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8 株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂“4·26”较大爆炸事故调查报告

株洲市人民政府事故调查组

2024年 10月

目 录

一、 事故基本情况...............................................................................................................2

（一） 事故发生单位基本情况....................................................................................2

（二） 事故发生单位安全管理情况............................................................................3

（三） 生产工艺............................................................................................................4

（四） 事故发生经过....................................................................................................6

（五） 事故现场情况....................................................................................................7

（六） 其他情况..........................................................................................................10

二、 事故应急处置及评估情况.........................................................................................12

（一） 事故信息接报情况..........................................................................................12

（二） 应急救援处置情况..........................................................................................14

（三） 医疗救治和善后情况......................................................................................15

（四） 事故应急处置评估..........................................................................................15

三、 事故原因分析.............................................................................................................15

四、 有关责任单位存在的主要问题.................................................................................16

（一）醴陵市黄谷烟花鞭炮厂....................................................................................16

（二）醴陵市均楚镇党委政府....................................................................................17

（三）醴陵市应急管理局............................................................................................18

（四）醴陵市委市政府................................................................................................18

（五）株洲市应急管理局............................................................................................19

五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议.................................................................19

（一） 不予追究责任人员..........................................................................................19

（二） 已被司法机关采取强制措施人员..................................................................20

（三） 对有关公职人员的处理建议..........................................................................20

（四） 对事故责任单位的行政处罚建议..................................................................21

（五） 其他处理建议..................................................................................................21

六、 事故整改和防范措施.................................................................................................21

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株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂“4·26”较大爆炸事故调查报告

2024 年 4 月 26 日上午 8 点 56 分，株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂发生一起烟花爆竹爆炸事故，造成 4人死亡、1人受伤,直接经济损失 883.9万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493号）等相关规定、省市领导批示精神，以及省安委办《关于生产安全事故调查处理挂牌督办的通知书》（湘安办函〔2024〕173号）要求，株洲市人民政府成立了由市人民政府办牵头，市应急局、市公安局、市人社局、市总工会和醴陵市人民政府为成员的株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂“4·26”较大爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），特别邀请株洲市纪委监委参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质，划分了事故的责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

经调查认定，株洲醴陵市黄谷烟花鞭炮厂“4·26”较大爆

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炸事故是一起因企业违法转包分包，安全管理混乱，管理人员违章指挥，作业人员违规违章作业，蓄意恶意违法违规生产引起的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1. 醴陵市黄谷烟花鞭炮厂

该企业位于醴陵市均楚镇黄谷村，法人代表：张佑良（浏阳市金刚镇人），统一社会信用代码：91430281595494328J，安全生产许可证编号：（湘·B）YH安许证字[2021]061804，许可范围：“爆竹类：爆竹类（含擦炮、C）级”，有效期：2021年 9月 7日至 2024 年 9月 6日。该企业共有两条生产线，分别生产鞭炮、擦炮；工房 71栋，从业人员 82人，企业股东为张佑良、张小琴。

1. 相关人员情况

①张佑良，黄谷烟花鞭炮厂法人代表、主要负责人，2021年 10月 29日取得主要负责人（烟花爆竹生产单位）证件，有效期至 2024年 10月 28日。

②张小琴，黄谷烟花鞭炮厂股东、负责人，无特种作业操作证或安全生产管理人员证件记录。

③熊助发，黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线负责人，无特种作业操作证或安全生产管理人员证件记录。

④黄彩友，黄谷烟花鞭炮厂安全生产厂长，2023年 6月 20

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日，取得主要负责人（烟花爆竹生产单位）证件，有效期至 2026年 6月 19日。

⑤吴师银，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，2023年 9月 28日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至 2026年 2月 10日。

⑥张成德，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，2023年 9月 28日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至 2029年 9月 27日。

⑦肖继萍，黄谷烟花鞭炮厂氧化剂粉碎工房工人，2024年 4月 19 日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至 2030年 4月 18日。

⑧周勇，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，2023 年 10 月 13 日取得特种作业操作证（烟花爆竹产品涉药作业），有效期至 2029年 10月 12日。

