恩施州来凤县康晖贸易有限公司观城坡液化气站6·6一般爆燃事故调查报告
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updated: 2026-08-04
恩施州来凤县康晖贸易有限公司观城坡液化气站6·6一般爆燃事故调查报告
恩施州来凤县康晖贸易有限公司观城坡液化气站“6·6”一般爆燃事故调查报告
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发布时间：2024-09-13 18:00
2024年6月6日20时57分许，来凤县康晖贸易有限公司观城坡液化气站在进行降压、放散作业时发生爆燃，造成6人烧伤（其中5人重伤），经济损失已达542万元。
事故发生以后，省委、省政府领导高度重视，王忠林省长立即作出批示，要求抓紧组织对伤者救治，确保生命安全，并查明事故原因，严肃追究有关人员责任。州委书记，州委副书记、州长分别作出批示，要求认真贯彻落实王忠林省长批示精神，全力救治伤员，确保生命安全，严查事故责任，汲取事故教训，抓紧抓实各方面安全生产工作。州委常委、州纪委书记、州监委主任同志，州委常委、常务副州长同志迅速带领有关部门赶赴来凤县，现场指导事故处置。来凤县迅速开展事故救援处置和调查工作。省安委办下发《关于来凤县关停液化气站爆燃事故的督办通知》，要求恩施州立即成立事故调查组，认真开展事故调查，按照“四不放过”原则，依法依规严肃追究有关人员责任。6月9日，州人民政府成立州事故调查组对来凤县观城坡液化气站“6.6”爆燃事故进行提级调查，事故调查组由州人民政府副秘书长担任组长，州应急局、州公安局、州市场监管局、州住房和城市更新局、州总工会、州消防救援支队、来凤县人民政府及其有关部门派员参与，聘请燃气、火灾、电力、特种设备等方面专家参加，并邀请州纪委监委、州检察院派员介入事故调查。事故调查组通过现场勘验、查阅资料、视频分析、检测鉴定、专家论证等方式，查明了事故发生经过、原因等情况，分析了事故成因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，总结了事故教训并提出了防范整改措施建议。
经调查认定，来凤县康晖贸易有限公司观城坡液化气站“6·6”爆燃事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
涉事企业为来凤县康晖贸易有限公司（以下简称康晖公司），1999年2月8日由来凤县液化气公司改制更名为来凤县康晖贸易有限公司。《营业执照》统一社会信用代码：914228271833643831，类型为有限责任公司，法定代表人杨某波。杨某波多年未参与公司实际经营管理活动，实际控制人和决策经营者为杨某凯（杨某波之子），公司地址为来凤县翔凤镇观城坡，经营范围包括：石油液化气、厨房系列用品、五金、交电、日用百货、服装销售。
该公司下属1家燃气经营站，为来凤县观城坡液化气站。该站于1993年建设，1994年投用。《燃气经营许可证》编号：鄂202113070001P（有效期2021年6月29日至2024年6月28日）。《气瓶充装许可证》编号：QP鄂Q0004-2024（有效期2020年4月12日至2024年4月11日）。《液化石油气供应工程设计规范》（GB51142-2015）规定：液化气站储罐与围墙安全间距20米、储罐与消防水池取水口安全间距40米，该液化气站安全间距不符合规范要求（地上储罐与围墙间距2.6米、与消防水池取水口间距7.2米），2021年6月省城镇燃气安全生产专业委员会检查督导组对此隐患问题进行了交办。另该液化气站与周边居民区和重要公共建筑物防火安全距离不满足现行国家标准规范《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）的要求，且液化气储罐已到使用年限，拟迁建整改。2023年5月11日，来凤县住建局以《关于来凤县康晖贸易有限公司（液化石油气储配站）迁站的报告》（来建文〔2023〕26号）提请县人民政府研究迁建该站。6月25日县人民政府召开专题会议，并形成《关于来凤县康晖贸易有限公司（液化石油气储配站）整体搬迁暨全县燃气安全隐患排查整治工作的专题会议纪要》（〔2023〕28号）同意迁建。9月15日，恩施州发改委下发《关于来凤县康晖贸易有限公司液化石油气储配站搬迁项目核准的批复》（恩施州发改审〔2023〕61号）同意该项目建设。2024年4月，新液化气站建成，拟投入运营，经营地址为来凤县翔凤镇教育7路（三水厂旁边）。4月7日，该新站4个压力容器取得《特种设备使用登记证》，6月4日该新站取得《气瓶充装许可证》（有效期2024年6月4日至2028年6月3日，编号：TS4211Q67-2028）。截至事故发生之日，该新站尚未取得燃气经营许可证。
