昌平_北七家金手杖康养社区_3·4一般火灾事故调查报告
8 昌平北七家宏福创业园 55 号金手杖国际康养
社区“3·4”一般火灾事故调查报告
北京市政府事故调查组
2024 年 7 月
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目 录
一、基本情况 ...............................................................................................................................................3
（一）起火单位情况 ...........................................................................................................................3
（二）事发建筑所在土地及租赁情况 .............................................................................................. 4
（三）起火建筑情况 ...........................................................................................................................5
（四）起火房间情况 ...........................................................................................................................6
二、事故发生经过及灭火救援情况 .......................................................................................................... 8
（一）事故发生经过 ...........................................................................................................................8
（二）灭火救援情况 ...........................................................................................................................8
（三）人员伤亡及尸检情况 ...............................................................................................................9
三、事故调查情况 .......................................................................................................................................9
（一）现场勘验情况 ...........................................................................................................................9
（二）调查询问情况 ...........................................................................................................................9
（三）监控视频分析 .........................................................................................................................10
四、原因认定情况 .....................................................................................................................................11
（一）起火原因 .................................................................................................................................11
- 排除人为放火、电气线路故障因素 .................................................................................... 11
- 起火原因认定 .........................................................................................................................11
（二）火灾蔓延扩大原因 .................................................................................................................11
五、事故暴露的主要问题 .........................................................................................................................12
（一）养老场所违规室内吸烟 ........................................................................................................ 12
（二）中控室值班人员未履职 ........................................................................................................ 12
（三）消防安全隐患问题突出 ........................................................................................................ 13
六、事故涉及有关方面的具体责任 ........................................................................................................ 13
