台湾_新北新店樂活老人長照中心火災_監察院調查報告

8 調 查 報 告

壹、案 由：據悉，新北市私立樂活老人長期照顧中心於 105年7月6日清晨發生火警，未能及時疏散，致6死、28輕重傷。究失火原因為何？緊急疏散及救援有無疏失？死傷長者及其家屬有無獲得適當照護、安置及賠償？該機構有無保險？如何善後？及其人力配置有無違法？權責機關針對安養機構之設置規準、評鑑及查核是否確實？政府應如何協助及提升安養機構之照顧品質及防災應變能力？均有深入瞭解之必要案。

貳、調查意見：

為調查「新北市私立樂活老人長期照顧中心（養護

型）（下稱樂活老人長照中心）於民國（下同）105年7

月6日清晨發生火警，未能及時疏散，致6死、28輕重傷。

究失火原因為何？緊急疏散及救援有無疏失？死傷長

者及其家屬有無獲得適當照護、安置及賠償？該機構有

無保險？如何善後？及其人力配置有無違法？權責機

關針對安養機構之設置規準、評鑑及查核是否確實？政

府應如何協助及提升安養機構之照顧品質及防災應變

能力？」等情案，經向衛生福利部（下稱衛福部）、內

政部、新北市政府調閱卷證資料，並於同年8月12日至

樂活老人長照中心履勘，且訪談該中心負責人井○○女

士及火災當時在現場之6名越南籍照顧看護工，另分別

於105年10月21日及11月14日辦理諮詢會議，諮詢相關

學者及專家，再於同年12月2日詢問衛福部呂次長寶

靜、社會及家庭署簡署長慧娟、護理及健康照護司蔡副

司長誾誾、內政部消防署（下稱消防署）陳署長文龍、

營建署王副署長榮進、新北市政府許秘書長育寧、新北

市政府消防局（下稱新北市消防局）黃局長德清、社會

局（下稱新北市社會局）林副局長昭文及相關主管人

員，業經調查竣事，臚列調查意見於后：

一、樂活老人長照中心於 105 年 7 月 6 日上午 6、7 點發生火災時，其火警警鈴及緊急廣播音響因火警受信總機之警示音響等按鍵遭人關閉，無法發出尖銳警鈴及人語廣播聲，致中心人員遲至 5 號房濃煙竄出無法進入滅火時才發現火災，錯失即時滅火及快速疏散良機；該中心自當日上午 1 時起至火災發生時止，未依法隨時保持至少護理人員 1 人值班及置日間 8 名、夜間 4 名照服員，僅有 3 名外籍照服員執勤，且無護理人員及本國人員，致外籍勞工因無法撥打 119 而從 8 樓

跑至 1 樓告知警衛協助報案，又因人員不足，未能掌握報案及搶救先機；上開疏失造成 6 人死亡、28 人受傷之慘劇。該中心自 99 年營運後，新北市政府對其近 3 年未進行夜間查核，6 次稽查發現有照服員及護理人員不足、超收兩管住民等違規情形，每次均以限期改善完成並複查合格結案，且 101 年及 104 年之評鑑結果均為甲等；該府雖實施 18 次消防安全檢查及防火安全宣導，但均依排定日程事前通知受檢場所，故從未發現火警受信總機之警示音響等按鍵有被關閉情形。該府之聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式，未能發揮防範火災及即時搶救之功效，核有嚴重違失。

(一)中心於105年7月6日火災發生當日之日間及夜間，

均無護理人員及本國籍員工值勤，且執勤人力不

足：

三十萬元以下罰鍰，再限期令其改善：……二、提供不安全之設施設備或供給不衛生之餐飲，經主管機關查明屬實者。」

夜間應置人力應有本國籍員工執勤，並得與護理人員合併計算。」

成6人死亡，其中3人在現場明顯死亡，另3人到院前死亡1，有28人受傷送醫。依據新北市消防局所作「火災現場勘查紀錄及原因研判」，起火處在「8樓住房第5房內第5-3床靠南側隔間牆上吊掛之壁扇附近處所」，因通電中之電源線發生異極導體接觸，產生高溫引燃壁扇塑膠外殼及牆面雕花壁紙等物品後，擴大延燒引燃鄰近可燃物品，結論認為起火原因係：「以電氣因素引燃之可能性較高」。

