图 1：“Z”轮

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天津“9·17”“Z”轮火灾事故调查报告

编制单位：“Z”轮火灾事故调查组报告编制时间：2025年 12月 5日

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报告简介

2025 年 9 月 17 日 0944 时，浙江省****股份有限公司所属的中国籍散货船“Z”轮在天津临港*泊位装载货物期间，绑扎作业中电焊焊接时焊渣迸溅和掉落引燃 NO.4 货舱左舱壁 93 号肋位到 101号肋位之间用于隔离工角钢与石膏板的棉被，进而导致石膏板货物外包装及垫舱木方着火，过火面积约 38平方米，未造成人员伤亡和水域污染，事故直接经济损失 1万元人民币，构成一般等级（小）事故。

事故发生后，市委、市政府高度重视，依据《中华人民共和国海上交通安全法》《中华人民共和国海上交通事故调查处理条例》等法律法规，大沽口海事局成立事故调查组开展事故调查取证工作。调查组坚持全面、客观、公正、及时原则，深入全面开展各项调查工作。通过查阅资料、现场勘验、调查取证、科学实验、专家论证，查明了事故经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并提出了安全管理建议。

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目录

一、事故概况.....................................................................................................1

二、调查取证情况.............................................................................................1

（一）船舶情况...........................................................................................2

（二）货物情况...........................................................................................3

（三）人员情况...........................................................................................5

（四）事发时天气海况...............................................................................7

（五）明火作业备案情况.......................................................................... 7

（六）事故相关单位情况.......................................................................... 7

三、重要事故因素认证.....................................................................................9

（一）起火时间...........................................................................................9

（二）起火点...............................................................................................9

（三）起火物和引火源............................................................................ 10

四、事故经过...................................................................................................10

五、事故应急处置...........................................................................................13

六、事故损失情况...........................................................................................13

七、事故因素分析...........................................................................................14

（一）直接原因.........................................................................................14

（二）间接原因.........................................................................................15

八、责任认定...................................................................................................16

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九、调查发现的其他问题...............................................................................18

十、安全管理建议...........................................................................................18

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一、事故概况

2025 年 9 月 17 日 0944 时，浙江省****股份有限公司所属的中国籍散货船“Z”轮在天津临港*泊位装载货物期间，绑扎作业中电焊焊接时焊渣迸溅和掉落引燃 NO.4 货舱左舱壁 93 号肋位到 101号肋位之间用于隔离工角钢与石膏板的棉被，进而导致石膏板货物外包装及垫舱木方着火，过火面积约 38平方米，未造成人员伤亡和水域污染，事故直接经济损失 1万元人民币，构成一般等级（小）事故。

二、调查取证情况

事故发生后，大沽口海事局依法成立了事故调查组并开展事故调查取证工作。调查组对“Z”轮船长、大副、三副（当值驾驶员）、水手长、值班水手、轮机长；本港口装货码头船长；货物绑扎系固单位“天津市滨海新区塘沽*船舶服务有限公司”4名作业工人、法定代表人；港口业主单位和经营单位天津**集团有限公司董事长、分管安全副总经理、分管生产副总经理、码头值船调度等相关人员进行调查问询（共制作问询笔录 16份）。

针对发生火灾的 NO.4货舱进行了现场勘验。对相关客观证据进行调查取证，具体如下：

1. “Z”轮船舶资料：船舶国籍证书、最低安全配员证书、入级证书、安全管理证书、公司符合证明、货船构造安全证书、货船设备安全证书、消防系统检修证明、船舶消防安全管理及明火作业须知等安全管理体系文件、本航次配载图及货物信息等资

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料的复印件。

1. 在船船员名单，船长、大副、三副（当值驾驶员）、水手长、值班水手、轮机长海船船员适任证书及海船船员服务簿复印件。

1. 天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司营业执照复印件、安全生产管理制度、法定代表人身份证复印件、4名作业人员资格证书及身份证复印件。

1. 天津****集团有限公司相关制度文件、公司董事长、分管安全副总经理、分管生产副总经理、码头值船调度等人身份证复印件、公司出具的《Z轮货物配载情况及理化性质情况说明》。

