江津珞璜重庆南亚玉珠聚氨酯有限公司 “11·7”一般其他爆炸事故调查报告

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江津珞璜重庆南亚玉珠聚氨酯有限公司 “11·7”一般其他爆炸事故调查报告

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2024年11月7日9:30许，位于江津区珞璜工业园发展中心（重庆江津综合保税区管委会）境内的重庆南亚玉珠聚氨酯有限公司生产车间内发生一起一般其他爆炸事故，致1人死亡，1人受伤，直接经济损失约166.5万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》《重庆市江津区人民政府关于授权重庆市江津区应急管理局牵头生产安全事故调查处理相关事宜的通知》（江津府〔2022〕160号）等规定，成立了由区应急局牵头，区府办、区公安局、区总工会等单位派员组成的“江津区2024年‘11·7’一般其他爆炸事故调查组”（以下简称“调查组”），负责事故调查工作，同时邀请区纪委监委、区检察院参与事故调查。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

调查组通过现场勘查、司法鉴定、技术分析、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定本次事故是一起因设施设备不符合安全条件，且从业人员违规违章作业导致的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

重庆南亚玉珠聚氨酯有限公司（以下简称南亚玉珠公司），法定代表人张xx，注册资本300万元人民币，实缴资本300万元人民币，成立于2009年7月24日，地址重庆市江津区珞璜工业园B区马南大道16号，统一社会信用代码：91500107691233216D，经营范围为许可项目：危险化学品经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：销售：聚氨酯产品（不含须经国家专项许可或审批的项目）、化工产品及原料（不含化学危险品和易制毒化学物品）、建筑材料（不含化危品）、五金、机电产品（不含小汽车）；仓储服务（不含化危品仓储）；生产、销售：沙发、汽车坐垫、摩托车坐垫、汽车配件（不含发动机生产）、摩托车配件（不含发动机生产）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

2014年南亚玉珠公司与重庆科创机车制造有限公司联合出资组建了重庆帆玛机车制造有限公司，以帆玛公司名义购地入驻珞璜工业园。公司占地面积为14786.83平方米，建设用地12601.57平方米，另有办公楼、经营辅助用房、设备房、值班室等共计6000余平方米，现有职工13人。

（二）事故发生单位安全管理情况。

1.安全管理机构设置情况。

南亚玉珠公司任命张xx为安全管理机构组长，副组长为吉xx，任命伍x为安全员。

2.安全管理制度建立情况。

南亚玉珠公司制定了《安全工作会议制度》《安全教育培训制度》《生产安全费用提取制度》《安全生产经费投入及使用管理制度》《安全生产责任制制定管理制度》《事故隐患排查与整改制度》《安全隐患排查与治理评价制度》《危险化学品运输管理制度》《主要负责人安全责任制》《有限空间作业审批制度》等安全管理制度，编制了《应急预案》《有限空间作业安全应急预案》。

