图1 事发厂房彩钢棚概貌
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巴南鱼洞重庆市明生消防设备有限公司“10·9”一般高处坠落事故调查报告
2025年 10月 9日 9时 30分左右，在巴南区鱼洞街道大江科创城金竹工业园重庆市明生消防设备有限公司厂房进行彩钢棚维修（除锈刷漆）作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 78.7万元。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区经济信息委、区公安分局、区总工会、大江科创城公司和鱼洞街道办事处等单位派员组成的巴南鱼洞重庆市明生消防设备有限公司“10·9”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加，同时聘请了重庆市应急管理 3名专家组成专家技术组对事故的直接原因进行技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
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通过对事故直接原因和间接（管理）原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起作业人员违规冒险作业和重庆市明生消防设备有限公司主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事发厂房概况
事发厂房位于巴南区鱼洞金竹工业园区，2008年开始修建，2009年 7月竣工投用。厂房土地面积 17740.54平方米，房屋建筑面积 10800平方米，包含 3个生产车间和 1栋办公楼。取得了《房地产权证》，权利人：重庆市明生消防设备有限公司。
（二）事故发生单位概况
重庆市明生消防设备有限公司（以下简称明生消防设备公司），为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2006年 1 1月 28日，法定代表人：薛兰，实际负责人：项，企业营业执照统一社会信用代码：915001137958723467，经营范围：一般项目：生产、销售：钢质防火门、木质防火门、防火卷帘门、消防器材等。住所：重庆市巴南区金竹工业园。
（三）事故发生单位安全管理情况
明生消防设备公司，自 2006年成立以来，未按照经营范围实际开展从事生产经营活动，只是将公司产权厂房进行租赁经营，并负责日常维修保养。公司现从业人员仅有薛兰、项（薛*兰女
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婿）和刘尧（薛兰表哥）三人。未建立《教育培训制度》《安全风险分级管控制度》《生产安全事故隐患排查治理制度》《高处作业操作规程》等。
（四）事故发生经过
2025年 8月底，明生消防设备公司外包开始对其所属厂房外墙进行维修翻新。9月 23日，薛兰到厂房查看外墙维修进展时，发现楼梯和楼板有锈迹，便安排公司门岗刘尧联系工人进行除锈刷漆维修。当晚刘尧便联系了谭清，并叫其帮忙找工人来做临工，约定工钱为 220元/人/天，材料由刘尧负责购买提供。9月 2 4日，谭清和牟*厚两人进场开始作业。
9 月 25 日，薛兰和项去检查公司厂房时，刘尧向其汇报公司办公室后方的厂房屋顶漏水，建议将厂房全部屋顶进行除锈刷漆，薛兰当场同意，随后刘尧安排谭清等人对厂房彩钢棚顶水槽进行维修。因国庆放假休息，谭*清等人于 10月 7 日进场开始对厂房彩钢棚顶水槽进行维修作业，并未向公司负责人报告。
10 月 9 日 7 时 30 分，谭清、牟厚和封洪友对明生消防设备公司厂房钢棚顶进行刷漆维修。9 时 30 分左右，谭清、封洪友和牟厚分别在 7轴钢天沟 M 轴、H 轴和 F 轴处刷防水漆，刘尧则在 8、9轴之间的屋脊处收电线。当刘尧收完电线往回走时，突然听到“咔嚓”一声，抬头便不见牟厚身影。见状刘尧立即上前查看情况，发现牟*厚作业位置旁的塑料亮瓦破损，透过破损
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的塑料亮瓦看见牟*厚躺在下方地面上。
（五）事故现场情况
2025年 10月 9日和 10日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。
现场位于巴南区鱼洞街道金竹工业园 39 号明生消防设备公司厂房，厂房有三个车间和一栋办公楼，事故发生在公司办公楼后方的车间彩钢棚顶。厂房车间为钢结构，彩钢棚高约 11—13米，宽约 24米，长约 64米，屋顶由彩钢瓦搭建，彩钢瓦中间间隔一定距离设置塑料亮瓦（PE 采光带），用于采光（图 1）。
事发彩钢棚第一排塑料亮瓦上有破损，破损的塑料亮瓦左边有一根长 46米，宽 0.5米，高 0.2米的钢板内天沟，塑料亮瓦破损旁的天沟上有红色防水漆刷涂痕迹（图 2）。事发前谭清、封洪友和牟厚分别在 7 轴钢天沟 M 轴、H 轴和 F 轴处刷防水漆，刘*尧则在 8、9 轴之间的屋脊处收电线（图 3）。塑料亮瓦破损下方地面上有血迹，血迹旁有一把油漆刷，现场未见安全带和安全帽（图 4）。
〔图〕插图
图1 事发厂房彩钢棚概貌
〔图〕生产\n
图2 钢天沟和破损塑料亮瓦
〔图〕7轴9轴8轴m德清轴X.销方.yH轴洪友时9821vaa1x1G7员启厚刘国尧H1..IF轴1920\n
图3 事故厂房顶面作业人员位置
〔图〕插图
图4作业人员坠落位置
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
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- 人员伤亡情况
死者牟*厚，男，汉族。
- 直接经济损失情况
死亡赔偿费用：78.7万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
事故发生后，刘尧立即电话向薛兰和重庆邦利医疗管理有限公司（实际负责人：项）管理人员王报告了事故情况。接报后，王*拨打了“110”电话。“110”接警后立即向鱼洞街道办事处和大江科创城公司进行了通报。接到事故信息的鱼洞街道办事处和大江科创城公司等单位和部门第一时间赶赴现场，开展事故处置工作。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，刘尧立即大声呼救，并和封洪友下楼查看情况，发现牟厚面部朝下躺在车间地面上，头部流血，呼之不应。赓即封洪友拨打了“120”电话。