1. 现场勘验记录 1份、监控视频资料 3段及现场照片若干。

1. “Z”轮出具的水上交通事故报告书 1份。

1. 应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心进行现场取样并出具鉴定报告 1份。

（一）船舶情况

〔图〕NONIM515浙海HAIZHE\n

图 1：“Z”轮

表1：“Z”轮船舶信息

（二）货物情况

火灾发生时，NO.1 和 NO.5 货舱均已装载完毕，NO.2、NO.3 和 NO.4 货舱正在装货。NO.4 货舱装载货物：最底层前部和后部装载卷钢（410 件，2596.441 吨），中部装载石膏板（223 件，559.73 吨），中间层装载槽钢（374 件，1433.92 吨），钢板（545

件，2520.19吨），最上层装载车辆(19件，320.53吨)，其他设备(71件，731.776吨)，共计1644件，8162.587吨。

NO.4货舱舱底、货物之间有垫舱木方(见图2),石膏板与槽钢之间以及槽钢和钢板之间铺有棉被,石膏板外部有木制包装箱,包装箱外部套有尼龙袋(见图3),部分钢卷和槽钢上方也垫有木板。

〔图〕插图

图2:垫舱木方

〔图〕H1G13HIG\n

图3：石膏板外包装及棉被

（三）人员情况

事故发生时，在船船员 21 人，均持有有效船员适任证书，满足船舶最低配员要求。船员家属 2 人（均在 2025 年 9 月 15 日码头登轮），码头装卸货工人 15 人，货物绑扎工人 28 人。其中在 NO.4 货舱内有 9 名工人在进行绑扎作业，2 名明火作业焊工石 A 和张 A 在收拾工具转移作业区域，码头船长潘 A 在船上甲板办公室，码头值船调度周 A 在甲板办公室。

1. “Z”轮

船长：刘A，中国籍，1983年月*日出生，持有中华人民共和国海事局2025年5月21日签发的3000总吨及以上船舶的船长适任证书，2025年8月19日登轮任职。事发时在驾驶室给公司发邮件。

大副：杜A，中国籍，1989年月*日出生，持有中华人民

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共和国海事局 2024年 5月 22日签发的 3000总吨及以上船舶的船长适任证书，2025年 3月 7日登轮任职。事发时在大副房间。

三副：周B，中国籍，1996 年月*日出生，持有中华人民共和国海事局 2025年 5月 21日签发的 500总吨及以上船舶的二副适任证书，2025年 6月 10日登轮任职。事发时在甲板值班。

水手长：林B，中国籍，1986 年月*日出生，持有中华人民共和国海事局 2016年 9月 22日签发的 500总吨及以上船舶的值班水手适任证书，2025 年 3 月 7 日登轮任职。事发时在甲板办公室。

值班水手：吴A，中国籍，1993 年月*日出生，持有中华人民共和国海事局 2023年 3月 7日签发的 500总吨及以上船舶的值班水手适任证书，2025年 9月 16日登轮任职。事发时在梯口值班。

轮机长：陈A，中国籍，1976 年月*日出生，持有中华人民共和国海事局 2025 年 2 月 26 日签发的主推进动力装置 3000千瓦及以上船舶的轮机长适任证书，2025年 8月 19日登轮任职。

事发时在轮机长房间。

1. 明火作业工人

石*A，身份证号：222426********4711，电焊工，持有济南市应急管理局 2025年 4月 14日签发的焊接与热切割作业操作证，事发时在 NO.4货舱收拾工具转移作业区域。

张*A，身份证号：230184********3510，电焊工，持有北

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京市应急管理局 2024年 11月 7日签发的焊接与热切割作业操作证，事发时在 NO.4货舱收拾工具转移作业区域。

1. 码头船长

码头船长：潘*A，身份证号 120104******3856，受雇于**集团有限公司。事发时在甲板办公室。

（四）事发时天气海况

9月 17日 0944时，天气晴间多云，西南风转北风，3-4级，能见度 5海里，轻浪。

（五）明火作业备案情况

天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司受“Z”轮委托开展明火作业，该公司于 2025年 9月 15日完成港内安全作业备案，《船舶在港安全作业备案书》中备案的作业时间为 2025年 9月 15 日 1200 时至 2025 年 9 月 18 日 1200 时，作业部位为 1 至 5舱舱内甲板（焊地令），作业人员为石A、张A和林海，以上人员均持有有效的特种作业操作证。安全员为李A、孙A和苑*A。

