岫岩满族自治县岫岩镇大宁街105号10.17亡人火灾事故调查报告

8 岫岩满族自治县岫岩镇大宁街 105 号“10.17”亡人火灾事故调查报告

2024 年 10 月 17 日，岫岩满族自治县中心人民医院器械科西南侧住宅发生火灾事故。依据《中华人民共和国消防法》《消防责任制实施办法》《辽宁省火灾事故责任调查规定》等文件精神，经县政府同意，由县消防救援大队牵头，成立岫岩满族自治县“10.17”火灾事故调查工作组（以下简称调查组），正式开展火灾事故调查工作。工作开展以来，调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、客观公正”和“四不放过”的原则，依靠事实证据，通过现场勘查、调查取证、综合分析等措施，查明了事故经过和原因，查清了存在问题，认定了事故性质和责任，提出了处理建议以及防范和整改措施。

经事故调查工作组共同认定，该事故是一起一般火灾责任事故，过火面积 70 平方米，直接经济损失统计为 106708元（文物损失需经省市相关部门评估后确定），造成 1 名居民死亡。

一、基本情况

（一）整体建筑情况。整体建筑位于岫岩满族自治县中心人民医院器械科西南侧。该建筑的西侧、南侧为露天空地，堆放杂物，东侧、北侧为道路。起火建筑为砖木结构，单层，房屋南北朝向。建筑年限约 110 年，2009 年 7 月 24 日，鞍

山市人民政府发布《鞍山市人民政府关于公布第七批重点市级文物保护单位的通知》鞍政发〔2009〕10 号文件，公布西山丹国医院旧址为市级文物保护单位。本次“10.17”发生火灾房屋文物的建筑结构是砖木结构，属市级文物。

（二）人员居住情况。该起火灾建筑使用户数为两户。

东侧李萌租用，西侧为王忠宝（死者）与妻子赵克艳使用。

中间用实体墙隔开，顶部房梁相通。

二、事故相关情况

（一）事故发生经过。2024 年 10 月 17 日 7 时许，岫岩满族自治县中心人民医院职工郭强、吕长富、康寅唐三人在上班打卡的路上，路过王忠宝家门口时发现其房屋窗户有烟冒出，经查看发现屋内起火。随后去办公楼内取灭火器进行灭火，灭火过程中并没有发现有被困人员及人员呼救。由康寅唐拨打 119 火警电话报警。

（二）人员伤亡情况。经现场勘验，此起火灾造成 1 人死亡，死者王忠宝，男，62 岁，辽宁省岫岩满族自治县人，身份证号为 2106221962****541X；死者位置位于一进门东侧地面处。

（三）灭火救援情况。

1. 接处警和力量调度。2024 年 10 月 17 日 07 时 42 分岫岩消防救援大队指挥中心接警，7 时 43 分调派城东街消防站迅速出动 2 辆中卓时代水罐泡沫消防车（共载水 12 吨 B 类泡沫 4 吨）、10 名消防救援人员赶赴现场。城东街消防站于 7 时 51 分到达现场。

1. 处置经过。到达现场后，指挥员发现起火房屋的门窗有大量浓烟冒出，迅速敷设一条干线进行扑救，7 时 54 分在灭火过程中发现屋内有一名男子躺在地上，迅速联系 120 急救中心到达现场，经急救中心人员确认该男子已经死亡。9时 04 分城东街消防救援站对现场处置完毕。

三、火灾事故发生的原因和性质

（一）火灾事故直接原因。火灾发生后，调查人员围绕起火时间、起火部位、电器、燃气线路敷设、亡人生前身体状况、生活习惯等情况对相关人员进行了调查询问，按照环境勘验、初步勘验、细项勘验、专项勘验四个步骤对火灾现场进行勘验。综合分析认定该起火灾的起火时间为 2024 年 10 月 17 日 5 时至 7 时 30 分之间；起火部位：王忠宝使用的房屋中间客厅；起火点：位于客厅西侧沙发单个座椅前部；起火原因：王忠宝吸烟过程中不慎，引燃沙发成灾。

（二）人员死亡原因。经过岫岩满族自治县公安局出具的“关于王忠宝死亡的调结论”鞍公治亡查字〔2024〕第 004号，经过（现场勘查、法医鉴定、走访群众等）工作，根据所获证据，得出如下结论：

