2026_彭州市天彭街道凤鸣苑5.12火灾事故调查报告.md
title: 2026_彭州市天彭街道凤鸣苑5.12火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
彭州市天彭街道凤鸣苑“5.12”火灾事故调查报告
文档来源: 彭州市应急管理局
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彭州市丹景山镇武备村17组50号自建住宅“…
郫都区安靖街道沙湾村11组“2021.3.23”…
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彭州市天彭街道东湖路14号凤鸣苑2栋二单元4楼7号王庭松居民房“5·12”亡人火灾 事故调查报告 彭州市政府调查组 2025 年 6 月 2 目 目 录录
一、事故基本情况 .................................................................................................................................................... 55
二、起火建筑情况 .................................................................................................................................................... 55
(一)起火建筑情况
(一)起火建筑情况 .................................................................................................................................. 55
(二)起火房间情况
(二)起火房间情况 .................................................................................................................................. 66
三、火灾发生经过、应急处置及善后处理情况 ...................................................... 77
(一)火灾发生经过
(一)火灾发生经过 .................................................................................................................................. 77
(二)应急处置情况
(二)应急处置情况 .................................................................................................................................. 88
(三)善后处置情况
(三)善后处置情况 .................................................................................................................................. 88
(四)灭火救援评估
(四)灭火救援评估 .................................................................................................................................. 88
四、火灾直接原因 .................................................................................................................................................... 88
(一)起火时间的认定
(一)起火时间的认定 .......................................................................................................................... 88
(二)起火部位的认定
(二)起火部位的认定 ...................................................................................................................... 1010
(三)起火点的认定
(三)起火点的认定 .............................................................................................................................. 1212
(四)起火原因的认定
(四)起火原因的认定 ...................................................................................................................... 1313
五、火灾间接原因 ................................................................................................................................................ 1515
(一)安全用电常识缺乏
(一)安全用电常识缺乏 .............................................................................................................. 1515
(二)产生大量有毒烟气
(二)产生大量有毒烟气 .............................................................................................................. 1616
