2026_铁岭市银州区七星小区3号楼2单元1403室4·24亡人火灾事故调查报告.md
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updated: 2026-08-04
铁岭市银州区七星小区3号楼2单元1403室“4·24”亡人火灾原因及事故责任调查报告
索 引 号 ： 2026-00003 主题分类： 市场监管、安全生产监管
发布机构： 银州区消防救援大队 成文日期： 2026-06-25 00:00:00
标 题： 【事故调查报告】铁岭市银州区七星小区3号楼2单元1403室“4·24”亡人火灾原因及事故责任调查报告
发文字号：
2026-07-02
【事故调查报告】铁岭市银州区七星小区3号楼2单元1403室“4·24”亡人火灾原因及事故责任调查报告
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铁岭市银州区七星小区3号楼2单元1403室“4·24”亡人火灾原因及事故责任调查报告
2026年4月24日14时06分，铁岭市消防救援支队指挥中心接到报警称位于铁岭市银州区龙山乡七星小区3号楼2单元1403室发生火灾，火灾于当日14时36分，现场火势全部被扑灭，现场造成1人死亡。过火面积60平方米，经统计，当事人申报的火灾直接经济损失为142500元整。
事故发生后，根据《中华人民共和国消防法》《消防安全责任制实施办法》《辽宁省火灾事故责任调查规定》等有关规定，银州区人民政府成立了以区消防救援大队牵头，区应急管理局、铁岭市公安局银州分局、区民政局、区司法局、区纪委监察机关等有关单位负责同志参加的“4·24”银州区七星小区3号楼2单元1403室亡人火灾事故调查组(以下简称调查组)，全面组织开展火灾事故调查处理工作。
现将有关情况汇报如下:
一、基本情况
建筑基本情况：该建筑为钢混结构，共17层，每单元每层3户，过火面积60平方米。起火建筑为二类高层住宅楼，有消防设施，无物业管理状态（即“弃管小区”），由龙山乡七里村组织业主代表代行部分基本服务。火灾当日天气温度8℃—25℃,西南风5-6级，阴。
二、事故发生经过和应急灭火救援情况
(一)事故发生经过
2026年4月24日14时06分，铁岭市消防救援支队指挥中心接到报警称，位于铁岭市银州区龙山乡七星小区3号楼2单元1403室发生火灾。接警后，指挥中心立即调派北市路消防救援站和南环路特勤站出动33名消防救援人员、10辆消防车，赶赴现场处置。
(二)应急灭火救援情况
2026年4月24日14时06分，铁岭市消防救援支队指挥中心接到报警称，位于铁岭市银州区龙山乡七星小区3号楼2单元1403室发生火灾。接警后，指挥中心立即调派北市路消防救援站和南环路特勤站出动33名消防救援人员、10辆消防车，载水36吨、泡沫液11.5吨赶赴现场，同时通知公安、医疗到场协助处置。
14时13分，北市路消防救援站到达现场。到场时建筑起火房间窗台已可见明火及大量浓烟，且火势已突破外墙。北市路消防站迅速成立灭火搜救组，利用十八吨泡沫消防车出两支水枪阵地，一支水枪设立在电梯厅通过入户门灭火，一支水枪负责掩护搜救组对室内开展搜救。
14时15分，南环路特勤站到达现场。成立疏散救人小组对整栋建筑开始逐层逐户排查，疏散被困人员，在疏散过程中，一单元疏散4人，二单元疏散5人，三单元疏散4人，14时30分，三个单元人员全部疏散完毕。
14时16分，北市路消防站搜救小组到达起火层开始第一轮搜救。现场火势已突破入户门至楼梯间，温度极高，无法进入搜救。
14时19分，搜救小组在水枪掩护下进入前室，对起火房间进行内攻搜救。
14时21分，在起火房间客厅附近发现遇难人员，下半身被着火杂物掩埋，已成炭化状态。
14时36分，现场火势全部被扑灭，到场力量对起火房间及建筑其他房间进行反复搜查，并与公安乡镇村屯进行确认现场无其他被困人员。
14时45分，经120医护人员到场确认被困人员已无生命体征。
15时48分，现场收整器材并移交给公安后返回。
16时12分，车辆归队。
三、人员伤亡及火灾直接经济损失
(一)人员伤亡情况
该起火灾造成1人死亡。
具体情况如下:死亡人员吴某某，男，69岁，身份证号：21042319570109****。
(二)火灾直接经济损失