⑨叶继忠，黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线安全员，2023年 11月 7日取得安全生产管理人员证件（烟花爆竹生产单位）证件，有效期至 2026年 11月 6日。

（二）事故发生单位安全管理情况

1. 企业安全管理情况

企业内部机构设置文件和实际情况不相符。2024年 2月 15日醴陵市黄谷烟花鞭炮厂制定《人事任命通知》，刘善波被任命

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为安全厂长，全面负责本厂事宜及安全工作；李运志被任命为安全员，负责本厂一切安全事宜；燕本泸被任命为品质部部长，全面负责产品质量。三人皆不清楚自己被任命职务和相关职责，刘善波实际为鞭炮线机械维修保养员，李运志实际为搬运工，燕本泸实际为销售员。企业实际管理人员主要是张佑良、张小琴，为企业负责人，黄彩友是全厂生产厂长和安全厂长，熊助发为擦炮线实际控制人，叶继忠负责擦炮线安全管理。其中，熊助发没有从事烟花爆竹的特种作业证书、安全管理人员资格证或者其他从事烟花爆竹工作的资格证。

（三）生产工艺

醴陵市黄谷烟花鞭炮厂共有两条生产线，分别为爆竹类的鞭炮、擦炮。

鞭炮生产线主要生产白药炮“红炮”，主要药物成分为：高氯酸钾、硫磺、铝粉，主要生产工序为：卷筒、插引、药物混合、装药、封口、结鞭、包装。

擦炮线目前只生产了两种规格的擦炮：黑老大擦炮（规格：Φ5×32mm）、黑虎擦炮（规格：Φ11×51mm），其主要药物成分：

〔图〕擦火头过火药爆响药纸筒封口剂\n （1）擦火头药主要成份：氯酸钾、酚醛树脂、硫磺、碳酸钙；

(2)过火药主要成份:氯酸钾、硫磺、碳粉、酚醛树脂;

(3)爆炸药主要成份:高氯酸钾、硫磺、铝粉。

擦炮线生产工艺为：

〔图〕插图 — 6 —

根据《烟花爆竹工程设计安全标准》（GB50161-2022）和黄谷烟花鞭炮厂设计要求，该生产线化工原材料应分别储存在 61#、62#、63#材料库，于 60#、59#分别进行氧化剂、还原剂单独粉碎，再于 57#配装封一体机工房完成药物混合、装药、封口等工序。60#、59#粉碎工房危险等级为“1.3级”1，限员 1人，限量 100kg，墙体结构为实心墙，厚 24cm，上下闭合圈梁，有钢筋混凝土构造柱，彩钢瓦屋顶。57#配装封一体机工房危险等级为“1.1-1级”2，限员 5人（人机分离），限量 10kg，其混装药机房为抗爆间室，上下闭合钢筋混凝土现浇墙，厚 50cm，现浇屋顶。

（四）事故发生经过

2024年 4月 25日 14时 28分，擦炮生产线负责人熊助发组织进行过火药的配比试验，安排粉碎工肖继萍、转运工周勇在 60#氧化剂粉碎工房内预混氯酸钾和炭粉，再将预混材料转运至 57#配装一体机工房内装药。试验期间（14 时 38 分），熊助发为逃避监管，防止操作间人员过多导致预警系统报警，调整 60#工房摄像头覆盖范围。

2024年 4月 26日 8时许，天气晴，温、湿度适中，擦炮生

1. 3 级工房：建筑物内的危险品在制造、储存、运输中具有较大的燃烧危险，或有较小爆炸或较小迸射危险，或两者兼有，但无整体爆炸危险，其破坏效应局限于本建筑物内，对周围建筑物影响较小。

1. 1-1级工房：建筑物内的危险品发生爆炸事故时，其破坏能力相当于 TNT 的厂房和仓库。

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产线负责人熊助发安排粉碎工肖继萍、转运工周勇等人再次开展

预混试验。后来吴师银、魏必春（事故发生时已离开）、周勇、肖继萍、崔远兵、叶继忠、熊助发在准备工作期间聚集于 60#工房讨论配比。吴师银等人提议加入硫磺进行混合作业，熊助发默

