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8 广州增城“9·16”较大爆燃事故调查报告

广州市人民政府事故调查组

2026 年 4 月 10 日

目录

一、事故基本情况 .............................................................. 2

（一）事故发生经过 ................................................... 2

（二）事故应急处置情况 ............................................ 3

（三）事故伤亡人员情况 ............................................ 6

（四）事故直接经济损失情况 .....................................6

（五）增城区事故调查情况 ........................................ 6

（六）事故技术原因分析情况 .....................................7

二、涉事企业有关情况 ....................................................... 7

（一）企业组织架构情况 ............................................ 7

（二）企业管理情况 ................................................... 8

（三）事发前现场储存条件 ........................................ 9

（四）事发前现场储存物料情况 ................................. 9

（五）事发后现场勘察情况 ...................................... 10

三、事故直接原因 ............................................................ 14

四、相关单位履职情况 ..................................................... 16

五、对事故有关单位及人员的处理建议 ............................19

六、事故的主要教训 .........................................................24

七、事故整改和防范措施建议 .......................................... 25

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广州增城“9·16”较大爆燃事故调查报告

2019 年 9月 16 日 21 时 25 分，位于广州市增城区中新镇大田村的广州慧谷工程材料有限公司（现已注销，以下简称“慧谷公司”）C1幢仓库首层小仓库发生爆燃事故，造成 4人死亡，2人受轻微伤，直接经济损失 4674687.38元。

增城区 2019 年谎报事故行为被审计发现，经查证后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关规定，市政府成立了市应急管理局牵头，市公安局、市消防救援局、市人社局、市民政局、市总工会和增城区人民政府参加的广州增城“9·16”较大爆燃事故调查组（以下简称“市调查组”）再次启动调查，并邀请市纪委监委介入事故调查处理工作。市调查组邀请技术专家开展事故现场勘查、现场视频监控核查等方面的技术鉴定和前期调查情况认定工作。

市调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、资料调阅、人员问询、调查取证、技术鉴定、视频分析和专家论证等多种方式，重新查明核实了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，市调查组举一反三，以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防

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范措施建议。

市调查组认定，广州增城“9·16”较大爆燃事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生经过

2019 年 9月 16 日 20 时 10 分，慧谷公司在从事发货工作，C1幢首层仓管办公室的仓管员兼叉车司机廖文平闻到隔壁小仓库方向传来很刺鼻的化学品味道，当即和仓储组组长兼叉车司机向以斌前去查看。20 时 20 分，公司采购物流部仓库管理班班长燕永忠接到向以斌报告称，C1幢首层小仓库立式防爆冰箱不制冷，存放在里面的物料桶（企业自编号 HA336）胀裂。燕永忠当即致电公司机电部安排值班电工刘斌前来处理并前往现场，燕永忠抵达现场后，看到冰箱门呈半开状态，冰箱上下两层储存格各放置有两桶物料，下层储存格靠前的一桶倒在地上、桶表面发热并且产生鼓胀，靠里的一桶物料爆开了一个裂口，里面剩余约 3/5 桶的物料，同时，发现有液体状物料溅射到地面及对面的墙上，并散发强烈的刺激性气味。见此情况，燕永忠打电话通知仓管员兼物料员黄刘华前来处理，且由于发现冰箱温度显示 31℃-32℃、冰箱不制冷，他随即把电源插头拔掉。

20 时 50 分，燕永忠到隔壁仓库找来防毒口罩，折回现场把倒地的那一桶物料扶正并拧开桶盖以放气。随后，燕永

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忠、向以斌、邹燕辉、黄刘华和廖文平五人用放置在本仓库的空塑料桶盛装爆裂的物料桶里剩余的 3/5桶的物料，操作过程中，由黄刘华扶着漏斗，燕永忠和廖文平把物料倒进去空桶里，装完后把冰箱内的全部物料放在冰箱门边靠墙处。