（二）事故发生单位安全管理情况
康晖公司共有员工14人，其中法定代表人1人，主要负责人（实际控制人）1人，安全管理人员1人，液化气充装工4人（其中1人兼危货运输押运员），送气工1人，危货运输驾驶员1人，其他内勤人员5人。主要负责人（实际控制人）杨某凯持有省住房和城乡建设厅核发的燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书（人员类别：企业主要负责人，编号：鄂142201901607P，发证日期2019年9月12日，有效期五年）和消防安全管理员资格证（编号：0917001447400864，等级为四级/中级，发证日期2009年4月22日）。法定代表人杨某波未持任何资格证件。站长向某斌持有省住房和城乡建设厅核发的燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书（人员类别：安全管理人员，编号：鄂242202103139P，发证日期2021年12月24日，有效期五年）；运行、维护、抢修人员（编号：鄂342201901629P，发证日期2019年9月12日，有效期五年），持有恩施州市场监督管理局核发的特种设备作业人员证（持证项目：特种设备安全管理，编号：422827198109*****7，发证日期2020年9月28日，有效期至2028年2月），持有省人社厅核发的国家职业技能考核鉴定合格证书（职业及等级：消防安全管理员，编号：1217000000508183，等级为五级/初级，发证日期2012年2月2日）。4名充气工均持有有效特种设备安全管理和作业人员证（P证），送气工1人持有有效钢瓶燃气送气工证，危货运输驾驶员1人持有有效危险物品运输证。该公司建立有储气罐区安全管理、充装车间安全管理等制度和充装设备等操作规程，编制并报备了应急预案。
2024年4月1日，康晖公司以“已到使用年限”将观城坡液化气站2个储罐向来凤县市场监管局申报“停用”，同时将4组液化石油气压力管道申报“停用”，4月2日来凤县市场监管局作出“同意报停”的意见。
（三）事故现场情况
观 城坡液化气站位于来凤县翔凤镇观城坡，场站建筑坐西朝东，东侧为353国道，南侧为停车场，西侧为荒地，北侧为空地和储罐区。场站内部由东向西依次为辅助用房区、充装区和储罐区，总占地面积1505m2。储罐区共设有2个液化石油气储罐，单罐储罐容积均为32m3，设计压力1.77Mpa。场所内设置有燃气报警装置（含可燃气体探测器6处，报警器1台，控制主机2台）、室外消火栓、罐体喷淋、消防水泵房等设施。该站地上储罐与辅助用房间距53米，符合《液化石油气供应工程设计规范》（GB51142-2015）第5.2.10条。灌瓶间、瓶库与辅助用房间距16.1米，不满足设计规范相关要求。
- 辅助用房区。辅助用房区呈矩形，东西宽8.8米、南北纵深10米。走廊西侧由南至北依次为值班室、宿舍、配电房；走廊东侧由南至北依次为餐厅、宿舍。水泵房以东依次为办公室、厨房。辅助用房区值班室、餐厅、西侧宿舍、配电房、厨房等房间内有轻微过火炭化痕迹。东侧宿舍房间顶棚变形脱落；房门及门框向走廊侧脱落，窗户玻璃散碎片集中在走廊地面；床铺上棉絮等表面过火炭化；墙面护墙板靠走廊侧炭化情况较重，室内灯具开关外壳熔融，开关处于接通状态。西侧配电房房门向走廊脱落，上侧窗户玻璃向走廊散落，室内配电柜门处于敞开状态，墙面写真广告牌下部局部被烧损。办公室倚靠南墙摆放的皮质沙发底端过火，北墙悬挂的塑料公告牌表面受热熔融变形。厨房木质房门及灶柜门向外散落。