鄞州邱隘宁波华润兴光燃气有限公司阀门井防水防腐等保养工程7·4一般窒息事故调查报告
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updated: 2026-08-04
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鄞州邱隘宁波华润兴光燃气有限公司阀门井 防水防腐等保养工程“7·4” 一般窒息事故调查报告
2024年7月4日16时45分左右，在宁波市百丈东路与福庆路交叉口西南处,由宁波蓝光工程建设有限公司承包施工的宁波华润兴光燃气有限公司燃气阀门井防水防腐等保养工程在进行井下作业时，发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约人民币220万元。 事故发生后，省委省政府、市委市政府领导高度重视，先后作出批示指示，对事故调查和应急处置工作提出要求，市安委办对该起事故挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，经宁波市鄞州区人民政府批准，于7月5日成立了由区应急管理局牵头，区总工会、区公安分局、区住建局和邱隘镇人民政府等部门（单位）组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委、区检察院参与事故调查。 事故调查组认真贯彻落实上级批示指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、视频分析、检验检测、资料调阅、人员问询等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。 经调查认定，鄞州邱隘宁波华润兴光燃气有限公司阀门井防水防腐等保养工程“7·4”一般窒息事故，是一起企业主体责任不落实，行业主管部门对燃气企业有限空间作业安全监管不到位，作业人员违规作业、盲目施救而造成的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位基本情况
经调查核实，事故项目名称为宁波华润兴光燃气有限公司阀门井防水防腐等保养工程。其中，建设单位为宁波华润兴光燃气有限公司（以下简称“华润兴光公司”），施工单位为宁波蓝光工程建设有限公司（以下简称“蓝光公司”），施工人员为傅**班组人员。
1.华润兴光公司，项目建设单位。成立于2020年5月14日，营业期限：2020年5月14日至无固定期限；统一社会信用代码：91330200MA2H5LF81H；住所：浙江省宁波市海曙区鼓楼街道孝闻街29弄1号七楼（7-1）；法定代表人：纪**；注册资本：280000万元；企业类型：有限责任公司（港澳台投资、非独资）；经营范围：燃气经营、施工专业作业等。持股情况：宁波兴光燃气集团有限公司持股51％，华润燃气投资（中国）有限公司持股49％。
城东分公司为华润兴光公司基层单位，不具有独立法人资格。宁波兴光燃气集团有限公司为宁波城建投资集团有限公司全资子公司。
2.蓝光公司，项目施工单位。为宁波华润兴光燃气有限公司下属全资子公司，成立于1994年10月26日，营业期限：1994年10月26日至2035年4月9日；统一社会信用代码：91330200254071028G；住所：浙江省宁波市海曙区孝闻街29弄1号；法定代表人：姚**；注册资本：3000万元；企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：燃气工程施工、安装；石油化工工程、市政公用工程、电子与智能化工程、建筑机电工程施工；热水设备、地暖设备安装；管道不停输开孔、封堵作业工程施工；非开挖管道铺设；市政设施养护；管道疏通清淤；河道保洁；室内外装饰工程施工；家用电器、厨房设备、仪器仪表、金属材料、化工产品（除危险化学品及易制毒化学品）、五金、交电、建筑材料批发、零售。具有市政公用工程施工总承包贰级、电子与智能化工程专业承包贰级、石油化工工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级、施工劳务不分等级资质。