刘斌则在一旁查看电源线路。接着，燕永忠和廖文平戴着手套拿棉碎布擦拭吸附泄漏到地面物料，向以斌到同层楼另一个仓库拿来一个 200L 型的空铁桶来盛装泄漏废物和用过的碎布。处理过程中，燕永忠由于手上沾有物料，前往小仓库西侧约 30 米外收发货棚处洗手，而廖文平则到小仓库东侧约 30米外材料仓库取纯棉布碎以清洁地面。

21时 25分，当燕永忠走出约 30多米时，突然听到身后传来“砰”一声，他回头看到小仓库有火光，马上向现场跑去并大声呼叫“起火了，快救火”。燕永忠跑到旁边仓库拿了两具灭火器，廖文平找来一个推车式灭火器，两人对着仓库门口向仓内喷干粉灭火，在三具灭火器快用完的时候，仓库内的火势已越来越大，这时公司几个保安员拿着消防水带过来，开始参与灭火。21 时 29 分，在场人员拨打 119 报警电话，现场火势已蔓延上二楼。

（二）事故应急处置情况

1. 事故响应情况

2019 年 9 月 16 日 21时 29 分，广州消防救援支队指挥中心接到慧谷公司发生火灾的报警电话，随即调度 11 个中

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队、2 个专职队、2 辆指挥车、1 辆通信指挥车、17 辆消防车共 163名指战员赶赴现场处置。

21时 37分，中新镇政府专职队到达现场开展灭火；

21时 55 分，福和中队到达现场后马上成立救援小组对过火建筑物的第二、三层楼进行搜救；

21时 59分，朱村中队到达现场支援；

22时许，现场发生爆燃，全体人员立即撤至安全区域，此次爆燃致使中新镇专职消防队 2名人员受轻微灼伤，随即送往医院救治；

22时 02 分，增城中队到达现场，集合到场所有力量，清点人数。并针对刚发生的爆燃，安排 18 吨水罐消防车架设移动水炮处置；

22时 43 分，现场火势得到控制，发现仓库门口有 2名死者；

23时 16分，现场明火被全部扑灭，增城中队撤出水炮，改由水枪进行冷却处置；

23时 35 分，现场应急处置工作人员清理火场，发现仓库内有另外 2名死者，事故共造成 4名人员死亡。

9月 17日 0时许，增城区应急管理局向广州市应急管理局报送广州应急信息快报，报称慧谷公司事故造成 2人死亡，2名消防员二级烧伤。

1. 事故应急处置总体情况

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事故发生后，增城区相关领导按规定赶赴现场，区政府成立了现场临时应急救援指挥部。消防部门负责现场救援，卫健部门负责伤员救治，公安部门负责周边警戒，应急部门负责现场指挥，中新镇负责后勤保障和善后工作。

1. 事故善后情况

事故发生后，中新镇政府与慧谷公司成立了善后处置小组。事发后至 9 月 22 日，慧谷公司完成对 4 名死者的赔偿工作，4 名死者家属返乡。2 名中新镇专职消防队员伤者分别于 9月 24日和 9月 25日康复出院。

据对慧谷公司人员及相关人社部门人员查核，证实：4名死者善后赔偿款项为慧谷公司筹集并向死者亲属支付；虽然 4人均通过慧谷公司参加工伤保险，但无论慧谷公司还是死者亲属，均未提出工伤认定申请并申报一次性工亡补助金待遇。慧谷公司自行赔付的金额符合 2019 年工亡的工伤保险待遇标准。

1. 应急处置评估结论

事发后相关政府职能部门响应及时，伤者救治、舆情处置和善后处理等方面工作处理得当，但增城区应急管理部门向市一级的事故信息报送称本次事故仅造成 2人死亡、2人受伤，属于谎报行为。该行为经 2025 年比对大数据审计发现。广州市经启动人员伤亡实际情况核查后核实，随后再次启动事故调查工作。