辅助用房区走廊地面散落大量锅碗瓢盆等生活用品及房门、门框。西侧走廊上方安装有三台燃气报警主机，由北向南型号依次为瑞安RBK-6000-ZL1H控制卸车臂、充装台区，奥鸿电子AH-22控制泵房区，奥鸿电子AH-22控制储罐区、压缩机，一台液化气罐液位监测器。辅助用房区走廊西侧墙面四块宣传牌有燃烧痕迹。西侧宿舍房门旁墙面南侧距地面1.2m处有一带单控开关的五眼插座，单控开关处于断开状态。辅助用房区走廊东侧宿舍内房门右手侧墙面距地面1.2m处有一带单控开关的五眼插座，提取后检测出电热熔痕。辅助用房区配电房西墙有方孔、圆孔各一个通室内。辅助用房北墙有两圆孔通室内。
- 充装区。充装区位于辅助用房区西侧，由东至西依次为场坝、充装区、加压区、液化气瓶残液回收区、消防水池。场坝东南角砖墙局部脱落。场坝内摩托车全部过火，布艺凳子烧损，木质桌椅等仅表面过火。生活用房区墙面可见“V”型烟熏痕迹。液化气站围墙周围树木面向气站一侧树叶受高温作用痕迹明显。加压区金属管道、液化气罐均保持完好，上部有轻微过火痕迹。液化气瓶残液回收区设备均保持完好，房顶彩钢板局部垮落。液化气瓶残液回收区以西草地表面大面积过火，铺设的消防水带上表面过火严重。草地南侧墙体局部垮塌。
- 储罐区。储罐区共两个液化气储罐，西侧为1号罐、东侧为2号罐，罐体完整，外表无裂纹、变形，基础无下沉、倾斜、开裂。1号罐两处安全阀被拆除，两处安全阀连接球阀和放散管连接截止阀、球阀均处于开启状态，人孔法兰部分螺栓被拆除（20只螺栓已拆除15只，剩余5只处于固定状态），排污阀处于关闭状态，排污阀前两处阀门均有新的松动痕迹。2号罐两处安全阀均被拆除，两处安全阀连接球阀、放散管连接截止阀和球阀均处于关闭状态，人孔法兰部分螺栓被拆除（20只螺栓已拆除16只，剩余3只处于固定状态，1只处于拆卸状态）。阀门上方彩钢板及管道口有过火、烟熏痕迹。罐体周边围墙局部坍塌，西北角墙体局部完全坍塌；南侧有两处墙体下部局部坍塌；西侧有一处墙体局部坍塌。
（四）事发当前天气情况。
气象资料显示，当晚20时至21时，来凤县平均气温23.2-23.7℃，风速1.2-2.5m/s，风向116°（西南风），空气湿度64%，降雨量为0。
（五）事故发生经过
2024年6月6日，观城坡液化气站拟停用迁往新站，受康晖公司实际控制人杨某凯安排，安全管理人员向某斌联系外聘技术人员黎某明（自由职业，无工作单位）和液化气罐车驾驶员李某林、汪某到观城坡液化气站开展液化气储罐降压、放散作业，为该液化气站关闭停用、拆除设施设备作前期排险准备。
18时许，液化气站实际控制人杨某凯召集观城坡液化气站员工11人，外聘储罐降压放散技术人员黎某明和罐车驾驶员李某林、汪某，新站装修工人2人，职工亲属2人共20人在液化气站充装区与辅助用房之间的院坝内吃“搬家饭”。19时许，李某林、汪某2人开始使用槽罐车对储罐内液化石油气进行倒罐，黎某明在储罐区做放散作业准备工作，其他人员在辅助用房区收拾物品，准备搬运至新站。18时26分许，向某斌关闭电闸刀在充装台拆卸充装秤和相关组件，引发燃气报警主机断电报警。19时07分许，向某斌将电闸刀合闸，供电恢复，报警解除。20时15分许，燃气报警控制器再次发出报警，液化气站工作人员无人处理。20时20分许，李某林发现黎某明在储罐区拆卸罐体安全阀螺栓，然后打开罐体底部排污阀放散液化石油气，此时产生大量白雾，便提醒其操作很危险，黎某明被劝阻后先是关闭了罐体底部的排污阀，后与李某林进行了理论，黎某明以自己有多年从业经验未出事为由继续前往罐体顶部操作。20时30分许，倒罐结束。20时34分，汪某将鹤管与槽罐车接口拆除，然后路过辅助用房区听到了燃气报警控制器的报警声，随即将燃气报警主机进行“消音、复位”操作，但报警声一直在持续，液化气站工作人员未进行处置。20时42分许，李某林见燃气报警主机长时间报警无人处理，就用长棍进行了“消音、复位”操作，但报警声一直在持续，液化气站工作人员依旧未进行处置。20时52分许，李某林、汪某驾驶槽车离开液化气站，黎某明继续通过放散阀、安全阀开展储罐放散作业。放散的液化石油气在风力作用下，迅速向生产区、辅助用房区走道内扩散、聚集。20时57分许，液化气站辅助用房走廊内达到爆燃浓度的混合气体遇到点火源后发生爆燃，并迅速向充装区和储罐区方向蔓延，造成6名人员受伤，其中辅助用房内3人，辅助用房外2人，储罐区1人。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成6人烧伤，其中5人50%以上烧伤，截至8月15日，受伤人员医疗救治费用约540余万元。建构筑物及装修损失1.29万元，设备及器具损失0.89万元，共计2.18万元。
