台湾_新北新店樂活老人長照中心火災_監察院糾正案文

8 糾 正 案 文

壹、被糾正機關：新北市政府、衛生福利部。

貳、案 由：新北市私立樂活老人長期照顧中心於105年7月6日上午6、7點發生火災時，其火警警鈴及緊急廣播音響因火警受信總機之警示音響等按鍵遭人關閉，致中心人員錯失即時滅火及快速疏散良機；且該中心未依法隨時保持至少護理人員1人值班及置日間8名、夜間4名照服員，僅有3名外籍照服員執勤，且無護理人員及本國人員，致外籍勞工因無法撥打119而從8樓跑至1樓告知警衛協助報案，未能掌握報案及搶救先機。又該中心自99年營運後，新北市政府對其近3年未進行夜間查核，6次稽查發現違規情形，每次均以限期改善完成並複查合格結案，且101年及104年之評鑑結果均為甲等，該府之聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式，未能發揮防範火災及即時搶救之功效。另依據老人福利機構設立標準老人福利機構分長期照護型機構及小型養護型機構，其應置之照顧服務員人數，日間及夜間並不相同，惟衛生福利部卻以刑事訴訟法第100條之3第3項規定認定日間及夜間，此定義顯未能符合老人福利機構照護特性及實際輪班需求，將使機構實際僱用人力、值班換班時間及主管機關進行督導考核時，均嚴重面臨難以執行之困境，核有不當，爰依法提案糾正。

參、事實與理由：

為調查「新北市私立樂活老人長期照顧中心（養護

型）（下稱樂活老人長照中心）於民國（下同）105年7

月6日清晨發生火警，未能及時疏散，致6死、28輕重傷

。究失火原因為何？緊急疏散及救援有無疏失？死傷長

者及其家屬有無獲得適當照護、安置及賠償？該機構有

無保險？如何善後？及其人力配置有無違法？權責機關

針對安養機構之設置規準、評鑑及查核是否確實？政府

應如何協助及提升安養機構之照顧品質及防災應變能力

？」等情案，經向衛生福利部（下稱衛福部）、內政部、

新北市政府調閱卷證資料，並於同年8月12日至樂活老人

長照中心履勘，且訪談該中心負責人井○○女士及火災

當時在現場之6名越南籍照顧看護工，另分別於105年10

月21日及11月14日辦理諮詢會議，諮詢9名相關學者及專

家，再於同年12月2日詢問衛福部次長、社會及家庭署署

長、護理及健康照護司副司長、內政部消防署（下稱消

防署）署長、營建署副署長、新北市政府秘書長、新北

市政府消防局（下稱新北市消防局）局長、社會局（下

稱新北市社會局）副局長及相關主管人員，業經調查竣

事，確有下列疏失之處：

一、樂活老人長照中心於105年7月6日上午6、7點發生火災時，其火警警鈴及緊急廣播音響因火警受信總機之警示音響等按鍵遭人關閉，無法發出尖銳警鈴及人語廣播聲，致中心人員遲至5號房濃煙竄出無法進入滅火時才發現火災，錯失即時滅火及快速疏散良機；該中心自當日上午1時起至火災發生時止，未依法隨時保持至少護理人員1人值班及置日間8名、夜間4名照服員，僅有3名外籍照服員執勤，且無護理人員及本國人員，致外籍勞工因無法撥打119而從8樓跑至1樓告知警衛協助報案，又因人員不足，未能掌握報案及

搶救先機；上開疏失造成6人死亡、28人受傷之慘劇。

該中心自99年營運後，新北市政府對其近3年未進行夜間查核，6次稽查發現有照服員及護理人員不足、超收兩管住民等違規情形，每次均以限期改善完成並複查合格結案，且101年及104年之評鑑結果均為甲等；該府雖實施18次消防安全檢查及防火安全宣導，但均依排定日程事前通知受檢場所，故從未發現火警受信總機之警示音響等按鍵有被關閉情形。該府之聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式，未能發揮防範火災及即時搶救之功效，核有嚴重違失。

