2025_福建_三明名佑福建食品猪肉制品加工智慧_3·31_较大_火灾_调查报告.md

title: 2026_福建_三明名佑福建食品猪肉制品加工智慧_3·31_较大_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

2025年3月31日16时45分许，座落于三明市三元区 富兴堡街递白蒙杳1号的名佑（福建）食品有限公司猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目，在线路管道及装修工程 实施阶段发生火灾，导致5人死亡、6人受伤，过火面积约4500平方米，直接经济损失2115. 84万元。 事故发生后，省委省政府领导同志多次作出批示，对抢 险救援、伤员救治和事故调查工作提出了明确要求。省委书 记周祖翼、省长赵龙，省委常委、常务副省长王永礼，副省 长李建成、魏晓奎等领导同志第一时间分别作出批示，要求科学组织搜救和灭火工作，尽快完成灭火和救援，防范次生灾 害发生，同时要全力救治伤员，查明火灾原因，妥善做好善 后处置、家属安抚和舆情管控等工作。全省各地各有关部门 要严格落实安全生产贵任制，全面开展火灾安全隐患排查整 治，统筹抓好消防安全、森林防火等工作，确保人民群众生 命财产安全。省应急厅、省住建厅、省消防救援总队和三明市、三元区有关政府领导率市区两级应急、住建、消防救援机构、卫健、公安等部门负责同志赶赴现场指导应急处置工作。

根据省委省政府领导同志的批示精神和《福建省消防安 全委员会关于印发＜建筑保温材料安全隐患全链条整治行动 方案＞的通知》（闽消安委(2025) 1号）的要求，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第493号）等有关法律法规，经福建省人民政府批准，由省应急厅牵头，组织省公安厅、住建厅、消防救援总队、总 工会和三明市政府等部门和单位，成立了福建省人民政府三 明名佑（福建）食品有限公司猪肉制品加工智慧冷链物流设 施建设项目“3 • 31"较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”)，调查组组长由福建省应急厅副厅长姚朝钟担任，在三明市消防救援机构技术支撑下对该起事故进行提级 调查。同时，聘请院校消防方面的专家参与事故调查。 事故调查组坚持“四不放过“和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效＂的原则，通过调阅资料（法规标准）、询问谈话、现场勘查、检测鉴定、模拟试验、专家论证等方式对相关问题进行核实比对和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和贵任单位的处理建议，以及整政和防范措施。 经调查认定，三明名佑（福建）食品有限公司猪肉制品 加工智慧冷链物流设施建设项目“3 • 31"较大火灾事故是一起因建设单位安全生产主体责任缺失，未依法依规申请办 理建筑装饰装修等工程施工许可，自行组织施工，使用燃烧

性能不符合规范要求的聚氨酣等保温材料制品，擅自移动、切割排烟管道，擅自拆除防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁，消防设施功能失效，施工现场安全管理混乱，违规动火作业，安全防护措施不到位，初起火灾处置不力，属地政府有关部门安全监管不到位等问题而造成的较大生产 安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

1. 名佑（福建）食品有限公司。

名佑（福建）食品有限公司1（以下简称“名佑公司”) 为民营股份制企业，由黄辉煌（董事长）、陈进水（总裁）、王加泽三个股东组成，分别占比35%、35％和30%，成立于2009年10月10日，公司类型：有限责任公司，法定代表人 黄辉煌，登记机关：三明市市场监管局。公司所属行业为农副食品加工业，系“农业产业化国家重点龙头企业”，已形成年产培根等西式肉制品逾3万吨的现代化食品加工能力。

2. 福建中正图审工程咨询有限公司。

福建中正图审工程咨询有限公司2成立于2003年6月2

1名佑（福建）食品有限公司，统一社会信用代码91350400694 38671X4,注册资本2080万元，经营范围：许可项目：食品生产；食品销售；道路货物运输（不含危险货物）；食品互联网销售．（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目。农产品和生产、销售、加工，运输、贮藏及其他相关服务；农副产品销售；食用农产品批发； 鲜肉批发；食用农产品零售；货物进出口；技术进出口；食品进出口；低温仓储（不含危险化学品等需许可审批的项目）；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）。（除依法须经批准的项目除外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。注册地址：三明市三元区白蒙含1号． 2福建中正图审工程咨询有限公司统一社会信用代码913503027513598156,注册资本1000万元，经 营范围：一般项目；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；专业设计服务； 规划设计管理；工业工程设计服务；地质勘查技术服务；消防技术服务；节能管理服务；信息技术咨询服 务；认证咨询；标准化服务（除依法须经批准的项目除外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。住所： 福建省昔田市城厢区龙桥街道荔城中大道1399号。

6

日，公司类型：有限责任公司，法定代表人：徐丹燕，登记 机关：昔田市城厢区市场监管局。巳取得《施工图审查机构确定书》，机构类别：房建一类。审查业务范围：房屋建筑（除超限高层外）。编号：13023,有效期至2026 年12月31日。

3. 三明市顺景建筑工程有限公司。

三明市顺景建筑工程有限公司3成立于2021年10月 11日，公司类型：有限贵任公司（自然人独资），法定代表 人：孙作彬，登记机关：三明市市场监督管理局。

4. 福建省三明磐基建设工程有限公司。

福建省三明磐基建设工程有限公司4成立于2018年4月25 日，类型：有限贵任公司，法定代表人：林捷，登记机关：泰宁县市场监督管理局。2023年6月7日，取得省住建厅颁发“建筑工程施工总承包壹级” 《建筑业企业资质证书》50

5. 福建凯筑工程设计集团有限公司。

福建凯筑工程设计集团有限公司6成立于2005年7月8日，

3三明市顺景建筑工程有限公司，统一社会信用代码91350400MA8U38X07N,注册资本1000万元，经 营范围：一般项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；对外承包工程；普通机械设备安装服务； 承接总公司工程建设业务；工程管理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）． 住所：福建省三明市三元区乾龙新村416幢十层3号。 4福建省三明磐基建设工程有限公司统一社会信用代码91350400MA31N1KB3B,注册资本4080万元， 经营范围：建筑工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；建筑幕墙工程、古建筑工程、建筑装修装饰工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；房地产开发经营；新型商业设施开发服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）．营业期限：2018年4月26日至2048 年4月25日。住所：福建省三明市泰宁县杉城镇大洋坪工业园一路2号1幢1层。 5福建省三明磐基建设工程有限公司《建筑业企业资质证书》：建筑工程施工总承包壹级资质证书编 号D235117811,有效期至2028年6月6日。发证机关：福建省住房和城乡建设厅． 6福建凯筑工程设计集团有限公司统一社会信用代码9135068177750809XQ,注册资本5000万元，经 营范围：许可项目；建设工程设计；人防工程设计；建筑智能化系统设计；国土空间规划编制；住宅室内 装饰装修；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程施工；消防设施工程施工；文物保护工程 施工；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程监理；建筑物拆除作业（爆破作业除外） （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：专业设计服务；规划设计管理；工业设计服务；园林绿化工程施工；信息系统集

类型：有限责任公司，法定代表人：骆国顺，登记机关：漳州市龙海区市场监督管理局。2008年8月6日(2023年12月 22日换证），取得国家住建部颁发”建筑行业（建筑工程） 甲级”《建筑业企业资质证书》70

6. 福建升恒建设集团有限公司。

福建升恒建设集团有限公司8成立于1994年12月5日， 类型：有限责任公司，法定代表人：黄国霖，登记机关：福州市市场监督管理局。2019年3月4日(2023年8月16日换 证），取得省住建厅颁发“市政公用和房屋建筑工程甲级” 《建筑业企业资质证书》90

7. 厦门巨盈制冷企业有限公司。

厦门巨盈制冷企业有限公司10成立于2002年6月24日， 类型：法人商事主体【有限责任公司（台港澳合资）】，法定代表人：林国文，登记机关：厦门市市场监督管理局。2023

