图1 起火场所俯拍图
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肇庆高要日渐升建材店“11·11”较大火灾事故调查报告
2024年11月11日01时13分，肇庆市高要区金利镇日渐升建材店发生火灾，造成3人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》《广东省消防工作若干规定》《肇庆市火灾事故调查处理规定》等相关规定，肇庆市人民政府依法成立肇庆高要金利镇“11·11”较大火灾事故调查组，肇庆市纪委监委成立了追责问责调查组，对属地党委、政府、有关部门及公职人员涉嫌违纪违法问题开展调查。同时，根据调查需要，邀请了相关领域专家提供技术支撑服务。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、调阅资料、视频分析等方式，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况、原因，认定了事故性质和责任，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。经调查认定，肇庆高要金利镇日渐升建材店“11•11”较大火灾事故是一起因电气线路故障，经营主体未落实消防安全责任，生产经营场所未按照要求设置防
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火分隔，违规住人，地方党委、政府和有关部门履职不到位，导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位
该建材店于2017年5月25日注册成立，类型为个体工商户，经营者为张某燕，地址位于肇庆市高要区金利镇珠江社区帽江二经济合作社内商铺，经营范围为零售：建筑材料，五金制品，塑料制品，家用电器。
该建材店为钢架铁棚结构，地上1层，总体呈不规则“凸”字型，主要为货物堆放区、加工区、办公区、生活区，在北侧、东侧设有5个集装箱房间（详见附图1和附图2）。
〔图〕插图
图1 起火场所俯拍图
〔图〕北4357600084260060001150035030001550C00000001000000000000000000注房间1货架房间2房间3货(上方为夹层资-办公室OX房间龙夹层区域0门加工区域房间5架正空地5厨房门上货架货架(上方
图2 平面布置图
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（二）事故发生单位管理情况
该建材店经营者为张某燕，但实际控制人为彭某，未任命消防安全管理人，仅以口头形式说明叶某廷为店长，未建立包括消防安全责任制在内的各项安全生产制度。
（三）起火建筑概况
该建材店北侧中部的泡沫夹芯板集装箱房（图2中的房间1），属整体购置的产品用于居住，长6米、宽3米，安置方向为坐北朝南，门朝南。
（四）消防设施器材设置情况
- 周围水源情况
距该起火建筑西侧约60米处有室外消火栓1个，为起点音乐会所建设；距南侧约140米处和西北方向约280米处分别设置有市政消火栓1个，为金利镇人民政府建设；距北侧约 30米处有水塘1处，为村合作社管理。
- 建筑内消防设施设置情况
按国家消防技术标准的要求，该建材店无须设置室内消
火栓。
（五）火灾发生经过
11月11日01时11分许，在店外居住的刘某明收到郑某珠微信语音电话得知店里着火。此时店内共有郑某珠、叶某鑫、叶某妍、汤某妹、许某琪和梁某成等6人在集装箱房（图2中的房间1-5）休息。1时13分许，梁某成发现店内郑某珠、叶
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某鑫、叶某妍居住的集装箱房方向着火后，拨打“110”电话报警。1时20分许，刘某明回到店内将居住在店内后侧的汤某妹、许某琪二人救出。1时27分，消防救援队伍首战力量到场处置。4时42分，救援人员在塌陷区发现郑某珠、叶某鑫、叶某妍等3人已死亡。
（六）人员伤亡及直接经济损失情况
根据《火灾损失统计方法》（XF 185-2014）统计，本次火灾直接经济损失约为 440.4 万元[1]，火灾造成 3 人死亡。
（七）供电情况
该建材店用电取自高要区金利镇友佳商行，该商行注册地 址 为 李 某 佳 商 住 楼 ， 智 能 电 能 表 编 号 03591SF00000002402697158，采用三相四线供电，电压等级为交流 380V。该用电户下设 5 个二级用户，分别为高要区金利镇某记大排档、高要区金利镇某废品站、高要区金利镇某门窗卷闸店、高要区金利镇某地磅站、高要区金利镇日渐升建材店。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报和现场处置情况
- 消防救援队伍处置情况
2024年 11月 11日 1时 14分，肇庆市消防救援支队指挥中心接到高要金利某商铺火灾报警，首批调派南岸、金利、蚬岗、
[1] 涉事方暂未就人身伤亡后所支出的费用等达成一致，暂依据有关规定进行估算。
