2025_西藏_拉萨曲水6·14较大火灾_调查报告.pdf
8 拉萨市曲水县聂当镇德吉村六组蔬菜大棚简易看护房“6·14”较大火灾事故调查报告
火灾事故调查组 2025 年 7 月
目 录
一、基本情况...................................................................................................................... - 2 -
（一）起火地点情况 ................................................................................................... - 2 -
（二）起火建筑情况 ................................................................................................... - 2 -
（三）起火建筑租赁情况........................................................................................... - 5 -
二、事故经过和灭火救援情况 .......................................................................................... - 5 -
（一）事故发生经过 ................................................................................................... - 5 -
（二）灭火救援情况 ................................................................................................... - 6 -
（三）人员死亡和损失情况....................................................................................... - 7 -
三、事故原因及性质 .......................................................................................................... - 8 -
（一）起火原因认定 ................................................................................................... - 8 -
（二）火灾蔓延扩大原因......................................................................................... - 10 -
（三）致害原因分析 ................................................................................................. - 10 -
四、事故有关责任单位 .................................................................................................... - 11 -
（一）曲水县人民政府 ............................................................................................. - 11 -
（二）曲水县农业农村和水利局 ............................................................................. - 11 -
（三）曲水县聂当镇人民政府 ................................................................................. - 11 -
（四）曲水县聂当镇德吉村委员会 ......................................................................... - 12 -
五、相关责任单位和责任人的处理建议........................................................................ - 12 -
（一）责任单位的处理建议..................................................................................... - 12 -
