(二)船舶资料

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MAIR 020800202401

天津“4·6”“NEGMAR CICEK”轮船员房间火灾事故调查报告

事故调查组 2024 年 6月 3日

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事故简介

2024年 4月 6日约 0035时至 0045时，马绍尔群岛籍散货船“NEGMAR CICEK”轮在天津港南锚地（位置：38°54'N/118°01'E）锚泊期间船员房间失火，事故造成 A甲板铜匠房间损毁、隔壁房间及走廊部分受损，未造成人员伤亡和水域污染，直接经济损失 2万美元。事故等级为一般等级（小）。

事故发生后，中华人民共和国东疆海事局依据职责成立事故调查组，调查组由东疆海事局和南疆海事局执法人员组成。事故调查组依据《中华人民共和国海上交通安全法》和《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》，分别前往天津港南锚地和南疆焦炭码头，通过现场勘验，获取船舶相关证书、航海日志、轮机日志等相关文书以及《水上交通事故报告书》等资料，对“NEGMAR CICEK”轮相关船员进行调查询问等方式，从人、船、环境和管理等方面开展事故调查取证工作。

经调查，本起事故是一起单方责任事故，“NEGMAR CICEK”轮对本次火灾事故负全部责任。

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目录

一、事故简况 ............................................................................................................... 1

二、专业术语和标准用语 ........................................................................................... 1

三、事故调查取证情况 ............................................................................................... 1

（一）获取证据情况 ............................................................................................ 2

（二）船舶资料 .................................................................................................... 3

（三）船舶状况 .................................................................................................... 4

（四）人员情况调查 ............................................................................................ 5

（五）环境情况调查 ............................................................................................ 6

1. 气象水文情况 ...........................................................................................6

1. 事故水域通航环境情况 ...........................................................................6

（六）管理因素调查 ............................................................................................ 7

（七）现场勘验情况 ............................................................................................ 7

（八）调查发现的其他情况 ...............................................................................11

四、重要事实认定 ......................................................................................................11

（一）发现火灾的时间和地点 ...........................................................................11

（二）起火点和起火物 ...................................................................................... 12

（三）引火源 ...................................................................................................... 14

五、事故经过 ............................................................................................................. 16

六、应急处置和搜救情况 ......................................................................................... 17

七、事故损失情况 ..................................................................................................... 18

八、事故原因分析 ..................................................................................................... 18

（一）直接原因 .................................................................................................. 18

（二）间接原因 .................................................................................................. 18

九、责任认定 ............................................................................................................. 18

十、处理建议 ............................................................................................................. 18

十一、安全管理建议 ................................................................................................. 19

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一、事故简况

2024年 4月 6日约 0035时至 0045时，马绍尔群岛籍散货船“NEGMAR CICEK”轮在天津港南锚地（位置：38°54'N/118°01'E）锚泊期间船员房间失火，事故造成 A甲板铜匠房间损毁、隔壁房间及走廊部分受损，未造成人员伤亡和水域污染，直接经济损失约 2万美元。事故等级为一般等级（小）。

二、专业术语和标准用语

MMSI 水上移动业务识别码 IMO 国际海事组织

RPM 每分钟转速

NK 日本船级社

DOC 符合证明

SMC 安全管理证书

VHF 甚高频无线电话 VTS 船舶交通管理中心 ABS 美国船级社

GPS 全球定位系统

三、事故调查取证情况

事故发生后，中华人民共和国东疆海事局依据职责成立事故调查组，调查组由东疆海事局和南疆海事局执法人员组成。事故调查组依据《中华人民共和国海上交通安全法》和《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》，分别前往天津港南锚地和南疆焦炭码头，通过现场勘验，获取船舶相

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关证书、航海日志、轮机日志等相关文书以及《水上交通事故报告书》等资料，对“NEGMAR CICEK”轮相关船员进行调查询问等方式，从人、船、环境和管理等方面开展事故调查取证工作。

