白城洮北江喜南小乐厨餐饮店
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白城洮北江喜南小乐厨餐饮店
吉林省政府事故调查组
2025年8月28日
目录
一、事故有关情况
(一)涉事单位情况
(二)涉事建筑概况及改造情况
(三)事故经过
(四)人员伤亡和损失情况
(五)救援处置情况
二、 事故直接原因
(一) 起火时间认定
(二) 起火点认定
(三) 起火原因 认定
- 排除放火因素
- 排除电气故障因素
- 排除燃气燃油因素
- 排除物品自燃因素
- 排除其他外来火源因素
- 认定蚊蝇香引发火灾
三、事故涉及有关方面的主要责任
(一)涉事有关企业
(二)有关部门
- 公安部门
- 消防 部门
- 商务 部门
- 住建 部门
- 城市管理 部门
(三)属地政府
四 、对有关单位及责任人的处理建议
五、事故主要教训
六 、整改和防范措施建议
白城洮北江喜南小乐厨餐饮店
“8·14”较大火灾事故调查报告
2025年8月14日，白城市洮北区江喜南小乐厨餐饮店（以下简称小乐厨餐饮店）发生一起较大火灾事故，造成5人死亡,直接经济损失509.83万元。
事故发生后，省委省政府高度重视，黄强书记、胡玉亭省长、蔡东常务副省长分别作出批示，要求全力救治伤员，查清事故原因，深刻吸取事故教训，举一反三，立即在全省组织开展隐患排查治理，坚决遏制事故多发频发势头，坚决杜绝重大安全事故发生。8月18日，省政府批复成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省住房城乡建设厅、省商务厅、省总工会、省消防救援总队和白城市政府参加的白城洮北江喜南小乐厨餐饮店“8·14”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请有关专家参与事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过开展查阅资料、座谈交流、询问谈话、现场勘验、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等工作，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了涉事企业相关情况和责任，查明了地方政府、有关部门在监管方面存在的问题和相关人员责任。同时，事故调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
调查认定：白城洮北江喜南小乐厨餐饮店“8·14”较大火灾事故是一起因涉事餐饮店在装有纸箱等可燃物的储物间使用蚊蝇香驱虫，未燃尽的蚊蝇香掉落引燃地面可燃物起火，涉事餐饮店存在消防安全隐患，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，属地党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。
涉事企业为小乐厨餐饮店，建筑面积468平方米，经营者为朱某亮，企业类型为个体工商户。朱某亮自2013年末起租赁该房屋并经营餐饮店，2023年重新装修后，于2024年1月份更名为小乐厨餐饮店并开始营业。见图1。
图1 小乐厨餐饮店正面照片
起火建筑为白城市洮北区百合佳园小区95号楼1、2号裙房，产权人均为王某，建设单位为白城市恒丰房地产开发有限公司，2012年5月竣工后通过消防验收备案。95号楼为6层居民楼，裙房为2层临街商业服务网点，均为混合结构，由北向南依次为小乐厨餐饮店、金三娘自助火锅、老味道烤骨头；主楼坐北朝南，第1层为车库，第2层以上为住宅。见图2。
图2 方位示意图
