绵阳经开区四川东材新材料有限公司12·22一般火灾事故调查报告

title: 2023_绵阳经开区四川东材新材料有限公司12·22一般火灾事故调查报告

updated: 2026-08-04

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绵阳经开区四川东材新材料有限公司 “12， 22”一般火灾事故调查报告

2023 年12月22日8时350分许， 绵阳经开区四川东材新材 料有限公司合成车间一楼蒸馏釜 R0706 灌装位发生火灾事故 未造成人员伤亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》( 国务院令第 493 号 ) 和《四川省 安全生产条例 兴四川省生产安全事故报告和调查处理规定》( 省 政府令第 225 号 ) 等法律法规相关规定,经绵阳市人民政府授权 同意,成立了由市应急局、市消防救援支队、市公安局、市总工 会、绵阳经开区等单位有关人员为成员的绵阳经开区四川东材新 材料有限公司“12 .22”一般火灾事故调查组 ( 以下简称“事故 调查组” )，同时邀请市纪委监委、市检察院派员参加，聘请危化 和消防专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严 谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、 调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济 损失,分析认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人 员的处理意见以及事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告 如下。

一、事故基本情况

(一 ) 事故单位基本情况。四川东材新材料有限公司 (以下

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========== 简称东材新材料公司 )，统一社会信用代码: 91510700MA65M9 GT6E，法定代表人: 梁倩倩，公司位于: 四川省绵阳市经开区 洪恩东路 68 号, 注册资本: 参亿元整( 人民币 )， 主要经营范围: 新材料技术研发;新材料技术推广服务; 技术服务 、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广; 电工器材制造; 电 工器材销售; 塑料制品制造; 塑料制品销售; 云母制品制造; 云 母制品销售; 合成材料制造(不含危险化学品 )) 合成材料销售; 新型膜材料制造;新型膜材料销售; 电子专用材料制造; 电子专 用材料销售;货物进出口。( 依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动, 具体经营项目以相关部门批准文件或 许可证件为准 )。 该公司于 2022年8月5日取得了绵阳市应急管 理局颁发的安全许可证，编号: (川 ) 绵 WH 安许证字 [2022 ] 0018 号，许可范围为: 含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材 料、涂料等制品【 闭杯闪点过60'C ] (15000 吨/年 ) 公司成立于2 021 年9月14 日，现有员工 830 人，公司类型为有限责任公司 (非 自然人投资或控股的法人和独资)

(二) 事故车间基本情况。事故合成车间是公司唯一的危险 化学品生产车间,，用于生产油漆、树脂类产品，采用釜式间歇合 成工艺,生产工艺过程是将溶剂、各种单体和催化剂按一定配方， 经计量后, 先后加入反应釜, 在常压、一定温度下搅拌混合反应， 料分批投入, 工艺流程间时操作, 同一反应装置中可生产多个树 脂品种。车间共有7 套生产系统，01 系统生产云母、层压用环 氧类胶黏剂，02 系统生产醇酸树脂和不饱和聚酯树脂; 03 系统 4-

========== 生产无溶剂、水溶性硅钢片漆; 04 系统生产茶并恶嗪树脂、酚 醛树脂、三聚氰胺甲醛树脂; 05 系统生产丙烯酸酯压敏胶，06 系统生产小批量树脂; 07 系统生产双酚下磷酸。 (三)涉事装置基本情况及装置燕馏物料变更情况。合成车 间 07系统生产双酚下磷酸装置为该事故涉事装置，该生产装置 的茹馅爸 R0706 是一台提玻璃反应釜，具有温度远传、温度监 控和低压蒸汽供应管道调节闪联锁, 无液位监测与联锁以及紧急 切断闻等安全设施，购置于 2009 年，2014 年完成安装验收并投 产, 按照设计该装置为莱饮磷酸用。因东材新材料公司使用含水 工业甲茉生产的环氧树脂品质性能达不到使用方对产品的指标 要求，经东材新材料公司实验验证对工业甲苯蒸馏除水可解决。 2023 年2月28 日,公司负责该项目研发的员工胡元春与项目主 管领导支肖玉、部门领导丁俊和财务审核人陈浪商议,决定利用 闵馏釜 R0706 对甲茉进行除水处理，并经支肖琼、丁俊、陈浪 审核签字同意。2023 年4月 23 日，东材新材料公司发布了《关 于反应釜闵馏甲菜的作业指导书》 2023 (电子材料 ) 技字 (042301 ) 号 。《关于反应釜落馏甲苯的作业指导书》发布后，东材新材 料公司将兼馏爸 R0706 处理的磷酸物料变更为具有可燃性能的 甲茉, 在未进行充分安全风险辨识和制定针对性安全及应急管控 措施的情况下，就开始利用莱馏爸 R0706 藻饮甲荣，截至事故 发生时，先后 6 次利用车馅釜 R0706 莱馏甲茶，每次东馏需要 时间 2.5-3 小时左右，燕馏结束待冷却到灌装温度后进行灌装。 (四) 甲荣理化性质。甲茉分子式为 C6H5CH3，分子量是 5 -

