2025_南宫河北千喜鹤4·21储气罐爆炸事故调查报告.pdf

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南宫市河北千喜鹤肉类产业有限公司

“4·21”一般迟报储气罐爆炸事故调查报告

邢台市政府事故调查组

2025年6月

目录

一、事故基本情况 $\ldots$ 2-

(一) 事故发生单位概况 $\ldots$ -3-

(二)事故储气罐基本情况 $\ldots$ -3-

二、事故发生经过、应急救援及报告情况 $\ldots$ -4-

(一) 事故发生经过 $\ldots$ -4-

(二)事故救援情况 $\ldots$ -4-

(三)事故报告情况 $\ldots$ -5-

三、现场勘验情况及检测情况 $\ldots$ -5-

(一)现场勘验情况 $\ldots$ -5-

(二)检测检验情况 $\ldots$ -6-

四、事故原因分析 $\ldots$ -7-

(一)直接原因 $\ldots$ -7-

(二)间接原因 $\ldots$ -7-

五、有关监管部门存在的主要问题 $\ldots$ -8-

(一)南宫市市场监督管理局存在问题 $\ldots$ -8-

(二)南宫市农业农村局 $\ldots$ -9-

(三) 河北南宫经济开发区管理委员会 $\ldots$ -9-

(四)南宫市应急管理局(安全生产委员会办公室) $\ldots$ -10-

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 $\ldots$ -10-

(一) 因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 (2 人) .... - 10 -

(二)对有关公职人员的处理建议(9人) $\ldots$ 10-

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 $\ldots$ -12-

七、事故整改和防范措施 $\ldots$ -16-

（一）进一步筑牢安全发展理念，加强对安全生产工作的领导。-16-

(二)汲取事故教训,强化部门监管责任。 $\ldots$ -16-

（三）强化安全意识，严格落实企业安全生产主体责任。 ...- 16 -

(四)进一步加强特种设备管理工作,严格落实特种设备管理主体责任。 $\ldots$ 17-

南宫市河北千喜鹤肉类产业有限公司

“4·21”储气罐爆炸事故调查报告

2025年4月21日13时08分，河北千喜鹤肉类产业有限公司（以下简称“千喜鹤公司”）分割车间发生一起储气罐爆炸事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失226万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，4月23日，邢台市政府依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市农业农村局、市市场监管局、市总工会和南宫市政府等部门参加的河北千喜鹤肉类产业有限公司“4·21”储气罐爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查。同时，依据省纪委办公厅和省委办《生产安全事故调查处理工作中加强协作配合的办法（试行）》有关规定，市纪委监委成立追责问责组参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料等方式查明了事故发生的经过、报告、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，分析认定了事故性质和责任，就暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，河北千喜鹤肉类产业有限公司“4·21”储气罐爆炸事故是一起一般迟报生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

千喜鹤公司成立于2005年01月26日，注册地址南宫市城市工业二区；统一社会信用代码:91130581776166315U;法定代表人:张国庆,2008年,被河北省农业农村厅评为“河北省农业产业化重点龙头企业”。主要经营范围为:生猪收购、屠宰;食用动物油脂、肉制品、速冻食品的生产、销售;预包装食品和散装食品销售等。

该公司下设行政人事部、生产部、品控部、财务部、销售部、采购部、安管办，其中生产部下设屠宰车间、分割车间、仓储车间、动力车间。

企业设立了安全办公室，负责人刘彦奇，成员王栋林、李天赋、杜申秋。制定了车间安全管理制度、全员岗位责任制、安全操作规程。动力车间设有特种设备管理人员1名。

(二)事故储气罐基本情况

事故储气罐由河北全一压力容器制造有限公司制造,容器类别:Ⅰ类简单压力容器,产品编号:QY2106A01089,制造日期:2021年6月24日,容积:1m³,设计压力0.84MPa,设计使用年限10年。2021年12月安装使用。

储气罐安全阀,制造编号:130500938,型号:A28W-16C,出厂日期,2015年5月,整定压力:0.8MPa,校验标牌编号,HBJK-202502702,校验结果合格,校验日期2025年2月19日,下次校验日期2026年2月18日。