3.员工安全教育培训情况。

未制定近五年的安全教育培训计划，且无近五年开展安全教育培训的记录和培训档案。

（三）相关人员情况。

1. 朱xx，女，76岁，身份证号：51020219480615xxxx，系南亚玉珠公司董事长（实际控制人）。

1. 张xx，男，61岁，身份证号：51021319631215xxxx，系南亚玉珠公司法定代表人。

1. 吉xx，男，51岁，身份证号：32092419731123xxxx，系南亚玉珠公司总经理。

1. 陈x，男，55岁，身份证号：51021419690509xxxx，系南亚玉珠公司行政主任及实际安全管理人员。

1. 伍x，男，43岁，身份证号：51021219810521xxxx，系南亚玉珠公司会计及挂名安全管理人员。

1. 王x，男，55岁，身份证号：51022519690814xxxx，系南亚玉珠公司库管员。

1. 冉xx，男，49岁，身份证号：51022919751026xxxx，系南亚玉珠公司技术负责人。

1. 陈x，男，60岁，身份证号：51303019641215xxxx，系南亚玉珠公司叉车工。

1. 杜xx，男，50岁，身份证号：51021619740629xxxx，系南亚玉珠公司搬运工。

（四）事故现场勘验情况。

2024年11月7日，事故调查组组织有关人员对事故现场进行勘察，事故地点位于南亚玉珠公司D4物理混料车间内（见图一）。该车间为钢结构厂房，长19.5米，宽16.5米，高10米，总面积约320平方米（见图二）。工厂建设时在车间中部地坪下挖了一个长度约6.6米，宽度约6米，深度约4米，体积约158立方米的坑槽。坑槽内放置两个3吨型号的搪玻璃开式搅拌容器（俗称混合釜）。坑槽顶部除混合釜外，均铺设有水泥板和钢板，在两个混合釜中间留有一个洞口，在洞口架设钢斜梯通到坑槽底部，形成一个较大的半封闭空间。在坑槽底部设有出料充装泵、物料管线和收集坑等设施。出料充装泵电机为非防爆电机，收集坑是为了收集溢出、渗漏物料而设置在最低处的凹坑（见图三、图四）。

图一南亚玉珠公司D4车间概貌

图二D4车间总平面图

图三事故车间事发前平面图

事故导致厂房房顶、窗户、玻璃等严重损毁。坑槽上长6.6米、宽1.9米的水泥板严重移位。钢板也因为冲击力四散各处，通到坑槽底部的钢斜梯散落到坑槽左侧，坑槽附近各种材料罐发生倾倒。（见图五）

图四物理混合区域事故前概貌

图五物理混合区域事故后现场

（五）事故发生经过。

2024年11月7日7:50许，南亚玉珠公司技术人员冉xx，工人王x、杜xx、陈x、张xx进入物理混料区开始作业。冉xx指挥其余4人首先将3135聚醚多元醇4桶（210公斤/桶）投入混合釜内，又将380A聚醚多元醇1桶200公斤、三乙醇胺60公斤、阻燃剂260公斤、水15公斤、开孔聚醚多元醇（KF-28）60公斤一起投入混合釜内，打开电动泵搅拌15分钟后约8:35许，冉xx取小样检验不合格，再投入380A聚醚多元醇150公斤，继续搅拌约10分钟。约9:00许，冉xx再次进行检验，检验合格后冉xx关闭搅拌电机后离开车间。9:20许，王x启动抽料电机抽出成品进行分装，分装成品约500公斤后停止抽料。9:30许，陈x第二次启动抽料电机抽出成品进行分装，电机启动后约5至6秒发生爆炸并起火。事故发生后，王x、杜xx、陈x三人跑出了车间，而张xx则在撤离的过程中被爆炸产生的冲击波撞击，其他工人见张xx未跑出车间，赶往车间发现张xx躺倒在地上失去了意识，他们对其进行了心肺复苏，同时拨打120急救电话和119火警电话，约9:50许，120急救医生到达后抢救无效当场宣布张xx死亡。10:00许，119消防救援也到达现场抢险救援，5分钟后现场明火被消防人员扑灭。

（六）人员伤亡及直接经济损失。

1. 死亡人员：张xx，男，汉族，1975年6月7日出生，住址：安徽省临泉县谭棚镇张老村委会大新庄xx号，居民身份证号码：34122119750607xxxx。

1. 受伤人员：陈x，男，60岁，居民身份证号：51303019641215xxxx，头部轻微磕伤，事故后立即送往第三人民医院治疗，已痊愈。

本次事故共造成1人死亡，1人受伤，按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721－1986）计算，直接经济损失总计约166.5万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故报告情况。

事故发生后，南亚玉珠公司总经理吉xx、技术员冉xx、行政主任陈x等听见响声后立即赶到现场。9时40分许，吉xx通过手机向董事长（实际控制人）朱xx报告。9时42分许，朱xx手机通知法人张xx。9时55分许，吉xx通过电话向珞璜工业园发展中心报告。10时15分许，江津区应急管理局接区政府值班室电话通报，珞璜工业园发展中心发生一起亡人事故，要求立即核实。10时17分许，江津区应急管理局向珞璜工业园发展中心、江津消防救援支队致电核实情况。11时05分许，江津区应急管理局向重庆市应急管理局报告。

