存放可燃材料 的厂房3 内设置配电箱及开关、承租单位未做到人员离库时拉闸 断电的隐患长期未发现并落实整改。
3.麒脉公司作为嘉好路230 号土地和建筑的权利人。一是
对场所内建筑使用性质改变的情况未依法申请变更。二是对承租 14 单位的安全生产工作统一协调、管理缺失，对场所的消防安全管 理缺失。未与承租单位签订过厂房出租安全协议，未根据实际情 况以书面形式明确出租、承租各方的消防安全责任；未制定安全 生产、消防安全相关管理制度，未建立定期安全检查、隐患排查 制度及相关安全管理台账，未定期对承租单位开展消防安全检 查，未及时发现、督改承租单位存在的消防安全隐患；未制定灭 火和应急疏散预案，未开展应急救援演练。
4.属地政府。南翔镇人民政府虽然在前期工作中推动了火灾
厂区拆除违章搭建等安全隐患的整治，但是对长期存在的改变建 筑使用性质问题未督促整改和上报。
三、有关责任人员及单位的处理情况
（一）移送司法机关
钱汇公司作为起火建筑的承租方和经营管理方，未落实消防 安全责任制，未建立健全消防安全管理制度，未依法建立消防安 全工作组织架构，未对员工进行过消防安全教育培训，未落实消 防安全巡查工作，未落实仓库消防安全管理相关规定，未确定消 防安全重点部位，未制定灭火和应急疏散预案，未组织开展消防 演练，未按规定开展应急准备及应急处置。建议对其相关责任人 移送司法机关处理。
（二）行政处罚
1.钱汇公司。违规将使用性质为丁类生产厂房的建筑作为丙
类仓库使用；未履行承租人的消防安全责任，未落实消防安全责 15 任制，消防安全管理制度不全，缺乏针对性；未落实仓库消防安 全管理相关规定；应急准备不足，现场处置缺失，火灾发生后未 有效组织初期火灾扑救。对事故发生负有责任。
2.宁罗公司。违规将建筑性质为丁类生产厂房的建筑作为仓
储出租；对承租单位的安全生产工作统一协调、管理缺失，消防 安全日常管理缺失；火灾隐患排查整改不到位。对事故发生负有 责任。
3.麒脉公司。对场所内建筑使用性质改变的情况未依法申请
变更；对承租单位的安全生产工作统一协调、管理缺失，对场所 的消防安全管理缺失。对事故发生负有责任。 建议区应急管理局依法分别对钱汇公司、宁罗公司、麒脉公 司给予行政处罚。
（三）追责问责
建议南翔镇人民政府向嘉定区人民政府作出书面检查。
四、事故主要教训
（一）对标最高标准、最好水平的安全理念不牢固。属地政
府、各相关监管部门对上海作为全球超大城市的定位和影响力认 识不充分，思想上重视程度不够，精细化安全管理水平有待提高， “时时放心不下”防范化解重大风险的责任感和紧迫感需进一步 加强。
（二）企业消防安全主体责任不落实，违法违规行为突出。
涉事3 家企业均未按照《中华人民共和国消防法》《中华人民共 16 和国安全生产法》《上海市消防条例》等法律法规要求开展生产 经营活动，企业消防安全主体责任未认真落实，违法违规问题突 出。麒脉公司对场所内建筑使用性质改变的情况未依法申请变 更；宁罗公司对承租单位的安全生产工作统一协调、管理缺失， 对火灾隐患排查整改不到位；钱汇公司未落实仓库消防安全管理 规定，未做到人员离库时拉闸断电。
（三）物流仓储企业日常管理不规范。钱汇公司作为一家主
营物流仓储及货物运输代理的企业，未建立规范的管理制度和业 务操作规程，管理台账和档案不健全，未对装卸货物的运输车辆 信息进行审核登记，对仓库存放货物的登记台账不健全，未审核 登记仓库存放货物的性质、保管要求等信息，对存放的货物未分 级、分类、分区管理，致使火灾发生后不能提供仓库内存储货物 的有效信息，不掌握仓库存放的货物中有不适合用水扑救、在高 温下与空气形成具爆炸性混合物、起火时可能引发产生危害性气 体或蒸气的情况，严重影响了灭火救援组织工作。
（四）开展督促指导、监督检查的工作不完善，隐患排查整
治工作不深入。在深化推进厂房仓库消防安全专项整治工作中发 现嘉好路230 号场所存在消防安全隐患并督促进行了整改，但未 指出厂房实际使用情况与备案时确定的使用性质不符以及作为 仓库使用并存放可燃材料的厂房3 内设置配电箱及开关的问题， 致使火灾隐患未能彻底整改。前期厂房仓库专项整治不深入不扎 实，跟踪复核不细致、整治质效不明显。 17
五、事故整改和防范措施建议
（一）认真履行属地及行业安全管理职责。各级、各部门要
清醒认识到当前复杂严峻的安全形势，牢记“上海无小事、消防无 小事”，保持“时时放心不下”的忧患意识，深刻汲取事故教训，以 奋发有为的精气神落实超常规措施，切实提升发现问题的强烈意愿 和能力水平，提高风险隐患排查整改质效。属地政府要牢固树立 安全发展理念，加强对消防安全工作的领导，联合消防、建管等 部门共同加强巡查工作，对不符合消防安全条件的生产经营场所 予以严厉打击。相关行业管理部门要严格履行职责，积极指导支 持属地对发现问题隐患的彻底整改，不断构筑与上海超大城市定 位相匹配的安全监管体系。
（二）严格落实企业消防安全主体责任。钱汇公司、宁罗公
司、麒脉公司要严格遵守消防安全管理相关法律法规、标准，建 立健全并落实消防安全责任制及管理制度，明确消防责任人，建 立消防安全工作组织架构，制定消防安全操作规程，定期开展消 防演练，要加大消防教育培训力度，提升从业人员的消防安全意 识，有效履行各自消防安全主体管理责任，做到隐患自查自改、 应改尽改。
（三）强化对仓储物流行业的各方监管职责。针对仓储物流
企业异地注册经营，内部管理不规范，安全问题隐患突出的情况， 区经委、区商务委、区交通委等部门要严格落实市安委会《关于 进一步落实“管行业必须管安全管业务必须管安全管生产经营必 18 须管安全”责任体系的意见》以及行业领域监管职责清单要求， 建立健全全链条监管机制，按照嘉定区重点行业领域“一件事” 牵头部门责任清单，牵头街镇对物流仓储企业集中的各类园区和区 域开展全覆盖排查，压紧压实出租方、承租方、经营管理方等各方 安全责任，确保消防设施完好可用，健全完善货物出入库登记管理、 应急预案和演练等管理制度，切实消除监管盲区。
（四）全面排查治理安全事故隐患。各有关单位、属地政府
要深刻吸取此次事故教训，梳理重点监管事项，细化部门责任措 施，全面深化厂房仓库专项整治行动，重点整治违规改建、违规 使用的情况。要提高执法精确性和针对性，突出对改变厂房火灾 危险性类别使用、电气线路敷设和电气设备管理等安全条件不符 合规范要求的行为实施监管执法，严肃查处各类违法违规行为； 要建立健全安全风险防范长效机制和区域协作配合机制，对违法 企业采取联合惩戒等措施，从源头上消除各类安全隐患，避免同 类事故的再次发生。
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