1 另 1 名住民於 8 月 2 日因院內感染導致肺炎呼吸衰竭死亡。

2 長期照護床 16 人，每 5 床應置照服員 1 人，應置 4 名照服員；養護床 26 人，每 8 床應置照服員 1 人，應置 4 名照服員。火災發生時，合計應置照服員 8 人。

凌晨1時至9時，均無護理人員值班，從前一日下午8時起至事發當日上午8時止，看護工均只有3名。但依上開規定，該中心長期照護床16人，應置護理人員2名(每15人應置1名)，隨時保持至少 1人值班；日間應置照顧服務員4人(每5人應置1人)，夜間應置2名照服員(每15人應置1人)，夜間應置人力應有本國籍員工執勤，並得與護理人員合併計算。養護床26人，應置護理人員2名(每 20人應置1名)，隨時保持至少1人值班；日間應置照服員4人(每8人應置1人)，夜間應置2名照服員(每25人應置1人)，夜間應置人力應有本國籍員工執勤，並得與護理人員合併計算。因此，該中心依規定總計應有4名護理人員，隨時至少有1名護理人員值班，日間應置8名照服員，夜間應置4名照服員，且應有本國籍員工執勤。惟火災發生當日之日間及夜間(從早上1時起至6、7點發生火災時止)，該中心均無護理人員及本國人員值勤，且均僅有3名外籍照服員執勤，於法不合。 6、新北市消防局陳主任秘書國忠於本案履勘時陳稱：「黃○○、阮○○及黃○○表示，當時該3人正在員工宿舍內休息，聽聞火警警報作響後，出房門發現5號房有濃煙竄出，無法看清起火點、人員、物品，無法進入滅火」、「黃○○廣播通知發生火警，陳○○打119報案，結果未接通，並通知負責人井○○，范○○奔至1樓告知警衛協助報案，黃○○關閉電源總開關」等語。另新北市消防局於7時1分接獲大樓管理員報案前，越南籍看護工陳○○曾經以手機報案，結果未接通，此可由該中心負責人井○○陳稱：外籍勞工陳○○以手機撥打 119電話，但因火勢濃煙蔓延快

速，看護工過於緊張，可能撥打時手抖動沒按確實才未接通等語可證。可知越南籍看護工當時未能於第一時間完成119報案，且未有本國籍照服員及護理人員在現場執勤及應變，在需有人力從事緊急疏散及救援之際，仍由1人下至1樓請管理員報案，報案時間已有遲延。