（二）各单位应急处置情况。

1. 事故发生后，事故单位组织就近员工进行施救，并拨打120急救电话和119火警电话，经江津区第三人民医院抢救并确认张xx死亡。

1. 现场成立由区应急管理局、区消防救援支队、区公安局、区总工会、珞璜工业园发展中心等部门参与的“11·7”事故现场指挥部，下设区应急管理局牵头的事故调查组，珞璜工业园发展中心牵头的善后维稳组和舆情导控组。市应急管理局3名专家赶赴现场指导。立即设置警戒线，建立隔离区，封闭到事故车间的厂区道路。

（三）善后情况。

2024年11月12日，南亚玉珠公司与死者家属达成调解协议，赔偿死者家属131万元。2024年11月19日，南亚玉珠公司对厂房损毁进行修复，预算为354907元。

（四）总体处置评估。

此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成其他社会不良影响。

三、事故相关检验检测和鉴定情况

（一）法医鉴定意见。

11月8日，事故调查组委托重庆市正鼎司法鉴定所对张xx进行尸表检验、死亡原因分析，重庆市正鼎司法鉴定所出具了司法鉴定意见书（重正司鉴〔2024〕病司鉴字第3号），分析意见如下：

1. 法医病理学诊断：闭合性颅脑损伤：颅内出血、颅底骨折；闭合性胸部损伤：双侧多发性肋骨骨折、胸腔大量积血；以上损伤系生前伤，符合强大暴力（爆炸冲击）所致。

1. 死因分析：2024年11月7日9时30分左右被鉴定人张xx工作时厂房发生爆炸受伤，伤后经120抢救无效宣布临床死亡。结合以上案情及送检资料，被鉴定人颅脑外伤史明确。本次尸表检验主要发现被鉴定人顶枕部偏右侧见创口，深达颅骨，敲击颅骨可闻破罐音，颅腔穿刺抽出大量血性液体；左侧胸廓塌陷，双侧肋骨扪及多处骨折，胸腔穿刺抽出血性液体，左侧为甚；左肱骨骨折。综合以上检验所见，被鉴定人张xx颅脑损伤、胸部损伤明确，且损伤程度严重，为致命性损伤。

根据案情介绍及目前尸表检验综合分析推断，被鉴定人张xx符合因强大暴力（委托方所述爆炸后撞击可以形成）致颅脑、胸部损伤引起中枢神经系统、呼吸功能障碍死亡。

1. 鉴定意见：被鉴定人张xx符合因强大暴力致颅脑、胸部损伤引起中枢神经系统、呼吸功能障碍死亡。（结合案情，委托方所述爆炸后撞击可以形成）。

（二）检验检测报告。

事故发生后，调查组对现场爆炸残留物进行了取样，同时也对2024年11月7日当天生产出的产品进行了混合取样，并送应急管理部四川消防研究所司法鉴定中心进行检验检测。产品混合样中主要检出1,1－二氯－1－氟代乙烷、N,N－二甲基环己胺和磷酸酯等成分。其中N,N－二甲基环己胺为危险化学品，属于易燃液体，具有一定挥发性，挥发产生的蒸气比空气重，可与空气形成爆炸性混合物。检测结果页见下图。

（三）分析技术报告。

事故调查专家技术组于2024年12月16日出具《重庆南亚玉珠聚酯有限公司“11·7”其他爆炸事故直接原因分析报告》，报告主要内容如下：

1.现场化学物质基本性质分析。

现场调查发现，现场存在的主要化学物质基本情况见下表：

主要化学物质基本情况表

序号

名称

基本性质

是否

危险化学品

备注

1

聚醚多元醇380A

可燃有毒液体

否

2

聚醚多元醇F3135

可燃有毒液体

否

3

聚醚多元醇F4719

可燃有毒液体

否

4

聚醚多元醇KF-28

可燃有毒液体

否

5

N'-[3-（二甲氨基）丙基]-N,N－一甲基-1,3-丙二胺

可燃有毒液体

否

别名：叔胺

6

TCPP磷酸三（2-氯丙基）酯

有毒液体

否

别名：TCPP阻燃剂

7

N,N-二甲基环己胺

易燃液体，类别3；闪点：37ºC；爆炸极限3.6%—19%(V）；蒸汽压：3.6mm Hg ( 20 °C)

