2024_贵州毕节七星关水箐5·18一般燃气爆炸事故调查报告.docx
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七星关水箐“5·18”一般燃气爆炸
事故调查报告
2024年5月18日22时50分许，七星关区水箐镇东风社区发生一起燃气爆炸事故，造成2人死亡，4人受伤，直接经济损失274万余元。
事故发生后，省委、省人民政府及毕节市委、市人民政府高度重视，省、市领导分别作出批示，要求全力救治伤者，妥处善后，尽快查明事故原因，举一反三，坚决避免类似事故再次发生。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，毕节市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市市场监管局、市商务局、市总工会派员参加的事故调查组，提级调查该起事故，第一时间聘请燃气领域专家参与勘查分析，同时函请市纪委市监委介入，对公职人员追责问责审查调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、收集相关书证、物证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查清了有关企业、属地政府和部门以及相关人员在安全管理方面的履职情况，认定了事故性质，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。
经调查认定：七星关水箐“5·18”一般燃气爆炸事故是一起因瓶装液化石油气配送企业在经营过程中，违规将气瓶存放于不具备安全条件的自建房内，液化石油气泄漏爆炸，燃气充装公司安全管理不严，行业管理部门日常安全监管不力，属地镇党委政府对燃气安全重视不够造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生经过
5月18日21时许，何某永（毕节市腾远燃气有限责任公司水箐分公司实际负责人）外出送瓶装液化石油气结束后回到家与妻子共同照看羊肉粉馆。22时许，夫妻俩关闭了羊肉粉馆卷帘门，何某永玩了一会儿手机后，进入距离羊肉粉馆约10米处自建房一楼的家用厨房。之后何某进入厨房。22时50分许，厨房内突然发生爆炸。
爆炸冲击波将厨房南侧和西侧的墙体完全推倒，厨房整体垮塌，导致何某永、何某以及正在二楼房间准备睡觉的徐某、何某果、何某谦被掩埋；隔壁“迎宾餐馆”厨房砼门梁在爆炸中掉落，砸中正在厨房门前洗碗的张某瀚；周边10户邻居房屋门窗不同程度受损。
（二）涉事房屋有关情况
- 事故房屋为自建民房，位于水箐镇东风村老街上，所有人为何某永，共2层2间，每层面积约24平方米。一楼为砖混结构，系何某永一家的生活厨房；二楼为砖木结构的瓦房，为何某家的卧室。砼门梁掉落的房屋为张某忠家自建房，二层砖混结构。
- 现场物品清理情况。事后勘查，厨房内除生活餐具外，货架上摆放有多个燃气灶、减压阀、气管等；地面有电源插板、冰柜、气瓶及部分燃气灶具；清理出9只液化石油气瓶，其中3只为待售重瓶，1只与自用燃气灶连接（现场勘查人员检查气瓶阀门呈关闭状态），其余5只为使用过的气瓶。同时还清理出24个气瓶瓶阀及铗钳、起子、手持式砂轮机、打气筒、自制夹板、软管、专用扳手（拆卸气瓶阀门）等铁质工具。除此之外，未发现炸药、雷管、导火索等其他爆炸物品及其相关残留物。
另在厨房门前清理出12只使用过的液化石油气瓶。
（三）涉事单位基本情况
- 毕节市腾远燃气有限责任公司（以下简称腾远燃气公司）。注册时间：2004年5月19日。住所：七星关区深圳路09-G-1号（瓶装液化石油气充装站位于七星关区何官屯镇）。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。法定代表人、总经理：罗某。经营范围：瓶装液化石油气经营（限取得许可证的分支机构经营），液化石油气充装等。持有七星关区住房和城乡建设局核发的《燃气经营许可证》，有效期至2026年8月14日。另持有省市场监督管理局核发的《气瓶充装许可证》,有效期至2027年5月29日。公司下设19个分公司（含腾远燃气公司水箐分公司）。
