2024_长洲区倒水镇广西梧州市桂南钛业有限公司5·14火灾事故调查报告.doc

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长洲区倒水镇广西梧州市桂南钛业有限公司“5·14”火灾事故调查报告

2024年5月14日16时49分许，位于梧州市长洲区倒水镇富万村的广西梧州市桂南钛业有限公司发生一起火灾事故，造成1名外来单位人员避险时从车顶跳落受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经梧州市长洲区人民政府批准，成立了广西梧州市桂南钛业有限公司“5·14”事故调查组（以下简称：调查组）全面负责事故调查工作。调查组组长由区人民政府办公室分管负责人黄冰同志和区应急管理局局长苏勇玉同志担任，成员由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区司法局、区总工会、公安长洲分局倒水派出所、倒水镇政府的有关负责人组成，并邀请区纪委监委派员监督事故调查处理工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过深入开展各项调查工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

调查组认定，长洲区倒水镇广西梧州市桂南钛业有限公司“5·14”事故是一起由于违规电焊作业导致燃油储罐内的残留油气起火的火灾事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2023年11月25日，广西梧州市桂南钛业有限公司（以下简称：桂南钛业公司）与广东汇东石化有限公司（以下简称：汇东公司）签订燃油销售合同，供销产品为乙烯炭黑料。

2024年5月13日，桂南钛业公司认为汇东公司提供的锅炉燃油有杂质，经常堵塞滤网，与汇东公司沟通更换燃油。

2024年5月14日，汇东公司安排皖AB1113重型罐式货车（空载）、粤SN7270重型罐式货车（载有燃油）2部车辆到达桂南钛业公司。14时许，AB1113重型罐式货车到厂区对燃油储罐内的余料进行抽取，至16时许抽取完成，燃油储罐被抽空。桂南钛业公司的机修工覃某德认为燃油储罐的出料口管道过低，容易造成沉积物堵塞管道，便和操作工曾某诚对燃油储罐人孔盖板进行开口改装管道，用电焊机对输出燃油管道进行焊接定位。刚开始焊接（16时49分许），燃油储罐发生爆燃，火焰从罐顶蹿出，伴随黑色浓烟。汇东公司的押运员杨某生此时在皖AB1113重型罐式货车的车顶，看到燃油储罐起火后赶忙避险、直接从车顶跳落地面，导致脚受伤。驾驶员蒙其德紧接着将皖AB1113重型罐式货车驶离。覃某德和现场附近的其他人员利用消防设施展开灭火。17时07分许，明火被扑灭。

（二）事故发生地点

长洲区倒水镇富万村盘龙冲（桂南钛业公司厂区内）。

（三）事故发生涉及单位

桂南钛业公司与汇东公司签订燃油购销合同，负责给桂南钛业公司供应燃油（乙烯炭黑料）。

（四）事故类别

火灾事故（B类）

（五）人员伤亡和财产损失情况。

1．事故没有造成人员死亡，但1名外来单位的作业人员因受到惊吓，从车顶跳落导致双脚跟骨骨折，经治疗已出院，伤情鉴定为轻伤。伤者：杨某生，男，汉族，出生日期：1973年1月22日，51岁，身份证号码：610125XXXXXXXX3119，住址：西安市县祖庵镇，是汇东公司危货押运员。

2．从起火到扑灭约18分钟，燃烧范围控制在燃油储罐内，未蔓延其他区域和设施，没有造成其他设施损毁。

（六）事故现场情况

1．燃油储罐位于桂南钛业公司厂区西南方的锅炉房旁。（图二）

2．燃油储罐尺寸：H＝4.00m，v＝37.00m³。

（七）涉险情况分析

燃油储罐距离地下盐酸槽距离约11米，距离四氯化钛贮罐约21米，距离锅炉房约15米，起火时旁边停靠的1辆重型罐式货车（装载有燃油），在作业区域和厂区内的人员超过10人，如果燃油储罐起火后发生蔓延或者爆炸，将危及厂区的危化品贮存设施和生产车间，造成现场人员涉险。

二、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

经调查分析，事故发生的直接原因是：桂南钛业公司员工覃某德、曾某诚擅自对燃油储罐输出管道改口、违规动火作业，焊接火花点燃燃油储罐的残留油气发生爆燃起火；事故发生的间接原因是：桂南钛业公司安全培训和管理不到位，未安排人员对作业现场进行监管，导致违规动火作业得不到有效制止。