许，没有提出反对意见。随后众人开始搬运氯酸钾、硫磺等原材料和秤，张成德、周勇则驾驶电动运输车满载炭粉停在 60#工房门口的道路上。8 时 46 分许，开启粉碎机进行预混合，当时加入的材料主要是氯酸钾、炭粉、硫磺（其中氯酸钾约 25kg、炭粉约 90kg、硫磺约 12.5kg）。8时 56分 07秒，熊助发和崔远兵从 60#氧化剂粉碎工房方向回到 59#还原剂粉碎工房，周勇、肖继萍、叶继忠、吴师银、张成德等 5人仍在 60#工房作业或者在门口逗留。8时 56分 14秒，60#工房内发生爆炸。

（五）事故现场情况

1. 现场勘察情况

4月 26日 11时许，事故调查工作人员到达事故现场进行多次勘察。现场情况为 60#氧化剂粉碎工房三向墙壁均已倒塌，工房屋顶被炸成碎片向四周抛射，粉碎机（实际为一种球磨机）被炸成四分五裂，离爆炸点最远的部件有十二米左右，粉碎机位置有一个直径约 40cm、深度约 15cm 的炸坑，工房门口停放的电瓶车被烧毁，61#氯酸钾库工房门被爆炸冲击波损坏。爆炸现场示意图如下：

北 西 东南

〔图〕屋盖碎片爆炸点燃机18.8m59格还原剂粉碎12m屋盖碎片12.3m、5m60栋氧化剂粉码\2.5m作业人员粉碎机零部件16m13.9m电瓶车61栋16.5m眼酸钾运输道路屋盖碎片屋盖碎片\n

爆炸事故现场示意图

图一 爆炸事故现场示意图

〔图〕插图 〔图〕-\n

图二 60#氧化剂粉碎工房爆炸现场

〔图〕插图

图三 爆炸烧毁60#氧化剂粉碎工房前的电瓶车

2.药物检测情况

根据事故调查组委托，2024年4月27日，株洲醴陵烟花爆竹发展研究中心工作人员在60#工房爆炸事故现场提取残留物质检测，经检测认为，现场残留物质主要成分有：氯酸钾、炭粉、硫磺；在41#、42#、43#包装车间抽取半成品擦炮（黑老大、黑虎两种）检测，结果如下：

（六）其他情况

1. 企业转包分包情况

醴陵市黄谷烟花鞭炮厂于2021年9月7日延期换发了安全生产许可证，许可范围是爆竹类、引火线：爆竹类（C）级、引火线（皮纸引），有两条生产线，分别生产鞭炮和皮纸引。2022年，按照新版《烟花爆竹工程设计安全标准》（GB50161-2022）和《全国烟花爆竹转型升级集中区建设总体方案》要求 $^{3}$，醴陵市所有烟花爆竹企业开展对标改造建设行动。黄谷烟花鞭炮厂考虑到醴陵市的引火线产能过剩、引火线生产风险相对较高、对标改造投入较大，在当时对标改造就只改造了爆竹线，引火线因没实施对标改造处于停产状态。2023年初，熊助发（江西上栗人）找到醴陵市黄谷烟花鞭炮厂谈合作，约定由熊助发出资将引火线变更成擦炮生产线进行改造并生产经营，并签订书面合作经营协

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议（甲方：张佑良、张小琴，乙方：熊助发、李文江）。协议约定：擦炮生产线由熊助发投资 238万元（实际投资约 300万元）建设，整改后所有产权归醴陵市黄谷烟花鞭炮厂所有，乙方只有租赁经营权。租赁租金每年 100万元。擦炮线所有整改工程，包括图纸设计、评价、安全生产许可证变更由甲方负责完成，整改过程安全问题由甲方负责，并约定甲方需按照图纸进行改造，整改不到位，导致拿不到证由甲方自行负责，整个技改施工及许可变更在 2023年 10月 30日前完成。约定乙方在生产经营合作中，必须合法生产经营，不得违规违章生产经营，否则一切后果由乙方自行负责。擦炮线生产的所有材料都由乙方自己购买，甲方不参与购买。三年合作期间，税收、复产办理由醴陵市黄谷烟花鞭炮厂负责，其余一切生产费用和安全问题由乙方自行承担。截至事故发生，李文江只参与出资建设，未参与擦炮线生产经营的管理。