(一)中心於105年7月6日火災發生當日之日間及夜間，

均無護理人員及本國籍員工值勤，且執勤人力不

足：

提供不安全之設施設備或供給不衛生之餐飲，經主管機關查明屬實者。」

夜間應置人力應有本國籍員工執勤，並得與護理人員合併計算。」

院前死亡1，有28人受傷送醫。依據新北市消防局所作「火災現場勘查紀錄及原因研判」，起火處在「8樓住房第5房內第5-3床靠南側隔間牆上吊掛之壁扇附近處所」，因通電中之電源線發生異極導體接觸，產生高溫引燃壁扇塑膠外殼及牆面雕花壁紙等物品後，擴大延燒引燃鄰近可燃物品，結論認為起火原因係：「以電氣因素引燃之可能性較高」。

1 另 1 名住民於 8 月 2 日因院內感染導致肺炎呼吸衰竭死亡。

2 長期照護床 16 人，每 5 床應置照服員 1 人，應置 4 名照服員；養護床 26 人，每 8 床應置照服員 1 人，應置 4 名照服員。火災發生時，合計應置照服員 8 人。

午8時起至事發當日上午8時止，看護工均只有3名。但依上開規定，該中心長期照護床16人，應置護理人員2名(每15人應置1名)，隨時保持至少 1人值班；日間應置照顧服務員4人(每5人應置1人)，夜間應置2名照服員(每15人應置1人)，夜間應置人力應有本國籍員工執勤，並得與護理人員合併計算。養護床26人，應置護理人員2名(每 20人應置1名)，隨時保持至少1人值班；日間應置照服員4人(每8人應置1人)，夜間應置2名照服員(每25人應置1人)，夜間應置人力應有本國籍員工執勤，並得與護理人員合併計算。因此，該中心依規定總計應有4名護理人員，隨時至少有1名護理人員值班，日間應置8名照服員，夜間應置4名照服員，且應有本國籍員工執勤。惟火災發生當日之日間及夜間(從早上1時起至6、7點發生火災時止)，該中心均無護理人員及本國人員值勤，且均僅有3名外籍照服員執勤，於法不合。 6、新北市消防局主任秘書於本案履勘時陳稱：「黃○○、阮○○及黃○○表示，當時該3人正在員工宿舍內休息，聽聞火警警報作響後，出房門發現5號房有濃煙竄出，無法看清起火點、人員、物品，無法進入滅火」、「黃○○廣播通知發生火警，陳○○打119報案，結果未接通，並通知負責人井○○，范○○奔至 1樓告知警衛協助報案，黃○○關閉電源總開關」等語。另新北市消防局於7時1分接獲大樓管理員報案前，越南籍看護工陳○○曾經以手機報案，結果未接通，此可由該中心負責人井○○陳稱：外籍勞工陳○○以手機撥打119電話，但因火勢濃煙蔓延快速，看護工過於緊張，可能撥打時手抖動沒按確實才未

接通等語可證。可知越南籍看護工當時未能於第一時間完成119報案，且未有本國籍照服員及護理人員在現場執勤及應變，在需有人力從事緊急疏散及救援之際，仍由1人下至1樓請管理員報案，報案時間已有遲延。

