（事发水域示意图）
8 岳阳湘阴“3·8”较大船舶改装闪爆事故调查报告
省人民政府事故调查组
2024 年 8 月
目 录
一、事故有关情况
（一）事故船舶基本情况
（二）事故发生地基本情况
（三）相关涉事人员情况
（四）与事故船舶相邻的船舶情况（五）事故现场勘查情况
（六）相关检验检测、鉴定情况（七）事故船舶溯源情况
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
（二）应急处置情况
（三）劣质油料处置情况
三、事故原因
（一）直接原因（二）间接原因
四、有关党委政府及部门存在的主要问题五、对有关单位及责任人的处理建议
（一）不予追究刑事责任人员
（二）司法机关已采取刑事强制措施人员
（三）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（四）其他处理建议
（五）需进一步查处的有关问题线索
六、事故有关教训
七、事故整改和防范措施建议
岳阳湘阴“3·8”较大船舶改装闪爆事故调查报告
2024 年 3 月 8 日 14 时 8 分许，岳阳市湘阴县三塘镇蒙古包村一组湘江靠岸滩头水域，一艘靠岸停泊的“三无”船舶在改装作业过程中发生爆炸，造成 4 人死亡、船舶损毁，直接经济损失 333.4 万元。
这起事故虽为较大事故等级，但是涉及非法生产、冒险作业，性质严重、影响恶劣。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9 号）等有关规定，省人民政府决定提级调查，并批准成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、省交通运输厅、省总工会、省消防救援总队及岳阳市人民政府等有关部门和单位派员参加的省人民政府岳阳湘阴“3·8”较大船舶改装闪爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、模拟实验、检测鉴定、综合分析和调阅资料、询问谈话、组织座谈、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故整改防范措施建议。
调查认定，岳阳湘阴“3·8”船舶改装闪爆事故是一起因“三无”船舶所有人雇用无资质人员违规改装，作业过程
中违规动火焊接引爆船舶工棚内聚集的可燃气体导致的较大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故船舶基本情况
事故船舶长 28.4 米、宽 5.6 米、型深 1.4 米，主机功率为 29.8 千瓦，为平头、单机、单桨、双舵、艉机型钢质自航式甲板船，尾部设 2 层甲板室。该船舶为“三无”船舶（无船名船号、无船舶证书、无船籍港），经中国船级社实业有限公司武汉分公司评估，建造于 1983 年，属于强制报废船舶。
（二）事故发生地基本情况
- 事发地位于湘阴县三塘镇蒙古包村一组湘江右岸滩头，在湘江新洲（当地俗称潮州）右汊，非依法公布的锚地、停泊区、作业区。2019 年 11 月 13 日，原岳阳市地方海事局发布公告，确定新洲右汊水域为通航水域。事故发生后，岳阳市交通运输局认定原岳阳地方海事局公告有误，于 2024年 4 月 2 日更正确认新洲左汊水域为通航水域。
- 事发地距上游湘阴港区虞公港作业区边界 3280 米，距下游汨罗港区营田作业区边界 370 米，不在规划港区范围内。