3.宁波恺捷劳务发展有限公司（以下简称“恺捷公司”）。成立于2015年6月19日，营业期限：2015年6月19日至无固定期限；统一社会信用代码：913302053169833224；住所：浙江省宁波高新区星海南路16号031幢10-1-6室；法定代表人：杨*；注册资本：5000万元；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑智能化工程施工。一般项目：土石方工程施工；市政设施管理；建筑物清洁服务；城市绿化管理；园林绿化工程施工；普通机械设备安装服务；承接总公司工程建设业务；住宅水电安装维护服务。
（二）项目基本情况
1.相关合同情况
（1）项目施工合同。2024年3月20日，华润兴光公司与蓝光公司签订《阀门井防水防腐等保养工程施工合同》，工程内容：阀门井防水处理、阀门及管道设施防腐处理、井内安装防护网等工作，承包方式：包工包料，合同工期：单项工程在任务单确定后三个月内完成，固定单价：阀门井防水防腐人民币3132元/个。 （2）劳务分包入围项目合同。2024年3月14日，蓝光公司与恺捷公司签订《蓝光公司2024年度工程劳务分包服务入围项目》合同。此合同仅为劳务分包入围项目合同。 （3）班组承包合同。2024年4月17日，恺捷公司与8个班组签订了《班组承包合同》，但不包含傅班组。至事故发生时，恺捷公司未与傅班组签订过《班组承包合同》。 2024年7月5日，蓝光公司提供一份《班组承包合同》，甲方为恺捷公司，乙方为傅，落款时间为2024年1月1日。经调查核实，此合同为蓝光公司授意恺捷公司于事发后的第二天（即2024年7月5日）签订，且非傅本人签名，傅**未持有此合同。
2.傅**班组基本情况
（1）劳动关系。傅班组为蓝光公司施工班组，傅为班组长，维修工共6人。王、王两人一组，王君为小组负责人和联系人。傅、王、王以及班组内其他维修工，与蓝光公司未签订过劳动合同。 （2）工作指派。2024年6月，华润兴光公司城东分公司生产运行科副科长方与傅一起对阀门井进行了踏勘，其中包括事发燃气阀门井。傅指派班组人员对阀门井进行防水防腐保养作业前，向蓝光公司工程拓展部施工员成进行过口头汇报。 经调查核实，傅班组工作指派日常流程为，蓝光公司工程拓展部施工员成将工作内容发给傅，再由傅分派给班组人员。 （3）有限空间作业审批。此次事故作业，华润兴光公司未发过派工单，傅班组及蓝光公司未执行有限空间作业申报、审批程序。 经调查核实，蓝光公司有限空间作业审批日常流程为，蓝光公司工程拓展部施工员成根据华润兴光公司派工单，制订施工方案及危险作业方案审批单。蓝光公司负责人审批后，成将审批单交质量安全部备案，同时发作业班组。华润兴光公司未将蓝光公司的作业安全纳入统一协调、管理。 （4）工程用料。油漆、井盖等大部分用料由蓝光公司提供，由班组人员在蓝光公司仓库领取。其他如沙子、石子等用料由傅直接购买。 （5）车辆装备。王、王所使用的长安面包车（车牌浙B·57MR6，以下简称“涉事面包车”），车内装配有天然气泄漏检测报警仪、发电机、水泵、三脚架、安全绳、防爆风机、梯子等装备。除天然气泄漏检测报警仪由蓝光公司提供外，车辆及装备均由傅购置、提供。 （6）教育培训。蓝光公司负责对傅**等各班组长开展安全生产教育培训，各班组长负责对本班组人员的教育培训。 （7）款项结算。至事故发生时，阀门井防水防腐等保养工程工程款尚未进行结算。
（三）事故发生经过
