2025_吕梁文水6·19较大火灾事故调查报告.md
title: 吕梁文水6·19较大火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
事故等级: 较大
吕梁文水凤城镇土堂社区居民自建房 "6·19" 较大火灾事故调查报告
吕梁市政府事故调查组 2025年8月
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
1.起火建筑情况
起火建筑出资建设方为张智德，曾用名张保儿，户籍住址为山西省文水县凤城镇。
起火建筑为住宅建筑，房屋结构为冷弯薄壁型钢结构。建筑整体坐南朝北，建筑面积749.2m²，东西长15.36m，南北宽11.2m，建筑高度12.2m，地上4层，首层3户，二、三、四层各4户，共15户。该建筑共1部疏散楼梯，设置于建筑东南角，为敞开楼梯。建筑入口位于首层西北角，并设置一条南北向的疏散通道，通道南侧尽头为建筑后院，院南墙设置有自行车停车棚。
2.人员入住情况
起火建筑总户数15户，平时有36人居住，事发时实际住户12户共30人，其中首层2户5人，二层4户12人，三层2户4人，四层4户9人。
3.经营管理情况
起火建筑2019年竣工后开始出租，2024年8月最后1户入住，共15户。建筑日常管理、公共物品购置、水电暖和零星维修均由张智德本人负责，聘请1名住户作为保洁人员打扫公共区域卫生。
4.行政审批手续办理及排查情况
起火建筑未办理用地规划许可证、建设工程规划许可证、不动产登记证、施工许可、竣工验收、建设行政许可等行政审批手续。
2022年，文水县开展自建房安全专项整治，凤城镇未将起火建筑判定为经营性自建房，未录入全国自建房安全专项整治信息归集平台。2023年，文水县对其他自建房排查整治期间，凤城镇未组织排查人员和专业技术人员对自建房安全状况进行初步判定，仅由网格员将起火建筑按照"其他"自建房类型录入全国自建房安全专项整治信息归集平台，并且录入信息为"未发现安全隐患"。
（二）相关单位情况
1.设计、施工基本情况
（1）设计施工过程
起火建筑主体的设计、施工单位均为浙江东晟康达新材料有限公司（以下简称东晟康达公司），2019年3月，张智德从抖音APP获知东晟康达公司"创美佳"集成别墅系列产品，在与东晟康达公司对接考察后签订了《房屋内部平面图和房屋修建合同》。东晟康达公司提供除外墙保温材料以外的主体施工材料，张智德根据设计方案从太原采购了挤塑聚苯乙烯泡沫板外墙保温材料。2019年10月，房屋主体搭建完成后张智德开始进行装修。
（2）设计、施工单位基本情况
浙江东晟康达新材料有限公司，注册地址：浙江省杭州湾上虞经济技术开发区；法定代表人：候生军；企业类型：有限责任公司（自然人独资）。通过全国建筑市场监管公共服务平台查询得知，该公司无相关设计和施工资质，不具备从事建筑工程设计与施工的合法资格；该公司出具的图纸多处不符合建筑建设技术标准、缺少关键的设计说明和构造详图，未对建筑耐火等级、防火措施等进行设计或者说明。
（三）事故发生过程
2025年6月19日21时23分至26分许，101住户张某某（10岁，男童）在大门外拔草玩火，引燃大门后的柏树枝叶继而引燃紧邻的储物柜。其后张某某先后四次取水试图灭火。
21时51分许，大门口附近有烟气出现，随即大门东侧出现明火，火势逐渐扩大。楼内住户27人陆续从101室窗户破窗逃生。22时54分，着火建筑完全坍塌。
（四）人员伤亡和直接财产损失情况
此次火灾共造成3人死亡。事故造成直接财产损失99.48万元，现场处置费用14.02万元，人身伤亡所支出费用317.86万元，共计431.36万元。
二、事故原因
（一）直接原因
起火时间为2025年6月19日21时51分许，起火部位(点)位于一层过道东侧大门后的储物柜处，起火原因系张某某（10岁）玩火引燃柏树枝叶、塑料储物柜等可燃物引发火灾。
（二）火灾蔓延原因
- 起火建筑一层过道放置约三十门储物柜（易燃材料），且柜内存放有雨衣、书籍等大量可燃物，火灾荷载较大。
- 起火建筑大量使用的挤塑聚苯乙烯泡沫板外墙保温材料氧指数为20.0%，为易燃材料。火灾发生后，火势迅速通过夹芯层向上蔓延，形成空间立体燃烧。
- 翟某某得知张某某玩火引燃储物柜后未及时报警且没有采取措施灭火，导致火势扩大蔓延。
（三）人员伤亡原因
3名死者死亡原因均系被火焰烧伤致死，两名成年死者的血液中碳氧血红蛋白饱和度分别为72.2%和49.5%。建筑大量使用的挤塑聚苯乙烯泡沫板外墙保温材料及储物柜等可燃物燃烧产生一氧化碳、氰化氢等有毒气体，大量烟气迅速蔓延整栋建筑，死者吸入一氧化碳等有毒气体导致中毒后烧伤致死。
三、调查认定
文水县凤城镇土堂社区居民自建房"6·19"火灾事故是一起居民自建房违法建设、施工，用于出租，因儿童玩火引发的较大火灾事故。
四、对有关责任单位及人员的处理建议
浙江东晟康达新材料有限公司无建筑设计和施工资质，对事故负直接责任，建议对该公司及时任股东李向东、沈律远等人涉嫌违法犯罪行为移送司法机关进行调查处理。张智德作为起火建筑所有人，负直接责任，文水县公安局已对其采取刑事强制措施。因玩火引发火灾的张某某负直接责任，鉴于未达刑事责任年龄，责令其监护人对其严加管教。14名公职人员分别承担不同责任。