1. 企业变更许可情况。协议达成后，2023年 3月，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂向均楚镇政府、醴陵市应急管理局提交安全生产许可证变更申请，逐级审批后，醴陵市应急管理局于 2023年 3月 28日，向株洲市应急管理局呈交了该企业变更许可类别的申请。

之后，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂委托湖南省泰衡民用爆破工程安全设计咨询有限公司进行设计，株洲市应急管理局于 2023年 5月 15日下达设计审查批复。2023年 12月完成建设、竣工验收并委托南昌安达安全技术咨询有限公司对企业进行安全现状评价，并

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逐级呈报审查。相关程序齐全后，2024年 1月 12日，株洲市应急管理局办理安全生产许可证变更。

1. 烟花爆竹风险监测预警系统相关情况。根据烟花爆竹风险监测预警系统建设要求，镇街的安全监管人员对各自包厂的企业每天线上巡查，但由于系统功能不完善、故障率高、误报率高，巡查的时效性较低，镇街的安全监管工作人员更多的是通过线下检查的方式开展对企业的巡查。醴陵市应急局指挥中心 6名工作人员每日通过风险监测预警系统抽查全市烟花爆竹生产企业的安全生产情况；发现问题的处置程序是：轻微的违规行为第一时间通知企业立即纠正，较重的违规行为就会立即通知属地镇街核查处置，有严重的违规行为就移送局执法大队立案查处。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报情况

8点 55分，黄谷村村书记袁验军听到爆炸响声；

9点 5分，黄谷村村书记袁验军通过了解知道响声是醴陵市黄谷烟花鞭炮厂，随即赶往现场；

9 时 11 分，黄谷村村书记袁验军赶到现场并向均楚镇镇长陈嗣佳电话报告：黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤；

9 时 26 分，均楚镇党政办电话报告醴陵市委办：黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤；

9时 28分，醴陵市委办转醴陵市政府办；

9 时 30 分，醴陵市应急指挥中心值班同志许可接到政府办

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来电，均楚镇黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，有人员受伤；

9 时 33 分，醴陵市应急指挥中心通知值班领导陈琪、分管领导及相关业务股室，接到信息后醴陵市应急管理局局长王成根立即带领执法大队长肖维及业务股室干部第一时间赶往事发现场会同乡镇组织救援；

9 时 41 分，醴陵市委、醴陵市政府办分别向株洲市委办、株洲市政府总值班室报告：醴陵市均楚镇黄谷鞭炮厂发生爆炸，有人员受伤，其他情况正在进一步摸排；

9 时 47 分，株洲市政府值班室向湖南省政府办报告：醴陵市黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤，其他情况正在进一步摸排；

9 时 52 分，醴陵市应急局指挥中心向株洲市应急指挥中心报告我市均楚镇发生烟花爆竹爆炸事故（电话报告）：醴陵市均楚镇黄谷鞭炮厂发生爆炸，有人员受伤，其他情况正在进一步摸排；

10时整，株洲市委信息科向湖南省委信息处电话报告；

10时 30分，株洲市委信息科向湖南省委信息处文字报告：醴陵市黄谷烟花鞭炮厂发生爆炸，现场有人员受伤，其他情况正在进一步摸排；

10时 47分，醴陵市应急局指挥中心向株洲市应急指挥中心书面报告事故信息，内容如下：2024年 4月 26日 8点 59分许，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂，氧化剂粉碎工房发生爆炸（危险等级

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1. 3）受伤 5人，其中 2位伤势较重，已全部送医。（后续有情况再进一步续报）；

11时 18分，应急指挥综合业务系统上报初步信息；

11时 50分，省应急管理厅党委委员政治部主任章民在省应急指挥中心视频调度株洲市应急管理局和醴陵市应急管理局，醴陵市应急指挥中心口头汇报，该起事故已造成 3人死亡、2人受伤；