（二）责任人的处理建议......................................................................................... - 13 -
六、事故整改和防范措施建议 ........................................................................................ - 13 -
（一）深化专项整治，规范设施农业用地管理 ..................................................... - 13 -
（二）强化组织领导，压实属地安全监管责任 ..................................................... - 14 -
（三）细化网格管理，筑牢安全责任“最后一公里”.......................................... - 14 -
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拉萨市曲水县聂当镇德吉村六组蔬菜大棚简易看护房“6·14”较大火灾事故调查报告
2025年 6 月 14 日 5 时 26 分，拉萨市消防救援支队接到报警，位于拉萨市曲水县聂当镇德吉村六组一蔬菜大棚简易看护房发生火灾，过火面积约 179.52 ㎡ ，2 户受灾，4 人死亡，直接经济损失99962 元。
事故发生后， 西藏自治区党委常委 、拉萨市委书记肖友才作出指示 ：查明原因 、 妥善处理后事 、 安抚家属 、 控制舆情、 确保稳定、做好两户帮扶，对蔬菜大棚的建设标准和菜农住宿生活区标准提出具体意见。
依据《中华人民共和国消防法》《西藏自治区消防条例》《西藏自治区火灾事故调查处理规定》，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》 等有关规定 ，6 月 14 日， 市政府成立由市委常委、常务副市长占堆任组长， 消防、 应急、 公安 、农业农村 、住建 、自然资源、 总工会等市直部门和曲水县人民政府参与的火灾事故调查组，下设综合组 、 技术组 、 善后处置组，全面开展事故调查和责任处理工作 。调查组委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对有关物证开展检测分析。
调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、调阅资料、视频分析、检测鉴定 、 仿真模拟等，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和个人的处理建议，针对事故
暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
(一)起火地点情况
起火地点位于曲水县聂当镇德吉村六组，土地性质为永久基本农田，土地所有权为德吉村六组村民刚某。起火地点东临蔬菜大棚小道，西临张某家简易看护房，南临农村道路，北临蔬菜大棚。(见图1)
〔图〕北方位图数人教大额火理大护占地179.52平方米。地上1层，东期西，款入西别为大帕看护房期为成路东丽为进入题菜大区退路北钢为故菜大海制图单位拉萨市消防教摄支队制图人扎西加措审图人李发杰制图时间2025年6月23日\n
图1 简易看护房方位图
(二)起火建筑情况
起火建筑为蔬菜大棚简易看护房,属单层地上临时建筑,实测东西向轴线长度9.35m,南北向轴线宽度19.2m,占地179.52㎡,建筑坐西北朝东南,内部除西南侧设有约35㎡的聚氨酯夹芯彩钢板房外,其余均由空心砖、钢管、保温棉被、塑料膜等组合搭建。建筑内设有5间卧室、2间厨房、2间餐厅,陈某发和妻子杨某琴卧室位于西南侧,紧邻其女陈某和女婿黄某富卧室,其孙黄某卧室位于东侧,刘某辉与妻子李某兰卧室位于西侧。火灾发生时,建筑内共5人。(见图2-3)
〔图〕北现场平面图南餐厅床刘辉与子厕所II鸡图三轮电动自陈某与子厨房VI水井女儿陈某文某XIX餐厅XI厨房Xil子美XI\n
图2 简易看护房平面示意图
![0夫妻关系杨某琴(女邻居关系刘某辉(男[死者]子女关系[买菜员]陈某发(男)[选生人员]夫妻关系陈某(女)黄某富(男)祖孙关系[死者][死者]天妻关系李某兰(女)[死者]子女关系黄某(男[孙子]\n](5/c30bHCsB7t5ziiaOum9G8B/pdf_78ab0cf185284213efdf3845e35acd1e_fed00e06ad36d422f7bcb08fe46375cb7490560193474857/tmp_zip_img/9fef1a73-bb06-4b4b-ba09-a021c6aa18c2.png)
图3 简易看护房内人员关系图
起火建筑的总电源取自总配电10kV/0.4kV变压器低压侧
- 4kV母线，通过架空铝芯铠装电缆引入三相塑壳断路器。其中，零线未接入断路器，作为共用零线直接连接至家用电气设备及用电器具。三相断路器分两路引出动力电源，分别经断路器连接至黄某富与刘某海共用的A户电表、张某单独使用的B户电表；同时引出一相火线作为5户共用的家用电源回路。A户电表下级配电，设置2个断路器，分别控制2台水泵及2台卷帘机；B户电表下级配电，配置1个断路器及1台卷帘机，该断路器用于控制水泵。具体配电参数：A户电表进线，采用4mm2多股铜芯导线，其余线路均为6mm2多股铜芯导线。（见图4-5）
