2026_扬州仪征金陵船舶8·5较大火灾事故调查报告.md
title: 扬州仪征金陵船舶8·5较大火灾事故调查报告
updated: 2026-08-04
事故等级: 较大
扬州仪征经济开发区招商局金陵船舶(江苏)有限公司"8·5"较大火灾事故调查报告
URL: https://yjj.yangzhou.gov.cn/zfxxgk/fdzdgknr/ywgz/sgdcbg/art/2026/art_b80b82500c704dcb956efb83ec8ea552.html
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2025 年
8
月
5
日,仪征经济开发区招商局金陵船舶(江苏)有限公司发生一起火灾事故,造成
3
人死亡,直接经济损失约
896
万元。
事故发生后,省、市党委政府高度重视,省安委会对事故实行挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和文件的规定,
由
扬州市应急局牵头,联合市公安局、
市
工信局、
市
消防支队、
市
总工会和仪征市政府有关负责同志,邀请
市
纪委监委、市检察院参与,并聘请行业专家,组成事故调查组对该起事故开展调查处理。
经调查认定,
扬州仪征经济开发区招商局金陵船舶(江苏)有限公司 “8·5” 火灾事故是一起
外包
单位
未经审批违章动火,
生产经营单位
未充分辨识作业现场安全风险
,对安全生产工作统一协调管理不到位,
行业部门安全监管和属地
安全
管理
不严格,
导致的
较大
生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故
单位情况
招商局金陵船舶(江苏)有限公司
,
经营范围:
民用船舶、船舶附件、金属结构件、机器设备的设计、制造、安装、销售、修理
等
。
仪征正翔船舶有限公司,经营范围:船舶修理;普通机械设备安装服务;电气设备修理;劳务服务。
2024 年
12
月
2
日,正翔公司与江苏金陵签订《船舶工程建造合同》,约定:工程内容为船舶分段建造
,
正翔公司法人代表、法人委托人和现场负责人对本公司的安全
生产
工作负有主体责任和第一责任
,
江苏金陵对乙方实施安全监督管理。
(二)相关单位情况
1
. 南京友谊船舶修造有限公司,经营范围:船舶通用零部件加工、修理;提供劳务服务等。
仪征同景船舶防腐工程有限公司,经营范围:船用配套设备制造;喷涂加工;劳务服务等。
仪征博达钢结构有限公司、淮安鑫星德钢结构有限公司仪征分公司、仪征新苏海船舶有限公司和扬州金陵钢结构工程有限公司
等均为江苏金陵的
外包施工
单位,均与江苏金陵签订了合作合同和专门的安全生产管理协议。
(
三
)涉事船舶有关情况
涉事船舶为单机单舵汽车滚装运输船,总长 199.99
m
,型宽 37.7
m
,
最
高
15 层
(部分 5 层)
,
编号为 SA7400PCTC-1
,
该船设 LNG 罐舱
1
个,罐舱内置
LNG
燃料罐
2
个,罐体表面
由里向外
喷涂
有
聚氨酯保温层、聚脲阻燃层
;
罐体上半部分左前、左后、右前、右后部各设有吊耳 1 个,两罐体间设有立柱
10
根
, LNG 罐舱下方预留有与压载舱直接相通
的
人孔
。
SA-1 船建造
分
为分段制造、分段中组、合拢搭载、下水、调试、试航等阶段
。
事发时, SA-1 船处于船体合拢阶段,两个
LNG
罐体已安装完毕,罐舱盖板
已就位,上下分段以及立柱正在调整连接。
(四)
外包
作业单位情况
江苏金陵共有
外
包
商 67 家,
SA-1
船船体合拢阶段共涉及
20
家。
8 月
5
日
下午进入罐舱作业
的
22 人分属
8
家企业,主要作业内容
包括
设备及管道安装
、焊接、
打磨除锈等。
(
五
)涉事船舶施工情况
动火作业
审批管理
江苏金陵《焊割明火作业安全管理规定》:自船舶设备进
入的所有舱室(含罐舱)动火作业按二级特殊动火作业管理
,
一、二级动火作业审批时效为当日。
2025 年
8
月
1
日,正翔公司
现场负责人
贺
某
彬申请进入罐舱动火作业,动火人