（一）起火场所及相关管理单位 .................................................................................................... 13
- 北京金手杖养老股份有限公司 ............................................................................................ 13
- 北京宏福苑物业管理有限公司 ............................................................................................ 15
（二）有关监管部门 .........................................................................................................................16
- 昌平区民政局 .........................................................................................................................16
- 昌平区消防救援支队 ............................................................................................................ 17
（三）属地政府 .................................................................................................................................17
七、对有关责任人员及责任单位的处理建议 ........................................................................................ 18
（一）建议追究相关责任的人员 .................................................................................................... 18
（二）建议追责问责的人员 ............................................................................................................ 18
八、调查发现的其他问题 .........................................................................................................................19
九、事故整改和防范措施建议 .................................................................................................................19
（一）深刻汲取事故教训，全面加强防安全管理 ........................................................................ 19
（二）纳入消防安全重点防控任务，加强火灾风险隐患排查 ....................................................20
（三）强化举一反三，狠抓属地责任落实 .................................................................................... 20
（四）深化养老服务机构消防安全标准化管理，培树一批消防安全标准化管理示范单位 ... 21
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昌平北七家宏福创业园 55 号金手杖国际康养
社区“3·4”一般火灾事故调查报告
2024 年 3 月 4 日，昌平区北七家镇宏福创业园 55 号金手杖国际康养社区 3 号楼 6 层 602 房间发生火灾，造成 1 人死亡，1人受伤，过火面积 1 平方米。
事故发生后，市政府主要领导作出批示。2024 年 3 月 8 日，市政府批复成立了由市消防救援总队牵头负责的火灾事故调查组（以下简称调查组），调查组按职责分工下设两个组，由市消防救援总队、市应急局、市人力资源社会保障局、市总工会、昌平区政府组成管理组（综合组）；由市公安局、市消防救援总队、市民政局、市市场监管局组成技术组，全面开展火灾事故调查处理。同时，邀请市纪委监委开展相关审查调查工作。调查组认真贯彻落实市委市政府领导批示，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，昌平区北七家镇“3·4”火灾事故是一起因单位未落实消防安全管理责任，室内违规吸烟，中控室值班人员未履职，消防安全隐患长期存在，地方党委政府和有关部门职责落实不到位导致的一般责任事故。
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一、基本情况
（一）起火单位情况
金手杖国际康养社区营业执照名称为北京金手杖养老股份有限公司，统一信用代码为 91110114MA00GN4M2D,住所为北京市昌平区北七家镇郑各庄村宏福大厦 1910 室，实际经营地址为北七家镇宏福创业园 55 号，类型为其它股份有限公司（非上市），法定代表人为杨某某，成立时间 2017 年 7 月 26 日，营业期间长期，经营范围为集中养老服务、餐饮服务、销售食品、企业策划、企业管理咨询、健康管理、健康咨询等；产权单位为北京宏福资产管理有限公司（法定代表人黄某某），无物业管理单位。
金手杖国际康养社区于 2011 年开始建设，2013 年 10 日 13日投入使用，2017 年 7 月 26 日办理营业执照；共有 1 号、2 号、3 号、5 号、6 号 5 栋楼（无 4 号楼），均为钢筋混凝土结构，其中 1 号楼 269 个房间，2 号楼 269 个房间，3 号楼 299 个房间，5号楼 329 个房间，6 号楼 329 个房间，总占地面积约 3.7 万平方米，建筑面积约 14.38 万平方米（地上约 10.76 万平方米，地下约 3.62 万平方米）。
2023 年 3 月 1 日北京金手杖养老股份有限公司向昌平区民政局提交《设置养老服务机构备案书》，服务范围为（经营范围中的养老服务项目）：为自理老年人、半自理老年人、完全不能自理老年人提供生活照料、康复护理、精神慰藉，文化娱乐服务，集中养老服务。备案床位数 1800 张；备案服务设施的建筑面积
- 25 平方米，占地面积 37000.46 平方米。2023 年 3 月 2
