万荣山西晋晟新能源有限公司_1·9一般爆炸事故调查报告

8 万荣山西晋晟新能源有限公司 “1·9”

一般爆炸事故调查报告

运城市政府事故调查组

2025年4月

目 录

一、基本情况2

（一）事故单位基本情况2

（二）事故单位前期手续及建设情况2

（三）事故单位安全管理情况4

（四）丙二腈生产线建设项目各项报告情况4

（五）事故单位丙二腈生产工艺流程5

（六）事故经过6

（七）事故现场情况8

（八）人员伤亡和直接经济损失情况10

二、事故应急处置及评估情况10

（一）事故信息接报情况10

（二）事故现场应急处置情况10

（三）医疗救治和善后情况12

（四）事故应急处置评估12

三、事故直接原因分析13

（一）直接原因分析13

（二）事故现场勘察情况14

四、有关责任单位存在的主要问题16

（一）事故单位存在的问题16

（二）相关职能部门存在的问题18

（三）地方政府存在的问题19

五、责任处理建议19

（一）追究刑事责任人员（2人）19

（二）对有关公职人员处理建议（4人）20

（三）国网万荣县供电公司责任人员（3人）21

（四）相关责任单位处理建议21

（五）相关部门处理建议22

（六）当地政府处理建议22

六、事故主要教训22

七、事故防范措施及建议22

万荣山西晋晟新能源有限公司 “1·9”

一般爆炸事故调查报告

2025年1月9日16时54分许，山西晋晟新能源有限公司违法建设的年产500吨丙二腈生产线项目在非法试生产期间，在处置丙二腈粗品过程中，精馏釜内丙二腈粗品遇高温发生聚合反应引起爆炸，此次爆炸事故造成2 人死亡，1 人受伤，直接经济损失约647万元。

运城市委、市政府接到事故报告后高度重视，主要领导要求全力救治伤者，妥善处理善后，查明事故原因，严肃处理相关责任人。1月14日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的相关规定,经运城市人民政府批准，依法对该起事故进行提级调查,成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、万荣县政府和相关专家组成的山西晋晟新能源有限公司“1·9”一般爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市纪委监委参加事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，厘清了事故责任，提出了对有关责任人员的处理建议；针对事故暴露出的主要问题，提出了整改和防范措施建议。

经事故调查组认定：该起事故为山西晋晟新能源有限公司在非法试生产时，在处置丙二腈粗品过程中，精馏釜内丙二腈粗品遇高温发生聚合反应引起爆炸，造成2死1伤的一般生产安全责任事故。

山西晋晟新能源有限公司成立于2021年6月29日，统一社会信用代码：91140**********M63，公司类型：有限责任公司（自然人独资），住所：山西省运城市万荣县皇甫乡皇甫工业园区，法定代表人：董文涛（实际控制人为董永文），成立日期：2021年06月29日，营业期限：2021年06月29日至长期，经营范围：许可项目：肥料生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证为准）；一般项目：生物有机肥料研发；复合微生物肥料研发；肥料销售；煤炭及制品销售（不含危险化学品）；五金产品零售；劳动保护用品销售；电子元器件与机电组件设备销售；计算机软硬件及辅助设备零售；计算机软硬件及辅助设备批发；建筑防水卷材产品制造；建筑防水卷材产品销售；电线、电缆经营；办公用品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经销活动）

2021年6月29日山西晋晟新能源有限公司取得万荣县行政审批服务管理局核发的营业执照。2021年11月5日取得万荣县行政审批服务管理局核发的《山西晋晟新能源有限公司新建年产550吨聚酯固化剂生产线建设项目》的企业投资项目备案证（项目代码：2111-****--**-904150）。随后安装了部分设备，因市场原因，未运行。