员
为满
某
伟、刘
某
伟、刘
某
旭,监护人为贺
某
彬,
申报、审批单中
作业时间为 8 月
4
日
7
时至
8
月
7
日
21
时
( “ 7
日”中的“
7
”涂改痕迹明显)
。
江苏金陵有关人员分别签字同意。据签字人员反映,签字时作业时间为 8 月
4
日
7
时至
8
月
4
日
21
时。
8 月
5
日
7
时,贺
某
彬填写《船舶二级动火点防范措施现场确认单》三张
(
动火人员分别为刘
某
旭、刘
某
伟、曾
某
奇,监火人员均为贺
某
彬
)交至
护船组
,
赵
某
骧
先
为贺
某
彬等人办理了动火
作
业票,发放了动火证,后令当日护船员余
某
俊对动火点的现场防范措施进行确认。
当天上午
10 时
30
分
许
,余
某
俊完成对正翔公司、博达公司动火点防范措施的现场确认。
经调查询问、字迹比对等证实:
《二级特殊动火作业申报、审批单》
中满
某
伟、刘
某
旭、周
某
军、黄
某
鑫(安全检查确认栏),
《船舶二级动火点防范措施现场确认单》
中曾
某
奇、刘
某
旭、刘
某
伟、黄
某
鑫等
签名均为贺
某
彬冒名代签。 8 月
5
日动火作业,仅进行了部分作业点的现场确认,未履行申报审批手续。
有限空间
作业
审批管理
同景公司申请进入罐舱作业,作业开始时间为 8 月
5
日
7
时
30
分,作业前进行了测氧测爆
。江苏金陵
安保部安全管理人员张
某
童
、
涂装部主管魏
某
壮
先后签字同意。
(
六
)现场勘验情况
罐舱三层中间检修平台第 10 根立柱处有作业面
1 处,
该立柱东侧栏杆悬挂 CO
2
保护焊焊枪与气割枪
各 1 把,
立柱中间部位与上、下部错位处焊接有 “7” 字
型
钢架 1 个,立柱柱脚处有金属热处理熔渣。作业面所在的平台地面上放置千斤顶
1
个
、
已使用过的干粉灭火器 1 具,电焊保护面罩
1
个。立柱南侧脚手架跳板上有烧毁的焊丝盘
1 个
,残留塑料融化结块,焊丝呈环状散落。
(
七
)检验鉴定和模拟实验情况
经
检验鉴定
、
模拟实验
,证实: LNG
储罐保温材料虽符合采购合同要求,但 CO
2
保护焊产生的
焊渣能够引燃焊丝盘和罐体保温材料(聚脲层、聚氨酯层)
,
事故
起火部位附近的焊丝盘
呈
自然燃烧殆尽状态。
二、事故发生经过和救援处置情况
(一)事故发生经过
8 月
5
日上午,正翔公司员工满
某
伟以 “罐舱太热”为由拒绝进入罐舱作业,贺
某
彬遂
临时
安排员工和
某
海顶替满
某
伟,与刘
某
旭共同进入罐舱作业。
当日
14 时许,和
某
海、刘
某
旭进入罐舱,准备
对
罐舱三层中间检修平台第 10 根立柱
进行
焊接
校
正。
因气割
枪未通气,刘
某
旭遂离开罐舱至五甲板接气
,
留
下
和
某
海
一
人在作业位置
。
14 时
36
分许
气体接通,
和
某
海
在监护人未在场的情况下开始焊接,
约
2-
3 分钟后,发现左侧
LNG
储罐右后吊耳北侧有火光,随即用手(戴焊工手套)拍打灭火。正上方
TCS
检修平台的贺
某
彬
发现
火光
后
,将 1 具干粉灭火器递给和
某
海,
和
某
海使用灭火器
灭火
未果
,
火势进一步扩大。
其他作业人员
相继
发现火情,陆续撤离作业现场。
由于罐舱内部结构复杂,施工脚手架和舱层交错,友谊公司员工陈
某
建
和
同景公司员工张
某
东、史
某
呵、魏
某
民、王
某
罕、李
某
忠、沈
某
领等 7 人未及时撤离
而
被困。
14 时
43
分,江苏金陵项目主管刘
某
林得知火情
后
,报告项目经理褚
某
海
。
14 时
44
分,褚
某
海
先后向
安环部护船组长赵
某
骧、生产
理部部长陈
某
荣、安环部部长赵
某
军
和
安全总监杨
某
杰通
报
情况
。
15 时
02
分,杨
某
杰拨打 119 电话报警。
(二)救援处置情况
8 月
5
日
15 时
04
分扬州市消防支队
出
警
,
15 时
14
分首批救援人员到达现场
。
由于罐舱结构复杂,浓烟积聚,能见度低,时有轰燃发生,救援
难度较大
,
后
通过开设排烟口、深入内部搜救、切割舱壁打开救援通道等措施,
至