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日，昌平区民政局同意备案申请，将其纳入机构监管范围，并发放《设置养老服务机构备案回执》（编号：GJ2023003）。
昌平区消防救援支队在日常监管中发现北京金手杖养老股份有限公司符合消防安全重点单位界定标准[1]，但因该单位未取得消防验收手续，按照消防重点单位界定要求[2]，未将其纳入消防安全重点单位名册，但按照消防安全重点单位要求对其进行管理，并纳入重点监管范围，同时于 2017 年将该单位存在的消防安全隐患问题函告北七家镇政府。
（二）事发建筑所在土地及租赁情况
- 事发建筑所在土地基本情况
2012 年北京市规划和自然资源委员会昌平分局对郑各庄村民委员会未办理用地审批手续，占用村集体土地建设养老国际公寓进行行政处罚（京国土（昌）分局罚字[2012]第 38 号），地上建筑物给于没收并处以罚款。经核第二次全国土地调查以来的土地利用现状成果，该地块的土地利用现状地类为村庄，依照已批复《昌平分区规划（国土空间规划）（2017 年—2035 年）》，该地块的规划性质为城镇建设用地。
[1]《北京市消防安全重点单位界定标准》（2007 年修订版），凡符合以下条件的机关、团体、企业、事业单位，属于北京市消防安全重点单位，第二条第二项：老人住宿床位在 50 张以上的养老院。
[2]《北京市消防救援总队关于调整界定 2023 年度消防安全重点单位及火灾高危单位的通知》（京消[2023]37 号）第三条有关界定要求第一项：未经消防设计审核或消防验收的建筑物。如其符合消防安全重点单位界定标准，应督促其向属地规自、住建部门申请补办相关消防法律手续，同时将单位基本情况抄送规自、住建部门；待其补齐手续并符合消防安全要求的基础上，再确定其为消防安全重点单位并予以备案。在确定其为消防安全重点单位前，应按照消防安全重点单位要求进行管理，并纳入重点监管范围。
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- 土地租赁情况
1998 年郑各庄村村民委员会将原村内所有土地统一流转承租给北京宏福集团，并全权委托北京宏福集团对郑各庄村进行旧村改造和实际经营。
2017 年 12 月 31 日，郑各庄村村民委员会与北京宏福资产管理有限公司签订《农村集体出租土地合同》，承租郑各庄村
- 06 亩土地，租期为 2018 年 1 月 1 日起至 2037 年 12 月 31日止，共 20 年。租金总额为 3455.9636 万元，每年每亩为 1 万元，每三年递增 5%。
2017 年 8 月 31 日，北京宏福资产管理有限公司与北京金手杖养老股份有限公司签订《老年公寓租赁协议》，将康养社区内的 5 栋楼租给金手杖，且只能做为老年公寓使用，租期为 2017年 9 月 1 日起至 2037 年 8 月 31 日止，共 20 年，到期后租赁期自动顺延 20 年，租金 2800 万元/年。
2023 年 12 月 31 日（金手杖康养社区备案后），北京宏福资产管理有限公司与北京金手杖养老股份有限公司签订《公寓租赁合作协议》，将康养社区内的 5 栋楼租给金手杖，且只能做为养老公寓使用，租期为 2021 年 1 月 1 日起至 2041 年 8 月 31 日止，共 20 年。租金为每年 12 月 15 日双方核对当年实际租用间数核算，其中 A 户型 1.7 万元/年，B 户型 1.8 万元/年，C 户型 2 万元/年、2.3 万元/年，D 户型 1.9 万元/年，E 户型 2.3 万元/年。
（三）起火建筑情况
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起火建筑位于金手杖国际康养社区西南侧 3 号楼，高 72.1米，地上 22 层，地下 2 层，建筑面积 23826.2 平方米，无消防审批手续。楼内设有 2 部疏散楼梯、室内消火栓系统、火灾自动报警系统、火灾自动灭火系统（走廊）、防排烟系统、应急照明和疏散指示标志。1 层为公共区域，设有餐厅、健身房、书画室、形体室、放映厅、音乐室、社区医院等；2 层及以上为公寓用房，每层 15 间，共居住 141 户 174 人。北京金手杖养老股份有限公司在金手杖国际康养社区地下二层设有消防中控室，但未投入使用，日常消防报警信号由宏福创业园水城广场地下一层中控室统一负责接收。
（四）起火房间情况
3 号楼 6 层 601 由 3 个房间组成[3]，设有烟感报警器，房间内无独立厨房，无天然气及液化气使用情况；2016 年王振常、于缦云入住，期间未进行装修改造。
[3] 住户将 6 层 601、602、603 房间合并租用，加装一处正门，门牌号为 601。
〔图〕走廊t09设备井送风正a卫生间L09UAT口卫生间□居室20960天\n
图1：火灾现场平面图
〔图〕8卫生间客厅6028\n
图2:火灾现场起火房间平面图
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二、事故发生经过及灭火救援情况
（一）事故发生经过
3 月 4 日 1 时 50 分 50 秒[4]（此时间为校准后北京时间，后续均为校准后时间），北七家镇宏福创业园水城广场地下一层消防中控室烟感探测器接到康养社区 3 号楼 602 房间报警信号；2时 33 分 38 秒，603 房间烟感探测器报警；2 时 33 分 50 秒，6层南侧走道烟感探测器报警；2 时 34 分 11 秒，6 层南侧走道烟感探测器报警；2 时 34 分 12 秒，6 层水流指示动作报警；2 时 34 分 20 秒，601 房间烟感探测报警；2 时 34 分 21 秒，6 层南侧电梯前室烟感探测器报警，期间中控室值班人员均未进行现场核查也未通知金手杖国际康养社区值班人员进行现场确认。
2 时 35 分，金手杖国际康养社区前台 SOS 设备接到 602 房间报警，前台值班人员李某前往 6 层查看情况，发现 6 层烟雾较大，通知值班领导高某某；微型消防站值班人员王某接到报警信息后，前往 6 层查看情况，因现场烟雾较大，未进行出水处置，王某返回一层穿戴装备，同时微站人员对6至8层进行人员疏散，2 时 47 分前台工作人员拨打 119 电话报警。
（二）灭火救援情况
3 月 4 日 2 时 47 分，市消防救援总队 119 指挥中心接到群众报警，昌平区北七家镇金手杖公寓 3 号楼 3 单元 601 室发生火灾，立即调派回龙观消防救援站和霍营小型消防站赶赴现场处置，并调派昌平区消防救援支队全勤指挥部到场指挥处置。3 时
[4] 经时间校准，设备显示时间比北京时间快 1分 37 秒。
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00 分，回龙观消防救援站最先到达现场处置。3 时 02 分，霍营小型消防站到场，配合回龙观消防救援站营救被困人员。3 时 07分，现场明火熄灭。3 时 14 分，回龙观消防救援站在卧室发现一名女性被困人员，有意识，将被困人员（瘫痪）疏散至楼道，后移交医护人员送往昌平王府中西医结合医院。3 时 15 分，救援站在起火房间沙发处发现一名男性被困人员，该男性被发现时已碳化。
（三）人员伤亡及尸检情况
火灾共造成 1 人死亡，1 人受伤。经昌平区公安司法鉴定中心进行尸体检验，确认死者心血中未检出一氧化碳。