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南岸小型站等四支消防队、站共 12 车 56人出动到场处置，市消防救援支队全勤指挥部和区消防救援大队全勤指挥部遂行出动参与现场救援指挥。1 时 27 分首战力量金利专职队 3 车 16人到场，火势呈猛烈燃烧状态。金利专职队立即开展三方面工作：一是破拆距离住人区域较近的商铺左侧通道，开辟搜救通道；二是控制火势向南部储存的大量塑料制品蔓延；三是做好现场供水，保障前方灭火。1时 41分～2时 08分，区消防救援大队教导员及南岸站、南岸小型站、蚬岗专职队陆续到场增援，2时 15分，大队指挥组根据侦察情况调整现场力量部署：一是由南岸站值班主官、金利专职队负责北侧破拆灭火，开辟搜救通道；二是由南岸站值班干部负责西侧正门破拆灭火，开辟搜救通道；三是由南岸站助理负责供水保障。2时 08分至 2时 22分，南岸站值班干部共开展 2 次内攻搜救，均未搜寻到被困人员。2时 24分～2时 45分，市消防救援支队特勤站、高新区消防救援大队、鼎湖区消防救援大队增援力量陆续到场。2 时 52分，南岸站与特勤站组建 2 支内攻搜救组，从商铺正面内攻，开展第 3次内攻搜救，全面搜索约半个小时，未发现被困人员。
3时 16分，南岸站开展第 4次搜救，从厨房区域转移出 2个煤气罐至安全区域。3时 51分，南岸站开展第 5次搜救，未发现被困人员，进一步清理内攻通道。4时 42分，前方灭火救援人员在坍塌区发现 3 具尸骸，立即联系医疗人员进场核查，并协调公安刑侦、法医到场处置。火灾处置后，高要区消防救援大
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队依法划定火灾现场保护区域，封闭火灾现场，组织调查火灾原因，对有关人员进行询问，对火灾现场进行勘验，并提取有关证物送第三方鉴定机构检测。
- 地方政府领导及有关部门到场处置情况
接报后，高要区委书记立即指挥调度，区委副书记、区长，区委副书记、金利镇党委书记，时任区委常委、常务副区长迅速赶赴现场，及时启动应急预案，组织区应急局、区卫健局、市公安局高要分局、区消防救援大队、金利镇等应急救援力量约 100人及 21台消防车协同开展紧急救援。区主要领导组织成立现场应急指挥部，全程坐镇指挥，开展应急处置指挥调度工作，要求全力以赴做好现场灭火、被困人员搜救、伤员救治等工作。根据工作需要，设立综合协调、应急救援、安全保卫、信息舆情、环境保障、资源保障、善后处置 7个应急组，分别负责落实现场指挥组调度突发事件应急处置的相关职能，全力防范次生衍生事故发生，最大程度减少人民群众的伤亡和财产损失。
（二）善后处置工作
- 高要区政府
火灾处置完毕后，高要区政府主要领导立即赶到现场进行调研勘察，督促相关部门启动火灾协作调查机制，由消防、应急、公安、供电等部门联合对火灾现场进行勘验、视频分析、走访询问等调查工作；召集公安、消防、住建、属地镇政府主
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要负责同志到事故现场召开工作会议，对事故整体情况进行深入复盘，剖析各部门在本次救援的信息报送和应急处置过程中存在的问题和不足。区分管领导主持召开安全生产和消防安全事故复盘会议，进一步优化完善应急管理体系和应急处置机制，同时，组织相应部门开展事故调查、家属安抚、舆情稳控等各项工作。
- 金利镇政府
11月11日，金利镇委、镇政府主要领导组织开展善后处置工作，主持召开党政班子专题工作会议，成立事故调查、社会稳定、社会舆情、排查整治、综合协调等5个专责组，配合上级事故调查，做好事故善后工作及家属安抚工作。11月14日至11月20日金利镇综治中心召集金利法庭、金利司法所、金利镇应急办、金利镇人社所与涉事建材店负责人、死者家属先后5次召开联处联调会议。
（三）事故应急处置评估
火灾发生后，消防、公安、卫健、街道、应急等单位接到通知后主要领导都能第一时间赶往现场参与处置，协调调度社会救援力量；能在较短的时间内将明火扑灭、疏通道路、疏散社区周边居民，排除事发现场周边可能存在的安全隐患，未发生次生事故。高要区委、区政府高度重视，区委书记立即指挥调度，相关领导迅速赶赴现场，及时启动应急预案，组织应急救援力量约 100人及 21台消防车协同开展紧急救援；设立综合
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协调、应急救援、安全保卫、信息舆情、环境保障、资源保障、善后处置 7个应急组，分别负责落实现场指挥组调度突发事件应急处置的相关职能，全力防范次生衍生事故发生，最大程度减少人民群众的伤亡和财产损失，且未产生网上和社会舆情。
三、事故原因分析
火灾发生后，省消防救援总队技术专家指导组第一时间到肇，抽调全省部分火调技术骨干和肇庆市火调技术骨干，组织成立询问组、视频组、现场组和综合保障组，赶赴火灾事故现场开展火灾事故调查。
（一）火灾原因调查及认定情况