(三)人员自救逃生能力弱
(三)人员自救逃生能力弱 ...................................................................................................... 1616
3
六、相关部门履职情况 ................................................................................................................................ 1616
(一)市应急管理局
(一)市应急管理局 .............................................................................................................................. 1616
(二)市消防救援大队
(二)市消防救援大队 ...................................................................................................................... 1616
(三)天彭街道
(三)天彭街道 ............................................................................................................................................ 1616
(四)东林社区
(四)东林社区 ............................................................................................................................................ 1717
七、对有关责任单位的处理建议 ................................................................................................ 1717
(一)刑事责任追究建议
(一)刑事责任追究建议 .............................................................................................................. 1717
(二)行政责任追究建议
(二)行政责任追究建议 .............................................................................................................. 1717
八、消防产品质量情况 ................................................................................................................................ 1818
九、 火灾暴露出的主要问题 ................................................................................................................ 1818
(一)老旧小区消防安全问题堪忧
(一)老旧小区消防安全问题堪忧 .............................................................................. 1818
(二)群众消防安全意识亟待加强
(二)群众消防安全意识亟待加强 .............................................................................. 2020
(三)处置初起火灾的能力不足
(三)处置初起火灾的能力不足 ...................................................................................... 2020
十、事故防范措施建议 ................................................................................................................................ 2121
(一)加强整体统筹,注重条块协同
(一)加强整体统筹,注重条块协同 ...................................................................... 2121
(二)综合调研摸排,灵活制定对策
(二)综合调研摸排,灵活制定对策 ...................................................................... 2121
(三)增加配套设施,改善基础条件
(三)增加配套设施,改善基础条件 ...................................................................... 2222
(四)合理配置资源,完善长效机制
(四)合理配置资源,完善长效机制 ...................................................................... 2323
(五)开展精准宣传,提升防范意识
(五)开展精准宣传,提升防范意识 ...................................................................... 2323