11时 58 分、14时 14分，株洲市应急局指挥中心通过系统将“4.26”事故续报一、续报二，上报至省厅；微信上报至株洲市委、市政府总值班室。具体内容：醴陵市均楚镇黄谷村黄谷鞭炮厂发生爆炸，3人送往医院途中死亡，2人正在醴陵中医院抢救治疗（1人伤势较重）。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，黄谷村村书记袁验军于 9时 11 分到现场并立即向均楚镇政府报告情况，镇政府工作人员于 9时 30分前赶到现场，并对现场进行管控，救助伤员。

9时 30分至 10时，醴陵市委市政府主要领导、醴陵市应急管理局、醴陵市公安局、醴陵市消防大队负责同志先后赶到现场，并成立了现场处置、医疗救助、舆情管控、维稳和综合协调等工作组。

10 时至 12 时 10 分，株洲市委副书记、市长陈恢清，市委常委、常务副市长阳望平，省应急管理厅烟花爆竹安全监督管理

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处姜洲处长、株洲市应急管理局局长颜文明及有关部门负责人先后到达现场，指挥事故现场处置工作，并到医院看望慰问伤员。

（三）医疗救治和善后情况

截止目前，4名事故遇难人员已妥善安置，另外 1名伤者目前正在株洲市中心医院治疗，伤情稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂未按规定报告事故信息、均楚镇政府、醴陵市应急管理局等部门应急救援迅速，善后处置得当，死者家属情绪稳定，社会秩序稳定。

三、事故原因分析

事故的直接原因是：企业擦炮线负责人熊助发违规、违章指挥粉碎工肖继萍、转运工周勇在 60#氧化剂粉碎工房内利用粉碎机进行引火药预混试验，违规将氯酸钾、炭粉、硫磺等原材料同时放入 60#氧化剂粉碎工房粉粹机内混合粉粹，因受到摩擦、撞击产生火花造成爆炸事故。

造成人员伤亡扩大的原因:一是改变工房用途，60#氧化剂粉碎工房，设计用途为氧化剂单料粉碎，危险等级为 1.3级，但企业在该工房内进行氧化剂（氯酸钾）、还原剂（炭粉、硫磺）混合，从事原本应该在 57#配装封一体机工房，危险等级为 1.1-1级的作业，降低了防护等级；二是严重超量作业，60#工房设计限药量是 100KG不具备爆炸风险的单种原材料，而事故发生时 60#工房混合药量约 127.5KG；三是安全管理混乱，员工窜岗超

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员作业、违规冒险作业。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）醴陵市黄谷烟花鞭炮厂

①违法违规生产。醴陵市黄谷烟花鞭炮厂蓄意恶意违法违规生产，改变工房用途、改变工艺流程，超员、超量作业（60#、59#工房都是限员 1人，但事故发生时，60#、59#工房及附近共有 7 人作业或者逗留；60#工房设计限药量 100kg，且是理论上不具备爆炸风险的单种原材料。而事故发生时在 60#工房混合药量约 127.5kg）。违规使用机械，57#配装封一体机工房的两台混装药机连接使用，没有经过安全论证；60#氧化剂粉碎工房的粉碎机只能用于单料粉碎，该企业却将该设备用于粉碎混合作业，粉碎机中的磨球增加了药物摩擦和撞击。

②违规使用机械。根据《烟花爆竹生产经营安全规定》第九条，生产企业的涉药生产环节采用新工艺、使用新设备前，应当组织具有相应能力的机构、专家进行安全性能、安全技术要求论证。黄谷烟花鞭炮厂将原爆竹混装药一体机（设备生产商：浏阳金刚镇百姓机械厂，设备型号：YBJ-YY-BX64，单台经过安全论证）进行改装，由原来的一个装药部件改成了两个装药部件。

改变设备工艺后未进行安全论证。

③违规冒险作业。事故现场有生产线负责人、安全管理人员和操作工人，除熊助发外都具备从业资格证书，具备一定烟花爆竹操作安全知识。但现场众人安全意识薄弱，无视操作规程，严