（1）99年10月21日稽查：現場收容住民27人，日間

應置照服員4人，惟僅有3名，不足1名。

（2）100年5月5日稽查：現場收容住民長期照護15

人、養護16人，日間應置照服員5人，惟僅有4

人，且依現場100年5月工作人員排班表所示，5

月5、6、10、12、13、14、16、17、18、20、

尚不足1名；有2位住民未與中心簽訂養護契約。 （3）101年6月20日稽查：原核可收容長期照護23

人、養護26人（含收容鼻胃管及導尿管住民1

人），現場實際收容長期照護20人、養護20人（含

收容鼻胃管及導尿管住民9人），超收鼻胃管及

導尿管住民8人，違反原許可設立之標準；日間

應置照服員7人，惟依現場101年6月工作人員排

班表所示，除6月19日日間有7名照服員，其餘

29日日間均僅有5名至6名照服員，尚不足1至2

名；核備之收費標準為每人每月3萬元，惟與住

民李○簽訂契約之收費為3萬5,000元，超過核

備之收費標準。

（4）102年7月29日稽查：現場無護理人員在值；現

場收容住民長期照護17人、養護22人，應置4

名護理人員，惟依102年7月工作人員排班表所

示，僅設3名護理人員；日間應置照服員7人，

惟現場僅有6名照服員，且依現場102年7月工作

人員排班表所示，7月1、2、3、7、8、9、14、

尚不足1名。

（5）103年7月2日：核定收容長照老人23床，養護

老人26人，其中養護老人需鼻胃管、導尿管兩

管護理服務需求之老人人數為1人，現場查核，

發現養護區收容兩管住民人數為2人。

（6）103年8月19日：現場收容住民長期照顧20人，

養護17人，日間應置照服員7人，惟現場僅有6

名照服員。

新北市政府於樂活老人長照中心火災前最後 3次之稽查，係於103年10月9日、104年10月8日

及105年4月21日辦理，結果為尚符老人福利機構輔導查核表規定事項。

(二)中心於火災發生當時，火警受信總機之警示音響、

地區音響、移報、蓄積、自保等按鍵有關閉情事，

火警警鈴及緊急廣播音響無法正常發出警報部分： 1、按消防法第6條第1項、第2項規定：「本法所定各類場所之管理權人對其實際支配管理之場所，應設置並維護其消防安全設備；場所之分類及消防安全設備設置之標準，由中央主管機關定之(第1項)。消防機關得依前項所定各類場所之危險程度，分類列管檢查及複查(第2項)。」同法第9條第1項規定：應設置消防安全設備場所，其管理權人應委託消防設備師或消防設備士，定期檢修消防安全設備，其檢修結果應依限報請當地消防機關備查，消防機關得視需要派員複查。「各類場所消防安全設備設置標準」（下稱消防安全設備設置標準）第19條第1項第7款規定：「下列場所應設置火警自動警報設備：……七、供第十二條第一款第六目所定長期照顧機構（長期照護型、養護型、失智照顧型）及身心障礙福利機構（限照顧植物人、失智症、重癱、長期臥床或身心功能退化者）場所使用者。」同標準第12條第 1款第6目規定，老人福利機構為甲類場所。另依據消防法施行細則第6條第2項規定，甲類場所之管理權人每半年實施1次檢查。

牆上；緊急廣播設備，主機設置於護理站；揚聲器配置地點遍及各房、各廳。依據新北市政府函覆稱：火災發生當時，休假但留宿於員工宿房之越南籍看護工黃○○、阮○○及黃○○，聽聞察覺火警受信總機之主音響，而執勤中之陳○○則無察覺受信總機之主音響等語。另據新北市政府陳稱該中心設置之消防設備，於火災發生時之運作情形如下：

（1）消防人員到場搶救、殘除火勢後，確認該中心

火警受信總機、探測器、總機主音響皆有正常

動作，探測器偵知火災情形閃紅燈表示信號回

傳火警受信總機，且總機主音響鳴叫、火警區

域表示燈亮，惟火警警鈴、緊急廣播設備部分

現場未聞其聲。

（2）根據談話筆錄內容中，越籍看護工黃○○於員

工休息室聽到警報器嗶嗶聲響，初步研判此聲

響非為地區警鈴聲響（鈴鈴聲），也非為廣播主

機聲響（語音引導聲響），應為火警受信總機接

獲探測器動作訊號發出之主音響聲響。

（3）現場拍攝之照片及事後行政調查發現，該中心

確有將警示音響、地區音響、移報、蓄積、自

保等按鍵關閉之情事。

（4）移報按鍵關閉，故火警訊號無法連動至緊急廣

播設備，致無人語發音「火災發生、火災發

生……」之提示音；地區音響按鍵亦關閉，故

無警鈴聲。

（5）第一梯次到達搶救之同仁僅聽見護理站傳來

「嗶嗶嗶」火警受信總機主音響聲音，並未聽

見尖銳警鈴聲或人語發音之緊急廣播；檢視搶

救人員攜帶之頭盔式攝影機及熱顯像儀所拍攝

之影像，亦未從中發現警鈴及緊急廣播聲響。 （6）據消防局第四大隊同仁於清理火場時所拍攝

之照片顯示，受信總機之訊號移報按鍵疑似未

歸定位，故地區火警警鈴無法正常發出警報音

響，導致無法促使內部人員及早發現火警，緊

急應變。

（7）無相關證據可推斷受信總機主音響是何時發

出警示聲響。

（8）有關探測器之動作，與其裝置之位置、空間之

大小、門窗開閉、空調開閉、裝潢隔間、空氣

流動等因素有關，非單一因素影響，功能未損

之情形下仍無法明確推斷其探測器何時偵知火

警信號。

（1）消防人員至現場檢查時皆有查證火警受信總

機開關定位狀況，並未發現火警受信總機按鈕

關閉之情事，亦未曾針對該中心開立火警受信

總機相關限期改善通知單。

（2）「開關定位」之查證，係指測試火警自動警報

系統功能時，首先對火警受信總機做外觀測

試，確認各開關是否定位（開關應為ON）、盤

面是否有異常燈號等，因火警受信總機為火警

自動警報系統中擔任樞紐之設備，若有任一按鈕關閉之情況，會造成火警自動警報系統功能失效；在未確認火警受信總機開關皆定位前，測試其他相關設備（如探測器、警鈴、緊急廣播等），皆為徒然。