根据现场勘查、视频、音频分析侦察、询问调查、光源实验等情况，综合分析认定：起火时间为2024年11月11日01时05分许；起火部位位于放置于日渐升建材店北侧中部的集装箱居住用房外侧，起火点位于放置于日渐升建材店北侧中部的集装箱居住用房外围东南角距西门21.6米、距北墙5.4米处；起火原因为电气线路故障，引燃周边可燃物蔓延成灾。
（二）火灾蔓延和人员死亡原因
- 直接原因
本次事故的直接原因为电气线路故障作用引发火灾。该场所将易燃可燃材料的集装箱活动板房作为居住场所，在该场所四周设置了货架且摆放较多易燃可燃材料导致火灾快速蔓延成灾。
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- 间接原因
一是该场所属于加工、经营、储存、住宿类混合场所，住宿与经营场所之间未做有效防火分隔；二是场地内电气线路、电插排等乱拉乱接，集装箱房门口的杂物妨碍人员逃生，未设置必要的消防器材；三是高要区金利镇友佳商行违规转供电给日渐升建材店，导致本应被发现的电气隐患长期存在；四是该场所内储存较多易燃可燃材料，火灾负荷大，产生大量高温烟气，导致火灾持续燃烧并蔓延扩大；五是现场员工火灾逃生能力差，不能第一时间逃生。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）涉事生产经营单位
高要区金利镇日渐升建材店，未落实安全生产主体责任，未按要求建立并落实包括消防安全责任制在内的安全生产责任制[2]，违法改变土地使用用途，未取得规划许可[3]、消防验收备案违规搭建铁皮棚房[4]，且棚房不符合建筑设计防火规范的要求
[5]，内部没有承重墙体，用于住人的集装箱房夹芯材料采用聚氨酯泡沫材料，住人区域、厨房与经营区域未进行防火分隔，存
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
[3] 《中华人民共和国城乡规划法》第四十条：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。
[4] 《中华人民共和国消防法》第十一条：国务院住房和城乡建设主管部门规定的特殊建设工程，建设单位应当将消防设计文件报送住房和城乡建设主管部门审查，住房和城乡建设主管部门依法对审查的结果负责。前款规定以外的其他建设工程，建设单位申请领取施工许可证或者申请批准开工报告时应当提供满足施工需要的消防设计图纸及技术资料。
[5] 《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第5.1.7条：建筑中的非承重外墙、房间隔墙和屋面板，当确需采用金属夹芯板材时，其芯材应为不燃材料，且耐火极限应符合本规范有关规定。
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在违规住人[6]问题；未制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程[7]；未制定灭火和应急疏散预案[8]；未及时排查发现并消除电器线路老化、乱接、不规范等事故隐患[9]，未按规定组织消防演练[10]；安全培训流于形式[11]，导致从业人员安全意识淡薄，未掌握自防自救常识。
（二）电力管理及供电部门
- 广东电网有限责任公司肇庆高要供电局金利供电所
对高要区金利镇友佳商行申报的用电业务的地址和容量把关不严，对辖区内常见的违规转供电问题疏于管理[12]，对供用电协议约定落实情况缺少监督，未及时发现高要区金利镇友佳商行长期存在的违规转供电行为。
- 广东电网有限责任公司肇庆高要供电局
对金利供电所的业务指导和检查不力，对工业园区、农村集体用地范围内的违规用电行为疏于管理，未及时发现高要区金利镇友佳商行及金利镇内大量存在的非法转供电行为。2024
[6] 《中华人民共和国消防法》第十九条第二款：生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，应当符合国家工程建设消防技术标准。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
[8] 《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；
《中华人民共和国安全生产法》第八十一条 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。
[9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[10] 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款第（六）项：单位应当组织进行有针对性的消防演练。
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[12]《供电营业规则》第十六条：用户不得自行转供电。
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年以来对有关违规用电行为未按照有关规定进行处理，对客户违规用电情况失察失管。