2021年起，小乐厨餐饮店门面经过两次装修改造，施工单位均为白城市创意广告装饰有限公司。第一次为2021年，当时店名为“蚝柒小铺”，改造内容为使用镀锌钢管、铝塑复合板[[footnoteRef:1]]施工形成现有户外招牌设施（以下简称“门面”）；第二次为2023年12月，对小乐厨餐饮店牌匾翻新、换字、喷漆改造，并改造形成门面南侧的储藏间。见图3。
图3 门面结构示意图
根据调查询问、现场指认和视频分析，还原了事故经过:8月14日14时23分，小乐厨餐饮店经营者朱某亮妻子王某东将刚点燃的整支蚊蝇香插入储物间门上部折页与门框缝隙处；15时32分，小乐厨餐饮店员工邹某辉打开储物间门并放入包装纸箱等物品；15时40分许，未燃尽的蚊蝇香掉落，引燃储物间内包装纸箱等可燃物，导致餐饮店铝塑复合板门面装饰和聚苯乙烯泡沫建筑外墙保温层燃烧蔓延；事发时餐饮店内共有29人，其中24人逃生，滞留在二楼的1名小乐厨餐饮店员工和4名顾客中毒窒息死亡。
此次火灾事故过火面积约150平方米，造成5人死亡，死亡位置均为小乐厨餐饮店2层。
火灾直接财产损失约88.90万元，死伤人员医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助救济费用、事故赔偿等费用420.93万元。综上，火灾直接经济损失共计509.83万元。
8月14日15时54分，白城市消防救援支队指挥中心接到报警，先后调派4个消防救援站的7辆消防车和31名消防救援人员到场处置；16时01分，消防救援力量到达现场；16时13分，现场一楼火势得到控制，消防救援力量立即对一层开展搜救，未发现被困人员；16时25分，二层火势及烟气明显减弱，消防救援力量进入二层实施搜救；16时50分，现场明火被扑灭，救援行动结束，现场搜救出5人，其中2人已无生命体征，3名伤者送医后经抢救无效，分别于当晚22时26分、35分、39分死亡。
白城市洮北区按照“一人一专班”，成立5个由区级领导牵头的善后工作组，安抚疏导逝者家属，并启动政府代偿程序。
通过现场勘查、建模分析、模拟实验、调查询问和视频分析，排除了放火因素、电气故障因素、燃气燃油因素、物品自燃因素和其他外来因素，认定火灾事故直接原因为：插在餐饮店储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香掉落，引燃储物间内包装纸箱等可燃物，导致餐饮店铝塑复合板门面装饰和聚苯乙烯泡沫建筑外墙保温层燃烧蔓延成灾。
根据调查询问和视频分析，起火时间为2025年8月14日15时40分许。主要依据如下：
- 根据调查询问，小乐厨餐饮店员工窦某华表示15时40分许发现二楼南侧包房外窗有烟。
- 根据视频分析，2025年8月14日15时47分15秒，小乐厨室外南侧监控首次发现有烟冒出。
起火点为小乐厨铝塑复合板门面南部设置的储物间内。见图4、图5。主要依据如下：
图4 储物间火灾前照片 图5储物间火灾后照片
- 根据现场勘验，储物间位于门面的上风向；储物间北侧橱窗下方矮墙外表面由南向北钉有平行的镀锌钢管，贴临储物间的1根表面涂层全部破坏，整体锈蚀呈淡红色，其他镀锌钢管无锈蚀痕迹，呈灰色或浅黑色；西侧外墙整体形成烟熏痕迹，其中储物间对应的外墙有清洁燃烧痕迹；门面残留的镀锌钢管中，储物间镀锌钢管变形程度最大；雨搭下表面对应储物间的部分水泥脱落，其他部分未脱落，证明火势由储物间向北蔓延。
储物间南侧金三娘自助火锅空调外挂机破坏程度北重南轻，相关电气线路大部分绝缘层残留，外挂机没有内热痕迹，火势未波及火锅店内部，证明火势由储物间向南蔓延。
储物间内东侧实体墙表面墙砖局部脱落，露出水泥层，脱落部分呈V形；地面有包装纸箱、塑料的炭化残留物；掉落的墙砖与地面粘连，粘连物对应墙壁V形破坏痕迹的底部；小门门槛贴地面的铁梁表面漆层氧化缺失，露出金属本体，已经生锈，呈黄色，储物间内靠近地面的铁梁只有此处有生锈痕迹。
- 根据调查询问，小乐厨员工邹某辉、相某兰等多人证实，储物间处首先发现烟火。