（1）99年10月21日稽查：現場收容住民27人，日間

應置照服員4人，惟僅有3名，不足1名。

（2）100年5月5日稽查：現場收容住民長期照護15

人、養護16人，日間應置照服員5人，惟僅有4

人，且依現場100年5月工作人員排班表所示，5

月5、6、10、12、13、14、16、17、18、20、

尚不足1名；有2位住民未與中心簽訂養護契約。 （3）101年6月20日稽查：原核可收容長期照護23

人、養護26人（含收容鼻胃管及導尿管住民1

人），現場實際收容長期照護20人、養護20人（含

收容鼻胃管及導尿管住民9人），超收鼻胃管及

導尿管住民8人，違反原許可設立之標準；日間

應置照服員7人，惟依現場101年6月工作人員排

班表所示，除6月19日日間有7名照服員，其餘

29日日間均僅有5名至6名照服員，尚不足1至2

名；核備之收費標準為每人每月3萬元，惟與住

民李○簽訂契約之收費為3萬5,000元，超過核

備之收費標準。

（4）102年7月29日稽查：現場無護理人員在值；現

場收容住民長期照護17人、養護22人，應置4

名護理人員，惟依102年7月工作人員排班表所

示，僅設3名護理人員；日間應置照服員7人，

惟現場僅有6名照服員，且依現場102年7月工作

人員排班表所示，7月1、2、3、7、8、9、14、

尚不足1名。

（5）103年7月2日：核定收容長照老人23床，養護

老人26人，其中養護老人需鼻胃管、導尿管兩

管護理服務需求之老人人數為1人，現場查核，

發現養護區收容兩管住民人數為2人。

（6）103年8月19日：現場收容住民長期照顧20人，

養護17人，日間應置照服員7人，惟現場僅有6

名照服員。

新北市政府於樂活老人長照中心火災前最後 3次之稽查，係於103年10月9日、104年10月8日及105年4月21日辦理，結果為尚符老人福利機構

輔導查核表規定事項。

(二)中心於火災發生當時，火警受信總機之警示音響、

地區音響、移報、蓄積、自保等按鍵有關閉情事，

火警警鈴及緊急廣播音響無法正常發出警報部分： 1、按消防法第6條第1項、第2項規定：「本法所定各類場所之管理權人對其實際支配管理之場所，應設置並維護其消防安全設備；場所之分類及消防安全設備設置之標準，由中央主管機關定之(第1項)。消防機關得依前項所定各類場所之危險程度，分類列管檢查及複查(第2項)。」同法第9條第1項規定：應設置消防安全設備場所，其管理權人應委託消防設備師或消防設備士，定期檢修消防安全設備，其檢修結果應依限報請當地消防機關備查，消防機關得視需要派員複查。「各類場所消防安全設備設置標準」（下稱消防安全設備設置標準）第19條第1項第7款規定：「下列場所應設置火警自動警報設備：……七、供第十二條第一款第六目所定長期照顧機構（長期照護型、養護型、失智照顧型）及身心障礙福利機構（限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥床或身心功能退化者）場所使用者。」同標準第12條第 1款第6目規定，老人福利機構為甲類場所。另依據消防法施行細則第6條第2項規定，甲類場所之管理權人每半年實施1次檢查。

器配置地點遍及各房、各廳。依據新北市政府函覆稱：火災發生當時，休假但留宿於員工宿房之越南籍看護工黃○○、阮○○及黃○○，聽聞察覺火警受信總機之主音響，而執勤中之陳○○則無察覺受信總機之主音響等語。另據新北市政府陳稱該中心設置之消防設備，於火災發生時之運作情形如下：