〔图〕大线较零线性，主进线，为宿芯多数线接入3根多按银志线，分出9根多股网2多投.883P空开3P空开智能电表智电表动力用电电表电电表电请刘RE刘呈写杜周仕富空开备家用电白南向北分别是以上5户，我用一相火线和同一楼零交社器交法交线,前3户火线使网
图 4 简易看护房低压配电图
〔图〕插图
图 5 木制配电盘复原图
（三）起火建筑租赁情况
2024年9月17日,德吉村六组党支部代德吉村六组村民与刘某海为代表的11户大棚种植户签订土地租赁合同,合同截止日为2026年9月17日,土地共计72.08亩,每年每亩租赁费4500元,德吉村六组党支部只是代签合同和代收租金,实际租金收入按村民实际土地面积全额分配。
该建筑由陈某发和刘某辉两家人合租，租赁合同由陈某发女婿黄某富签订，合同签订起止时间为 2024 年 9 月 17 日至 2026 年 9 月 17 日；刘某辉于 2023 年 4 月从罗某兰处转入，现合同起止时间为 2024 年 9 月 17 日至 2026 年 9 月 17 日。
二、事故经过及灭火救援情况
（一）事故发生经过
2025年6月14日5时左右，居住在西南侧房间内的陈某发睡
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醒，躺在床上看手机，发现手机 Wi-Fi 断网，随即查看了插线板电源灯未亮，准备起身去屋外查看电闸 ，其妻子杨某琴以“下雨容易
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漏电”为由劝阻， 随后陈某发躺下约 10 分钟后听到爆炸声，起身（未穿衣物） 跑至过道，发现东侧黄某房间区域出现明火，随即呼喊妻子、女婿黄某富等人 ，叫喊“起火了，快出来”，同时，从北侧敞开式出 口逃至屋外求救， 约 2 分钟后，发现无人员出来，再次进入房间寻人， 因火势猛烈且无人应答， 第二次撤出并求救 。期间，居住在起火建筑西侧简易看护房的张某和其父亲张某银被爆炸声惊醒 ，遂跑至现场发现火情， 见陈某发正在呼救， 于是张某在 5 时 26分拨打 119报警 ，并尝试同父亲张某银、刘某海等人开展救援 ，但因火势燃烧猛烈 ，遂退至南侧道路等待消防救援。
（二）灭火救援情况
- 消防救援队伍处置情况
2025 年 6 月 14 日 5 时 26 分， 119 指挥中心接群众报警称：位于拉萨市曲水县聂当镇德吉村六组和八组交界处一蔬菜大棚简易看护房发生火灾，报警人称无人员被困。接警后，拉萨支队 119指挥中心立即调派重工大队、佛学院大队共 3 辆消防车 19名指战员赶赴现场处置。
5 时 43 分，救援力量到达现场 。 重工大队在东侧出单干线 2支枪对火势进行堵截；佛学院消防救援站在温室大棚西侧出双干
线 3 支枪对火势进行压制； 重工大队水罐车占据周边水源向前方主战车供水。
5 时 55 分，有群众向现场救援力量反馈有人员被困 。佛学院消防站、 重工大队立即成立搜索组进行内攻搜索。
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6 时 2分 ，现场救援力量搜救出第 1 名被困人员。
6 时 5分 ，全勤指挥部到场后立即调整力量。佛学院消防站、重工大队 、特勤三站成立三个搜索组，分别在火场北片区、火场
西片区、 火场中片区进行地毯式搜索。
6 时 10分、6 时 35分、7 时 10分相继搜救出 3 名被困人员。经现场医护人员核实，4 名被困人员均已死亡。
- 党委、政府和有关部门应急处置情况
火灾发生后，市委、 市政府主要领导高度重视，市委副书记、市长王强， 市委常委 、 常务副市长占堆第一时间赶赴现场指挥 。在指挥部统一领导下， 消防救援部门迅速调集力量开展灭火救援及抢救被困人员工作，公安部门对事故现场周边道路实施交通管制，对核心区域设置警戒线， 维护现场秩序， 卫健部门快速调集救护车和医护人员赶赴现场， 第一时间将伤员送至医院救治 。 曲水县委书记汤官中 、 县长次仁顿珠，立即组织聂当镇政府，对受灾群众进行临时安置，全力保障受灾群众基本生活需求 ，做好灾后善后处理工作。
（三）人员死亡和损失情况
发生火灾时，简易看护房内共 5 人 ，遇难4 人 ，逃生 1 人，具体情况如下：
- 李某兰 ，菜农 ，碳氧血红蛋白浓度为 68.22%。
- 陈某 ，菜农 ，碳氧血红蛋白浓度为 11.63%。
- 黄某富 ，菜农 ，碳氧血红蛋白浓度为 44.48%。
4.杨某琴，菜农，碳氧血红蛋白浓度为54.66%。（见图6）
〔图〕尸体点位图北南餐厅床与子某国所I普查三轮电动自行车陈与子杨某琴卧室厨房VT水井女儿菜文某答查2XC餐厅XIBD厨房XIIA\n
图 6 尸体点位图
依据《火灾损失统计方法》(XF185-2014)，火灾直接经济损失 99962 元。
三、事故原因及性质
(一) 起火原因认定
1. 排除可能引发火灾事故的因素
(1) 排除放火
