安顺经济技术开发区“1·3”火灾
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安顺经济技术开发区“1·3”火灾
2024年01月03日07时44分许，安顺经开区西航街道镇宁路18号附4号一民房发生火灾，火灾过火面积约10平方米，火灾直接财产损失人民币20000元，造成1人死亡。
火灾事故发生后，经开区管委会组织成立了由党工委委员、管委会常务副主任任永红任组长，管委会专项工作委员会副主任刘凤军任常务副组长，消防救援大队大队长范涛任副组长的“1·3火灾事故调查组”。调查组由经开区消防救援大队牵头，区安监局、社事局、住建局、民政局、公安局、办事处等成员单位密切配合。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和机构鉴定等手段，查明了事故原因，厘清了事故人员伤亡和直接财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议以及防范整改措施意见。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）起火建筑情况。起火建筑位于安顺经开区西航街道镇宁路18号附4号陆兰英家住宅，该建筑层数为地上3层，建筑系砖混结构自建住宅，建筑东西宽7米，南北长14米，建筑东、南面毗邻其他建筑，西面为无名道路，北面为镇宁路（见图 1）。每层建筑面积约98平方米，总建筑面积约294平方米，起火房间位于建筑第3层。
〔图〕安顺经济技术开发区“1.3"陆兰英自建房火灾方位图 记 N 西小学 图例 陆兰英 白建房 民房 起火建筑 风向标(东南风2 1 级), 竹侧 工记身外 卫生 全 快通 往开发区方向 往塔山西路方南 西献路 制图时间 制图单位： 制图人： 审 图1火灾事故现场方位图
（二）起火房间情况。起火房间位于三层西南房间内，该房屋四周均为砖墙，入口位于北侧（仅有门框），房间内南面墙、北面墙有墙皮脱落情况，靠房间东面墙有一个衣柜烧剩的框架，衣柜表面碳化裂纹呈波浪形，烧损情况由外向内逐渐减轻，两扇柜门向内里倾斜，贴邻南面墙体靠近东侧衣柜有一个床头柜烧剩的框架，表面碳化裂纹呈波浪形，烧损情况由外向内逐渐减轻，床头柜上方有烧损碳化的插排及其线路，线路与床上烧损余留的电热毯发热线相连，处于通电状态，紧挨着床头柜的西面有一张燃烧坍塌的床，呈南高北低状，床上有墙面烧损脱落的墙皮覆盖，位于衣柜与床之间，在床的边缘有一具尸体，尸体呈仰卧位，头朝南侧贴邻床头柜，斗拳状，全身焚毁程度重，焚烧面积达97%，尸体衣着因焚烧仅背部留有少量上身衣着残留物，头部、躯干部、四肢及四肢肢端软组织焚烧半骨骼碳化、缺失，尸长约140-145cm左右，尸体由刑侦进行勘验鉴定，位于房间坍塌床尾观察，靠床的西面有一个床头柜烧剩的框架，表面碳化裂纹呈波浪形，烧损情况由外向内逐渐减轻，床头柜上方有烧损脱落的墙皮，靠西面的窗户有燃烧脱落的窗户框架，有四块玻璃缺失情况，玻璃已破碎，碎裂玻璃块大、钝角、有烟尘附着，未见机械破坏痕迹，靠西面墙下方有衣服等杂物均烧毁，过火房间东西宽3.6米，南北长3米（见图2）。
〔图〕安顺经济技术开发区“1.3"陆兰英自建房火灾三层平面图 图例： 14米 过或区域 卫生间 超火点(床) 阴房 发现户体 位置 外孙女房 客厅 床头柜 7米 :: : : 沙发 风向标 3.6米 (东南风 2级): 烤火房 衣柜 衣服等杂 3 图2起火层平面图
（三）当事人相关情况
- 陆兰英，安顺经开区西航街道镇宁路18号附4号，户主，女，汉族，76岁，在火灾中死亡。
- 岳俊，安顺经开区西航街道镇宁路18号附4号，陆兰英外孙，男，汉族，35岁。