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（三）事故伤亡人员情况

1. 向以斌，男，四川人，慧谷公司采购物流部仓库管理班仓储组组长（兼职叉车司机），在事故中死亡。

1. 黄刘华，男，四川人，慧谷公司采购物流部仓库管理班物料员（兼职仓管员），在事故中死亡。

1. 邹燕辉，男，广东人，慧谷公司采购物流部仓库管理班仓管员，在事故中死亡。

1. 刘斌，男，湖南人，慧谷公司机电班电工，在事故中死亡。

1. 陈文聪，男，广东人，中新镇专职消防队队员，在事故中受轻微伤。

1. 赖越，男，广东人，中新镇专职消防队队员，在事故中受轻微伤。

（四）事故直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定事故直接经济损失 4674687.38元人民币。

（五）增城区事故调查情况

2019年 9月 17日，增城区应急管理局按照 2人死亡、2人受伤的标准，请示增城区政府成立了事故调查组，9月 19日，请示变更事故调查组组长；9月 26日，事故调查组委托第三方检验机构对现场相关化学品成分检验并出具结论；10

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月 16 日，事故调查组委托第三方安全评价机构进行分析并出具技术原因分析报告；11月 4日，增城区应急管理局请示增城区政府结案，报告中称“造成 2人死亡，2人受轻微伤”；11月 7日，增城区政府批复同意结案；11月 22日，增城区应急管理局将事故造成 4人死亡的线索及相关证据材料移送增城区公安分局，以追究慧谷公司相关人员刑事责任。

（六）事故技术原因分析情况

增城区事故调查组委托的第三方安全评价机构技术分析认为，事故着火源最大概率为拉动铁桶摩擦地面产生的火花；致害物为过氧化-2-乙基己酸叔丁酯及其分解产物。

市调查组成立后，聘请专家组对上述技术分析进行了复核，认定增城区技术分析中，对爆燃物质分析和对点火源分析符合该事故特点，对事故直接原因分析依据充分。

二、涉事企业有关情况

（一）企业组织架构情况

慧谷公司①（已注销），危险化学品生产企业，事发时已取得危险化学品安全生产许可证，证件在有效期内；其时任法定代表人和董事长均为唐靖，总经理为唐泉；唐靖长期兼任多家企业法定代表人，2017 年及 2019 年 1月 1日，慧谷公司分别任命唐泉为公司安全生产第一责任人、主要负责

① 广州慧谷工程材料有限公司，住所地：广州市增城区中新镇大田村，法定代表人：唐靖，成立日期：2008年 6月 19日，经营范围：涂料制造（监控化学品、危险化学品除外）；油墨及类似产品制造（监控化学品、危险化学品除外）；其他合成材料制造（监控化学品、危险化学品除外）；货物进出口（专营专控商品除外）；技术进出口；化工产品批发（危险化学品除外）；化工产品零售（危险化学品除外）；材料科学研究、技术开发；制造、生产非食用冰；危险化学品制造；化工产品批发（含危险化学品）。目前已注销。

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人、公司安全生产委员会主任，全面负责和管理公司的安全生产工作。

事发前，慧谷公司设立安全管理部，经理罗新青，负责安全管理工作；聘请安全工程师陈文顺在安全管理部工作，任命为专职安全管理人员；设立采购物流部，经理黄光明，负责公司的采购、仓库管理、物流和基建等工作；公司采购物流部设立仓库管理班，班长燕永忠，仓库管理班分设仓储组，组长向以斌，仓库管理班内设物料员，由黄刘华担任。

（二）企业管理情况

慧谷公司是一家危险化学品生产企业。企业有多个团队从事新产品的研发业务，建设了多个实验室。实验室长期使用多种数量较少的危险化学品，发生事故的 C1 幢丙类仓库首层小仓库专门用作储存合成车间、实验室使用的危险化学品，但是为了保守商业秘密，相关化学品品名仅采购物流部经理、业务员及实验室人员有限度知晓，未告知仓库基层从业人员，化学品采取自编代码管理。

公司设立了安全生产管理机构；按规定配备专职安全管理人员和聘请注册安全工程师，主要负责人和其他安全管理人员按规定取得了安全考核合格证书；建立了相关岗位职责、安全管理制度和岗位安全操作规程；编制了生产安全事故应急救援预案。