〔图〕JL洲5下15青山寺汨罗136屈原电视台道屈原大湘阴横岭湖自然保护区o虎形山O双桔园4小边山凤凰新5龙10:洲14花果山航运泪罗7L人洲田边o新港洲营田闸口船首经纬度：纬度N28:50:12.6847,经度E112:53:53.3013.船
（事发水域示意图）
- 事发时，晴转多云，气温 15.8℃，降水量 0 毫米，风力 1 级；风速：1.5 米每秒。
- 营田水文站水位 23.32 米。
（三）相关涉事人员情况
1. 改装作业人员情况
杨六云，男，岳阳市屈原管理区人，事故船舶实际所有人。
周连齐，男，郴州市桂阳县人，事故船舶改装技术工。 廖新科，男，岳阳市汨罗市人，事故船舶改装作业人员。
闵永红，男，岳阳市汨罗市人，事故船舶改装作业人员。
何南华，男，郴州市桂阳县人，事故船舶改装作业人员。
以上 5 人均未取得《特种作业操作证》《加油站从业人员操作证》《船员服务薄》《内河船员适任证书》。
- 其他涉事人员情况
杨瑞，男，岳阳市屈原管理区人，负责事故船舶所涉及经营业务的资金往来。
杨阔，男，事故船舶买卖交易见证人。
赵立军，男，益阳市沅江市人，事故船舶买卖中介，于 2022年 9月 27日从高佑先手中以8.8万元买下了事故船舶，2022 年 9 月 29 日以 11 万元卖给杨六云。
高佑先，男，益阳市沅江市人，事故船舶前实际所有人。
张文斌，男，益阳市沅江市人，持有内河二类驾驶员船员适任证书，受赵立军委托，2022 年 9 月 29 日驾驶事故船舶前往湘江汨罗营田水域，于 9 月 30 日将事故船舶送至汨罗营田闸口。
（四）与事故船舶相邻的船舶情况
〔图〕后一船孟XX右四船脚筏子张涛与三船胡汉辉右五船刘佑兴湘湘阴油0383赣波阳油006事故船俞块机6618清源2号\n
事故现场示意图
- “赣波阳油 0006”船舶：为加油船，泊于事故船左舷第一档，系杨六云于 2022 年 5 月 24 日以 13.98 万元从江西省鄱阳县购得，购船资金由杨瑞支付，实际所有人为杨六云和林伟（男，46 岁，屈原管理区人），两人各占一半股份。该船先后在汨罗江凤凰山水域和湘江营田水域给采、运砂船加油。其中，已查实至事发前在汨罗江凤凰山水域为汨罗市文旅集团有限公司旗下的采砂船加油 11 次，累计金额 91.685 万元。2023 年 6 月左右，由何南华联系周连齐，请其对“赣波阳油 0006”船舶损坏的吸油泵进行维修。
- “湘湘阴油 0383”船舶:船舶所有人为刘佑兴（男，屈原管理区人），泊于事故船右舷第一档，为加油船。2023年 9 月下旬，屈原管理区市场监督管理局、应急管理局根据群众举报，以刘佑兴未取得《危险化学品经营许可证》、擅自改装船舶从事柴油经营活动的违法事实（现场查获柴油 1吨左右），对其给予 1.1 万元的行政处罚，并对非法经营柴油的相关设备进行拆除和销毁。
- “俞垛机 6618”船舶：船舶所有人袁华永（男，汨罗市人），停泊于事故船右舷第二档，船舶类型补充说明系食用油船。2022年 12月底至2023年 1月之间，袁华永通过“抖音”信息从湘阴县以 13 万多元购得，购入时该船不具备航行能力，一直泊于事发水域附近，并委托刘佑兴帮忙看管，未开展过生产经营。
- “清源 2 号”船舶：船舶所有人岳阳县清源环保船舶污染物接收有限公司，在湘江湘阴段水域回收船舶生活污水和生活垃圾。该船停泊于事故船左舷第二档，船舶相关手续齐全。
- 右 3 船舶无船名：船舶所有人胡汉辉（男，汨罗市人），原为“瑞和”号工程船的附属起锚船，2017 年“瑞和”号工程船拆除后，孟三林（男，汨罗市人）赠送给胡汉辉。