2023年6月29日经万荣县发改局、万荣县工信局、运城市生态环境局万荣分局、万荣县自然资源局、万荣县应急局、万荣县投资促进中心六部门联合审查出具《万荣县化工项目安全风险防控联合审查意见书》，取得了《山西晋晟新能源有限公司新建年产500吨丙二腈和2000吨聚合氯化铝生产线建设项目项目备案证》（项目代码：2300-****--**-664690）。项目占地20亩。2023年8月，企业拆除原有聚酯固化剂生产设备，2023年11月安装完成丙二腈的生产设备，并进行了设备调试。

2023年10月7日，万荣县应急管理局向山西晋晟新能源有限公司下发了告知书，要求山西晋晟新能源有限公司及时办理危险化学品建设项目安全审查，并将办理工作开展情况报告万荣县应急管理局。2023年12月因万荣县化工厂污染环境案，所有企业进行整治，企业暂时关停。

2024年1月18日，万荣县皇甫工业园区管理机构万荣县招商投资促进中心，排查发现山西中电联合镁业有限公司、山西品达镁业有限公司、山西世纪阳光有限公司、山西鸿钦环保科技有限公司、山西晋晟新能源有限公司、万荣县皇甫文成修理厂等6家企业，存在企业厂房外租、审批不完善、安全风险隐患高、企业生产项目不清等问题，为消除安全隐患，招商投资促进中心申请对上述6家企业进行断电处理。由万荣县安全生产委员会办公室对国网万荣县供电公司下发了《关于对皇甫工业园区6家企业进行断电的通知》。1月20日，国网万荣县供电公司对山西晋晟新能源有限公司采取了掐断建设生产用电，保留生活用电的断电措施。

截止发生事故时，山西晋晟新能源有限公司年产2000吨聚合氯化铝生产线未建设，年产500吨丙二腈生产线项目未依法办理安全设施“三同时”手续。

山西晋晟新能源有限公司。未成立安全生产管理委员会；未建立安全生产管理组织机构和应急救援管理组织机构；未制定全员安全生产责任制、安全管理制度及操作规程；未制定安全生产教育培训计划和对从业人员进行三级教育培训；未制定事故应急救援预案并备案；丙二腈生产线建设项目未办理安全设施“三同时”手续；未制定丙二腈试生产方案。

《山西晋晟新能源有限公司新建年产500吨丙二腈和2000吨聚合氯化铝生产线建设项目可行性研究报告》由企业自主编写，编写内容未明确技术来源。

山西晋晟新能源有限公司委托浙江化安安全技术研究院有限公司对其500吨/年丙二腈项目消除反应进行反应安全风险研究与评估。2023年7月27日，浙江化安安全技术研究院有限公司出具了《山西晋晟新能源有限公司500吨/年丙二腈项目消除反应的反应安全风险研究与评估报告》。

依据《山西晋晟新能源有限公司新建年产500吨丙二腈和2000吨聚合氯化铝生产线建设项目可行性研究报告》，该企业年产500吨丙二腈工艺流程：

将称重好的氰乙酰胺投入消除反应釜中，向釜内泵入计量好的二氯乙烷搅拌进行溶解，夹套通蒸汽升温至35~45℃，开始由三氯氧磷滴加罐向釜内滴加三氯氧磷，滴加完毕后继续升温至85℃保温回流反应，滴加及保温过程控制釜内负压状态，反应生成的HC1吸收处理，吸收制成副产物30%盐酸。

反应结束后，对釜内物料冷却降温至40~45℃，经抽滤槽抽滤分离，滤出的滤渣（偏磷酸）清出后送磷酸提取釜进行磷酸回收，滤液送入粗蒸釜，常压蒸馏(85℃)脱溶，蒸出的二氯乙烷回收套用，脱溶后粗品送往粗品接收釜，蒸出的丙二腈粗品进入精蒸釜，再进行减压蒸馏(115℃、-0.098MPa)，收集到的前馏分套用于下批次蒸馏，收集到的正馏分即产品丙二腈进入成品接收釜。