- 杨园媛，安顺市西秀区中华东路109号附10号，陆兰英外孙女，女，汉族，23岁。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。2024年1月3日7时44分许，安顺经开区西航街道镇宁路18号附4号一民房发生火灾，由于火灾发生时周边群众未能及时发现，直到住户岳俊于7时42分前往三楼陆兰英睡房时才发现睡房失火，推开睡房门时，被浓烟呛到后，随即退到同住在三楼卧室的杨园媛的房间将其叫醒并安排家人及时下楼，下楼过程中立即拨打119报警。7时44分，安顺消防支队指挥中心接到报警。
（二）事故应急处置情况。2024年1月3日7时44分安顺消防支队指挥中心接到报警称贵州省安顺经开区西航街道镇宁路车城菜市场附近一民房发生火灾，指挥中心调集塔山东路消防救援站4车17人赶赴现场扑救，经开区消防救援大队全勤指挥部遂行出动。01月03日07时49分塔山东路消防救援站首先到达现场，明火于2024年01月03日08时05分许被扑灭，2024年01月03日08时30分警情处置结束，过火面积约10平方米，造成1人死亡（陆兰英、女），经开区消防救援大队于2024年1月3日8时33分对火灾现场进行封闭，粘贴《火灾现场封闭公告》，并立即对现场进行勘验。
三、事故调查情况及事故性质
（一）现场勘验情况
起火建筑位于安顺经开区西航街道镇宁路18号附4号，坐东朝西，建筑层数为地上3层，为砖混结构，建筑东西宽7米，南北长14米，建筑东、南面毗邻其他建筑，西面为无名道路，北面为镇宁路，起火场所为两居室，北侧为敞开式楼梯。在起火场所周边未发现能直接拍摄到起火场所的有效视频监控设备。
（二）检验检测情况
- 尸检情况：安顺经济技术开发区公安司法鉴定中心依法（（安开）公（司）鉴（法病）字〔2024〕1号）对陆兰英死者进行了尸表检查，检查情况显示：尸体呈仰卧位，斗拳状，全身焚毁程度重，焚烧面积达97%，尸体衣着因焚烧仅背部留有少量上身衣着残留物，头部、躯干部、四肢及四肢肢端软组织焚烧半骨骼碳化、缺失，尸长约140-145cm左右。
- 物证送检情况：应急管理部消防救援局上海火灾物证鉴定中心对现场提取的2个物证进行技术鉴定，技术鉴定报告（编号NO.SHWZ24010801）结论为：从物证一中提取4个试样，从物证二中提取2个试样，经金相分析，物证一中提取的试样为火烧熔痕，物证二中提取的试样为二次短路熔痕。
（三）火灾原因认定情况
- 起火时间：根据最先发现火灾人员的询问笔录，认定起火时间为2024年1月3日7时42分许。
- 起火部位：根据现场勘验，整个房间内物品、墙体烧损严重，房间内南面墙、北面墙有墙皮脱落情况，靠房间东面墙有一个衣柜烧剩的框架，衣柜表面碳化裂纹呈波浪形，烧损情况由外向内逐渐减轻，两扇柜门向内里倾斜，贴邻南面墙体靠近东侧衣柜有一个床头柜烧剩的框架，表面碳化裂纹呈波浪形，烧损情况由外向内逐渐减轻，床头柜上方有烧损的插排及铜质电线，对插排及其铜质线残留物进行提取，紧挨着床头柜的西面有一张燃烧坍塌的床，呈南高北低状，床上有墙面烧损脱落的墙皮覆盖。认定起火部位位于安顺经开区西航街道镇宁路18号附4号住宅三层西南房间的床。
- 起火原因：根据现场勘验笔录、询问笔录、技术鉴定报告、尸表检查报告等认定起火原因为：电热毯发热元件故障引燃覆盖的被褥等可燃物蔓延成灾。
- 事故性质：经调查认定，安顺市经开区“1·3”一般火灾是一起非生产安全责任事故。
四、火灾原因分析
（一）直接原因
由于陆兰英下半身因病导致血脉不畅，需长期使用电热毯保暖，电热毯发热元件故障引燃覆盖的被褥等可燃物蔓延成灾。因陆兰英自身行动能力弱，发生火灾时吸入浓烟后窒息死亡。
（二）间接原因
一是陆兰英家属消防安全意识不强，现场存在楼梯间堆放大量杂物堵塞疏散通道，电线私拉乱接，室内堆放可燃易燃物较多，以及电热取暖设备长期通电使用等消防安全隐患；二是属地办事处、居委会及相关部门检查、排查消防安全隐患以及消防宣传教育力度不够，风险隐患能力预判能力不强，日常消防宣传教育组织发动不力、效果不佳，相关职责未履行到位。