- 右 4 船舶无船名：船舶所有人张涛（男，屈原管理区人），2023 年 8 月，张涛在营田码头以 1800 元购入，系自卸砂船配备的自用艇，该船螺旋桨脱落，无自航动力。
- 右 5 船舶无船名：船舶所有人刘佑兴，该船长约 8.6米、船宽约 3.5 米，原汨罗航运公司职工田怡辉拆解一艘报废工程船时遗留下的附属船舶，2019 年赠送给刘佑兴。
- 后 1 船舶无船名：船舶所有人孟三林（男，汨罗市人），2013 年孟三林在安徽购买“湘岳阳挖 1758”工程船（简称工程船）的附属船舶，用作工程船的起锚船和生活用船，2022年底工程船停止作业后，孟三林借给刘佑兴至今。
- 右 6 船舶无船名：船舶所有人蔡红磊（男，安徽省蒙城县人），2022 年蔡红磊通过朋友介绍以 10 万元从江西九江购入，船长约 26 米、船宽 4.2 米，原打算以废铁卖给拆船厂，因出价低，一直未作处理，也未做其他用途。
以上船舶除“清源 2 号”外，其他均无合法有效证照（其中 5 艘为“三无”船舶，3 艘船舶的检验证书、国籍证书、内河船舶最低安全配员证书过期）。
（五）事故现场勘查情况
经现场勘查，事故船舶船体严重受损，其前围壁以及工棚内黑色输油管炸飞至船艏岸边，加油机整体连同其管系阀件被推至事故船舶船艏位置，第二舱主甲板被炸飞变形掉落在事故船舶前方岸上，第三舱主甲板被掀翻竖立在驾驶室前壁。位于事故船舶左舷第一档的“赣波阳油 0006”船舶全船门、窗、玻璃受损，位于事故船舶右舷第一档的“湘湘阴油 0383”船舶部分玻璃、窗受损，位于事故船舶右舷第二档的“俞垛机 6618”船舶玻璃受损，位于事故船舶左舷第二档的“清源 2 号”船舶全船玻璃、门、窗受损。
（六）相关检验检测、鉴定情况
现场勘验取样送检 5 个样品，根据分析结果以及汽油、柴油的指标信息，匹配的结果如下:
- 事故船舶机舱日用油柜内的燃油碳数成分、指标与柴油的碳数成分、指标基本一致，推测机舱日用油柜内的燃油可能为柴油类。
- 事故船舶爆炸后舱内进水混合物可能为柴油的少量残留。
- 事故船舶爆炸后船舱内中空立柱残留油膜油垢的燃油因样品原因无法判断。
- “赣波阳油 0006”船舶中间货舱油品样可能为汽油、柴油的混合物，油样品在 20℃条件下闪火。
- 事故船舶现场加油机粗滤器内液体可能为汽油、柴油的混合物，样品于室温 20℃条件下闪火。
（七）事故船舶溯源情况
经查，廖新科受杨六云委托，于 2022 年 8 月从船舶交易中介赵立军处获悉高佑先有加油船（即事故船舶）出售的信息。2022 年 9 月 2 日，杨阔受杨六云委托，与廖新科一道赴益阳沅江与赵立军会面后，共同前往沅江与常德交界处拐棍洲的沅江市船舶集中停靠点，对事故船舶进行了查看。
2022 年 9 月 27 日，赵立军以 8.8 万元从高佑先处购得事故船舶。2 天后，杨阔再次与廖新科一道赴益阳沅江，在赵立军多次强调事故船舶系报废船舶的情况下，杨阔仍与赵立军签订买卖合同，由杨瑞通过手机银行转账支付 11 万元购船
款。双方商定由赵立军安排张文斌将事故船舶驾驶至汨罗营田闸口的滩头，廖新科随船同行，于 2022 年 9 月 30 日上午 10 时许抵达。此后，随着水位变化，事故船舶分别停靠在汨罗营田闸口与事发地滩头水域，至事发时未开展生产经营活动。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2024 年 3 月 2 日至 3 日，周连齐受杨六云邀请，从郴州到事发地实地查看并考虑如何将事故船舶改装成废油接收船。3 月 7 日，周连齐再次从郴州到达屈原管理区，约定第二天对事故船舶进行改装。
