平果市马头镇新港路“1·5”较大火灾事故调查报告
title: 2024_广西百色平果马头镇新港路1·5较大火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
平果市马头镇新港路“1·5”较大火灾事故调查报告
平果市马头镇新港路“1•5”较大火灾事故调查报告
2024-05-24 10:05
我要收藏
公共资源调用站点
文章分享
微信
头条
空间 qq
【字体：大 中 小】打印
2024年1月5日1时48分许，百色平果市马头镇新港路李元天民房发生火灾，过火面积约28平方米，烧毁电动自行车、摩托车、耳机配件等物品，造成3人死亡，1人受伤，直接财产损失187020元。
事故发生后，自治区，百色市人民政府主要领导高度重视。自治区廖品琥副主席作出批示：请自治区卫健委主动对接，指导百色市、平果市全力抢救伤员。自治区总值班室要求百色市密切关注伤员后续救治工作。市委黄汝生书记作出指示：请各县（市、区）、各有关单位高度重视，举一反三，抓好冬春火灾防控工作。葛国科市长批示：全力救治受伤人员，减少死亡人员。全面搜救搜查，核实被困人员。尽快查明原因，举一反三，各县（市、区）要汲取教训，消除隐患。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《百色市火灾事故调查处理规定》等有关法律法规规定，1月6日，百色市人民政府成立了由百色市委常委、百色市人民政府常务副市长李玉成同志为组长，百色市纪委监委、百色市公安局、百色市消防救援支队、百色市应急管理局、百色市住房和城乡建设局、百色市总工会相关人员为成员的平果市马头镇“1·5”较大火灾事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查处理工作。
调查组，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
一、事故发生建筑有关情况
（一）主要建筑情况
1.建筑整体布局
事故建筑位于百色平果市新港路40、42号，为两地块合并建设的自建房（见图1），分别于2014、2015年取得不动产证，证号为：平房权证平果县字第20150630号（40号，2015年2月9日发证）、平房权证平果县字第20143188号（42号，2014年9月12日发证），两个不动产证登记房屋所有人均为李善，李善为李元天儿子，房屋实际管理人为李元天，李元天负责房屋的出租管理等工作。建筑坐南朝北，双开间，占地面积107.2㎡建筑面积616.8㎡，一层为临街铺面，租赁给张钦彬经营使用（见图2），二层至五层为人员居住使用，楼顶为李元天厨房。
2.临街门面房情况
平果市新港路40、42号建筑一层门面于2023年9月1日出租给张钦彬经营使用，面积约65㎡，中间及东侧为工作台，两侧摆放配件及工具等物品，主要从事耳机的加工和组装，从业人员均为临时聘用，未签订劳动合同，口头达成薪资待遇协议后即可上班。
图1：事故建筑一层平面图
图2：一层平面图
（二）建筑内部使用情况
百色平果市新港路40、42号一层门面为张钦彬，二层至五层每层设置有3个房间（见图3），二层为梁正右、黄承兵、卢英华等3人租住，三层为李荣华和陆福慨及其女儿等3人租住，四层为陆柳玲、韦小红（在事故中死亡）、黄承荣（在事故中死亡）、黄薇琪（在事故中死亡）等4人租住，五层为李元天和其儿媳妇梁丽玲及孙女等3人居住，顶楼为李元天厨房（见图4）；火灾发生时，建筑内共有13人，其中10人疏散逃生（1人受伤），3人死亡。伤亡人员均为租住在四层南侧房间人员（见图5）。
图3：二至五层平面图
图4：楼顶平面图
图5：四层人员分布图
二、事故发生经过和救援处置情况
（一）事故发生经过
2024年1月4日晚，平果市新港路40、42号建筑内共住有13人，其中二层为梁正右、黄承兵、卢英华等3人租住，三层为李荣华和陆福慨及其女儿等3人租住，四层为陆柳玲、韦小红（在事故中死亡）、黄承荣（在事故中死亡）、黄薇琪（在事故中死亡）等4人租住，五层为李元天和其儿媳妇梁丽玲及孙女等3人居住。1月4日晚10时4分许，黄媛飞、黄春梅关灯下班离开，1月5日1时10分52秒一层南侧货架旁一桶状物内出现黑色烟气，1时48分20秒该桶状物内出现火光，1时51分4秒火势进一步扩大并蔓延开来，2时0分，周边群众发现火灾并拨打119电话报警，期间楼内居住人员未发现火灾发生，也没有开展任何自救逃生行动。