4 2025 2025年年55月月1212日日0202时时0000分许,彭州市天彭街道东湖路分许,彭州市天彭街道东湖路1414号凤鸣苑号凤鸣苑22栋二单元栋二单元44楼楼77号住宅发生火灾事故,造成号住宅发生火灾事故,造成22人死亡,人死亡,11人轻伤,直接经济损失人轻伤,直接经济损失233590.31233590.31元。元。 火灾发生后,市委、市政府高度重视,市领导立即作出重要 火灾发生后,市委、市政府高度重视,市领导立即作出重要指指示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难人员家属安抚善后示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难人员家属安抚善后等工作,尽快查明原因,深刻吸取教训,加强重点领域、薄弱环等工作,尽快查明原因,深刻吸取教训,加强重点领域、薄弱环节安全隐患排查整治,压实工作责任,狠抓措施落实,确保人民节安全隐患排查整治,压实工作责任,狠抓措施落实,确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。群众生命财产安全和社会大局稳定。 为认真贯彻落实市委、市政府重要指示精神,查清事故原因, 为认真贯彻落实市委、市政府重要指示精神,查清事故原因,吸取事故教训,根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任吸取事故教训,根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》《四川省火灾事故调查处理实施办法》等有关规定,制实施办法》《四川省火灾事故调查处理实施办法》等有关规定,经彭州市经彭州市人民人民政府批准,成立了由分管副市长为组长,市应急管政府批准,成立了由分管副市长为组长,市应急管理局、市消防救援大队主要负责人和市公安局、市住建局、市气理局、市消防救援大队主要负责人和市公安局、市住建局、市气象局、天彭街道办、国网四川省电力象局、天彭街道办、国网四川省电力公司彭州分公司、彭州华润公司彭州分公司、彭州华润燃气有限公司分管负责人为副组长的彭州市天彭街道凤鸣苑燃气有限公司分管负责人为副组长的彭州市天彭街道凤鸣苑22栋二单元栋二单元44楼楼77号火灾事故调查组(以下简称市政府调查组)。号火灾事故调查组(以下简称市政府调查组)。同时,邀请省消防救援总队、成都市消防救援支队有关方面的专同时,邀请省消防救援总队、成都市消防救援支队有关方面的专家参与事故调查。家参与事故调查。 市政府调查组坚持 市政府调查组坚持““科学严谨、依法依规、实事求是、注重科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效实效””的原则,通过调查询问、现场勘验、视频分析、检测鉴定、的原则,通过调查询问、现场勘验、视频分析、检测鉴定、模拟试验、数值重构等方式方法,查明了事故经过、发生原因、模拟试验、数值重构等方式方法,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失。同时,市政府调查组深入剖析了人员伤亡情况和直接经济损失。同时,市政府调查组深入剖析了 5 事故暴露出的主要问题,提出了整改和防范措施建议。 事故暴露出的主要问题,提出了整改和防范措施建议。
一、事故基本情况
(一)事故时间:事故时间:20202525年年55月月1212日日0202时时0000分分
(二)事故地点:事故地点:彭州市天彭街道凤鸣苑彭州市天彭街道凤鸣苑22栋二单元栋二单元77号号
(三)事故类别:事故类别:火灾事故火灾事故
(四)事故等级:事故等级:一般一般火灾火灾
(五)火灾受损情况:火灾受损情况:
1 1..此次火灾过火面积约此次火灾过火面积约3030平方米,直接经济损失平方米,直接经济损失233590.31233590.31元元(包含直接财产损失(包含直接财产损失183835.16183835.16元,人身伤亡后支出元,人身伤亡后支出49555.1549555.15元,火灾现场处置费用元,火灾现场处置费用200200元)元)。。 2 2..此次火灾造成王庭松(男,汉族,此次火灾造成王庭松(男,汉族,5959岁,身份证号码:岁,身份证号码:510126510126***********18591859)、王)、王玉玉玺(男,汉族,玺(男,汉族,3535岁,身份证号岁,身份证号码:码:510182510182******18171817)二人死亡,吴文玉(女,汉族,)二人死亡,吴文玉(女,汉族,5959岁,身份岁,身份证号码:证号码:510126510126***********18251825)轻伤。)轻伤。
二、起火建筑情况
(一)起火建筑情况
(一)起火建筑情况
起火建筑位于彭州市天彭街道东湖路 起火建筑位于彭州市天彭街道东湖路1414号凤鸣苑小区,该号凤鸣苑小区,该小区小区19991999年修建,属于凤鸣桥电站集资建房项目,预制板砖混年修建,属于凤鸣桥电站集资建房项目,预制板砖混结构。该小区东临东湖路,南临广院小区,西临彭州市检察院家结构。该小区东临东湖路,南临广院小区,西临彭州市检察院家属区,北临金彭中路属区,北临金彭中路(见图(见图11))。占地面积。占地面积53285328平方米,总建平方米,总建筑面积筑面积1064010640平方米,小区共有两栋建筑,其中平方米,小区共有两栋建筑,其中11栋栋55层层77个单个单元,元,22栋栋44层层44个单元;小区无物业管理单位,消防器材为手提个单元;小区无物业管理单位,消防器材为手提 6 式干粉灭火器。 式干粉灭火器。 ( (图图1 1 起火建筑方位图)起火建筑方位图)
(二)起火房间情况
(二)起火房间情况
起火住宅位于 起火住宅位于22栋二单元栋二单元44楼楼77号,建筑面积号,建筑面积153.43153.43平方平方米,起火房间位于客厅,面积约米,起火房间位于客厅,面积约3030平方米,客厅东侧由南向北平方米,客厅东侧由南向北沿墙依次摆放有铁皮柜、冰箱、电视柜、茶吧机、拳击柱及儿童沿墙依次摆放有铁皮柜、冰箱、电视柜、茶吧机、拳击柱及儿童玩具,客厅西侧由南向北沿墙依次摆放有木质隔断柜、玩具,客厅西侧由南向北沿墙依次摆放有木质隔断柜、LL型布艺型布艺沙发组合、立式空调,客厅中间放置一木质茶几。客厅外为封闭沙发组合、立式空调,客厅中间放置一木质茶几。客厅外为封闭式阳台,阳台东北侧放置有电脑桌、铁皮柜及电脑、打印机和大式阳台,阳台东北侧放置有电脑桌、铁皮柜及电脑、打印机和大量打印纸量打印纸(见图(见图22))。。 7 ( (图图2 2 起火住宅平面图)起火住宅平面图)
三、火灾发生经过、应急处置及善后处理情况
(一)火灾发生经过
(一)火灾发生经过
起火住宅内共住有 起火住宅内共住有55人人。。55月月1111日日2323时许,户主妻子吴文时许,户主妻子吴文玉将阳台电脑和插线板关玉将阳台电脑和插线板关闭后回房休息。闭后回房休息。55月月1212日日22时左右,时左右,吴文玉听见家中异响,起床发现客厅和阳台东北角方向起火,室吴文玉听见家中异响,起床发现客厅和阳台东北角方向起火,室内烟雾弥漫、温度很高,但客厅西侧沙发尚未燃烧,随即打开入内烟雾弥漫、温度很高,但客厅西侧沙发尚未燃烧,随即打开入户门,关闭楼梯间配电箱电源,迅速返回房间呼喊家人逃生,并户门,关闭楼梯间配电箱电源,迅速返回房间呼喊家人逃生,并协助协助户主户主儿媳李润打湿被子护住儿媳李润打湿被子护住户主户主孙子王孙子王子子勋,从楼梯逃到室勋,从楼梯逃到室外。截止外。截止22时时1414分,消防救援人员到场,未发现分,消防救援人员到场,未发现户主户主王庭松和王庭松和户主儿子户主儿子王某玺下楼。王某玺下楼。 8
