深圳_市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行_11·12_火灾_调查报告

title: 2024_深圳_市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行_11·12_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

一、基本情况

（一）事故商铺建筑相关情况

1.商铺所在建筑物情况。義兴综合大楼位于深圳市龙岗区南

湾街道沙平北路589 号A 栋，共7 层，建筑高度26.4 米，建筑 面积10054.8 平方米，使用性质首层为商业、第2-7 层为办公。 建筑主体于2018 年10 月11 日取得《建设工程竣工验收消防备 案表》，建筑首层设有19 个商铺。 義兴综合大楼房产证登记权利人为深圳市丹竹头股份合作 公司，实际拥有人为深圳市義兴房屋租赁有限公司（法定代表人： 陈剑钦，男）。事故发生地点深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配 件商行为義兴综合大楼A 栋一楼7 室。该商铺属于“三小”场所。

2.商铺建筑物相关情况。義兴综合大楼一楼7 号商铺建筑面

积约55 平方米，面向丹平快速，建筑长宽高分别为12.1×3.7 ×2.6，呈长方形，商铺前后共设置2 个出入口，并设有钢结构 阁楼（阁楼内未住人）。

（二）事故相关单位及人员基本情况

1.深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行成立于2011 年

7 月6 日；个体工商户；经营者：李红亮；统一社会信用代码： 92440300MA5K4H7QXJ，注册地址：深圳市龙岗区南湾街道丹竹头 社区沙平北路589 号A 栋一楼7 号；经营范围：包括汽车配件（不 含限制项目及需取得前置审批的项目）、汽车维修服务。经查， 该商行违规经营机动车维修，未按规定备案。

2.深圳市鹏一锋物业管理有限公司成立于2014 年8 月15

日；有限责任公司；法定代表人：刘小平；统一社会信用代码： 914403003118492120，注册地址：深圳市龙岗区南湾街道沙平北 路589 号義兴综合大楼A707；经营范围：物业管理等。经查， 该公司为義兴综合楼“二房东”，负责義兴综合大楼出租管理。

3.李红亮，男，52 岁，汉族，河南鄢陵县人，深圳市龙岗

区南湾中原昌盛汽车配件商行经营者、老板，负责汽车配件商行 经营管理工作。

4.张长平，男，49 岁，汉族，江西抚州市人，深圳市鹏一

锋物业管理有限公司股东，负责公司的招商和日常管理工作。

（三）合同签订情况

1.義兴综合楼租赁合同。2014 年11 月1 日，深圳市義兴房

屋租赁有限公司与深圳市鹏一锋物业管理有限公司签订《義兴综 合楼租赁合同》，深圳市義兴房屋租赁有限公司将沙平北路589 号義兴综合楼A 栋、B 栋出租给深圳市鹏一锋物业管理有限公司， 租期自2014 年11 月1 日至2022 年10 月30 日，租赁期8 年。 2020 年9 月2 日，因疫情原因双方重新协商将租赁期和租金更 改为2020 年11 月1 日至2025 年10 月30 日。每月租金为人民 币40.1970 万元。

2.商铺租赁合同。2017 年1 月5 日，深圳市鹏一锋物业管

理有限公司与深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行经营者 李红亮（男，汉族，河南鄢陵县人）签订《義兴综合大楼租赁管 理合同》，深圳市鹏一锋物业管理有限公司将義兴综合楼A 栋一 楼7 室出租给李红亮，租赁期限自2017 年1 月1 日至2022 年 10 月30 日，双方约定2021 年1 月1 日至2021 年12 月31 日租 金为月租金人民币6548.85 元（不含税）。

二、事故发生经过及救援处置情况

（一）事故发生经过

1.事发前情况。

2021 年11 月11 日，王千里驾驶豫GF3621 货车从湖南运输 农产品到深圳平湖海吉星批发市场，当晚卸完货后停靠在盛宝路 旁。11 月12 日10 时许，车辆移位过程中油箱被撞破漏油，王 千里将漏出的油卖与周边的司机，并使用高德导航附件功能搜索 到深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行商谈油箱维修事宜。

2.事发经过。

11 月12 日13 时49 分许，王千里致电深圳市龙岗区南湾中 原昌盛汽车配件商行商谈油箱维修事宜，双方初步口头商定维修 金额600 元。商定价格后，深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件 商行维修工程启龙驾驶粤BF7W86 面包车来到豫GF3621 货车停靠 位置，程启龙、王千里将豫GF3621 货车损坏的柴油油箱卸后运 回中原昌盛汽车配件商行进行维修。 14 时20 分许，程启龙与王千里将损坏的柴油油箱运至沙平 北路589 号A 栋一楼7 号深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商 行门口卸下进行维修，程启龙使用氩弧焊对柴油箱漏油洞口进行 焊接时，氩弧焊电弧将柴油箱内可燃混合气体点燃，将程启龙与 王千里烧伤。 涉事油箱所属车辆 车辆被拆除的油箱位置 现场氩弧焊工具