二、事故发生经过、应急救援及报告情况

(一)事故发生经过

2025年4月20日22时03分,千喜鹤公司分割车间包装班组长张文星发现空气储气罐漏气,便在企业生产内部信息群中向动力车间主任刘臣发、大班长鲍丙辉报告:“分割储气罐漏气了,需要维修”。21日5时36分,鲍丙辉在信息群回复“收到”。9时31分,关键峰将氩弧焊机推进储气罐间,与鲍丙辉一起对储气罐封头连接处裂纹进行焊接,9时53分,关键峰将氩弧焊机推出储气罐间。10时29分,关键峰将普通电焊机推进储气罐间,对储气罐罐体纵向裂纹进行了焊接,并在焊缝处加装了角钢,10时49分,将电焊机推出储气罐间。10时43分,鲍丙辉向刘臣发电话汇报,称储气罐焊修不好了,需要换新的,刘臣发让其向供应商咨询购买新疆事宜。12时30分,鲍丙辉在企业物资群向刘学俊、李景等人提出了购买新储气罐的申请计划,刘臣发等人表示同意。12时56分,鲍丙辉、关建峰再次进入储气罐间,13时04分,高圣进入储气罐间,三人在储气罐间对储气罐进行充气升压,13时06分,鲍丙辉通过微信向刘臣发报告储气罐压力为0.38MPa,13时08分18秒,储气罐突然发生爆炸。

(二)事故救援情况

事故发生后，分割车间员工急忙跑入现场开始救援工作，鲍丙辉、关建峰被抬出储气罐间放在分割车间通道上，高圣由同事搀扶出来等待医护人员。袁红侠拨打了120急救电话，13时26

分，120 急救车及急救人员抵达公司车间门口，鲍丙辉和关键峰被抬上救护车，高圣由同事搀扶上救护车，送往南宫市人民医院抢救。13 时 40 分，鲍丙辉经抢救无效死亡。13 时 50 分，关建峰经抢救无效死亡。高圣头部受伤转至石家庄市第三医院治疗，目前身体状况正常。

(三)事故报告情况

事故发生后，企业忙于安排人员救治、安抚家属情绪、处理善后、排查车间隐患等工作，未及时向有关部门上报事故信息。4月22日21时，企业法人、总经理张国庆安排刘彦奇向南宫市应急管理局、南宫市市场监管局等单位上报事故信息。4月22日21时08分，南宫市应急管理局值班室电话接到事故报告，随后南宫市应急管理局电话向南宫市政府和邢台市应急管理局报告了事故信息。

23日0时30分，南宫应急管理局通过全国突发事件综合业务系统初报事故有关情况，并将内容传真到邢台市应急管理局。邢台市应急管理局依法依规及时向邢台市委、市政府、河北省应急管理厅上报了事故信息。

三、现场勘验情况及检测情况

(一) 现场勘验情况

储气罐间面向室内西侧大门变形、天窗玻璃破碎、房顶天花板部分脱落;储气罐筒体撕裂展开,罐体上下封头分离,筒体钢板宽1400mm,长2400mm,底座距离下封头上沿400mm,空气储

罐有两处明显焊缝，纵焊缝长 600mm，封头环焊缝长 110mm。在纵焊缝中间部位有长 300mm 的重复补焊现象，筒体原纵焊缝左侧由 590mm 长、40mm 宽不锈钢板垂向补焊，补焊位置筒体上有板材过烧现象。筒体及封头内部有明显锈蚀现象，锈蚀深度距离筒体底部为 260mm，现场未见排污记录，且各焊缝处存在锈蚀现象，纵、环焊缝补焊存在未焊透、未熔合情况，筒体爆裂紧挨原焊缝右侧。

〔图〕插图

图1:爆炸后的储气罐间

〔图〕插图

图2：裂开的储气罐罐体

（二）检测检验情况

经河北省特检院邢台分院对储气罐安全阀及现场散落地面的焊条进行检测分析：安全阀各项技术标准符合国家规定，事故发生时安全阀未启动。焊接使用的焊条符合国家规定，与储气罐材质相匹配。

四、事故原因分析

(一)直接原因

作业人员违法$^{1}$违规对储气罐裂纹进行焊接，焊口质量不符合要求，焊补后又盲目对储气罐进行充气作业，储气罐在升压过程中爆炸，罐体从焊缝处迅猛地撕展开，罐体与压缩气体将站在储气罐旁边作业的2名人员击倒击伤，另1名作业人员因距罐体较远，头部被坠落的顶板打伤。