(二)应急处置情况
(二)应急处置情况
2025 2025年年55月月1212日日22时时0909分,成都市消防救援支队指挥中分,成都市消防救援支队指挥中心接报警称:彭州市天彭街道凤鸣苑小区心接报警称:彭州市天彭街道凤鸣苑小区22栋二单元栋二单元44楼楼77号发号发生火灾。接警后,支队指挥中心第一时间调派天彭生火灾。接警后,支队指挥中心第一时间调派天彭街道政府专职街道政府专职消防救援站消防救援站33车车1212人赶赴现场处置。人赶赴现场处置。22时时1414分,消防救援力量分,消防救援力量到场,立即开展处置,此时火势猛烈燃烧到场,立即开展处置,此时火势猛烈燃烧,火焰已突破外窗,火焰已突破外窗。。22时时2525分,现场明火得到初步控制。分,现场明火得到初步控制。22时时3232分,先后发现营救分,先后发现营救22名被困人员,并移交现场医务人员进行救治。名被困人员,并移交现场医务人员进行救治。22时时4040分,现场分,现场火势被扑灭。火势被扑灭。
(三)善后处置情况
(三)善后处置情况
火灾发生后,天彭街道立即成立了善后工作专班,明确相关 火灾发生后,天彭街道立即成立了善后工作专班,明确相关工作任务,安排专人对死者家属进行安抚工作任务,安排专人对死者家属进行安抚,使用专项资金协助处,使用专项资金协助处理善后工作理善后工作。截至目前,两名死者已于。截至目前,两名死者已于20252025年年55月月1818日在彭州日在彭州市殡仪馆火化。家属情绪稳定可控,相关善后工作有序开展。市殡仪馆火化。家属情绪稳定可控,相关善后工作有序开展。
(四)灭火救援
(四)灭火救援评估评估
辖区消防站接警后迅速响应,及时调派力量赶赴现场,到场 辖区消防站接警后迅速响应,及时调派力量赶赴现场,到场后高效展开处置,成功控制火势蔓延,最大限度减少火灾损失。后高效展开处置,成功控制火势蔓延,最大限度减少火灾损失。
四、火灾直接原因
(一)起火时间的认定
(一)起火时间的认定
1 1..证人证言:证人证言:通过询问吴文玉、张永红(报警人)、肖某通过询问吴文玉、张永红(报警人)、肖某(楼下邻居)等人,推断起火时间在(楼下邻居)等人,推断起火时间在55月月1212日日0101时时5050至至0202时时0707分期间。分期间。 9 2 2..视频视频分析分析::通过调取小区监控和附近天网监控视频,经通过调取小区监控和附近天网监控视频,经时间校准后,证实起火房间最早发现火光的时间为时间校准后,证实起火房间最早发现火光的时间为55月月1212日日0202时时0505分分3232秒秒(见图(见图33))。。 ( (图图3 3 天网影像截图天网影像截图)) 3 3..电表数据:电表数据:调取起火民房电表数据证实,起火民房用户调取起火民房电表数据证实,起火民房用户线路在线路在55月月1212日日0202时时0000分之前处于用电状态,分之前处于用电状态,0202时时1515分之分之后处于断电状态(供电局电表数据每后处于断电状态(供电局电表数据每1515分钟分钟采集采集一次)。一次)。 4 4..数值重构:数值重构:西南交通大学某科研团队对本次火灾进行西南交通大学某科研团队对本次火灾进行了了数值重构,模拟结果显示,墙上插座在数值重构,模拟结果显示,墙上插座在1010秒左右开始产生烟气,秒左右开始产生烟气,4040秒左右开始出现明火,秒左右开始出现明火,100100秒左右插座下方可燃物开始阴燃秒左右插座下方可燃物开始阴燃,,360360秒左右秒左右插座下方可燃物插座下方可燃物被完全引燃(见图被完全引燃(见图44)。模拟中的室)。模拟中的室内燃烧情况与天网监控视频在内燃烧情况与天网监控视频在0202时时0606分显示的燃烧情况基本一分显示的燃烧情况基本一致。致。 10 ( (图图4 4 烟气示意及温度切片截图烟气示意及温度切片截图)) 结论: 结论:通过证人证言、视频分析、电表数据以及火灾数值重通过证人证言、视频分析、电表数据以及火灾数值重构,结合火灾发展蔓延规律,构,结合火灾发展蔓延规律,认定起火时间为认定起火时间为20252025年年55月月1212日日22时时0000分许。分许。
(二)起火部位的认定
(二)起火部位的认定
1 1..证人证言:证人证言:通过吴文玉通过吴文玉自述,其听到家中异响后起床查自述,其听到家中异响后起床查看,发现客厅靠阳台一侧起火。看,发现客厅靠阳台一侧起火。 2 2..现场勘验现场勘验:: 11 主卧、主卧卫生间、北侧次卧、南侧次卧、厨房、洗漱间、 主卧、主卧卫生间、北侧次卧、南侧次卧、厨房、洗漱间、公共卫生间均未过火,内部有烟熏痕迹。餐厅、卧室平台有烟熏公共卫生间均未过火,内部有烟熏痕迹。餐厅、卧室平台有烟熏痕迹,部分木制结构受热炭化。客厅内物品全部过火(见图痕迹,部分木制结构受热炭化。客厅内物品全部过火(见图55):):客厅东侧由南向北依次有两个上下叠放的铁皮柜、冰箱、电视机客厅东侧由南向北依次有两个上下叠放的铁皮柜、冰箱、电视机及电视柜、茶吧机、塑料熔融物,燃烧程度由北向南渐轻;客厅及电视柜、茶吧机、塑料熔融物,燃烧程度由北向南渐轻;客厅的南侧有一木柜,木柜一端紧靠西侧墙壁,燃烧程度北面重于南的南侧有一木柜,木柜一端紧靠西侧墙壁,燃烧程度北面重于南面;客厅面;客厅北侧为封闭式阳台,客厅与阳台之间横梁上的木质装饰北侧为封闭式阳台,客厅与阳台之间横梁上的木质装饰材料燃烧程度呈南侧重于北侧;客厅靠阳台一侧燃烧情况呈现客材料燃烧程度呈南侧重于北侧;客厅靠阳台一侧燃烧情况呈现客厅东北部较重。厅东北部较重。 ( (图图5 5 起火部位照片)起火部位照片) 3 3..光影实验:光影实验:20252025年年55月月1616日夜间对起火住宅进行光影日夜间对起火住宅进行光影实验实验(当夜与(当夜与55月月1212日火灾发生时气象条件相近)日火灾发生时气象条件相近),发现客厅,发现客厅 12 东北部的光影测试效果与天网监控发现的起火部位光影 东北部的光影测试效果与天网监控发现的起火部位光影基本一基本一致(见图致(见图66))。。 ( (图图6 6 光影实验对比光影实验对比照片)照片) 结论:通过证人证言、现场勘验,参考光影实验结果,认定 结论:通过证人证言、现场勘验,参考光影实验结果,认定起火部位为居民房客厅东北部起火部位为居民房客厅东北部。。
(三)起火点的认定
(三)起火点的认定
