2025_天津7·17巴哈马籍L轮火灾事故调查报告.pdf

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天津“7·17”巴哈马籍“L”轮火灾事故调查报告

编制单位：“L”轮火灾事故调查组报告编制时间：2025年 10月 15日

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目录

一、事故概况 ............................................................................................. 4

二、专业术语和标准用语标示 .................................................................4

三、事故调查情况 .....................................................................................4

（一）调查取证情况 ...........................................................................4

（二）船舶情况调查 ...........................................................................4

四、重要事实认定 .....................................................................................9

（一）起火时间 ...................................................................................9

（二）起火点和起火物 .......................................................................9

（三）引火源 .....................................................................................10

五、事故经过 ........................................................................................... 11

六、应急处置情况 ...................................................................................12

七、事故损失情况 ...................................................................................13

八、事故原因分析 ...................................................................................13

九、事故责任认定 ...................................................................................13

十、调查中发现的问题 ...........................................................................13

（一）“L”轮未严格落实公司安全管理体系 .................................. 13

（二）天津****集团有限公司未严格遵守有关操作规程 ............13

（三）天津****集团有限公司布设在“L”轮 1号货舱布控球失效14

（四）天津****集团有限公司对委托作业方管理不到位 ............14

（五）天津**物流有限公司未严格遵守安全操作规程 ................14

（六）绑扎加固单位提供的衬垫材料易燃存在火灾风险 ............15

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十一、安全管理建议 ...............................................................................15

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一、事故概况

2025年 7月 17 日 0130时，巴哈马籍散货船“L”（林登箭）轮在临港#泊位装载货物期间，1号货舱舱底左后部纸箱板（用于衬垫吨袋货物与人孔螺旋梯）着火，并将悬挂在人孔螺旋梯上的苫布引燃，事故造成少许吨袋包装被灼穿，部分货物散落，未造成人员伤亡和水域污染，直接经济损失 0.5万元，构成一般等级（小）事故。

二、专业术语和标准用语标示

CCTV：闭路电视系统 DNV：挪威船级社 VHF：甚高频无线通信

三、事故调查情况

（一）调查取证情况

事故发生后，大沽口海事局依法成立了事故调查组，开展调查取证工作。调查组对“L”轮船长、二副、三副、值班水手，“L”轮本港装货码头船长，装卸作业单位天津物流有限公司码头工人、值船调度等人员开展调查询问；收集了“L”轮船舶相关证书、文书以及安全管理体系文件；调取了码头 CCTV监控视频；收集天津集团有限公司、天津物流有限公司等相关单位的安全管理制度、安全操作规程等文件；对“L”轮 1 号货舱进行了现场勘验。调查组还邀请天津火灾物证鉴定中心专家就起火原因进行勘验分析，专家出具了火灾起火原因分析意见。

（二）船舶情况调查

1.船舶资料

〔图〕LINDEN ARROWFIRSTSAFETYHRS\n

图1:“L”轮

表1:“L”轮船舶信息

2.船舶证书情况

“L”轮相关证书均在有效期内，其船舶证书情况如下:

表2:“L”轮船舶证书情况

(三)货物情况调查

火灾发生时,1号货舱储存上一港常熟装载的1300吨钢球。本港装货3605件,共计4470.5吨,分别为:焦亚硫酸钠(650件,790.5吨)、硫酸镁(144件,180吨)、磷酸一铵(296件,370吨)、七水硫酸镁(1393件,1741.25吨)、硝酸铵钙(1122件,1388.75吨)。

根据货主提供的信息，上述货物均不属于《国际危规》中列明的危险货物。货物样品送第三方检测机构检测后，确认不属于危险货物。

(四)人员情况调查

1.“L”轮

船长: $SK$, 印度籍, 1979年6月14日出生, 持有印度政府2021年12月20日签发的无限航区船长适任证书, 2025年4月22日登轮任职。事发时在房间休息。

二副: $K^{}K^{}$, 印度籍, 1977年1月31日出生, 持有印度政府2016年10月19日签发的无限航区二副适任证书, 2025年3月31日登轮任职。事发时在4舱和5舱之间甲板巡逻。

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值班水手：P V A***，印度籍，1998年 1月 9日出生，持有印度航运局 2022 年 10 月 31 日签发的无限航区值班水手适任证书，2025年 6月 5日登轮任职。事发时在 1号货舱右前方巡逻。

值班水手：C S，印度籍，2000年 11月 9日出生，持有印度航运局 2024 年 4 月 1 日签发的无限航区值班水手适任证书，2025年 6月 5日登轮任职。事发时在梯口值班。