16 时
14
分
,
救出张
某
东、史
某
呵、魏
某
民、王
某
罕,
4 人均无生命危险。
经
20 余次搜索,
8 月
6
日
9
时
18
分,在罐舱尾部脚手架搜救出第
1
名失联人员
(友谊公司陈
某
建)
; 10 时
19
分,在罐舱尾部舱底处搜救出第
2
名失联人员
(同景公司李
某
忠)
; 19 时
03
分,在罐舱
3
层西侧检修平台搜救出第
3
名失联人员
(同景公司沈
某
领)
, 3 人均无生命体征。
事故前期火警报告有所延迟,后续救援
响应迅速
,
克服高温浓烟与复杂地形困难,
决策科学
、
措施得力
,
及时营救出 4 名被困人员,减少了人员伤亡和财产损失,后期处置亦
未造成环境次生灾害。
三、人员伤亡和经济损失情况
此次事故共造成 3 人死亡,直接经济损失约
896
万元:
陈
某
建,男, 40 岁,山东省泰安市人,友谊公司员工;
李
某
忠,男, 52 岁,河南省
南阳市
人,同景公司员工;
沈
某
领,男, 35 岁,安徽省
淮北市
人,同景公司员工。
四、事故原因分析
(一)直接原因
经调查认定,事故直接原因是:
正
翔公司
现场负责人未按规定履行申报审批手续,动火人员焊接作业时
掉落
的
焊渣
引燃
储罐表面
聚氨酯泡沫保温材料,火势蔓延快,大量高温有毒浓烟(主要是 HCN 和
CO
)迅速充满整个罐舱,导致同景公司和友谊公司共
7
人被困,最终造成
3
人中毒窒息死亡。
(二)间接原因
违章组织动火作业。
8 月
5
日,
正翔公司
未经有效申请违规组织动火作业,
实际动火人员在未申请、无监护、未对作业现场进行检查和清理的情况下,违章作业引发火灾。
动火
作业管理不规范。
江苏金陵未认真审核作业申请、未核对作业人员身份、未现场确认
动火安全措施
,
对正翔公司代签行为失察,
违规发放动火证。
应急处置措施不到位。
江苏金陵对外包单位缺乏有效协调和管理,未针对
性
开展应急疏散演练,逃生路线设置不合理,发现火情后未及时报火警。
安全风险辨识不充分。
船舶罐舱及压载舱进出口受限、通风不良,
罐舱内部结构复杂,作业面狭窄,江苏金陵对罐舱内施工作业安全风险辨识不足,未充分辨识存在的火灾、中毒窒息、高处坠落等安全风险。
五、事故
暴露
出的主要问题
(一)
相
关企业
1
.
正翔公司。
违规组织动火作业,
安排未申请且未经批准的人员动火
,且作业时间超出标准规范要求,实际动火人员在未申请、无监护、未对作业现场进行检查和清理的情况下独自作业。
2
.
江苏金陵。
履行消防安全责任不到位,
《船舶制造明
火作业安全管理要求》更新不及时,
未
对外包作业单位
开展统一有效的协调和管理
;
未针对
性
开展应急疏散演练,
火情发生后报警不及时
。
(二)
相
关部门
仪征市工信局。
未有效履行船舶行业安全监管职责,
开展
船舶修造行业安全生产专项整治行动不扎实,在对
江苏金陵的安全检查中,
对企业
明火作业管理
制度
不符合国家强制标准等问题隐患
失察。
2
. 仪征市消防大队。
对列管单位建立有效的消防安全责任体系、履行法定消防安全职责情况监督检查
、
督促指导不
够严格
,对江苏金陵岗前消防安全培训、开展针对性的灭火和应急疏散演练指导不力。
(三)地方党委政府
仪征开发区管委会。
仪征开发区管委会统筹安全和发展有差距,
未在内设机构 “三定方案”中明确
船舶行业安全监管职责,
未认真履行安全生产和消防工作责任,
造成安全监管漏洞,
对船舶企业危险作业
履行属地
管理
职责不到位
,
部分领导干部年度述职报告中未见安全生产相关内容。
仪征市人民政府。
未有效督促工信
部门
履行行业监管职责,
指导督促
消防部门
履行
消防职责不力。
六、对有关单位及人员的处理建议
(一)建议追究刑事责任的
相关
人员
1
. 贺
某
彬,
群众,正翔公司
现场负责人兼监护人
,
未
规范履行申报程序,未履行监护职责,组织未申请且未经批准的人员动火,对事故发生负有管理责任,由司法机关追究其刑事责任。
和
某
海,
群众,正翔公司员工,
违规动火作业,
对事故发生负有
直接
责任,由司法机关追究其刑事责任。
3
.