========== 92.14，为无色、带特殊芳香味的易挥发液体，属芳香族碳氢化 合物，有强折光性。能与乙醇、乙栈、丙酮、氯仿、二硫化碳和 冰乙酸混溶，不溶于水。熔点为-94.9C ，沸点为 110.6C ，闪点 约4C，引燃温度 480C 。属低闪点易燃液体，环气能与空气形 成爆炸性混合物，低毒，高浓度气体有麻醉性，有和刺激性。甲苯 是重要的化工原料，可用于制造喷漆、炸药、农药、苯甲酸、染 料、合成树脂及涤纶等。

(五) 火灾现场基本情况。事故车间共有四层, 通过防火墙 分隔为两个生产区域, 本次着火区域为主生产区, 主生产区一楼 至三楼单层建筑面积约为 1080 哎，四楼建筑面积约为 480 吧。 合成车间未配套原材料匀区，自动化程度低，各类原材料桶靠人 力通过升降机运送到各楼层。事发前，事故现场一楼堆放了大量 的空包装桶及已灌装待入库的树酯类、葵类产品 (东侧扒放了 17个 200L 钢桶、北侧厂房边堆放了 47 个 200L 钢桶、事发点过 堆放了 26 个 200L 钢桶和 3 个盛满可燃烧物料的吨桶)，事发当 时，合成车间二、三、四楼各有一处在生产，一楼在进行蒸馏丛 R0706 甲苯灌装作业,起火点位于该灌装作业点。一、二楼主要 为物料燃烧，三、四楼物料和设备以烟昧为主,火灾受损面积约 3600 咯。

(一) 事故发生经过。2023 年 12 月 22 日上午 8 时上班后， 东材新材料公司技术员胡元春从实验室带上 1个塑料桶和1个塑 料漏斗到合成车间一楼甲苯治装包装处准备取样, 随后到合成车 间二楼与辅助操作工张蜂相遇, 并帮助张几将 3 个用于灌装甲匠

========== 的金属空桶经货运电梯搬至一楼甲荣灌装包装处。张峙用铁丝将 其在三楼仓库取出的 PE 材质滤袋绑在甲苯出料管口上，并安排 胡元春打开莎馏釜 R0706 底阅，底闽打开后，张峙打开甲荣灌 装出料口近端手冰, 胡元春控制手冰先后 2 次用塑料桶取少量甲 废液收集桶内，之后取样约 10 千克。取样完成后，张些将塑料 漏斗(应使用金属长管漏斗 ) 放到套 PE 材质滤袋套下，并将逆 料漏斗下端短管插入用于灌装甲茉的金属空桶内( 漏斗下端短管 出口与桶底实际约 80 厘米高度 ),，开冰灌装。第 1 桶甲匠灌装结 束后, 张峙取来一手动液压又车, 将第 1 桶灌装甲茶从电子地种 上移开后，胡元春接着用塑料漏斗按上述操作方法开始灌装第 2 桶(金属桶)，灌装过程中并多次调整手动阀门开度，观察灌装 情况，8 时 50 分，正在灌装第 2 桶甲荣的金属桶内突然起火， 并经灌装口向外喷射火焰及甲荣, 放料口持续流出的甲荣形成流 车间生产现场共有7 名作业人员，分布在各楼层。

