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8 湘潭 XX 康复医院有限责任公司“12·20”一般火灾事故调查报告
岳塘区湘潭 XX 康复医院有限责任公司
“12·20”一般火灾事故调查组
2023 年 3 月 7 日
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湘潭 XX 康复医院有限责任公司“12·20”一般火灾事故调查报告
2022年 12月 20日 23时许，湘潭市岳塘区湘潭 XX康复医院住院楼发生火灾事故，造成 1人死亡，过火面积约 10平方米，直接经济损失 100万元。
为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，根据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《湘潭市火灾事故调查处理规定》等法律法规规定，经岳塘区人民政府批准，成立了由岳塘消防救援大队牵头，区纪委监委、区政府督查室、区委网信办、岳塘公安分局、区应急管理局、区卫健局、区民政局、区住建局、区城管局、岳塘区市场监管局、书院路街道等单位为成员的岳塘区湘潭 XX 康复医院“12·20”火灾事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
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湘潭 XX康复医院有限责任公司：成立于 2018年 6月 5日，法定代表人张某，经营范围：康复专科、内科、外科、中医科、医学申影像科、医学检验科、病理科、中西结合科、针灸门诊、推拿门诊、中医门诊、中医药服务、外科整形专科、其他专科、预防保健科、美容专科等。发生火灾的是该公司管理的湘潭 XX康复医院，位于湘潭市岳塘区建设南路，2018年 9月 30日取得湘潭市卫生和计划生育委员会颁发医疗机构资质证书，有效期到 2023年 9月 29日，医疗机构类别：康复医院，经营性质：营利性，登记床位 20张。XX康复医院于 2018年 8月份向岳塘消防救援大队申报了消防备案抽查手续，结果为合格。
（二）起火建筑基本情况
起火建筑位于湘潭市岳塘区建设南路，1994 年建成，砖混结构，座西朝东，南北长 32 米，东西宽 13 米，高 21 米，共 7层，建筑面积 2515.8 平方米。XX康复医院租用了第 1、2 层局部和第 3-7层，使用面积 1839.55平方米。
（三）起火楼层基本情况
起火楼层为 6 楼，中间为走廊，两侧有病房及办公室共 13间，走廊两端各设置一个封闭式楼梯间，走廊东侧尽头设置有 1部电梯。起火当晚，6楼共有 1名医护人员，1名陪护和 4名病人。起火部位位于走廊南面尽头靠北侧的 15-17病房。起火建筑设置有室内消火栓系统、火灾自动报警系统，每个楼层走廊配置有手提式干粉灭火器。起火当晚室内消火栓系统和手提式干粉灭
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火器能正常使用，火灾自动报警系统存在故障，控制器未接收到感烟探测器的动作信号，声光警报器存在电源故障。经现场核查，未发现存在不合格消防产品的情况。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
12 月 20 日 23 时 07 分 59 秒，住院楼 6 楼走廊监控视频显示 15-17病房门口出现烟雾；12月 20日 23时 18分 38秒，住院楼 6楼走廊监控视频显示 6楼断电，应急照明灯亮起，同时走廊充满浓烟；12月 20日 23时 25分许，附近居民肖某在自家卧室睡觉听到楼顶传来异响，随即上楼顶查看后发现 XX康复医院楼上有窗户玻璃炸裂，碎片掉落到其家楼顶，同时看到医院楼上有一个窗户正冒出浓烟，伴有火光（因夜晚视线受限，无法辨别具体楼层），23 时 26 分 28 秒肖某拨打 119 电话报警，报警后肖某又拨打了医院办公室主任张某老公的电话，告知其医院楼上起火了。23时 28分左右，医院办公室主任张某接到其老公打来的告知电话，随即呼叫值班保安上楼查看情况，在发现是 6楼 15-17病房起火后，马上组织其他病房的病人疏散，同时组织人员使用灭火器和 6楼西侧楼梯间的室内消火栓出水灭火。23时 30分左右，6楼值班护士向某在其值班室内被烟呛醒，出门后发现走廊已充满浓烟，随即跑到楼下寻求其他人员帮助。23时 35分左右，岳塘区书院路消防救援站救援人员到达现场并迅速组织人员疏散和灭火救援，因火势过大，房间内充满浓烟，无法进入 15-17病房内搜救。23时 38分左右，支队全勤指挥部和岳塘消防救援