3 月 8 日上午 8 时 50 分许，廖新科、周连齐、杨六云先后来到紧靠事故船舶停靠的“赣波阳油 0006”船舶，与守船的何南华、闵永红会合后准备改装施工。为了测试事故船舶工棚内的齿轮油泵运行是否正常，9 时许，廖新科打开事故船舶工棚内的第三舱（靠船尾）人孔盖进入舱内，将何南华、闵永红从“赣波阳油 0006”船舶拖过来的绿色输油软管拖至舱内后出舱启动“赣波阳油 0006”船舶输油泵，向事故船舶输入“燃料”油 400 升后进行第一次测试，因事故船舶输油泵不能正常工作，便拆除加油机进行第二次测试，输油泵仍不能正常工作。廖新科从输油泵顶部加入约 20 升“燃料”油后进行第三次测试，输油泵依然不能正常工作，见状，周连齐清理泵内残留堵塞物，进行第四次测试，此时输油泵可正常工作。便计划当日下午在输油泵管系上焊接计量器（测
试期间，何南华、闵永红等休息时，多次在事故船舶工棚外左舷边抽烟）。随后，廖新科使用“赣波阳油 0006”船舶上的 1 台移动输油泵，由闵永红在事故船舶舱底将 400 升“燃料”油输回“赣波阳油 0006”船舶，约十多分钟后，闵永红称舱内气味太刺鼻后出舱，周连齐下舱工作约 10 分钟待输油完成后，出舱对切割的管道进行抛光。10 时 34 分，杨六云离船上岸购买施工所需配件。11 时 30 分，何南华、闵永红、周连齐三人将加油机抬至工棚外，廖新科将工棚门锁上。
11 时 48 分，4 人离船上岸吃饭。
3 月 8 日下午，何南华因身体不适前往当地卫生所就医。
13 时 40 分，杨六云、闵永红、廖新科、周连齐 4 人陆续上船，在工棚内进行电焊作业。14 时 8 分 10 秒，事故船舶发生第一次爆炸，将事故船舶工棚前围壁以及工棚内的黑色输油管炸飞至船艏岸边，加油机整体连同其管系阀件被推至事故船舶船艏位置。14 时 8 分 13 秒，事故船舶船体第二舱和第三舱同时发生爆炸，为第二次爆炸，导致第二舱主甲板被炸飞变形掉落在事故船舶前方的岸上，第三舱主甲板被掀翻竖立在驾驶室前壁，周连齐被爆炸冲击至事故船舶驾驶室顶棚甲板上，杨六云、闵永红、廖新科 3 人被炸飞落入水中。
（二）应急处置情况
事故发生后，应急管理部副部长徐加爱，省委常委、省人民政府常务副省长张迎春，省人民政府副省长李建中先后作出批示，要求全力做好人员搜救，查明事故原因，吸取事故教训，提升本质安全水平。省安委办、省应急管理厅，省
交通运输厅，岳阳市人民政府相关负责同志率相关部门负责人赶赴现场指导事故应急处置和救援工作。岳阳市人民政府迅速启动应急救援预案，成立现场救援指挥部，组织应急、公安、交通、卫健、消防等相关部门和湘阴县委、县人民政府全力开展事故救援处置工作。3 名落水人员分别于事故当日 21 时 30 分、23 时 34 分，3 月 9 日 2 时 5 分打捞上岸，已遇难。汨罗市、湘阴县人民政府和屈原管理区积极做好遇难者丧葬和家属安抚等工作。应急处置过程行动迅速、密切协同、救援有力，善后处置妥善平稳有序。
（三）劣质油料处置情况
事发时，“赣波阳油 0006”船舶装载的劣质燃油已售出 3 吨、剩余 30 吨，根据事故调查组移交的问题线索，岳阳市人民政府立即组织排查，追溯查明售出燃油已消耗完毕，并对剩余油料进行妥善处置，及时消除了安全隐患。
三、事故原因
（一）直接原因
- 密闭空间形成高浓度可燃气体。事故船舶输入“燃料”油过程中，船舱内的可燃气体长时间溢出船舱，通过船舶工棚内的矩形人孔进入关闭状态的工棚，导致工棚内可燃气体逐步聚集，浓度接近爆炸极限。