（三）规划、建设及城市管理部门
- 肇庆金利高新区规划建设局（金利镇规划建设办公室）
落实消防工作职责不到位，未及时发现高要区金利镇日渐升建材店的违法建设问题[13]。
（四）商务部门
高要区工业和信息化局（高要区商务局），负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作[14]。未严格落实安全生产“三管三必须”工作要求，开展辖区内小微型商贸行业生产经营单位消防安全管理工作不够有力，对日渐升建材店存在的消防隐患失管失察。
（五）应急和消防救援部门
- 高要区消防救援大队推进火灾预防工作[15]存在薄弱环节，督促金利镇开展消防安全集中除患攻坚大整治工作[16]协调
[13] 《关于调整金利镇遏制新增“两违”工作专班的通知》（金府发[2023]8号）的工作职责要求：镇规划建设办加强对全镇新增“两违”行为的常态化巡查力度和密度，及时发现“两违”行为，并迅速进行处置。
[14] 《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》 第十四条具有行政管理或公共服务职能的部门，应当结合本部门职责为消防工作提供支持和保障。……（六）商务部门负责指导、督促商贸行业的消防安全管理工作。
[15] 《广东省实施<中华人民共和国消防法〉办法》第四条 各级人民政府负责本行政区域内的消防工作。县级以上人民政府应急管理部门对本行政区域内的消防工作实施监督管理，并由本级人民政府消防救援机构负责实施；
其他有关部门在各自的职责范围内，依法做好消防工作。
第七条 消防救援机构对本行政区域内的消防工作具体实施监督管理，依照法定职权和程序查处消防违法行为；组织指导社会消防力量建设；开展消防安全宣传教育；承担城乡综合性消防救援工作……
《广东省消防工作若干规定》第三条规定“消防救援机构依法履行消防安全综合监管职能，依法承担城乡综合性消防救援、火灾预防、消防监督执法和火灾事故调查处理相关工作”。
《关于印发肇庆市高要区消防安全委员会工作制度的通知》（高消安〔2020〕11号）第七条 （二）各成员单位职责 36.区消防救援大队应负责指导、组织全区消防监督执法和灭火抢险救援工作；……加强火灾形势研判分析，依法履行消防监督管理职责，及时提出改进和加强消防工作的意见和建议；依法开展消防安全宣传教育培训；……
[16] 《关于印发<肇庆市高要区消防安全集中除患攻坚大整治行动方案>的通知》（高消安办〔2024〕10号）五、工作措施 （一）集中开展大排查行动 3.区消防救援大队要充分发挥综合监管职能，用好消安委平台，统筹调度
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推动不力，组织开展混合生产经营场所消防安全检查[17]不扎实。
- 高要区金利镇应急管理办公室
消防工作[18]存在薄弱环节，2024年以来，金利镇火灾事故多发，推进落实除患攻坚工作不扎实，未发现并处理金利镇日渐升建材店存在的消防安全隐患问题。
（六）地方政府及村（居）民委员会
- 珠江社区居民委员会
未依法履行本社区内的消防工作职责[19]，微型消防站未按要求明确各岗位工作职责，未严格落实接警出动、值班执勤等规章制度[20]。对出租的土地只管经营，对高要区金利镇日渐升建材店的违法用地、违法建设问题视而不见，且未及时上报有关部门处理。消防安全管理工作流于形式，未按要求组织开展消防安全治本攻坚三年行动、自建房安全专项整治等专项工作，
消防安全集中除患攻坚大整治行动推进落实，牵头负责工作专班运行，组织实施联合督导检查，提供技术服务指导。七、工作要求（一）强化组织领导。……区消安委办公室要成立工作专班，涉及整治范围内场所的行业主管部门派员参加，负责行动具体组织实施，定期会商研判，及时督导调度工作进度，协调推进工作开展。……（五）区消安委要结合大排查、大整治行动，认真研判重点行业领域消防安全风险，向相关部门和单位发出工作提示函，
按照《中华人民共和国消防法》《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》《广东省消防工作若干规定》等
法律法规提示法定职责，指出突出风险隐患，提出防范对策措施。对火灾多发区域、问题突出的行业，要组织基
层政府、 行业部门、企业消防安全责任人、管理人开展约谈工作，发出工作警示函。
[17] 《关于印发<二月份消防工作任务清单>的通知》（高消安办〔2024〕8号）附件：本月任务-7.对烟花爆竹、混合经营场所、餐饮场所燃气等消防安全重点领域开展全覆盖消防安全检查，分领域监理健全检查台账。
[18] 《中共肇庆市高要区委机构编制委员会办公室关于调整金利镇党政机构设置和职责的通知》（高机编办
﹝2022﹞48号）二、相关党政机构职责调整 （五）应急管理办公室。负责安全生产、防汛防旱防风、森林防灭火、地震和地质灾害救援、综合减灾、自然灾害救助、消防管理、公共卫生等各类应急管理日常工作，组织制定、完善和实施各类应急预案。……负责组织消防宣传教育工作。指导村（社区）做好应急管理相关工作。