公司采购物流部每月联合公司安全管理部对全部员工

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开展安全教育培训一次，仓库管理班仓储组每周组织班组安全教育培训一次。培训内容不包括化学品实际品名，主要包括有关化学品装卸、储存要求、作业人员行为、作业防护等操作规程内容。

（三）事发前现场储存条件

发生爆燃的建筑物是慧谷公司 C1幢丙类仓库，共三层，高 12.8 米，面积共 2863 平方米，属砖混结构，首层约 950平方米，内设有小仓库、材料仓库和采购物流部仓库管理办公室等，第二层为丙类仓库，第三层为公司合成部实验室。

其中，事发 C1 幢首层小仓库四面为实墙，长约 7 米，宽约 6 米，高约 5 米，面积约 42 平方米，内有防爆冰箱一台、防爆冰柜一台。该仓库呈南北向，门口朝南为厂区道路，东面为采购物流部仓库管理办公室，西面为丙类仓库，北面为厂区道路。

事发时发生故障的为其中的防爆冰箱（以下简称“事发冰箱”），型号规格：BL-200 22-V/50HZ 200L，长宽高为 63cm56cm165cm，内分两个储存格，格内长宽高为 55cm48cm87cm，有效容积 200L；防爆标志 Ex d e ib mb HB T4 Gb,有效期至 2021年 4月 21日。

（四）事发前现场储存物料情况

经调查询问和增城区送检：事发前，事发冰箱内存放了 4桶物料，每桶均为 20公斤，上储存格 2桶为过氧苯甲酸叔

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丁酯（企业自编号 HA335，蓝桶），下储存格 2桶为过氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企业自编号 HA336，白桶）。

冰箱以外，现场存放有以下主要的物（材）料：一是过氧苯甲酸叔丁酯（企业自编号 HA335，蓝桶）6桶，每桶 20公斤；二是过氧化-2-乙基己酸叔丁酯（企业自编号 HA336，白桶）5桶，每桶 20公斤；三是偶氮二异丁腈（企业自编号 HA318）10 袋，每袋 5 公斤；四是甲胺溶液 2 桶，每桶 10公斤，分别用蓝色、白色塑料桶装；五是空塑料桶 45 只、铁杂物架 2个、文件柜一个以及一些杂物纸箱等。

上述物品中：过氧苯甲酸叔丁酯应 10℃-30℃储存，过氧化-2-乙基己酸叔丁酯 10℃以下储存，偶氮二异丁腈 25℃以下储存，甲胺溶液 30℃以下储存，4类均属于危险化学品。

其他物品为一般物品，其中塑料空桶、纸箱可燃。

（五）事发后现场勘察情况

1. 建筑物损伤情况

事发 C1 幢首层小仓库结构损坏严重，北面墙面及东北角水泥柱大部分脱落，顶棚装修板脱落，南面玻璃窗及框全部破碎脱落；门前挡雨棚完全损坏；南面窗外厂区道路边树木已烧焦。总体来说东部比西部储存区损坏严重，西部及北部墙面脱落较为严重（详见图 1-5）。

〔图〕2019/09/19 09:28\n

图1 事发后 C1 幢首层小仓库外景

〔图〕201979717023\n

图2 事后C1幢首层小仓库内景

〔图〕2019/09/19 09:30\n

图3事发后仓库东北角

〔图〕2019/09/19 09830\n

图4 事发后仓库西北角

〔图〕m2019/09/1909530\n

图5 事发后仓库地面

2.仓库内设施设备情况

仓库内西北角铁杂物架、文件柜损坏严重；内有一台空调，室内机位于东部靠北侧墙上，室外机在南侧墙外；东部事发冰箱及防爆冰柜外表面已烧毁，冰柜内偶氮二异丁腈较完好、未烧损，冰柜的插头在插座中；冰箱及冰柜电源位于其后面，电线穿绝缘塑料管，照明灯为非防爆电器，照明灯及线管损坏，电线塑料已燃烧、碳化；仓库中部有一个 200L 的用来收集泄漏物料的铁桶，铁桶内物料经检验为：过氧苯