- 违规动火作业。作业人员毫无安全意识，未按照有限空间作业安全规程采取通风、检测等措施，盲目冒险动火作业，产生火花瞬间引燃工棚内的可燃气体，引发第一次爆炸，爆炸产生的火焰引燃舱内可燃气体，发生第二次爆炸。
（二）间接原因
- 属地政府及监管部门对“三无”船舶整顿打击不到位，监管执法存在盲区。
- 杨六云购买报废船舶非法改装，拟非法经营牟利，且聘用无资质人员进行冒险动火作业。
- 作业过程中使用的“燃料”油为不合格油品，闭杯闪点为 20℃，极易引发燃爆。
四、有关党委政府及部门存在的主要问题
（一）湘阴县
- 湘阴县三塘镇人民政府
一是事发区域“三无”船舶长期占岸停泊。三塘镇蒙古包社区一组湘江靠岸滩头水域地势较为平坦，原三塘镇渔民渔船历来在沿岸水域停泊，2018 年全面实施退捕禁捕政策后，本地渔民全部上岸，相关船只基本销毁，但该沿岸水域逐渐成为外来船舶和“三无”船舶长期停泊的“优质避风港”，事发时靠泊的 10 艘船只，其中 9 艘为“三无”或无合法有效证照船舶。
二是未及时向上级人民政府和有关部门报告非法生产经营情况。近年来，各级政府及相关部门多次开展“三无”船舶“打非治违”工作，但三塘镇和蒙古包社区对于长期停泊在辖区内湘江靠岸滩头水域的“三无”船舶习以为常，仅针对辖区内河及“三塘籍”（由三塘镇本镇人使用、在三塘镇登记船只）船舶进行管理和查处，未将辖区内存在外来“三
无”船舶占岸停泊的情况报告乡镇政府和有关部门，其聘请的 4 名渔民组成的河湖岸线巡查人员未发挥有效作用。
- 湘阴县交通运输局
一是对监管水域的边界范围认定不清。2012 年原湖南省地方海事局发文明确水上交通安全监督管理水域按照行政辖区划分。2021 年 9 月、10 月岳阳市委编办、岳阳市委深改领导小组明确湘阴县承担行政辖区水上交通安全监督管理事权，2022 年 1 月湘阴县委编办将水上安全监督管理职责划入县交通运输局。上述文件均明确水上安全监管范围按照行政管辖区划执行。但是湘阴县交通运输局未进行认真研究部署，对包括事故发生区域在内的，与汨罗市边界水域的监管未严格按照文件要求执行，而是以无从考证的历史惯例为由，主观认为包括事发水域在内的部分区域应由汨罗市监管执法，导致县级边界水域的安全监管存在盲区，水上安全风险防控存在漏洞。
二是履行水上交通安全监管职责存在失职行为。对“三无”船舶、报废船舶航行，船舶未在锚地、停泊区靠泊等违法违规行为，未按照相关规定进行打击和查处，致使水上交通安全风险未能及时化解。
三是“三无”船舶清理整治流于形式。2021 年省交通运输厅、湘阴县安全生产委员会部署开展安全生产领域“打非治违”三年行动，都将“三无”船舶从事运输经营、船舶非法改装等问题纳入整治范围。近年来，岳阳市、湘阴县两级交通运输以及原地方海事机构多次组织开展“三无”船舶专
项整治行动，但是湘阴县交通运输局对这些专项工作缺乏过硬有效的具体措施，未取得应有工作成效，辖区内“三无”船舶非法营运、非法航行的现象猖獗，事发区域靠泊 10 艘规模不同的船只，其中 9 艘为“三无”或无合法有效证照船舶。2023 年，湘阴县交通运输局“三无”船舶专项整治行动明确县水上事务中心副主任担任整治领导小组副组长，其本人对该项工作安排毫不知情，重安排轻落实、流于形式的现象较为突出。
- 湘阴县人民政府