主要设备一览表

2023年8月，企业拆除原有聚酯固化剂生产设备，11月安装完成丙二腈的生产设备，并进行了设备调试。2024年1月、3月、4月、5月企业组织江苏籍技术人员进行了设备调试和试生产活动，没有成功。

2024年9月份左右，山西晋晟新能源有限公司实际控制人董永文联系朱玉国进行丙二腈生产车间的工艺管线改造。12月8日，朱玉国带领冯玉山、徐相海、侯文超、侯万利（均为临时工人）来到企业改造工艺管线。2024年12月底，企业进行了投料试生产。

2025年1月5日，针对调试完后存在的问题再次改造。改造期间，先将5#、6#粗馏釜内残渣清洗，然后把1#、3#消除反应釜内物料导入6#粗馏釜，蒸馏回收二氯乙烷，丙二腈粗品暂时留在粗馏釜内。1 月 9 日早上，朱玉国安排徐相海和侯万利检查、疏通精馏釜的管道，检查真空泵、阀门、冷凝器，安排冯玉山和侯文超在二层改造 PP 管线。朱玉国、徐相海和侯万利清洗精馏釜完毕后，对精馏釜进行了蒸汽烘干，11 时许结束烘干。14 时许，把丙二腈粗品从 6#粗馏釜抽到精馏釜（大概 300 到 400 公斤物料）。16 时许，因冯玉山、侯文超在管道改造过程中需用到叉车，朱玉国就联系董谢克（山西晋晟新能源有限公司工人），让其到隔壁企业借叉车，然后朱玉国外出买药。冯玉山、侯文超来到一层与徐相海、侯万利一起休息。董谢克从厂外赶回时发现 5#真空泵在冒烟，向冯玉山、徐相海询问情况，徐相海说正常。随后冯玉山和董谢克到隔壁企业开叉车。16 时 54 分许，处置丙二腈粗品过程中，精馏釜发生爆炸，造成现场徐相海、侯文超、侯万利伤亡。

此次事故造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失647万元。

徐相海。男，53岁，身份证号码：410************131，事故中死亡。

侯文超。男，27岁，身份证号码：4107************117，事故中死亡。

侯万利。男，58岁，身份证号码：410************130，事故中受伤。

1月9日17时08分，万荣县消防救援大队接到运城市消防救援支队指挥中心调派称，万荣县皇甫乡沟北桥镁厂发生爆炸。县消防救援大队于17时08分至17时22分，立即电话报告县政府，同时按规定联动万荣县公安局、万荣应急管理局应急值班室、县急救中心120平台。17时26分县消防救援大队人员抵达现场，17时32分，县消防救援大队指挥员在事故现场向万荣县政府主要领导汇报初步勘察情况。万荣县应急局接报后，相关人员立即赶赴事故现场，同时向万荣县县委县政府和运城市应急局报告事故，10日进行了事故终报。

1. 事故单位现场应急处置情况

事故发生后，在厂区对面宿舍内喝水的冯玉山（管线改造临时工）听到很闷的一声爆炸声，因担心在现场工作的外甥侯文超情况，于是立即跑向厂区。到现场后看到去隔壁公司协调叉车的董谢克已赶到现场并在拨打报警电话，同时看到侯文超的胳膊炸没了，侯万利被钢材瓦压着。于是冯玉山立即电话向外出买药的朱玉国（管线改造临时负责人）电话报告发生事故。正在返回路上的朱玉国接报后快速返回现场，2人在事故现场一边呼叫工友名字，一边把被压钢板压着不停呻吟的侯万利从现场抬出来。冯玉山督促董谢克叫救护车过来，此时现场火势已经非常大不能进人了，于是共同在厂房外等救护车过来。120救护车到现场后把受伤的侯万利转至医院开展急救。随后119也赶到现场，现场人员配合开展救援。