（1）消防人員到場搶救、殘除火勢後，確認該中心

火警受信總機、探測器、總機主音響皆有正常

動作，探測器偵知火災情形閃紅燈表示信號回

傳火警受信總機，且總機主音響鳴叫、火警區

域表示燈亮，惟火警警鈴、緊急廣播設備部分

現場未聞其聲。

（2）根據談話筆錄內容中，越籍看護工黃○○於員

工休息室聽到警報器嗶嗶聲響，初步研判此聲

響非為地區警鈴聲響（鈴鈴聲），也非為廣播主

機聲響（語音引導聲響），應為火警受信總機接

獲探測器動作訊號發出之主音響聲響。

（3）現場拍攝之照片及事後行政調查發現，該中心

確有將警示音響、地區音響、移報、蓄積、自

保等按鍵關閉之情事。

（4）移報按鍵關閉，故火警訊號無法連動至緊急廣

播設備，致無人語發音「火災發生、火災發

生……」之提示音；地區音響按鍵亦關閉，故

無警鈴聲。

（5）第一梯次到達搶救之同仁僅聽見護理站傳來

「嗶嗶嗶」火警受信總機主音響聲音，並未聽

見尖銳警鈴聲或人語發音之緊急廣播；檢視搶

救人員攜帶之頭盔式攝影機及熱顯像儀所拍攝

之影像，亦未從中發現警鈴及緊急廣播聲響。

（6）據消防局第四大隊同仁於清理火場時所拍攝

之照片顯示，受信總機之訊號移報按鍵疑似未

歸定位，故地區火警警鈴無法正常發出警報音

響，導致無法促使內部人員及早發現火警，緊

急應變。

（7）無相關證據可推斷受信總機主音響是何時發

出警示聲響。

（8）有關探測器之動作，與其裝置之位置、空間之

大小、門窗開閉、空調開閉、裝潢隔間、空氣

流動等因素有關，非單一因素影響，功能未損

之情形下仍無法明確推斷其探測器何時偵知火

警信號。

（1）消防人員至現場檢查時皆有查證火警受信總

機開關定位狀況，並未發現火警受信總機按鈕

關閉之情事，亦未曾針對該中心開立火警受信

總機相關限期改善通知單。

（2）「開關定位」之查證，係指測試火警自動警報

系統功能時，首先對火警受信總機做外觀測

試，確認各開關是否定位（開關應為ON）、盤

面是否有異常燈號等，因火警受信總機為火警

自動警報系統中擔任樞紐之設備，若有任一按

鈕關閉之情況，會造成火警自動警報系統功能失效；在未確認火警受信總機開關皆定位前，測試其他相關設備（如探測器、警鈴、緊急廣播等），皆為徒然。

（3）最近1次管理權人委託專技人員檢修申報消防安全設備，係由消防設備師陳明哲於105年5月 18日檢修，次（19）日申報檢修結果，申報紀錄為「符合」規定；另消防局由新店安檢小組於同月25日至現場進行消防安全設備檢查，當日火警自動警報設備等測試正常，檢查紀錄表內勾選「符合」規定。

（4）依「消防機關辦理消防安全檢查注意事項」第 5點，執行消防安全檢查前，需依排定檢查日程事前通知受檢場所，依實務層面，多數老人福利機構場所依法設置系統式消防設備（如室內消防栓、火警自動警報設備等），因涉及需操作各項系統式消防設備測試其性能、綜合功能是否正常堪用，消防人員於檢查前會先通知機構或業者、以及其合約簽聘之消防設備公司一同到場檢修。

(三)綜上，樂活老人長照中心於105年7月6日上午6、7

點發生火災時，其火警警鈴及緊急廣播音響因火警

受信總機之警示音響、地區音響、移報、蓄積、自

保等按鍵均遭人關閉而未發出警報，且其未依法隨

時保持至少護理人員1人值班及置日間8名、夜間4

名照服員，日間及夜間均僅有 3名外籍照服員執

勤，並無任何護理人員及本國人員，致使中心人員

無法聽聞尖銳警鈴及人語廣播聲而即時滅火及快

速疏散，遲至5號房有濃煙竄出無法進入滅火時，

才由被受信總機之嗶嗶聲音吵醒之3名休息外籍員

工發現火災，且外籍勞工因緊張無法撥打119報案，只好從8樓跑至1樓告知警衛協助報案，延誤報案時間，且因無本國人員在場及照服員人員不足，未能掌握搶救先機，致發生6人死亡，28人受傷之慘劇。

新北市政府對該中心近3年來均未進行夜間查核，自99年10月至103年8月進行稽查6次發現有照服員不足、護理人員不足、超收兩管住民等違規情形，每次均以限期改善完成並複查合格結案，且101年及104年對該中心之評鑑結果卻均為甲等；又該府歷年來對該中心實施18次消防安全檢查及防火安全宣導作為，現場檢查前依排定日程事前通知受檢場所，故從未發現火警受信總機之警示音響、地區音響、移報、蓄積、自保等按鍵有被關閉情形，亦未曾開立火警受信總機相關限期改善通知單。因此，該府之聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式，未能發揮防範火災及即時搶救之功效，核有嚴重違失。