（二）间接原因

1. 企业特种设备安全管理不到位。企业特种设备安全管理制度不健全且落实不到位，未依法依规建立事故储气罐安全技术档案。未按照《特种设备使用单位落实主体责任监督管理规定》《特种设备使用管理规则》等法律法规要求，依法配备压力容器安全总监和压力容器安全员，未落实“日管控、周排查、月调度”等制度；动力车间特种设备管理人员未能认真履行管理职责，未能及时制止纠正鲍丙辉、关键峰等人违法焊接作业行为。

1. 企业双重预防机制建立运行不到位。对压力容器风险辨识不到位，安全风险四色图未标明储气罐间风险等级，未标明储气罐位置，现场未张贴安全风险告知卡；未认真落实隐患排查治理制度，未健全储气罐隐患排查治理清单。

1. 法治与安全意识淡薄，重效益轻安全思想依然存在。企业

合法合规生产经营意识薄弱，《特种设备安全监察条例》等法律法规贯彻执行不到位；作业人员要绩效不要安全的思想仍然根深蒂固，安全管理在许多环节打折扣，全员责任制不能有效落地，是发生事故的深层原因。

五、有关监管部门存在的主要问题

(一)南宫市市场监督管理局存在问题

对《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》等法律法规认识上存有偏差，只将需要办理生产许可、备案许可等手续的特种设备纳入本部门监管职责，将不需要办理备案许可手续的特种设备列入使用单位管理，对生产经营单位落实特种设备安全主体责任失管，监督检查工作开展不扎实。2024年岁末年初市场监管领域安全生产隐患大排查大整治活动中，工作开展不扎实，仅检查3家企业，排查问题隐患2条，未覆盖千喜鹤公司。该部门特种设备安全监察股2024年以来共对千喜鹤公司开展了3次执法检查，均只抽查了有备案手续的特种设备，未对千喜鹤公司落实特种设备安全主体责任情况进行监督检查，2024年12月5日专项检查中，仅抽查了三台特种设备，未对特种设备技术档案、特种设备安全管理人员和特种设备安全责任制及特种设备风险辨识情况等内容进行检查；2024年9月6日检查中，使用的检查表包含设备档案、人员档案、机构制度、安全责任落实等方面内容，工作人员均进行了例行检查（表格上均进行了勾选），检查记录

为未发现问题，检查流于形式，监督检查工作开展不深入、不细致。

经济开发区市场监管所对辖区内特种设备及其使用单位落实特种设备安全主体责任情况负有监督检查职责，特种设备监督检查工作开展不扎实，主要依赖于上级安排部署，缺乏工作主动性。2024年以来，仅对千喜鹤公司开展一次检查，且只抽查了一台锅炉设备，未对公司落实特种设备安全主体责任等情况进行检查，工作方式粗放。

（二）南宫市农业农村局存在问题

对畜禽屠宰和农产品加工行业安全生产工作指导不力，对千喜鹤公司工作落实安全生产主体责任情况指导检查不到位，2024年以来，共对照《河北省畜禽定点屠宰厂（点）安全生产指导检查表》对千喜鹤公司开展了13次检查，未发现企业落实安全生产责任制等方面存在的问题，检查人员安全生产业务能力不高，对安全生产相关法律法规理解不够，安全生产检查指导工作粗放、不深入。

（三）河北南宫经济开发区管理委员会存在问题

对辖区内企业安全生产状况监督检查不到位，没有编制安全生产监督检查计划，2024年以来对千喜鹤公司组织开展了3次综合执法检查，其中1次检查与南宫市市场监管局联合开展，且未发现任何问题，检查工作不深入不细致；安全生产工作重部署、轻落实，在联合综合执法检查中，只起到了协调组织作用，未履

行自身安全生产监督检查职责，也未对各部门在每次检查中发现问题进行汇总分析，督促企业整改并指导其他企业引以为戒。

(四)南宫市应急管理局(安全生产委员会办公室)存在问题

重要时段对其他行业安全生产工作指导督导不到位。对督导检查中发现的问题未及时向有关行业部门进行提示提醒，强化管理。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员(2人)

1. 鲍丙辉，千喜鹤公司维修大班长，违法违规对储气罐进行焊补作业，后又违规升压，造成储气罐爆炸，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究相关责任。