（三）医疗救治和善后情况
9时 50分许，“120”医务人员到达现场，经到场“120”医务人员确认牟*厚已死亡。
10月 11日，明生消防设备公司与牟*厚家属签订了《人民调解协议书》。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，
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无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，大江科创城公司和鱼洞街道办事处等相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
调查组综合分析，认为本次事故的直接原因：杂工牟*厚安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证（高处作业证），也未系挂安全带和佩戴安全帽的情况下，冒险在高约 11米的彩钢棚顶进行除锈刷漆作业过程中，不慎重心失稳导致塑料亮瓦破损，其坠落至地面。
（二）事故间接（管理）原因分析
明生消防设备公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：
- 没有明确牟*厚等临时作业人员所在工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。
- 没有对牟*厚等临时作业人员开展安全生产教育、培训及考核合格，便安排其上岗作业。
- 在没有审查特种作业操作证（高处作业操作证）的情况下，使用牟*厚等临时作业人员从事厂房彩钢棚顶除锈刷漆作业。
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- 没有建立安全风险分级管控制度；也没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除牟*厚等临时作业人员未系挂安全带和佩戴安全帽冒险从事高处作业的事故隐患。
- 监督、教育牟*厚等临时作业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品（安全带和安全帽）不力。
- 主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和高处作业操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。
四、相关政府（部门）履职情况
（一）鱼洞街道办事处。一是修订完善《鱼洞街道领导干部安全生产职责清单》，明确班子成员和各岗位具体职责，同时主要领导每季度召开安全生产专题会研究部署安全工作。二是按照年度执法检查计划开展执法监督检查，截至今年第三季度，主要领导及分管领导带队检查企业 136家次，聘请安全专家检查 122家次，累计对园区企业检查 89家次，排查隐患 172条，完成整改 159 条。三是结合“安全生产月”“全国消防日”等重要节点开展安全宣传，今年来组织安全宣传活动 33场，发放宣传材料 180 00余份，利用街道广告大屏、企业联络群等平台推送安全提示和
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预警信息 260余条，扩大宣传覆盖面。四是制发了《鱼洞街道厂房库房消防安全专项整治工作方案》《鱼洞街道中小微企业安全生产专项整治方案》，召开专题部署会议，对厂房库房检维修、危险作业进行培训教育，将中小企业纳入九小场所安全智管系统管理。五是分批次组织企业负责人、安全生产管理人员参加专题培训 4场，覆盖园区企业 200余家，指导督促企业开展安全教育培训 78家次。
（二）大江科创城公司。一是制定了《2025年园区安全生产、防灾减灾救灾和消防工作要点》《重庆大江科创城建设有限公司关于印发相关方危险作业安全管理制度的通知》等方案，明确各部门职责任务，细化外包、检维修作业中涉及高处、动火作业等危险作业的审批和监管要求。二是开展排查整治，2024 年 10 月至 2025年 10月，开展隐患排查 189家次，发现一般隐患 764项，重点隐患 14项，已整改完毕 736项，剩余隐患限期整改中；其中中小微企业排查 118家次，涉及外包、检维修作业问题检查 6家次，发现问题 7条，均闭环整改。三是制定了《2025年度安全生产检查计划》并按计划进行检查，同时结合安全生产百日行动等方案，紧盯检维修、委外、高处作业等薄弱环节，邀请专家开展检查。2024以来开展闲置厂房库房火灾隐患检查 5次，召开辖区园中园企业规范租赁行为专项会商会 1次。四是在重大节假日和重要时间节点对检维修、外包业务安全进行提示，通过企业微信
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群等平台推送安全提示及警示视频约 182条。五是 205年以来，组织园区企业采取线上+线下模式开展安全生产季度会 3 次，安全生产理论培训 2次，消防安全应急实操培训 1次，累计培训企业 200余家，从业人员 300余人。
（三）区应急管理局。一是印发《中小微工贸企业安全生产专项整治工作方案的通知》，制定专项工作计划，结合安全生产治本攻坚三年行动，聚焦“五涉”和“一受限”重点环节，2025年 7-9 月，对全区 23 个镇街推进中小微企业安全整治工作开展检查指导帮扶，邀请专家对重点企业开展现场指导，累计指导企业 46家。二是印发了《2025年全区工贸行业安全生产工作计划》，对全区工贸行业安全监管工作作出安排部署，同时印发《关于开展工矿商贸检维修及动火作业安全问题集中整治的通知》，对工贸行业领域的检维修作业开展专项整治。三是组织工贸安全办公室成员单位及相关安全服务机构、企业召开工作联席会 3 次，协调解决发现的问题，推进各类整治工作。四是 2025年 6 月 10日和 11日，组织开展全区工贸企业主要负责人和安全管理人员安全生产培训会；7月 16日，通过线上云课堂授课方式组织工贸企业主要负责人，开展履职能力，检维修、动火用电等高风险环节及特种作业人员安全培训。五是建立重点领域微信群，发送安全工作提醒、安全生产管理知识、案例和警示教育，加强安全宣传。