（二）灭火救援和应急处置情况
1.灭火救援情况
1月5日2时0分，百色市消防救援支队119指挥中心接到报警。调派平果市消防救援大队铝城、兴平消防救援站2个灭火编队、2个抢险编队，8辆消防车、48名消防救援人员赶赴现场处置（距火灾现场3公里），起火建筑已处于猛烈燃烧状态。现场指挥员立即成立2个内攻组，进入起火建筑内部强攻搜救被困人员，并同步实施灭火，先后搜救出11人，交现场医护人员。2时32分许，明火被扑灭。3时4分许，建筑内部残火清理完毕，灭火救援行动结束。百色市消防救援支队接报后，全勤指挥部出动指挥。
2.当地政府应急处置情况
火灾发生后，市、县两级党委政府主要负责同志带领相关部门负责人赶赴现场，组织应急、消防、卫健、公安、民政等有关部门人员全力开展灭火救援和医疗救治工作。平果市委副书记、市长郭嘉，平果市委常委、副市长黄波，平果市政府办公室副主任、市应急管理局局长黄利武等同志到达现场组织应急处置及救援工作。百色市消防救援支队潘杰支队长率领全勤指挥部到场指挥灭火。平果市副市长、公安局局长黄猛率警力赶往现场，配合消防部门开展现场救援，疏散群众及维护现场秩序。
3.善后处置情况
平果市委副书记、市人民政府市长郭嘉同志，市委常委、副市长黄波同志多次召开会议研究布置善后处置工作。目前火灾事故原因调查和善后工作已完成，家属和相关当事人均没有异议。
三、事故原因分析和性质
（一）起火原因
综合现场勘验、调查询问、视频分析和调查实验等情况认定：起火部位位于百色平果市马头镇新港路李元天民房内一层南侧，起火原因系电加热器具炽热表面引燃塑料桶所致。
（二）火灾蔓延扩大的主要原因
- 建筑内未形成有效的防火分隔。事故建筑二楼及以上与一层经营部分未进行有效防火分隔，仅用一张塑料材质的广告布围挡，且未配备灭火器、未安装独立式烟感报警器、简易喷淋等消防设施，火灾发生后导致火势及有毒烟气在短时间内快速蔓延。
- 起火房间火灾荷载较大。事故发生当天平果市新港路李元天房屋内共有13人居住在内，屋内人员使用的9辆电动车和3辆摩托车均停放在一层南侧楼梯下方约26平方米的范围内，着火广告布引燃停放的电动车及摩托车后，大量高温烟气沿着楼梯通道向上迅速蔓延。
- 火情发现晚。1月5日2时许，报警人韦广辽在家中听见声响，便起床查看，发现李元天房屋一楼有火光和黑烟冒出，遂报119火警，此时距监控视频出现烟气时间已过去近12分钟，火势已进入猛烈发展阶段。
（三）造成人员伤亡的主要原因
- 着火物产生大量高温有毒烟气。一层楼道内停放的电动自行车和摩托车等着火物，燃烧后产生大量高温有毒烟气，容易造成人员一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤。
- 逃生通道被烟气封堵。起火建筑仅有一部楼梯，火灾发生后，楼梯间迅速充满高温有毒烟气。二层及以上人员难以通过疏散楼梯逃生。
- 住户安全意识淡薄，逃生自救能力差。房屋所有人的李元天也未对租住的人员开展过任何消防安全提醒和管理、签订消防安全承诺书等工作。楼内租户消防安全意识缺失，事故发生后，在不明情况下盲目开门，导致高温有毒烟气进入房间内，造成人员伤亡。
（四）消防产品质量情况
该起火灾所在建筑属于老旧居民自建住宅。建筑内未设置室内消火栓、灭火器、疏散指示标志等消防设施、器材，不涉及消防产品质量责任倒查工作。
（五）消防中介服务机构执业情况
该起火灾所在建筑内未安装自动消防设施、设备，也未聘请消防中介服务机构开展消防设施维护、保养等技术服务活动，不涉及消防中介服务责任倒查工作。
（六）事故性质
经调查认定，平果市马头镇李元天民房“1·5”较大火灾事故是一起因自建房一层经营者没有落实消防安全主体责任，消防安全用电意识淡薄、电热器具使用不当而导致的火灾事故。
四、有关责任单位和责任人员存在的问题及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《中国共产党纪律处分条例》《广西壮族自治区消防安全责任制实施细则》《广西壮族自治区消防法实施办法》《百色市消防安全责任制实施细则》等有关规定，建议对平果市新港路“1·5”较大火灾事故有关责任人员及单位做如下处理：
