监利白螺某某有限公司“6·15”一般蒸汽爆炸事故调查报告
title: 2024_湖北荆州监利白螺某某有限公司6·15蒸汽爆炸事故调查报告
updated: 2026-08-04
监利白螺某某有限公司“6·15”一般蒸汽爆炸事故调查报告
致1死1伤！湖北6·15蒸汽爆炸事故调查报告最新公布
2024-12-23 17:29
发布于：河北省
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
生产经营单位：监利市某某有限公司。
（二）事故发生单位安全管理情况
- 生产工艺：将木材通过打片机破碎后，经皮带输送机输送至蒸馏罐顶部的投料口进行投料，锅炉为蒸馏罐提供蒸汽，木材经蒸汽蒸馏，木材中的植物油随蒸汽通过蒸馏罐罐顶排气管道进入冷凝水罐降温，油、蒸汽混合物通过冷凝变成油、水混合物经排气管道进入油水分离罐，利用油、水液相分层原理，将上层植物油溢流进收集槽，最后灌装。（见图一）
- 安全管理状况：某某公司主体责任不落实，安全风险隐患辨识不清；事故生产区管理混乱，公司未制定安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育和培训计划；未在危险区域设置安全防护和警示标志，未对现场操作人员进行安全教育培训及现场安全技术交底；未制定事故应急救援预案或开展应急救援演练。
（三）事故发生经过
2024年6月15日16：00左右，某某公司组织员工艾某、龙某、王某美（伤者）、伍某（死者）等4名员工开展生产作业。艾某负责给木材去皮；龙某负责将木材打片；王某美负责在罐顶进料；伍某（锅炉工）负责锅炉操作。22时许，正在锅炉操作岗位的伍某发现6#蒸馏罐西南侧下部出渣口封堵门正在向外冒蒸汽，于是擅自离开岗位，使用电动扳手（见图二）对正在冒蒸汽的封堵门紧固螺丝进行加固，在加固过程中，6#蒸馏罐发生爆炸。此时，王某美正在5#蒸馏罐顶进行作业。听到响声后，蔡某（生产负责人）回到生产位置，发现6#蒸馏罐不见了，随后听到王某美在罐顶的喊声，又看到艾某正走上前来，然后找到了龙某，但未找到伍某。随后李某（总经理）赶到现场组织寻找锅炉工伍某。当蔡某听开货车师傅说锅炉工伍某在罐体前面拧螺丝后，便顺着6#蒸馏罐封堵门的方向去找，发现伍某躺在皮带运输装置附近不动，于是立即呼喊报警。22点30分李某拨打110电话报警，同时安排厂区货车师傅将伤者王某美送往医院救治，随后派出所通知120急救车赶到现场，经120医务人员抢救后，宣布伍某死亡。
（四）事故现场情况
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
伍某（死者），男，54岁，身份证号430***********0035，住湖南省岳阳市岳阳楼区红日机械厂生活区，系某某公司员工。
王某美（伤者），女，52岁，身份证号532***********2426。住云南省昭通市鲁甸县乐红镇利外村民委员会杨家湾子社24号。系某某公司员工。
事故共造成直接经济损失102万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
22点30分总经理李某拨打110电话报警，白螺派出所接警后，通知120急救车赶到现场，同时伤者王某美被厂区货车师傅送往医院救治。22点40分左右派出所和120赶到，经120 医生现场抢救，伍某抢救无效死亡。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
锅炉工伍某，安全意识薄弱，安全知识欠缺，不遵守司炉工岗位工作职责，擅自离开岗位违章作业，冒险作业，原本供气2#和4#蒸馏罐（1#、3#、5#罐未工作），2#蒸馏罐熏蒸结束后，伍某打开6#蒸馏罐进气阀门，擅自关闭2#蒸馏罐进气和出气阀、4#蒸馏罐出气阀，导致锅炉将两个蒸馏罐气体集中向6#蒸馏罐（常压设备）供气，当6#蒸馏罐出渣口封堵门间隙因超压出现蒸汽泄漏现象后，伍某冒险使用电动扳手对6#蒸馏罐出渣口封堵门螺丝进行紧固，试图阻止蒸汽泄漏，在紧固过程中6#蒸馏罐因超过承压极限发生爆炸，是事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
某某公司安全生产主体责任未落实。一是安全生产规章制度未建立。某某公司未同员工签订安全生产责任书，未制定相应的安全生产规章制度和操作规程，未制定事故应急救援预案，未开展应急救援演练。二是未组织开展安全生产教育培训。锅炉工伍某进入某某公司至事故发生只有三天时间，某某公司未对其开展安全教育培训，即安排其独立上岗作业。今年以来，某某公司也未制定安全生产教育和培训计划。三是现场管理混乱。厂区内部的危险区域未设置安全防护和警示标志，开展作业时，未对现场作业人员开展安全技术交底，未安排负责人进行现场管理。
四、有关责任单位存在的主要问题
某某公司未落实安全生产主体责任，安全意识淡薄。从现场询问、检查情况来看，该公司未制定安全生产管理规章制度、操作规程，未建立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，存在现场安全管理混乱，安全技术交底制度执行不严等问题；该公司未对员工开展安全生产教育和技能培训，员工安全意识较差。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
伍某，男，某某公司锅炉操作人员，因安全意识淡薄，未严格遵守操作规程操作，冒险作业，导致6#蒸馏罐发生爆炸，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡免予追究责任。
（二）对事故有关责任人员处理建议
（三）对公职人员的处理建议（略）
（四）对事故单位处理意见
某某公司安全生产主体责任落实不到位，对作业现场管理不到位，安全技术交底制度执行不严，缺乏对员工的安全生产管理，安全生产教育和技能培训不到位，对事故发生负有责任。责成监利市应急管理局依据《安全生产法》相关规定，给予行政处罚。返回搜狐，查看更多
平台声明：该文观点仅代表作者本人，搜狐号系信息发布平台，搜狐仅提供信息存储空间服务。
阅读 ()