1 1..证人证言:证人证言:根据吴文玉根据吴文玉自述自述,其发现家中起火时火势,其发现家中起火时火势已已较为猛烈,电视、茶几、沙发均未燃烧,电视机附近墙壁上的电较为猛烈,电视、茶几、沙发均未燃烧,电视机附近墙壁上的电线和网络线处于燃烧状态线和网络线处于燃烧状态;;根据李润根据李润自述自述,客厅东墙电视机后的,客厅东墙电视机后的插座插座 (东墙南侧)未使用。(东墙南侧)未使用。 13 2 2..现场勘验现场勘验:: 客厅东北部有一茶吧机,整体全部过火,其东侧面板的下部 客厅东北部有一茶吧机,整体全部过火,其东侧面板的下部受热和烟熏情况呈现北低南高。茶吧机北侧的塑料物品受热后熔受热和烟熏情况呈现北低南高。茶吧机北侧的塑料物品受热后熔化至地面形成板状,受热情况较重;在塑料熔融物上方的五孔插化至地面形成板状,受热情况较重;在塑料熔融物上方的五孔插座区域墙面有清洁燃烧痕迹。五孔插座与其上方槽盒之间保护线座区域墙面有清洁燃烧痕迹。五孔插座与其上方槽盒之间保护线路的路的PVCPVC管受热后部分炭化,靠近插座处炭化情况较重,且管管受热后部分炭化,靠近插座处炭化情况较重,且管内线材绝缘层受热后与管材熔化粘连。管材整体受热情况呈现内线材绝缘层受热后与管材熔化粘连。管材整体受热情况呈现““下重上轻下重上轻””(见图(见图77)。)。 ( (图图7 7 五孔插座及其上方五孔插座及其上方pvcpvc管受热情况照片管受热情况照片)) 结论: 结论:通过证人证言、通过证人证言、现场勘验,综合认定起火点现场勘验,综合认定起火点为为客厅客厅东东北部距北侧隔断墙北部距北侧隔断墙30cm30cm,距地面高度,距地面高度90cm90cm的的五孔插座五孔插座内内。。
(四)起火原因的认定
(四)起火原因的认定
根据 根据公安机关和公安机关和气象局开具的证明文书气象局开具的证明文书以及以及询问笔录、现场询问笔录、现场 14 勘验、监控视频等,排除雷击、人为放火、外来火源(飞火)、 勘验、监控视频等,排除雷击、人为放火、外来火源(飞火)、用火不慎、遗留火种引发火灾用火不慎、遗留火种引发火灾的可能的可能,,认定认定电气线路故障引发火电气线路故障引发火灾灾的的主要依据:主要依据: 1 1..设备处于通电状态:设备处于通电状态:火灾发生前,起火区域设置有火灾发生前,起火区域设置有两两个个插线板,插线板,其中客厅内的插线板从客厅东北部墙插取电,给其中客厅内的插线板从客厅东北部墙插取电,给电视机、电视机、茶吧机茶吧机、监控、监控取电。通过问询和供电局取电。通过问询和供电局电表数据,墙插一直处于电表数据,墙插一直处于通电状态。通电状态。 2 2..插座电热熔痕鉴定:插座电热熔痕鉴定:经应急管理部四川消防研究所司法经应急管理部四川消防研究所司法鉴定中心鉴定,并出具了鉴定意见书(应急消川研司鉴中心鉴定中心鉴定,并出具了鉴定意见书(应急消川研司鉴中心[2025][2025]物鉴字第物鉴字第05360536号),五孔插座内提取的插孔金属件(标号为号),五孔插座内提取的插孔金属件(标号为010#010#物证),样品体式外观和金相组织符合标准描述的电热熔痕代表物证),样品体式外观和金相组织符合标准描述的电热熔痕代表性特征,判定为电热熔痕样品性特征,判定为电热熔痕样品(见图(见图88))。。 (图 (图8 8 010#010#物证及司法鉴定意见书物证及司法鉴定意见书)) 3 3..线路燃烧痕迹分析:线路燃烧痕迹分析:通过专项勘验,北端五孔插座下端通过专项勘验,北端五孔插座下端 15 三孔接口靠南一侧 三孔接口靠南一侧pvcpvc管内的金属线,线材表面塑料绝缘层有受管内的金属线,线材表面塑料绝缘层有受热痕迹,绝缘层与金属线接触区域松弛扩张,系电线内热痕迹,绝缘层与金属线接触区域松弛扩张,系电线内部发热导部发热导致。致。 4 4..插座面板燃烧性能实验:插座面板燃烧性能实验:经应急管理部四川消防研究所经应急管理部四川消防研究所模拟实验证明:在空气开关不跳闸的情况下,通过零线与接入火模拟实验证明:在空气开关不跳闸的情况下,通过零线与接入火线的插孔反复触碰,产生持续短路故障,墙插面板在约线的插孔反复触碰,产生持续短路故障,墙插面板在约5050秒时秒时被引燃,并在插孔片上留下明显电热熔痕。被引燃,并在插孔片上留下明显电热熔痕。 5 5..周围可燃物充足:周围可燃物充足:根据吴文玉根据吴文玉自述自述,,客厅东北部地面放客厅东北部地面放置有三四个玩具车和一个拳击柱;通过专项勘验,客厅东北部的置有三四个玩具车和一个拳击柱;通过专项勘验,客厅东北部的茶吧机全部过火,其北侧地面的塑料物品受热后熔化至地面形成茶吧机全部过火,其北侧地面的塑料物品受热后熔化至地面形成板状。板状。 6 6..数值重构:数值重构:西南交通大学某科研团队对本次火灾进行数西南交通大学某科研团队对本次火灾进行数值重构,模拟结果显示,墙上插座在值重构,模拟结果显示,墙上插座在1010秒左右开始产生烟气,秒左右开始产生烟气,4040秒左右时开秒左右时开始出现明火,始出现明火,100100秒左右插座下方可燃物开始阴秒左右插座下方可燃物开始阴燃燃,,360360秒左右秒左右插座下方可燃物插座下方可燃物被完全引燃,此时室内已有大量被完全引燃,此时室内已有大量烟气弥漫,且温度最高处可达烟气弥漫,且温度最高处可达700700℃℃。。 结论:经综合分析认定火灾原因 结论:经综合分析认定火灾原因系系起火点处电气线路故障,起火点处电气线路故障,引燃周围可燃物,蔓延成灾。引燃周围可燃物,蔓延成灾。
五、火灾间接原因
(一)安全用电常识缺乏
(一)安全用电常识缺乏
住户房屋已有 住户房屋已有2020多年,电气线路老化严重,未对室内电气多年,电气线路老化严重,未对室内电气线路进行检测检修,特别是前期发生了线路进行检测检修,特别是前期发生了插线板的一个插孔被烧坏插线板的一个插孔被烧坏 16 的现象,但依然未引起重视,缺乏电气线路 的现象,但依然未引起重视,缺乏电气线路““短路过载短路过载””的安全的安全意识。意识。
(二)
(二)产生大量有毒烟气产生大量有毒烟气
起火居民房的客厅和阳台区域,除有沙发、茶几、电视等常 起火居民房的客厅和阳台区域,除有沙发、茶几、电视等常规规家具家电外,还堆放有大量玩具、纸张等可燃物,这些可燃物家具家电外,还堆放有大量玩具、纸张等可燃物,这些可燃物增大了火灾荷载,在火灾中产生大量有毒烟气,严重影响火场能增大了火灾荷载,在火灾中产生大量有毒烟气,严重影响火场能见度,且易导致人员窒息昏迷。见度,且易导致人员窒息昏迷。
(三)
(三)人员自救逃生能力弱人员自救逃生能力弱
群众消防安全意识淡薄,自防自救能力较差。此次火灾中的 群众消防安全意识淡薄,自防自救能力较差。此次火灾中的22名成年男性未在第一时间选择逃生,是导致人员死亡的重要因名成年男性未在第一时间选择逃生,是导致人员死亡的重要因素。素。
六、相关部门履职情况
(一)
(一)市应急管理局市应急管理局