2024年7月4日6时30分，班组长傅指派维修工王君、王荣俩兄弟先到东钱湖镇一处燃气井做井盖维护，并指示二人维护结束后再到其他几处做阀门井防水防腐保养，其中包括事发阀门井。 根据附近路口监控录像显示，7月4日16时20分05秒，涉事面包车沿百丈东路由西至东驶来，停在百丈东路与福庆路交叉口西南非机动车道；16时20分35秒，副驾人员下车打开后备厢，取出锥桶放置在车尾，主驾人员下车后绕车一圈，又上车进行倒车调整位置；此后，一人下井。16时42分35秒，另一人趴在井口观望后下井；16时43分30秒，一人上井返回车内，于16时43分50秒再次下井。此后再无人员上井。 19时29分，傅接到王君、王荣姐夫电话，称两人未回家且手机无人接听。傅遂开车接上维修工鲁一起寻找王君、王荣。20时40分左右，傅、鲁在百丈东路与福庆路交叉口西南处发现涉事面包车停在非机动车道，王*倒在阀门井内。 傅、鲁廷勇从面包车上抬下三角架、发电机、防爆风机等，对井内进行通风。期间，傅先后打电话给蓝光公司工程拓展部主任王水根（20时43分）、华润兴光公司城东分公司经理张晔（20时46分），告知情况。随后，华润兴光城东分公司110抢修车及工作人员张*、方、袁赶到现场。 傅系好安全绳后下井，发现王*侧躺在王荣身上，头部及上身露出水面，身体柔软，呼叫不应。傅将王君绑好后，由众人合力拉出井口。傅在对王君做心肺复苏后，由方嘉浩、袁天天驾乘公司110抢修车送至宁波市医疗中心李惠利东部院区。随后，110警车、119消防车和120救护车赶到。 傅再次下井，发现王荣面部朝下沉在水中，背部拱起露出水面，手臂已僵硬。消防人员协助傅将其拉出井口。
（四）事故现场情况
1.事故地点
宁波市百丈东路与福庆路交叉口西南处燃气阀门井（见图1）。事故阀门井编号为A-03042（中）（见图2）。 事故阀门井位置事故阀门井位置 事故阀门井位置 事故阀门井位置
图1 事故地点
图2 事故阀门井编号A-03042（中）
2.事故阀门井情况
井口直径约70cm，井内四壁为封闭的水泥墙面。井深约220cm，南北长约120cm，东西宽约190cm。 井内一条红色燃气管道呈东西走向，直径325mm，距离井口约150cm，距离井底约40cm。井底淤泥深约10cm。井内遗留黑色长筒橡胶鞋一只（见图3、图4）。事发时井内水位约40cm。
图3 阀门井口（自北向南拍摄）
图4 阀门井内情况（自西向东拍摄）
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成2人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失约220万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息报送情况
2024年7月4日21时27分许，鄞州区应急管理局接市应急管理局浙政钉值班信息“位于鄞州区福庆南路和百丈东路有两人掉进井里，现已吸入煤气昏迷”，要求核实。接报后，鄞州区应急管理局立即联系属地邱隘镇应急消防管理站前往现场核实。 7月4日21时56分许，经现场初步了解情况后，鄞州区应急管理局向宁波市应急管理局多次电话汇报事故简要情况。 7月5日7时28分许，鄞州区应急管理局通过浙政钉向宁波市应急管理局书面报告事故简要情况。
（二）事故现场应急处置情况
接报后，鄞州区政府分管领导和公安、应急、住建、消防等部门以及属地街道领导立即赶到事故现场指挥事故处置和善后工作，建设单位、施工单位积极配合救援工作。 2024年7月4日21时30分许，王君、王荣从阀门井被救出后，鄞州区政府立即组织并联系医疗救治力量在宁波市医疗中心李惠利医院东部院区全力开展抢救。当晚，二人经抢救无效宣告死亡。
（三）事故善后情况
鄞州区相关部门及单位及时联系罹难者家属进行安抚，全程落实生活保障、心理疏导等工作。7月8日，相关方与死者家属就赔偿金额达成一致意见，签订了赔偿协议书。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，鄞州区公安、应急、住建、消防、120急救中心和属地街道等单位迅速反应，全力组织做好事故处置的各项工作，善后处理到位。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