褚某海,
中共党员,江苏金陵项目经理,涉事船舶安全生产第一责任
人,
动
火作业管理混乱,对事故
发生负有管理责任,
由司法机关追究其刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的相关人员
周
某
正,
群众,
正翔公司实际负责人,未认真履行主要负责人职责,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对事故发生负有管理责任,由仪征市应急局依法对其进行处罚。
2
. 尹
某
波,
中共党员,江苏金陵生产副总,对动火作业存在的重大隐患整治不彻底,
未针对
性
开展应急疏散演练,
对事故发生负有管理责任,
由扬州市应急局
依法
对其进行处罚。
赵某骧,
群众,江苏金陵护船组组长,违规发放动火证,对事故发生负有管理责任,由扬州市应急局
依法
对其进行处罚。
余某俊,
群众,江苏金陵护船员,未全面检查罐舱动火作业情况,未发现并制止正翔公司 “人证不符”问题,对事故发生负有管理责任,由扬州市应
急局
依法
对其进行处罚。
(三)建议给予行政处罚的相关企业
正翔公司,
未经有效申请违规组织动火作业,建议由仪征市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行处罚。
江苏金陵,
企业明火作业管理制度更新不及时,应急处置不规范,建议由
扬州市应急
局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行处罚。
(四)建议给予党纪政务处分的人员
江
某
忠,
中共党员,江苏金陵法定代表人,未认真履行主要负责人职责,对事故发生负有责任
,建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
杨某杰,
中共党员,江苏金陵安全总监,未及时组织修订动火作业管理制度,对事故发生负有责任,建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
葛某庆,
中共党员,江苏金陵总装部经理
,对外包单
位管理不严格,对事故发生负有责任,建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
4
. 李
某
倩,
群众
,江
苏金陵技术中心负责人,
未充分考虑
压载舱作业
风险,
逃生路线设置不合理,对事故发生负有责任
,
建议按照干部管理权限给予党纪政务处分。
有关公职人员,
对在事故调查过程中发现公职人员履职方面的问题线索及相关材料,移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分意见,由纪检监察部门提出。
(五)其他处理建议
建议仪征开发区、仪征市工信局、仪征市消防大队分别向仪征市政府作出深刻书面检查,仪征市政府向扬州市政府
作
出深刻书面检查。
七、
事故主要教训
(一) “三管三必须”必须得到有效落实。
仪征开发区管委会未严格落实 “三管三必须”要求,
船舶修造的行业管理与安全监管分别由不同部门承担
,导致部门职责边界不清、推诿扯皮。
(二)外包单位管理必须得到切实加强。
外包管理不严格是引发本次火灾的原因之一,未组织开展联合应急疏散演练是导致亡人后果的重要因素。
(三)船舶行业风险必须得到充分认知。
船舶建造总装阶段,合拢、焊接、管装、喷漆、打磨等多工种交叉作业,安全风险高,管控难度大。江苏金陵已完成数艘同类新型船舶的建造,但仍未充分认识罐舱内保温材料存在的火灾风险,未对罐舱内明火作业进行提级管理。
(四)特殊作业必须得到严格管控。
动火作业审批、管理不严格,是本次事故发生的重要原因。严格管控特殊作业是防范遏制事故的关键抓手,必须严格履行审批程序,审批人员必须现场检查安全措施落实情况,严禁代签、补签、冒签等现象。
八、
事故
整改和
防范措施
(一)坚决扛起安全生产政治责任。
安全生产是 “ 国之大者
”
,仪征市要切实扛起
“
促一方发展、保一方平安
”
的政治责任,认真贯彻《地方党政领导干部安全生产责任制规定》,严格落实
“
党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责
”
,领导干部要率先垂范,带头领办突出问题、督导整改重大隐患。
(二)深入开展安全生产警示教育。
事故警示教育是安全生产最好的教科书,也是最好的清醒剂。工信部门要
建立健全警醒、警戒、警示机制,
巩固深化事故现场警示教育会效果,督促企业将事故警示教育纳入全员安全教育培训、日常 “三级”培训、“开工第一课”,以及“安全生产月”等活动内容,扩大固化警示效应,让警示教育效果入脑入心。
(三)切实织密安全生产责任网络。
落实责任是安全生产的基石,
仪征市要全面构建消防责任体系,提升检查消除隐患、组织扑救初起火灾、组织疏散逃生、消防宣传教育等能力;
要制定船舶修造企业外包作业人员安全管理措施,督促指导船舶修造企业加强外包作业人员管理。
(四)大力推进事故隐患类比排查。
船舶修造行业风险点多、隐蔽性强、作业环境复杂,极易引发火灾、爆炸、坠落、中毒窒息等事故。工信部门要
扎实开展船舶修造行业安全专项整治,
船舶修造企业应对采用的新工艺、新技术、新材料或者使用新设备进行安全风险辨识,必须了解、掌握其安全技术特性,落实有效的安全防护措施。
(五)着力提升企业安全管理水平。
工信部门
要
大力
推进
电气焊设备 “ 加芯赋码
”
改造,
引导
企业推广运用物联网技术,对高风险设备实行远程监测,实时预警管控异常情况;江苏金陵要及时更新制度规定,严格特殊作业审核审批管理,加强对
外包
单位统一协调管理,
认真
组织
开展联合应急演练
;
正翔公司要加强员工培训教育,严格履行特殊作业申请手续,坚决杜绝冒名签字、篡改日期、
擅
自换人等行为
。
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政策