是

8

醇溶剂中的叔胺混合物

可燃有毒液体

否

9

三乙醇胺

蒸汽密度：5.14 (vs air）；闪点：179ºC；3.6%—7.2%(V）；蒸气压（kPa,20ºC）：0.0013

否

现场存在的化学物质基本特征汇总分析如下：

（1）大部分化学物质都是可燃有毒液体，有一定的燃爆特性，比如三乙醇胺外观为无色油状液体，闪点为179℃（CC），爆炸极限为3.6%—7.2%(V）。

（2）大部分化学物质的密度较大，产生的蒸汽比空气重，易沉积在低洼区域。比如甲酸（醇溶剂中的叔胺混合物）相对蒸气密度（空气=1）：1.59，爆炸极限12%－57%(V）。

（3）使用最多的聚醚多元醇是很复杂的混合体系，虽然主要成分是大分子量的高聚物，但也会含有一些低聚物、未反应单体，催化剂、溶剂等。高聚物化学性质相对稳定，但体系中其他物质化学性质很复杂，在一定条件下就可能有燃爆风险。

（4）醇溶剂中的叔胺混合物含多烷氨基多烷基胺，25%－<50%，二甘醇10%－<25%，二氨杂多环多烷基，10%－<20%，甲酸10%<20%，也具有燃爆特性。

（5）大部分化学物质都要求储存在通风、阴凉、远离热源、火花、明火的场所。

2.生产工艺介绍。

现场未发现安全操作规程，通过技术人员介绍，生产的产品是根据下游客户的需求来确定的，所以生产的产品是变化的，对应的工艺原料也是变化的。发生事故当天的配料情况如下表。

名称

重量

数量

备注

聚醚多元醇F3135

（840 +150）公斤

4桶

210公斤/桶

聚醚多元醇380A

200公斤

1桶

200公斤/桶

聚醚多元醇（KF-28）

60公斤

——

——

三乙醇氨

60公斤

——

——

TCPP阻燃剂

250公斤

——

——

水

15公斤

发生事故当天的工艺流程见下框图。

3.工艺设计情况调查分析。

查阅设计图纸，未见坑槽的设计图纸，未见工艺设计的相关图纸。坑槽的开挖、设备的布置、电气设备的选型都是厂内人员根据经验完成的，无设计资料，该情况已由厂内人员确认。

4.以前发生事故情况分析。

调查人员询问现场作业人员，混合釜的安装在车间地坪以下坑槽内，主要是为了方便进料。从2016年安装完成至今，多次发生过混合反应釜溢料事故，多次发生过出料泵及连接管道漏料事故。为方便物料回收，在坑槽底部低凹区域设有一个专门的收集坑，定期对存积的物料进行回收。该情况已经现场作业人员确认。

下图为2021年发生溢料事故报告的照片，事故报告中提到的“黑料”是聚氨酯发泡行业一类原料的简称，“黑料”主要成分包括多亚甲基多苯基异氰酸酯、二苯基甲烷二异氰酸酯等危险化学品。2021年溢料事故发生后，从投入原料和回收废料测算，地下坑槽的残留物质并没有进行完全清理。

5.爆炸源分析。

现场查看到，原焊接在混合反应釜周边的钢板已被掀翻到坑槽旁边，本来架设在坑槽内的钢斜梯已被爆炸气浪抬升到车间地平面，平台承重槽钢已被爆炸气浪向上掀翻翘起，而混合釜内并没有明显的损坏情况，因此可认定爆炸源点位不是发生在混合釜内，而是发生在坑槽里面。

根据厂内人员确认，爆炸发生时间是在混合反应结束后出料时间段，该时间段会先关闭搅拌电机（搅拌电机是防爆电机），然后启动出料充装泵电机，不防爆而经常故障的出料充装泵可能出现电火花从而引爆周边的爆炸性混合物。坑槽内无其他热源、明火和电源。

通过从坑槽底部打捞上来的出料充装泵的照片发现，接线盒金属盖板已炸裂，接线头有明显的烧灼痕迹，由此可推断爆炸源来自出料充装泵接线盒内打火引爆坑槽内爆炸性混合物。

四、事故原因和性质

事故调查组通过现场勘查、司法鉴定、技术分析、调查询问、查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/T6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/T6442－86）分析认定，其原因如下。

（一）直接原因分析。

1. 工艺设备布置不合理。在车间地坪以下修建的坑槽形成了较大的相对密闭空间，不利于空气流通和易燃易爆物质的稀释扩散。生产原料和产品涉及的化学物质成分复杂，化学性质复杂。其中的一些化学物质具有燃爆特性，且密度较大，容易在低洼处积聚。