印发综合督查方案并成立督导组,对各镇(街道)和部门开 印发综合督查方案并成立督导组,对各镇(街道)和部门开展多轮检查,累计抽查点位展多轮检查,累计抽查点位7373个、整改隐患个、整改隐患201201个,组织消防个,组织消防演练演练1414次并开展次并开展““3.303.30安全警示日安全警示日””宣传活动。宣传活动。
(二)
(二)市消防救援大队市消防救援大队
今年以来 今年以来,市消防救援大队成立了防消联勤防火专班,针对,市消防救援大队成立了防消联勤防火专班,针对居民住宅、自建房等开展各类消防安全检查居民住宅、自建房等开展各类消防安全检查9999人次,发现火灾人次,发现火灾隐患隐患143143处,督促整改隐患处,督促整改隐患114114处;通过敲门入户、宣传车入社处;通过敲门入户、宣传车入社区等方式开展消防宣传区等方式开展消防宣传7373次,发送提示短信、科普视频次,发送提示短信、科普视频//推文推文3.63.6万余条,开展消防安全培训及演练万余条,开展消防安全培训及演练8484次。次。
(三)
(三)天彭街道天彭街道
17 制定 制定““党政同责党政同责””分工方案,召开分工方案,召开2323次周例会部署工作,次周例会部署工作,发放宣传资料发放宣传资料77万余份,建立万余份,建立了了隐患排查闭环机制,联合多部门隐患排查闭环机制,联合多部门开展消防演练超开展消防演练超150150场次,场次,80008000余人次参与。余人次参与。但老旧住宅小区但老旧住宅小区火灾事故中,反映出街道在制定计划和部署工作时,对老旧住宅火灾事故中,反映出街道在制定计划和部署工作时,对老旧住宅小区的特殊小区的特殊性考虑不足,导致老旧小区消防工作相对薄弱。性考虑不足,导致老旧小区消防工作相对薄弱。
(四)
(四)东林社区东林社区
学习传达上级安全会议精神 学习传达上级安全会议精神77次,制定了社会安全应急预次,制定了社会安全应急预案,累计开展案,累计开展5050余次安全检查,发放宣传资料余次安全检查,发放宣传资料30003000余份,排查余份,排查整改隐患整改隐患4444处,协同开展消防演练处,协同开展消防演练11次。次。但老旧住宅小区火灾但老旧住宅小区火灾事故,也暴露出社区在火灾隐患排查整改和消防宣传工作上的不事故,也暴露出社区在火灾隐患排查整改和消防宣传工作上的不足,部分隐患未及时消除,宣传覆盖不够全面,部分居民消防安足,部分隐患未及时消除,宣传覆盖不够全面,部分居民消防安全知识和应急技能掌握不足。全知识和应急技能掌握不足。
七、对有关责任单位的处理建议
(一)刑事责任追究建议
(一)刑事责任追究建议
此次火灾系王庭松居民房内电气线路故障引燃周围可燃物 此次火灾系王庭松居民房内电气线路故障引燃周围可燃物蔓延成灾,无犯罪事实发生,建议不予追究刑事蔓延成灾,无犯罪事实发生,建议不予追究刑事责任。责任。
(二)行政责任追究建议
(二)行政责任追究建议
本次火灾为一般火灾事故,不存在相关单位履职不到位情 本次火灾为一般火灾事故,不存在相关单位履职不到位情况,建议不予追究行政责任。然而,该起火灾事故的发生也暴露况,建议不予追究行政责任。然而,该起火灾事故的发生也暴露出天彭街道和东林社区在辖区老旧小区隐患排查、宣传工作等方出天彭街道和东林社区在辖区老旧小区隐患排查、宣传工作等方面仍存在不足,且造成了不良影响,为确保今后能够更好地防范面仍存在不足,且造成了不良影响,为确保今后能够更好地防范类似事故的发生,建议天彭街道就此次火灾事故做出书面检查,类似事故的发生,建议天彭街道就此次火灾事故做出书面检查,并由市级相关部门对东林社区进行约谈,进一步强化消防安全责并由市级相关部门对东林社区进行约谈,进一步强化消防安全责 18 任意识和事故防范能力。 任意识和事故防范能力。
八、消防产品质量情况
该小区每个单元均配备有手提式干粉灭火器,抽查其中 该小区每个单元均配备有手提式干粉灭火器,抽查其中11具,规格型号:具,规格型号:MFZ/ABC2MFZ/ABC2型,生产厂家:徐州双驰消型,生产厂家:徐州双驰消防器材防器材有限公司,标志明码:有限公司,标志明码:39622AA90625AA39622AA90625AA,产品档案号:,产品档案号:B4FD32856E191A2FE053D470770A39F9B4FD32856E191A2FE053D470770A39F9,信息于中国消防产品,信息于中国消防产品信息网查询一致,符合市场准入,经现场判定该产品为合格产品。信息网查询一致,符合市场准入,经现场判定该产品为合格产品。
九、 火灾暴露出的主要问题
事故调查组在开展 事故调查组在开展火灾火灾原因调查的同时,对此次火灾原因调查的同时,对此次火灾事故事故暴暴露出的问题进行了深入分析研判,发现以下问题和教训露出的问题进行了深入分析研判,发现以下问题和教训。。
(一)
(一)老旧小区消防安全问题堪忧老旧小区消防安全问题堪忧
彭州 彭州““55··1212””火灾是由于电气线路故障引发的火灾事故,火灾是由于电气线路故障引发的火灾事故,火灾虽然发生在天彭街道凤鸣苑小区,但该小区只是彭州众多老火灾虽然发生在天彭街道凤鸣苑小区,但该小区只是彭州众多老旧小区的一个缩影,这些老旧小区由旧小区的一个缩影,这些老旧小区由于建设年代相对久远,火灾于建设年代相对久远,火灾危险性十分突出。一是电气线路年久失修老化严重。凤鸣苑小区危险性十分突出。一是电气线路年久失修老化严重。凤鸣苑小区于于19991999年修建距今已有年修建距今已有2525年,户主王庭松一家为年,户主王庭松一家为1313年前购买年前购买的二手房,购买至今从未对室内电气线路进行检测检修,普通家的二手房,购买至今从未对室内电气线路进行检测检修,普通家用电线常规用电线常规使用使用寿命为寿命为1515--3030年,其中年,其中PVCPVC绝缘材料电线约绝缘材料电线约1515--2020年,交联聚乙烯绝缘材料为年,交联聚乙烯绝缘材料为2525--3030年,如果长期超载年,如果长期超载15%15%以上电流,寿命可能缩短至以上电流,寿命可能缩短至1010--1515年,这说明很多老旧小区的电年,这说明很多老旧小区的电气线路已经达到或接近使用上限。二是用火用电用气频繁,火灾气线路已经达到或接近使用上限。二是用火用电用气频繁,火灾易发多发。居民住宅生活用火用电用气频繁,历来是火灾多发高易发多发。居民住宅生活用火用电用气频繁,历来是火灾多发高发区域,据统计发区域,据统计,,20202424年全国居住场所火灾占建构筑物火灾的年全国居住场所火灾占建构筑物火灾的 19 79% 79%①。老旧居民区供电、供气、供暖基础设施相对不够完善,。老旧居民区供电、供气、供暖基础设施相对不够完善,生活用火使用柴、煤、液化石油气等传统燃料不同程度存在,电生活用火使用柴、煤、液化石油气等传统燃料不同程度存在,电气线路老化、私拉乱接、电瓶车违规充电等现象较为普遍,用火气线路老化、私拉乱接、电瓶车违规充电等现象较为普遍,用火用电用气不慎引发火灾的几率高。