2025_河南漯河召陵老窝镇敬老院12·2火灾事故调查报告.md

title: 2025_河南漯河召陵老窝镇敬老院12·2火灾事故调查报告

updated: 2026-08-04

漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故调查报告

一、基本情况

　　2025年12月2日，漯河市召陵区老窝镇中心敬老院发生火灾，过火面积约3平方米，造成1人死亡，火灾直接经济损失12.73万元。

　　起火居室为建筑四层407房间，南北长8.8米，东西宽3.9米，建筑面积约34平方米，室内放置两张床铺和床头柜，共住宿两人：杨全某（88岁，完全不能自理人员）和胡保某（男，20岁，患有软骨病，不能自主活动）。

　　调查认定：漯河市召陵区老窝镇中心敬老院“12·2”火灾事故是一起因敬老院消防安全主体责任不落实，火源管控不到位，违规停用建筑消防设施，初期火灾应急处置不力，违法违规建设，属地党委政府和有关部门履职不到位导致的一般火灾责任事故。

二、事故发生经过及应急救援情况

　　经调查询问、现场勘验、视频分析等，认定事故起火时间为2025年12月2日5时35分许，起火部位为407房间靠阳台床铺上方，起火点为床铺上方距西墙0.8米至1.1米、距阳台门1.6米至1.8米范围内。

　　2025年6月至9月装饰装修期间，施工单位洲航建设集团有限公司将自动喷水灭火系统部分洒水喷头用胶带缠覆，施工完毕未清除、未告知管理单位。2025年10月，康养投老窝镇分公司负责人田某发现消防联动控制主机显示“密码错误”，将火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防联动控制设备主机电源关闭，直至起火时自动消防设施一直处于停用状态。

　　5时49分，407房间杨某发现起火并呼喊；死者与同住胡某2人均为完全不能自理人员，呼救时间达7分钟左右，工作人员未能及时发现。6时11分才拨打119报警，从发现火情到报警相差约19分钟。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

　　事故直接原因为老人卧床吸烟引燃被褥等可燃物进而蔓延成灾。

（二）火灾蔓延和人员伤亡原因

　　1. 入住均为失能人员，丧失自救逃生能力；康养投老窝镇分公司未在四层设置护理员，火灾发生后两人呼救约7分钟工作人员未发现。

　　2. 消防设施停用遮挡，初期报警控火失败：火灾自动报警系统、消火栓泵、喷淋泵、稳压泵等被关闭，烟感报警器防尘罩未摘除；407房间床铺上方2个洒水喷头因胶带缠覆未动作，仅门口处1个动作，未起到初期灭火作用；防火门未安装顺序器、闭门器，未保持常闭。

　　3. 人员消防意识淡薄，火灾发现晚报警迟：未组织针对性培训演练，员工得知火情后无人第一时间报警。

四、责任分析及处理建议

　　1. 对在事故调查中发现的7名公职人员问题线索移交纪委监委处理。

　　2. 河南绿建消防技术有限公司出具的消防现场评定报告失实，建议由召陵区住房和城乡建设局予以处理。

　　3. 建议责成召陵区民政局向召陵区人民政府作出深刻检查；建议责成老窝镇人民政府向召陵区人民政府作出深刻检查。

　　4. 康养投老窝镇分公司消防安全主体责任不落实，违规停用消防设施，对事故负有直接责任。

五、事故整改和防范措施建议

　　1. 养老服务机构必须保障建筑消防设施完好有效，严禁擅自关闭、遮挡火灾自动报警系统和自动喷水灭火系统，装修施工后须及时清除喷头遮挡物。

　　2. 严格落实24小时值班和护理巡查制度，失能人员居室应配置护理员，确保及时发现火情。

　　3. 加强员工和护理对象消防安全培训演练，提升初期火灾处置和应急疏散能力。

　　4. 属地党委政府和民政、住建、消防等部门要强化养老服务机构消防安全监管，对违法违规建设、设施停用等问题严肃追责整改。