1. 工艺设计不合理。经常发生溢料和漏料事故，造成易燃易爆物质在坑槽越积越多，企业又未及时采取措施完全清除，员工在作业前未按《搅拌釜生产操作规程》在每天生产前要对反应釜周围和底部进行观察有无异常，如无异常就按开启抽风机换气的要求对反应釜周围和底部进行观察或检测，也未按要求进行通风，最终形成爆炸性混合物。

1. 根据《爆炸危险环境电力装置设计规范》（GB50058-2014）第3.1.1条，爆炸危险环境的电力装置应进行防爆设计，选用防爆电气设备。布置在坑槽底部的出料充装泵的电机不防爆，经常出现故障，易产生电火花，又加之工艺不合理，出料充装泵需要频繁启停，更增加了电火花产生的可能性。

（二）直接原因认定。

车间地坪以下修建的坑槽形成了较大的相对密闭空间，溢料和漏料造成易燃易爆物质在坑槽越积越多，企业又未及时采取有效措施完全清除，最终形成爆炸性混合物。布置在坑槽底部的出料充装泵的电机不防爆，出料充装泵接线盒产生的电火花引爆，导致该次爆炸事故的发生。

（三）事故间接（管理）原因。

南亚玉珠公司未落实安全生产主体责任。

1. 超营业执照上的经营范围生产，南亚玉珠公司营业执照上没有聚醚等化学品加工或者生产这一项，违反《中华人民共和国公司法》第十二条的规定。

1. 未按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局36号令）第四条的要求，将安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

3.未落实本单位全员安全生产责任制。

1. 未建立安全风险分级管控制度，未按公司建立的事故隐患排查与整改制度、安全隐患排查与治理评价制度进行管理。

5.未及时消除生产安全事故隐患，对隐患缺乏系统排查和全面治理。

6.未按要求制定安全教育培训计划和培训内容，导致安全教育培训不到位。

1. 未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

五、相关职能部门履职中存在的问题

（一）区商务委。

作为全区批发零售行业的管理部门，将南亚玉珠公司纳入重庆市江津区商务委员会《2023年度安全生产监督检查计划》，并于2023年7月15日到南亚玉珠公司开展检查，下达了《现场检查笔录》和《责令改正（停止违法行为）通知书》津商务改字（2023）第0629号，并对查出的问题进行了整改复查。但对南亚玉珠公司培训不到位、安全管理缺位等违法违规行为失察。

（二）重庆江津综合保税区管委会。

未有效督促管委会其他科（部）室及重庆市江津区珞城实业有限公司其他科（部）室指导企业落实有限空间（受限空间）等高风险环节安全管理相关要求；对南亚玉珠公司培训不到位、安全管理缺位等违法违规行为失察。

六、责任分析及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员。

1. 朱xx，南亚玉珠公司董事长（实际控制人）。未有效履行安全管理职责，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，公司的安全生产设施和安全生产条件不符合国家规定，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送公安机关调查处理。

1. 冉xx，南亚玉珠公司技术负责人及现场管理人员。未严格履行现场安全管理人员职责，未督促作业人员严格执行作业的安全生产规章制度和安全操作规程，在坑槽未进行充分通风、气体检测及办理作业票的情况下，组织工人在坑槽区域附近作业生产，导致发生事故，涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关调查处理。

（二）建议给予行政处罚的单位。

南亚玉珠公司作为生产经营单位，超营业执照上的经营范围生产；建设项目安全设施未与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；未建立安全风险分级管控制度，未按公司建立的事故隐患排查与整改制度、安全隐患排查与治理评价制度进行管理；未严格督促从业人员执行本单位的作业审批制度《有限空间作业审批制度》；未及时消除生产安全事故隐患，对隐患缺乏系统排查和全面治理；未按要求制定安全教育培训计划和培训内容。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条、第三十一条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对本次事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第九节的规定，建议由区应急管理局对南亚玉珠公司进行相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人。

1. 吉xx，南亚玉珠公司总经理，督促检查安全生产工作不力，未组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三款、第五款、第七款依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对其进行相应的行政处罚。