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重违规违章操作；无知无畏，在危险操作工房外逗留、聊天。生产线负责人熊助发“要钱不要命”，指挥作业人员违规冒险作业。

④蓄意逃避监管。在 60#工房存在严重违规违章行为时，擦炮线负责人熊助发有意调整 60#工房视频监控覆盖范围，蓄意逃避监管，从事违规违章作业。

⑤内部管理混乱。醴陵市黄谷烟花鞭炮厂虽然以制定内部文件形式，设置了安全管理机构和明确安全管理人员，但是机构未真正运行、人员未实际到岗。将擦炮生产线违法转包分包给不具备烟花爆竹生产企业负责人资质的熊助发生产经营。企业虽然制定了一系列安全管理制度和岗位安全操作规程，但大多仅停留在纸面上，没有有效落实。醴陵市黄谷烟花鞭炮厂的风险监测预警系统日常由张小琴、黄彩友共同管理；张小琴、黄彩友未及时线上、线下巡查，导致监控被人为扭转却并未被及时发现，对违法违规行为未及时制止。

⑥未按规定报送事故信息。事故发生后，醴陵市黄谷烟花鞭炮厂及其主要负责人张佑良未按规定时间向应急管理部门和其他有关部门报告事故情况。

（二）醴陵市均楚镇党委政府

均楚镇党委、政府落实上级对安全生产工作部署有差距，对辖区企业安全生产严峻形势研判不够；安全监管执法力量薄弱，编制配备为 6名执法人员，实际仅有 1名持证执法人员、3名临

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聘人员；平时对企业安全检查流于形式，历次检查都未能真正发现重大隐患问题；监管执法“宽松软”，执法程序不规范，对企业违法问题不作罚款处罚，直接以责令停产整顿了之；安全基础设施陈旧，安监站的烟花爆竹安全生产风险预警系统电脑不能正常使用；对黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线的许可把关不严，擦炮生产工艺、机械设备性能不了解；对企业分包、转包现象重视不足、措施不严，未及时发现和整治企业管理混乱问题以及改变工房用途、改变工艺流程、冒险作业等违法行为。

（三）醴陵市应急管理局

醴陵市应急管理局落实醴陵市委市政府安全生产工作部署存在差距，安全监管不到位，对烟花爆竹安全生产风险缺乏系统研判，监管责任和监管方向不明确，对辖区 176家烟花爆竹生产企业风险排查不够；未有效利用烟花爆竹风险预警和防控系统开展监管，2021 年以来，已有 164 家企业录入系统，但利用该系统开展视频监控的作用发挥不够；烟花爆竹产业结构布局存在问题，对擦炮生产工艺、机械设备性能了解不够，对黄谷烟花鞭炮厂擦炮生产线的许可把关不严；监管执法存在“宽松软”现象，对合法企业分包转包、各股东独立组织现场、“四超两改”等现象监管不力，对企业管理混乱的现象及改变工房用途、改变工艺流程、冒险违规作业等违法行为未及时发现并查处。

（四）醴陵市委市政府

醴陵市委、市政府安全发展理念树的不够牢，学深悟透习近

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平总书记关于安全生产重要论述还有差距。2023 年以来，市委常委会没有传达学习习近平总书记关于宁夏银川“6·21”燃气爆炸、江西新余市“1·24”火灾等事故的重要指示批示精神，对安全生产仍处于爬坡过坎期的严峻形势认识不足；安全生产责任压实不够，领导班子成员落实“一岗双责”有差距，个别分管市领导述职报告中没有安全生产履职的内容，安委会、专委会工作机制未有效建立，统筹管总、协调联动作用发挥不够，推动解决重点难点问题主动作为不够；统筹发展与安全出现失衡，对优化烟花爆竹产业布局重视不够，对烟花爆竹安全生产风险研判不足，对企业分包、转包等违法行为重视不够、措施不严，监管执法“宽松软”；在去年“7·11”事故之后，没有充分汲取教训，举一反三，全方位加强烟花爆竹安全生产管理。安全基础抓得不牢，基层安全监管力量、监管能力与承担的监管任务不匹配，安全基础设施建设仍有较大差距。