（六）事故相关单位情况

本航次“Z”轮靠泊天津临港 14泊位，船舶管理公司为浙江省**股份有限公司。码头业主单位和经营单位均为天津集团有限公司。该轮本航次舱内绑扎系固作业单位为天津市滨海新区塘沽*船舶服务有限公司。

1. 天津市滨海新区塘沽船舶服务有限公司（以下简称

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公司）

***公司成立于 2009年月日，统一社会信用代码：***；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：王*A；经营范围：船舶港口服务；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；包装服务；运输货物打包服务；港口货物装卸搬运活动；货物进出口；技术进出口；办公用品销售；劳动保护用品销售；塑料制品销售；产业用纺织制成品销售；日用百货销售；水上运输设备零配件销售；水上运输设备销售；通用设备修理；船舶租赁。许可项目：船舶修理；道路货物运输（不含危险货物）；水路普通货物运输；省际普通货船运输、省内船舶运输。

***公司于 2025年 9月 15 日向海事管理机构进行港内安全作业备案，《船舶在港安全作业备案书》中备案的作业时间为 2025年 9月 15日 1200时至 2025年 9月 18日 1200时，作业部位为 1至 5舱舱内甲板（焊地令）。

公司建立了《天津市滨海新区塘沽船舶服务有限公司安全生产管理制度》《特种作业人员管理制度》《危险作业管理制度》等制度性文件。

1. 浙江省**股份有限公司（以下简称公司）

**公司成立于 1981年月日，统一社会信用代码：***；企业类型：其他股份有限公司（非上市）；法定代表人：王*；经营范围：水路运输业务，国际船舶普通货物运输，国内船舶管理，国际船舶管理，机电设备（不含汽车）、船舶修造工具、船舶修

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造材料的销售，房产租赁，物业管理，经营进出口业务。

**公司持有杭州海事局签发的符合证明，签发日期为 2025年 4月 23日，有效期至 2030年 5月 5日。

1. 天津**集团有限公司（以下简称**公司）

****公司成立于 2004年月日，统一社会信用代码：***；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：刘*B；经营范围：港口经营；道路货物运输；食品销售。

三、重要事故因素认证

（一）起火时间

据舱内绑扎作业工人鲁*B陈述，9月 17日九点多，闻到有烧焦气味，看到 NO.4货舱左前部钢板上两辆车中间有烟冒出，结合码头门机视频监控，确定起火时间为 0944时。

（二）起火点

调查组通过问询笔录、现场勘验，舱内货物倒舱寻找起火点，最大程度还原事故现场，结合应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的鉴定意见，判断起火点在 NO.4货舱左舱壁 97号肋位石膏板上（见图 4）。

〔图〕船尾船艏起火位置\n

图 4：起火位置

（三）起火物和引火源

NO.4 货舱左舱壁 93 号肋位到 101 号肋位之间，绑扎作业中电焊焊接时焊渣迸溅和掉落引燃 NO.4 货舱左舱壁 93 号肋位到 101 号肋位之间用于隔离工角钢与石膏板的棉被，进而导致石膏板货物外包装及垫舱木方着火。现场勘验发现，石膏板上方有棉被燃烧灰烬和部分未燃烧的棉被，石膏板上棉被灰烬处有焊渣颗粒，部分石膏板外部有包装袋燃烧灰烬，部分垫舱木方有燃烧痕迹，过火面积约 38 平方米。

四、事故经过

综合“Z”轮船长出具的水上事故报告书；绑扎工人、明火作业人员、在船船员、码头船长、值船调度等人的问询情况；码头门机、NO.4舱布控球两处视频监控，还原事故经过如下：