1. 陈x，南亚玉珠公司行政主任及安全管理人员，未如实记录安全生产教育和培训情况，未对危险源进行有效评估，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第三款、第五款、第七款依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对其进行相应的行政处罚。

（四）建议追责问责的人员。

1. 肖x，重庆市江津区珞城实业有限公司审计法务部工作人员。贯彻落实全区受限空间作业系统治理工作不到位，督促指导企业开展受限空间作业专项整治工作不扎实，对企业的主要负责人和安全管理人员未认真履职的情况及企业受限空间存在安全隐患的情况失察，存在履职不到位的情况，应予以责任追究，建议移送区纪委监委调查处理。

1. 曹x，重庆市江津区珞城实业有限公司党委委员、副总经理，2024年9月－12月代管审计法务部期间贯彻落实全区受限空间作业系统治理工作不到位，督促审计法务部指导企业开展受限空间作业专项整治工作不扎实，存在履职不到位的情况，建议由上级党组织综保区党工委主要负责人对其提醒谈话。

1. 田xx，重庆江津综合保税区管委会安全应急科科长，负责该科室全面工作。贯彻落实全区受限空间作业专项整治工作力度不足，督促指导其他科室开展安全检查及受限空间作业专项整治工作履职不到位，建议由综合保税区党工委主要负责人对其提醒谈话。

1. 熊xx，重庆江津综合保税区管委会副主任，分管安全应急工作，贯彻落实全区受限空间作业专项整治工作力度不够，督促指导其他科（部）室开展安全检查及受限空间作业专项整治工作履职不到位，建议责成其向综合保税区党工委作出书面检查。

1. 严x，重庆市江津区商务委工作人员，督促指导本行业领域企业开展受限空间作业专项整治工作不到位，对企业的主要负责人和安全管理人员未认真履职的情况及企业受限空间存在安全隐患的情况失察，存在履职不到位的情况，建议责成其向江津区商务委作出书面检查。

1. 周xx，重庆市江津区商务委工作人员，督促指导本行业领域企业开展受限空间作业专项整治工作不扎实，对企业存在的安全隐患失察，存在履职不到位的情况，建议责成其向江津区商务委作出书面检查。

（五）建议作出检查的单位。

针对本次事故，调查组向全区发出警示通报，并建议江津区商务委、重庆江津综合保税区管委会分别向江津区人民政府作出书面检查。

七、事故整改和防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：

（一）南亚玉珠公司。

应深刻汲取本次事故的教训，进一步落实企业主体责任，关口前移防患未然，通过严格落实“风险分级管控”和“隐患排查治理”，将事故消灭在萌芽状态，构建“控风险、治隐患”的安全管理闭环；关停不符合安全条件的生产线及生产设备，扎实开展从业人员安全教育培训，认真组织各项应急演练，特别是受限空间作业专项应急演练，让从业人员掌握基本安全风险辨识和事故应急处理措施；加强现场安全监管及落实作业票制度，确保作业人员严格遵守相关操作规程，杜绝从业人员冒险作业、违章作业，及时发现和消除生产安全事故隐患。

（二）区商务委。

应深刻汲取此次爆炸事故教训，管行业必须管安全，认真贯彻落实《全区系统治理受限空间作业安全风险行动方案》（津安委办〔2024〕5号）、《全区受限空间作业安全集中攻坚行动方案的通知》（津安委办〔2024〕38号）文件精神，加大执法检查力度，严格按照受限空间作业安全管理规定，严厉查处受限空间作业违法违规行为，提高监管人员的监管能力，堵塞企业安全管理漏洞，对发现的安全隐患和问题及时督促生产经营单位整改完善，确保安全生产。

（三）重庆江津综合保税区管委会。

应严格落实“党政同责、‘一岗双责’、齐抓共管、失职追责”要求，按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，认真贯彻落实《全区系统治理受限空间作业安全风险行动方案》（津安委办〔2024〕5号）、《全区受限空间作业安全集中攻坚行动方案的通知》（津安委办〔2024〕38号）文件精神，督促和指导企业认真开展受限空间作业系统治理工作，全面排查治理安全隐患，加强检查、指导，督促、帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。

江津区2024年“11·7”一般其他爆炸事故调查组

2025年2月17日

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