- 根据监控视频，2025年8月14日15时53分05秒，小乐厨门面储物间最早出现明火。
起火原因为插在储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香掉落，引燃储物间内包装纸箱等可燃物，导致小乐厨铝塑复合板门面装饰和聚苯乙烯泡沫建筑外墙保温层燃烧蔓延成灾。主要依据如下：
根据《白城市公安局洮北分局关于“8·14”白城市江喜南小乐厨餐饮店火灾性质的审查意见》，结合现场勘验、调查询问和视频分析，可排除放火引发火灾的可能。
储物间内仅有门面灯带电气线路。根据现场勘验，其控制开关处于断开状态；根据调查询问，起火前门面灯带未通电使用；提取门面灯带电气线路残骸，经应急管理部沈阳消防研究所司法鉴定中心鉴定，结论为火烧熔痕。可排除电气故障引发火灾的可能。
根据现场勘验，起火点处没有燃气燃油设施装置和管路，可排除燃油燃气因素引发火灾的可能。
根据视频分析和调查询问，储物间内存放包装纸箱、塑料瓶等杂物，未存放自燃物品,现场勘验，起火点处未发现自燃物品燃烧残骸,可排除物品自燃引发火灾的可能。
根据视频分析，自起火当日9时以后，监控可视范围内无其他外来火源进入储物间，可排除其他外来火源因素引发火灾的可能。
（1）根据调查询问和视频分析，火灾发生时储物间内存放有包装纸箱等物品。
（2）根据调查询问、现场指认和视频分析，14时23分，王某东将刚点燃的整支蚊蝇香插入储物间门上部折页与门框缝隙处；根据视频分析和模拟实验，证实火灾发生时王某东点燃的蚊蝇香仍未燃尽。见图6、图7。
图6 插入蚊蝇香视频截图 图7 蚊蝇香照片
（3）插在储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香具备以下进入储物间的条件：
根据现场勘验、走访调查、原始照片比对和现场指认，储物间墙体与地面、门扇与门框处均存有缝隙，其最大宽度超过蚊蝇香直径。
根据调查询问和视频分析，15时32分邹某辉开启储物间门扇并放入包装纸箱等物品；根据100次调查实验，储物间门扇开启过程中，插在储物间门上部折页与门框缝隙处未燃尽的蚊蝇香掉落并进入储物间内概率为13%。
（4）根据模拟实验，未燃尽的蚊蝇香具备引燃储物间内包装纸箱等可燃物的能力。
- 小乐厨餐饮店：未建立消防安全制度、未制定灭火和应急疏散预案、未开展消防教育培训及应急演练[[footnoteRef:2]]；2013年装修过程中私自改变房屋布局，缺少安全出口和疏散楼梯；2023年装修前未向住建和消防部门告知承诺，在牌匾和门面装修过程中默许创意广告装饰公司违规采用普通型不阻燃铝塑板进行装修；违规在牌匾内设置杂物间堆放可燃物[[footnoteRef:3]]，事发前在易燃物附近点燃放置蚊蝇香，最终引发火灾。
- 白城市创意广告装饰公司：违反《建筑设计通用防火规范》GB55037-2022[[footnoteRef:4]]规定，采用普通型非阻燃铝塑板对牌匾和门面进行装修。
白城市公安局洮北区分局新华派出所：履行“九小场所”消防监督检查职责不到位，对2025年2月份检查中发现“小乐厨餐饮店没有逃生通道”等问题隐患处置不力，在将问题隐患移交街道和消防部门受阻情况下，未采取有效措施推动隐患闭环整改，导致小乐厨餐饮店消防安全隐患长期存在。
洮北区消防救援大队：对“九小场所”消防监督检查指导不到位，对新华派出所移交的“小乐厨餐饮店没有逃生通道”问题没有接收，也没有进行督促检查，与公安派出所工作衔接不到位。
洮北区商务局：履行商务领域管理责任不到位，未认真落实“三管三必须”要求，督促指导餐饮企业落实消防安全主体责任不到位，部分小餐饮企业长期处于管理盲区。
洮北区保障性住房管理中心：履行建筑领域监管职责不到位，在全省统一组织开展的房屋建筑违法建设和违法违规审批专项清查工作[[footnoteRef:5]]中，未及时发现小乐厨餐饮店违规装修改变建筑结构和布局的问题；日常监督检查存在盲区漏洞，未将限额以下、不涉及变动建筑主体和承重结构等装修活动中的违法违规行为纳入监管范围。