成服务；信息技术咨询服务；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；计算 机系统服务；招投标代理服务（除依法须经批准的项目除外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。住所： 福建省漳州市龙海区榜山镇芦州大道5号B幢207室。 7福建凯筑工程设计集团有限公司《建筑业企业资质证书》：“建筑行业（建筑工程）甲级“No. AF0490190, 可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计受益人甲级专项工程设计业务。有效期至2028年12月22日。发证机关：住房和城 乡建设部． 8福建升恒建设集团有限公司统一社会信用代码91350100154429256X,注册资本1380万元，经营范 围：工程监理、工程施工、工程招标代理、政府采购代理、工程造价咨询、工程设计、工程咨询、工程项 目代建（以上以资质证书为准）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。住所： 福建省福州市鼓楼区杨桥东路118号宏杨新城2号楼7层。 9福建升恒建设集团有限公司《建筑业企业资质证书》：“市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监 理甲级“No.EF0455099，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务．有效期至2024年3月 4日。发证机关：福建省住房和城乡建设厅． 10厦门巨盈制冷企业有限公司统一社会信用代码913502006120464562,注册资本14万美元，经营范 围：商事主体的经营范围、经营场所、投资人信息、年报信息和监管信息等请至厦门市商事主体登记及信用信息公示平台查询。经营范围中涉及许可审批经营项目的，应在取得有关部门的许可后方可经营。营业期限：自2002年6月24日至2032年6月23日。住所：厦门市同安区新民镇赤坪路2602-3号301室（法 律文书送达地址）．

年8月17日取得省市场监督管理局颁发“压力管道安装”《特种设备生产许可证》110

（二）事故发生单位安全管理情况。

名佑公司现有员工674人，在“总裁办“设立“安 环部”，只配备1名专职安全管理人员12，取得金属冶炼 （炼铁）类别《安全生产知识和管理能力考核合格证》。公司日常安全管理机制缺失，定期安全检查制度和隐患 排查治理制度不健全，无日常安全教育制度及相关记录， 无安全生产例会制度及相关记录；未制定外协人员、临 时工安全管理教育制度气无相关记录。未对建设项目“线 路管道及装修工程”实施的安全风险进行辨识评估和制定相应的管控措施。多个单位在同一区域作业，未指定专职安全员进行安全检查与协调。动火作业未办理审批手续，未指 定现场监护人，未配备必要的灭火器材。

（三）事故发生经过。

通过现场勘验、询问现场逃生人员，结合检测检验结果，

11厦门巨盈制冷企业有限公司《特种设备生产许可证》（编号：TS3835293-2027)，经审查，获准从 事以下特种设备生产活动：压力管道安装（许可项目），工业管道安装（许可子项目），GC2（许可级别）， GCl级以外的工艺管道以及制冷管道。有效期至2027年8月16日．发证机关：厦门市市场监督管理局． 12 《福建省安全生产条例》第十五条矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 矿山和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，从业人员在一百人以上的，应当设置安全生产管理机构，并按照不低于从业人员百分之二的比例配备专职安全生产管理人员；从业人员不满一百人的，应当配备一名以上专职安全生产管理人员。 笫一款规定以外的生产经营单位从业人员在三百人以上的，应当设置安全生产管理机构，并配备两名以上专职安全生产管理人员；一百人以上不满三百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备一名以上专职安全生产管理人员；不满一百人的，应当配备专职或者兼职安全生产管理人员。 生产经营单位按照国家有关规定设置安全总监或者专职安全生产分管负责人，协助主要负责人履行安全生产管理职责。 13《安全生产法》第二十八条 …．．．生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。……•

经综合分析，复盘火灾发生经过。 因安装制冷设备需要，名佑公司赵瑞兴以点工的方式安 排临时用工人员张泽龙对妨碍制冷设备管线安装通过的排烟管段进行多点拆卸、切割14，并介绍张泽龙与刘凯（厦门巨盈制冷公司现场负责人）直接对接15。2025年3月31日上午张泽龙叫上詹恢财在名佑公司老厂房拆除彩钢瓦，10时许，刘凯打电话让其尽快过来切割排烟管道气 13时许，张泽龙和詹恢财来到冷库生产车间一层吊顶 内，按刘凯现场放样划定的3处需切割的位置和尺寸进行作业，事发前已完成2处排烟管道的切割，当切割到第3处时， 詹恢财半蹲在排烟管道内部往外切割，切割一会儿后，从外围回来的张泽龙发现隔着排烟管道对面拆下来的保温棉上 有冒烟，用脚勾过来踩灭17,詹恢财继续切割，16时40分许，

路廊桥以及预埋、预留等工作。5. 1. 3按乙方安装到位接点分路接通外接电源、水源，施工现场三通一平。 电源接至乙方制冷机组控制柜． 15 2025年4月1日22: 40刘凯（厦门巨盈制冷公司现场负责人）《询问笔录》（三明市公安局三元分局）第4-5页：问：为何要对已经建设好的消防通风管道进行切割移除改道？答：部分消防通风管道位 置与我们需要架设的制冷管道位置发生冲突，如不移除制冷管道将无法铺设。我将这个情况告知名佑现场技术指导赵瑞兴，赵瑞兴和我还有张泽龙到现场确认都有哪里需要移除改递，我将发生冲突的位置标记出来，然后赵瑞兴将张泽龙介绍给我说哪里需要改直接跟他说就可以，后面张泽龙和他同事陆续的开始对消防通风管道进行切割移除。 2025年4月19日14: 08刘凯（厦门巨盈制冷公司现场负责人）《询问笔录》第3页：问：切割风管 的点是谁定的？答：是我们定的位置，定完和赵经理说，赵经理让我和张泽龙联系，我们定完的点叫张泽龙他们切。 16 2025年4月12日15: 20张泽龙（名佑公司临时用工切割班组负责人）《询问笔录》（三明市消防救援支队）第3页：问：3月31日的工作是谁通知你来的？答：31日上午10点左右，我正在名佑老厂 房拆彩钢瓦，接到刘工的电话，问我什么时候有空，我说大概下午有时间。中午吃饭的时候，我打给刘工。刘工叫我下午去，我还跟他说叫他跟赵经理说，不然我的钱拿不到，后面到现场我问刘工，他说跟赵经理 说过了． 17 2025年4月11日15: 17张泽龙（名佑公司临时用工切割班组负责人）《询问笔录》（三明市公安局三元分局）第4-5页：问：2025年3月31日名佑（福建）食品有限公司二期厂房火灾发生那天是谁 叫你前去施工的？答：．．．…。这次作业在切割到第三个点的时候，我看到我用小刀从消防通风管道割出来 残留在吊顶上的玻璃纤维碎渣有冒烟，我用脚把冒烟的碎渣勾出来用脚踩灭掉，踩灭掉后詹恢财换了切割片后就继续切割，……•

詹恢财说： “很热！很热！怎么这么热？“张泽龙从排烟管道下方钻到对面去，看到排烟管道底部喷泡施工中残留的聚 氨酣泡沫被切割机砂轮片火星引燃，张泽龙先用手拍打，火 一下子大了起来，且全部是黑烟，于是赶紧前往同一层吊顶 内制冷班组作业点取水和灭火器18'返回时发现烟雾很大， 火势开始蔓延，未用水和灭火器进行灭火，随后赶来的制冷 班组徐恢敏用水去灭火，但是没有效果，且有毒烟雾越来越 大，随即喊话迅速撤离。大量聚氨酷泡沫燃烧所产生的有毒 浓烟和火焰，通过一层吊顶的检测口，一、二、三层防火防 烟分区已被拆除的防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁，以及贯 通一、二、三层的二、三层西侧地板并排开设的两个开 口和楼梯间等途径，在极短的时间内充满建设项目所有楼层 及角落，导致5人死亡（排烟管道切割者詹恢财、水电班组4名电工），以及6人受伤（制冷设备班组3人、水电班组 2人、库板安装班组1人）。16时49分，徐恢敏打119电话报警。

（四）事故现场情况。

18 2025年4月12日15: 20张泽龙（名佑公司临时用工切割班组负责人）《询问笔录》（三明市消防救援支队）第3页：问：你把在名佑（福建）食品有限公司火灾的相关情况说一下？答：．．．．．．，后面切 的时候，砂轮片打到切出来的保温棉，有点冒烟，用脚伸过去踩灭了，考虑那时候还剩下一点点工作量， 差不多60公分左右，后面就继续切，大概过了10分钟左右，詹恢财说很热很热，怎么这么热，我就叫他 把角磨机关掉，．．．…，我就从风管的下方（差不多40公分高）钻到后面去，看到施工时遗留下来的喷泡全 部贴住排烟管道上，那个位置被砂轮片火星引燃了．一开始只有一点点，我爬过去后用手去拍，手也被烫伤了，火一下子大起来，全部是黑烟，我有叫刘工的班组来帮忙，后现就去拿刘工之前备好的水和灭火 器，...…•