1. 万荣县委县政府现场应急处置情况

万荣县委县政府主要领导根据事故现场情况，在现场立即启动《万荣县危险化学品生产安全事故灾难专项应急预案》，成立了现场指挥部，调动运城市生态环境局万荣分局、县招商投资促进中心等成员单位，与赶赴现场的消防救援大队、120急救队伍、公安队伍、县应急局及其他现场知情人员等设立了现场处置、医疗救治、善后处置、舆情管控、排查整治、信息报送等6个工作组，立即开展应急救援、人员救治和善后处置相关工作。

县消防救援大队在现场处置中出动大队干部3人，调派汇源街消防救援站3辆消防车和16名指战员。灭火小组用泡沫枪对火势进行扑救，搜救小组深入坍塌建筑搜救被困人员。

17时44分搜救出第二名被困人员，18时21分搜救出第三名被困人员均移交120急救人员。18时26分火势得到控制，18时37分余火扑灭，19时30分现场清理完毕，1车5人留守，其余出警人员于20时55分安全归队。期间，运城市消防支队全勤指挥部19时23分到场指挥、19时52分撤离。

救援工作期间，19时20分左右运城市生态环境局万荣分局迅速赶赴现场对事故现场进行初步勘察，在县委、县政府的统一协调指挥下，联系第三方监测公司，在事故现场周边设置5个大气监测点位，对氯化氢、氰化氢、一氧化碳、颗粒物等污染物连续三次进行采样监测，于1月10日6时左右完成采样，监测结果显示，各类大气污染物指标均在正常范围内大气环境无异常。事故救援工作结束。

三名伤者送医后，徐相海、侯文超两人经救治无效死亡，侯万利经运城市中心医院救治后生命体征平稳，转至河南省滑县医院治疗骨折，目前已平安出院，进入居家恢复期。

善后处置组及时联系伤亡人员家属，协调善后工作。截至目前，2名死者赔偿问题已与家属达成一致，赔偿款已全部给付，死者已安葬。

1. 山西晋晟新能源有限公司应急处置责任落实情况

事发单位实际控制人无视安全法规、法律意识淡薄、忽视现场安全条件、个体安全防护与整体应急准备严重不足；公司安全主体责任履行不到位、重要岗位应急职责履行不到位，未履行事故救援与上报职责，故其应急职责履职不到位。

1. 万荣县人民政府应急处置责任落实情况

事故发生后，县消防救援大队接报后有效联动相关相关部门，及时上报县委县政府主要领导和相关部门领导。县委县政府主要领导和相关部门领导接到报告后立即赶赴现场，相关部门根据联动要求启动应急行动。到达事故现场后，县委县政府主要领导核实事故、初步了解事故概况、及时上报上级政府有关领导及部门，积极贯彻落实省市有关领导指示与要求，立即启动应急预案，各相关成员单位积极履职、正确处置，快速对被困人员进行救援，有效控制了复杂的事故现场，防止了次生衍生灾害或突发环境影响事件。现场救援结束后，聘请专业拆除队对事故现场进行了无害化处置。本次事故未引发不良社会影响。万荣县人民政府对本次事故的应急处置及善后工作符合有关要求，应急处置责任落实到位。

该起事故原因为现场人员在处置丙二腈粗品过程中，精馏釜内丙二腈粗品遇高温发生聚合反应引起爆炸，造成 2 人死亡、1 人受伤。

1. 事故单位2024年度用电情况

1. 山西晋晟新能源有限公司生产车间事故前照片

1. 事故发生后死亡人员所在位置

1. 主要负责人未履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定[]。

1. 丙二腈生产装置未经正规设计违法建设，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条规定[]。

1. 丙二腈建设项目未履行安全设施“三同时”，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十一条规定[]。

1. 企业未编制试生产方案，未进行安全条件确认、安全设施设计审查，就组织开展非法生产活动。违反了《险化学品建设项目安全监督管理办法》第二十三条、第二十四条规定[]。