甲酸叔丁酯、偶氮二异丁腈和甲胺等物料(详见图6-9)。

〔图〕2019709/1909:29\n

图6仓库内事发冰箱和防爆冰柜

〔图〕2019/09/19 10 36\n

图 7 防爆冰柜内偶氮二异丁腈

〔图〕2019/09/21 11:47\n

图8 事发后仓库冰柜附件电路

〔图〕2019/09/19-10:14\n

图9事发铁桶及桶内收集的物料

三、事故直接原因

经增城区技术原因分析、市调查组另行复核:

(一)起因物分析

造成本次事故发生的起因物是电气设备，即慧谷公司放置小仓库发生故障无法工作的防爆冰箱。

(二)致害物分析

事发仓库中有过氧苯甲酸叔丁酯(企业自编号HA335)、过氧化-2-乙基己酸叔丁酯(企业自编号HA336)、偶氮二异丁腈(企业自编号HA318)和甲胺溶液等4种危险化学品。据询问调查,事发仓库中事发冰箱下层储存格中一桶过氧化-2-乙基己酸叔丁酯爆开了一个裂口,并散发刺激性气味,证实其已分解,过氧化-2-乙基己酸叔丁酯的分解产物主要为甲烷、乙烷、叔丁醇、正戊烷、2-乙基己酸、二氧化碳等。

据此,主要造成事故发生的致害物是过氧化-2-乙基己酸叔丁酯及其分解产物,其他危险化学品加剧爆燃,仓库内同

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时存在塑料空桶、纸箱等可燃物。

（三）助燃物分析

事故中爆燃的助燃物主要为空气中的氧气，其次为过氧化物危险化学品。

（四）点火源分析

经查：事发前已拔掉故障的事发冰箱电源，防止冰箱温度升高；事故中未见电气设备使用或插拔电源行为；现场泄漏处置人员在处置中进出、使用棉布收集泄漏物料；事发现场甲胺溶液未发生泄漏，泄漏的过氧化-2-乙基己酸叔丁酯未在爆燃发生时与甲胺溶液接触并发生反应；事发现场未实施焊接、切割等可能产生明火的作业；气象资料显示事发前后事发区域无雷击现象。

据此，排除电气火花、静电、高温、化学反应、明火、雷电等因素。且事发现场勘察分析爆炸区域中心位于铁桶位置，判断点火源大概率为拉动铁桶与地面摩擦产生火花。

（五）事故直接原因

市调查组通过现场勘察、技术分析、人员询问、书证材料和视听材料等证据进行分析，认定事故直接原因为：

仓管工作人员在处置危险化学品泄漏时采用换桶和棉布吸附的方式，导致泄漏物过氧化 2-乙基己酸叔丁酯受热分解后形成爆炸性气体；且在处置过程中使用铁桶、搬动铁桶时产生的火花，引起爆炸并起火。进而引燃现场存放的过氧

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苯甲酸叔丁酯、过氧化-2-乙基己酸叔丁酯、偶氮二异丁腈、甲胺溶液等危险化学品和空塑料桶等，造成现场火势迅速蔓延并引发多次爆燃。

四、相关单位履职情况

市调查组通过前往事故现场勘察、企业现场调查、专家论证、询问企业和监管部门相关人员、履职情况调查等方式对企业履行安全生产管理职责情况及相关部门监管责任的落实情况进行调查。

（一）慧谷公司

作为涉事单位，企业安全生产主体责任不落实，储存及处置危险化学品未执行有关规定，未按照温控设备储量采购危险化学品①，以致于大量需要低温保存的危险化学品采购回来后只能在冰箱外常温储存；且在冰箱故障、危险化学品泄漏的情况下，仅换桶和棉布吸附，未采取可靠安全措施，以致于大量泄漏物分解形成爆炸性气体；对相关安全管理制度和操作规程的安全生产教育培训不到位②，从业人员在处置泄漏的危险化学品时，罔顾安全，使用了容易产生火花的铁制容器（铁桶），在处置过程中拉动铁桶的火花引发泄漏气体形成爆炸；监督检查和事故隐患排查治理不到位，未及