（3）最近1次管理權人委託專技人員檢修申報消防安全設備，係由消防設備師陳○○於105年5月 18日檢修，次（19）日申報檢修結果，申報紀錄為「符合」規定；另消防局由新店安檢小組於同月25日至現場進行消防安全設備檢查，當日火警自動警報設備等測試正常，檢查紀錄表內勾選「符合」規定。

（4）依「消防機關辦理消防安全檢查注意事項」第 5點，執行消防安全檢查前，需依排定檢查日程事前通知受檢場所，依實務層面，多數老人福利機構場所依法設置系統式消防設備（如室內消防栓、火警自動警報設備等），因涉及需操作各項系統式消防設備測試其性能、綜合功能是否正常堪用，消防人員於檢查前會先通知機構或業者、以及其合約簽聘之消防設備公司一同到場檢修。

(三)綜上，樂活老人長照中心於105年7月6日上午6、7

點發生火災時，其火警警鈴及緊急廣播音響因火警

受信總機之警示音響、地區音響、移報、蓄積、自

保等按鍵均遭人關閉而未發出警報，且其未依法隨

時保持至少護理人員1人值班及置日間8名、夜間4

名照服員，日間及夜間均僅有 3名外籍照服員執

勤，並無任何護理人員及本國人員，致使中心人員

無法聽聞尖銳警鈴及人語廣播聲而即時滅火及快

速疏散，遲至5號房有濃煙竄出無法進入滅火時，

才由被受信總機之嗶嗶聲音吵醒之3名休息外籍員工發現火災，且外籍勞工因緊張無法撥打119報案，只好從8樓跑至1樓告知警衛協助報案，延誤報案時間，且因無本國人員在場及照服員人員不足，未能掌握搶救先機，致發生6人死亡，28人受傷之慘劇。

新北市政府對該中心近3年來均未進行夜間查核，自99年10月至103年8月進行稽查6次發現有照服員不足、護理人員不足、超收兩管住民等違規情形，每次均以限期改善完成並複查合格結案，且101年及104年對該中心之評鑑結果卻均為甲等；又該府歷年來對該中心實施18次消防安全檢查及防火安全宣導作為，現場檢查前依排定日程事前通知受檢場所，故從未發現火警受信總機之警示音響、地區音響、移報、蓄積、自保等按鍵有被關閉情形，亦未曾開立火警受信總機相關限期改善通知單。因此，該府之聯合稽查、機構評鑑、消防檢查及防火安全宣導等均流於形式，未能發揮防範火災及即時搶救之功效，核有嚴重違失。