事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，附近村民、气站员工先后拨打119、110、120报警。6月6日20时58分20秒，来凤县消防救援大队接到报警称“来凤县原观城坡液化气站放散作业时发生爆燃”，华龙大道消防救援站3车12人、凤中路消防救援站3车11人赶赴现场，来凤县消防救援大队全勤指挥部随警出动。来凤县公安局110指挥中心于20时58分接到报警，21时10分来凤县翔凤镇公安派出所民警到场。来凤县应急局指挥中心于21时02分接到事故报告，并派员赶赴事发现场。来凤县120急救中心于21时00分接到报警并迅速调派三辆救护车，21时14分救护车抵达现场。
（二）事故现场应急处置情况
21时05分，来凤县消防救援大队首批灭火力量到达现场。此时，液化气站室外1辆摩托车、木制桌椅，辅助用房区东侧卧室内可燃物正在燃烧，无人员被困。消防人员迅速展开灭火救援行动。21时21分，现场处置完毕。
翔凤镇公安派出所民警到场后，立即对现场及周边道路进行封闭管控，并协助消防、医疗部门开展灭火和人员医疗救治工作，统计核实伤亡人员数量及身份信息。县应急局到场后指挥协调事故处置和救援等工作。
接报事故信息后，来凤县委、县政府立即启动应急预案，县委常委、常务副县长带领翔凤镇、住建局、县应急局主要负责同志第一时间到场指挥，成立现场指挥部，设事故调查、应急救援、医疗救助、善后工作、舆情管控、信访维稳等6个工作专班，组织开展救援处置工作，确保了救援行动有序进行。接到事故信息报告后，州住建、应急、市监、公安、卫建等部门于当晚组织力量赶赴事故现场指导应急处置和伤员救治工作。
（三）医疗救治和善后情况
来凤县120急救中心救护车到达现场后，将3名伤员迅速送往来凤县人民医院进行救治，另外3名伤员送往恩施州中心医院进行救治。6月7日来凤县工作专班连夜将来凤中心医院的3名伤员转入武汉市第三人民医院进行救治，州中心医院同时将2名严重的伤员转入武汉市第三人民医院进行救治。6月7日晚来凤县组建工作专班赴汉，协调医疗资源第一时间对伤员展开救治。目前，1名轻伤人员已出院，尚有4名伤者在武汉市第三人民医院治疗，1名伤者已转回恩施州中心医院治疗，所有受伤人员生命体征平稳，相关善后工作正在进行。
6月9日，来凤县善后工作专班召开应急处置工作会，进一步妥善安排布置善后相关工作。6月10日翔凤镇、革勒车镇派出干部抵汉做好伤者家属思想安抚工作，伤者家属思想稳定。
目前，伤者救治费用保险公司已赔付80万，其余费用均由康晖公司筹集。
（四）事故应急处置评估
事故调查组综合评估认为，事故发生后，地方及有关部门事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序、事故应急处置到位，救援过程中未发生次生事故，善后工作有效开展。
三、事故原因分析
事故的直接原因是：黎某明在进行放散作业时，违反《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016），导致储罐内液化石油气向外大量排出，在风力作用下，液化石油气迅速向辅助用房区扩散、聚集，形成爆炸性混合气体，遇走廊东侧宿舍处点火源发生爆燃。
（一）直接原因分析
液化石油气液相到气相体积快速膨胀约250-300倍，且比空气重（气态相对密度1.686），容易在低处滞存。该液化气站东侧为辅助用房区，西侧、南侧、北侧围墙均为实体墙，形成一个“口”字形围堰空间，为液化石油气聚集提供了条件。当时风向加速了排放的液化石油气向东侧辅助用房区扩散。辅助用房区走廊、房间、厨房、泵房等空间相对密闭，引爆火源多，极易形成爆炸性混合气体爆燃环境。