（二）应急救援处置情况

事故发生于2021 年11 月12 日14 时21 分许，事故发生后， 商铺周边群众参与灭火，第一时间使用灭火器将程启龙身上的明 火扑灭，并立即拨打120 急救电话。同时商铺内的自动喷淋系统 启动，几分钟后火势被控制并扑灭。 120 救护车到达现场后分别将程启龙、王千里送往深圳市第 二人民医院进行救治。2021 年11 月28 日12 时40 分许，程启 龙因伤势过重抢救无效医院宣布其死亡，王千里已出院康复中。 区应急管理局接报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进 行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应 急管理局。

三、事故造成人员伤亡及经济损伤情况

（一）事故造成的人员伤亡

1.事故造成1 人死亡，死者：程启龙，男，24 岁，汉族，

河南鄢陵县人，深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行修车员 工，2021 年5 月入职。

2.事故造成1 人受伤，伤者：王千里，男，27 岁，汉族，

河南新乡市人，豫GF3621 车辆车主。

（二）事故造成的直接经济损失

因死者程启龙正向保险公司申请善后理赔，伤者王千里仍在 治疗恢复，事故造成的直接经济损失尚无法核算统计。

四、调查情况

（一）现场勘查情况。

1.商铺一层靠近门口处墙壁、墙面有明显烟熏痕迹，部分电

线被烧毁，门口两侧车辆维修设备有明显过火痕迹。 商铺一层过火情况

2.涉事油箱为两个柴油油箱焊接而成，油箱在本次维修焊接

过程中破裂为两段，其中一段在商铺内约2 米处，油箱底部可见 被撞破的漏洞，漏洞周围有明显的氩弧焊焊接点，油箱内残余少 许柴油。另一段在商铺门前约3 米处，油箱一侧有旧的焊缝。 商铺内的一段油箱情况

3.店铺门前地面散放着氩弧焊作业工具和电焊面罩。

氩弧焊作业工具和电焊面罩

4.商铺门前停放的粤BF7W86 面包车，车身有烟熏痕迹。

商铺门前停放的面包车

（二）其他调查情况。

1.2011 年7 月，深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行

注册成立经营汽车零配件。2020 年3 月，经营范围变更为机动 车维修，至今未取得机动车维修备案许可。

2.根据深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行门头招牌

显示，该商行从事车辆水箱维修业务。

3.深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行内设有焊机、气

瓶、维修油嘴工作台、油嘴检测机、压管机、超高压清洗剂等。

4.2021 年12 月2 日事故调查组人员在豫GF3621 货车上提

取到500 毫升车辆剩余柴油，经鉴定为柴油。

（三）涉事人员询问情况。

1.根据王千里口述，维修时油箱存有少量柴油，深圳市龙岗

区南湾中原昌盛汽车配件商行员工程启龙在进行柴油箱补漏前， 未采取清洗、隔离措施便进行氩弧焊焊接作业。

2.根据深圳市鹏一锋物业管理有限公司股东张长平笔录显

示，義兴综合大楼一楼7 号中原昌盛汽车配件商行有从事汽车维 修业务。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

柴油油箱密闭，柴油挥发的油气聚集在油箱内与空气混合成 可燃气体，程启龙在维修货车柴油箱时使用氩弧焊补漏，点燃油 箱内易燃气体。

（二）间接原因

1.程启龙无证作业，未经专门的安全技术培训并考核合格，

未取得《特种作业操作证》进行焊接作业。

2.程启龙动火作业危险性认识不足，未对柴油箱采取清洗、

隔绝、置换等安全预防措施进行焊接作业。

3.深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行未制定动火作

业审批制度，违规动火作业。

4.深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行隐患排查治理

不到位，对焊切作业人员无证上岗情况失察。

5.深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行开展机动车维

修未备案。

6.深圳市鹏一锋物业管理有限公司将生产经营场所出租给

不具备相应资质的个人。

（三）事故性质

经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市龙岗区南湾 中原昌盛汽车配件商行安全生产主体责任不落实，程启龙违规作 业而导致的生产安全责任事故。