①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第三十六条第二款 生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。

②涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

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时发现并消除事故隐患①，未发现及消除上述从业人员不落实安全管理制度和操作规程，不按规定储存、处置危险化学品的隐患问题，以致于爆燃事故发生，对事故发生负有责任。

（二）相关行业主管部门

根据机构职能，增城区应急管理局负责全区危险化学品安全监督管理综合工作；组织指导协调安全生产突发事件应急救援，承担区应对灾害指挥部工作；牵头建立统一的应急管理信息系统，负责信息传输和信息共享；依法组织指导生产安全事故调查处理。内设危险化学品安全监管科，承担危险化学品安全监督管理综合工作；内设应急指挥科，承担事故信息接报报送、安全生产类突发事件现场处置与救援的协调等工作；直属单位应急救援指挥中心负责组织指导生产安全事故调查处理。

按照企业危险性分级分类标准，慧谷公司属于蓝色风险企业，监督检查频率为每年至少一次。事发前 2019 年 4 月 22日，增城区应急管理局对慧谷公司开展 1次执法检查并形成闭环，已完成对该企业的 2019 年度执法检查计划。因事发仓库不属于涉及危险化学品许可评价中的生产经营储存场所，危险化学品安全监管科对其的监督检查的覆盖部位不包括事发仓库，未能监督检查发现慧谷公司安全生产主体责

①涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十八条第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

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任不落实、储存处置危险化学品不符合规定的隐患；应急指挥科事发后撰写并报送的广州应急信息快报，称事故造成 2人死亡、2 人受伤，与实际不符；应急救援指挥中心牵头会同相关成员单位组成的事故调查组，出具的事故调查报告，其阐述的死亡人数为 2人，与实际不符。

（三）属地政府

增城区中新镇人民政府，内设经济服务办公室（挂安全生产监督管理办公室牌子）（以下简称中新镇安监办），协助上级部门负责本地区安全生产状况调查和评估，协助处理与安全生产有关重大问题；协助上级部门负责组织本地区安全生产检查工作，对检查中发现重大隐患及时提出意见并督促其整改。

作为辖区安全生产属地监管和协调部门，2019年以来至 9月 16 日中新镇安监办对慧谷公司检查 14 次并形成闭环，虽实施高频率执法检查，但未能发现其安全生产主体责任不落实、储存处置危险化学品不符合规定的隐患；组织辖区隐患排查工作力度不够，未能及时发现和消除隐患。

（四）增城区事故调查组

增城区应急管理局违反生产安全事故调查有关调查权限的规定，按照 2人死亡、2人轻微伤的标准，请示增城区政府成立了事故调查组，由时任增城区领导担任组长，负责对本事故开展调查处理工作。因组长日常工作繁忙，事故调

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查组日常工作的组织由增城区应急管理局负责，最终形成了死亡人数与实际不符的事故调查报告，但移送了事故造成 4人死亡的线索及相关证据材料给司法机关追究慧谷公司相关人员的刑事责任。

五、对事故有关单位及人员的处理建议

（一）刑事责任追究

1. 唐泉，时任慧谷公司总经理、公司主要负责人、公司安委会主任、安全生产第一责任人，不认真落实安全生产责任，未严格组织实施本单位安全教育培训工作①，致使仓储组负责人安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，罔顾安全，使用容易产生火花的铁桶；督促、检查本单位的安全生产工作不细致，在组织各级安全隐患排查工作中，未发现仓库物料员安全管理不到位，仓储班组安全教育工作不扎实等安全隐患②。其行为造成事故的发生致 4人死亡、2人受轻微伤，对事故的发生负有责任，触犯《刑法》有关规定，已由增城区司法机关追究刑事责任。

1. 黄光明，时任慧谷公司采购物流部经理，负责公司仓库管理工作，组织本部门安全教育工作不扎实，致使仓储组负责人向以斌安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，罔顾安全，使用容易产生火花的铁桶；仓库管理不严格，致使