- 腾远燃气公司水箐分公司。注册时间：2017年7月28日，注册地址：七星关区水箐镇东风村河头组。法定代表人：罗某。经营范围：瓶装燃气、燃具、钢瓶、厨具等。持有七星关区住房和城乡建设局核发的《燃气经营许可证》，有效期至2025年6月28日。分公司仅有何某永和何某两名员工，两人均持有《燃气经营企业专业培训考核合格证》。水箐分公司的气瓶仓库位于水箐镇东风村河头组，距离何某永家约1.5千米。
事后查明，腾远燃气公司水箐分公司实际由何某永负责经营管理，所销售的瓶装液化石油气均由腾远燃气公司供应。
（四）瓶装液化石油气运输及存放等情况
2024年3月，腾远燃气公司按照七星关区住房和城乡建设局要求开展安全隐患自查，因水箐分公司存在气瓶仓库与公路安全距离不足、值班室设在库区内的问题，于是公司通知水箐分公司停用气瓶仓库。期间，腾远燃气公司未停止向水箐分公司供应瓶装液化石油气，分别于4月2日、4月9日用危险货物运输车给水箐分公司运送了71只、83只瓶装液化石油气。4月13日至5月18日期间，由水箐分公司员工何某驾驶三轮摩托车从腾远燃气公司充装站自行运输瓶装液化石油气，共运输了22次，每次装载25只，合计550只。当天未配送完的瓶装液化石油气和从燃气用户回收有余气的气瓶，何某永存放于事发厨房内。
（五）检验鉴定情况
经贵州省产品质量检验检测院对现场清理出的重瓶中气体成分进行检验，未检测出二甲醚成分；加臭剂四氢噻吩、乙硫醇含量分别为5mg/m³、1mg/m³，其浓度符合国家标准。
经毕节市红阳气瓶检验有限责任公司对现场清出的21只气瓶进行检验，其瓶阀及瓶身气密性均完好。
（六）直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计核算，本起事故直接经济损失274万余元。
二、应急处置及评估
（一）应急处置情况
5月18日22时52分许，水箐派出所接到群众报警后，及时赶到事发现场参与抢险救援，并向水箐镇人民政府及区消防、卫健等部门报告。七星关区消防救援大队接报后派出4车16人赶赴现场参与处置。徐某、何某永、何某先后自行爬出，随后救出何某谦、何某果，23时30分许救出张某瀚。120救护车迅速将伤者送往浙江省人民医院毕节医院进行救治。
七星关区委、政府接报后，相关领导赶赴事故现场，立即召集有关部门成立工作组，开展社会稳定、善后处理、舆情管控等相关工作。
毕节市委、市政府接报后，市人民政府相关领导第一时间率领公安、住房和城乡建设、卫健、市场监管、商务、应急等部门有关人员赶赴现场指导事故处置等工作。
何某果、张某瀚搜救出来后送医院抢救无效死亡。何某永、何某面部和身上不同程度烧伤；徐某、何某谦轻微擦伤。
（二）应急救援评估
七星关区人民政府、水箐镇人民政府及区公安、消防、卫健、应急等部门接报后，迅速派员到达事故现场参与处置。各有关单位在应急处置过程中密切配合、协调联动，未引发次生事故。
三、事故直接原因
腾远燃气公司水箐分公司实际负责人何某永违规将液化石油气气瓶存放于不具备安全条件的自建房屋内，气瓶内液化石油气泄漏与空气混合，达到爆炸极限后遇点火源发生爆炸。具体分析如下：
（一）爆炸机理
经检测，现场清理出的21只气瓶（含3只待售的液化石油气重瓶）瓶身瓶阀气密性完好，现场未发现气瓶爆炸残留物和炸飞的情况，排除因瓶身或瓶阀故障引起气瓶压力发生变化导致物理爆炸的可能。同时，现场受伤人员经医院诊断为烧伤，说明爆炸现场物质发生了高速放热化学反应，符合可燃性气体与空气形成爆炸性混合物的爆炸特征，应属化学爆炸。
（二）爆炸气源
爆炸由液化石油气燃爆导致。现场共清理出的21只气瓶，其中，3只重瓶，1只与自用燃气灶连接（事后现场勘查阀门处于关闭状态），14只为残留有少量液化石油气的气瓶，1只空瓶，2只报废气瓶。