图1 事故建筑一层现场图 起火建筑为名佑公司二期猪肉制品加工智慧冷链物 流设施建设项目”，包含冷库和加工生产车间。冷库为 单层建筑，设置高层货架，高度为23. 8米，基本未过火。加工生产车间共4层，建筑高度为23. 8米，其中一、二层南侧设有夹层。四层内部以烟尘附着沉积为主，未过 火。三层西南角楼梯间防火门呈敞开状态，室内过火严 重；东侧中部楼梯间防火门呈关闭状态，烟气未进入室 内，烟熏痕迹较轻。二层夹层未见明显过火痕迹，吊顶、隔墙夹芯板受烟熏，夹芯板内部未有明火痕迹，但夹芯 板表面碳化重于三层。二层、三层西侧地板并排开设两 个220cm*300cm开口19，将建筑一、二、三层贯通，开口

19 2025年4月24日15: 20裴天力（名佑公司临时用工水泥班组负责人）《询问笔录》笫1-2页： 问：二期装修的时候你有参与什么？答：主要是敲敲打打、零星的工程，今年2月份，二楼、三楼的楼板 是赵瑞兴叫我打的孔洞，我们只打水泥，钢筋没有打，防火墙做也是我们做的，拆也是我们拆的，竣工以 后拆的．. 。验收竣工过后，防火墙是我们拆除的，我也记不清是赵瑞兴还是王占度找我拆的，赵瑞兴、 王占度两个人带着我一起在现场走了一下，让我把防火堵拆了。防火墙比挡烟垂壁先拆，挡烟垂壁不是我们拆的，去年的八九月份，两个工程的时间间隔不远。…．．．．

图2二、三层地板开设的孔洞 内裸露钢筋上有厚重烟熏痕迹。建筑一层东南角楼梯问防火门呈敞开状态，楼梯间及室内有厚重烟熏且过火情况严重；一层吊顶夹芯板完全脱落。竣工验收合格的消防设施失去基本功能，建筑一、二、三层防火防烟分区未见到防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁等。事发时，起火建筑 内共有32人，其中：水电安装班组6人、库板安装班组 12人、制冷设备班组8人、管道切割班组2人、名佑公司现场巡查人员4人。

（五）起火建设项目情况。

“名佑公司猪肉制品加工智慧冷链物流设施建设项目“ 是名佑公司的二期项目，于2019年9月27日在三明市三元 区发展和改革局备案，立项名称为：低温西式制品生产扩建 项目，2022年12月19日变更为此项目。主要建设内容及规模：占地33亩，新建冷库及生产车间1幢，钢结构和框架

结构。其中冷库建筑面积约4000平方米；生产车间建筑面积27000平方米。购置一套制冷系统、一条烤肠生产线；配套建设给排水、道路、电气、污水处理等辅助设施。主要建 筑面积31000平方米，新增生产能力（或使用功能）：年新增冷藏库容69000立方米；年产烤肠21000吨。2022年9月 22日，三明市三元区自然资源局予以建设工程规划许可。 2023年2月15日，三明市三元区住建局予以建筑工程施工 许可。勘察单位：福建省建楛勘测设计有限公司；设计单位： 福建凯筑工程设计集团有限公司；施工图审查单位：福建中正图审工程咨询有限公司；施工单位：福建省三明磐基建设工程有限公司；监理单位：福建升恒建设集团有限公司；工程检测单位：三明市建诚建设工程检测有限公司；消防技术服务机构：福建捷安消防检测有限公司。排烟管递外包防潮保温材料工程20'福建省三明磐基建设工程有限公司转包给 三明市顺景建筑工程有限公司实施。2024年7月12日名佑 公司自行组织主体结构竣工验收，并依法向三明市三元区住建局申请消防备案，住建部门按照30％比例在“三明市工程建设项目审批管理系统”上抽查，未抽中则出具备案凭证， 7月23日完成竣工备案。项目办理消防验收、备案后，消防部门可在“三明市工程建设项目审批管理系统”上实现信息 20 2025年4月22日11: 30孙作彬（三明市顺景建筑工程有限公司法定代表人）《询问笔录》第1-2 页：问：后面的二期项目你们公司有介入吗？答：．．．．．．。验收之前就包好的，包保温棉也是我们做的，磐 基公司项目经理李海燕，让我们把排烟管道的保温棉包一下，材料用屋面的保温材料，免费帮他们做的． 材料是我们采购的，铝销纸也是A级防火的，我们从全新彩钢购买的，长期都是从他们那边采购的．我有 跟他们说要包通风管道的。

共享。9月5日在三明市自然资源局取得《不动产权证书》。至事发时，公司擅自组织线路管道安装及装修工程施工。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

3月31日16时45分许事故发生，16时49分许事 故现场有关人员拨打119电话并向名佑公司负责人报告。16时58分许三元区应急局接公安部门报告，17时26分许 三元区应急局向三元区政府办及区委办报告，17时23分 许三元区应急局向三明市应急局报告。18时29分，三明 市应急局通过全国突发事件应急指挥综合业务系统上报事 故信息。 接到事故报告后，三明市、三元区党委政府及其各有关 部门（单位）、事故发生企业快速响应，及时启动应急预案， 迅速组织相关救援力量投入事故现场应急救援工作。16时 50分许公司各层级领导接报后，立即赶赴事故现场参 与救援。17时许，辖区城关消防救援站先期抵达事故现 场；17时10分许三明市120急救中心接报后，派出6部 救护车相继抵达事故现场；17时19分许三明市、三元区 政府办和市（区）委办接报后，三明市、三元区政府和 党委领导带队立即赶赴事故现场；17时40分许三明市政 府向省委省政府总值班室报告。

（二）事故现场应急处置情况。

事故发生后，三明市委书记、市长第一时间赶赴现场

统筹调度应急救援工作。三元区政府立即启动应急预案，成立联合指挥部，调派55名民兵到场配合消防救援队伍开展 救援；消防救援机构调集支队8个队站、24辆消防车、114 名消防救援人员赶赴现场扑救；公安部门组织警力负责现场管控；应急部门协调调集大型机械5台、洒水车10台、应急照明车3辆；卫生部门组织6车18人医疗队伍现场待命。名佑公司事发后立即组织清查人员，给当天在起火建 筑作业人员分别打电话，同时安排人员引导消防车、 救护车进入事故现场参与救援。17时，先期抵达事故 现场的辖区城关消防救援站，经火情侦察和询问现场知情人员得知着火建筑内有人员被困，通过无人机侦察，发现着火建筑楼顶有3名群众被困，立即按照“救人第一”的原则迅速展开灭火和施救行动。17时37分，3名屋顶被困人员被成功救出，身体状况良好；20时42分，现场明火被扑灭。22时48分，救援人员在生产车间楼顶西侧楼梯口发现1名失联人员；4月1日1时46分，在生产车间西侧2楼楼梯向 右20米处发现第2名失联人员；10时23分、25分，分别 在冷库l楼西南侧相继找到第3、4名失联人员；11时58分， 在生产车间一层东南侧电梯附近发现最后1名失联人员，以上人员经现场医务人员确认均无生命体征。13时30分，事 故现场应急处置工作完成。

（三）医疗救治和善后情况。

事故中6名受伤人员迅速转移到医院进行治疗，除了1

名受伤住院治疗外，其余5人当天就医后出院。善后处置工作由三元区政府牵头负贵，按照“一人一小组“要求， 立即成立了三元区名佑食品公司”3 • 31“火灾事故善后处置工作领导小组，下设5个工作小组，在死者户籍地党委政府、村干部的配合下，全力做好家属安抚和善后处置工作。4月4日，名佑公司与死者家属达成工伤死亡赔偿协议。 截至4月10日，事故中5名死者均巳火化。当前死者家 属情绪稳定，舆情社情平稳。

（四）事故应急处置评估。

在本起事故应急处置过程中，各级党委政府及相关部门 单位事故信息接报及时、组织指挥有力、应急响应迅速、救 援行动科学、舆情社情平稳、善后处理有序，未造成次生灾 害和衍生事故。

三、事故原因分析

事故直接原因是：违反动火作业操作规程，起火初期应 急处置不力，擅自拆除消防设施，楼层地板擅自开设开口， 使用燃烧性能不符合规范要求的保温材料及牛皮纸铝膜，导 致本起事故发生，同时，燃烧产生大量有毒烟气加重了事故 伤亡。