事故调查组经调查询问、现场勘查、检验检测及查阅相关资料，排除因地震、恶劣天气及人为破坏等因素引发事故发生的可能性。经认定，本次事故直接原因为：王荣在未采取任何个体防护措施、通风措施的情况下进入危险作业场所进行作业，造成窒息，王*未做好个体防护冒险进入井内施救，导致事故伤亡扩大。
（二）技术分析
2024年7月9日，事故调查组委托第三方检测公司对事故现场进行有限空间作业及其作业环境危害等情况进行检测及分析，该公司于8月22日出具《燃气阀门井作业事故现场勘查分析报告》。结合事故发生时的监控录像分析，相关情况如下： 经使用外泵型气体分析仪，分别在距井口深190cm、120cm、50cm处三个不同深度，并于三次不同时间点对井内氧含量、硫化氢浓度、一氧化碳浓度及甲烷浓度进行了检测。 根据《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）的要求，对环境中氧含量可能低于19.5％的作业场所，应采取必要的安全防护措施，并对作业场所中氧气浓度及可能产生的危险气体进行连续性监测。进入氧含量不足的有限空间进行作业时，作业人员必须采取正确的呼吸保护与通风措施。 分析检测数据表明：三次不同时间点的采样数据，在距离井口位置深190cm处与120cm处均检测到氧含量低于19.5％的情况，未检测到硫化氢、一氧化碳与甲烷气体（见图5）。考虑到阀门井井底存在淤泥，作业人员在作业活动过程中可能对淤泥产生搅动，不排除硫化氢气体产生的可能。
图5 燃气阀门井气体检测结果汇总表 上述检测分析均未在人员作业过程中进行，实际作业过程中随着作业人员不断消耗环境中的氧气、呼出二氧化碳，在无通风措施的情况下，有限空间内氧含量将持续下降。因此，实际作业过程中氧含量会较上述检测数据偏低。 事故调查组委托第三方检测公司对位于事发阀门井附近的2处阀门井进行了类比检测。分析检测数据表明：经对2处阀门井内三处不同深度及淤泥进行检测，均未检测到硫化氢、一氧化碳与甲烷气体。 事故调查组综合研判认为：作业人员在燃气阀门井内进行阀门维护保养作业，氧含量不足将导致作业人员生理各项机能下降，影响作业人员判断及自救能力。随着作业人员活动过程不断消耗作业环境内氧气，致使氧气不断降低、作业人员昏迷，导致事故的发生。
（三）管理分析
1.作业前，未执行有限空间作业审批制度，未对有限空间作业进行申报、审批。作业前未对燃气阀门井内可能存在的风险进行辨识、分析评估，未对有限空间氧含量、有毒有害气体进行检测，未对有限空间进行通风，使作业人员暴露在存在缺氧、中毒风险的环境中进行作业。
2.作业中，作业人员未配备空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，未使用排风机对作业环境进行通风，未配备安全带（绳）、防坠器等突发情况救助器具，未对有限空间氧含量、有毒有害气体进行持续监测，未对有限空间作业进行有效监护。
四、有关责任单位和责任人存在的主要问题
1.傅**。作为蓝光公司施工班组负责人，未执行有限空间作业申报制度，作业前未对燃气阀门井内可能存在的风险进行辨识、分析评估，未对有限空间氧含量、有毒有害气体进行检测，未对有限空间进行通风，使作业人员暴露在存在缺氧、中毒风险的环境中进行作业。
2.蓝光公司。作为施工单位，未对施工现场安全生产进行有效管理；未严格执行有限空间作业审批制度，未对有限空间作业进行申报、审批；未执行正常工作分派流程，而是直接指派给作业班组，且提供的《班组承包合同》为事发后签署；对从业人员安全生产教育培训不到位，对施工现场安全检查工作不到位，未及时检查发现和阻止作业人员违章作业行为，未采取有效防范措施消除施工现场存在的事故隐患。
3.华润兴光公司。作为建设单位，施工单位为其全资子公司，安全生产责任制落实不到位，未切实履行对子公司的管理职责，对施工现场安全检查巡视工作不到位，未将蓝光公司的作业安全纳入统一协调、管理，未及时检查发现和阻止从业人员违章作业行为，对施工现场存在的生产安全事故隐患，未切实监督施工单位落实安全防范措施并督促整改。
五、行业主管部门存在的问题