1. 关键峰，千喜鹤公司维修工，违法违规对储气罐进行焊补作业，后又违规升压，造成储气罐爆炸，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究相关责任。

(二)对有关公职人员的处理建议(9人)

1. 张立华，中共党员，南宫市市场监管局经济开发区监督管理所副所长，分管辖区内特种设备安全管理工作，组织辖区内特种设备安全监管工作不力，未对特种设备使用单位落实特种设备安全责任情况进行检查，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负直接责任，建议给予其政务警告处分。

1. 张峰，中共党员，南京市市场监管局经济开发区监督管理

所所长，主持全面工作，开展特种设备安全监督检查工作主动性不强，未能结合辖区内压力容器监管存在的突出问题有针对性地开展工作，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负主要领导责任，建议给予其诫勉处理。

1. 周世宁，中共党员，南宫市市场监督管理局特种设备安全监察股负责人，负责全市特种设备监管工作，对自己监督检查职责认识不清，未能将无需办理备案手续特种设备及其使用单位纳入自身监管职责范围内开展检查，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负直接责任，建议给予其政务警告处分。

1. 马洪栋，中共党员，南宫市市场监督管理局党组成员、副局长，分管特种设备管理工作，对全市特种设备监督管理工作领导不力，对全市特种设备安全生产状况分析研判不到位，对分管科室监督检查不深入、不细致，未将无需办理备案手续特种设备纳入监管范围，及对特种设备使用单位落实特种设备安全责任不到位等问题失管失察，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负重要领导责任，建议对其批评教育、责令作出深刻检查。

1. 田振宁,中共党员,河北南宫经济开发区管理委员会正科级干部,负责辖区内安全生产工作,对安全生产工作重视不够, 部署、轻落实,安全生产监督检查工作随意性强,监督检查方 式粗放,不深入不细致,对千喜鹤公司几次开展检查工作均未发 现企业安全生产主体责任落实不到位问题,涉嫌违反工作纪律, 对事故发生负直接责任,建议给予其政务警告处分。

1. 韩同振，中共党员，河北南宫经济开发区管理委员会五级业务主办，协助田振宁同志负责安全生产工作，千喜鹤公司安全生产工作网格管理员，安全生产业务不熟悉，监督检查方式粗放，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负有一定责任，建议对其批评教育、责令作出深刻检查。

1. 孙茂文，群众，南宫市农业农村局屠宰管理科负责人，负责屠宰行业安全生产指导工作，对千喜鹤公司工作落实安全生产主体责任指导不力，虽然对该公司进行了多次安全生产检查，未能发现该公司安全生产责任制落实不到位问题，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负直接责任，建议给予其政务警告处分。

1. 史春海，中共党员，南宫市农业农村局党组成员，分管畜牧工作，对分管行业安全生产工作重视不够，对分管科室工作人员履行安全生产指导职责不到位、安全生产指导检查工作不深入不透彻等问题失管失察，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负主要领导责任，鉴于农业农村局主要负责屠宰行业安全生产指导工作，建议对其批评教育、责令作出深刻检查。

1. 王海，中共党员，南宫市应急管理局（安委办）工贸股负责人，2024年以来对企业进行督导检查时发现的问题未向有关行业部门进行通报提醒，强化管理，涉嫌违反工作纪律，对事故发生负有一定责任，建议对其批评教育、责令作出深刻检查。

(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对有关责任单位的行政处罚建议

河北千喜鹤肉类产业有限公司。该公司安全生产主体责任落实不到位,存有未认真落实《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》等法律法规,作业人员违法违规对储气罐进行焊接作业;特种设备管理组织不健全,“日管控、周排查、月调度”等制度不落实;双重预防机制未健全,风险辨识和隐患排查清单不全面等问题,对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项$^{2}$《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(三)项$^{3}$,参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第95项裁量阶次C类的适用条件和具体标准,建议由邢台市应急管理局给予其处人民币80万元罚款的行政处罚。

2. 对有关责任人员的行政处罚建议（5人）

(1) 张国庆,千喜鹤公司法定代表人、总经理,安全生产第一责任人,对企业安全生产工作负全面责任,对公司存在的特种设备管理组织不健全、特种设备安全管理不到位等问题失管失察,对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项4,参照《应急管理行政处罚裁量