三副：L N G***，印度籍，1997年 10月 21日出生，持有印度政府 2022年 4月 29日签发的无限航区二副适任证书，2025年 7月 14日登轮任职三副。事发时在驾驶台记录航海日志。

1. 1号货舱作业码头工人

事发时，天津**物流有限公司 4 名码头工人在“L”轮 1号货舱作业，3 名工人在舱内作业，1 人在甲板指挥门机作业。

李*A，身份证号 130227********3613，司索工，持有天津市宁河区市场监督管理局 2024 年 6 月份签发的指挥手证书，事发时在货舱摘钩装货。

刘*A，身份证号 130321********8317，司索工，事发时在货舱摘钩装货。

李*B，身份证号 130636********5475，挠机司机，持有山东省建培人才服务中心 2023 年 3 月 1 日签发的建设行业工程机械施工作业操作证，事发时在货舱操作挠机调整吨袋位置。

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蒋*A，身份证号 132124********1910，指挥手，持有天津港保税区市场监督管理局 2023 年 8 月签发的指挥手证书，事发时在货舱甲板指挥门机作业。

1. 码头船长

码头船长：周*A，身份证号 120224******5315，受雇于上海海事服务有限公司。上海**海事服务有限公司受“L”轮所有人委托，指派码头船长周*A负责与船方、码头和装货作业单位协调货物装载、绑扎和加固工作。事发时，周学强在船舶生活区休息。

（五）天气海况

据天津海洋中心气象台预报，结合船员询问笔录，事发时，天气晴，东风 3—4级，能见度 5海里，轻浪，气温 28—32℃，相对湿度 60%。

（六）相关单位情况

1. 天津**集团有限公司负责运营大沽口港区#码头，该公司持有天津市港航管理局签发的《港口经营许可证》。天津**集团有限公司《件杂货码头安全操作规程总则》第 8条禁止事项 8.1项规定，“现场严禁吸烟，严禁带火种上船和进入禁火场所”，但该公司未采取措施禁止人员携带火种登轮，也未监督委托作业单位人员遵守该规定。

1. 天津物流有限公司受天津集团有限公司委托为“L”轮 1 号货舱装货，事发时 1 号货舱内 3 名码头工人受雇于该公司。本班次作业开始前，天津物流有限公司组织码头工人召开了班前会，会议要求登船作业人员不准携带烟火

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登轮，但未采取措施防止登船作业人员携带烟火。

1. 天津开发区企业有限公司、天津船舶服务有限公司受“L”轮所有人委托为 1 号货舱的货物进行绑扎加固。货舱内衬垫用的纸箱板、隔票用的塑料苫布由上述两公司提供。

四、重要事实认定

（一）起火时间

据码头视频监控回放和舱内码头工人陈述，7 月 17 日 0027时，码头工人李A察觉舱内有异常气味，发现 1舱左后部人孔螺旋梯附近底部冒烟；0030 时，码头工人李A通过人孔螺旋梯出舱口查看情况，发现螺旋梯下面有红色明火。综上认定，起火时间为 2025年 7月 17日 0030时。

（二）起火点和起火物

现场勘验时发现 1号货舱内燃烧物如下：塑料苫布和纸箱板。

1. 人孔螺旋梯上塑料苫布部分燃烧，烧融后的黑色蜡状物滴落至人孔梯上和周边七水硫酸镁吨袋上，部分吨袋包装被灼穿，未见吨袋内货物的着火和反应迹象。通过对苫布进行引燃试验，发现其不易被明火引燃。

1. 舱底左后存在部分未燃烧的纸箱板（作为吨袋货物与人孔螺旋梯之间的衬垫），最上层吨袋表面存在纸箱板燃烧后产生的灰烬。

综上所述，结合消防专家鉴定意见，认定起火点为 1号货舱舱底左后部，起火物为纸箱板。

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（三）引火源

1. 排除人为放火、涉恐的可能

事发时码头视频监控显示起火前是先有烟冒出，随后才有火光出现，该种现象不符合人为快速放火使火势迅速变大的特征。天津火灾物证中心专家在现场进行了详细勘验，公安部门也对相关人员进行了问询和调查，排除人为放火、涉恐可能。

1. 排除七水硫酸镁自燃起火的可能

起火区域处底层装载 2层钢球，高度约 1米。钢球上方人孔螺旋梯周围均装载的是七水硫酸镁，共 6层，高约 9米，周围并无其他品种货物存在。经资料查询，七水硫酸镁自身性质比较稳定，不属于危险物质，可排除七水硫酸镁自燃起火的可能。