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大队值班领导到达现场，马上组织开展人员搜救。23时 48分在 15-17病房内搜救出 1名男性病人冯某，已死亡。事故发生后，市消防救援支队、市应急局、岳塘区人民政府领导第一时间赶往现场，组织公安、消防、应急、卫健、民政等部门和书院路街道相关人员开展善后和事故调查工作。12月 21日，岳塘区人民政府成立了湘潭 XX 康复医院“12·20”火灾事故调查组，全力以赴做好事故调查、善后处置、追责问责和舆情引导等处置工作。
三、现场勘查和相关调查情况
（一）现场勘查情况
起火建筑除 6楼外无过火痕迹，7楼有轻微烟熏痕迹，6楼 15-17病房过火痕迹明显，烧损严重，走廊及其他病房仅有烟熏痕迹。医院 15-17病房西侧烧损严重，东侧有轻微过火痕迹，且均为表面过火；病房西侧吊顶在 15号、16号病床正上方烧损最为严重；15 号病床床头及两侧紧靠的病房西侧墙壁下部抹灰层脱落严重，露出红砖；15与 16号病床中间的塑料柜烧损最为严重；病房西墙中部设置有一根南北走向空心金属线槽，自南墙至 15 号床床头南侧处全部脱落，自 15 号床床头南侧至 16 号床床头南侧处线槽未脱落，两头有熔融痕迹，中间部分基本完好，自 16号床床头南侧至北墙处全部脱落；在 15号病床床头两侧的塑料柜熔融物中均发现有香烟残骸。
（二）相关调查情况
根据气象证明资料，12 月 20 日 18 时至发生火灾前无雷电
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活动，可排除雷击引发火灾；起火房间为封闭式房间，且起火当天未有附近燃放烟花爆竹情况，可排除外来飞火引发火灾；根据现场勘验和调查询问，现场无自燃性物质，可排除自燃；经现场勘验及调查询问，未发现生活用火，除空调外无其他取暖设备，可排除生活用火不慎引发火灾；经现场勘验，现场电气线路未发现故障点，从 15-17病房冒出烟雾后 18分 39秒现场才跳闸断电，可排除电气线路故障引发火灾。
四、事故原因分析及性质
（一）直接原因
冯某违反规定在病房内吸烟。经调查认定：XX康复医院 6楼 15-17 病房内 15 号病床住院治疗的病人冯某违反医院管理规定，躺在病床上吸烟，后因睡着造成未燃尽的烟头引燃了被褥等可燃物，引发起火。
（二）间接原因
湘潭 XX康复医院消防安全主体责任未落实，一是火灾自动报警系统存在故障，未能及时发现并维修好，导致火灾发生后，工作人员未能第一时间收到警报，延误救援；二是湘潭 XX康复医院相关管理制度执行不到位，医院病房内严禁吸烟，XX康复医院未能严格执行该项规定，有效制止病人在病房内吸烟；三是湘潭 XX康复医院安全巡查制度不完善，人员密集场所应每日进行巡查，并结合实际开展夜间巡查。湘潭市卫生健康委员会未落实消防安全行业管理职责，在对 XX康复医院检查发现消防隐患
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后，未督促该单位整改到位。
（三）事故性质
经调查认定，岳塘区湘潭 XX 康复医院有限公司“12·20”火灾事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）依法不再追究责任人员
冯某，男，湘潭 XX 康复医院 6 楼 15-17 病房内 15 号病床住院治疗的病人，违反规定在病房内吸烟导致被褥引燃，引发火灾身亡，应对该起火灾事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）依法追究责任的人员
向某，女，湘潭 XX康复医院护士，未能做好湘潭 XX康复医院 6楼病房的日常巡视工作，及时督促病人遵守作息时间和有关制度。对该起事故应负重要责任，建议湘潭 XX康复医院有限公司依据公司相关规定对其进行处理。
王某莲，女，湘潭 XX康复医院副院长，分管医院安全管理工作，未能及时检查、发现湘潭 XX康复医院火灾自动报警器故障，未能督促医院工作人员做好日常巡视工作。对该起事故应负重要责任，建议湘潭 XX康复医院有限公司依据公司相关规定对其进行处理。
张某，男，湘潭 XX康复医院院长，督促工作人员严格执行安全管理工作制度不到位，对医院消防安全管理状况掌握不到
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位。对该起事故负主要负责人责任，建议由湘潭市卫生健康委员会进行警示约谈。
（三）事故相关单位的责任认定及处理建议