（一）直接原因分析。

• 切割点周边存在可燃物。综合张泽龙切割前后发送的任务完成证据图片、检测检验结果、建筑施工图和询问笔录 等情况，顶棚和横梁侧面均喷涂一层5 cm厚的B2级（各项评

价指标接近趴级）的聚氨酷泡沫；溅流在排烟管递及地上的 聚氨酣泡沫残留物未及时清理于净，有的部位存在细长的聚 氨酷泡沫＂钟乳石柱＂ ；切割时撕扒下来的牛皮纸铝膜分离后的牛皮纸杂乱丢弃在切割点附近气有的部位特别是排烟管道底部牛皮纸铝膜分离后的牛皮纸没有撕扒于净。

图3排烟管道切割作业前后报工图片

1. 排烟管道外包防腐保护层使用牛皮纸铝膜。综合消防救援机构模拟试验、检测检验结果、标准规范22和询问笔录等情况，切割时产生大量喷溅火花在外包裹层蓄热，表面温度可达在280°C至540°C，排烟管道底部温度最高可达540°C。 防潮保温牛皮纸铝膜引燃温度约为198°C,特别是牛皮纸铝 膜分离后的牛皮纸燃点更低气鉴于此，切割时所产生的高

计划限量进场。进场后，可燃材料宜存放于库房内。6. 2. 4施工产生的可燃、易燃建筑垃圾或余料，应及时清理。 22《通风与空调工程施工质量验收规范》(GB/T50243-2016)条文说明”10防腐与绝热”10. 2. 2本 条规定了除绝热材料本身必须是不燃或难燃材料外，其外包的防腐层和保护层也必须是不燃或难燃材料， 不得采用牛皮纸铝膜等可燃材料． 23《建筑内部装修设计防火规范》(GB50222-2017) "3装修材料的分类和分级“3. 0. 5单位面积质量小于300 g／讨的纸质、布质壁纸，当直接粘贴在A级基材上时，可作为Bl级装修材料使用。

温喷溅火花和排烟管道切割处底部蓄积的炽热高温能量引燃散落在地上或残留在排烟管道上的牛皮纸铝膜上的牛皮纸，接着引燃作业现场周围未清理的可燃物及聚氨酷喷泡施工遗留在排烟管道表面上的残留物等，顺着聚氨酷泡沫施工所形成的＂钟乳石柱”、贴近排烟管道的横梁侧面引燃顶棚燃点为235°C的聚氨酷泡沫。

1. 起火征兆处置不当。受横梁、夹芯板位置限制，切割只能从内往外切，但切割者往往自己无法及时注意观察到排 烟管道外面情况。受排烟管道影响，张泽龙存在视线盲区。 张泽龙第一次发现保温棉上有冒烟，只用脚勾过来踩灭，未 认真进行全面的火患清除，失去了最佳的灭火时机，而且作 业现场未配备必要的灭火器材。
2. 存在事实上的“天然烟囡＂效应。综合现场勘察、建筑施工图和询问笔录等情况，起火建筑主体结构竣工验收后，2024年8月左右，加工生产车间一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁先后被全部拆除，加上 二层、三层西侧地板并排开设两个220cm*300cm开口， 将建筑一、二、三层贯通，且未作任何遮盖防护，相互影响作用形成一个“天然烟囡＂。受“天然烟囡＂的影响，大 量聚氨酷泡沫燃烧所产生的黑毒气体和火焰，在极短的时间 内充满建设项目所有楼层及角落。
3. 燃烧产生大量有毒烟气。应急管理部天津消防研究所测试报告，事故聚氨酷泡沫保温材料燃烧生成大量高浓度有

毒气体。聚氨酣泡沫保温材料为B2级可燃性材料24'起火后被快速引燃，加上“天然烟囡＂效应，产生大量高浓度有毒 烟气，对火场中逃生人员造成极大伤害。

（二）事故相关检测鉴定和模拟试验验证情况。

1．燃烧烟气中的主要毒性气体。应急管理部天津消防研究所测试报告（应急消津测(2025)第17号），＂聚氨酣 泡沫保温材料＂样品燃烧生成主要毒性气体有：co、HC1、HCN、C儿0、NOx等，最大浓度分别为628. 0、216. 8、133. 2、11. 3、

1. 6 µL/L (ppm) ; “展宏冷库板材＂样品燃烧生成主要毒性气体有：co、HCl、HCN等，最大浓度分别为110. 2、23. 5、

22. 9 µL/L (ppm)。

• 保温棉燃烧性能（提取位置厂房四楼风管表面）。应急管理部天津消防研究所检验检测报告(No. Gn202500867), 燃烧性能达到GB8624A (A1)级。
• 反射膜（提取位置厂房四楼风管表面）。应急管理部 天津消防研究所检验检测报告(No. Gn202500868)，反射膜 氧指数为19. 6%。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心（编号：20250501)，熔融温度150°c,引燃温度约198°C。
• 聚氨酵泡沫保温材料（提取厂房四楼）。应急管理部天津消防研究所检验检测报告(No. Gn202500869)，氧指数为23. 7%。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心（编

号：20250501)，分解放热温度180°C,引燃温度235°C。

1. 展宏冷库板材（提取厂房三楼）。应急管理部天津消防研究所检验检测报告(No. Gn202500865、866), 150mm、50mm聚氨酣夹芯板氧指数分别为26.1%、26.5%。应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心（编号：20250501), 引燃温度分别为212°C、218°C。
2. 相关模拟试验验证。 (1)模拟起火时的切割作业。将管道拟切割部分的外包裹材料拆除，使用同型号角磨机横向切割，切割时产生大量喷溅火花将左下角外包裹层引燃蓄热，再用角磨机进行纵向切割，切割交叉处外包裹层蓄热引燃贴面层产生明火。测得切割火花表面温度约在280°C至540°C，排烟管道底部温度最高。(2)引燃聚氨酷泡沫试验。将聚氨酷泡沫放置在管道切件上方，可以看到聚氨酷泡沫会被明火引燃，并出现高温滴落物，产生大量黑烟。（3)烟头引燃试验。将点燃的烟头分别放置管道外包裹材料、聚氨酷泡沫等物体上表面，直至烟头燃尽，均未能引燃物体，仅在物体表面残留与烟蒂形状相似的碳化坑，测试表面局部最高温度约180°C。

（三）其他可能因素排除。

综合公安机关侦查、消防救援机构模拟试验、检测鉴定 结果和询问调查等情况，排除人为放火、电气线路和设备故 障、烟头、电焊、雷击、切割摩擦产生的静电、外来火源等 因素对本事故的影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位。

1. 名佑（福建）食品有限公司。

(1) 未督促办理《动火作业票》和落实防火措施。排烟管递切割会产生火花25'但未按规定要求督促办理《动 火作业票》26，且未要求对切割作业现场的可燃物进行清理或覆盖、隔离气未明确设置动火监护人进行现场监护， 未配备必要的灭火器材气 (2) 使用燃烧性能不符合规范要求的保温材料。建设 项目加工生产车间一、二、三层顶棚和横梁侧面均喷涂一层 B2级29的聚氨酷泡沫，使用Bl级聚氨酷夹芯板做冷库顶板。横梁贴近排烟管递上部。切割位置又恰好在横梁正下方的排烟管道处，为本起火灾事故的发生埋下重大安全隐患。

12号）动火作业，包括电焊、气焊、气割作业及使用喷灯、打磨、砂轮、电钻等可能产生火焰、火花和炽热表面的临时性施工作业。 《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022) “术语和定义”3. 4动火作业：在直接或间接产生明火的工艺设施以外的禁火区内从事可能产生火焰、火花或炽热表面的非常规作业。注：包括使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮喷砂机等进行的作业。 26《建筑施工现场消防安全技术规范》(GB50720-2011) 6. 3. 1施工现场用火应符合下列规定：1动火作业应办理动火许可证；动火许可证的签发人收到动火申请后，应前往现场查验并确认动作作业的防火措施落实后，再签发动火许可证．...…• 27《建设工程施工现场消防安全技术规范》(GB50720-2011) "6. 3用火、用电、用气管理”3焊接、切割、烘烤或加热等动火作业前，应对作业现场的可燃物进行清理；作业现场及其附近无法移走的可燃物 应采取不燃材料对其覆盖或隔离。 28《建设工程施工现场消防安全技术规范》(GB50720-2011) "6. 3用火、用电、用气管理”6焊接、切割、烘烤或加热等动火作业应配备灭火器材，并应设置动火监护人进行现场监护，每个动火作业点均应 设置1个监护人． 29《建筑内部装修设计防火规范》(GBS0222-2 017) "6厂房仓库”6. 0. 1厂房内部各部位装修材料的燃烧性能等级，不应低于本规范表6. 0. 1的规定。 “3、其他丙类生产车问或厂房（单／多层、高层）” 其“顶栩＂的装修材料燃烧性能等级为A级．6. 0. 2除本规范第4章规定的场所和部位外，当单层、多层丙、丁、戊类厂房内同时设有火灾自动报警和自动灭火系统时，除顶棚外，其装修材料的燃烧性能等级可在本规范表6. 0. 1规定的基础上降低一级。 A级（不燃性）、Bl级（难燃性）、B2级（可燃性）、B3级（易燃性）．