9月12日 1112时，该轮靠妥天津临港*号泊位。

9月12日 1300时，该轮开始装货，绑扎作业前****公司未协调组织船方、码头船长、货主、绑扎单位，对船舶配载、货物

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积载、绑扎加固方案进行审核。

9 月 15 日 2030 时，***公司明火作业人员张A 和石A 到达该轮开始明火作业，两人一直在船根据装货进度，在货物装卸

作业间歇进行作业，该公司备案安全员一直未到现场看火，船上

也未指定专人到现场看火。

9月 17日 0530时，两人到该轮 NO.4舱开始明火作业。

0810时，两人出舱用早餐。

0840时，两人回 NO.4舱继续作业。

0944 时，该轮 NO.4 货舱左舱壁 93号肋位到 101 号肋位之间在钢板上两辆车中间有烟冒出。

0945 时，绑扎现场作业人员先用 4 瓶矿泉水灭火，然后用 8L 的喷壶灭火，无果后船员使用 4 个灭火器灭火，大副使用淡水管灭火，没有效果，三管轮启动消防泵，三副接 NO.4 舱左舷皮龙，大副接 NO.4舱右舷皮龙，皮龙放到舱内后舱内绑扎工人使用消防皮龙打水灭火，因舱内烟越来越浓，舱内所有人员撤离。

1004时，船长向船舶管理人浙江****股份有限公司报告。

1010时，船长命令关舱。

1018时，NO.4舱舱盖完全关闭。

1045时，第一次释放二氧化碳，共释放 48瓶，每瓶 45KG。

安排船员持续检测 NO.4舱周围温度。

1058时，第二次释放二氧化碳，共释放 17瓶，每瓶 45KG。

船员持续检测 NO.4舱周围温度。

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1100 时，船长安排大副及探火人员再次检查火情。大副报告仍有浓烟冒出。

1115 时，现场发现浓烟变小。船长再次安排大副及探火人员进行检查火情，随后大副与探火人员测量 3舱舱壁温度以及观察现场情况。

1150 时，船长向临港交管报告船舶发生火灾险情。现场观察无烟雾冒出，随即船长安排大副和探火人员对 NO.3舱舱壁（33℃至 35℃），NO.4舱舱盖（35℃）进行温度测量。

1200 时，再次测量 NO.3 舱舱壁温度（28℃至 31℃）NO.4舱舱口围（32℃）。

1215 时，海事人员和消防人员上船与船长大副对接现场情况，并要求做好应急撤离准备。

1235 时，一定时间间隔对货舱周围进行温度监测，并向海事汇报。

1420时，12名船员和 2名船员家属离船。

9 月 18 日 0303 时，第三次释放二氧化碳，共释放 70 瓶，每瓶 45KG。

1103时，消防人员对货舱进行检测。

1110时，消防人员对货舱进行二次检测。

1121时，开始打开 NO.4舱舱盖。

1155时，NO.4舱舱盖全部打开，消防人员判定无异常情况，无复燃可能。

五、事故应急处置

海事部门在接到船舶报警后，立即启动应急响应，在天津市政府领导下，会同应急、港航、消防等部门成立了应急总指挥部，采取了以下措施：一是调派执法人员赶赴现场。二是将有关信息上报天津市海上搜救中心和天津港保税区管委会。三是调派“海巡 0208”轮赶赴现场。四是协调两艘具有消防能力的拖轮“大沽轮 6”“大沽轮 9”赶赴现场。五是进行临时交通管制。六是持续监测该轮 NO.3 货舱、NO.4 货舱温度。七是撤离 12 名船员，保留 9 名船员在船值守。

2025年9月18日1155时，“Z”轮打开NO.4货舱舱盖，未发现舱内有明火和烟雾。

〔图〕SAFETY FIRSTNASMOKING4CH5CH\n

图 5：应急处置现场

六、事故损失情况

本起事故造成 NO.4 货舱左舱壁 93 号肋位到 101 号肋位之间隔离工角钢与石膏板的棉被、石膏板外包装及垫舱木方着火，

过火面积约38平方米，未造成人员伤亡和水域污染，事故直接经济损失约1万元人民币(详见附件1)。

七、事故因素分析

(一)直接原因

1. 作业人员使用电焊焊接时焊渣迸溅和掉落引起可燃物着火。经现场勘验(见图6),结合应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心出具的鉴定报告和对现场作业人员的问询笔录,认定作业人员在NO.4货舱左舱壁93号肋位到101号肋位之间焊接舱壁地令时,产生的高温焊渣从作业点迸溅而出,掉落在钢板下部隔离工角钢和石膏板的棉被上,焊渣的高温远超棉被的燃点,进而引燃棉被,连带引燃石膏板外包装和垫舱木料。