①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第一款第（三）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第一款第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

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仓库物料员安全管理不到位，把需要低温保存的大量危险化学品当作普通物品常温储存；组织安全隐患排查工作不细致，未发现仓库物料员安全管理不到位、仓储班组安全教育工作不扎实等安全隐患。造成事故的发生致 4人死亡、2人受轻微伤，对事故的发生负管理责任，触犯《刑法》有关规定，已由增城区司法机关追究刑事责任。

1. 向以斌，慧谷公司仓库管理班仓储组组长兼叉车司机，安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，严重违反储存场所严禁产生火源、静电、火花等规定，罔顾安全，使用容易产生火花的铁桶来盛装泄漏废物和使用过的布碎，在搬动铁桶时产生火花，导致爆燃事故的发生。对事故的发生负直接责任。因其在事故中死亡，依法免予追究。

1. 黄刘华，慧谷公司仓库管理员兼物料员，把需要低温保存的大量危险化学品等当作普通物品常温储存，导致在爆燃事故发生时，由于现场危险化学品储量的加大而增强了爆炸能量，直接扩大了人员的伤亡程度。对事故的发生负直接责任。因其在事故中死亡，依法免予追究。

（二）事故单位处罚

慧谷公司，安全生产主体责任不落实，储存及处置危险化学品未执行有关规定，未按照温控设备储量采购危险化学品，未采取可靠安全措施处置泄漏的危险化学品，对相关安全管理制度和操作规程的安全生产教育培训不到位，未及时

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发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。增城区应急管理局已按照《中华人民共和国安全生产法》（2014版）有关规定给予行政处罚 50万元并于 2019年执行完毕。

（三）事故单位人员处罚

1. 唐靖，慧谷公司投资人、法定代表人，未按规定督促公司总经理、公司主要负责人、公司安委会主任、安全生产第一责任人唐泉检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患①，对事故的发生负责任。增城区应急管理局已根据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）有关规定结合其上一年年收入给予行政处罚 26.59万元并于 2019年执行完毕。

1. 罗新青，慧谷公司安全部经理，未认真履行安全管理职责，安全教育工作不扎实②，致使仓储组负责人向以斌安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，罔顾安全，使用容易产生火花的铁桶；仓库管理混乱，事发冰箱安全管理不到位，危险性较大设施设备安全警示标志不足③，设备定期维护保养不到位④；组织安全隐患排查工作不细致，未发现仓库物料员安全管理不到位、把需要低温保存的危险化学品当

①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第十八条第一款第（五）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条第一款第（二）项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

③违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

④违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十三条第二款 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

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作普通物品常温储存等安全隐患①。增城区应急管理局已根据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其行政处罚 2万元并于 2019年执行完毕。

1. 燕永忠，慧谷公司采购物流部仓库管理班班长，安全教育工作不扎实，致使仓储组负责人向以斌安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，使用容易产生火花的铁桶，致使仓库物料员安全管理不到位，把需要低温保存的危险化学品等当作普通物品常温储存；仓库管理混乱，事发冰箱安全管理不到位，危险性较大设施设备安全警示标志不足②，设备定期维护保养不到位③。增城区应急管理局已根据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）有关规定对其行政处罚 2万元并于 2019年执行完毕。

1. 陈文顺，慧谷公司专职安全管理人员、注册安全工程师，未认真履行安全生产管理职责，安全教育工作不扎实④，致使仓储组负责人向以斌安全意识淡薄，在处理危险化学品泄漏时，罔顾安全，使用容易产生火花的铁桶；组织安全隐患排查工作不细致，未发现仓库物料员安全管理不到位等安

①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条第一款第（五）项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

③违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十三条第二款 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

④违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条第一款第（二）项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

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全隐患①；未监督纠正事发冰箱安全管理不到位、危险性较大设施设备安全警示标志不足②、设备定期维护保养不到位③的问题。增城区应急管理局已根据《中华人民共和国安全生产法》（2014 版）有关规定对其行政处罚 2 万元并于 2019年执行完毕。