(3) 未依法依规申请办理建筑装饰装修等工程施工许可。建设项目主体结构竣工备案后，在未申请办理建筑装饰 装修等工程施工30许可证”31的情况下32'自行组织线路管道及装饰装修工程33施工。 (4) 擅自拆除消防设施。起火建筑主体结构竣工验收 后，2024年8月左右，一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁已被拆除，排烟管递往冷库方向均平 移了10米左右34'并抬升排烟管递顶到横梁35。同时，消防

调、建筑电气、智能建筑、建筑节能、电梯＂。其中：“建筑装饰装修“共有12个子分部工程（建筑地面、抹灰、外墙防水、门窗、吊顶、轻质隔墙、饰面板、幕墙、涂饰、袚糊与软包、细部）；“屋面”共有5 个子分部工程（基层与保护、保溢与隔热、防水与密封、瓦面与板面、细部构造）；“建筑电气”共有7 个子分部工程（室外电气、变配电室、供电于线、电气动力、电气照明、备用和不间断电源、防雷及接地）， 等等。 31《建筑工程施工许可管理办法》（住建部令笫52号）第二条 在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门（以下简称发证机关）申请领取施工许可证．....... 32事故施工现场涉及“建筑装修装饰工程”、“建筑配套的线路、管道、设备安装工程”和“特种设备安装工程”，其中“特种设备安装工程”按现行法律法规未要求申请领取施工许可证。《特种设备安全法》第十八条国家按照分类监督管理的原则对特种设备生产实行许可制度。．．．．．．。第二十三条特种设备安 装、政造、修理的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的部门。第二十四条特种设备安装、改造、修理竣工后， 安装、砍造、修理的施工单位应当在验收后三十日内将相关技术资料和文件移交特种设备使用单位。特种设备使用单位应当将其存入该特种设备的安全技术档案． 33《福建省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理哏额的通知》（闽 建建(2020] 4号）．．．．．．。一、2020年10月1日起，工程投资额在100万元以下（含100万元）或者建筑面积在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程，无需申请办理施工许可证。各级住房城乡建设主管部门要深化工程建设项目审批制度改革。二、任何单位和个人不得将应当申请办理施工许可证的建设工程项目分解为若干限额以下的工程项目，规避申请办理施工许可证．....... 34 2025年4月22日11: 30孙作彬（三明市顺景建筑工程有限公司法定代表人）《询问笔录》笫1-2 页：问：后面的二期项目你们公司有介入吗？答：验收完以后风管会挡住视线，有去平移过风管。赵经理 找我的，观光平台附近的排烟管道平移了10米左右，去年八九月份做的。．．．．．．。问：你在现场的时候做平 移的时候有没有看到土建班组？答： 。2024年八九月份，竣工验收以后，移风管是赵瑞兴叫我做的， 拆挡烟帘是赵瑞兴或者王暂度让我做的，有点记不太清楚了，3000块钱，移风管的同时拆掉的，王暂度是去年年底离职了．拆下来一共是三十几片。3000块钱是王暂度签的单，采购部给我的钱。 35 2025年4月12日15: 20张泽龙（名佑公司临时用工切割班组负责人）《询问笔录》（三明市消 防救援支队）第2-3页：问：你具体在名佑做什么？答：我就是帮他（孙作彬）拉拉螺丝，去年8、9月份 在1、2、3层帮他做管道抬升，提高，直到贴到梁顶，1层管道就是这次切割的管道。问：为什么要将管

自动报警系统功能失效38'事发时未能自动报警，导致现场作业人员无法在第一时间逃生。 (5) 现场未指定专人负责安全检查与协调。事发当日下午，同一建筑内有分属不同单位的四个班组同时作业， 且在一层吊顶夹层里有两个班组在同时作业，现场未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调370

2. 福建省三明磐基建设工程有限公司。

(1) 冷库建筑工程主体结构未自行完成施工。公司为 建设项目施工总承包单位38。冷库与加工生产车间新建工程为两幢紧邻的独立建筑，涉嫌将冷库建设项目分包39给三明市顺景建筑工程有限公司施工400 (2) 将部分工程分包给无建筑业资质企业施工气涉嫌

道提升高度？答：是名佑的打电话给孙作彬，叫他抬升管道，孙作彬叫我来抬升管道的，当时顶板是空的， 还没有开始装修． 36《建筑内部装修防火施工及验收规范》(GB50354-2005) 2. 0. 8建筑工程内部装修不得影响消防设施的使用功能。装修施工过程中，当确需变更防火设计时，应经原设计单位或具有相应资质的设计单位按有关规定进行。 37《安全生产法》第四十八条 两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施， 并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。 38 2023年2月7日，名佑公司与磐基建设公司签订《建设工程施工合同》 (GF-2017-0201)，约定工程内容：新建冷库及生产车间1幢，．生产车间建筑层数4层，冷库建筑1层．工程承包范围：工程量清 单内容、建筑、钢结构、装饰及配套项目、水电、通风、弱电、消防、基坑周边支护、室外附属部分等工程及招标文件和招标答疑纪要规定的内容和设计变更，图纸会审纪要等内容，工期180天，计划竣工日期 为2023年8月31日。 39(（建筑法》第二十四条 提倡对建筑工程实行总承包，禁止将建筑工程肢解发包。建筑工程的发包单位可以将建筑工程的勘察、设计、施工、设备采购一并发包给一个工程总承包单位，也可以将建筑工程勘察、设计、施工、设备采购的一项或者多项发包给一个工程总承包单位；但是，不得将应当由一个承包单位宪成的建筑工程肢解成若于部分发包给几个承包单位。 40《中华人民共和国建筑法》第二十九条 ．．．．．．。施工总承包的，建筑工程主体结构的施工必须由总 承包单位自行完成。...…• 41 《中华人民共和国建筑法》第二十九条 ．．．…。禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。…．．．．

将冷库建设项目分包给未取得任何建筑业企业资质证书的三明市顺景建筑工程有限公司施工；涉嫌将排烟系统工程分包给不具备消防施工资质的三明市妙妙环保设备有限公司施工；涉嫌将防火墙分包给无消防施工资质的个人施工。 (3) 对分包单位使用不合格建筑材料失管失察。将建 设项目排烟管道外包裹防腐保护层施工及材料采购等分包给三明顺景建筑公司，未能及时发现并阻止三明顺景建筑公 司使用不合格的牛皮纸铝膜作为防腐保护层。

3. 三明市顺景建筑工程有限公司。

(1) 涉嫌无资质从事建筑施工活动气未取得任何建筑 业企业资质证书，从事冷库建设项目施工，排烟管道平移、 抬高及其外包裹防腐保温层施工等活动。 (2) 采购使用不合格建筑材料43。承包三明磐基建设公 司排烟管道外包裹防腐保护层施工工程，采购不符合国家标 准规范的牛皮纸铝膜作为排烟管道防腐保护层使用440 (3) 拆除挪动巳通过验收的消防设施。协助名佑公司 平移、抬高排烟管道，使排烟管道与可燃材料间距不能满足

最低要求45;拆除一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门和挡烟垂壁等46，使其失去防火防烟功能。 4福建凯筑工程设计集团有限公司。 (1) 设计的建设项目判定为其他建设工程47缺乏依据。在未对名佑公司一期在用的生产车间“同一工作时段用工情 况”进行实地调查，以及建设项目未采用新技术、新材料、 新设备和新结构的情况下，仅凭名佑公司口头要建设“智能 型车间48,,就直接定性为非劳动密集型生产车间气进而判定 为其他建设工程（非特殊工程50)。 (2) 对排烟管道隔热材料表面未提出设计要求。设计