六、事故责任分析及处理意见

（一）死者程启龙无证作业，违规对未经置换、清理的柴油

箱进行氩弧焊焊接作业，对事故发生负主要责任，鉴于其在事故 中死亡，建议不予追究其责任。

（二）深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行经营者李红

亮未取得机动车维修备案，私自开展机动车维修业务；雇佣未取 得特种作业操作证人员进行电焊作业，其行为涉嫌违反《中华人 民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，构成重大责任事 故罪，建议移送公安机关依法追究其刑事责任。

（三）深圳市鹏一锋物业管理有限公司将生产经营场所出租

给不具备相应资质的个人，其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第四十九条第一款的规定。建议由区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款之规定对该公司 及其直接负责的管理人员张长平进行处罚。

七、监管部门履职情况

（一）交通运输部门履职情况

我区在日常巡查检查中发现如有未备案的业户违法违规开 展机动车维修经营活动的，由市交通运输局龙岗管理局依据《机 动车维修管理规定》、《深圳市机动车维修经营备案事中事后监 管实施细则》有关规定，对违法违规业户开具《责令改正通知书》， 责令业户立即整改，限期30 日内按照机动车维修经营备案要求 进行备案，并提交符合条件的备案材料。整改期限到期后，由市 交通运输局龙岗管理局对整改情况进行复查,未按照整改要求提 交符合条件的备案材料进行备案的，移交市交通运输行政执法支 队龙岗大队按照相关要求对未依法进行备案的违法违规行为进 行查处。 针对本次发生事故商户，鉴于该业户为零配件销售业户，非 法从事维修业务，市交通运输局南湾管理所和市交通运输执法支 队龙岗大队依法对其未备案开展维修经营活动进行检查和执法：

1.2019 年8 月30 日，市交通运输局南湾管理所对辖区疑似

存在违规从事维修经营活动的商户开展巡查、宣传，对龙岗区南 湾中原昌盛汽车配件商行发放《机动车维修管理规定》宣传资料， 告知其按照《机动车维修管理规定》，从事机动车维修经营业务 的，应当在依法向市场监督管理机构办理有关登记手续后，向所 在地县级道路运输管理机构进行备案。未进行备案的，不得违法 开展机动车维修经营活动。2019 年9 月2 日，市交通运输执法 支队龙岗大队对南湾中原昌盛汽车配件商行进行检查，发现该商 行从事维修经营活动但未依法进行备案，根据相关法律法规依法 对其违法违规行为处以200 元罚款。

2.2020 年6 月2 日，市交通运输局南湾管理所开展未备案

业户巡查工作，针对该商行未备案开展维修经营活动的违法违规 行为，开具责令整改通知书要求限期整改，7 月2 日整改期满后 经复查未满足整改要求，移交市交通运输执法支队龙岗大队执 法。市交通运输执法支队龙岗大队于2020 年7 月17 日对该商行 进行执法检查，依法对其未备案的违法行为，处以5000 元罚款。

3.2021 年9 月23 日，市交通运输局南湾管理所开展未备案

业户巡查工作，针对该商行未备案开展维修经营活动的违法违规 行为再次开具责令整改通知书，要求限期整改；10 月28 日整改 期满后经复查仍未满足整改要求，按程序办理移交市交通运输执 法支队龙岗大队中。 市交通运输局龙岗管理局对该业户的长期违法经营行为打 击力度不够；虽对该商行两次行政处罚但仍未有效制止商行继续 从事机动车维修违法经营行为，监管机制不完善，存在以罚款换 取非法维修行为继续的漏洞；执法检查中仍存在薄弱环节，巡查 和执法未形成有效的闭环管理。建议市交通运输局龙岗管理局向 龙岗区安全委员会作书面检查并进一步完善监管机制和防范措 施。 市交通运输局龙岗管理局南湾管理所未及时将龙岗区南湾 中原昌盛汽车配件商行非法维修机动车案件移交市交通行政执 法支队龙岗大队进行执法查处，建议市交通运输局龙岗管理局南 湾管理所向市交通运输局龙岗管理局作出书面检查，监管人员刘 杰华向市交通运输局龙岗管理局作书面检查。