1. 丙二腈项目无生产工艺技术来源，导致生产工艺不稳定、产品不合格，企业多次进行工艺管线改造，安全风险得不到有效防控。

1. 企业未建立安全管理组织机构，未配备专职安全管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定[]；主要负责人未取得安全管理资格证，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条规定[]。

1. 精馏釜无压力容器产品质量证明书等相关资料，蒸汽管道无安装监督检验证明等相关资料；精馏釜、蒸汽管道未经检验登记，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第二十一条第三十三条规定[]。

1. 万荣县招商投资促进中心

该中心在日常安全巡排查中发现了山西晋晟新能源有限公司存在的审批不完善的问题；为消除安全隐患，2024年1月16日，县招商投资促进中心申请万荣县安委办对该公司进行断电处理；1月18日，万荣县安委办向国网万荣县供电公司下发了对该公司断电的通知；1月20日，国网万荣县供电公司切断了该公司的生产用电。2024年6月7日万荣县招商投资促进中心会同万荣县应急管理局对该公司进行了检查，该公司处于停建状态。12月15日万荣县招商投资促进中心检查该公司，没有建设生产迹象。12月17日，该中心会同万荣县应急管理局对该公司进行了检查，该公司依旧处于停建中。万荣县招商投资促进中心在发现事故单位存在问题并采取相应措施后，没有及时发现事故单位私自断断续续不定时违法建设和非法试生产行为，日常的安全巡排查工作存在疏漏。

1. 国网万荣县供电公司

在对事故单位采取断电措施后，下属供电所没有尽到巡查职责，没有发现该公司私自接通建设生产用电的违法行为；2024年3、4、5、12月份，该公司出现用电异常后，没有分析研判一个断电企业用电量异常的原因，没有向万荣县安委办或其他相关部门通报情况。

万荣县政府。对化工园区准入门槛把关不严，对山西晋晟新能源有限公司新建、扩建和改建项目没有进行全面详细深入的安全、环保和技术评估就批准建设。

1. 董永文。男，49 岁，中共党员，山西晋晟新能源有限公司实际控制人、投资人。未履行主要负责人安全生产管理职责，致使企业不具备安全生产条件，盲目冒险组织建设生产，负事故主要责任，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

1. 朱玉国。男，45 岁，山西晋晟新能源有限公司管线改造技术人员、领工人。在不具备安全生产条件的情况下，组织工人盲目冒险进行危险化学品生产的管线改造和试生产，负事故主要责任，建议移交司法机关依法追究刑事责任。

1. 尉 良。男，中共党员，万荣县招商投资促进中心副主任，分管皇甫化工园区工作。对万荣县招商投资促进中心没有及时发现事故单位私自断断续续不定时建设和非法试生产行为负有一定的管理责任。建议尉良交由运城市纪委监委予以追责处理。

1. 寻培琅。男，中共党员，万荣县招商投资促进中心主任，主管皇甫化工园区工作。对万荣县招商投资促进中心日常的安全巡排查工作存在疏漏负有一定的领导责任。建议寻培琅交由运城市纪委监委予以追责处理。

1. 谢 林。男，中共党员，万荣县应急管理局局长。对事故单位采取断电措施后未及时通知皇甫化工园区，负有一定的管理责任。建议谢林向万荣县党委政府作出深刻检查。

1. 张 阳。男，中共党员，万荣县副县长，分管万荣县招商投资促进中心。对万荣县政府存在化工园区准入门槛把关不严的问题负有一定的领导责任。建议张阳向万荣县党委政府作出深刻检查。

1. 王 铭。男，国网万荣县供电公司皇甫供电所营配班班长。未有效履行营配班工作职责，未按照配电网巡视标准及要求对10KV802亚都线进行巡视，没有发现已被断电的事故单位山西晋晟新能源有限公司私自接电的违法行为，负管理责任。建议由国网运城市供电公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项[]规定给予记大过处分。

1. 董 峰。男，中共党员，国网万荣县供电公司皇甫供电所所长。对营配班未有效履行工作职责失管失察，负管理责任，建议由国网运城市供电公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定给予记过处分。