（一）获取证据情况

1. “NEGMAR CICEK”轮航海日志、轮机日志、无线电日志、船舶和船员证书等相关资料；

1. “NEGMAR CICEK”轮事故现场勘验照片；

1. “NEGMAR CICEK”轮事故相关船员询问笔录 4份；

1. “NEGMAR CICEK”轮水上交通事故报告书 1份；

1. “NEGMAR CICEK”轮水上交通事故现场勘察记录 1份；

1. “NEGMAR CICEK”轮船长情况说明、二副情况说明、铜匠情况说明各 1份。

(二)船舶资料

〔图〕NEGMAR\n

图1:“NEGMAR CICEK”轮

表1:“NEGMAR CICEK”轮技术资料

(三)船舶状况

1.设备工作状况

事故发生时,“NEGMAR CICEK”轮驾驶台雷达、罗经、GPS等导航航设备工作正常,驾驶台火警监测系统和机舱集控室报警显示屏也处于良好工作状态。A层甲板未配备喷淋消防灭火系统,其他消防灭火系统工作正常。

2.船舶证书情况

“NEGMAR CICEK”轮相关证书均在有效期内。其船舶证书情况如下:

表2:“NEGMAR CICEK”轮船舶证书资料

3. 载货和积载情况

事故发生前,该轮空载,准备进港前往南疆焦炭码头装货。

4.安全检查情况

“NEGMAR CICEK”轮于2023年12月27日在沙特阿拉伯达曼港接受了港口国检查，报告显示为零缺陷。

(四)人员情况调查

“NEGMAR CICEK”轮共有船员22名，船员数量和职务均满足该轮《船舶最低安全配员证书》要求。部分人员持证情况如下：

某 MURAT, 船长, 持有马绍尔群岛政府签发的船长适任证书, 编号为略。证书有效期至 2026 年 8 月 27 日, 于 2023 年 11 月 28 日在新加坡上船担任 “NEGMAR CICEK” 轮船长职务。事发时在房间休息。

某 EMEC，二副，持有马绍尔群岛政府签发的二副适任证书，编号为略。证书有效期至 2028 年 11 月 7 日，于 2023 年 11 月 28 日在新加坡上船担任“NEGMAR CICEK”轮二副职务。事故发生时在驾驶台值班。

某 HASAN, 铜匠, 持有土耳其政府签发的值班机工证书, 编号为略。证书有效期至 2025 年 7 月 29 日, 于 2024 年 3 月 23 日在新加坡上船担任 “NEGMAR CICEK” 轮铜匠职

务。本次火灾事故发生在铜匠房间，事故发生时铜匠在餐厅抽烟。

某 MESUT，水手，持有值班水手证书，编号为略。于 2024 年 3 月 23 日在新加坡上船担任“NEGMAR CICEK”轮水手职务。事故发生时在餐厅吃饭。

（五）环境情况调查

1. 气象水文情况

多云，能见距离 6 海里，西南风 5 级。

2. 事故水域通航环境情况

事故发生水域为天津港南锚地，通航环境较为复杂。

〔图〕7013泥新凝N35主规道北测1号登船点新港N3清餐S3651号S34主航道北侧2号登舶点1211261主航道新进17R2号离始新港1813主航通雨侧115NEGHARCICEK火灾位置大洁口散化锚地沉船大洁沙航道230道22史活沙航道22

图2:事发船舶位置

(六)管理因素调查

该轮船舶管理公司为SKINVESTMENT INC.,持有ABS签发的DOC,签发日期为2023年3月23日，有效期至2028年3月22日。

该轮持有ABS签发的SMC,签发日期为2023年5月30日,有效期至2028年5月29日。

经调查，该轮没有关于船员吸烟的专门管理制度。

(七)现场勘验情况

铜匠房间全部过火，墙壁附着铁板变形，床铺、书桌、椅子、衣柜、被褥、衣服及其他船员个人物品全部烧毁。该房间除了手机、手机充电器、床头灯、照明灯等电器外，未发现其他电器残骸。铜匠隔壁房间及走廊部分损坏。