1. 该人系（非正常）死亡；

1. 该人死亡不属于刑事案件。

由于死者家属不要求进行尸检，故无尸检报告。

（三）事故性质。经调查认定，该起火灾是一起责任事故。

四、日常监督检查巡查及宣传教育情况

（一）文物安全检查、执法巡查情况

1. 2023 年 12 月 26 日上午，县文物管理所姜明远、张宪东同阜昌街道办事处、兴隆街道办事处到西山丹国医院旧址、西山真武庙、岫岩清真寺、中街财神庙、兴隆玉皇庙等文保单位进行元旦消防安全检查，未发现问题。

1. 2024 年 1 月 31 日上午，县文物管理所姜明远、付野同文旅局执法人员邱军、阜昌街道孙敏到西山丹国医院旧址、西山真武庙、岫岩清真寺、中街财神庙、兴隆玉皇庙进行春节文物消防安全执法巡查，未发现问题。

1. 2024 年 2 月 28 日，县文物管理所姜明远、周俊环同文旅局执法人员张获到杨家堡镇卧鹿山石庙、兴隆街道玉皇庙、中街财神庙、西丹国医院旧址、西山真武庙、岫岩清真寺等进行安全生产文物检查，未发现异常。

1. 2024 年 3 月 6 日，县文物管理所姜明远、付野同文旅局执法人员李悦、阜昌街道办事处张成元、孙敏到文物保护单位卧鹿山石庙、宝泉寺、中街财神庙、西山丹国医院旧址、西山真武庙、岫岩清真寺进行文物消防安全大检查。

1. 2024 年 3 月 12 日县文物管理所姜明远、杨旭东、周俊环同文旅局文博负责人陈宏到卧鹿山石庙、西山真武庙、西山丹国医院旧址、中街财神庙、宝泉寺检查等文保单位进行拆牌、破网专项检查行动；到卧龙山山城遗址文物安全检查。

1. 2024 年 4 月 30 日，县文物管理所姜明远、杨旭东、付野到杨家堡镇卧鹿山石庙、兴隆街道玉皇庙、西山丹国医

院旧址、西山真武庙、岫岩清真寺、中街财神庙进行 5.1 文物安全检查。

1. 2024 年 5 月 10 日上午，接到阜昌街道办事处文化站孙敏、张成元打来电话，表示市级文物保护单位西山丹国医院文物安全检查时发现，有人在西山丹国医院旧址房内改造房屋。县文物保护管理所姜明远接到电话下午同县文物保护管理所杨旭东到达现场。经调查该房屋为县中心人民医院公房，使用人为县疾控中心退休职工王忠宝。之前该房外墙已刷外墙涂料，房盖已在 3 年前换成红沟瓦，并更换门窗和室内装修。县文旅局派工作组于 5 月 23 日将《责令改正通知书》送到使用人王忠宝手中。

1. 根据县文旅局下发的《关于对市级文保单位丹国医院进行保护避免出现安全问题的函》《关于对市级文保单位丹国医院、县级文保单位真武庙落实保护管理责任的通知》《关于对市级文保单位丹国医院落实修缮、保养责任的通知》《关于县中心人民医院落实市级文保单位丹国医院安全消防主体责任的函》《关于对全县部分市、县级文保单位落实保护管理责任及限期整改的通知》，县文物保护管理所将西山丹国医院旧址等存在安全隐患的文保单位上报的整改情况汇总，形成《关于存在安全隐患的文保单位的整改情况汇报》，报到县文旅局，并加强对西山丹国医院等隐患文保单位加强检查抽查。

1. 2024 年 5 月 29 日上午，县文旅局文物科陈宏、阜昌办事处孙敏、张成元、县文物保护管理所姜明远对县内文物

保护单位西山丹国医院旧址、西山真武庙、岫岩清真寺进行文物消防安全检查并督导查看前期文物消防安全整改情况。

1. 2024年 7月18日县文物保护管理所姜明远、杨旭东、张宪东到市级文物保护单位西山丹国医院旧址进行全国第四次文物普查。

1. 2024 年 7 月 18 日县文保所上报《县级以上文物保护单位保护范围和建设控制地带内违规开展建设工程和控制地带违法建筑情况说明》，县文旅局组织文博科、文保所、执法小组专题研究风险隐患文保单位的违建整改工作。

1. 2024 年 8 月 15 日，根据县委办【2024】14 号文件要求县文物保护管理所姜明远、杨旭东会同阜昌街道办事处、兴隆街道办事处、杨家堡镇进对卧鹿山石庙、西山真武庙、岫岩清真寺、宝泉寺、西山丹国医院旧址、中街财神庙进行文物保护单位燃气设施隐患排查。