三、事故调查情况
（一）现场勘验情况
经现场勘验，现场呈现阴燃特征[5]，该房间内仅客厅西南侧放置的一张布艺木质沙发北侧部分局部过火，沙发北侧扶手位置炭化痕迹明显。起火位置周边电器插头及线路仅外表胶皮熔融，整体完整未断裂，未见熔痕。现场 602 室沙发上南侧发现打火机及未使用的香烟残骸，沙发地面散落玻璃材质烟灰缸碎片。
（二）调查询问情况
调查组对金手杖国际康养社区管理方、中控值班人员及其他与火灾有关的人员进行了询问，制作询问笔录 12 份，走访 26 人。
据了解，602 房间内只有王某某、于某某两名老人居住,王某某精神状态正常，能自主活动，于某某老年痴呆，常年卧床，日常
[5] 阴燃是固体燃烧的一种形式，是无可见光的缓慢燃烧，通常产生烟和温度上升等现象。
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生活不能自理，王某某日常不出门，主要在房间内活动，爱好吸烟，经常坐在 602 房间沙发处吸烟，习惯左手拿烟，平均 2 天吸一包香烟。平时雇佣一位女保姆照顾老人日常饮食，当晚九点左右保姆离开时两位老人均已吃完晚饭。
（三）监控视频分析
现场调取了 3 号楼电梯监控视频、中控室监控视频和中控主机数据。经校准时间后综合分析，中控室值班员李某在 3 月 3 日 20 时 31 分用纸片卡住中控主机消音键并于 3 月 4 日 0 时 56 分 59 秒离开中控室；1 时 50 分 50 秒，602 房间烟感报警时中控室值班员王某某在玩手机，2 时 05 分 25 秒王某某开始睡觉；2 时 33 分 3 号楼 6 层 603 房间、南侧走道烟感、6 层水流指示陆续报警，3 月 4 日 2 时 35 分金手杖国际康养社区前台 SOS 设备接 602房间报警，前台值班人员到 6 层进行查看，发现烟雾较大，随即通知值班领导、微型消防站值班人员等到场处置；2 时 47 分 2名前台工作人员拨打 119 报警电话，同时通知微站人员对 6 至 8层进行人员疏散，因现场浓烟太大没有进行出水处置，后续穿戴消防服、携带空气呼吸器、排烟机到场进行人员疏散和排查；2时 50 分王某某接到值班领导通知后，将中控主机消音键卡纸拿开；2 时 57 分 24 秒王某某拨打电话通知李寅，2 时 58 分 30 秒李某返回中控室。
〔图〕3时16分36秒1时52分27秒2时35分27秒2时35分49秒2时35分58秒(中控主机时间)(中控主机时间(中控主机时间(中控主机时间(中控主机时间)3号楼19层西侧走道排烟602房间烟感报警水流指示动作6层南侧走道烟感报警6层南侧电梯
图3:视频监控时间鱼骨图
四、原因认定情况
(一)起火原因
1. 排除人为放火、电气线路故障因素
经公安机关侦查，排除放火嫌疑;
起火位置周边电器插头及线路仅外表胶皮熔融，整体完整未断裂，未见熔痕，排除电气线路故障引发火灾的原因。
2. 起火原因认定
经现场勘验、视频分析、调查询问，结合公安部门出具的相关材料，认定起火原因为：起火部位位于昌平区北七家镇宏福创业园55号金手杖国际康养社区3号楼6层602房间西南侧布艺木质沙发处，起火点位于该布艺木质沙发北侧部分，起火原因为遗留火种所致。起火时间推断为2024年3月4日1时35分许。
(二)火灾蔓延扩大原因
一是遗留火种引燃布艺木质沙发后，产生烟雾较大，消防中控室烟感探测器接到报警信号后，值班人员未第一时间进行现场火情确认，导致火势烟气蔓延扩散；二是北京金手杖国际康养社区未落实夜间2小时巡查制度，夜间无值班人员对楼内情况进行巡视、巡查，未能第一时间发现火情；三是房间内未按要求设置
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火灾自动灭火系统，火灾发生后，未能及时有效控制火情；四是宣传教育培训不到位，发现火情后，北京金手杖国际康养社区值班人员未采取有效的灭火方式处置和第一时间报警。
五、事故暴露的主要问题
结合起火场所情况、事故原因等分析，事故集中暴露出养老场所违规室内吸烟、中控室值班人员未履职、消防安全隐患问题突出等问题。
（一）养老场所违规室内吸烟
相关部门在日常检查过程中发现存在住户室内吸烟的问题
[6]，也督促北京金手杖养老股份有限公司针对此类问题进行整
改。经调查，事发前，起火房间住户经常坐在房间沙发处吸烟，有关部门单位和人员未能采取有效措施督促整改此类隐患问题。
（二）中控室值班人员未履职
北七家镇宏福创业园水城广场地下一层消防中控室当日共有 2 名值班员，其中 1 名值班员在夜间值班期间使用纸片卡住消防中控主机消音键，使消防中控主机无法发出报警提示音并擅自脱岗[7]；另 1 名值班员在值班期间玩手机、睡觉，未及时查看消防中控主机报警信号；导致消防中控主机不能正常运行，未能在火灾发生时第一时间发现并采取有效措施[8]。
[6]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十项：严格用火管理。养老机构室内活动区域、廊道禁止吸烟、烧香。
[7]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十四项：严格值班管理。养老机构应当实行 24 小时值班制度。设有消防控制室的养老机构，应当实行 24 小时双人值班制度（符合地方性法规要求的可单人值班），且值班人员应当持有消防设施操作员职业资格证书，熟悉消防控制室消防设备操作规程，确保其正常运行。
[8]《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.2，消防控制室的值班应急程序应符合下列要求：接到火灾警报后，值班人员应立即以最快方式确认。
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（三）消防安全隐患问题突出
起火建筑作为养老机构使用，不符合行业消防安全管理规定
[9]，其高度不符合要求[10]、房间内未按规定设置自动喷水灭火系统[11]、未按规定设置声警报装置或消防广播[12]。相关部门及人员在日常检查过程中，未能采取有效措施督促起火场所进行隐患整改，也未结合第三方评估机构出具的消防安全评估报告进行有效结果运用，隐患问题长期得不到有效解决。
六、事故涉及有关方面的具体责任
根据有关法律法规文件规定，除起火场所应遵守相关法规规定外，昌平区民政局在养老机构日常检查、机构备案中有明确职责；昌平区消防救援支队在日常检查，指导、督促属地政府开展养老机构安全检查方面有明确职责；北七家镇人民政府对相关工作负有属地管理职责。
（一）起火场所及相关管理单位
- 北京金手杖养老股份有限公司
[9]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第六项：布置要求。养老机构的楼层布置，机构内老年人居室、休息室、公共活动用房、康复与医疗用房的具体布置，应当符合《建筑防火通用规范》对老年人照料设施的要求。第七项：加强消防设施管理。养老机构应当按照国家规定配置消防设施、器材。消防设施、器材应当设置规范、醒目的标识，并标明使用方法、注意事项。
[10]《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）4.3.5，老年人照料设施的布置应符合下列规定：1.