（一）建议移送司法机关处理的人员（2人）
- 张钦彬，男，1995年1月14日出生，广东省汕头市人，于2023年9月1日起租用李元天房屋一层用于经营使用，未办理工商营业执照，未组织制定本单位消防安全规章制度，未针对本单位经营活动特点，组织制定并实施本单位消防安全教育和培训计划，对事故发生负有重要责任，建议由平果市公安机关对张钦彬进行立案调查，依法追究张钦彬及相关人员的法律责任。
- 李元天，男，1951年9月出生。经查，李元天作为平果市马头镇新港路40、42号房屋实际经营和管理者，安全意识薄弱，疏于对住宅电气线路日常检查，对租住人员及租用门面经营者消防安全提示和管理不够，对事故发生负有重要责任，建议由平果市公安机关对李元天进行立案调查，依法追究李元天的法律责任。
（二）建议追究监管责任的单位（8家）
- 平果市人民政府。未能认真汲取区内外自建房火灾事故教训，尤其是该起火灾是平果市两年来发生的第二起较大火灾事故，两起较大火灾时间相隔不到一年。平果市人民政府履行消防安全监管职责不到位，未能及时组织相关部门针对此类小场所研究监管对策，对辖区有关部门和下级人民政府履行消防安全监管指导、监督不力。依据《百色市消防安全责任制实施细则》第二十七条第二款的规定，建议由百色市人民政府约谈平果市人民政府，并责令平果市人民政府向百色市人民政府作出书面检查。
- 马头镇人民政府。落实消防安全工作责任制不到位，组织开展群众性消防安全宣传不全面、不深入，虽然对辖区自建房开展了检查和宣传工作，但是对辖区内存在的多家小经营场所未制定针对性的工作措施，因地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求不到位，组织开展消防安全检查和火灾隐患排查治理不全面、不深入。对自治区、百色市及平果市政府下发的多个经营性自建房整治方案中要求的：用于生产、经营的自建房，其居住区域与生产、经营区域要做好完全防火分隔的工作要求落实不到位，工作流于形式，导致安全隐患长期存在。《百色市消防安全责任制实施细则》第二十七条第三款的规定，建议由平果市人民政府约谈马头镇人民政府，并责令马头镇人民政府向平果市人民政府作出书面检查。
- 城东社区。未认真按照上级要求，认真开展社区内消防安全隐患排查治理和宣传教育工作。对事故建筑消防安全隐患排查、处置落实不力。《百色市消防安全责任制实施细则》第二十七条第四款的规定，建议由马头镇人民政府约谈城东居民社区委员会，并责令城东社区委员会向马头镇人民政府作出书面检查。
- 平果市市场监督管理局。对辖区开办在自建房内的小经营场所检查抽查不彻底，对类似场所商户办理营业执照情况底数不清，对无证照经营者监督、查处不严，对事故发生负有责任。根据《百色市消防安全责任制实施细则》第二十八条第二款第一项的规定，建议平果市人民政府对平果市市场监管局进行通报批评。
- 平果市马头镇市场监督所。未能及时对张钦彬无证经营的事实进行查处，对事故发生负有重要责任，根据《百色市消防安全责任制实施细则》第二十八条第二款第一项的规定，建议平果市人民政府对平果市马头镇市场监管所进行通报批评。
- 平果市公安局马头镇派出所。未严格按照《中华人民共和国消防法》《消防监督检查规定》（公安部第120号令）及《百色市公安局办公室关于进一步组织派出所参与做好火灾防控工作的通知》（百公（办）网传〔2023〕246号）等法律法规及工作文件要求开展消防监督工作，未能有效发现并查处包括事故场所在内的小经营场所普遍存在的消防安全条件缺失等火灾隐患，开展群众性消防安全宣传教育不到位，工作存在盲区、短板。依据《百色市消防安全责任制实施细则》第二十八条第二款第一项的规定，建议平果市人民政府对马头镇派出所进行通报批评。
- 平果市住房和城乡建设局。平果市住房和城乡建设局落实自建房消防安全监管职责不到位，未正确履行职责，未认真组织本部门、本系统按照《全区自建房安全专项整治工作方案》《百色市经营性自建房安全专项整治“百日攻坚”行动方案》《平果市自建房安全专项整治工作方案》等方案落实责任开展有效监管工作，对事故发生负有责任。依据《百色市消防安全责任制实施细则》第二十八条第二款第一项的规定，建议平果市人民政府对平果市住房和城乡建设局进行通报批评。