行业监管责任未有效压实。作为行业主管部门，住建部门贯彻落实有限空间安全管理“一件事”改革不够有力，吸取住建领域有限空间作业事故教训不够深刻，开展有限空间作业安全整治工作不够深入，燃气安全生产日常监管不够到位，在摸清有限空间风险底数、规范作业审批流程、提升应急处置能力、强化作业风险管控等方面存在不足。
1.宁波市公共事业指导中心。贯彻落实有限空间安全管理“一件事”改革不够有力，对区（县、市）关于有限空间作业安全的指导不够深入，对区（县、市）燃气管理部门落实辖区内燃气企业有限空间作业安全主体责任和有限空间作业安全管理制度督促不够有力。
2.鄞州区住建局燃气热力指导中心。贯彻落实有限空间安全管理“一件事”改革不够有力，对燃气企业统一协调管理第三方单位安全生产工作督促不够到位，对燃气企业有限空间作业安全主体责任和有限空间作业安全管理制度落实监管不够到位。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免于追究责任的人员
王、王对此次事故的发生负直接责任，鉴于当事人已死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议追究刑事责任的人员
傅**，蓝光公司施工班组负责人，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关立案侦查。
（三）对有关公职人员的处理建议
建议对宁波市公共事业指导中心责任人员、鄞州区住建局燃气热力指导中心责任人员及相关领导，依法依规依纪进行责任调查。对在事故调查过程中发现的住建部门履职方面的问题线索及相关材料，已移交鄞州区纪委监委。
（四）对事故企业及相关人员的处理建议
1.蓝光公司
（1）蓝光公司对此次事故的发生负主要责任，建议由应急管理部门依法对其作出行政处罚。 （2）蓝光公司经理、法定代表人姚，作为本单位安全生产第一责任人，督促检查本单位安全生产工作不力，未切实履行安全生产管理职责，未及时检查督促从业人员严格落实并遵守本单位安全生产管理制度和安全操作规程，导致此次事故的发生，应对此次事故的发生负领导责任，建议由应急管理部门依法对其作出行政处罚。 （3）蓝光公司工程拓展部施工员成，未严格执行有限空间作业申报、审批制度，建议由应急管理部门依法对其作出行政处罚。
2.华润兴光公司
（1）华润兴光公司对此次事故的发生负一定责任，建议由应急管理部门依法对其作出行政处罚。 （2）华润兴光公司法定代表人、董事长纪**，主持公司全面工作，督促、检查安全工作不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，导致此次事故的发生，应对此次事故的发生负领导责任，建议由应急管理部门依法对其作出行政处罚。 （3）华润兴光公司城东分公司经理张*，安全生产抽查巡检工作落实不到位，建议由应急管理部门依法对其作出行政处罚。
七、事故防范和整改措施
（一）树牢安全理念，以集中宣贯压实各方责任
一是高效落实政治责任。各级党委政府要全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，进一步提高政治站位，全面贯彻新发展理念，更好统筹安全与发展，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。二是精准落实监管责任。各相关行业主管部门要强化落实《省建设厅关于加强市政领域有限空间作业行为安全管理的通知》精神，积极落实有限空间安全管理“一件事”改革措施，将地下有限空间作业纳入监管执法检查重要内容，聚焦燃气等地下市政管网、排水污水处理设施等有限空间作业事故易发频发领域，突出风险排查辨识、入口安全管理、作业审批报告、现场技术措施、专项教育培训、个人安全防护、应急救援保障等重点环节排查整治，着力提升有限空间作业水平，有效防范和减少各类有限空间作业事故发生。深刻汲取事故教训，举一反三、警钟长鸣，通过组织召开有限空间安全事故警示会和应急救援观摩会，从最坏处着眼、做最充分准备，完善应急预案，压实工作责任，坚决防范遏制各类安全事故发生，全力维护群众生命财产安全和社会大局稳定。三是严格落实主体责任。企业要认真履行安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，以及安全生产管理机构与安全管理人员。提升全面辨识有限空间作业中的危险有害因素的能力，加强对有限空间作业人员作业内容、危险因素、避险常识及中毒窒息的应急救援措施安全培训教育。