洮北区住房城乡建设局：履行建筑领域监管职责不到位，在全省统一组织开展的房屋建筑违法建设和违法违规审批专项清查工作中，对保障性住房管理中心工作指导不到位，未发现小乐厨餐饮店擅自改变房屋结构和布局的问题；对住房管理中心行业监管存在盲区，未将限额以下、不涉及变动建筑主体和承重结构等装修活动中的违法违规行为纳入监管范围。
白城市城市管理行政执法局：履行城市规划管理领域监管职责不到位，审批验收把关不严，未发现小乐厨餐饮店牌匾和门面装修使用不阻燃材料；日常巡查检查中也未发现小乐厨餐饮店牌匾和门面装修材料存在安全隐患。
- 洮北区新华街道办事处：履行属地安全监管职责不到位，对餐饮场所日常检查流于形式，近两年对小乐厨餐饮店开展了6次安全检查均未发现问题隐患；年初以来先后3次拒绝接收新华派出所移交的包括小乐厨餐饮店等商户存在的安全隐患问题，致使隐患长期存在。
- 洮北区人民政府：统筹组织安全生产治本攻坚三年行动不力，督促相关部门和属地街道开展隐患排查治理不深不细，对近年来发生的典型事故教训汲取不深刻，对新华街道办事处和有关部门履行“三管三必须”不到位的问题失察失管。
(一)司法机关已采取强制措施人员。
(一)没有深刻吸取同类事故教训。近年来，省内外餐饮行业相继发生江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故和宁夏银川富洋烧烤店“6·21” 特别重大燃气爆炸事故，今年上半年，邻省又发生辽宁辽阳三里庄回迁楼附近一饭店“4·29”重大火灾事故。此起事故与上述事故暴露的问题如出一辙，均存在饭店二楼未设置外挂楼梯、装修材料不阻燃、违规使用明火等问题，这暴露出白城市、洮北区没有深刻汲取类似事故教训，没有采取针对性措施扎实开展消防安全隐患治理，最终给人民群众生命财产安全造成重大损失。
(二)落实监管责任放松懈怠。此次事故暴露出一些干部安全风险意识差，责任心不强。商务部门认为餐饮行业经营单位数量多，涉及多部门管理，相互配合衔接不到位，导致行业安全管理悬空；属地公安机关执法检查不规范，存在单人执法、检查文书代签造假等违规行为；2025年年初以来，新华街道办事处先后3次拒绝接收新华派出所移交的问题隐患清单，洮北区消防救援大队没有接收新华派出所移送清单，部门之间相互推诿，监管职责认识存在偏差，致使小乐厨餐饮店消防问题隐患长期未得到有效解决。
(四)基层应急处置能力薄弱。在这次事故中遇难的5名人员中，有1名是饭店后厨工作人员。根据火灾过程推演，现场起火后，餐饮店内部人员有1分30秒左右的逃生时间，但饭店后厨人员作为最熟悉饭店内部环境和出口设置的人，竟然没有短时间内顺利逃生，暴露出一些地方和生产经营单位消防安全知识宣传教育、应急逃生技能培训、预案演练等工作不到位，从业人员和社会公众避险逃生能力不足，这是事故现场被困人员关键时刻未能第一时间自救逃生和获救的重要因素。
(一)深刻吸取事故教训。近年来，省内外餐饮行业已先后发生多起重特大火灾事故，给人民群众生命财产安全造成重大损失。各地各部门要深刻汲取教训，以案为鉴，认真做好复盘检视工作，全面排查、深入分析本辖区和本行业领域安全生产的重点难点和薄弱环节，始终牢记看不到问题就是最大的问题，查不出隐患就是最大的隐患，不吸取教训就是最大的教训，举一反三补短板、堵漏洞、强弱项，要把教训转化为推进防范的有力措施，坚决避免重蹈覆辙。
(二)层层压实安全生产责任。各级党委政府必须强化风险意识、底线思维，增强“时时放心不下”的责任感，切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；各级行业管理部门要始终把落实“三管三必须”责任作为第一抓手， 持续推动安全生产责任到岗到人，督促企业落细落实安全生产主体责任，彻底解决责任落实“最后一米”问题。