《安全生产法》笫九十九条 生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处五万元以下的罚款； 逾期未改正的，处五万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万 元以上二万元以下的罚款；情节严重的，贵令停产停业整顿；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事贵 任：（四）关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息的； 47《建筑专业消防设计说明》（设计号：2022-LC-0623) “二、工程概况“6、采用新技术、新材料、新设备和新结构的情况：本项目内未采用。7、该项目不属于《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》 特殊建设工程，不属于劳动密集型企业的生产加工车间。 48 2025年4月26日14: 35张华（福建凯筑工程设计集团有限公司项目负责人）《询问笔录》第2 次笫1页：问：你是依据什么认定是否劳动密集型生产车间？答：省里规定一个车间超过30人就是劳动密 集型生产车间，我们和甲方口头沟通，他们里面正常上班的人员就2、3个，是智能型工厂，所以按照非人 员密集型生产车间设计。其他设计也是按沟通的人数设计，图上会注明车间同时作业人数不超过多少人。 49《建筑内部装修设计防火规范》(GB50222-2017)条文说明”6厂房仓库”6. 0. 1 ．本条中劳 动密集型的生产车间主要指：生产车间员工总数超过1000人或者同一工作时段员工人数超过200人的服装、 鞋帽、玩具、木制品、家具、塑料、食品加工和纺织、印染、印刷等劳动密集型企业。……。 《福建省住房和城乡建设厅办公室关于明确劳动密集型企业定义的意见》（闽建办消函(2021] 9号） “劳动密集型企业是指同一时间容纳30人以上，从事制鞋、制衣、玩具、肉食蔬菜水果等食品加工、家居 木材加工、物流仓储等生产加工车间、经营储存场所和员工集体宿舍". 50《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住建部令第58号修正）笫十四条具有下列情形之一 的建设工程是特殊建设工程： （四）总建筑面积大于二于五百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车 间，寺庙、教堂。

图纸只对建筑外围护结构的外墙及顶棚隔热材料表面提出 设计要求51,未按《建筑设计防火规范》对排烟管道“隔热材料表面应采用不燃性材料做保护层”提出要求。 5福建中正图审工程咨询有限公司。 施工图审查出具的合格审查意见中，对福建凯筑工程设计集团有限公司存在的“设计的建设项目判定为其他建设工程缺乏依据“和“对排烟管道隔热材料表面未提出设计要求“ 等问题，未能及时指出并改正。 6福建升恒建设集团有限公司。 (1) 未审核并制止违法分包行为气对三明磐基建设工程有限公司涉嫌将冷库建设项目分包给未取得任何建筑业企业资质证书的三明市顺景建筑工程有限公司施工，将排烟系统工程分包给不具备消防施工资质的三明市妙妙环保设备有限公司施工等违法违规行为未能及时发现并制止，且未履行报告义务530 (2) 进场的工程材料检验不到位。组织检验进场材料的内控机制缺失54'未能及时检查发现并阻止三明顺景建筑

51建设项目《一层平面图》（设计号：2022-LC-0623)图上标注“保温隔热材料的燃烧性能应符合下 列规定： 2、建筑外围护结构的外墙及顶棚采用内保温隔热系统时，保温隔热材料的燃烧性能不应低于Bl 级。隔热材料表面应采用不燃性材料做保护层”。 52《建设工程监理规范》(GB/T 50319-2013) 4. 2. 1总监理工程师职责：5.组织审核分包单位资格；

4. 2. 3专业监理工程师职责： 3．参与审核分包单位资格。

料、建筑构配件和设备不得在工程上使用或者安装；《建设工程监理规范》(GB/T 50319-2013) 4. 2. 3专业监理工程师职责： 5．检查进场的工程材料、设备、构配件的质量。

公司使用不合格的牛皮纸铝膜作为防腐保护层。

（二）有关监管部门。

1. 三元区住房和城乡建设局。

(1) 对未取得建筑装饰装修等工程施工许可擅自施 工行为监管不到位。对名佑公司在建设项目主体结构竣工 备案后，未申领建筑装饰装修等工程55施工许可证56,＇违规行 为的监督57、制止和处罚58不到位，导致名佑公司无序施工。(2)对特殊建设工程审核把关不严。冷库及生产车间 建设项目，在未采用新技术、新设备等智能化生产条件下， 应是劳动密集型特殊建设工程项目，但在缺乏有效论证的前 提下，采纳了设计单位和图审单位”其他建设工程”的判定 结果，使自身逃避审查贵任，名佑公司规避消防设计审查气

2. 三元区消防救援大队。

门负责对本行政区域内建筑装修活动实施监督管理。 58《建筑工程施工许可管理办法》(2018年住建部令第42号修订）第十二条 对于未取得施工许可证或者为规避办理施工许可证将工程项目分解后擅自施工的，由有管辖权的发证机关责令停止施工，限期 改正，对建设单位处工程合同价款1％以上2％以下罚款；对施工单位处3万元以下罚款。 59《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（住建部令第58号修正）第十五条 对特殊建设工程 实行消防设计审查制度。 特殊建设工程的建设单位应当向消防设计审查验收主管部门申请消防设计审查，消防设计审查验收主 管部门依法对审查的结果负责． 特殊建设工程未经消防设计审查或者审查不合格的，建设单位、施工单位不得施工。

(1) 牵头组织开展消防安全专项整治不彻底。在区消 安办组织开展的消防安全集中除患攻坚大整治行动中，具体 承担统筹调度、推动落实、组织指导等工作，整治要求将冷 库违规使用易燃可燃材料进行装饰装修列入“四个整治重点”，排查出名佑公司（一期）的保温隔热材料燃烧性能为 B2级60，不能满足《冷库设计规范》(GB50072-2010)保温 隔热材料的燃烧性能“宜为难燃或不燃材料＂的要求，但未 能按大整治行动责任分工，举一反三，督促指导行业系统加 强类似隐患排查和问题整改落实610 (2) 组织开展消防安全宣教、演练和信息对接等工作 不到位。未能针对江西新余”1 • 24"特别重大火灾事故教训，组织开展有效消防安全警示教育，协调相关主管部门组 织开展违规动火作业、建筑保温材料等突出问题的警示宣传 教育不力；与区住建局建立了共享起火建筑“通过消防验收” 相关资料信息、62,但其结果运用各自职责不清；督促指导乡镇消防所等基层组织向特定消防安全群体开展消防安全自防自救和火灾应急疏散演练等工作不到位。

（三）地方党委政府。

年2月5日） ”1．名佑（福建）食品有限公司“保温隔热材料燃烧性能：B2级。 61 《三明市三元区消防安全委员会关于开展消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》（元消安委会 (2024] 1号）四、贵任分工。8．消防部门要紧盯四类场所和四个整治重点，集中开展大排查、大整治、大培训、大演练、大曝光、大约谈、大督导行动，督促指导行业系统加强隐患排查和问题整改，特别是排查发现消防安全突出风险隐患，要明确整改责任、期限及防护措施，按照《消防法》规定，运用处罚、查封、关停等手段严厉查处逾期不砍或拒不整改消防隐患和违法行为。 62三明市工程建设项目审批管理系统显示：消防救援部门已于2024年6月20日通过“三明市工程建设项目审批管理系统”，登陆并共享了起火建筑消防审验、备案及图纸等资料信息．

1. 三元区富兴堡街道。

(1) 履行消防安全管理职能63不到位。在开展消防安全集中除患攻坚大整治行动64、加强建筑材料防火全链条监管工作65等专项治理和日常消防安全网格化检查巡查工作中气 未能及时排查出名佑公司存在的重大消防安全隐患。 (2) 建设工程日常巡查和问题上报工作不到位。名佑 公司无建筑装饰装修等工程施工许可证自行组织起火建筑线路管道及装修工程施工，历时半年多，但在开展消防安全 集中除患攻坚大整治行动67和日常巡查工作中，未能及时发现并上报存在问题。