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本志和地 四 由人| 图1 事故现场示意图 元- 司[E

古= 吓责 |本Te _ - 一 图2 事故车间北侧照片 四

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eg 加 图3 事故车间南侧照片

(二) 应急救援处置情况。现场起火后,现场作业人员立即 使用现场的干粉灭火器进行灭火, 未第一时间关闭出料口手阔或 远端的蒸馏爸R0706底阔，通过放料口持续流出的甲匠形成流消 火，引燃周边可燃物加剧了燃烧,现场作业人员使用灭火器材灭 火持续了约1分30秒，火势未能得到控制且迅速加大，现场作业 人员随即撤离火灾现场，并拨打119救援电话，同时向公司报告 事故情况。东材新材料公司接到报告后迅速启动公司应急预案， 各应急小组立即组织现场人员下散、转移火场周边物资、实施事 故现场警戒，并向经开区管委会和市应急管理局报告事故情况， 经开区立即启动经开区化工园区二级响应。8时39分，经开区消 防救援大队到达现场开展灭火工作, 市应急管理局生态环境局、 气象局、绵阳经开区管委会及有关部门接报后调派专家陆续到达 现场指导应急处置。11时4分左右明火扑灭，无人员伤亡。经绵 阳生态环境监测中心站监测现场空气质量和水环境均未受到 9 -

========== 影响。

(三) 应急救援评估。经综合评估，事故发生后现场作业人 员能够迅速使用干粉灭火器灭火, 同时报告事故情况并积极做好 人员政散等工作，市应急局、市消防救援支队、市生态环境局、 经开区管委会及有关部门、专家等及时赶赴现场开展应急处置， 现场救援处置及时,善后工作有序开展。但现场作业人员未第一 时间关闭出料口手冰或蘑馅爸R0706底冰，通过放料口持续流出 的甲荣加剧了燃烧,企业先期处置不力，造成火势扩大，加重经 济损失，产生较大社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

据统计,该起事故未造成人员伤亡,直接经济损失约人民币 434.95万元。

四、事故发生的原因和性质认定

(一 ) 直接原因。蘑馏爸R0706流出的甲荣经PE树脂滤袋、 塑料漏斗流入铁桶内,因甲苯液体流动摩擦滤袋和漏斗, 甲荣“液 柱”冲击桶内的甲苯液面，产生静电并积聚放电，导致桶内甲苯 莱汽和空气混合气体闪燃。

(二) 间接原因。

1. 蒸馏物料变更未开展风险辨识及落实相应安全管控措施。

东材新材料公司变更管理制度不落实，将原用于生产双酚F的东 馏爸R0706 ( 磷酸藻饮装置 ) 变更用于甲茶蒸馅除水，项目相关 人员未意识到这一变更的现实安全风险, 在物料变更后,未对装 置及生产过程开展充分安全风险辨识、未制定针对性安全及应急 管控措施就开始实施灌装作业。

========== 2.安全教育培训流于形式，员工岗位管理失控。东材新材料 公司对关键岗位人员教育培训和管理不到位, 辅操工张些负责甲 茶灌装作业， 违规使用塑料漏斗灌装甲荣; 张些明知技术员胡元 春不属于灌装岗位,却未制止其参与灌装作业; 胡元春对灌装操 作要求不熟悉，在灌装过程中擅自多次调整出料口手动阀门开 度，加大了甲荣出口流量和流速。事发当日，现场作业人员张嵌 未按规定穿戴防静电工作服; 事故发生后,现场人员先期处置不 力，未第一时间关闭出料阔或远端蒸馏爸R0706底闪，致使釜内 甲菜持续沿放料口流出，加大了火势、造成失控。

1. 涉事生产装置自动化程度低，现场违规超量存放可奖物

料。涉事装置蒸馏爸R0706仅有温度远传、温度监控和低压东汽 供应管道调节阅联锁,缺少液位监测与联锁、紧急切断闪等安全 设施,致使异常状态下出料口阅门不能自动关闭,持续流出的甲 茶形成流消火。事发点周边，违规超量堆放了大量的空包装桶， 以及已灌装待入库的树酯类、茶类等可燃物料, 在高温引燃后造 成火势扩大和蔓延。