（五）株洲市应急管理局

对烟花爆竹行业安全生产风险研判不足。督促指导烟花爆竹生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准有差距。推动烟花爆竹行业发展规划，高质量发展工作不力。督促指导醴陵市应急管理局建立健全烟花爆竹行业安全监管机制不够。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

1. 吴师银，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，在事故过程中参与违

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章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

1. 张成德，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，在事故过程中参与违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

1. 肖继萍，黄谷烟花鞭炮厂氧化剂粉碎工房工人，在事故过程中参与违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

1. 周 勇，黄谷烟花鞭炮厂转运工人，在事故过程中参与违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

张佑良、张小琴、熊助发、黄彩友因涉嫌重大责任事故罪，已被司法机关采取刑事强制措施。

（三）对有关公职人员的处理建议

对于在事故调查过程中发现地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面问题的相关材料，已移交株洲市纪委监委。对有关人员的党纪政纪处分和有关单位的处理意见，由株洲市纪委监委提出。

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（四）对事故责任单位的行政处罚建议

由株洲市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第二项规定对醴陵市黄谷烟花鞭炮厂予以行政处罚。

（五）其他处理建议

1. 责成醴陵市委、市政府向株洲市委、市政府作出深刻检查；

1. 责成醴陵市均楚镇党委政府、醴陵市应急管理局向醴陵市委市政府作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

（一）进一步统筹安全发展工作。醴陵市委市政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，牢固树立人民至上，生命至上理念，要进一步统筹安全发展工作，正确处理安全与发展的关系，严格落实地方党政领导干部安全生产责任制规定和责任清单，通过党政领导责任的压紧压实，倒逼部门监管责任和企业主体责任的到位。要深刻汲取“7·11”、“4·26”事故教训，举一反三，严格、规范、廉洁执法。要通过采取多种执法手段、宣传教育培训等措施，督促烟花企业全面落实责任，把安全生产责任和措施落实到生产经营活动的全员、全过程、全方位。

（二）进一步完善产业发展规划。醴陵市委市政府要按照省级六部门印发的《关于支持烟花爆竹产业转型升级高质量发展若干政策》（湘发改工规〔2022〕1060 号）文件精神，找准烟花

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爆竹产业定位和出路，完善并推动烟花爆竹产业发展规划，明确定位，科学研判醴陵烟花爆竹产业发展规模。鼓励企业运用各类合规模式兼并重组，强化“一厂一品”专业化生产集约化经营。

不断提高规模以上烟花爆竹企业比重，支持规模以上烟花爆竹企业培育。

（三）进一步压实企业安全生产主体责任。督促烟花爆竹生产企业严格遵循各项安全生产管理制度和操作规程，严格按照有关规定组织生产；要进一步压实安全管理人员对生产现场的管理责任，必须制止从业人员不安全行为，严禁安全管理人员参与违法生产；要进一步细化全员岗位职责，要求从业人员必须按规程操作；要加强现场安全管理，及时纠正违规指挥、违规作业、违反劳动纪律的现象；要加强安全教育培训，采用新生产线和新工艺时，要有针对性的进行教育培训，建立健全教育培训档案。烟花爆竹企业要认真分析事故的原因，举一反三，从设计、制造等多维度提升安全性能，提高安全生产水平。

（四）进一步加大违法违规行为的查处力度。各级安全监管执法部门要认真履行安全生产监督管理职责，始终保持高压严管态势，严厉查处烟花爆竹行业领域的违法违规行为。在开展安全生产治本攻坚三年行动和安全守底行动中，要深入企业生产、储存、经营等各个环节，切实加大安全检查工作力度，对检查发现的问题要坚持“零容忍”。各乡镇综合行政执法队伍要进一步规

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范执法行为，按时对检查发现的问题进行复查并消除隐患，认真履行安全生产监督检查职责，加强对烟花爆竹企业违章违规行为的动态管理，对检查发现的问题要严格依法依规予以处理，通过加强安全隐患整治整改，促进烟花爆竹行业高质量发展。