作为水域大县，贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制不力，统筹发展和安全不够，承接市级下放的水上交通安全监管职能后，未引起足够重视，未进行专题研究部署，工作重心主要集中在河道采砂产业，未有效指导、督促水上交通安全管理部门和乡镇人民政府查处打击“三无”船舶非法经营、非法航行、违规改装的违法行为，水上交通安全监管存在盲区，致使水上交通安全隐患问题长期存在。
（二）汨罗市
- 汨罗市营田公共事务服务中心
按照“三定”方案规定，汨罗市营田公共事务服务中心负有辖区内安全生产、应急救援等社会管理事务性工作的相关职责。但是，该单位认为其仅属汨罗市委、市政府派出机构，为事业单位，功能职责定位与乡镇、街道不能完全等同，不承担涉事水域安全管理职责，从未组织水上安全隐患排查整治，未按照有关规定将辖区内湘江滩头沿线停泊的“三无”
船舶纳入安全隐患排查的范畴，未能发现事故船舶长期在营田闸口附近水域靠泊的情况。
- 汨罗市交通运输局
一是非法生产打击查处不力。汨罗市行政区域通航水域里程共 100.1 公里，2021 年 9 月承接水上执法工作，2022年至 2023 年，立案查处的 68 起水上交通违法案件，执法对象均为合法经营主体，大多数为配员不足和超标排污案件（其中 44 起未按规定配员案、15 起未按规定记录防污或超标排污案、3 起未取得水上水下许可证作业案、3 起不遵守航线规则案、2 起非法驳货案、1 起非法拆解案），未涉及对“三无”船舶、水上非法加油等严重非法违法生产经营行为的打击查处。事故船舶于 2022 年 9 月至事发前多次靠泊在汨罗营田闸口，距离汨罗市交通运输局公务船停泊的趸船不足 500 米，执法人员从未发现，暴露出执法宽松软和执法质量不高的问题。
二是“三无”船舶整治流于形式。2022 年 3 月汨罗市交通运输局部署开展“三无”船舶整治工作，分管副局长不清楚此项工作情况，汨罗市水运事务中心一名副主任担任整治工作领导小组办公室主任不清楚自身职责，工作方案无具体措施，整治工作效果无从查证。2023 年汨罗市交通运输综合行政执法大队共排查 24 艘“两非三无”船舶（均集中在上半年，其中 6 艘公务用船证书有效、有船名、有船籍港）。
但本次事故发生后排查出 51 艘，大量“三无”船舶事发前未能排查发现。
- 汨罗市人民政府
贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制不力，对有关部门和单位开展“三无”船舶监管执法工作不严不实不细的问题失管失察。
（三）岳阳市
岳阳市交通运输局:一是对水上交通安全监管体制改革后监管力量弱化重视督促不力。2021 年底，由市交通运输部门承担的水域执法权事权下放县市区，县区原海事机构工作人员全部收归市交通运输局，脱离海事一线执法岗位。市交通运输局作为水上交通安全的行业监管部门，针对湘阴、汨罗等地承接海事执法职责后，队伍力量薄弱、执法经验缺乏的困难，未及时采取有效措施强化指导、督促和帮带，未能有效确保监管体制调整后行业迅速步入良性循环轨道。二是对事发通航水域认定错误。2019 年原岳阳市地方海事局发布公告认定辖区通航水域，将事故发生水域——新洲右汊认定为通航水域。事故发生后，岳阳市交通运输局反映该公告表述有误，按照实际情况新洲左汊应为通航水域，右汊水域为非通航水域，制定政策文件不够细致严谨。
（四）益阳市
沅江市交通运输局：2022 年 9 月 27 日事故船舶完成交易后，于 9 月 29 日从益阳市沅江市拐棍洲出发航行至岳阳市汨罗营田闸口。沅江市交通运输局对“三无”船舶水上航行的查处打击存在漏洞，致使事故船舶存在的风险隐患未能从源头得以消除。
五、对有关单位及责任人的处理建议
