1. 报告标题与报告编号

title: 2015_加拿大运输安全委员会_CN原油单元列车脱轨五日大火_戈加马_R15H0013_火灾报告（英文）

updated: 2026-08-04

1. 报告标题与报告编号

• 标题：Railway Investigation Report R15H0013
• 报告编号：R15H0013

2. 机构与发布日期

• 机构：Transportation Safety Board of Canada（TSB）
• 事故日期：2015 年 2 月 14 日约 2335 EST

3. 事故摘要

• 日期：2015 年 2 月 14 日约 2335 EST
• 地点：Mile 111.7, Ruel Subdivision, Gladwick, near Gogama, Ontario
• 事件：Canadian National 原油单元列车 U70451-10 东行约 38 mph 时触发列车紧急制动。检查发现第 7 至 35 辆车（共 29 辆）脱轨。
• 火灾要点：19 辆罐车破裂，约 170 万升石油原油泄漏并点燃，火灾持续 5 天。约 900 英尺正线轨道损毁。无疏散、无人员受伤。

4. 原因 / 因果因素

• 脱轨与南轨 111.7 英里处断裂的绝缘接头有关；两片接头夹板均断成两截，剩余部分顶部有疲劳断裂海滩纹。
• 2015-01-18 Sperry 钢轨探伤在 111.7 英里处识别 3.5 mm 轨端压溃（REB）。
• REB 发生于钢轨接头，因轨头端错位或缝隙过大，提示接头支撑退化（道砟污脏、枕木劣化或扣件松动）。
• 第 8 辆车（VMSX 311903）导向轮踏面有与暴露轨端接触的撞击痕；从动轮掉入轨距内。
• 轨道维护与检查因素：2014-11-02 几何车在南轨绝缘接头识别 1 英寸表面低洼但未处置（未超紧急/优先标准）；3.5 mm REB 未达 CN ETS 监测限；ATS 2015-02-12 目视检查但未测量；2014-12/2015-01 焊接修复未成功（焊工 unavailable、车辆不可用）；事发时 CN 未使用机器视觉或超声接头夹板检测技术；低温（−31°C）降低钢轨/接头夹板钢断裂韧性。
• 组织因素：ATS 工作量大（62 英里轨道、每日寒检、多缺陷监测），难以获得天窗，缺乏指导支持；事发接点附近无正式步行接头检查记录。

5. 安全发现

• TSR 对 REB 或 LSC 无指导或 condemning 标准；加拿大将其归为轨面状况而非轨缺陷。
• CN 工程轨道标准 TS 1.7：冬季 REB >3.5 mm 要求每周测两次、48 小时内变化 >4 mm 则 40 mph TSO；但 3.5 mm 条件未触发所需监测。
• CN 未记录天气监测信息；未使用风向监测设备（尽管 DG 协议要求上风接近）。
• CN 事故指挥日志未维护（无记录）；签到/签退协议未一致遵守。
• 初期许多员工未戴口罩/呼吸器；未提供半/全脸滤毒罐防重复苯暴露。
• CN 将 2014 年原油运量增视为正常运营参数，未触发风险评估或审查。
• TC 自 2012 年起未对 Ruel 分区检查（事发后 2015-03 检查：67 项不合规条件）。

6. 安全建议 / 纠正行动

• CN 工程通告 2015-E-01（2015-01-15）：要求所有压溃头、LSC、REB >3 mm 在 96 小时内测量检查，清单送助理总工；按冬季标准 TS 1.7 补救；慢行令为最后手段。
• CN 轨道标准要求：REB >4 mm 须 48 小时内更换或 40 mph TSO；接头夹板裂纹/断裂须按 TSR Subpart D 更换。
• 建议（CN ETS TS 7.0）：对未达法规缺陷的接头状况进行步行随访检查；接头垂直位移 >75% 阈值须整平。
• 可用技术：机器视觉接头夹板检测（检外部裂纹）、超声检测（检顶部内表面缺陷，95% 疲劳裂纹起始处）；CN 事发时两者均未使用。
• 应急响应指南（ER Guidebook 128）：用水喷雾/雾/泡沫而非直流；初始下风疏散 300 m；消除火源；设备接地；防进入密闭区。
• 现场恢复：CN 向各机构与 Mattagami First Nation 提交计划；森林恢复 2016 春完成；地下水井无限期季度监测。
• TC 监管：基于风险检查；事发后 2015-03 全分区检查识别 67 项不合规条件需修复。