通过多个角度视频监控逐帧分析，6月6日北京时间20时57分42秒，辅助用房走廊东侧宿舍区域冲出爆燃火源。起爆区域内有多处电气线路、开关、配电箱（盘），且均处于通电状态，易因开关动作或接触不良产生电火花。液化石油气最小点火能量为0.2-0.3mJ，电火花能量足以引燃液化石油气。
综合分析，本次事故引起液化气爆燃的最初点火源可能为气站辅助用房东侧宿舍区域电火花引发。
（ 二）可能因素排除
①排除人为纵火：视频监控画面显示，事故发生前未发现人员纵火情况。
②排除雷击等气象因素：经调取气象资料，6月6日21时左右来凤县未出现雷击等异常天气。
③排除拨打、接听手机因素：经调取杨某清、田某华、张某全三人手机使用记录，20时30至59分，无接打电话记录。
④排除吸烟因素：经调查走访、视频分析，杨某清、田某华、张某全在发生爆燃前无吸烟行为。
⑤排除辅助用房区厨房内液化气坛泄漏引发爆燃：经现场检查，厨房内液化气坛无泄漏现象。
⑥排除静电引发爆燃：经查询当日气象资料，空气湿度达64%-65%，在该环境条件下，静电积蓄可能性接近于零，放电引发爆燃可能性极低。
（三）间接原因
1.企业方面原因。
（1）企业安全生产主体责任严重缺失。康晖公司实际控制人杨某凯安全法治意识、安全防范意识极其淡薄，思想麻痹侥幸，无视安全生产相关法律规定和安全规范要求，重经营、轻安全，违法违规组织经营活动，日常安全管理极为松散，从业人员安全培训教育缺失，重点作业过程安全监护缺位，最终导致事故发生。
（2）违法使用报停特种设备，无证进行燃气充装作业经营。康晖公司观城坡液化气站《气瓶充装许可证》已于2024年4月11日到期，储罐和压力管道已于2024年4月2日在县市场监管局办理报停手续，但该站无视相关法规规定，仍继续进行液化石油气充装，持续经营至2024年6月6日。
（3）违规组织开展储罐降压、放散作业。康晖公司观城坡液化气站未执行住建部《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）开展降压、放散作业，作业前未制定作业方案、未建立逐级审批制度并执行、未安排专人现场指挥和安全监护。外聘技术人员黎某明无证（未持有燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书，人员类别：运行、维护、抢修人员）凭经验、凭习惯进行储罐降压、放散作业，在作业时未按要求配置相应防护用具、检测仪，未按要求穿戴安全帽和防静电服，未严格按照放散作业规程操作，违规同时打开1、2号储罐的排污阀、放散阀和安全阀进行快速排气，导致液化石油气短时间内在站内快速聚集。
（4）现场安全管理缺失，作业现场管理混乱。康晖公司观城坡液化气站在进行放散作业时，未采取隔离管控措施，有5人在辅助用房区收拾、搬运生活用品等活动。黎某明进行放散作业过程中，实际控制人杨某凯、安全管理人员向某斌均未在现场进行安全监护管理，认为专业人会做专业事，对液化气站外包作业听之任之。外来人员随意操作专用设备，液化气罐车驾驶员汪某和李某林见可燃气体报警器一直在响，20时34分和20时42分，两人分别按压可燃气体报警器消音按钮进行了消音处理。
（5）企业管理人员和从业人员安全风险意识极其淡薄。事发当天下午，杨某凯、向某斌召集观城坡液化气站从业人员、外聘储罐降压放散操作员、罐车驾驶员等20人进行晚餐，无视燃气安全管理相关规定规范，无视液化气站内潜在的安全风险，在充装区与辅助用房区之间的空地上集体用餐，杨某凯、向某斌参加晚餐。事发当日，充装员李召贵将摩托车驶进并停放在站内。外聘人员黎某明凭经验、凭习惯开展高危作业，存在极其严重的侥幸心理。可燃气体报警器报警后，站内作业人员无动于衷、习以为常，现场工作人员未按应急处置流程进行任何处置。
2.部门监管原因
（1）来凤县市场监督管理局。
①落实特种设备安全专项监管职责不力，有案不查。未严格执行《特种设备安全监察条例》（国务院第373号令）等有关规定，未认真落实《来凤县城镇燃气安全专项整治工作方案》（来安委发〔2023〕80号）“对未取得许可从事燃气充装的，依法责令关停”整治工作要求，打非治违工作“宽松软虚”。2024年5月23日来凤县市场监管局监管人员对康晖公司观城坡液化气站进行检查，明知该液化气站《充装许可证》已到期、液化气压力储罐和压力管道已停用但仍在继续进行经营活动，仅对站内特种设备安全进行了排查检查，没有采取有效措施予以制止。