（二）街道、社区履职情况。

根据相关规定南湾街道办事处制定了《南湾街道“三小”场 所分类分级管理暂行规定》，对辖区内“三小”场所纳入了日常 管理，并按要求开展了“三小”场所各类专项行动。经系统核查， 2021 年以来，南湾街道丹竹头社区共对龙岗区南湾中原昌盛汽 车配件商行巡查23 次，均无隐患录入。7 月30 日，社区督促龙 岗区南湾中原昌盛汽车配件商行签订《丹竹头社区“三小”场所 消防安全承诺书》。10 月20 日，社区督促龙岗区南湾中原昌盛 汽车配件商行签订了新修订的《丹竹头社区“三小”场所安全承 诺书》。 南湾街道办事处丹竹头社区工作站对龙岗区南湾中原昌盛 汽车配件商行巡查23 次，均无隐患录入，其工作不细致，排查 不全面，对“三小”场所安全生产工作重视不够，研判不足，未 及时发现并上报龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行焊接作业人 员无证上岗的隐患，建议丹竹头社区工作站向南湾街道办事处作 书面检查，巡查人员徐汪铨向南湾街道办事处作书面检查。

八、整改措施建议

各级各部门和企业必须警醒和高度重视，反思事故所暴露出 问题的严重性，认真吸取事故教训，举一反三，切实落实行业主 管、属地监管和企业主体责任，采取有力措施，坚决遏制同类事 故发生。

（一）深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行要进一步提

高对动火作业等特殊作业的风险认识，组织制定特殊作业的规章 管理制度和操作规程，特别是加强动火作业的作业票签发管理制 度；要优化作业工序工法，着力提升作业本质安全水平；加强特 种作业人员的安全教育培训，进一步提高其安全意识及自我保护 意识，做到有隐患停作业、有危险不作业的良好工作习惯，并强 化特种作业管理，规范操作，杜绝违章作业行为。

（二）深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行要合法经

营，根据《机动车维修管理规定》和《汽车维修业开业条件》对 汽车综合小修及专项维修业户（三类）的要求，改造升级，使得 经营场地、生产设备、技术文件、生产工艺、从业人员数量的配 备满足生产的需要，依法取得备案许可后进行机动车维修业务。

（三）深圳市鹏一锋物业管理有限公司要加强物业管理工

作，开展義兴综合大楼整体性安全风险评估，建立风险分级管控 和隐患排查治理工作机制，列出风险、隐患清单，确定安全容量， 实施总量控制，确保各类安全隐患能够及时发现、及时整改，并 压实安全责任，按照“三个必须”的要求落实安全管理职责，同 时针对承租单位经营范围和经营场所的特点，有针对性的强化安 全管理人员的专业知识，要求物业管理人员督促承租单位落实企 业安全生产主体责任，合法经营，进一步优化義兴综合大楼安全 管理水平。

（四）市交通运输局龙岗管理局要加强与市场监督管理部门

的数据互通，根据市场监管部门掌握的营业执照登记数据，按年 度开展机动车维修业户摸底排查工作，建立健全管理台账，加强 对现有全区从事维修经营行为的未备案业户执法检查力度，切实 督促依法进行机动车维修备案，并采取有效方式提醒业户、车主 该店铺未进行备案不得违法开展机动车维修经营活动，防范类似 事故发生；加强行业企业、从业人员的安全生产日常监管和新《安 全生产法》的宣贯，督促业户强化主体责任，提高行业安全生产 水平；强化协调监管，对于机动车零配件销售业户，及时抄告零 售行业主管部门依法进行行业监管；对于三小场所发现的安全隐 患、问题，及时移交属地街道和其他有关职能部门进行查处；向 市交通部门专题报告监督和执法中存在未闭环管理的制度漏洞， 提请推动完善相关事中事后监管实施细则，加强制度保障，解决 以罚款换取非法维修行为继续的漏洞。

（五）各行业部门重点加强对主管范围内“三小”场所的安

全生产标准指引，加强对各街道办的业务指导。各街道办加强社 区安全巡查人员业务技能培训，将各类“三小”场所安全生产标 准指引内容纳入社区安全巡查员培训内容，不断增强安全巡查员 隐患排查处置能力。

（六）各街道办事处要立即制定工作方案，全面摸排辖区涉

机动车维修行业的“三小”场所，严格按照《龙岗区“三小”场 所分类分级管理暂行规定》建立工作台账，并成立督查整治小组， 重点攻坚“钉子户”，落实整治一处，警示一片，治理一处，销 案一处。在社区层面，以汽修领域“三小”场所专项排查整治工 作为契机，建立每日检查、反馈、通报、点评机制，重点巡查“三 小”场所内危险作业、违章作业、无证作业环节，督促“三小” 场所内作业人员持证上岗，确保安全工作无缝链接，进一步提升 辖区“三小”场所安全管理力度及风险隐患排查整治成效。

九、事故调查组人员组成（附后）

深圳市龙岗区南湾中原昌盛汽车配件商行 “11·22”爆燃事故调查组 2022 年1 月28 日