- 平果市消防救援大队。辖区消防安全监管工作不力，消防宣传存在盲区，自建房消防安全专项工作开展不够深入，对乡镇、社区、派出所等业务指导不到位。依据《百色市消防安全责任制实施细则》第二十八条第二款第一项的规定，建议平果市人民政府对平果市消防救援大队进行通报批评。
（三）建议给予党纪政纪处分人员（7人）
- 黄波，男，1977年2月出生，广西田东人，平果市人民政府常务副市长，分管安全生产工作。未认真贯彻落实上级关于安全生产方面的有关规定，疏于管理，对督促行业分管领导和有关部门履行安全生产工作职责不到位。属于应当问责情形，建议移交百色市纪委监委处理。
- 农永强，男，1975年9月出生，广西平果人，中共党员，2020年1月开始担任平果市马头镇市场监督所所长，负责平果市马头镇市场监督所全面工作。农永强履行职责不力，未认真贯彻落实上级关于消防安全方面的有关规定，疏于管理，未能及时发现张钦彬无证扩大经营规模的事实并进行查处，对本单位证照办理和违法查处工作督促不力。属于应当问责情形，建议移交百色市纪委监委处理。
- 蓝敏珍，男，1983年7月出生，广西平果人，中共党员，平果市住房和城乡建设局副局长，负责分管平果市自建房安全专项整治工作，对本单位开展自建房安全专项整治工作管理监督、指导不力，未及时发现事故发生建筑一层经营区域与居住区域未进行完全防火分隔，未落实有效监管。属于应当问责情形，建议移交百色市纪委监委处理。
- 全俊烨，男，1988年9月出生，广西凌云人，中共党员，马头镇人民政府党委委员、武装部长，负责分管马头镇安全生产（包含消防工作）、应急管理、征兵工作、退役军人、交通和食品安全等工作。全俊烨履行职责不力，平果市开展经营性自建房消防安全专项整治行动期间，对马头镇范围内经营性自建房监督检查不到位，对存在隐患未及时发现并组织整改，负有直接监管责任，属于应当问责情形，建议移交百色市纪委监委处理。
- 覃飞黎，女，1963年 10月出生，广西平果人，中共党员，平果市城东社区居民委员会副书记，也是事故发生建筑所属网格负责人之一。覃飞黎未正确履行职责，平果市开展经营性自建房消防安全专项整治行动期间，马头镇城东社区居民委员会对负责网格未做到全覆盖监管，对检查中发现涉事场所的隐患整改跟踪不到位，工作存在疏漏。属于应当问责情形，建议移交百色市纪委监委处理。
- 黄世程，男，1972年12月出生，广西平果人，平果市公安局马头镇派出所副所长，负责户籍管理、行业场所管理等工作。平果市公安局马头镇派出所履行消防安全职责不到位，工作开展不扎实。属于应当问责情形，建议移交百色市纪委监委处理。
- 舒碧亮，男，1988年10月出生，湖北仙桃人，平果市消防救援大队副大队长，负责分管平果市消防救援大队防火监督工作，自建房消防安全专项整治行动期间，对马头镇政府、马头镇派出所履行消防安全工作职责指导不到位，注重工作部署，轻跟踪问效。属于应当问责情形，因消防救援部门属直管机构，建议移交百色市消防救援支队处理。
如纪检监察机关在后续调查中发现以上或其他人员涉嫌其他违法犯罪的，则依照司法程序进行处理。
五、事故主要教训
（一）基层末端防控力度不强
平果市消防安全责任体系落实不到位，消防安全监管执法能力不强，基层消防安全管理组织监管工作松散，公安派出所开展消防工作有所削弱，消防安全“网格化”管理工作落实不力，组织机构、工作人员、经费投入等得不到保障，开展消防安全隐患排查整治、消防宣传教育等工作不彻底。
（二）行政部门监管责任边界不清
平果市有关部门重主业监管、轻安全管理，市有关部门和乡镇、街道未把消防工作纳入本级议事日程，研究分析研判本地消防安全事宜主动性不强，在抓新业态行业领域消防安全工作时，仍然存在监管责任边界不清、职能定位不准、审核审批不严、业务水平不高等问题。
（三）小型生产经营场所消防主体责任缺失
平果市大部分租用自建房开办的各类经营场所生产经营区域与生活区域未设置有效防火、防烟分隔措施，防火间距不足，火灾风险等级高。经营者和从业人员消防安全意识淡薄，消防安全责任及法规制度不落实，缺乏基本的安全知识和逃生技能，在生产经营中严重违反消防安全管理规定的行为未得到有效治理。
（四）消防意识淡薄，自防自救能力弱