（二）强化专项整治，以标准引领保障本质安全
一是规范化推进有限空间作业。深入推进安全生产治本攻坚三年行动，以学习宣贯重大事故隐患判定标准为契机，进一步提高风险隐患排查整治质量，加强各参建单位有限空间作业安全管控，全面落实有限空间作业安全“八个必须”（必须准确辨识并建立本单位有限空间台账；必须严格落实有限空间作业审批制度；必须配备符合安全要求的防护设备和应急救援装备；必须严格有限空间作业安全培训和岗前5分钟应急救援推演；必须在作业前进行风险评估和作业环境检测，作业过程保持实时监测和持续通风；必须在作业前确定联络方式及信号，严格落实监护人员和措施；必须在作业前落实装备检查，佩戴合格的劳动防护用品；必须在醒目位置设置有限空间作业安全告知牌）。重点落实有限空间作业防护措施，切实执行“先通风、再检测、后作业”的作业流程，通风不良的有限空间作业前30分钟应进行有毒有害气体检测，检测合格并按要求配备个体防护装备方能进入作业区。二是制度化推进风险防控。实施有限空间作业前，企业应当结合安全风险辨识情况，对作业环境进行评估，分析存在的危险因素，提出消除、控制危险的措施，制定有限空间作业方案。应当按照规定落实通风、检测等安全措施，重点检测氧气、可燃气体、硫化氢、一氧化碳等气体浓度，确保达到有限空间作业安全条件。实施有限空间作业过程中，企业应当组织对有限空间进行持续通风、检测。监护人员应当在有限空间外全程监护，与作业人员保持沟通，不得离开作业现场或者进入有限空间，防止未经批准人员进入作业区域。有限空间作业结束后，作业人员应当对作业现场进行清理。现场负责人、监护人员应当清点作业人员、设施设备、作业器具等，确认无误后方可撤离作业现场。事故发生后，作业现场负责人、监护人员应当立即停止作业，在做好个体防护、安全隔离和持续通风等措施，确保救援安全的前提下，按照应急预案或者现场处置方案组织救援，防止事故扩大。三是法治化推进违法查治。严厉打击非法违法生产、经营、建设等影响安全生产的行为，对重大安全隐患治理实行挂牌督办、公告、约谈制度，对拒不执行监管监察指令的企业，依法依规从重处罚，倒逼企业压紧压实安全生产主体责任，织密企业安全风险防控网络，持续提升企业安全管理水平。
（三）突出问题导向，以点面共治提升管控水平
一是聚焦短板精准补差。在检查中发现少数有限空间作业项目存在未编制专项施工方案，未严格履行有限空间作业审批手续，人员培训教育、交底不到位，应急物资配备与专项方案不符，有毒有害气体检测等有限空间作业安全防护措施落实不到位等问题。住建部门需重点关注有限空间安全生产抓预防、提质效的基础性工作，以针对性管控举措推动企业本质安全生产管理水平提升。二是聚焦关键精准突破。根据不同行业、不同环节工作特点，分领域、分批次开展特种作业人员、企业主要负责人、安全管理人员培训工作，开展个性化培训课程，指导企业持续加强员工培训管理，抓住“关键少数”人员“核心点”。三是聚焦宣教精准提升。以宣传引导、个性培训、监督检查为手段，通过“线上+线下”、“乡镇+部门”，扩展企业安全生产培训“覆盖面”，形成抓培训、强培训宣传监管合力。持续强化“大学习、大培训、大考试”宣传动员工作，进一步提高企业全员素质能力。
附件：1.鄞州邱隘宁波华润兴光燃气有限公司阀门井防水防腐等保养工程“7·4”一般窒息事故伤亡人员名单
2.鄞州邱隘宁波华润兴光燃气有限公司阀门井防水防腐等保养工程“7·4”一般窒息事故调查组成员签名表
宁波市鄞州区生产安全事故调查组 2025年4月29日 附件1
鄞州邱隘宁波华润兴光燃气有限公司阀门井 防水防腐等保养工程“7·4”一般窒息 事故伤亡人员名单