1. 2024 年 9 月 12 日，县文旅局按照鞍山市安全生产委员会办公室要求牵头，文博科陈宏、执法人员张荻、县文物保护管理所甘博宇、周俊环、相关乡镇文化站站长共同开展中秋、国庆节日期间文保单位安全生产综合督察，进行行业安全检查、执法巡查。本次共检查卧鹿山石庙、中街财神庙、西山丹国医院旧址、西山真武庙、岫岩清真寺、宝泉寺等六处文保单位，主要检查内容为文保单位的燃气安全和消防设施，受检单位基本已配备灭火器等消防器材，使用燃气的单位有配备"三保险，少部分单位未连接燃气报警器，已当场进行指导并要求整改。

1. 2024 年 9 月 24 日，县文物保护管理所姜明远、杨旭东、甘博宇到杨家堡镇卧鹿山石庙、兴隆玉皇庙、中街财神庙、西山真武庙、岫岩清真寺、黄显声故居、西山丹国医院旧址进行国庆文物安全检查，未发现异常情况。

1. 2024 年 10 月 17 日上午，市级文物保护单位西山丹国医院发生火灾，县文物保护管理所姜明远、甘博宇接到阜办事处电话立即同文旅局文博科负责人陈宏到达现场。现场调查时，阜昌街道办事处工作人员说因住户使用电气不当引发火灾。火灾致使房瓦少量脱落，门窗损毁。

1. 2024 年 10 月 21 日上午，县文物保护管理所姜明远、甘博宇、县卓昌街道办事处、县中心人民医院工作人员联合对西山丹国医院旧址及周边涉及到文物建筑的用火、用电设施及老旧线路进行排查，并形成排查报告。

（二）县中心人民医院对丹麦楼文保区巡查情况。

2023 年，县中心人民医院保卫科共对丹麦楼居住区进行专项消防安全检查 2 次，宣传培训 2 次。丹麦楼办公区消防安全隐患检查 12 次。检查中发现丹麦楼住户区隐患问题如下：

1. 木质结构，年久失修，现有住户均自修自住，没有系统的维护，存在漏雨、漏风情况；

1. 各种线路老化，内部自拉自接，线路混乱，存在电起火风险；

1. 装修材料非阻燃材料，一旦失火，火势难以控制；

1. 楼内使用明火生活，有液化气、电器，更有烧火炕者，

风险极大；

1. 无消火栓及消防监控设施。

己部署整改：

1. 更换外部入户电源线，督促用户更换存在隐患的室内电源电线；

1. 在每户重点部位配备两个灭火器并培训使用方法；

1. 在重点部位加设监控点位，实时监控；

1. 在公共区域加设微型消防站；

1. 安装应急照明及安全出口指示标志；

1. 定期对此区域进行安全消防巡查，做好记录，发现隐患及时通知住户整改，做好安全、消防管理台账。

（三）阜昌街道办事处消防安全宣传情况

1. 每月对丹国楼进行文物保护工作。

1. 东风社区网格员于 2月 14 日和 2月 15 日在丹麦楼居民群转发视频，进行安全生产、消防安全、燃气安全、交通安全宣传。

1. 于3月10日和3月13日在丹麦楼网格员群转发视频，进行消防知识和燃气使用方法宣传。

1. 于 4 月 30 日在丹麦楼网格员群发送“岫岩县燃气安全隐患排查整治办公室安全宣传教育及调查问卷”。

1. 5 月份在东风社区每月进行文物保护例行巡查时发现，房屋使用人王忠宝擅自对所居住的市级文物保护单位西山丹麦医院旧址进行施工改造，有私自破坏文物行为，可能有安全方面问题，因无相关执法权限，已及时向上级部门汇

报并由县相关单位承接。

1. 9 月份东风社区协同属地派出所对该片区进行“三标一实”入户排查信息登记，并进行消防宣传教育。

1. 对该片区居民进行消防、燃气安全排查，对该房屋使用人进行相关宣传教育。

经阜昌街道办事处调查，东风社区在辖区消防工作开展中，能按照有关规定，具体部署、严格落实、宣传到位，做到履职尽责。

五、火灾事故责任处理建议

1. 由于此起火灾事故的直接责任人王忠宝在火灾中丧生，因此，对王忠宝涉嫌失火罪的刑事责任不再追究。

1. 卫生健康局分管消防工作领导黄德洲同志、县中心人民医院消防安全管理人纪宏伟同志，负有一定领导责任和管理责任。建议给予黄德洲、纪宏伟两名同志通报批评处理。

1. 文化旅游和广播电视局分管文物负责人陈宏同志，负有行业主管责任。建议给予陈宏同志通报批评处理。

六、火灾事故防范及整改措施

（一）火灾事故造成的文物损失。火灾事故建筑为市级文保单位西山丹国医院旧址的部分建筑。2024 年 5 月王忠宝擅自改建该建筑，县文管所和阜昌街道办事处到现场要求其停止施工，县文旅局也将责令改正通知书送到王忠宝手中，但王忠宝并没有执行。