（三）作业行为
事故现场伤者入院后诊断情况：何某永头面部、双上肢、腰背部见面积约15%创面，咽部红肿、鼻毛烧焦，主要烧伤部位为头部和双手；何某头面颈部、躯干、左腕及双下肢见面积约25%创面，咽部红肿、鼻毛烧焦。
根据可燃性气体与空气混合形成的混合气体燃爆特点，可燃气体爆炸瞬间产生的高温，位于爆炸中心区域的人员和物体会被严重烧伤、烧损，距离爆炸中心越近，烧伤程度越重，反之则轻。厨房内清理出的其他物品无燃烧痕迹，说明伤者处于可燃气体爆炸中心部位，不排除事发时现场有关人员对气瓶、软管、灶具、阀门等进行检维修、拆卸、改装，甚至实施倒灌或倾倒燃气残液等导致液化石油气泄漏的可能。
（四）点火源
事发房屋内至少存在5种点火源。
- 铁质工具相撞或摩擦产生火花。事故现场清理出铗钳、起子、扳手等铁质工具。
- 燃气灶具电子打火。事后屋内共清理出多具燃气灶具。
- 冰柜运行过程中启停开关产生电火花。屋内放有正常使用的冰柜一台。
- 非防爆电器工作时产生火花。房屋内安装的插座、灯具均为非防爆类型，现场还清理出自带电源插头的非防爆手持式砂轮机一个。
- 人体静电产生火花。事发现场人员外露穿着物（包括鞋、衣物）不具防静电或导电功能。
四、企业安全管理存在的问题
腾远燃气公司未按照《安全生产法》《特种设备安全法》《贵州省城镇燃气条例》有关规定认真履行企业安全生产主体责任。一是违规将充装液化石油气后的气瓶交给无道路危险货物运输从业资格的人员运输。4月13日至5月18日，水箐分公司所销售的瓶装液化石油气均由无道路危险货物运输从业资格的何某从位于何官屯镇的腾远燃气公司充装站运输至水箐镇家中，期间共运输了22车次、合计550只；二是违规给不具备安全储存条件的水箐分公司供应瓶装液化石油气。2024年3月，公司通知水箐分公司停用存在安全隐患的气瓶仓库后，4月2日、4月9日仍向水箐分公司仓库2次运送瓶装液化石油气共154只；三是公司未依法配备专职安全生产管理人员；四是未依法建立健全安全风险分级管控制度及隐患排查治理制度，未及时发现并消除水箐分公司存在的如员工多次违规储存待售瓶装液化石油气于民房、冒险拆解气瓶阀门等问题；五是未依法履行特种设备报废义务，报废气瓶回收管理不到位，未督促指导水箐分公司对报废气瓶规范回收并按规定注销。
五、相关单位履职情况
（一）七星关区住房和城乡建设局
作为城镇燃气行业管理部门，未认真履行行业安全监管职责。一是对燃气安全工作重视不够。汲取事故教训不深刻，未认真研究燃气安全生产工作并采取有针对性的防范措施；二是燃气专项整治工作重安排、轻落实。未系统落实燃气企业经营、充装、配送、用户使用等各环节专项整治工作措施，重大事故隐患排查不力，2023年9月至2024年5月专项整治期间未排查出任何重大事故隐患，专项整治效果不明显，燃气排查整治质量和城镇燃气本质安全水平亟待提升；三是监管执法检查不严不实。检查企业不深入不细致，未及时发现腾远燃气公司未配备专职安全生产管理人员、水箐分公司员工违规在民房内储存瓶装液化石油气等问题。对燃气经营企业普遍存在的未对配送站点从业人员进行安全教育培训、气瓶出入库登记台账不实等问题失查漏管。
（二）七星关区市场监督管理局
履行特种设备安全监督管理职责存在差距。未认真督促腾远燃气公司建立气瓶档案及履行报废义务，对报废气瓶处理情况抽查和跟踪存在疏漏。
（三）七星关区水箐镇人民政府
水箐镇人民政府未认真落实属地安全生产职责。一是对燃气安全工作重视不够，将负责燃气管理的村建站所有人员抽调到其他站所工作，致使村建站人员在编不在岗，无法正常履行燃气安全管理职责；二是安排部署不深不细，水箐镇党委、政府主要领导2024年以来在镇党委会上对燃气安全工作进行了6次安排部署，但没有进行跟踪督促落实；三是对餐馆等燃气用户安全检查流于形式。
（四）七星关区人民政府
汲取辖区内燃气事故教训不深刻，推动燃气安全治理从事中事后向事前预防转型的力度不够，统筹、督促、指导相关部门开展燃气安全专项整治存在较大差距，常态化联合监管机制没有有效建立，没有形成监管工作合力。