（二）事故性质

经调查分析，该起事故是由于桂南钛业公司现场安全监管不到位、桂南钛业员工覃某德、曾某诚违规电焊作业导致燃油储罐内的残留油气起火的火灾事故，危及生产车间和危化品贮存设施安全，造成现场人员涉险，构成较大涉险事故。

三、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况。

2024年5月15日16时22分，长洲区应急管理局接到梧州市应急管理局危险化学品安全监督管理科有关事故举报信息反馈，马上派员到桂南钛业公司现场调查情况，并于19时许将初步信息上报梧州市应急管理局、长洲区人民政府总值班室。

事故发生后，直至5月15日长洲区应急局调查核实事故情况期间，长洲区应急管理局、长洲区倒水镇政府、公安长洲分局倒水派出所等有关部门均未接到桂南钛业公司关于事故的电话或书面报告。

（二）事故应急处置情况。

5月14日，事故发生后，桂南钛业组织疏散现场人员以及车辆，快速组织力量进行灭火。因燃油储罐底部出现了裂痕，桂南公司将燃油储罐撤离到空旷地方拆解，及时消除隐患。

5月15日，桂南钛业对公司的生产设备进行安全隐患自查，组织各车间人员针对本次事故进行培训学习对全厂进行了安全隐患排查。

5月18日，桂南钛业开始实施按程序停车、停产工作。

5月20日，桂南钛业全面停工、停产，向梧州市应急局、长洲区应急局提交《停工对生产设备进行检修和隐患自查的报告》，报备停工整改。

（三）事故应急处置评估结论

火灾事故发生后，现场人员能够及时将火灾扑灭，桂南钛业公司主要负责人和相关负责人能够及时赶到现场，快速开展应急处置，未发生衍生事故；长洲区应急管理局、公安长洲分局倒水派出所、长洲区倒水镇政府等有关部门在接到信息后，按照要求开展现场勘验、证据收集、询问谈话等事故调查和善后处置工作，未发生次生事故和影响社会稳定事件。

四、事故责任单位相关情况

（一）事故发生企业基本情况

桂南钛业公司主要生产：四氯化钛、盐酸、次氯酸钠溶液，及钛矿产品批发、零售。

汇东公司主要从事：危险化学品经营，石油制品销售，化工产品销售。

（二）经营资质许可或行政审批情况。

1．广西梧州市桂南钛业有限公司

营业执照：统一社会信用代码：91450400794314676T，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广西梧州市长洲区倒水镇富万村盘龙冲，法定代表人：李某鹏，注册资本：壹佰万元整，成立日期：2006年10月18日，营业期限：长期。经营范围：四氯化钛6000吨／年、盐酸6000吨／年、次氯酸钠溶液［含有效氯＞5％］120吨／年的生产销售（《安全生产许可证》有效期限至2022年7月31日）；钛矿产品的批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）登记机关：梧州市行政审批局，发证日期：2019年10月28日。

安全生产许可证：编号（桂D）WH安许证字〔2022〕0001号，许可范围：四氯化钛6000吨／年、盐酸6000吨／年、次氯酸钠溶液［含有效氯＞5％］120吨／年，有效期：2022年08月01日至2025年07月31日，发证机关：梧州市应急管理局，发证日期：2022年08月01日。

2．广东汇东石化有限公司

营业执照：统一社会信用代码：91445281MA4X6CDM23，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：普宁市池尾街道华市村龙华里70幢南向首层西起第五间，法定代表人：廖某成，注册资本：人民币叄仟万元，成立日期：2017年09月28日，核准日期：2023年03月03日，登记状态：在营（开业）企业。经营范围：许可项目：危险化学品经营。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：石油制品销售（不含危险化学品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）登记机关：普宁市市场监督管理局，发证日期：2023年03月03日。

危险化学品经营许可证：编号（粤揭）安经［2023］2014H2号，许可范围：二聚环戊二烯（490）、苯乙烯［稳定的］（96）、二甲苯异构体混合物（358）、柴油（1674）、乙烯（2662）、正已烷（2789）、石脑油（1964），经营方式：不带有储存设施的经营，有效期：2023年10月27日至2026年10月26日，发证机关：广东省揭阳市普宁市应急管理局，发证日期：2023年10月27日。

（三）管理制度情况。

2021年5月22日桂南钛业公司制定的安全管理制度：1、由总经理担任公司安委会主任，分管副总经理担任安全生产办公室主任，安全生产办公室设在安全部，由安全部负责公司日常安全管理。2、各部门部长、车间主任为本部门、车间的安全生产第一责任人，也是本部门、车间的兼职安全员，负责本部门、车间的安全生产全面工作。3、各班组班组长是本班组的安全生产第一责任人，也是本班组的兼职安全员，负责本班组的安全生产全面工作。