1. 排除挠机排烟管火星飞散飘落引发起火的可能

火灾发生时挠机正在吊装货物，挠机处于工作状态，现场查看挠机的排烟口处没有连接排烟管。现场开启挠机测试未发现挠机的排烟口处有火星飘落的情况，同时排烟口处的烟气温度也不高。

1. 排除电气线路故障引发起火的可能

经调查询问和现场勘验，起火区域处并没有铺设任何电气线路。不存在电气线路故障引发起火的可能。

1. 无法排除因遗留火种导致人孔螺旋梯的纸壳阴燃引发起火

货舱视频监控显示挠机停止工作以及货舱作业工人消

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失在监控画面中，直至出现烟和明火的时长与烟头引燃纸壳的时间规律符合。现场勘验时在轮船的甲板上和多个货舱人孔平台有遗留烟头。

无法排除码头作业工人或其他在船人员抽烟遗留火种导致 1号货舱人孔螺旋梯的纸壳阴燃引发起火。

五、事故经过

综合相关人员陈述、码头视频监控，还原事故经过如下：

7月 13日 1300时，“L”轮靠好临港#泊位。

7月 13日 1500时，“L”轮开始装货。

7月 13日 2000时，开始 1舱作业，装载硝酸铵钙。

7月 16日 1200时，1舱开始装载七水硫酸镁。

7月 16日 1950时，天津**物流有限公司的挠机司机李B，码头工人李A、刘A在 1号货舱内装载吨袋七水硫酸镁，指挥手蒋A 在 1 号货舱舱口甲板指挥门机起落吊，值船调度郭*A在甲板巡查。

7月 17日 0030时，码头工人李*A发现 1舱后部冒烟，随后爬螺旋梯出舱查看火情，并将情况报告天津**物流有限公司值船调度郭*A。

0031时，郭*A通过电话将情况报告至天津****集团有限公司值船调度王、码头船长周A。

0032 时，1 号货舱螺旋梯附近出现明火，刘A 和挠机司机李B从 1号货舱前爬出舱撤离现场。

0035时，值班水手 P V A***自 1号货舱右前部发现货舱内有烟冒出，同时有工人爬出，前往查看，发现 1号

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货舱螺旋梯下部有火苗，随机通过 VHF 通知梯口值班二副 R K；

0038时，二副 R K通过 VHF告知大副，并由大副转告船长 S K；同时通知水手 P V A启动应急消防泵，使用消防皮龙通过 1号货舱人孔向起火处打水灭火；12秒钟后，船长 S K***通知停止使用消防水灭火。

0042时，船长 S K下令关闭 1号货舱。

0046时，1号货舱关闭。

0050时，船长 S K告知码头船长周*A，要求所有码头工人撤离，同时对该舱持续保持温度监测。

六、应急处置情况

海事部门在接到船舶报警后，立即启动应急响应，在天津市政府领导下，会同应急、港航、消防等部门成立了应急总指挥部，采取了以下措施：一是指导“L”轮于 7月 17日 0820时前往天津港 6#锚地锚泊避险，同时实施临时交通管控，派遣海巡船、消防拖轮、溢油应急处置船对其进行监护；二是采取船员上岸避险的人员撤离措施，疏导 14名船员撤离“L”轮，确保了船舶应急处置有序开展；三是成立专家组，对货舱内部积载情况、货物理化特性等进行分析论证，评估开舱探火风险，制定开舱处置方案；四是发布航行警告，提醒事发水域周边船舶远离事故船舶。

2025年 7月 18 日 0920时，“L”轮顺利打开 1 号货舱舱盖，未发现舱内有明火和烟雾，2057时“L”轮靠泊 L13码头。

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七、事故损失情况

本起事故造成部分七水硫酸镁吨袋包装被灼穿，部分货物散落，事故未造成人员伤亡和水域污染，初步判定直接经济损失约 0.5万元。

八、事故原因分析

该起火灾的起火原因可以排除人为放火、货物自燃起火、挠机排烟口火星飞火以及电气故障引发起火的可能，无法排除在船人员抽烟遗留火种致人孔螺旋梯的纸箱板上阴燃引发起火。

九、事故责任认定

本起事故，基于目前的证据，无法认定该起事故性质，也无法认定事故责任。

十、调查中发现的问题

（一）“L”轮未严格落实公司安全管理体系

“L”轮安全管理体系文件第 0304.02.04 号《关于在船吸烟的规定》规定，在船人员只允许在甲板值班室和码头工人吸烟室吸烟。现场勘验时在船舶甲板上、货舱人孔平台等处发现多个遗留烟头，表明船舶值班驾驶员和值班水手未能督促在船人员遵守船舶吸烟规定在指定地点吸烟，造成火灾隐患。