②未能正确处理特种设备安全和保障民生之间的关系，执法不力。有关监管人员片面认为全县仅一家液化气站，责令企业停止液化气充装作业会严重影响城镇居民用气。未综合进行分析研判并采取法律法规允许的方案和措施解决问题，未做到依法执法、严格执法，而是放任康晖公司违规使用已报停未重新检测的储罐、压力管道持续开展液化气充装经营活动。
③监管人员安全风险意识树得不牢，存在侥幸心态。有关监管人员在思想上麻痹松懈、心存侥幸，认为康晖公司新液化气站已建成，观城坡液化气站短时间内马上就要停运了，虽然已发现企业在特种设备持证方面存在违法违规问题，但认为不会诱发生产安全事故。
（2）来凤县住建局。
①落实燃气行业安全监管职责不力，监管缺位。未严格执行《湖北省燃气管理条例》有关规定，未认真落实《来凤县城镇燃气安全专项整治工作方案》（来安委发〔2023〕80号）“督促指导燃气经营企业等单位全面落实安全生产主体责任、全员安全生产岗位责任制，建立企业安全风险隐患台账清单并实行闭环管理”等要求，隐患排查整治工作不深入、不到位，对上级交办的隐患整改督促不到位，致使康晖公司长时间带患运行。2024年3月14日，来凤县住建局监管人员对康晖公司观城坡液化气站进行过一次现场安全检查，之后至6月初未到该站进行安全检查，失管失察，未能检查发现康晖公司观城坡液化气站安全条件已发生重大变化，且存在特种设备报停和液化气充装许可证过期仍继续违规经营的问题。对康晖公司观城坡液化气站迁建安全管理风险预估不足，对迁建过程中观城坡液化气站可能出现的安全管理缺位未引起足够重视，日常关注重点放在新站（教育城液化气站）建设上，忽视了旧站（观城坡液化气站）安全风险防控管理。对法定代表人长期不在岗履职、无燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书不闻不问，未作任何处理。
②发挥来凤县燃气安全生产专业委员会牵头作用不够。未有效建立和落实专委会成员单位之间的涉重点企业监管审批信息共享、日常安全检查情况通报沟通工作机制，未形成有效的部门联动监管工作格局，致使出现康晖公司观城坡液化气站安全风险管控失控漏管的问题。
③监管人员对企业安全管理指导不力。有关监管人员不掌握、不熟悉住建部《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）等行业规范，未能对康晖公司观城坡液化气站开展储罐降压、放散等风险作业进行有效的业务指导。
（3）州市场监管局。对来凤县特种设备安全生产工作指导不力，对来凤县市场监管局在燃气领域特种设备安全监管执法工作上检查督导不够。
（4）州住房和城市更新局。落实上级关于燃气企业经营许可证换发工作要求不到位，对来凤县燃气安全生产工作指导不力，对来凤县住建局开展燃气安全隐患排查整治工作检查督导不够。
3.属地管理原因
（1）翔凤镇党委政府。履行属地管理责任不到位，对辖区内液化气经营企业安全生产状况未开展日常监督检查。2023年10月来凤县安委会下发工作方案部署开展城镇燃气安全专项整治工作，要求各地要结合实际制定细化工作方案，全面排查开展整治。但该镇未制定城镇燃气安全专项整治工作方案，且存在隐患排查整治不全面、未覆盖重点企业的问题。开展城镇燃气安全专项整治工作以来，该镇只对辖区餐饮企业、医院、居民用户等开展燃气排查整治工作，未将属地的康晖公司观城坡液化气站纳入排查整治范围，认为不归其属地监管，未上门开展隐患排查和监督检查工作。
（2）来凤县委、县人民政府。学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险、加强燃气和特种设备领域安全生产工作的重要论述以及重要指示批示精神不够深刻，落实安全生产党政同责相关规定要求有差距，安全发展理念树得不牢，对全县仅有的一家液化气经营企业（康晖公司观城坡液化气站）迁建过程中可能存在的安全风险研判重视不够，工作重心主要放在推进迁建项目尽快建成落地上，对县市场监管局、县住建局开展康晖公司观城坡液化气站安全风险防控工作不力督导不够。