根据曲水县公安局出具的《关于 6.14 德吉村 6 组“亡人火灾”排除人为纵火说明》，排除放火引发火灾的因素。
(2) 排除用火不慎和遗留火种
现场勘验证实，起火场所灶具未使用，起火部位无烟头残留。证人证言证实，火灾发生时黄某人在四川，房间内无人居住，不
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存在使用火源和吸烟的因素。
(3)排除外来火源
现场勘验证实，邻户张某房内的藏式火炉无动火痕迹， 可排除屋面烟囱产生飞火引发火灾的因素。
(4)排除黄某房间内照明线路故障
证人证言证实， 火灾发生当日黄某房间无人居住，未使用照明 ，排除黄某房间内照明线路故障引发火灾的因素。
(5)排除电池类带电设备故障
现场勘验证实，黄某房间未发现手机 、 充电宝等电池类带电设备残骸，可排除电池类带电设备故障引发火灾的因素。
(6)排除电动三轮车充电故障及电瓶热失控
证人证言和现场勘验证实， 电池组区域无热失控特征， 外壳无熔融变形、极柱线缆无短路熔痕；火灾蔓延时序逆向验证表明，车辆电池组热损伤程度显著轻于东侧黄某房间，且现场无铅酸电池热失控引发爆炸 、 酸性腐蚀 、铅珠熔融等标志性痕迹， 可排除电动三轮车充电故障及电瓶热失控引发火灾的因素。
- 检验鉴定
经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定， 靠东北角外墙处空心砖表面提取的熔珠有短路熔痕，说明此处电气线路发生过短路故障。
- 调查实验验证
通过火灾模拟实验证实，截面积为 4mm2 的电气线路短路，
能引燃保温棉被等可燃物。
- 结论
根据《火灾原因认定规则》（XF1301-2016），综合调查询问、视频分析 、 现场勘验、检验鉴定 、调查实验等，认定该起火灾的直接原因为：黄某房间北墙外侧的木质配电盘线路短路， 高温熔珠引燃相邻保温棉被、 塑料膜等可燃物蔓延成灾。
（二）火灾蔓延扩大原因
起火区域的保温棉被 、 海绵和塑料膜经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定，其氧指数分别为 23.3%、
- 8%、 18.0%，属于可燃易燃材质，且大棚内部囤积大量生活用品及农业生产用具， 导致火灾荷载显著增大 。起火时气象条件为东南风，风速 1.9m/s，在风力驱动下，燃烧呈现快速蔓延特性并形成立体燃烧 ，迅速引燃毗邻房间 。 监控视频数据表明，从明火光斑出现至光影投射到相邻菜棚顶部，历时 3 分钟，充分验证了火势蔓延的高速性。
（三）致害原因分析
火灾发生时间为深夜， 虽然陈某发及时发现起火，但由于起火区域未配置灭火器材， 无法扑救初期火灾；通过对死亡人员勘
验分析，4人均有逃生轨迹，然而未在首次呼喊时立即疏散，致使吸入大量高温有毒烟气[1]窒息死亡。
[1] 火灾发生时 ，物品燃烧消耗大量氧气， 同时还产生一氧化碳、二氧化硫等具有毒性、刺激性的毒性气体。有毒烟气会损伤人体神经系统 ，容易使人失去意识 ，丧失行动能力；燃烧产生的大量烟尘会堵塞呼吸系统导致窒息死亡。尸检报告显示 ，遇难者中碳氧血红蛋白饱和度最高达到 68.2%。
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鉴于上述原因分析，调查组认定 ，该起火灾事故是一起简易农业设施看护场所使用不规范、 电气安装敷设不符合标准、行业监管职责履行不到位引发的较大火灾事故。
四、事故有关责任单位
（一）曲水县人民政府
曲水县人民政府在贯彻落实安全生产“ 党政同责、 一岗双责、齐抓共管 、 失职追责” 要求方面有待加强 。 对近年来发生的火情事件教训汲取不深刻，对农业大棚看护房的安全风险排查及形势分析不够深入，须持续加强行业监管部门责任。
（二）曲水县农业农村和水利局
曲水县农业农村和水利局作为行业主管部门， 安全生产行业监管职责[2]履行不到位 ，对农业大棚及其附属设施（看护房）的安全生产工作督促指导不够，未对农业大棚看护房的安全隐患和看护人员居住隐患等问题开展整治清理工作，农业大棚看护房的安全隐患和使用混乱问题长期失察失管。
（三）曲水县聂当镇人民政府
曲水县聂当镇人民政府履行属地监管责任不到位 、 工作质效不高，未研究解决属地农业大棚看护房的安全隐患和看护人员居住隐患等问题且未向曲水县人民政府反映，未对农业大棚看护房安全隐患和人员居住隐患等问题开展整治清理工作，对德吉村委
[2] 曲水县安全生产委员会关于印发《曲水县县级部门安全生产工作职责任务清单》 的通知（ 曲安委〔2025〕 1 号）规定 ：县农业农村和水利局负责农业安全生产监督管理 ，指导农业经营主体做好
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农业生产安全事故防范工作。牵头农业农村领域安全及防灾减灾救灾工作，做好事故应急处置和善后工作。
员会的消防工作督促指导[3]不力。
（四）德吉村委员会
曲水县聂当镇德吉村委员会开展安全隐患排查工作不到位，未组织制定防火安全公约[4]，农业大棚看护房内电气线路私拉乱接 、 电表箱裸露 、 易燃可燃物装饰装修等问题长期存在，未组织建立相应的消防安全组织和配备必要的消防器材装备[5]。
五、相关责任单位和责任人的处理建议
（一）责任单位的处理建议