（四）区经济信息委。一是研究制定《2025年安全生产要点
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和监督检查计划》，落实班子成员、行业科室责任，指导园区和企业开展生产消防等安全管理工作。二是召开安全生产工作会议。
截至今年 9月，委主要领导、分管领导召集镇街、园区公司召开安全生产专题工作会 9次；并在 3月工业经济运行分析会暨 2025年二季度经信系统安全生产工作会上对工作进行安全部署，督促工业企业落实主体责任，严防违规冒险作业。三是组织开展经信行业领域安全生产大排查大整治专项行动，邀请专家开展行业企业指导，检查企业 16家次，整改隐患 39个。四是制定了《2025年安全生产监督检查计划》，并按照计划进行安全检查指导。截至今年 9月，班子成员和责任科室共开展行业企业安全指导检查 136 家次，发现隐患 244 个，执法处罚企业 7 家次，行政处罚金额 8.3万元。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究刑事责任人员
牟*厚。明生消防设备公司临时作业人员，安全意识淡薄，在未取得特种作业操作证（高处作业证），也未系挂安全带和佩戴安全帽的情况下，冒险在高约 11米的彩钢棚顶进行除锈刷漆作业过程中，不慎重心失稳导致塑料亮瓦破损后坠落至地面受伤致死亡，直接导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。
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（二）建议给予行政处罚的人员
- 项*。明生消防设备公司实际负责人，没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全生产规章制度和高处作业操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议区应急管理局依法处理。
- 刘尧。明生消防设备公司门岗，一是在未事先征得公司同意的情况下，擅自上至约 11米高的彩钢棚顶，协助牟厚等临时作业人员开展除锈刷漆作业，且未采取安全防护措施；二是未完全落实公司实际负责人提出的安全要求，作为 79岁高龄人员，其因年龄及认知能力所限，对作业风险的判断能力不足，未及时督促作业人员高处作业时使用安全带、安全帽。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议明生消防设备公司给予批评教育，依据相关制度进行处理。
（三）建议给予行政处罚的单位
明生消防设备公司。作为生产经营单位，没有明确牟*厚等临
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时作业人员所在工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容；没有对牟厚等临时作业人员开展安全生产教育、培训及考核合格，便安排其上岗作业；在没有审查特种作业操作证（高处作业操作证）的情况下，使用牟厚等临时作业人员从事厂房彩钢棚顶除锈刷漆作业；没有建立安全风险分级管控制度，也没有建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除牟厚等临时作业人员未系挂安全带和佩戴安全帽冒险从事高处作业的事故隐患；监督、教育牟厚等临时作业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品（安全带和安全帽）不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款，第二十八条第一款，第三十条第一款，第四十一条第一款、第二款和第四十五条的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节生产安全事故板块的规定，建议区应急管理局依法处理。
（四）建议不予责任追究的单位
- 鱼洞街道办事处。在本次事故中，暂未发现作为属地镇街在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
- 大江科创城公司。在本次事故中，暂未发现作为园区在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，
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建议不予处理。
- 区应急管理局。在本次事故中，暂未发现作为工贸八大行业安全直接监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
- 区经济信息委。在本次事故中，暂未发现作为工业行业主管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，在本次事故中不负有责任，建议不予处理。
六、事故整改和防范措施
为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，提出如下建议：
明生消防设备公司，认真汲取事故教训，举一反三，加强公司的安全管理工作。一是要建立本单位全员安全生产责任制，并明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；二是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育培训和考核，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业；三是严格审核把关特种操作资格证人员持证上岗；四是建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；五要严格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品。
巴南鱼洞重庆明生消防设备有限公司
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“10·9”一般高处坠落事故调查组