权基准》第 94 项裁量阶次 A 类的适用条件和具体标准，建议由邢台市应急管理局给予其处上一年年收入 40%罚款的行政处罚。事故发生后未及时组织上报，对事故迟报负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款 $^{5}$、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项 $^{6}$、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第 89 项裁量阶次 A 类的适用条件和具体标准，建议由邢台市应急管理局给予其处上一年年收入 65%罚款的行政处罚，合并给予其处上一年年收入 105%的罚款。

(2) 马刚，河北千喜鹤肉类产业有限公司生产部经理，本部门安全生产第一责任人，未能认真履行安全管理职责、未能认真组织本部门落实安全生产规章制度，及时发现并制止纠正本部门违法违规实施的特种设备维修作业行为，对事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条$^{7}$、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条 $^{8}$，参照《应急管理行政处

罚款量权基准》第2项裁量标准，建议由邢台市应急管理局给予其处上一年年收入25%罚款的行政处罚。

(3) 孟庆朋，河北千喜鹤肉类产业有限公司特种设备管理人员，未能认真履行特种设备管理职责、及时发现并制止纠正本部门违法违规实施特种设备维修作业行为，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2项裁量标准，建议由邢台市应急管理局给予其处上一年年收入25%罚款的行政处罚。

(4) 刘彦奇，河北千喜鹤肉类产业有限公司安全办公室主任，对企业安全生产管理工作组织实施不力，未能协助企业主要负责人建立健全安全生产规章制度、健全特种设备安全管理组织，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2项裁量标准，建议由邢台市应急管理局给予其处上一年年收入25%罚款的行政处罚。

(5)刘臣发，河北千喜鹤肉类产业有限公司动力车间主任，本部门设备维修、特种设备运行安全生产第一责任人，未能及时制止纠正本部门违法违规对储气罐进行焊接作业行为，对维修人员提出的储气罐不能正常使用问题重视不够，未能及时制止储气罐焊接后调试行为，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》

第二十条，参照《应急管理行政处罚裁量权基准》第2项裁量标准，建议由邢台市应急管理局给予其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

七、事故整改和防范措施

(一) 进一步筑牢安全发展理念，加强对安全生产工作的领导。各级党委和政府特别是领导干部要牢固树立安全发展观念，正确处理安全和发展的关系，坚持发展决不能以牺牲人民的生命为代价这条红线，加强对安全生产工作的领导，督促指导有关部门认真贯彻实施《邢台市党政领导干部安全生产责任制实施细则》，进一步细化明确安全生产责任清单，全面落实监管责任，协调解决安全生产监管工作中的重大问题，形成监管合力，有效防范各类事故发生，坚决维护人民群众生命财产安全和社会稳定。

(二)汲取事故教训,强化部门监管责任。市场监管部门要深刻理解把握《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规,充分认识并履行自身监管职责,采取多种监管方式有针对性开展特种设备监督检查,消除监管盲区,压实企业特种设备安全主体责任,举一反三,防范同类事故再次发生。行业监管部门要扛牢安全生产责任,加强监管执法人员业务学习,提升安全生产管理能力,切实提升工作质效,督促企业全面落实主体责任。

(三)强化安全意识，严格落实企业安全生产主体责任。压实企业主要负责人安全职责，督促企业建立健全安全生产责任制，强化安全生产责任制考核，将安全生产责任制落实到每名员工身

上，切实做到“岗岗有职责，人人有责任”，通过责任制落实提升岗位人员安全技能，杜绝“三违”作业行为发生。进一步完善双重预防机制建设，完善风险分级管控措施，全面开展风险辨识，完善隐患排查治理清单，分层级、全方位开展隐患排查治理工作，将事故隐患消灭在萌芽状态。

(四)进一步加强特种设备管理工作,严格落实特种设备管理主体责任。严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备使用单位落实主体责任监督管理规定》《特种设备使用管理规则》等法律法规和安全技术规范的规定,设置特种设备安全总监和特种设备安全管理员,明确各级管理责任,落实“日管控、周排查、月调度”机制,及时发现消除特种设备事故隐患。加强人员专业技术培训,依法及时取得资质证书,严禁未取得特种设备安全管理资格人员从事特种设备管理工作,严禁未取得特种设备作业资格人员从事特种设备维护操作作业,严格规范作业行为,落实安全技术规范,防范类似事故再次发生。