〔图〕插图

图6:现场勘验

1. 电焊作业现场看火防护不到位。***公司备案的三名安全

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员均未到现场看火，而由焊工石A担任临时看火人员，石A也未能履行看火人员职责，未能及时发现隐患。作业人员使用的防火毯尺寸较小，无法将焊接迸溅物完全挡住，且未准备充足的消防设备，无法起到有效防范作用。

1. ***公司未严格落实安全生产管理制度。该公司动火作业前未落实作业管理规定，未对动火现场及周围的易燃物品进行风险研判和有效隔离，未指派备案中的安全员现场看护，未按照备案的作业部位开展作业，也未采取其他有效的安全防火措施。

（二）间接原因

1. “Z”轮未严格落实安全管理责任。船长出具的《船长声明》1中明确要求。但在实际作业过程中，船上未指派对船舶结构有一定了解并熟悉明火作业知识的船员进行看护，未按照公司安全管理体系《MSI-14 船舶消防安全管理及明火作业须知》的要求开展明火作业前风险评估和制定合理的作业方案，船舶未对作业人员携带的电焊机、电缆、灭火器和防火毯等设备器材安全性进行核查，未对登轮作业人员进行有效管控。

1. **公司未严格落实全员安全生产责任制规定。《天津**集团有限公司全员安全生产责任制规定》第 41 条（四）规定2，“Z”轮在临港*号码头装货前，****公司未组织船方及作业方对具体绑扎系固方案进行审核，公司值船调度未严格落实《绑扎作业安全培训交底》要求，未组织召开安全交底会，未对

1 派专人看火、清理周围环境和准备灭火器材。

2 码头管理部负责协调组织船方、港口船长、货主、绑扎单位，对船舶配载、货物积载、绑扎加固方案进行审核，不满足安全生产条件，不得安排作业。

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作业人员及携带设备器材进行安全评定。

八、责任认定

（一）不安全行为分析

1. 天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司

（1）天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司在动火作业前未制定安全操作方案，未清除和有效隔离动火现场及周围的易燃物品，未按照备案的作业部位开展作业，未落实在海事部门备案的《船舶在港安全作业备案书》要求。

（2）天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司现场明火作业人员使用的防火毯尺寸较小，无法将焊接迸溅物完全挡住，且未准备充足的消防设备，未采取有效安全防护措施，未落实在海事部门备案的《船舶在港安全作业备案书》要求。

（3）天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司备案的三名安全员未按照要求到现场监控防火，未落实在海事部门备案的《船舶在港安全作业备案书》要求。

1. “Z”轮

（1）“Z”轮在实际作业过程中，未指派对船舶结构有一定了解并熟悉明火作业知识的船员进行监护，未落实《MSI-14 船舶消防安全管理及明火作业须知》及船舶在办理《船舶在港安全作业备案书》时出具的《船长声明》中的要求。

（2）“Z”轮未开展明火作业前风险评估，违反了公司安全管理体系《MSI-14船舶消防安全管理及明火作业须知》的要求。

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1. 天津****集团有限公司

（1）天津**集团有限公司未对具体绑扎系固方案进行审核，违反了《天津**集团有限公司全员安全生产责任制规定》第 41条规定3。

（2）天津****集团有限公司值船调度未能确保《绑扎作业安全培训交底》关于动火作业的要求得到有效落实。

（二）责任认定

综上所述，天津“9·17”“Z”轮火灾事故是一起水上交通责任事故。

天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司未严格落实安全生产管理制度，未落实在海事部门备案的《船舶在港安全作业备案书》要求，现场明火作业人员使用的防火毯尺寸较小，无法将焊接迸溅物完全挡住；未准备充足的消防设备，未采取有效安全防护措施；备案的三名安全员未按照要求到现场监控防火。该公司对事故发生负有主要责任。