- 曲水县人民政府落实安全生产工作不到位，建议曲水县人民政府向拉萨市安全生产委员会作出书面检讨；
- 曲水县聂当镇政府履行属地管理、监督职责不到位，排查治理不扎实 ，建议在中共拉萨市委作风办下发的《关于曲水县聂当镇发生意外火灾的通报》（〔2025〕4 号）的基础上，给予全县通报批评处理；
- 曲水县农业农村和水利局履行行业安全管理、监管职责不到位 ，对火灾防范工作督促指导不够 ，建议给予全县通报批评处理。
[3]《西藏自治区消防条例》（2022年）第十四条规定： 乡镇人民政府应当履行下列消防工作职责（一）指导、支持、帮助村（居） 民委员会开展群众性的消防工作 ，做好消防宣传教育工作；（二）组织、开展消防安全知识宣传教育和火灾扑救演练；（三）组织、参与消防安全检查、巡查，报告重大火灾隐患；（四）组织、参与火灾隐患治理；（五）组织、参与火灾扑救；（六）上级人民政府交办的其他消防工作；（七）其他依法应当履行的消防安全职责。
[4]《中华人民共和国消防法》（2021年）第三十二条规定：村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管理人 ，组织制定防火安全公约 ，进行防火安全检查。
[5]《农村防火规范》（GB50039-2010）第 1.0.5：村民委员会等基层组织应建立相应消防安全组织、确定消防安全管理人，制定防火安全制度，进行消防安全检查，开展消防宣传教育，落实消防安全责任，配备必要的消防力量和消防器材装备。
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（二）责任人的处理建议
- 曲水县县委常委、 副县长德央（分管农业农村和水利局），未有效督促分管领域安全生产监管工作，建议给予工作约谈处理；
- 曲水县农业农村和水利局党组书记土旦，落实行业监管职责不到位 ，建议给予诫勉谈话处理；
- 曲水县聂当镇党委副书记、镇长张海龙，落实属地监管责任不到位 ，建议给予诫勉谈话处理；
- 曲水县聂当镇副镇长张万（分管安全生产、农业），对属地安全生产隐患排查整治工作不扎实 ，建议给予党内警告处分；
- 曲水县农业农村局党组成员、副局长普布卓玛（分管安全生产），对行业领域安全生产监督检查不深入 ，建议给予党内警告处分；
- 曲水县聂当镇德吉村村委会主任普布多吉，对安全生产工作防范不够 ，排查、整治、监管不到位 ，建议给予党内警告处分；
- 曲水县聂当镇德吉村村委会副主任桑珠（分管安全生产），对安全生产检查 、 管理 、 整治工作不彻底， 导致隐患长期存在，建议给予党内警告处分。
六、事故整改和防范措施建议
（一）深化专项整治，规范设施农业用地管理。市、县（ 区）两级农业农村 、 自然资源等部门要深入剖析这起事故和近年来设施农业看护房火灾事故暴露的突出问题 ，举一反三 ，全面开
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展设施农业看护房安全隐患排查整治行动，对设施农业看护房违规建
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设 、使用等问题，严格依照法律法规开展清理整治，从源头上消除安全风险隐患； 要立足本地实际，构建覆盖设施农业看护房全链条监管机制 ，进一步明确农业农村 、 自然资源 、 应急管理、住房和城乡建设、 消防、 电力等部门在看护房规划建设、 日常使用、运维管理等各环节的职责分工， 实施全链条闭环监管，切实筑牢安全防线，最大限度降低安全风险。
（二）强化组织领导，压实属地安全监管责任。各乡镇要细化属地政府安全生产责任清单， 明确主要领导第一责任人职责，健全“党政同责、一岗双责”责任体系，切实履行属地监管责任，在辖区开展拉网式 、 台账式排查清理 ，逢棚必查 、 不留死角，摸清底数、 掌握实情；要全面收集整理土地承包 、 流转 、 审批 、备案等相关档案信息，找出问题节点 ，追查问题根源，对排查清理发现的违法违规占用耕地建设住房等非农设施的 ，逐一建立问题台账， 为清理整治提供依据；要强化永久基本农田管制措施，建立违法违规占用耕地有奖举报制度；要加强安全隐患的排查整治，对照相关技术标准，重点围绕“耐火等级、 防火间距、 火源管理、电气线路、疏散通道、 消防设施、扑救力量”等环节，深入开展整治行动。
（三）细化网格管理，筑牢安全责任“最后一公里”。村委会作为安全监管的“基层触角”，是第一时间感知风险、化解危机的重要力量 ，要明确村委会安全生产责任清单 ，细化村干部包片责任制
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，将安全监管责任分解到个人； 要建立村级安全生产巡查制度，定
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期对设施农业用地开展拉网式排查，确保风险早发现 、 早整改；要利用村广播 、 宣传栏 、 村民微信群等载体普及安全知识，组织安全培训和应急演练，提升村民防灾自救能力，营造“人人讲安全”的基层氛围； 要组建志愿消防队配备必要的消防装备器材，加强与乡镇政府和周边村社的联动，确保突发事件响应迅速 、处置有效。