四、对有关责任人员和有关责任单位的处理建议
（一）对事故发生单位及有关责任人的处理建议
- 来凤县康晖公司。未认真履行法定安全生产主体责任，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》等有关规定，建议由恩施州应急管理局依法给予其行政处罚。
- 杨某波，男，中共党员，来凤县康晖公司法定代表人、主要负责人。长期未实际参与公司管理，未履行《安全生产法》等法律法规规定的企业主要负责人安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》等有关规定，建议由恩施州应急管理局依法给予其行政处罚。
另依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，建议其党组织关系所在地党组织给予党纪处分。
- 杨某凯，男，中共党员，来凤县康晖公司实际控制人、主要负责人。作为公司的实际经营者和管理者，未认真履行《安全生产法》《特种设备安全监察条例》等法律法规规定的企业主要负责人安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》等有关规定，建议由恩施州应急管理局依法给予其行政处罚。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关立案调查并依法依规处理。
另依据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，建议其党组织关系所在地党组织给予党纪处分。
- 向某斌，男，来凤县康晖公司安全管理人员。未认真履行《安全生产法》等法律法规规定的企业安全生产管理人员职责，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》等有关规定，建议由恩施州应急管理局依法给予其行政处罚，由住建部门依法吊销其燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书（人员类别：安全管理人员）。
- 黎某明，男，来凤县康晖公司外聘液化气储罐降压、放散作业人员。违反《燃气经营许可管理办法》关于从业人员持证有关规定，且未执行《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）有关作业要求，无证违规开展作业，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关立案调查并依法依规处理。
（二）对有关公职人员的处理建议
事故调查组对属地党委政府及监管部门共计11名公职人员履职不力提出了问责处理建议，并将相关材料交由纪检监察机关对相关人员予以严肃问责。
（三）对有关责任单位的处理建议
- 来凤县市场监管局、来凤县住建局。向来凤县人民政府作出书面检查，由县安委会在全县范围内予以通报批评。
- 来凤县翔凤镇党委、镇人民政府。分别向来凤县委、县人民政府作出书面检查，由县安委会在全县范围内予以通报批评。
3.来凤县委、县人民政府。分别向恩施州委、州人民政府作出书面检查。
4.州市场监管局、州住房和城市更新局。向州人民政府作出书面检查。
- 建议州人民政府对来凤县人民政府、州市场监管局、州住房和城市更新局进行工作约谈。
（四）其他处理建议
五、事故主要教训
（一）树牢安全发展理念。习近平总书记多次强调，安全生产是民生大事，事关人民福祉，事关经济社会发展大局，一丝一毫不能放松。发展绝不能以牺牲人的生命为代价。来凤县“6.6”事故的发生，暴露出地方和监管部门的安全发展理念树得不牢，缺乏风险意识和底线思维，未能正确处理安全与发展、安全生产与保障民生之间的关系，在康晖公司观城坡液化气站迁建过程中，思想认识出现偏差，更多考虑的是居民用气这个民生问题，对安全问题重视不够，对可能存在的安全风险隐患预估不足，以致松了底线、越了红线，监管上失守。安全是发展的前提，地方党委政府及部门任何时候都应把安全摆在首位，统筹发展和安全，才能真正实现可持续发展、高质量发展。