平果市现存类似小场所经营者对火灾的危害性认识不足，主动开展火灾防范工作的积极性不够；很多经营者没有经过系统的消防培训，缺乏必要的消防常识和逃生自救能力，甚至不会使用消火栓、灭火器等常用的灭火设备，不会识别身边的火灾隐患和消防违法行为，不会开展消防检查，未制定行之有效的灭火及人员疏散预案。
六、事故防范及整改措施建议
（一）牢固树立消防安全危机意识
平果市及各县（市、区）要深刻汲取火灾事故教训，认真贯彻落实习近平总书记“从根本上消除事故隐患”“人民至上、生命至上”的重要指示，进一步加强领导，落实责任、明确要求，健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和《百色市消防安全责任制实施细则》的工作要求，建立健全与全市经济发展相适应的消防安全生产责任体系，强化安全生产和消防安全的文化、法治、制度、机制等方面建设，切实加强城市运行安全风险防范，大力解决制约安全发展的突出问题，切实保障人民群众生命财产安全。
（二）认真落实消防工作责任
本次火灾事故中，起火建筑内的经营区域与生活区域未进行防火、防烟分隔。行业主管部门不明晰，消防安全隐患排查治理不彻底。以上问题充分暴露了平果市各行业部门对小型经营场所存在多头监管，权责不清的问题，安全监管存在盲区和死角，责任落实不到位。平果市人民政府要加强对消防安全管理工作的组织领导，规范各行业部门依法严格履行行业和消防安全监管职责。针对事故暴露出的经营性自建房消防安全隐患等突出问题，要全面厘清和明确各行业监管和消防安全工作职责，完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，推行“街巷长”机制，采取“街巷吹哨、部门报到”的模式，解决基层政府组织权责不一致的问题，坚决杜绝监管盲区和死角。
（三）着力提升部门监管能力
本次事故的发生，主要源于起火场所对加热设备管理混乱，无证经营，建筑内商住混用、防火防烟分隔缺失，经营者安全生产和消防安全意识淡薄，存在大量的安全隐患。平果市及各县（市、区）相关行业主管部门，应严格落实市政府有关消防安全的工作目标，将所管辖范围内的经营性自建房工作再次开展全面排查工作，梳理基础台账，列入年度执法计划，纳入日常监管范畴，督促经营单位建立健全消防安全管理制度和消防安全保护措施，务必做到“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”，强化监管力度，压实责任落实，有效消除消防安全隐患。
（四）扎实开展经营性自建房消防安全排查整治工作
深入贯彻落实百色市人民政府印发《全市经营性自建房、城中村群租房消防安全大排查大整治专项行动工作方案》要求，紧盯具有出租性质的经营性自建房以及10人以上城中村群租房（尤其是一层用于生产加工、二层以上用于居住的经营性自建房和城中村群租房），组织市、县、乡三级力量扎实开展全面大排查大整治工作，指导推动各地经营性自建房配备必要的消防设施器材，建立市包县、县包乡、乡包村、村包组、组包重点户的“五级”包保责任制，并实施“红、黄、蓝、绿”四色挂牌精准治理，对重大风险集中的自建房集中区域实行挂牌督办，并将专项整治工作纳入平安建设和年度综合考评等重点工作统筹推进。探索出台《百色市生产经营村（居）民自建房消防安全规定（试行）》，逐步推广经营性自建房消防安全标准化管理模式，推动各地将为经营性自建房安装独立式烟感报警器、简易喷淋等消防设施列入各级政府为民办实事工程。
（五）广泛开展消防宣传教育
平果市及各县（市、区）要依托“119”消防安全宣传月，深化消防“五进”工作，坚持正向引导和反面教育相结合，充分利用传统手段、社会媒介和新媒体平台，大力普及冬季安全防火和用火用电用气常识，密集发布消防安全提示，最大限度开展全民应急疏散演练，增强广大人民群众消防安全意识和自救能力。要全面推广政府购买消防服务的方式，分批次、分类别组织单位消防安全责任人和管理人派出所民警、村（居）委工作人员、网格员、安保人员、物业管理人员、企业员工等重点人群开展消防教育培训，落实入职必训、定期培训、转岗轮训等常态化全员消防培训制度，全面提升员工消防安全意识。着重强化构筑消防“四个能力”安全“防火墙”，使企业单位能查隐患，对初期火灾“打早灭小”，会组织疏散逃生，善于组织宣传教育培训，对自建房尤其是经营性自建房采取“推门入户”；对特殊群体采取“面对面、一对一”精准宣传，提升人民群众消防安全意识。
文件下载：
关联文件：