对于一、二级耐火等级建筑，不应布置在楼地面设计标高大于 54m 的楼层上；2.对于三级耐火等级建筑，应布置在首层或二层。
[11]《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）8.1.9，除建筑内的游泳池、浴池、溜冰场可不设置自动灭火系统外，下列民用建筑、场所和平时使用的人民防空工程应设置自动灭火系统：6.中型和大型幼儿园，老年人照料设施，任一层建筑面积大于 1500 ㎡或总建筑面积大于 3000 ㎡的单、多层病房楼、门诊楼和手术部。
[12]《建筑设计防火规范》GB50016-2014（2018 年版）8.4.1，下列建筑或场所应设置火灾自动报警系统：7.大、中型幼儿园的儿童用房等场所，老年人照料设施，任一层建筑面积大于 1500m²或总建筑面积大于 3000m²的疗养院的病房楼、旅馆建筑和其他儿童活动场所，不少于 200 床位的医院门诊楼、病房楼和手术部等；注：老年人照料设施中的老年人用房及其公共走道，均应设置火灾探测器和声警报装置或消防广播。
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（1）北京金手杖养老股份有限公司与宏福创业园共用消防中控室，但未签订中控室管理合同[13]，对消防控制室当日值班人员在岗在位的情况没有进行有效监督检查[14]，导致夜间中控室值班人员擅自脱岗[15]，火情发生后，无法第一时间确认火情[16]。
（2）北京金手杖养老股份有限公司未按规定要求落实 2 小时巡查制度，夜间无人员对 3 号楼进行防火巡查[17]，致使火灾发生后长时间未被发现，未能得到有效处置。
（3）北京金手杖养老股份有限公司违规[18]将高度不符合要求[19]，房间内未按规定设置自动喷水灭火系统[20]，未按规定设置
[13]《消防控制室火警处置规范》（DB11/T 2104-2023）4.1.1，同一建筑物（群）涉及不同产权单位、使用单位、管理单位共用消防控制室时，应明确消防控制室的管理单位，对建筑消防设施实行统一管理，并以合同方式约定各自的权利义务。《北京市单位消防安全主体责任规定》第十四条：同一建筑有两个以上产权人或者管理使用人的，应当签订协议明确各方消防安全责任，并确定责任人对消防车通道、消防登高操作场地、建筑消防设施和共用的疏散通道、安全出口等实行统一管理；未签订协议明确责任或者责任不清晰的，各产权人对各自专有部分履行消防安全责任，对共有部分共同履行消防安全责任。
[14]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十七项：突出防火巡查检查重点。养老机构防火检查重点应当包括：消防控制室值班和管理情况。
[15]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十四项：严格值班管理。养老机构应当实行 24 小时值班制度。设有消防控制室的养老机构，应当实行 24 小时双人值班制度（符合地方性法规要求的可单人值班），且值班人员应当持有消防设施操作员职业资格证书，熟悉消防控制室消防设备操作规程，确保其正常运行。
[16]《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.2，消防控制室的值班应急程序应符合下列要求：接到火灾警报后，值班人员应立即以最快方式确认。
[17]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十六项：开展定期防火巡查检查。养老机构应当明确人员定期开展防火巡查、检查。老年人居室、公共活动用房、厨房等重点部位白天至少巡查 2 次，其他部位每日至少巡查 1次。养老机构应当加强每日夜间巡査，且至少每两小时巡查 1 次。每月和重要节假日、重大活动前，养老机构应当至少开展 1 次防火检查。养老机构开展防火巡查、检查时，应当填写巡查、检查记录。
[18]《养老机构管理办法》（中华人民共和国民政部令第 66 号）第十一条：养老机构办理备案,应当向民政部门提交备案申请书、养老机构登记证书、符合本办法第四条要求的承诺书等材料，并对真实性负责。第四条：养老机构应当按照建筑、消防、食品安全、医疗卫生、特种设备等法律、法规和强制性标准开展服务活动。
[19]《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）4.3.5，老年人照料设施的布置应符合下列规定：1.