（二）强化企业主体责任。安全生产，企业是第一防线，如果失守，必然酿成事故。从来凤县“6.6”事故中可以看出，企业安全生产主体责任严重缺失，企业负责人、安全管理人员和作业人员安全意识极其淡薄，缺乏敬畏之心，心存侥幸、违规操作，事故的发生是必然，而不是偶然。地方及部门在安全监管工作中，要始终把工作重心放在压实企业主体责任上，监管督促企业加大安全投入、规范内部安全管理、落实全员安全责任制、加强常态化安全隐患排查整治，提高企业依法履责的主动性，才能实现长治久安。
（三）筑牢部门监管防线。来凤县“6.6”事故不仅暴露出企业的问题，也折射出地方及部门监管层面上的漏洞短板。有关部门未找准安全监管重心，且存在执法宽、松、软的问题。部门之间未建立信息共享通报机制，没有形成监管合力。这些监管层面问题的存在，也为隐患的聚集、事故发生提供了温床。
（四）发挥属地管理作用。高危行业领域的生产经营单位，大都分布在乡镇（街办），日常安全隐患排查检查完全依靠县级及以上部门监管是不现实的。乡镇（街办）党委政府是属地管理神经末端，在安全风险管控上有着举足轻重的作用，国家行政执法改革推动执法力量向乡镇倾斜也充分说明了其地位重要性。《安全生产法》对乡镇（街办）履行安全生产属地管理职责也作出了明确规定。从来凤县“6.6”事故看，属地在燃气安全监管方面做了一些工作，但存在责任不明、落实不够和工作浮在面上等问题，还需要加以研究解决。
六、事故整改和防范措施
（一）坚持“人民至上、生命至上”，统筹好发展和安全。习近平总书记强调，“生命重于泰山。各级党委和政府务必把安全生产摆到重要位置，决不能只重发展不顾安全，更不能把其视作无关痛痒的事情，搞形式主义、官僚主义”，全州各级各部门必须把人民群众的生命财产安全放在首位，统筹好发展和安全，牢牢守住安全生产底线、红线，以如履薄冰、如临深渊、如鲠在喉的紧迫感责任感持之以恒抓好安全生产工作。
（二）坚持“治本清源、固本强基”，有效防范安全风险。燃气行业属于高风险行业，又关系民生问题，必须从源头上、根本上、基础上有效防范安全风险。立足当前，各县市住建部门要会同市场监管部门迅速组织对本辖区内拟关停或正在关停的液化气站进行全覆盖的排查和安全检查，监管督促企业落实主体责任，吸取事故教训，依法依规落实各项安全防范措施，坚决防范类似事故发生。排查检查结果报州住更局、州市场监管局。州住更局、州市场监管局跟踪抽查，确保工作落地。着眼长效，州住更局要依据相关规定规范，牵头制定出台全州关停液化气站开展液化气降压、放散作业安全管理办法或措施，进一步明确各层面安全管理责任、作业程序、违规查处措施，并督促落实到位。
（三）坚持“齐抓共管、联动合力”，提高安全监管效能。燃气行业领域链条长，点多面广，容易出现监管真空。燃气行业主管部门要牵头抓总，建立全链条监管机制，健全信息共享机制，切实加强燃气领域安全风险管控工作。市场监管等有关部门要依法履行自身监管责任，形成监管合力，重大情况变化及时抄送相关部门。属地政府要依法对企业安全生产状况进行监督检查，协助有关部门做好辖区内燃气行业企业安全监管工作。
（四）坚持“精准治理、系统治理”，开展燃气安全起底。全州各级各部门要深刻吸取本次事故教训，清醒认识到当前燃气行业面临的严峻复杂安全形势，举一反三，坚持问题导向，持续深入开展燃气行业安全隐患排查整治工作，对燃气建设、经营、储存、充装、运输、使用等全链条进行全覆盖系统的排查检查，特别是针对事故暴露出的违规作业、无证充装等行为要作为重点治理内容，建立问题隐患清单台账，督促彻底整改落实，闭环销号管理，切实消除重大事故隐患。
（五）坚持“执法必严、违法必究”，压实企业主体责任。住更、市场监管部门要依据各自职责，持续深入推进燃气领域安全专项整治工作，摸清底数、建立台账、动态管理，加大安全监管执法力度，对发现的违法违规行为，依法予以严厉处罚，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。要让监管执法“带刺长芒”，形成有效震慑，压实企业安全生产主体责任，推动企业严格遵守和执行安全生产法律法规、规章制度与技术标准，依法依规加强安全生产，确保安全生产。
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