[19]《广东省实施<中华人民共和国消防法〉办法》第八条：村民委员会、居民委员会应当依法履行消防工作职责，开展群众性的自防自救工作，协助各级人民政府和有关部门做好消防安全网格化管理、火灾隐患排查整治、应急
疏散演练、消防宣传教育等工作，督促监护人或者其他责任人加强对孤儿、事实无人抚养儿童、留守儿童、独居
老人、重度残疾人、智力残疾人和精神残疾人等人员的用火用电安全监管。
[20] 《广东省社区（村）微型消防站建设标准（试行）》第三条：岗位职责，第四条：值守联动。
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未组织整治“三合一”场所、违规住人等突出问题，火灾事故发生前未对高要区金利镇日渐升建材店进行检查指导。
- 金利镇人民政府
贯彻执行上级安全生产部署要求不到位，未较好统筹发展和安全，存在重发展轻安全的问题，落实消防工作职责不到位
[21]，镇编办的三定方案未细化消防工作任务。未严格落实消防安全隐患排查要求，未有效组织消防安全治本攻坚三年行动，消防安全“网格化”工作虚化，“三合一”场所违规住人等问题未得到有效治理，火灾事故发生前未对日渐升建材店进行检查指导。
对消防安全工作重视不够，组织开展消防宣传和应急疏散演练不到位，指导村（居）民委员会开展群众性消防工作不力。对违法用地、违法建设查控、整改不力[22]，对上报的日渐升建材店的违法用地、违法建设行为未及时处理。对工业园区、农村集体用地范围内的违规用电行为管理不力。
- 高要区人民政府
[21] 《消防安全责任制实施办法》第九条：乡镇人民政府消防工作职责：（三）将消防安全内容纳入镇总体规划、乡规划，并严格组织实施。
（四）根据当地经济发展和消防工作的需要建立专职消防队、志愿消防队，承担火灾扑救、应急救援等职能，并开展消防宣传、防火巡查、隐患查改。
（五）因地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求，加强消防宣传和应急疏散演练。
（六）部署消防安全整治，组织开展消防安全检查，督促整改火灾隐患。
（七）指导村（居）民委员会开展群众性的消防工作，确定消防安全管理人，制定防火安全公约，根据需要建立志愿消防队或微型消防站，开展防火安全检查、消防宣传教育和应急疏散演练，提高城乡消防安全水平。
[22] 《关于建立土地管理共同责任制度的通知》（肇府[2009]28号）第一条第（三）项：基层乡镇政府（街道办事处）责任。各乡镇政府（街道办事处）应切实履行辖区内的耕地保护职责，有效制止乱占滥用耕地行为。
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落实消防工作职责不到位[23]，未认真贯彻执行上级关于安全生产的决策部署，督促有关部门和金利镇开展火灾隐患整治和消防安全教育工作不够有力，督促金利镇、有关部门和单位履行消防安全监管职责及违法建设、违法用电查处职责不到位。
五、对有关单位及责任人员的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员
- 彭某，高要区金利镇日渐升建材店实际控制人，未取得土地使用证、规划许可证、消防验收备案进行违法用地、违法建设。未落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，明确逐级和岗位消防安全职责。未组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，未对违规住人、电器线路老化乱接、不规范等隐患实施整改。对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
- 叶某廷，高要区金利镇日渐升建材店店长，未履行日常消防安全管理职责，未制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，未制定灭火和应急疏散预案，未对违规住人、电器线
[23] 《消防安全责任制实施办法》第六条 县级以上地方各级人民政府应当落实消防工作责任制，履行下列职责：（一）贯彻执行国家法律法规和方针政策，以及上级党委、政府关于消防工作的部署要求，全面负责本地区消防工作，每年召开消防工作会议，研究部署本地区消防工作重大事项。......（三）督促所属部门和下级人民政府落实消防安全责任制，在农业收获季节、森林和草原防火期间、重大节假日和重要活动期间以及火灾多发季节，组织开展消防安全检查。......组织开展经常性的消防宣传工作。......（四）建立常态化火灾隐患排查整治机制，组织实施重大火灾隐患和区域性火灾隐患整治工作。
第八条 市、县级人民政府除履行第六条规定的职责外，还应当履行下列职责：（四）将消防公共服务事项纳入政府民生工程或为民办实事工程；在社会福利机构、幼儿园、托儿所、居民家庭、小旅馆、群租房以及住宿与生产、储存、经营合用的场所推广安装简易喷淋装置、独立式感烟火灾探测报警器。
（五）定期分析评估本地区消防安全形势，组织开展火灾隐患排查整治工作；对重大火灾隐患，应当组织有关部门制定整改措施，督促限期消除。