〔图〕插图

图3:铜匠房间

1. 床铺上被褥和海绵烧毁，床板部分过火，床板过火区域为长约50厘米、宽为36厘米的不规则形状，焦化最严重

区域距墙壁床头灯下缘最近约 60 厘米，距床外缘最近约 8 厘米，床头灯下方床板未见焦化现象。

〔图〕8c6焦化最严重的。\n

图 4：焦化最严重区域

1. 床头右侧椅子在火灾中烧毁，椅子上放置一个接线板，接线板与墙壁上的电源插座相连。

1. 房间右侧桌面上有未完全烧毁的香烟和ZIPPO煤油打火机，抽屉内也有未完全烧毁的香烟。

〔图〕插图

图 5：未完全燃烧的香烟；

1. 床铺后部地板上发现类似打火机充气瓶的物品，在火灾中外包装被焚毁无法辨认。

〔图〕插图

图 6：类似打火机充气瓶的物品

1. 铜匠隔壁房间的墙壁部分损坏。

〔图〕插图

图7：铜匠隔壁房间

1. 铜匠房间内没有火灾报警监测探头，发出火灾报警的是走廊天花板上距离着火房间最近的感烟探头，该探头在火灾中已被烧毁。A 甲板走廊中过火痕迹明显，部分物品损坏。

〔图〕插图

图8：发出火灾报警的感烟探头

〔图〕插图

图9:生活区A甲板走廊

(八)调查发现的其他情况

该轮于2024年4月6日约0100时发现火灾，约0112时扑灭明火，0418时通过邮件向公司报告事故情况，0811时通过邮件向天津裕泰船代报告事故并要求其转告相关的主管机关。1830时，天津裕泰船代向东疆海事局报告了事故相关情况。

该轮在天津港南锚地抛锚，在能够通过VHF、电话等便利途径向主管机关报告的情况下，始终没有报告。

四、重要事实认定

本报告中所写时间均为北京时间。

(一)火灾发生的时间和地点

火灾发生的时间:2024年4月6日约0035时至0045时;火灾发生的地点:38° 54'N/118° 01'E。

认定依据:

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1. 根据船上人员回忆和航行日志的记录，驾驶台火警警报的时间是 0100时。

1. 根据阴燃的一般规律，在相对封闭的船员房间内，阴燃持续时间为 15分钟至 20分钟以上。

1. 据铜匠自述，其大约在火警警报发出 15分钟之前离开房间。

1. 据证人笔录，铜匠房间的门未完全关闭，火灾发生后，房间内的烟雾通过虚掩的房门冒出，触发了走廊中最近的火灾感烟探头。

1. 发现火灾时船舶处于锚泊状态，当时锚位是：38°54'N/118°01'E。

（二）起火点和起火物

起火点为 A甲板铜匠房间床铺中部偏床头右侧区域。起火物为铜匠房间床铺上的被褥。

认定依据：

1. 经现场勘查，在铜匠整个房间范围内，床铺床板局部有阴燃焦化现象，房间内的其他地方为过火碳化现象。

〔图〕起火点\n

图10:起火点

1. 床板上的焦化区域位于床铺中部的偏床头右侧部位,床板其他位置没有焦化现象,而且,在该焦化区域床板燃烧深度最大,符合阴燃的燃烧特征。起初在该区域有小火源引燃被褥、海绵床垫,处于阴燃状态,并在床铺底板上形成焦化区域。随后,被褥和海绵床垫由阴燃转为明火,火势增大进而引发整个房间焚毁。

〔图〕办\n

图 11：焦化最严重区域

1. 在起火点位置，物质从上往下分三层，上层被褥、中层海绵床垫、下层床板，小火源最先引燃的是上层的被褥。

（三）引火源

调查组现场勘查发现火灾房间除了手机、手机充电器、床头灯、天花板照明灯等电器外，未发现其他电器残骸。通过对证据进行分析研判，调查组排除床头灯、房间顶灯因短路引起火灾的可能性，排除因手机充电引起火灾的可能性，推定存在因人员抽烟引发火灾的可能性，引火源为未熄灭的烟灰。

认定依据:

1. 排除床头灯和房间顶灯短路引起火灾的可能性

(1)机舱集控室报警显示屏中没有生活区房间在 0100时前一小时内的 100V短路报警记录(图 12中绝缘报警记录

中所用时间为土耳其时间，北京时间=土耳其时间+5小时，此报警显示屏可显示全船的绝缘报警记录），只有0104时及以后的报警记录。

(2)床头灯下方对应床铺的最近位置与床铺上的起火点位置不相符。顶灯位于房间顶部的中部区域,距离床铺较远。

〔图〕TAIYOHISTORYBZALMREPOSE234567824/04/0520:16220524/04/0520:10220524/04/0520:10220524/04/0520:09220524/04/05220520:0522052