(三) 事故性质认定。经事故调查组认定绵阳经开区四咱 东材新材料有限公司“12 .22”一般火灾事故是一起一般生产安 全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

(一 ) 对涉事企业的责任认定及处理意见。

四川东材新材料有限公司: 安全生产主体责任落实不力,变 更管理制度不落实，安全风险辨识有漏洞，风险管控不到位; 安 全生产投入不足，涉事生产装置自动化程度低; 员工教育培训不

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========== 到位，岗位安全生产责任制执行不力; 安全生产监督检查不力， 未发现员工窗岗操作、未穿戴防静电工作服、违规使用塑料漏斗、 现场违规超量存放大量可燃物料等违章行为和安全隐患,是事故 的直接责任单位，建议由绵阳市应急管理局依法给予行政处罚。

(二) 对涉及相关部门的责任认定及处理意见。

1绵阳经开区社管局。东材新材料公司是绵阳经开区化工园 区内的危险化学品生产企业, 经开区社管局作为该企业的属地安 全监管部门, 检查但未发现东材新材料公司违规变更设备处理物 料的行为, 未有效督促企业加强安全生产风险辨识管控和隐患排 查治理。建议向绵阳经开区管委会作深刻检查，并报市安办备案。

1. 绵阳经开区管委会。设置了化工园区管理办公室，但机构

虚化,内设综合协调组、生态环境组、应急管理组共12名人员均 为兼职，专业化能力不足,与化工园区的管理任务不相匹配，导 致对化工园区企业监管不到位。建议绵阳经开区管委会向绵阳市 人民政府作深刻检查，并报市安办备案。

(三) 对相关责任人员的处理意见。

|.梁倩倩，东材新材料公司总经理，未按照《中华人民共和 国安全生产法》落实全员安全生产责任制; 实施本单位安全生产 教育和培训计划不力; 安全生产投入不足; 督促、检查本单位的 安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患，对此次事故 负有主要领导责任,建议由绵阳市应急管理局依法给予行政 处罚。

1. 丁俊，东材新材料公司电子材料事业部常务总经理，为合

成车间的生产直接领导, 在审批反应釜蒸馏甲森过程中，对风险 12 -

========== 防控把关不严，未发现并消除甲匠除水操作的事故隐患; 监督检 查本单位的安全生产状况不力; 员工教育培训不到位; 未及时组 织排查出生产安全事故隐患; 未提出改进安全生产管理的建议 未及时发现并制止工人违反操作规程的行为, 对此次事故负有重 要领导责任，建议由绵阳市应急管理局依法给予行政处罚。

1. 韩勇，东材新材料公司分管安全的副总经理，负责公司的

安全监督管理工作, 监督检查本单位的安全生产状况不力，未及 时组织排查出生产安全事故隐患; 未提出改进安全生产管理的建 议; 未及时发现并制止工人违反操作规程的行为，对此次事故负 有领导责任，建议由绵阳市应急管理依法给予行政处罚。

1. 支肖琼，东材新材料公司电子材料事业部技术质量部部

长，在审批反应多燕馏甲荣的过程中，对风险防控把关不严，未 发现并消除甲荣除水操作的事故隐患; 对昌元春的安全培训不到 位; 未明确员工操作权限; 现场安全监督管理不到位; 未及时组 织排查出生产安全事故隐患;， 未提出改进安全生产管理的建议; 未及时发现并制止工人违反操作规程的行为，对此次事故负有 管理责任，建议由绵阳市应急管理局依法给予行政处罚。

S.明元春，东材新材料公司合成车间技术员，编制的作业指 导书存在严重缺陷,对静电的防控操作内容缺失; 在无操作权限 的情况下违章进行甲菜灌装操作, 并擅自多次调整甲茉出料口手 动阀门开度; 安全意识淡薄,违规使用不易导除静电的塑料漏斗 对此次事故发生负有直接责任, 建议由绵阳市应急管理局依法给 予行政处罚。

1. 张些，东材新材料公司合成车间包装操作工，在事发现场

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========== 存在不按规定穿着防静电工作服的行为; 违规使用不易导除静电 的塑料漏斗灌装甲茉; 安全责任落实不到位,未及时制止胡元春 的违章行为，对此次事故发生负有直接责任,建议由绵阳市应急 管理局依法给予行政处罚。