对于一、二级耐火等级建筑，不应布置在楼地面设计标高大于 54m 的楼层上；2.对于三级耐火等级建筑，应布置在首层或二层。
[20]《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）8.1.9，除建筑内的游泳池、浴池、溜冰场可不设置自动灭火系统外，下列民用建筑、场所和平时使用的人民防空工程应设置自动灭火系统：6.中型
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声警报装置或消防广播[21]的安全条件不符合要求的建筑，进行承诺制养老机构备案，并设置为养老机构使用。
（4）北京金手杖养老股份有限公司作为养老机构，未按照有关规定要求明确吸烟区和非吸烟区[22]，建立吸烟人员管理台账，采取有效措施进行管控、制止。
- 北京宏福苑物业管理有限公司
（1）北京宏福苑物业管理有限公司，作为宏福创业园物业管理单位，未落实消防管理制度，未按规定与北京金手杖养老股份有限公司签订中控室管理合同[23]，对消防控制室值班人员未履职行为没有进行有效监督检查[24]，导致值班人员在夜间擅离职守
[25]，违规将中控室主机处于“消音”状态[26]，未能第一时间确认
和大型幼儿园，老年人照料设施，任一层建筑面积大于 1500 ㎡或总建筑面积大于 3000 ㎡的单、多层病房楼、门诊楼和手术部。
[21]《建筑设计防火规范》GB50016-2014（2018 年版）8.4.1，下列建筑或场所应设置火灾自动报警系统：7.大、中型幼儿园的儿童用房等场所，老年人照料设施，任一层建筑面积大于 1500m²或总建筑面积大于 3000m²的疗养院的病房楼、旅馆建筑和其他儿童活动场所，不少于 200 床位的医院门诊楼、病房楼和手术部等；注：老年人照料设施中的老年人用房及其公共走道，均应设置火灾探测器和声警报装置或消防广播。
[22]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十项：严格用火管理。养老机构室内活动区域、廊道禁止吸烟、烧香。
[23]《消防控制室火警处置规范》（DB11/T 2104-2023）4.1.1，同一建筑物（群）涉及不同产权单位、使用单位、管理单位共用消防控制室时，应明确消防控制室的管理单位，对建筑消防设施实行统一管理，并以合同方式约定各自的权利义务。
[24]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十七项：突出防火巡查检查重点。养老机构防火检查重点应当包括：消防控制室值班和管理情况。
[25]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十四项：严格值班管理。养老机构应当实行 24 小时值班制度。设有消防控制室的养老机构，应当实行 24 小时双人值班制度（符合地方性法规要求的可单人值班），且值班人员应当持有消防设施操作员职业资格证书，熟悉消防控制室消防设备操作规程，确保其正常运行。
[26]《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.1，消防控制室管理应符合下列要求：应确保火灾自动报警系统、灭火系统和其他联动控制设备处于正常工作状态，不得将应处于自动状态的设在手动状态。
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火情[27]，延误了初期火灾最佳处置时间，致使初期火灾没有得到有效控制。
（2）2 时 38 分宏福物业微型消防站仅出动 1 人且在未携带任何装备的情况下到现场进行处置，到达 6 层后，发现 6 层浓烟较大，无法进行出水处置，微型消防站值班人员未能第一时间进行有效的灭火处置，应急处置能力不足[28]。
（二）有关监管部门
- 昌平区民政局
昌平区民政局执行养老机构备案标准不严谨[29]，未对备案信息进行全面检查[30]，未结合第三方评估机构出具的消防安全评估报告，将评估结果进行有效运用[31]；在日常监管中未能有效排查出北京金手杖养老股份有限公司存在的建筑高度[32]、消防设施设
[27]《消防控制室通用技术要求》（GB25506-2010）4.2.2，消防控制室的值班应急程序应符合下列要求：接到火灾警报后，值班人员应立即以最快方式确认。
[28]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十九项：科学制定灭火和应急疏散预案。养老机构应当结合本单位实际制定有针对性的灭火和应急疏散预案，明确组织机构、报警和接警处置程序、应急疏散的组织程序和措施、扑救初起火灾的程序和措施等内容。预案应当充分考虑天气情况，夜间、节假日特殊时段等因素对灭火和应急疏散的不利影响。
[29]《养老机构管理办法》（中华人民共和国民政部令第 66 号）第十一条：养老机构办理备案,应当向民政部门提交备案申请书、养老机构登记证书、符合本办法第四条要求的承诺书等材料，并对真实性负责。第四条：养老机构应当按照建筑、消防、食品安全、医疗卫生、特种设备等法律、法规和强制性标准开展服务活动。
[30]《养老机构管理办法》（中华人民共和国民政部令第 66 号）第三十八条：对已经备案的养老机构,备案民政部门应当自备案之日起 20 个工作日以内进行现场检查，并核实备案信息。
[31]《北京市民政局等部门关于积极解决存量养老机构消防改造达标审验有关问题的通知》（京民养老发[2022]298 号）第三条第三项：对于已改造完成但无法提供施工设计图纸的项目，养老机构可委托具有资质的第三方机构对项目开展整体消防安全评估，取得能够满足消防安全使用的结论，同时抄报区民政、消防救援部门，便于日常消防监督检查。各区民政局可根据实际情况，统一组织第三方机构对养老机构整体消防安全情况进行评估。
[32]《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）4.3.5，老年人照料设施的布置应符合下列规定：1.