1. 伊东亮。男，中共党员，国网万荣县供电公司副经理，负责营销、农电工作。对已被断电的事故单位山西晋晟新能源有限公司用电异常没有分析研判原因，没有向万荣县安委办或其他相关部门通报情况，对公司的营销工作失管失察，负管理责任。建议由国网运城市供电公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定给予警告处分。

1. 山西晋晟新能源有限公司。建议由万荣县政府对该企业予以关闭取缔。

1. 违法出售危险化学品单位的处理。2023年11月左右山西晋晟新能源有限公司购买了生产丙二腈相关的原辅材料，氰乙酰胺是在山东购买，二氯乙烷是在临猗县购买，三氯氧磷是在洛阳购买，二乙胺盐酸盐和三氯化铝是在江苏购买。建议由万荣县公安局予以调查处理。

万荣县招商投资促进中心、国网万荣县供电公司、万荣县应急管理局，分别向万荣县政府作出深刻检查。

万荣县政府向运城市政府做出检查。

危险化学品生产单位的违法建设和非法生产行为，严重违反了国家法律法规和安全生产规定，给社会带来了极大的安全隐患。这些行为不仅导致严重的生产安全事故发生，还对人民群众的生命财产安全构成严重威胁，给国家和人民生命财产造成极大损失，社会影响十分恶劣，教训极为惨痛。

（一）提高政治站位，时刻紧绷安全生产这根弦。万荣县各级有关部门要自觉把习近平总书记关于安全发展理念、红线意识、底线思维、责任体系、防控风险等方面的重要指示落实到安全生产各项工作中，统筹发展和安全，真正做到经济发展与安全生产整体推进。要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”要求，压实各方责任，形成共治合力；要深刻吸取万荣山西晋晟新能源有限公司 “1·9”一般爆炸事故的教训，举一反三，采取切实可行的举措，防范化解本地区影响安全生产的突出问题和隐患，确保一方平安。

（二）立即开展化工领域专项行动，夯实安全基础。一是严格化工项目安全准入。明确项目准入程序，制定严格、细致的化工项目安全准入标准，对企业的技术能力、安全管理能力等方面进行全面评估，确保化工项目从源头上符合规范要求。二是危险化学品建设项目必须严格履行安全设施“三同时”手续。危险化学品建设项目严格遵循安全设施“三同时”原则，即安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。在各个环节，都要严格按照相关法规和标准进行审查、验收，确保安全设施真正发挥作用。

（三）进一步建立健全规章制度，落实企业主体责任。进一步监督和指导企业完善管理制度和操作规程，要紧密结合企业实际，及时修订完善相关制度和操作规程，并监督岗位人员严格执行，尤其对风险较大的作业，强化安全风险研判，切实做到人员、组织、方案、安全防范措施、应急处置等工作全面落实，时刻保证安全风险可控。对于违法建设和非法生产造成的事故，依法追究相关责任人的法律责任。

（四）加强警示教育，提升从业人员安全防范意识。各化工企业要认真组织开展大教育大培训，让每个员工明确自身岗位安全职责，熟知岗位危险有害因素，规范日常操作，熟悉应急救援知识和相关应急救援装备使用，提升一线员工安全意识和岗位安全技能，同时扎实开展应急演练，提高员工应急处置能力。

（五）扎实开展治本攻坚三年行动，夯实企业生产基础。各企业要健全完善重大事故隐患自查自改常态化机制，2025年年底前保证彻底消除各级部门检查发现的重大隐患；万荣县应急管理部门组织开展化工企业安全体检、风险评估等工作，加大专业指导力度，健全重大事故隐患数据库，实施清单制管理，确保重大事故隐患闭环整改到位；督促化工企业推进安全工艺技术设备升级改造，对纳入老旧装置专项整治范围的设备设施建立常态化深度评估机制，实施动态分类监管，切实提高全市化工行业本质安全水平。