1. 董传平，东材新材料公司电子材料事业部生产部长，对变

更设备用途未进行风险辨识; 对合成车间员工岗位责任和安全教 育培训督促落实不到位;未及时组织排查出生产安全事故隐患 未提出改进安全生产管理的建议, 未及时发现并制止工人违反操 作规程的行为， 对此次事故负有管理责任， 建议由绵阳市应急管 理局依法给予行政处罚。

1. 王新武，东材新材料公司安全环保部部长，检查本单位的

安全生产状况不全面不彻底, 未及时组织排查出生产安全事故隐 患; 未提出改进安全生产管理的建议,未及时发现并制止工人违 反操作规程的行为，对此次事故负有管理责任,建议由东材新材 料公司对其进行处理，并报市应急管理局备案。

1. 谢德美，东材新材料公司合成车间包装班班长，对灌装岗

位员工安全教育培训不到位; 现场管理混乱，未及时组织排查出 生产安全事故隐患; 未提出改进安全生产管理的建议,未及时发 现并制止工人违反操作规程的行为，对此次事故负有管理责任， 建议由东材新材料公司对其进行处理，并报市应急管理局备案。

涉及东材新材料公司其他的责任人员, 建议由东材新材料公 司对其进行处理， 涉及绵阳经开区社管局有关人员的处理意见， 建议由市纪委监委指派绵阳经开区纪工委监察工委提出。

六、事故防范和整改措施建议 4-

========== (一 ) 强化问题整改，严格落实企业主体责任。东材新材料 公司要深刻汲取事故教训, 举一反三、查漏补缺, 强化问题整改。 一要进一步厘清管理职责，完善公司安全管理制度机制， 建立健 全企业全员安全生产责任制; 二要健全落实安全生产风险辨识管 控和隐患排查治理双重预防机制,全面开展安全现状评价，保证 设计与现状完全一致，对重点部位、关键工序、危险性较大的工 艺组织开展HAZOP分析，落实相关安全管控措施; 三要落实安 全投入, 切实完善各项工艺参数的远程监控,设置紧急切断装置， 提高产线自动化管控水平和企业本质安全水平; 四要严格按照公 司年度培训计划开展教育培训,完善考核机制，进一步修订完善 本单位应急处置预案并加强应急演练，不断提高全员安全意识; 五要组织制定公司安全生产规章制度和操作规程并严格执行, 认 真开展定期安全检查及日常巡检, 扎实做好隐患排查整治,加强 作业现场安全管理,督促从业人员遵守操作规程，坚决杜绝“三

(二 ) 强化风险管控,全面排查整治危化领域安全隐患。经 开区社管局等有关部门要深刻吸取事故教训,树牢“隐患即事故” 理念,按照“四个清零” 要求, 举一反三推动危化企业加大投入， 提升企业本质安全水平，从源头上管控风险、消除隐患。要深入 分析研判危化领域风险特点,扎实开展危化企业安全生产集中专 项整治， 加强冬季危化领域全链条、各环节安全监管，切实提升 安全监管水平。持续推进危化领域安全隐患排查整治,突出抓好

“打非治违"行动, 严查重处违法违规行为, 严防类似事故发生。

(三) 强化政治责任,坚决守住安全生产底线。绵阳经开区

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========== 管委会要深刻汲取事故教训，清醒认识当前严峻复杂的安全形 势，坚决克服麻泣思想、侥幸心理，进一步压紧压实各方责任， 以“时时放心不下”的责任感抓好安全生产各项工作。进一步做 实化工园区管理办公室, 切实强化辖区危险化学品行业安全生产 监督管理，配齐配强专业管理人员，充分发挥统筹协调、监督检 查的职能作用。按照“谁主管谁达头，谁为主谁牵头，谁什近谁 牵头”的原则, 进一步明确辖区各行业领域各企业安全监管这头 部门，坚决消除监管盲区，严防责任悬空。 绵阳经开区四川东材新材料有限公司“12 .22” 一般火灾事故调查组 2024年1月29日

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