（六）加强消防宣传教育培训，有计划地建设公益性消防科普教育基地，开展消防科普教育活动。
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路老化乱接、不规范等隐患实施整改。对事故发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究刑事责任。
（二）事故责任单位的行政处罚建议
高要区金利镇日渐升建材店，安全生产主体责任不落实，未按要求建立并落实包括消防安全责任制在内的安全生产责任制[24]，违法改变土地使用用途，未取得规划许可[25]、消防验收备案违规搭建铁皮棚房，且棚房内部没有承重墙体，住人区域、厨房与经营区域未进行防火分隔，用于住人的集装箱房夹芯材料采用聚氨酯泡沫材料，存在违规住人[26]问题；未制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程[27]；未制定灭火和应急疏散预案[28]；未及时排查发现并消除电器线路老化、乱接、不规范等事故隐患[29]，未按规定组织消防演练[30]；安全培训流于形式[31]，对事故发生负有责任，建议高要区应急管理局依据《中
[24] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
[25] 《中华人民共和国城乡规划法》第四十条：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。
[26] 《中华人民共和国消防法》第十九条第二款：生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内的，应当符合国家工程建设消防技术标准。
[27] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
[28] 《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案
[29] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
[30] 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。
[31] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
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华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项的规定[32]，对其实施行政处罚。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
- 彭某，未严格履行生产经营单位主要负责人工作职责，未按要求组织建立并落实包括消防安全责任制在内的安全生产责任制[33]，违法改变土地使用用途并违规搭建不具备住人条件的铁皮棚房，存在违规住人[34]问题；未制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；未组织制定灭火和应急疏散预案；未及时排查发现并消除电器线路老化、乱接、不规范等火灾隐患；未按规定组织消防演练；安全培训流于形式；导致发生本起生产安全事故，建议由高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项规定[35]，对其实施行政处罚。
- 叶某廷，未严格履行生产经营单位安全管理人员工作职责，未按要求组织制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程；未组织制定灭火和应急疏散预案；未及时排查发现并消除电器线路老化、乱接、不规范和“三合一”场所违规住人等
[32] 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款。
[33] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职
责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
[34] 《中华人民共和国消防法》第十九条第二款：生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在同一建筑
物内的，应当符合国家工程建设消防技术标准。
[35] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职
责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款（二）发生较大事故的，处上一年年收
入百分之六十的罚款；