（一）行业部门监管责任
- 西航办事处。一是冬季火灾防控研判不精准。西航办事处主管领导、分管领导、消防工作所对冬春火灾防控进行了部署，但对社区消防安全形势以及重点人群的消防安全监护问题研判不足；二是隐患排查不深入。西航办事处虽组织签订消防安全承诺书，但是在入户隐患排查的过程中暴露出工作人员火灾风险预防能力有待加强；三是消防宣传教育不到位。事故中一名老人因电热毯控制室故障起火丢失性命，暴露出辖区群众消防安全意识淡薄，日常消防宣传教育组织发动不力、效果不佳，相关职责未履行到位。履行《安顺市消防安全责任制实施办法》（安府办发〔2021〕6号）第六条的相关职责不到位。
- 西市居委会。一是隐患排查不深入。西市居委会网格员虽根据工作要求开展自建房入户排查，也进行了口头提醒，但工作主动意识不强，引导“三清三关”不全面，用火用电安全排查提醒不到位，导致消防安全风险隐患预判不及时，发现并提醒风险隐患能力有待提高；二是消防宣传不到位，作为消防基层消防力量，西市社区在日常消防安全宣传中未能做到提示及时跟进，入户宣传、排查检查力度有待进一步提高。履行《安顺市消防安全责任制实施办法》（安府办发〔2021〕6号）第十八条的相关职责不到位。
- 经济技术开发区安监局。贯彻消防法律法规，指导消防监督、火灾预防、消防宣传教育等工作多为收集资料，督促检查仅停留在电话询问、查看资料，形式单一。履行《贵州省消防安全责任制实施办法》（黔府办发〔2020〕19号）第九条相关职责不到位。
- 西航派出所。一是研究部署消防工作不深不细，工作存在重业务轻消防的现象。二是在日常入户排查、检查过程中对消防安全隐患排查及宣传教育工作不细致。履行《贵州省消防安全责任制实施办法》（黔府办发〔2020〕19号）第十一条相关职责不到位。
- 经济技术开发区消防救援大队。区消防安全委员会办公室平台作用发挥不明显，对辖区内相关行业部门贯彻落实消防法律法规情况综合监管不力，指导辖区派出所、乡（镇、街道）开展基层网格消防安全排查宣传工作力度不够。履行《贵州省消防安全责任制实施办法》（黔府办发〔2020〕19号）第十条相关职责不到位。
（二）工程建设、中介服务、消防产品责任：该起事故不涉及相关情况。
六、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）对相关责任人员的处理建议
安顺经开区西航片区管理服务分管领导，分管消防工作责任人；西航办消防工作所负责人；安顺经开区西市居委会支书、主任；西市村第三组网格员。对安顺经开区“1·3”火灾事故负有相关责任，建议按照干部管理权限，交由经开区纪检监察工委调查处理。
（二）对相关责任单位的处理建议
- 责成西市居委会向经开区西航办事处作出书面检查。
- 责成区安监局向经开区管委会作出书面检查。
- 责成西航派出所向经开区公安分局作出书面检查。
- 责成经开区消防救援大队向安顺市消防救援支队作出书面检查。
- 经开区管委会约谈西航办事处并责成西航办事处作出书面检查。
七、暴露出的问题
（一）弱势人群监护不力。火灾发生初期，监护人未第一时间赶到现场处置，导致悲剧发生。暴露出半失能老人等弱势人群的消防安全监管存在盲区。
（二）基层消防安全责任落实不到位。西航办事处及西市居委会工作人员、分管片网格员在日常消防安全宣传、检查工作做到不深入、不细致，火灾风险提示不到位，消防风险隐患预判能力有待进一步提高。
（三）弱势群体消防安全隐患突出。该起事故发生致一名半
失能老人死亡，充分暴露出辖区弱势群体监护人监管不到位、社区六类人群管理机制有漏洞，其次老年群体对火灾危害认识不足、逃生自救能力差，导致一旦发生火灾容易造成人员伤亡。