2. 三元区政府。

落实属地消防安全监管责任不够到位，对辖区内建筑装 饰装修等工程施工许可、既有冷库排查出的保温隔热材料燃

65 2024年12月23日，《三明市三元区消防安全委员会办公室关于转发＜三明市消防安全委员会办公 室关于加强建筑材料防火全链条监管工作的通知＞的通知》（元消安委办(2024) 36号）乡镇（街道）要统筹做好本地区建筑材料监管工作，督促村（居）委会、业主委员会、物业管理委员会等履行安全管理职 责，定期组织开展针对性检查，持续完善网格化监管机制，开展群众性宣传教育工作。 66《消防所职责》（一）贯彻执行消防工作方针政策、法律法规、规章、规范性文件，履行乡镇（街 递）政府的消防安全管理职能。对行政区域内的消防安全工作实施管理、检查、指导，督促村（居、社区） 开展消防工作，根据委托权限开展消防监督和消防行政处罚。（四）组织开展消防安全专项治理和经常性 的消防安全检查、巡查，督促消除火灾隐患．....... 67《三明市三元区消防安全委员会关于开展消防安全集中除患攻坚大整治行动的通知》（元消安委会(2024) 1号）附件1: 《“七个一律＂措施》六、应当依法申领施工许可证进行施工的冷库，未取得施工许可擅自动工的，可以函告住建部门一律查处。

烧性能不合规68等问题失察失管。

五、对有关责任人员和责任单位处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员。

• 张泽龙，男，34岁，三明宁化县人，名佑公司临时用工人员、切割排烟管递负责人。未依法依规申请办理动火作 业票69，未对切割作业现场的可燃物进行清理或覆盖、隔 离，动火作业未配备必要的灭火器材，未发挥现场监护人的作用，起火初期应急处置不力，违法参与平移、抬高排烟管道及拆除消防设施等工作，对事故负有直接贵任，涉嫌重大责任事故罪和危险作业罪70'建议由司法机关 依法追究其刑事贵任。
• 赵瑞兴，男，55岁，郑州中牟县人，名佑公司设备维 修部经理、建设项目线路管递及装修工程实施阶段现场负责人气违法指挥平移、抬高排烟管递，以及拆除起火建筑一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙、挡烟垂壁等消

69名佑公司《危险作业安全管理制度》（一）动火安全管理制度。4. 2. 2申请动火单位，应根据动火 安全规定落实动火中的各项动火安全防护措施，安排至少一名动火监护人后方可申请动火。4. 2. 3动火证由申请动火单位指定专人或动火项目负责人办理，动火证由公司安环部审批，特别危险区动火，报分管生产副总审批． 70《刑法》第一百三十四条之一 【危险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，有下列 情形之一，具有发生重大伤亡事故或者其他严重后果的现实危险的，处一年以下有期徒刑、拘役或者管制：

（一）关闭、破坏直接关系生产安全的监控、报警、防护、救生设备、设施，或者篡改、隐瞒、销毁其相关数据、信息的；

（三）涉及安全生产的事项未经依法批准或者许可，擅自从事矿山开采、金属冶炼、建筑施工，以及危险物品生产、经营、储存等高度危险的生产作业活动的．

71名佑公司《现场签工单》No. 2324983-5000、526、527、528等，均有现场负责人“赵瑞兴＂签名。

防设施，违法指挥切割排烟管道，且未督促依规办理动火作 业票72，现场未指定专人负责安全检查与协调，对事故负 有直接贵任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追 究其刑事责任。

1. 孙作彬，男，57岁，宁德蕉城区人，三明市顺景建筑工程有限公司法定代表人。企业未取得任何建筑业企业资质 证书，涉嫌违法从事冷库建设项目施工，排烟管道平移、抬 高及其外包裹防腐保温层施工等活动；采购不符合国家标准 规范的牛皮纸铝膜作为排烟管道防腐保护层使用；拆除起火 建筑一、二、三层防火防烟分区防火卷帘门和挡烟垂壁等， 使其失去防火防烟功能，对事故负有直接责任，涉嫌重大贵 任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。
2. 裴夭力，男，33岁，四川广安市人，名佑公司临时用工人员。未持有任何消防施工资格证，涉嫌擅自从事起火建 筑防火防烟区防火墙施工和拆除工作，对事故负有直接贵任，涉嫌重大贵任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事 贵任。
3. 刘 凯，男，48岁，四川南部县人，厦门巨盈制冷企业有限公司派驻名佑公司现场负责人。排烟管道切割前，向 张泽龙现场放样划定3处需切割的位置和尺寸，对事故负有

72名佑公司《危险作业安全管理制度》（一）动火安全管理制度。4. 2. 1在禁火区，除生产工艺用火外，其他可产生火焰、火花和炽热表面的作业均属动火作业，作业单位必须向安环部提出动火作业申请， 办理动火手续，严禁无动火证动火，否则从严论处。

直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

（二）有关公职人员。

• 朱某，女，任三明市三元区富兴堡街道社区综合服务中心副主任，负责城市管理和城市建设工作。对名佑公司历时半年多存在无施工许可证自行组织起火建筑线路管道及装修工程施工问题未能及时发现并上报，在本起事故中负主要责任，纪委监委机关依纪依规给予政务记过处分。
• 杜某娟，女，中共党员，任三明市三元区富兴堡街递富兴社区副主任，负贵社区安全、日常或定期消防检查、社 区网格员等工作。对名佑公司起火建筑历时半年多存在一、 二、三层防火防烟分区防火卷帘门、防火墙和挡烟垂壁被拆 除等问题未能及时发现并上报，在本起事故中负重要责任， 纪委监委机关依纪依规给予政务警告处分。
• 吕某渊，女，中共党员，任三明市三元区富兴堡街道富兴社区书记、主任。作为社区安全生产第一贵任人，履行 安全生产第一贵任人的职责不到位；对名佑公司起火建筑历 时半年多存在消防设施被拆除、无施工许可证自行组织线路 管道及装修工程施工等问题失管失察，纪委监委机关依纪依 规给予批评教育处理。
• 黄某，男，中共党员，任三明市三元区富兴堡街道办事处副主任，负责应急管理工作，分管消防安全工作，联系街道消防所。对名佑公司起火建筑历时半年多存在消防设施

被拆除等问题失管失察，在本起事故中负重要责任，纪委监 委机关依纪依规给予政务警告处分。

1. 黄某齐，男，中共党员，任三元区燃气服务中心主任， 主要负责燃气安全、消防验收和在建项目房屋和市政工程的日常“双随机、一公开“检查等质量安全工作。对名佑公司未取得施工许可擅自施工行为监管不到位，导致名佑公司装修装饰等工程无序施工，在本起事故中负重要责任，纪委监委机关依纪依规给予政务警告处分。
2. 李某敏，男，中共党员，任三元区建设工程消防技术保障服务中心副主任，负责建设工程消防审查验收、备案抽 查、工程质量安全监管等工作。对名佑公司未取得施工许可 擅自施工行为监管不到位，导致名佑公司装修装饰等工程无 序施工，在本起事故中负重要责任，纪委监委机关依纪依规 给予政务警告处分。
3. 陈某楷，男，中共党员，任三元区住建局副局长，分 管建筑业和建筑市场管理、行政审核审批、工程建设项目审 批制度改革、招投标等工作。对名佑公司建设项目类型审核 把关不严，未取得施工许可擅自施工行为监管不到位等问题 失管失察，纪委监委机关依纪依规给予通报处理，责令其作 出书面检查、切实整改，并在区住建局党政班子会议上进行 通报。
4. 肖某杰，男，中共党员，任三元区住建局党组成员、建发集团董事长，分管质安站、燃气股、消化股等工作。对

名佑公司建设项目类型审核把关不严，未取得施工许可擅自 施工行为监管不到位，导致名佑公司装修装饰等工程无序施 工违法违规行为失管失察，纪委监委机关依纪依规给予通报 处理，贵令其作出书面检查、切实整改，并在区住建局党政 班子会议上进行通报。

1. 李某，女，三元区消防救援大队富兴堡街道消防所派驻文员。对名佑公司起火建筑历时半年多存在的消防安全 问题未能及时发现并上报，向特定消防安全群体组织开展警 示教育、自防自救和应急疏散演练等工作不到位，在本起事 故中负重要责任，消防救援机构正依纪依规给予处理中。
2. 权某峰，男，中共党员，任三元区消防救援大队副 大队长，负责监督检查、法制审核等工作。对大队牵头组织 开展消防安全专项整治不彻底，以及消防安全宣教、演练和 信息对接工作不到位等问题存在失管失察，在本起事故中负 主要贵任，消防救援机构正依纪依规给予处理中。