湘潭 XX康复医院消防安全主体责任未落实，火灾自动报警系统存在故障，未能及时发现并维修好；医院相关管理制度执行不到位，未能有效制止病人在病房内吸烟；防火巡查制度不完善，对本次事故负有重要责任，建议由岳塘区应急管理局和岳塘区消防救援大队依法对其进行行政处罚。湘潭市卫生健康委员会未落实消防安全行业管理职责，根据管理权限，建议由湘潭市消防安全委员会进行处理。
六、事故防范和整改措施建议
该起火灾事故是近年来全区第一起发生在医疗机构的亡人火灾，教训深刻，必须警钟长鸣、举一反三。各部门、各单位要严格落实中央、省市对安全生产和消防工作部署要求，始终坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全两件大事，坚决维护人民群众生命财产安全。
（一）湘潭 XX 康复医院要全面落实消防安全主体责任。湘潭 XX康复医院要吸取本次火灾事故教训，全面落实消防安全主体责任，要对医院消防设备设施进行全面排查，对查出存在故障的消防设备设施及时维修或更换，确保消防设备设施的可靠性；要严格落实国家有关消防安全的法律法规和标准，杜绝违规违章行为发生；要严格执行医院相关管理制度，制定有效可靠方案，
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确保医院工作人员和病人严格遵守相关规定，杜绝类似事故再次发生。
（二）要树牢安全发展理念。要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。针对 XX康复医院在此次火灾中暴露出的“消防安全主体责任未落实”的问题，各部门各单位要按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责。要督促企业和相关单位落实消防安全主体责任，做到责任到位、投入到位、培训到位、管理到位、应急救援到位。要强化基层消防安全治理，发挥公安派出所、乡镇、街道安全生产和消防工作作用，组织发动社区、居（村）委会等力量，发现和督促整改消防安全隐患和违法行为，坚决打通贯彻落实“最后一公里”。
（三）要形成安全监管合力。各部门各单位要吸取本次事故教训，要充分履行行业监管职责，形成安全监管合力。卫健、民政、住建、自规、城管、消防等部门要依职责分工严格监管执法，迅速对辖区安全生产隐患进行“地毯式”“起底式”排查，列出隐患排查清单、明确整改时间表、路线图、责任人。卫健部门要对辖区医院审批、变更、校验等方面严格把关，加强对医院的日常安全监管；住建部门要加大对未经消防审核、验收、备案擅自投入使用的场所查处力度；民政部门要加大对已经备案批准投入使用的医养场所监管力度；自然资源和规划等部门要加大对违章建筑防控与查处工作力度；各级消防救援机构要依法履行对消防重点
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单位日常监督检查职责，对医院、幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查。对检查发现的重大火灾隐患，要按照“一单四制”实施交办，对排查出来的特别危险、不托底的重大火灾隐患单位，要提请行业主管部门依法采取关停、查封等断然措施督促整改；乡镇街道要加强消防安全委员会建设，明确 1到 2名消防安全管理人员，各村社区要建立消防工作小组，明确 1名工作人员具体负责消防工作。各级公安机关要提升思想认识，加强对派出所消防监督管理工作的组织领导和统筹协调，各公安派出所要迅速采取有力措施，积极配合有关部门，及时发现消除火灾隐患。各级各部门在日常监督管理检查过程中，相关信息要主动共享，建立健全管控机制，形成监管合力，共同从源头上推动责任落实。
（四）要开展针对性宣传教育。要针对医院、养老院、医养结合机构等高风险场所，孤寡老人、失能老人、独居老人等“弱势群体”，制定专门的消防知识宣传方案，开展面对面宣传。要督促指导医院、养老院、医养结合机构对单位电气管理、运行、维保等情况进行自查自检，建立完善单位电气设施常态管理制度，指导开展全员消防培训、应急疏散演练，提高医疗、护理人员扑救初起火灾和组织疏散逃生的能力，对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的，无应急预案、应急演练不落实的，许可审批手续不全的，要坚决予以整改。对医院、养老院、医养结合机构等场所检查发现的严重火灾隐患和消防违法行为，在电视
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台、微信、微博等媒介上进行集中曝光，以强大的舆论声势，推动单位隐患整改。进一步加大对人员密集场所、“多合一”场所、居民住宅小区和农村社区的消防安全常识宣传。