2023年4月27日桂南钛业公司制定的安全生产责任制：（一）精制车间主任岗位安全生产职责：车间主任为双控工作中精制车间、锅炉、柴油罐区、精品罐区安全生产工作第一责任人，对精制车间、锅炉、柴油罐区、精品罐区安全工作负全面责任。（二）精制车间班长岗位安全生产责任制：发现事故要立即组织抢救、保护现场、及时报告。发现隐患要及时解决，做好记录，不能解决的要上报有关领导，同时采取控制措施。熟练使用现场应急救援器材，具备发生事故应急处置能力。负责和督促工作负责人做好每项工作任务（如打料、排料、启动、停止、放料，锅炉操作、四氯化钛、盐酸装车、柴油卸车监督等）事先的技术交底和安全措施交底工作，并做好记录。（三）安全生产管理部门及人员安全生产职责：深入现场进行监督检查，督促并协助解决有关安全生产问题，纠正违章指挥、违章作业。遇有危及安全生产的紧急情况，有权令其停止作业，并立即报告有关领导处理。负责公司动火作业、进入受限空间作业、高处作业等危险作业安全管理制度制定、修订，对直接作业环节进行重点监督管理。督促、检查重大风险作业、特级动火作业、领导干部带班等执行与落实情况。一级动火作业，作业人员口头向所在车间主任及安全部申请，随后车间主任和安全部人员到达现场进行现场环境核查。作业人员现场填写作业票，车间主任和安全部人员现场审批后，车间主任或安全部人员做现场监管。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）桂南钛业公司未与汇东公司签订安全管理协议，未落实现场安全管理，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第四十九条：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（二）桂南钛业公司违规动火作业，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第四十一条：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

（三）桂南钛业公司没有按照要求向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；本单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；以及《生产安全事故信息报告和处置办法》第六条：生产经营单位发生生产安全事故或者较大涉险事故，其单位负责人接到事故信息报告后应当于1小时内报告事故发生地县级安全生产监督管理部门、煤矿安全监察分局。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）相关责任人。

1．李某鹏，桂南钛业公司主要负责人，安全教育培训不到位等问题督促、检查不力，履行安全生产管理职责不到位。建议由长洲区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处罚。

2．覃某德，桂南钛业公司机修工，安全意识薄弱、违规动火作业，建议桂南钛业公司按照内部相关管理制度给予处罚。

3．曾某诚，桂南钛业公司机修工，安全意识薄弱、违规动火作业，建议桂南钛业公司按照内部相关管理制度给予处罚。

4．曾某霖，桂南钛业公司安全负责人，落实岗位安全责任不到位，建议桂南钛业公司按照内部相关管理制度给予处罚。

5．莫某健，桂南钛业公司精制车间主任，落实岗位安全责任不到位，建议桂南钛业公司按照内部相关管理制度给予处罚。

6．蒋某锦，桂南钛业公司精制车间班长，落实岗位安全责任不到位，建议桂南钛业公司按照内部相关管理制度给予处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位

桂南钛业公司是事故的主体责任单位，建议由长洲区应急管理局依据根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故信息报告和处置办法》等有关规定对桂南钛业公司瞒报较大涉险事故信息、未落实现场安全管理、违规动火作业等依法予以处罚。

七、事故防范和整改措施建议

“5·14”事故教训深刻，为防止类似事故的再次发生，应做好以下几方面工作：

（一）强化安全主体责任落实：桂南钛业公司要深刻吸取事故教训，保持高度警觉，做好举一反三，要分析事故发生主观和客观原因，针对事故发生暴露出来的问题，全面开展安全隐患排查并做好整改闭环。

（二）加强安全教育培训：桂南钛业公司要切实履行安全生产主体责任及全面落实安全生产管理责任，加强作业人员的安全教育培训工作，健全公司现场作业风险提示和防范措施的制定，做好作业现场的安全监管工作。

（三）严格动火作业审批：相关职能部门要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求对我区各行业动火作业隐患排查整治，督促各单位认真落实安全生产主体责任，认真开展安全生产管理和动火作业安全隐患排查整治工作及从业人员的安全教育培训，切实增强企业从业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性，更好地防范类似事故的发生。

广西梧州市桂南钛业有限公司

“5·14”事故调查组（代）

2024年9月11日