对于一、二级耐火等级建筑，不应布置在楼地面设计标高大于 54m 的楼层上；2.对于三级耐火等级建筑，应布置在首层或二层。
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置[33][34]不符合行业消防安全管理规定[35]及居住老人室内吸烟[36]的问题；导致隐患问题长期存在。
- 昌平区消防救援支队
昌平区消防救援支队在2023年3月14日收到昌平区民政局《关于协同做好养老服务机构综合监管工作的函》后，于 2023年 8 月 31 日对金手杖国际康养社区进行了专项检查，对发现的 5 号楼 11 层排烟设施未启动、地下一层疏散通道堆放杂物等问题依法作出罚款 2.5 万元的行政处罚，但对该康养社区备案为养老机构后，建筑消防设施设置不符合要求的问题仅进行了口头告知，督促整改，未下达整改通知书等法律文书，2024 年 1 月 29日北京金手杖养老股份有限公司才启动整改措施，制定在房间加装喷淋头的方案。属地监督员存在监督执法不严[37]等问题。
（三）属地政府
[33]《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）8.1.9，除建筑内的游泳池、浴池、溜冰场可不设置自动灭火系统外，下列民用建筑、场所和平时使用的人民防空工程应设置自动灭火系统：6.中型和大型幼儿园，老年人照料设施，任一层建筑面积大于 1500 ㎡或总建筑面积大于 3000 ㎡的单、多层病房楼、门诊楼和手术部。
[34]《建筑设计防火规范》GB50016-2014（2018 年版）8.4.1，下列建筑或场所应设置火灾自动报警系统：7.大、中型幼儿园的儿童用房等场所，老年人照料设施，任一层建筑面积大于 1500m²或总建筑面积大于 3000m²的疗养院的病房楼、旅馆建筑和其他儿童活动场所，不少于 200 床位的医院门诊楼、病房楼和手术部等；注：老年人照料设施中的老年人用房及其公共走道，均应设置火灾探测器和声警报装置或消防广播。
[35]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第六项：布置要求。养老机构的楼层布置，机构内老年人居室、休息室、公共活动用房、康复与医疗用房的具体布置，应当符合《建筑防火通用规范》对老年人照料设施的要求。第七项：加强消防设施管理。养老机构应当按照国家规定配置消防设施、器材。消防设施、器材应当设置规范、醒目的标识，并标明使用方法、注意事项。
[36]《养老机构消防安全管理规定》（民发[2023]37 号）第十项：严格用火管理。养老机构室内活动区域、廊道禁止吸烟、烧香。
[37]《中华人民共和国消防法》（中华人民共和国第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议于 2021 年 4 月 29 日通过，对《中华人民共和国消防法》进行修改，并以“主席令第 81号”发布）第五十四条：消防救援机构在消防监督检查中发现火灾隐患的，应当通知有关单位或者个人立即采取措施消防隐患。
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北七家镇人民政府相关人员督促北京金手杖养老股份有限公司整改消防安全隐患的职责落实不到位，片面的认为安全问题应该由安全部门去检查，自身只需对安全部门排查出的隐患问题进行登记、督改，对金手杖国际康养社区落实应急疏散演练能力不足、安全隐患整改不力的问题督改不到位[38]。
七、对有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议追究相关责任的人员
- 李某，3 月 4 日当天消防中控室值班人员，持有建（构）筑物消防员职业资格（四级/中级技能）证书，该人虽具有消防设施操作员的《职业技能岗位证书》，但在北京市昌平区北七家镇温都水城消防中控室值班期间，明知消防主机预警未履职不及时报警，2024 年 3 月 9 日，被昌平分局行政拘留。
- 王某某，3 月 4 日当天消防中控室值班人员，持有建（构）筑物消防员职业资格（四级/中级技能）证书，该人虽具有消防设施操作员的《职业技能岗位证书》，但在北京市昌平区北七家镇温都水城消防中控室值班期间，明知消防主机预警未履职不及时报警，2024 年 3 月 9 日，被昌平分局行政拘留。
（二）建议追责问责的人员
对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交市纪委监委追责