“Z”轮未严格落实安全管理责任，未落实《MSI-14船舶消防安全管理及明火作业须知》及船舶在办理《船舶在港安全作业备案书》时出具的《船长声明》中的要求，未按照安全管理体系要求开展明火作业前风险评估，对事故发生负有次要责任。

天津****集团有限公司未严格落实全员安全生产责任制规定，未对具体绑扎系固方案进行审核，对事故发生负有次要责任。

3 《天津****集团有限公司全员安全生产责任制规定》（四）规定：码头管理部负责协调组织船方、港口船长、货主、绑扎单位，对船舶配载、货物积载、绑扎加固方案进行审核，不满足安全生产条件，不得安排作业。

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九、调查发现的其他问题

（一）船舶绑扎系固单位天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司仅向天津市港航管理局进行了船舶港口服务-为船舶提供物料的经营备案，无行业主管部门对公司的安全生产进行监督。

据了解，天津港为船舶货物提供绑扎系固服务的企业均存在缺少行业安全监管的问题。

（二）天津****集团有限公司未采取有效措施禁止人员携带香烟和火种登船。经现场勘验发现，船舶 NO.4货舱内发现香烟，表明有人员携带香烟和火种登船，存在火灾隐患。公司对登船人员监督管理不严格，违反了该公司《件杂货码头安全操作规程总则》第 8条4的规定。

（三）天津****集团有限公司未将船舶绑扎系固包括明火作业纳入公司危险作业管理范围。

十、安全管理建议

（一）天津市滨海新区塘沽***船舶服务有限公司要严格落实安全生产管理制度，动火作业前应制定有效的操作方案，及时清除或隔离动火现场及周围的易燃物品，切实按照备案的作业部位开展作业，派遣经过培训的安全员到现场监控防火，现场明火作业人员要切实采取有效措施消除火灾隐患。建议天津市港航管理局对公司存在的相关问题依法依规处理，公司完成整改后，向天津市港航管理局提交事故整改措施材料。

4 禁止事项第 8.1 项 现场严禁吸烟，严禁带火种上船和进入禁火场所。

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（二）“Z”轮要严格落实安全管理责任，严格遵守《船舶港内安全作业监督管理办法》，严格按照公司安全管理体系要求开展明火作业前风险评估，制定科学的作业方案，并指定船员对作业现场进行监护。

（三）建议浙江省****股份有限公司完善安全管理体系，加强对船员的管理培训，督促船舶认真开展相关的应急演习演练，提升船员的业务水平和应急反应能力。

（四）建议天津**集团有限公司严格落实全员安全生产责任制规定，落实《天津集团有限公司全员安全生产责任制规定》中要求，建立健全船舶在港作业前安全交底制度，并确保该制度得到有效实施。协调组织船方、码头船长、货主、绑扎单位，切实做到对船舶配载、货物积载、绑扎加固方案进行审核，不满足安全生产条件，坚决不得安排作业。建议天津集团有限公司将船舶绑扎系固包括明火作业纳入公司危险作业管理范围。建议天津集团有限公司会同到港船舶、绑扎加固企业，研究制定件杂货船舶货物衬垫材料标准，逐步推行使用不燃、阻燃衬垫材料，最大程度降低火灾风险。建议天津集团有限公司加强人员现场巡查力度，进一步采取有效措施防止所有作业人员携带火种登船，依托信息化技术强化现场监控力量，提升预警能力和应急反应速度，形成人防、物防、技防三位一体综合安全防护体系。建议天津港保税区管委会和天津市港航管理局督促天津**集团有限公司落实安全生产主体责任，加强对委托作业单位管理，

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建立健全在港船舶作业全过程管控机制，加强船舶作业现场巡查和监控视频核查。建议天津****集团有限公司健全应急资源配置标准，科学配置消防设施设备，进一步加强应急能力建设，事故结案后一年内组织开展联合应急演习。

（五）建议天津市滨海新区塘沽*船舶服务有限公司、浙江省股份有限公司和天津**集团有限公司在事故结案后三个月内开展天津 9·17“Z”轮火灾事故的评估工作，并将评估情况向大沽口海事局做出书面反馈。