（二）天津****集团有限公司未严格遵守有关操作规程

天津**集团有限公司《件杂货码头安全操作规程总则》第 8条禁止事项 8.1项规定，“现场严禁吸烟，严禁带火种上船和进入禁火场所”。天津**集团有限公司对人员登轮

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管控不严格，未采取有效措施禁止码头工人等人员携带香烟和火种登船，造成火灾隐患。

（三）天津****集团有限公司布设在“L”轮 1号货舱布控球失效

天津港股份有限公司《散杂货舱内人机作业布控球安全监控基本规范（试行）》第 3.2.3规定，“布控球舱内作业安全监控应落实静态全覆盖和 24 小时安全生产巡查等工作要求，覆盖各单位所有散杂货舱内作业区域和作业过程”。调查发现，天津**集团有限公司布设在“L”轮 1 号货舱装货期间的两个视频布控球均出现故障，不能正常工作。天津**集团有限公司未落实规范要求，未能保持监控设备正常可用。

（四）天津****集团有限公司对委托作业方管理不到位

天津**集团有限公司对委托作业方天津物流有限公司管理不到位。天津物流有限公司在装货作业前召开了作业班前会，会议记录显示作业人员不得携带烟火登轮。天津集团有限公司未对天津物流有限公司落实班前会的情况进行核实，也未采取有效措施督促天津**物流有限公司落实《件杂货码头安全操作规程总则》中关于禁止携带火种登轮的规定。

（五）天津**物流有限公司未严格遵守安全操作规程

天津物流有限公司作为天津**集团有限公司的受委托作业方，未严格遵守《件杂货码头安全操作规程总则》，未采取有效措施落实本公司班前会要求，未限制工人携带香

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烟和火种登船。

（六）绑扎加固单位提供的衬垫材料易燃存在火灾风险

天津开发区博达企业有限公司、天津永信船舶服务有限公司提供的衬垫材料为普通纸箱板，为易燃物，易被火种引燃，存在火灾隐患。

十一、安全管理建议

（一）建议“L”轮严格落实管理公司 G*** NORWAYAS安全管理体系规定，要求船长、值班人员严格遵守规定，督促在船人员遵守船舶吸烟规定在指定地点吸烟，避免造成火灾隐患。

（二）建议“L”轮船旗国主管机关巴哈马海事局、检验机构DNV船级社对“L”轮安全与防污染管理体系实施附加审核，重点审核船舶关键操作、人员吸烟管理等方面内容，以验证体系运行的有效性，消除安全隐患。

（三）天津****集团有限公司应严格落实企业安全生产主体责任，加强对委托单位安全生产的监督管理，采取有效措施禁止码头工人等携带香烟和火种登船，避免火灾隐患。

（四）建议天津市港航管理局、天津港保税区管委会督促天津****集团有限公司落实安全生产主体责任，加强对委托作业单位管理，采取有效措施禁止码头工人等携带香烟和火种登船。

（五）天津****集团有限公司应落实天津港股份有限公司《散杂货舱内人机作业布控球安全监控基本规范（试行）》规定，制定布控球舱内作业安全监控管理制度、操作手册等

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相关文件，确保监控设备正常可用。

（六）天津**物流有限公司要严格遵守相关安全操作规程，落实公司班前会等制度要求，加强人员登轮前管控力度，避免公司作业人员携带火种登轮作业。

（七）建议天津市港航管理局、天津港保税区管委会督促天津**物流有限公司落实遵守相关安全操作规程，落实公司班前会等制度要求，采取有效措施禁止码头工人等人员携带火种登轮作业。

（八）建议天津****集团有限公司会同到港船舶、

绑扎加固企业，采取有效安全防护、隔离等措施，使用不燃、阻燃衬垫材料，最大程度降低船舶火灾风险。

（九）建议应急、港航行政主管机关加强港口作业安全监管，督促区域内港口企业落实安全生产主体责任；推动港口企业健全和落实安全生产责任制，将港口安全管理责任落实到岗位、落实到人员；督促港口企业落实隐患排查制度，采取有效措施及时发现并消除安全隐患，坚决杜绝类似事故的发生。