八、事故防范及整改措施建议
（一）牢固树立安全发展理念，守护人民群众生命财产安全。要深刻吸取事故教训，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，筑牢夯实安全发展根基；牢固树立安全发展理念，切实担负起本地安全生产第一责任人职责，班子其他成员要对分管范围内的安全生产工作负领导责任，把消防安全的政治责任牢牢地扛起来、具体细致地落下去，切实维护人民群众生命财产安全，确保社会大局稳定；职能部门要强化行业监管责任，进一步明晰消防安全监管职责，切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。
（二）强化基层消防力量建设，打通落实消防安全责任“最后一公里”。2023年5月，经济技术开发区按照省、市两级消安委办下发的指导意见，从组织机构、人员设置、消防经费等方面推动3个消防工作所建成并实体化运行，基层消防工作所要快速融入消防安全工作，全面夯实基层消防力量，筑牢基层消防安全防线，推动全区消防安全工作高质量发展。
（三）层层压实消防安全责任，各行业部门要坚决贯彻落实《消防安全责任制实施办法》。主要领导要亲自抓、抓具体，定期研究制定政策措施，带队开展火灾隐患排查，及时补齐工作短板，防范化解重大消防安全风险，真正做到把工作抓在手上、把责任扛在肩上。要举一反三，对照查摆问题，强化消防安全管理，落实消防安全责任，坚持目标导向、问题导向和结果导向，认真开展自查自改，有效防范各类生产安全事故。
（四）聚焦重点领域风险研判，大力提升社会面火灾防控水平。要认真分析研判消防安全形势，紧盯高层建筑、地下空间、大空间大跨度、石化危化等火灾高危单位，“九小场所”、出租屋、木业加工作坊等不托底场所、不放心区域和电气火灾、电动自行车违规停放充电等突出问题，分行业、分领域开展消防安全排查整治，推动隐患“清零”，深入研究火灾风险类别及防范监管措施；要加快完成城市物联网消防远程监控平台建设，加大消防设施远程监控、智慧安全用电、智能型独立烟感的推广使用力度，实现消防物联信息并网监测，推动火灾高危单位和高层建筑自动消防设施、智慧安全用电监测信息接入远程监控平台，推动“九小场所”、出租屋安装智能独立烟感装置、简易喷淋和防火门等消防设施。
（五）深入推进消防宣传教育，全面提升社会群众安全意识。要有针对性地对火灾风险较高的“多合一”场所、老旧城区及低收入群体、农村留守老人、儿童等弱势群体开展常态化管控、多角度宣传。将消防安全教育纳入城乡科普教育范畴，通过建立社区科普教育馆、购买服务等措施加大对自建民房、“多合一”场所人员的消防安全培训力度；要结合近年来全国“多合一”场所经典案例，制作视频警示教育片，利用主流媒体、微信、微博、宣传栏等普及消防法律法规、防火灭火和逃生自救等基本常识。各乡镇（街道办）要定期组织基层网格员、消防志愿者等走街串巷开展“敲门行动”，并组织开展灭火疏散逃生演练，切实提高群众自防自救能力。
（六）持之以恒改进工作作风，铁腕整治消防安全隐患。各行业部门要牢固树立“隐患就是事故、发现不了隐患就是很大隐患”的理念，在工作取向上、思路上、措施上变守势为攻势，以“铁的标准、铁的办法、铁的作风、铁的纪律”，坚决纠正问题整改不精准、不果断、不及时、不到位的顽瘴痼疾。要强化忧患意识、底线思维、问题导向，躬身入局、亲力亲为，抓住重要工作、重大问题、关键环节，真正走到、看到、落实到位，坚决守住消防安全底线红线。要用好督查“利器”，对消防工作开展集中检查、随机抽查和日常督查，深入查摆政策法规落实、工作落实和责任落实中的梗阻问题，限期推动整改解决，逐项对账销号，真正做到踏石留印、抓铁有痕。
特此报告。
安顺经济技术开发区消防安全委员会办公室
2024年1月28日
一审：张景念
二审：刘四益
三审：范 涛