[38]《北京市养老机构综合监管暂行办法》（京政办发[2021]20 号）第七条：街道办事处(乡镇人民政府)负责引导和支持辖区内养老机构规范运营。按照职责对辖区内养老机构安全生产状况进行监督检查，协助区政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责;部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患，加强消防宣传和应急疏散演练;支持、协助区级市场监管部门及其派出机构依法开展食品安全监督管理工作。
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问责。
此外，纪检监察机关已向昌平区政府制发《关于开展昌平区养老机构安全风险隐患排查整治的建议》，督促其进一步强化安全生产和火灾隐患工作日常监管，对全区养老机构消防安全隐患开展大排查大整治。
八、调查发现的其他问题
（一）北京金手杖养老股份有限公司，作为起火建筑经营管理单位，未能依法履行消防安全职责，未能及时预防和处置突发火情，违反了《养老机构管理办法》第三十条、第三十一条的规定，于2024年 4月30日被昌平区民政局行政处罚人民币叁万元。
（二）北京金手杖养老股份有限公司，作为起火建筑经营管理单位，违反了《高层民用建筑消防安全管理规定》第二十六条第一款之规定，于 2024 年 4 月 18 日被昌平区消防救援支队行政处罚人民币壹万元。
（三）北京宏福苑物业管理有限公司，作为宏福创业园物业管理单位，中控室值班人员未按值班应急程序处置火灾报警信号，违反了《高层民用建筑消防安全管理规定》第二十六条第二款之规定，于 2024 年 5 月 9 日被昌平区消防救援支队行政处罚人民币壹万元。
九、事故整改和防范措施建议
（一）深刻汲取事故教训，全面加强防安全管理
昌平区民政局要深刻汲取此起事故教训，强化第三方评估机构消防安全评估结果在养老机构检查、核查工作中的运用，切实
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提升行业管理质效。督促养老机构进一步明确各级、各岗消防安全管理责任，完善落实消防安全管理制度，强化重点人员培训、值班值守和夜间防火巡查等制度落实。督促养老机构建立建强微型消防站，增加人员配置，加强值班值守；推动小型消防站建设，加强建、管、训、用以及与辖区消防救援站“队队直连”，提升单位消防安全自防自救能力。
（二）纳入消防安全重点防控任务，加强火灾风险隐患排查
昌平区消防救援支队要将各类养老服务机构、儿童福利机构、残疾人托养机构等特殊服务对象涉及场所、机构纳入消防安全专项行动任务，推动压实属地政府领导责任、行业部门管理责任、基层管理责任和单位主体责任，组织开展消防安全专项整治，督促机构严格落实消防安全主体责任，按照消防控制室“四快”处置要求，进一步完善落实“快确认”机制；优化消防控制室中控主机及探测设备设置；强化火灾防控技防设施作用发挥自主评估风险、自主检查安全、自主整改隐患，着力净化重点领域消防安全环境。
（三）强化举一反三，狠抓属地责任落实
昌平区政府要进一步加强党委、政府对安全工作的领导，把安全生产摆在更加突出位置，以“时时放心不下”的责任感，深入落实安全生产和消防安全工作协调机制，定期对辖区公共安全领域安全风险开展分析评估，特别是对养老院、医院、学校、自建出租房应以“睡不着觉的危机感”抓紧整治。督促属地乡镇街道加大对养老机构“不合规备案”的检查力度，依法依规进行查
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处，充分发挥“街乡吹哨、部门报到”机制的作用，强化联合执法检查；对于不符合养老机构备案条件的养老机构要闭环管控、加强安全监管，消除安全隐患和监管盲区空白。属地乡镇街道要加强安全监管队伍和监管能力建设，加大对养老机构的检查力度，及时发现并依法处置不符合养老机构备案条件而进行备案和未及时备案的行为。
（四）深化养老服务机构消防安全标准化管理，培树一批消防安全标准化管理示范单位
各区政府、相关部门要督促辖区各养老机构持续落实《北京市养老服务机构分类推进设施改造达标工程实施方案》和《关于积极解决存量养老机构消防改造达标审验有关问题的通知》要求，严格按照国家和本市有关标准，开展消防设施设备达标改造，提升消防本质安全。深化贯彻落实《北京市单位消防安全主体责任规定》、民政部国家消防救援局《养老机构消防安全管理规定》、北京市《关于进一步加强养老服务机构消防安全工作的意见》以及相关地方标准要求，组织养老服务机构深化消防安全标准化管理，在全市范围内培树一批消防安全标准化管理示范单位。
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