三是公建配套设施先天不足。用电用气不慎引发火灾的几率高。三是公建配套设施先天不足。老旧居民区建设年代较早,建设之初主要为了解决居民住房困老旧居民区建设年代较早,建设之初主要为了解决居民住房困难难,,没有长远考虑居住环境、安全保障、规划设计,施工建设未没有长远考虑居住环境、安全保障、规划设计,施工建设未充分考虑市政设施、公建配套和安全环境功能充分考虑市政设施、公建配套和安全环境功能,,产生诸多先天性产生诸多先天性问题。调查发现,部分老旧居民区布局不合理问题。调查发现,部分老旧居民区布局不合理, , 防火间距不足,防火间距不足,消防车道宽度、高度不满足消防车道宽度、高度不满足要求;建筑耐火等级低;消防水源缺要求;建筑耐火等级低;消防水源缺乏,供水管网管径、压力难以满足要求,供水可靠性差;消防设乏,供水管网管径、压力难以满足要求,供水可靠性差;消防设施器材配置不足等问题较为普遍。四是疏散条件差,施器材配置不足等问题较为普遍。四是疏散条件差,““小火亡人小火亡人风险大风险大””。老旧居民区居住建筑多为多层建筑,疏散楼梯多为敞。老旧居民区居住建筑多为多层建筑,疏散楼梯多为敞开式楼梯开式楼梯,,因建设年代久远,缺少火灾应急照明和疏散指示标志;因建设年代久远,缺少火灾应急照明和疏散指示标志;加之疏散走道和楼梯间堆放杂物,停放自行车、电动车,拉接临加之疏散走道和楼梯间堆放杂物,停放自行车、电动车,拉接临时线路给电动车充电等情况较为普遍,火灾发生时,尤其是夜间时线路给电动车充电等情况较为普遍,火灾发生时,尤其是夜间时段的安全疏散条件较差,极易造成人员伤亡。五是消防安全管时段的安全疏散条件较差,极易造成人员伤亡。五是消防安全管理薄弱,部分小区无物业管理公司。凤鸣苑小区无物业管理公司,理薄弱,部分小区无物业管理公司。凤鸣苑小区无物业管理公司,未成立业主委员会,由小区业主未成立业主委员会,由小区业主进行自治管理,仅配备两名门卫进行自治管理,仅配备两名门卫且年龄偏大,其职责仅局限于大门的出入管理,火灾发生时,无且年龄偏大,其职责仅局限于大门的出入管理,火灾发生时,无法迅速组织起有效的灭火和救援力量。六是人员密集,业态复杂,法迅速组织起有效的灭火和救援力量。六是人员密集,业态复杂,致灾因素多。部分老旧居民区人员居住密度大,房屋出租较为普致灾因素多。部分老旧居民区人员居住密度大,房屋出租较为普遍,居民区内部及周边小商店、小旅馆、小网吧、小餐馆等小型遍,居民区内部及周边小商店、小旅馆、小网吧、小餐馆等小型 ① 国家消防救援局国家消防救援局20252025年年11月月2424日新闻发布会通报数据日新闻发布会通报数据 20 人员密集场所聚集,业态复杂,管理难度大,诱发火灾的因素多。 人员密集场所聚集,业态复杂,管理难度大,诱发火灾的因素多。
(二)
(二)群众消防安全意识亟待加强群众消防安全意识亟待加强
在这起火灾中,有 在这起火灾中,有33个问题值得关注:一是发现和处置火灾个问题值得关注:一是发现和处置火灾隐患的能力。据询问笔录了解到,该住户在火灾前期曾发现家中隐患的能力。据询问笔录了解到,该住户在火灾前期曾发现家中一个插线板烧坏过一个插孔,但从未引起重视,也未采取更换、一个插线板烧坏过一个插孔,但从未引起重视,也未采取更换、停停用等措施。入住至今,从未对室内电气线路进行检查,也没有用等措施。入住至今,从未对室内电气线路进行检查,也没有关注电线负荷和室内电器设备增多的现实,同时阳台还堆放了大关注电线负荷和室内电器设备增多的现实,同时阳台还堆放了大量杂物。二是对火灾发展的规律认识不清。户主王庭松被家人唤量杂物。二是对火灾发展的规律认识不清。户主王庭松被家人唤醒后但却死在起火部位附近,充分说明了对火灾初起阶段、发展醒后但却死在起火部位附近,充分说明了对火灾初起阶段、发展阶段、剧烈阶段所需的时间认识不清,对火灾发生时产生的热辐阶段、剧烈阶段所需的时间认识不清,对火灾发生时产生的热辐射温度高低无准确判断,特别是对火灾在燃烧过程中突然打开门射温度高低无准确判断,特别是对火灾在燃烧过程中突然打开门窗造成瞬间轰燃的现象认识不足。三是对烟气的认识和逃生自救窗造成瞬间轰燃的现象认识不足。三是对烟气的认识和逃生自救的能力不足。本次火灾过火面积仅的能力不足。本次火灾过火面积仅3030平米,但却造成了年仅平米,但却造成了年仅3535岁的王玉玺(研究生学历)因吸入有毒气体导致窒息死亡,让人岁的王玉玺(研究生学历)因吸入有毒气体导致窒息死亡,让人痛心。火痛心。火灾发生时往往伴随大量浓烟,烟气中氧浓度可降至灾发生时往往伴随大量浓烟,烟气中氧浓度可降至3%3%,,导致意识模糊甚至死亡导致意识模糊甚至死亡②,同时产生一氧化碳(,同时产生一氧化碳(COCO)、氰化氢)、氰化氢((HCNHCN)等剧毒气体)等剧毒气体③,烟气温度可达,烟气温度可达300300--800℃800℃④,,烟气是导致烟气是导致火灾亡人的主要原因。王玉玺在卫生间发现时为上身赤裸状态,火灾亡人的主要原因。王玉玺在卫生间发现时为上身赤裸状态,并未发现身上有被子、手上有毛巾等辅助逃生物品。并未发现身上有被子、手上有毛巾等辅助逃生物品。
(三)处置初起火灾的能力不足
(三)处置初起火灾的能力不足
此起火灾未得到及时扑灭并导致人员伤亡,分析其原因有三 此起火灾未得到及时扑灭并导致人员伤亡,分析其原因有三 ② 《建筑火灾烟气毒性危险评估方法》《建筑火灾烟气毒性危险评估方法》 ③ 《建筑火灾烟气控制规范》《建筑火灾烟气控制规范》 ④ 《建筑火灾烟气的状态参数》《建筑火灾烟气的状态参数》 21 点:一是可能失去了最佳的灭火时机。室内火灾最佳扑救时间通 点:一是可能失去了最佳的灭火时机。室内火灾最佳扑救时间通常在火灾发生后常在火灾发生后33--55分钟,此时燃烧面积不大、辐射热不强、烟分钟,此时燃烧面积不大、辐射热不强、烟和气体流动缓慢,该住户没有安装烟雾报警和气体流动缓慢,该住户没有安装烟雾报警器,未能在火灾初起器,未能在火灾初起阶段发现火灾。二是家庭未配备灭火器、火灾逃生面罩、灭火毯阶段发现火灾。二是家庭未配备灭火器、火灾逃生面罩、灭火毯等常用的灭火和逃生设备,在火灾发生时无法有效处置及逃生;等常用的灭火和逃生设备,在火灾发生时无法有效处置及逃生;三是火场逃生常识不足。该起火灾中三是火场逃生常识不足。该起火灾中22名妇女及名妇女及11名儿童成功逃名儿童成功逃生,但生,但22名成年男性却被困火场,充分说明两名男性未在第一时名成年男性却被困火场,充分说明两名男性未在第一时间选择逃生,对间选择逃生,对““小火快灭、大火快逃小火快灭、大火快逃””的火场逃生常识认识不的火场逃生常识认识不足。足。
十、事故防范措施建议