图12:机控室绝缘报警记录

综上所述,排除因床头灯、顶灯短路引发火灾的可能性。

2.排除因手机充电引起火灾的可能性

(1)火灾发生前，床头边的椅子上有接线板且接线板与墙壁插座相连。现场有手机残骸和充电器残骸，满足手机充电条件。

(2)据铜匠陈述,火灾发生前,手机在房间床头边的椅子上充电,出门时拔掉了充电器,断开与插线板的连接。

(3)即使放在椅子上充电的手机引发火灾,也不存在形成50公分以外床铺上起火位置阴燃的可能。

综上所述,排除因手机充电引发火灾的可能性。

3.存在因人员抽烟引发火灾的可能性

(1)铜匠自述有抽烟的习惯。

(2)在铜匠房间发现了香烟和打火机的残骸。

(3)起火点床板焦化现象,符合小火源引起被子和海绵床垫先阴燃后明火、火势蔓延的特征。

(4)起火点位于床铺中部偏床头外侧,是吸烟者容易不慎掉落烟灰的位置范围。

〔图〕打火机活皮\n

图13：床上打火机残骸

综上所述,存在因人员抽烟引发火灾的可能,引火源为未熄灭的烟灰。

五、事故经过

事故经过是根据“NEGMAR CICEK”轮提供的事故报

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告书、航海日志记录以及相关船员的询问笔录综合分析整理得出。

2024 年 4 月 6 日约 0035 时至 0045 时，“NEGMAR CICEK”轮在天津港南锚地锚泊期间，船员铜匠跟家人打完电话后，点燃一根烟出个人房间去卫生间（铜匠房间没有卫生间），随后铜匠去普通船员餐厅抽烟。

约 0100 时，驾驶台当班驾驶员二副听到火警警报，查看是 A甲板靠近左舷的感烟探头报警，几乎同时，轮机长打电话给二副确认铜匠房间有火情；二副随后拉响全船警报，并进行全船广播，船长听到警报后上驾驶台进行指挥。

约 0103时，船员在集合站集合完毕，经点名人员齐全，且没有人员受伤。

约 0104时，电机员切断 A甲板供电，关闭通风。

约 0105 时，消防皮龙准备完毕，消防员装备带到火灾现场附近，相关人员按照船舶应变部署表开始穿戴消防员装备，船舶应急消防泵启动。

约 0106时，一组皮龙开始对房间外围进行冷却。

约 0107 时，穿戴好消防员装备的两名船员开始进入火场灭火。

约 0112时明火被扑灭。

六、应急处置和搜救情况

事故发生后，“NEGMAR CICEK”轮按照船舶应变部

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署开展灭火工作，约 0112时明火被扑灭。

约 0112时至 0140时，房间外围持续冷却。

约 0140时至 0200时，清理火场确认无复燃可能。

七、事故损失情况

事故造成“NEGMAR CICEK”轮铜匠房间损毁、隔壁房间及走廊部分损坏，直接经济损失 2万美元。

八、事故原因分析

（一）直接原因

综合分析现有证据推定，未熄灭的烟灰掉落在该轮铜匠房间床铺上，引燃被褥并开始阴燃，随后引发明火，由于房间里有类似打火机充气瓶这样的物品，加速了火势蔓延速度，最终导致铜匠房间全部过火，是本起火灾事故发生的直接原因。

（二）间接原因

该轮没有关于船员吸烟的专门管理制度，未指定吸烟区，导致安全意识淡薄的船员随意在房间吸烟，是本起火灾事故发生的间接原因。

九、责任认定

本起事故是一起单方责任事故，“NEGMAR CICEK”轮对本次火灾事故负全部责任。

十、处理建议

建议对本次事故中发现的船舶发生事故未及时报告的违法行为依法进行行政处罚。

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十一、安全管理建议

1. 建 议 “ NEGMAR CICEK ” 轮 管 理 公 司 （ SK INVESTMENT INC.）深刻吸取本次事故教训，将本次事故作为典型案例，对公司所属船员开展安全警示教育，切实提升船员防火安全意识。

1. 建 议 “ NEGMAR CICEK ” 轮 管 理 公 司 （ SK INVESTMENT INC.）开展安全管理体系内审，完善安全管理体系文件和保障措施，消除船舶火灾安全隐患，杜绝此类事故再次发生。