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火灾隐患；未按规定组织消防演练；未按规定组织开展安全培训；导致发生生产安全事故，建议由高要区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[36]规定，对其实施行政处罚。
（四）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府、有关部门和国企公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。
（五）其他处理建议
- 建议责成高要区人民政府向市人民政府作出深刻书面检
查。
- 建议责成金利镇人民政府向高要区人民政府作出深刻书面检查。
- 建议责成金利高新区规划建设局向金利镇人民政府作出深刻书面检查。
- 建议责成高要区工业和信息化局（高要区商务局）向高要区人民政府作出深刻书面检查。
- 建议责成高要区消防救援大队向肇庆市消防救援支队、高要区人民政府作出深刻书面检查。
[36] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
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- 建议责成金利镇应急管理办公室向金利镇人民政府作出深刻书面检查。
- 建议高要区发展和改革局对广东电网有限责任公司肇庆高要供电局进行约谈。
- 建议广东电网有限责任公司肇庆高要供电局对金利供电所所长何某洪按照企业内部管理制度进行处理。
- 高要区金利镇某佳商行，一是存在经营异常情况，未按规定落实登记报告[37]，建议肇庆市高要区市场监督管理局依据《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第七十条的规定[38]依法对其进行处理。二是存在违规实施转供电行为，建议由广东电网有限责任公司肇庆高要供电局对金利镇友佳商行非法转供电行为，根据签订的《低压非居民客户供用电协议》及《供电营业规则》第十六条、第六十九条第二款第（八）项等规定[39]进行处理。
- 伍某强，高要区金利镇日渐升建材店土地出租人、高要区金利镇友佳商行实际控制人。放任高要区金利镇日渐升建材店的违法用地、违法的行为，对该违法行为负有责任，建议由
[37] 《中华人民共和国市场主体登记管理条例》第三十五条：市场主体应当按照国家有关规定公示年度报告和登
记相关信息。
《中华人民共和国市场主体登记管理条例实施细则》第六十三条 市场主体应当于每年1月1日至6月30日，通过国家企业信用信息公示系统报送上一年度年度报告，并向社会公示。个体工商户可以通过纸质方式报送年度报告，
并自主选择年度报告内容是否向社会公示。歇业的市场主体应当按时公示年度报告。
[38] 《中华人民共和国市场主体登记管理条例实施细则》第七十条 市场主体未按照法律、行政法规规定的期限公示或者报送年度报告的，由登记机关列入经营异常名录，可以处1万元以下的罚款。
[39] 《供电营业规则》第十六条:用户不得自行转供电。
第六十九条第二款 有下列情形之一的，可以按照规定的程序中止供电：（八）私自向外转供电力的。
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肇庆市自然资源局高要分局依据《中华人民共和国土地管理法》第七十四条[40]予以处理。
六、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢固
理念是行动的先导，正确的行动来自正确的理念。习近平总书记多次强调，要牢固树立安全发展理念。抓经济社会发展，必须把安全意识铭刻于心，让“发展决不能以牺牲人的生命为代价”成为不可逾越的红线。涉事生产经营单位不重视消防安全，未建立并落实安全生产及消防安全管理制度，涉事场所是典型的“三合一”场所，也是加工、经营、储存、住宿类混合生产经营场所，违规住人、违规使用易燃可燃夹芯彩钢板、电气线路乱拉乱接等问题突出；属地及有关部门红线意识不强，对消防安全工作存在重部署轻落实的问题，发现火灾隐患的意愿不强，消除火灾隐患的能力不强，“三合一”场所、混合生产经营场所消防安全监管不力，专项整治工作不扎实，未能将消防工作纳入日常工作检查中，未能明确专人负责消防工作或者仅由普通雇员负责，日常排查成效不明显，火灾隐患久拖未改，游离于管理之外，为严重事故埋下祸根，教训十分深刻。
[40] 《中华人民共和国土地管理法》第七十四条：买卖或者以其他形式非法转让土地的，由县级以上人民政府自然资源主管部门没收违法所得；对违反土地利用总体规划擅自将农用地改为建设用地的，限期拆除在非法转让的土地上新建的建筑物和其他设施，恢复土地原状，对符合土地利用总体规划的，没收在非法转让的土地上新建的建筑物和其他设施；可以并处罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
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（二）消防安全工作基础仍显薄弱
有关部门、乡镇街道对消防安全基础工作的重视程度不够。