（四）其他人员处理建议

1. 对事发前从事危险化学品综合监管的增城区应急管理局人员和属地监管中新镇政府的人员，在督促检查广州慧谷公司落实企业安全生产主体责任工作中履职不到位，2019年增城区纪检机关已对其实施诫勉谈话处置。

1. 对本次事故调查中发现增城区应急管理局在事发时负责事故信息报送、事故调查的决策组织工作的人员，违反有关规定且履行事故信息报送和事故调查职责不到位，建议移送纪检机关依规办理。

1. 对本次事故调查中发现增城区领导对事故调查违规行为失察，建议市安委办对其进行约谈。

（五）其他相关处理建议

1. 建议增城区政府向广州市政府作出书面检查。

1. 建议增城区应急管理局、中新镇政府向增城区政府作

①违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十二条第一款第（五）项 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

②违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

③违反《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第三十三条第二款 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

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出书面检查。

六、事故的主要教训

增城区事故调查组在 2019 年事故调查中已总结慧谷公司安全生产主体责任不落实的五个方面教训和政府部门在危险化学品监管工作的两个方面的教训，并督促相关单位完成整改和防范措施落实工作。

市调查组主要针对本事故中反映的生产安全事故信息报送、调查程序、工伤待遇保障等方面进行分析，主要存在以下问题。

（一）事故信息报送不实。事故发生后，增城区应急管理部门未严格按照法规要求如实上报 4人死亡的事故伤亡情况。这种信息报送的失真，不仅影响了上级对事故等级的准确判断，也暴露出在确保信息报告严肃性、准确性方面存在明显短板。

（二）事故调查程序违规。在事故实际已构成较大事故、依法应由市级政府组织调查的情况下，相关调查工作在启动主体和报告结论上未能严格遵循规定程序。这表明在落实事故调查分级管辖制度、维护事故调查工作权威性方面，存在执行走样的问题。

（三）未提出工伤认定申请。经调查组核查，慧谷公司对 4 名从业人员工亡而自行赔付的金额已超过 2019 年工亡的工伤保险待遇标准，但慧谷公司及死者亲属均未提出工伤

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认定申请和申报一次性工亡补助金待遇。慧谷公司反馈其原因是无人知道需要进行此项工作，相关赔付金额的决定是参照其他企业同类情况的总赔付数额。这体现出慧谷公司对法律法规政策的不熟悉。

七、事故整改和防范措施建议

为深刻汲取教训，切实堵塞漏洞，提升安全生产事故调查严肃性和规范性，现提出以下整改与防范措施：

（一）严肃对谎报行为追责并强化警示教育。市应急管理局依法依规严肃处理此次事故谎报事故信息问题，深入开展警示教育，强化各级人员依法如实报告事故的法治意识与责任意识，以引导树立和践行正确的政绩观学习为契机，开展专项业务培训，重点提升事故信息报告、现场处置、证据固定及调查取证等方面的专业能力，牢固树立依法行政、规范履职的意识。

（二）严守调查权限并落实提级调查。市应急管理局要组织各负有牵头开展事故调查权限的行业主管部门，深刻吸取本次事故超出权限开展调查的教训，督促其严格执行事故调查分级管辖规定；对经核实的瞒报谎报事故，依法请示市政府提级调查，确保调查主体、程序合法合规。各级安委办需加强对一般事故调查工作的监督与指导。

（三）健全信息通报与数据比对机制。各区安委办应组织建立应急、公安、消防、卫健、人社、信访等多部门协同

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的非正常亡人信息联动机制。公安部门通报 110接处警中的非正常亡人信息；消防部门通报 119接处警中生产经营建设类场所的非正常亡人信息；卫健部门通报医疗机构的非正常亡人信息；人社部门通报疑似工亡的社保待遇申请信息，并对企业加强工伤认定及工人工伤待遇保障的宣传教育；信访部门提供相关亡人事故举报线索。应急管理部门收到有关信息后负责牵头比对上述信息，及时发现和核查异常情况。