（一）司法机关已采取刑事强制措施人员
杨瑞、何南华等 2 人因涉嫌危险作业罪被公安机关采取刑事强制措施；杨六云、周连齐因在事故中死亡，不再追究刑事责任。
（二）有关公职人员
对在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交纪委监委机关事故追责问责审查调查组。
（三）其他处理建议
鉴于湘阴县、汨罗市和岳阳市交通运输局对事故发生负有责任，建议湘阴县、汨罗市两地人民政府和岳阳市交通运输局向岳阳市人民政府作出检查。
鉴于沅江市交通运输局对“三无”船舶航行打击不力，建议沅江市交通运输局向沅江市人民政府作出检查。
（四）需进一步查处的有关问题线索
对于事故调查过程中发现的湘江湘阴、汨罗水域非法经营成品油、劣质油和事发地其他“三无”船舶的相关问题线索，由事故调查组移交岳阳市人民政府深挖彻查、依法处理，查处和整治情况报省安委会办公室。
六、事故有关教训
（一）水上交通监管职权“简单一放了之”。岳阳市湘阴县和汨罗市辖区内河通航里程分别为 116 公里和 100.1 公里（其中 63 公里为六级季节性航道），通航里程数位列全省
县区前列。原岳阳市地方海事局承担水上交通安全监管职责，并在两个区县分别设置派出机构，均为正科级的地方海事分局。随着大交通体制改革，原岳阳市地方海事机构职能并入市交通运输局，2021 年底水上交通安全监管事权下放至县区，派驻县区的地方海事分局的人员和编制全部撤回岳阳市交通运输局。湘阴和汨罗交通运输部门承接职能后，抽调人员在交通运输综合行政执法大队增设了水上执法中队。由于行政职权放得快，但人员、编制等资源没有同步下沉，导致水上交通安全监管效能衰减。湘阴县和汨罗市党委、政府对承接事项研究不深入，没有结合实际评估承接能力，岳阳市交通运输部门衔接指导不到位，职权下放前未有效开展相关培训，下放后没有及时跟进指导。水上交通安全监管存在执法队伍配备不到位，人员结构不合理，专业水平不足，监管装备落后，执法监管跟不上的问题较为突出。
（二）水上非法加油、回收废油查处打击制度落空。湘阴、汨罗两地作为河道采砂产业大县，采砂和运输船只数量多，对柴油需求量大，水上非法加油产业滋生已久。在这起事故中死亡的船主杨六云名下另有一艘“三无”船舶从事非法加油，到事故发生时已经营运近两年之久。非法加油船无《成品油零售经营许可证》和消防安全相关手续；操作人员专业技能欠缺，设备简陋陈旧，明火控制不严，油品质量低劣，一旦发生泄漏或者引燃，将造成生态环境污染和生命财产损失。2021 年以来，湘阴、汨罗多次部署开展成品油流通领域“打非治违”，但是仅湘阴查处过 3 起，成效甚微。打
击非法成品油问题涉及商务、公安、市场监管、交通运输、应急、环保等多个部门，但有关部门只管合法、不管非法，只管发证企业、不管无证经营，重突击整治、轻常态化管理的问题突出，互相推诿扯皮，未能形成工作合力。
（三）电气焊作业监管执法“宽松软虚”。电气焊作业广泛应用于船舶制造、维修、改装等多个环节，安全风险高，现场管理不慎极易引发爆炸或燃烧事故。《安全生产法》规定，对生产经营单位进行动火作业未安排专门人员进行现场安全管理的行为，有关部门应当予以查处。但是，多数从业人员视其为常规作业，安全意识薄弱，安全防护措施缺失。
湘阴县交通运输部门对违规进行的船舶焊接作业也未予严格执法，主要原因：一是交通运输部门现行行政执法系统未按照《安全生产法》将动火作业纳入违法处罚范围，致使基层海事执法人员发现此类违法行为后不便开展执法处罚；二是海事执法人员错误曲解和放大“谁发证、谁主管”原则，认为违法动火作业应由应急部门进行监管执法，对船舶违规焊接作业违法违规行为司空见惯，只检查不整治、只驱离不执法。