二、依老人福利機構設立標準第11條第1項及第18條第1

項規定，老人福利機構分長期照護型機構及小型養護

型機構，其應置之照顧服務員人數，日間及夜間並不

相同。對於日間及夜間之定義，衛福部未能制定符合

老人福利機構照護特性及實際輪班需求之法規，逕援

引刑事訴訟法第100條之3第3項規定「稱夜間者，為

日出前，日沒後。」惟每日之日出、日沒時間均不相

同，夏季與冬季差異更大，此定義將使機構實際僱用

人力、值班換班時間及主管機關進行督導考核時，均

面臨難以執行之困境，核有不當。

(一)依據老人福利機構設立標準第11條第1項及第18條第1項規定，老人福利機構分長期照護型機構及小型養護型機構，其應置之照顧服務員人數，日間及

夜間並不相同。

(二)新北市政府函覆本院稱：樂活老人長照中心工作人

員班表，護理師分3班，排班時間為：9時至17時、17時至次日1時及1時至9時；越南籍看護工分成2

班，時間為：8時至20時及20時至次日8時。關於該

中心係於上午7時許發生火災，當時之人力標準究

應屬日間或夜間問題，衛福部表示：應依現行刑事

訴訟法第100條之3第3項規定，即「稱夜間者，為

日出前，日沒後。」新北市政府亦表示：本案通報

時間為105年7月6日7時1分，依刑事訴訟法第100條

之3第3項規定及中央氣象局資料，火災當日之日出

時間為5時10分，因此，火災發生時間係屬日間等

語。惟如日間或夜間工作人員人力配置係依刑事訴

訟法規定，則每日日出、日沒時間均有不同，夏季

與冬季差異更大，將使機構實際僱用人力、值班換

班時間及主管機關進行督導考核時，均面臨執行之

困境。

(三)本案諮詢學者教授表示：「排班的時間，衛福部的定

義需要修改，冬天、夏天日出、日沒的時間不一樣，

會造成實務上的困擾，應明確定義。」陳執行長則

表示：刑法的規定是用於夜間訊問的相關規定，但

照顧服務目的不同，不應做此解釋，衛福部的定義

方式，實務上執行有困難等語。

(四)綜上，依老人福利機構設立標準第11條第1項及第18

條第1項規定，老人福利機構分長期照護型機構及

小型養護型機構，其應置之照顧服務員人數，日間

及夜間並不相同。衛福部認為夜間之定義，應依刑

事訴訟法第100條之3第3項規定「稱夜間者，為日

出前，日沒後。」惟每日之日出、日沒時間均不相

同，夏季與冬季差異更大，此定義顯未能符合老人

福利機構照護特性及實際輪班需求，將使機構實際僱用人力、值班換班時間及主管機關進行督導考核時，均嚴重面臨難以執行之困境，核有不當。

綜上所述，樂活老人長照中心於105年7月6日上午 6、7點發生火災時，其火警警鈴及緊急廣播音響因火警受信總機之警示音響等按鍵遭人關閉，無法發出尖銳警鈴及人語廣播聲，致中心人員遲至5號房濃煙竄出無法進入滅火時才發現火災，錯失即時滅火及快速疏散良機；該中心自當日上午1時起至火災發生時止，未依法隨時保持至少護理人員1人值班及置日間8名、夜間4名照服員，僅有3名外籍照服員執勤，且無護理人員及本國人員，致外籍勞工因無法撥打119而從8樓跑至1樓告知警衛協助報案，又因人員不足，未能掌握報案及搶救先機；上開疏失造成6人死亡、28人受傷之慘劇。該中心自99年營運後，新北市政府對其近3年未進行夜間查核，6次稽查發現有照服員及護理人員不足、超收兩管住民等違規情形，每次均以限期改善完成並複查合格結案，且101年及104年之評鑑結果均為甲等；該府雖實施18次消防安全檢查及防火安全宣導，但均依排定日程事前通知受檢場所，故從未發現火警受信總機之警示音響等按鍵有被關閉情形。該府之聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式，未能發揮防範火災及即時搶救之功效。另依老人福利機構設立標準第11條第1項及第18條第1項規定，老人福利機構分長期照護型機構及小型養護型機構，其應置之照顧服務員人數，日間及夜間並不相同。

對於日間及夜間之定義，衛福部未能制定符合老人福利機構照護特性及實際輪班需求之法規，逕援引刑事訴訟法第100條之3第3項規定「稱夜間者，為日出前，日沒後。」惟每日之日出、日沒時間均不相同，夏季與冬季差異更大，此定義將使機構實際僱用人力、值班換班時間及主管機關進行督導考核時，均面臨難以執行之困境。新北市政府及衛生福利部均核有違失，爰依監察法第24條規定提案糾正，移送行政院轉飭所屬確實檢討改善見復。

提案委員：高鳳仙、蔡培

村