该起火灾造成1401室刘某家内墙腻子（大白）、入户门、灯具烟熏受损，吴某某家烧毁，过火面积60平方米。当事人申报火灾直接经济损失为142500元整。
四、消防产品质量、建筑外墙保温及消防技术服务机构情况
该起火建筑为二类高层住宅楼,建成于2013年6月，共十七层，2021年左右物业撤出管理，消防设施处于瘫痪状态，外墙保温为B1级。现该小区为弃管小区，无物业管理。本次火灾事故调查不涉及消防产品质量问题、建筑外墙保温材料问题及消防技术服务机构执业行为问题。
五、事故原因和性质
(一)火灾事故直接原因
起火原因为用火不慎引燃周边可燃物引发火灾。
（二）造成事故的主要原因
经调查，该住户此前曾发生过做饭时擅自离人、忘记关火的不良行为习惯，虽侥幸未引发火灾，但已暴露出其消防安全意识淡薄，是本次事故发生的深层诱因。
(三)造成人员死亡的主要原因
经调查男性死者患有脑血栓和糖尿病5-6年，行动不便，左侧偏瘫，口齿不清，右手功能基本正常，左手失去功能，腿脚行动不便，在火灾现场环境下因吸入较多有毒有害气体导致死亡。
（四）火灾蔓延扩大原因
起火住宅可燃物堆积过多，火灾荷载大，火灾发生时未及时报警，未及时处置造成蔓延。
(五)事故性质
经调查认定，铁岭市银州区龙山乡七星小区3号楼2单元1403室“4·24”亡人火灾是一起一般火灾事故。
六、火灾事故暴露的主要问题
(一)部分居民在火灾发生时，虽试图进行疏散逃生，但由于烟气环境下能见度低，逃生能力弱等因素，未能及时逃出火灾现场。
(二)患病老人自理、自律能力差，生活用火不慎，在无人看护的情况下，一旦发生火灾，缺乏自主逃生和自救的能力，导致事故发生时错失最佳救援时机。
（三）住宅内防火设施不完善。老年人所住房屋未安装独立式烟感报警器、灭火器、过滤式逃生面罩等基础消防设备，导致火灾初起时未能及时预警和扑救。
（四）公共消防设施瘫痪。弃管小区消防设施无人管理，无人值班，设备故障瘫痪，导致建筑消防设施无法发挥作用。
七、事故责任认定及处理建议
(一)对当事人处理建议：由于火灾造成1401室住户及该楼外墙保温等经济损失，但当事人在火灾中死亡，无法追究责任。
(二)对相关责任单位处理建议：1.该小区所属的铁岭市银州区龙山乡政府，未有效组织、协调、指导村屯和相关部门落实消防安全措施，对长期存在的管理真空和突出风险隐患失察失管，应承担主要监管责任，建议区政府组织行业监管部门对其负责人批评教育；2.龙山乡政府消防工作站站长（刘某某，男，25岁，负责消防安全工作）对居民住宅隐患排查督导不够深入，对本次火灾暴露出的基层消防宣传盲区负有一定责任，建议移交银州区政府予以处理。
八、事故防范措施及建议
(一)聚焦重点人群，建立特殊群体“一对一”包保责任制。
一是全面摸排建档。各乡（街）、村（社区）要对辖区内独居老人、重度残疾人、瘫痪病人、精神异常人员等特殊群体进行一次拉网式排查，详细登记其健康状况、监护情况及生活自理能力，建立“一人一档”动态管理台账。二是推广智能看护。鼓励家属为失能、半失能老人配备智能手环、远程监控等设备，一旦发生意外能第一时间发出求救信号；在床头、卫生间等关键位置张贴醒目的“禁止卧床吸烟”“人走关火断电”警示标识。
（二）聚焦高风险领域，攻坚整治弃管高层住宅消防顽疾。
本次事故发生在弃管高层住宅内，暴露出该类区域消防设施缺失、日常管理真空等深层次问题。建议由区政府牵头，开展全区弃管高层住宅消防安全专项整治。一是对消防设施进行全面摸排，对瘫痪的消火栓系统和报警系统实施应急维修，确保关键时刻“有水可用、有铃可响”。二是明确由属地乡(街)指定村（社区）委员会实施“托底管理”，承担起日常巡查、杂物清理和劝阻违规行为职责，消除监管盲区。三是针对此类小区居民普遍缺乏消防器材的现状，鼓励居民家庭配备灭火器、灭火毯、防烟面罩等辅助器材，并由村（社区）组织开展实操培训，指导其掌握使用方法，弥补硬件缺失带来的安全短板。
（三）铁腕整治可燃物，打通“生命通道”
起火住宅内大量堆积的可燃物是导致火势迅速扩大的直接推手。一是开展“三清三关”专项行动。各村（社区）要以本次事故为警示，立即组织居民开展“三清三关”活动。重点整治居民在室内尤其是疏散通道、安全出口处堆放废旧家具、纸壳、木材等可燃物的行为。二是建立常态化清理机制。将“三清三关”和禁止可燃物乱堆乱放纳入网格巡查必查内容。对排查发现的隐患要建立台账，实行闭环管理，坚决杜绝“只检查、不整改”现象，确保隐患闭环整改到位。