（三）名佑（福建）食品有限公司有关人员。

陈某铅，男，51岁，中共党员，任名佑（福建）食品有限公司总裁办副主任，分管安环部等工作。执行安全管理 制度不严格，对公司日常安全管理制度不健全，施工现场安 全管理混乱，未指定专人负贵安全检查与协调，以及安环部 安全员履职不到位等问题失管失察，在本起事故中负主要责 任，建议由名佑公司按有关规定给予处理。

罗某鹏，男，27岁，任名佑（福建）食品有限公司安环部安环员，2025年1月2日入职。疏于施工现场安全管理， 切割排烟管道时未督促办理《动火作业票》和落实防火措施 ，在本起事故中负重要责任，建议由名佑公司按有关规定给 予处理。

叶某，女，37岁，中共党员，任名佑（福建）食品有限公司采购部经理。与无建筑业资质的企业签订线路管道 及装修工程施工合同，签订燃烧性能不符合国家标准的保温 材料采购协议，在本起事故中负重要责任，建议由名佑公司 按有关规定给予处理。

（四）事故有关责任单位和人员的行政处罚建议。

名佑（福建）食品有限公司，企业安全生产主体贵任不落实，日常安全管理制度不健全，执行安全管理制度不严 格，切割排烟管道未督促办理《动火作业票》和落实防火措 施；未依法依规申请办理建筑装饰装修等工程施工许可，自 行组织无建筑业资质的企业进行施工；使用燃烧性能不符合 国家标准的保温材料，擅自拆除消防设施；施工现场安全管 理混乱，未指定专人负责安全检查与协调，对事故的发生负 主要责任，建议由三明市应急管理局依照《安全生产法》第 一百一十四条有关规定予以罚款。

黄某煌，男，55岁，三明市政协委员，三明市三元区人大代表，任名佑（福建）食品有限公司董事长。作为公司 安全生产第一责任人，未认真履行生产经营单位主要负责人

法定安全生产管理职责，参与建设项目施工现场管理，对建 设项目施工现场存在的各种安全管理问题失管失察，对事故 的发生负有责任，建议由三明市应急管理局依照《安全生产 法》第九十五条有关规定予以罚款。

1. 陈某水，男，53岁，中共党员，三明市三元区政协委 员，任名佑（福建）食品有限公司总裁。作为公司安全生产 第一贵任人气未认真履行生产经营单位主要负责人法定安全生产管理职贵，对公司日常安全管理制度不健全，执行安 全管理制度不严格，以及建设项目施工现场存在的各种安全 管理问题失管失察，对事故的发生负有责任，建议由三明市 应急管理局依照《安全生产法》第九十五条有关规定予以罚 款。

（五）建议移交住建部门作进一步调查处理单位。

• 福建省三明磐基建设工程有限公司。经调查，公司为建设项目施工总承包单位，存在冷库建筑工程主体结构未自 行宪成施工，将部分工程分包给无建筑业资质企业施工，对 分包单位使用不合格建筑材料失管失察等问题，建议对该公 司作进一步调查处理。
• 福建凯筑工程设计集团有限公司。经调查，公司为建设项目主体结构设计单位，存在设计的建设项目判定为其他 建设工程缺乏依据，对排烟管道隔热材料表面未提出设计要

73名佑（福建）食品有限公司《关于调整安全生产委员会的通知》（名佑安(2024) 5号）主任：陈进水；副主任：陈祖铅、廖永急卿。

求等问题，建议对该公司作进一步调查处理。

1. 福建中正图审工程咨询有限公司。经调查，公司出具的施工图合格审查意见中，对福建凯筑工程设计集团有限公 司存在的“设计的建设项目判定为其他建设工程缺乏依据“ 和“对排烟管道隔热材料表面未提出设计要求”等问题，未 能及时指出并改正，建议对该公司作进一步调查处理。
2. 福建升恒建设集团有限公司。经调查，公司为建设项目施工监理单位，存在对三明磐基建设工程有限公司违法分包行为未审核并予以制止，进场的工程材料检验不到位等问 题，建议对该公司作进一步调查处理。

（六）责成作出深刻检查单位。

建议三元区政府向三明市政府作出深刻检查。

六、事故整改和防范措施

（一）统筹发展与安全，牢固树立安全发展理念

各地区和有关部门单位要深入学习贯彻习近平总书记 关于安全生产和消防安全的重要论述和重要指示批示精神， 牢固树立“人民至上、生命至上“安全发展理念，统筹发展与安全，强化红线意识和底线思维，深刻汲取事故惨痛教训， 按照“党政同贵、一岗双贵、齐抓共管、失职追贵”和“三个必须“安全生产工作要求，全面厘清各行业领域安全监管责任和边界，层层压实压紧地方党政领导贵任、部门监管贵任、企业主体责任和现场人员工作责任，织密安全保障网。注重强化执行法律法规和标准规范不严，日常安全巡查、监

管执法”走过场”，作业现场安全管理失序等系统性治理， 杜绝安全生产工作形式主义、官僚主义，打通安全生产工作 “最后一公里”，坚决防范和遏制重特大生产安全事故发生， 确保人民群众生命和财产安全。

（二）进一步加强冷库全链条全生命周期安全管理

各地区和有关部门单位要结合本起事故和近年来全国 范围内涉及冷库火灾事故暴露出来的突出问题，结合当前全国正在组织开展的《建筑保温材料安全隐患全链条整治行动方案》，围绕“一件事“全链条监管，系统加强冷库规范化管理。持续抓好涉及冷库的各类建筑的准入环节、施工环节， 使用环节、监管环节等重难点问题的整治，对新改扩建建设工程项目，要严把保温材料燃烧性能关；对既有保温材料燃烧性能低于Bl级（难燃）的冷库，各级各有关部门要及时 加以研究或邀请专家进行现场论证，拿出切实可行的解决方案，尽快整治到位。要督促冷库业主落实安全生产主体贵任， 严格落实安全操作规程，加强现场管理。在维修和报废拆除时，要重点加强动火作业管理。对包括冷库在内的限额以上、以下工程安全监管，要厘清职责边界，健全完善相关部门和乡镇街递的协作配合机制，加强日常监督管理。

（三）强化协管巡查执法，从源头上消除消防安全除患 各级住建主管部门、消防救援机构应当加强建设工程消

防安全全过程监管协作，完善消防设计审查、消防验收、备 案和公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查衔接机

制，共享消防验收、消防监督检查等相关资料信息，同时， 各县（市、区）政府要厘清并健全住建主管部门、消防救援机构与乡镇街道日常巡查、问题上报等协作配合机制。住建主管部门要进一步加大日常巡查、监管执法工作力度，依法依规坚决查处未取得施工许可证（包括线路管道及装修工 程）擅自组织施工、无资质组织施工等严重违法违规行为。

（四）厘清建筑附属工程施工许可，明晰特殊工程标准

《建筑法》等相关法律法规，特别是《建筑工程施工许可管理办法》明确规定：从事各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门申请领取施工许可证，但通过事故调查了解到，住建部门在落实建筑附属工程施工许可工作力度不大，应进一步厘清建筑附属工程施工许可范围，明确标准规范，强化日常监管。同时，调查中还了解到，起火建筑应是特殊建设工程，但设计、图审公司在无充分依据的情况下， 仅凭口头交流“智能型车间”即定性为非劳动密集型企业， 按其他建设工程出具设计方案和图审意见，建议住建部门要进一步规范特殊工程判定标准和依据。

（五）加强消防安全警示教育，提升全民安全防范意识三明市要结合本起事故暴露出的主要问题，制作一期事

故警示教育片，对存在未申请办理施工许可，自行组织施工，

使用燃烧性能不符合国家标准和设计等级要求的聚氨酣等保温材料制品，擅自移动、切割、拆除消防设施等违法违规 行为，以及违规动火作业，施工现场安全管理混乱等事故隐 患问题，其所涉人员受到应有的刑事、行政追责问贵，通过 解剖身边事故案例，警示教育全社会和企业全体员工，切实 增强安全防范意识、遵章守纪意识。同时，要充分发挥多媒 体的舆论监督职能和教育警示作用，畅通网络举报途径，建 好用好消防安全举报平台，积极引导鼓励社会公众和企业员 工举报消防安全隐患，对查实的举报要及时兑现奖励，营造 “人人关注消防安全、人人参与消防安全＂的良好氛围。