部门方面，部分单位局限于发文、开会，对职责范围工作开展情况掌握不清，被动履职的现象还时有存在，对本地本行业领域现存的突出问题未能从深层次剖析原因，未能较真碰硬有效解决。镇街方面，专职工作人员“不专”的问题比较突出。2022年以来，高要区金利镇开展了拉网式的消防安全专项整治，但日渐升建材店一直未纳入整治台账。近期，省消安委组织的实地帮扶也指出部分乡镇消防工作存在“三定方案文件内容与实际落实情况不符”的问题。企业方面，“三合一”场所、混合生产经营场所量大面广，安全管理不规范、事故处置能力不足等问题比较普遍。
（三）基层消防力量亟待充实
一是应急响应机制不合理，金利镇虽然制定了《金利镇较大火灾事故应急预案》，在社区内部设置了微型消防站，但社区、村未制定本级灭火和应急救援预案，社区微型消防站建设和管理不规范，且未落实训练、器材保养、值班备勤等制度，应急预案和微型消防站实际作用流于形式。二是消防力量薄弱，基于金利镇常住人口数量、工厂企业底数，金利镇目前仅配备运行一支政府专职消防队，且消防装备针对性效能较低，无避火服等消防基本防护装备。三是消防安全“网格化”管理工作不
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到位，防火宣传教育培训不扎实，推动解决企业防火意识、隐患自查、火灾扑救技能不足问题工作成效不明显。
七、事故整改防范措施
（一）坚持发展和安全并重，狠抓消防安全责任落实
各地、各有关单位要认真学习贯彻好习近平总书记关于安全生产的重要论述，树牢安全发展理念，进一步提高政治站位，统筹好发展和安全两件大事，正确处理好安全与发展、安全与效益等方面的关系；牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”为核心的安全生产责任制。要深刻吸取金利“11•11”较大火灾事故的教训，认真研判本辖区、本行业火灾形势，采取针对性措施，全面开展火灾隐患排查整治。各部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全”的原则，履行行业消防安全监管职责，全面开展本行业、本系统的消防安全大检查，以消防安全治本攻坚三年行动为主线，统筹推进 “三合一”“三小”场所和自建房消防安全提升工程等工作任务。
（二）提高“两违”执法工作力度
高要区要强化对农村集体用地出租行为的管理，加大违法建设行为查处力度，制定违法用地、违法建设详细执法程序，确保各部门在接到“两违”线索后迅速响应，及时处理，消除行业消防安全隐患。金利镇政府要重新梳理和优化遏制“两违”工作专班，加大专班内部门间协同力度，明确自然资源所、综合
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行政执法队、规划建设办公室等部门的工作职责，要建立和落实违法用地、违法建设网格化巡查监管制度，合理划分巡查管控区域，落实巡查人员，提高巡查频次。坚持“边治理边摸查”，优化整合执法资源，用好智能化监管手段，通过引入无人机巡飞检查、视频巡检等强化“天上看、地上查、群众报、视频探”四位一体综合监管体系，增强对新增违法用地（违法建设）源头发现和快速控停的时效性，及时发现和制止违法行为，不断提升执法效能。
（三）狠抓基层消防安全治理
各地要加强基层消防组织建设，落实基层消防执法人员配置，提升消防监督执法工作效能；推动镇街设立“应急和消防安全管理办公室”，承担镇街消防安全委员会职能，落实主任负责制，采取统筹调剂、聘用临工等方式，明确专人负责消防工作，明确经费保障，实行标准化建设、规范化管理、实体化运行，不断完善基层消防网格化管理体系；通过聘请专家对镇街、村居相关负责人进行专题培训，切实讲清楚整治要求、整治方法、整治措施，始终紧盯“不亡人、不扩大、不起火”等致灾因素，发动村社区、派出所、网格员等一切人员力量，深入开展“三合一”场所、混合生产经营场所、“三小”场所、沿街店铺、出租屋和经营性自建房等“小火亡人”多发场所消防安全专项整治行动，摸清工作底数，完善工作机制，持续开展常态化清理，依法严查严处违规住人、违规用电、违规动火作业、阻塞生命通
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道、违规使用易燃可燃夹芯彩钢板等违法违规行为。
（四）狠抓消防宣传教育
市消安委组织在全市范围内部署开展火灾警示教育，搭建消防安全宣传共享资料库，分类制作重点场所火灾警示教育片，教育、住建、人社、民政、妇联、团委等部门要持续开展消防安全进校园、进村居活动，将消防安全与学生、老人、小孩、妇女、残疾人群、外来务工人群等社会群体深度融合，从群众思想意识着手强化消防本质安全。各地、各部门要积极拓展阵地，开展“进楼、入户、上屏”专项行动，利用各类宣传栏、户外大屏、电梯广告、影院、电子横幅广泛刊播消防安全科普视频、警示片和海报标语。发动镇街、公安派出所、村居委会针对沿街门店、“九小”场所、出租屋、农村自建房等，进门入户开展面对面宣传提示。发动社区网格员、消防志愿者开展“敲门入户送平安”行动，深入居民小区、城中村、偏远山村等农村家庭住宅开展家庭防火宣传。