（四）水上突发事件应急处置机制建设不够健全。湘阴县未按照省、市水上搜救应急预案对标制定本级水上搜救应急预案。事故发生后,湘阴县交通运输局安监股根据局主要负责人安排和部门预案要求,向局属各单位、股室下发了《关于启动水上搜救Ш级响应的通知》,但是县人民政府未发出启动水上搜救应急响应的通知，湘阴县卫健局接到事故通报
后,未督促湘阴县人民医院安排救护车辆和医护人员赴现场救援。事发当日 15 时 53 分,屈原管理区 120 救护车和医护人员离开事故现场后,再无部门组织沟通协调,致使救援现场 10 多个小时无医疗救护人员。
七、事故整改和防范措施建议
（一）切实压实市县党委政府和部门水上安全监管责任。湘阴县、汨罗市党委政府和有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上理念，各级各部门主要负责人要担负起“守一方净土、保一方平安”的政治责任，强化责任意识使命意识，做到守土有责、守土尽责，保持发现问题解决问题的强烈意愿。要提升行业安全管理能力，抓好关键少数，切实压实水上交通行业监管部门责任，要结合行政辖区、行业领域安全生产特点，将责任压实到各个工作岗位，紧盯各个环节严格抓好落实，杜绝工作漏洞和监管盲区，确保各项工作的末端得到有效落实。
（二）深入开展安全隐患排查和打非治违工作。市、县党委和政府及监管部门要牢固树立“隐患就是事故”的思想理念，充分认清“打非治违”工作的紧迫性必要性和现实意义，结合我省水上交通实际，找准短板弱项，持续开展水上交通运输安全“隐患清零”行动，重点整治安全管理主体责任不清、职责不明、“三无”船舶失管、报废船只违规航行、非法运输、利用趸船开展船舶非法改装、违规动火等突出问题，督促企业开展隐患排查整治，及时发现并消除隐患，彻
底整改影响水上安全的突出问题和薄弱环节。广泛开展安全宣传教育活动，抓好从业人员的安全生产教育培训工作，提高从业人员安全意识。
（三）强化水上交通安全综合治理。聚焦重点难点问题，加大重点水域和船舶现场检查力度，公安、交通、商务、水利、农业、应急、市场监管等监管部门强化信息互通、执法联动、形成合力、协同配合，实施全链条监管，对船舶非法从事海上运输、运砂船舶违法航行、非法交易、无证经营等违法行为进行重点查处。涉水县市区要建立联合执法机制，加强水域安全巡查，重点对“三无”船舶、改装船舶进行查处，坚决取缔“三无”船舶，确保辖区交接水域监管不失控，监管无盲区。商务、市场监管、交通运输、公安、应急等部门加强联动，重点检查水上加油船、油库、可疑油罐车等，严肃查处手续不规范、油品来源不明、非法加油等行为。地方人民政府要按照《湖南省水上交通安全条例》等规定，组织有关部门对船坞外或占滩非法开展船舶改装、维修行为进行监督查处。
（四）加强水上应急处置能力建设。严格按照规定编制水上搜救专项应急预案，健全完善水上突发事件应急机制，明确组织机构、职责任务、响应行动、信息报告、现场管控和物资保障等内容，规范突发事件的应对行动。加强预案的培训和演练,提高相关部门的应急救援能力，确保应急预案的针对性和可操作性。提高突发事件的应急处置能力，建好专业应急救援队伍，在缩短救援队伍到达事故水域时间上下
功夫，并加强与其他专业应急救援队伍的联训和演练，增强协同救援的水平。加大专项资金投入，配备好水上搜救专业装备，提高专业救生员专业技能，确保胜任水上搜救任务。