此次火灾对房屋整体架构没有造成明显损坏，但王忠宝的改建行为和此次火灾的发生，已造成对该文物保护单位历

史原貌的破坏。作为不可移动文物的西山丹国医院旧址其经济价值无法评估，只能从文物的历史价值、研究价值方面进行评估，其评估结果只能以在恢复其原址建设时编订的维修设计方案中做出的历史价值、研究价值结论后上报省市文物部门，最后以专家评审意见为准。维修计划需上报鞍山市文旅局批准方可按照程序进行实施。目前对西山丹国医院旧址的历史价值、研究价值无法得出评估结果。

（二）西山丹国医院旧址采取的保护管理措施

1. 属地政府阜昌街道办事处的保护管理措施

①加强组织领导。阜昌街道办事处要全面贯彻党中央和国务院决策部署，将文物保护利用改革各项任务落实落细。

按照《岫岩满族自治县文物保护利用改革实施方案》的文件精神，阜昌街道办事处要与西山丹国医院旧址的使用单位建立完善协调联系、信息通报机制，强化协作、积极推进。

②完善文物保护项目申报程序。按照《中华人民共和国文物保护法》的相关规定，对存在建筑病害和安全隐患的文物，阜昌街道办事处要及时向县级文物行政管理部门报告，由县级文物行政管理部门向市级文物行政管理部门报送请示，组织文物保护专家开展建筑病害和安全隐患检查，聘请具备相关资质的文物保护设计单位编制修缮设计方案并组织实施。

③强化文物保护修缮项目的全程监管。按照《中华人民共和国文物保护法》的相关规定，阜昌街道办事处对开展的文物保护工程项目实施事前审批监管、事中施工检查、事后

专家论证。

④落实文物保护管理工作责任制。按照《中华人民共和国文物保护法》的相关规定，阜昌街道办事处负责本行政区域内的文物保护管理工作，负责落实西山丹国医院旧址所有人、使用人的保护管理责任；对西山丹国医院旧址做好设置保护标识、宣传文物保护法律法规和规定要求、开展定期巡查并做好巡查记录等日常保护管理工作，依法组织开展修缮、保养工作。

1. 县卫健局的保护管理措施

①加强文物保护日常监管。要对西山丹国医院旧址建立完善的常态化监管体系，对文物保存状况进行定期影像记录，实施动态化监管，强化看护人的日常巡查与定期检查，对发现的建筑病害和安全隐患实施 24 小时内报告请示制度，并按规定开展相应工作。

②强化督导落实。明确责任主体，县卫健局在对西山丹国医院旧址进行保护管理工作中遇到的重大问题要及时向属地政府请示报告，做好该遗址的文物保护工作。

③按照《中华人民共和国文物保护法》第 21 条的规定：“国有不可移动文物由使用人负责修缮、保养...对不可移动文物进行修缮、保养、迁移，必须遵守不改变文物原状的原则。”、第 26 条规定：“使用不可移动文物，必须遵守不改变文物原状的原则，负责保护建筑物及其附属文物的安全，不得损毁、改建、添建或者拆除不可移动文物。”请县卫健局按照《中华人民共和国文物保护法》的相关规定，落实实

施对西山丹国医院旧址的违建、修缮、保养工作责任，避免出现文物安全事故的发生。

按照《中华人民共和国文物保护法》第 75 条第 3 项规定：“国有不可移动文物的使用人拒不依法履行修缮义务的”以及《岫岩满族自治县文物保护利用改革实施方案》的文件精神，由属地政府或者当地文物行政部门责令文物使用人依法履行修缮、保养义务，按规定程序开展文物修缮行为。

1. 县文物保护管理所的保护管理措施

①西山丹国医院旧址火灾事故报告已由县文旅局汇报至市局，待县文旅局接到市局的处理意见通知以后，县文物保护管理所及时向阜昌街道办事处进行传达并监督落实。

②对西山丹国医院旧址保护范围内现有的违建建筑按照《中华人民共和国文物保护法》的相关规定，提出整改建议。按照县文旅局的整改通知督导阜昌街道办事处责令文物使用人进行拆除。

2024 年 12 月 9 日