加强老旧居民区消防工作,应当围绕改善民生,立足管控现 加强老旧居民区消防工作,应当围绕改善民生,立足管控现实隐患,着眼长远发展,坚持“对症下药、综合施策、分类治理、实隐患,着眼长远发展,坚持“对症下药、综合施策、分类治理、标本兼治”的原则,综合提升老旧居民区消防安全保障能力。标本兼治”的原则,综合提升老旧居民区消防安全保障能力。 (
(一一))加强整体统筹,加强整体统筹,注重条块协同注重条块协同
将老旧居民区消防安全问题纳入经济社会发展大局统筹考 将老旧居民区消防安全问题纳入经济社会发展大局统筹考虑,与为民办实事、改善民生、城市建设、棚户区改造等工作紧虑,与为民办实事、改善民生、城市建设、棚户区改造等工作紧密结合,组织规划、建设、财政、工商、交通、消防、综治、供密结合,组织规划、建设、财政、工商、交通、消防、综治、供水供电供气等有关部门,制定综合整治方案,整合各类资源,健水供电供气等有关部门,制定综合整治方案,整合各类资源,健全治理机制,加强政策保障,落实经费投入,推进老旧居民区整全治理机制,加强政策保障,落实经费投入,推进老旧居民区整体改造,增建配套设施,拆除违章建筑,打通消防通道,完善市体改造,增建配套设施,拆除违章建筑,打通消防通道,完善市政水源,加强静态管理和动态管理,形成工作合力。政水源,加强静态管理和动态管理,形成工作合力。 (
(二二))综合调研摸排,灵活制定对策综合调研摸排,灵活制定对策
组织协调相关部门、街道乡镇或委托社会专业机构综合调研 组织协调相关部门、街道乡镇或委托社会专业机构综合调研 22 摸排,全面掌握房屋结构、配套设施、 摸排,全面掌握房屋结构、配套设施、道路水源、用火用电用气、道路水源、用火用电用气、居住人群特点、用途功能等情况,整体评估消防隐患风险,统筹居住人群特点、用途功能等情况,整体评估消防隐患风险,统筹考虑考虑““完善设施、严格管理、健全机制完善设施、严格管理、健全机制””,制定个性化整改方案,制定个性化整改方案和针对性管控措施。对于因先天规划建设问题及配套设施不足导和针对性管控措施。对于因先天规划建设问题及配套设施不足导致安全系数降低的,可结合实际从综合整体改造、增设安防设施、致安全系数降低的,可结合实际从综合整体改造、增设安防设施、拓宽应急通道等方面制定整改方案;对于因后期管理不到位产生拓宽应急通道等方面制定整改方案;对于因后期管理不到位产生新的隐患问题的,从加强专群联动、明确职责分工、健全管理机新的隐患问题的,从加强专群联动、明确职责分工、健全管理机制、强化督查督办和责任追究等方面研究管理办法;对于人员意制、强化督查督办和责任追究等方面研究管理办法;对于人员意识行为产生的隐患风险,从创新宣传方法、增设宣传设施、宣传识行为产生的隐患风险,从创新宣传方法、增设宣传设施、宣传法律法规、普及消防知识、重点帮扶等方面法律法规、普及消防知识、重点帮扶等方面加强教育引导。强化加强教育引导。强化消防技能演练,提升基层消防力量的应急处置和隐患排查能力,消防技能演练,提升基层消防力量的应急处置和隐患排查能力,防止小火亡人事故发生。防止小火亡人事故发生。 (
(三三))增加配套设施,改善基础条件增加配套设施,改善基础条件
加快老旧居民区消防设施改造,结合实际加装简易水喷淋灭 加快老旧居民区消防设施改造,结合实际加装简易水喷淋灭火装置、独立式火灾报警探测器、室内外消火栓、消防指示标志、火装置、独立式火灾报警探测器、室内外消火栓、消防指示标志、消防应急照明,开辟消防车通道、作业场地,完善市政消火栓、消防应急照明,开辟消防车通道、作业场地,完善市政消火栓、消防水池、市政管网等基础设施建设。针对用火用电问题,开展消防水池、市政管网等基础设施建设。针对用火用电问题,开展电气线路、燃气管道改造,加装断电、断气保护装置。针对电动电气线路、燃气管道改造,加装断电、断气保护装置。针对电动车充电等问题,建议在室外设置独立的车棚进行集中存放、集中车充电等问题,建议在室外设置独立的车棚进行集中存放、集中充电、集中管理,结合人防技防措施防止入户和飞线充电、集中管理,结合人防技防措施防止入户和飞线充电。同时,充电。同时,建议利用市场经济手段,引导公民投保房屋财产火灾保险,减轻建议利用市场经济手段,引导公民投保房屋财产火灾保险,减轻政府财政负担和社会维稳压力。政府财政负担和社会维稳压力。 23 (
(四四))合理配置资源,完善长效机制合理配置资源,完善长效机制
加快 加快““55分钟消防救援圈分钟消防救援圈””建设,加大经费投入,加快装备建设,加大经费投入,加快装备建设和人员配备,完善管理制度和保障措施,强化日常训练,尽建设和人员配备,完善管理制度和保障措施,强化日常训练,尽快消除消防站空白点。进一步加强消防网格化管理体系建设,加快消除消防站空白点。进一步加强消防网格化管理体系建设,加大消防工作专(兼)职力量配置,以消防安全网格化管理为抓手,大消防工作专(兼)职力量配置,以消防安全网格化管理为抓手,依托基层综治服务管理平台,结合打非治违、出租房屋检查、流依托基层综治服务管理平台,结合打非治违、出租房屋检查、流动人口管理等工作,整合行业部门力量,常态化联合整治老旧居动人口管理等工作,整合行业部门力量,常态化联合整治老旧居民区违法建筑、群租群居、违法使用、无照经营以及民区违法建筑、群租群居、违法使用、无照经营以及违规存储易违规存储易燃易爆物品等突出问题。燃易爆物品等突出问题。 (
(五五))开展精准宣传,提升防范意识开展精准宣传,提升防范意识
针对老旧居民区居住人群年龄比例、文化程度、生活习惯等 针对老旧居民区居住人群年龄比例、文化程度、生活习惯等实际,精确评估消防知识需求,开展针对性强、直观性高、操作实际,精确评估消防知识需求,开展针对性强、直观性高、操作性强的宣传互动培训,采用图片、文字、实物、演示相结合等形性强的宣传互动培训,采用图片、文字、实物、演示相结合等形式,宣传消防法律法规,普及防火、灭火和自救逃生知识,使社式,宣传消防法律法规,普及防火、灭火和自救逃生知识,使社区居民耳濡目染,警钟长鸣。对典型老旧居民区火灾尤其是“小区居民耳濡目染,警钟长鸣。对典型老旧居民区火灾尤其是“小火亡人”事故火亡人”事故, , 建议制作专题警示片,通过居(村)民委员会、建议制作专题警示片,通过居(村)民委员会、业委会、物业管理单位在公共区域滚动播放,向居民发放图文并业委会、物业管理单位在公共区域滚动播放,向居民发放图文并茂火灾通报及预防措施宣传材料。进一步发动网格管理人员和茂火灾通报及预防措施宣传材料。进一步发动网格管理人员和消消防志愿者,通过敲门入户、发放宣传挂图、播放宣传短片、赠送防志愿者,通过敲门入户、发放宣传挂图、播放宣传短片、赠送平安礼物等形式,引导广大居民“三清三关”,将消防安全常识平安礼物等形式,引导广大居民“三清三关”,将消防安全常识变成公众的自觉行动和行为习惯。变成公众的自觉行动和行为习惯。
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