六、对相关责任人员及单位的处理建议
（一）移送司法机关处理人员
何某永，男，腾远燃气公司水箐分公司实际负责人。违规将用于配送的燃气气瓶储存于不具备安全条件的家用厨房内并造成泄漏爆炸；违规承揽燃气灶具的维修业务；违规拆解燃气气瓶阀门等附件，未将报废气瓶送专业机构进行报废处理。对本起事故的发生负有直接责任，建议移送司法机关依法处理。
（二）予以行政处罚的单位和人员
- 腾远燃气公司，未认真履行《安全生产法》及其他有关安全生产的法律法规规定，落实安全生产主体责任不力，对公司安全生产及下属分公司安全管理不到位，违规给不具备安全储存条件的水箐分公司供应燃气，将充装后的气瓶交给无道路危险货物运输从业资格的人员运输，未依法配备专职安全生产管理人员，未建立健全安全风险分级管控制度及隐患排查治理制度，履行特种设备报废义务不力，对本起事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条之规定予以行政处罚。
- 罗某，男，腾远燃气公司法定代表人、总经理，同时任水箐分公司法定代表人。重效益轻安全，未依法履行生产经营单位主要负责人安全生产职责；违规给不具备安全储存条件的水箐分公司运送燃气；公司未设置专职安全生产管理人员；督促检查水箐分公司的安全生产工作不力，未及时排查事故隐患及纠正违规行为，对水箐分公司员工多次违规储存瓶装液化石油气于民房、个人承揽燃气灶具维修等行为失管失察。对本起事故的发生负有责任，建议由市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条之规定予以行政处罚。
- 何某，男，腾远燃气公司水箐分公司员工，未取得道路危险货物运输从业资格，违规从腾远燃气公司充装站运输了22次共计550只瓶装液化石油气至水箐镇，由七星关区交通运输部门依法立案查处。
（三）移交纪委监委处理人员
对在事故调查中发现的有关部门公职人员履职方面存在的问题线索，事故调查组按规定移交纪检监察机关进一步调查处理。
（四）其他处理建议
- 责成七星关区住房和城乡建设局向七星关区人民政府作出深刻书面检查。
- 责成七星关区水箐镇人民政府向七星关区人民政府作出深刻书面检查。
- 责成七星关区市场监督管理局向七星关区人民政府作出深刻书面检查。
- 责成七星关区人民政府向毕节市人民政府作出深刻书面检查。
七、事故防范措施及整改建议
为认真汲取事故教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下防范措施建议。
（一）筑牢燃气安全防线
七星关区要深刻汲取事故教训，增强抓好燃气安全生产工作的责任感、紧迫感和使命感，强化燃气安全防范管理，严格落实“党政同责、一岗双责”要求，牢固树立安全发展理念，进一步强化城镇燃气安全工作的组织领导，采取有力有效措施，切实把燃气安全各项工作落到实处，筑牢燃气安全防线，坚决遏制类似事故再次发生。
（二）全力防范化解安全风险
七星关区要以“三年治本攻坚行动”为契机，加强统筹协调，进一步健全巡查制度，建立调度通报、督导评估、警示建议、重点约谈等工作机制，确保政策措施到位、人员配置到位、工作落实到位，坚决防止推诿扯皮、责任悬空。
（三）严厉打击违法违规行为
七星关区各相关部门通过暗查暗访、联合执法、集中执法等方式，加大对燃气领域全链条的排查检查，通过行政处罚和刑事处罚等手段，严厉打击非法充装、非法运输、非法储存等非法违法行为。进一步落实燃气领域安全生产举报奖励机制，鼓励全社会共同参与燃气安全工作，及时公开曝光各类非法违法行为，形成强有力震慑效果。
（四）加强燃气安全宣传教育
七星关区要广泛开展燃气安全警示教育，常态化开展燃气安全宣讲培训，结合燃气用户种类及用气特点分类施策，制定差异化、针对性的宣传方案，普及燃气安全使用和应急处置知识，引导广大群众自觉规范使用燃气设施，营造良好燃气安全舆论氛围，提升群众防范和化解燃气安全风险隐患的意识和能力。