二、依老人福利機構設立標準第 11 條第 1 項及第 18 條第 1 項規定，老人福利機構分長期照護型機構及小型養

護型機構，其應置之照顧服務員人數，日間及夜間並

不相同。對於日間及夜間之定義，衛福部未能制定符

合老人福利機構照護特性及實際輪班需求之法規，逕

援引刑事訴訟法第 100 條之 3 第 3 項規定「稱夜間者

，為日出前，日沒後。」惟每日之日出、日沒時間均

不相同，夏季與冬季差異更大，此定義將使機構實際

僱用人力、值班換班時間及主管機關進行督導考核時

，均面臨難以執行之困境，核有不當。

(一)依據老人福利機構設立標準第11條第1項及第18條第1項規定，老人福利機構分長期照護型機構及小

型養護型機構，其應置之照顧服務員人數，日間及

夜間並不相同。

(二)新北市政府函覆本院稱：樂活老人長照中心工作人

員班表，護理師分3班，排班時間為：9時至17時、17時至次日1時及1時至9時；越南籍看護工分成2

班，時間為：8時至20時及20時至次日8時。關於該

中心係於上午7時許發生火災，當時之人力標準究

應屬日間或夜間問題，衛福部表示：應依現行刑事

訴訟法第100條之3第3項規定，即「稱夜間者，為

日出前，日沒後。」新北市政府亦表示：本案通報

時間為105年7月6日7時1分，依刑事訴訟法第100條

之3第3項規定及中央氣象局資料，火災當日之日出

時間為5時10分，因此，火災發生時間係屬日間等

語。惟如日間或夜間工作人員人力配置係依刑事訴

訟法規定，則每日日出、日沒時間均有不同，夏季

與冬季差異更大，將使機構實際僱用人力、值班換

班時間及主管機關進行督導考核時，均面臨執行之

困境。

(三)本案諮詢學者王教授○○表示：「排班的時間，衛福

部的定義需要修改，冬天、夏天日出、日沒的時間

不一樣，會造成實務上的困擾，應明確定義。」陳

執行長敏雄則表示：刑法的規定是用於夜間訊問的

相關規定，但照顧服務目的不同，不應做此解釋，

衛福部的定義方式，實務上執行有困難等語。 (四)綜上，依老人福利機構設立標準第11條第1項及第18

條第1項規定，老人福利機構分長期照護型機構及

小型養護型機構，其應置之照顧服務員人數，日間

及夜間並不相同。衛福部認為夜間之定義，應依刑

事訴訟法第100條之3第3項規定「稱夜間者，為日

出前，日沒後。」惟每日之日出、日沒時間均不相

同，夏季與冬季差異更大，此定義顯未能符合老人福利機構照護特性及實際輪班需求，將使機構實際僱用人力、值班換班時間及主管機關進行督導考核時，均嚴重面臨難以執行之困境，核有不當。 三、近年來國內發生多起老人福利機構火災，造成老人死

傷。現行消防安全設備設置標準對於面積未達 300 平

方公尺以上之機構及 101 年 1 月 10 日以前設立之機

構並未強制設置自動撒水設備，其自動滅火能力即嫌

不足。消防署允應研議上開機構設置簡易自動撒水設

備之可行性，因其非現行法定消防設備，消防署及衛

福部亦應研議或評估納入規範或改善計畫之必要性

，以及評估有無輔導、獎勵老人福利機構設置相關設

備之需要，俾完備機構之消防安全國內機構設置是項

設備之可行性。

(一)依據內政部 101 年 1 月 10 日修正前之消防安全設備設置標準第 17 條第 1 項第 1 款規定，供長期照顧機構使用之建築物其樓層在 10 層以下，地板面積達 1,500 平方公尺以上之場所，應設置自動撒水設備。修正後之消防安全設備設置標準（即現行標準）第 17 條第 1 項增訂第 9 款規定，應設置自動撒水設備之場所，包括：供第 12 條第 1 款第 6 目所定長期照顧機構（長期照護型、養護型、失智照顧型）……等使用之場所，樓地板面積在 300 平方公尺以上者。依同設置標準第 13 條規定，除各類場所消防安全設備為滅火器、火警自動警報設備、手動報警設備、緊急廣播設備、標示設備、避難器具及緊急照明設備等，適用增建、改建或變更用途後之標準外，各類場所於增建、改建或變更用途時，其消防安全設備之設置，適用增建、改建或用途變更前之標準。

(二)樂活老人長照中心於 98 年 7 月 31 日申請變更用途

，消防安全設備於同年 11 月 17 日竣工查驗結案，12 月 30 日變更用途為甲類第 6 目之長期照顧機構

，樓地板面積為 722.56 平方公尺，因法律不溯既往

，該中心適用修正前之設置標準，未設置自動撒水

設備，並未違反相關規範。另本案調查委員履勘時

，該中心負責人井○○陳稱：樂意設置自動撒水設

備，但大樓管委會不同意等語。

(三)衛福部函覆稱：老人福利機構設置自動撒水設備除

涉及設置經費及整體建物之管線埋設工程外，機構

如設置於集合大樓建物，尚需取得公寓大廈管理委

員會之同意，難度較高等語。新北市政府許秘書長

育寧於本案詢問時陳稱：自動撒水設施設備有法律

不溯既往的問題，建請中央在公安前提考量下，進

行強制法規之修正，或對公共安全設備為補助，地

方政府亦會研議精進作為，不要受限於現行法規等

語。諮詢專家林教授慶元表示：建築法從制定迄今

，已經過 5 個時期，每個時期法令規範都不同，因

法不溯既往，早期的建築物，安全性相對比較低；

簡易將自動撒水設備接到給水系統，壓力不夠再加

壓，而不用特別做消防水箱、幫浦供給撒水，如此

不會牽涉到整棟大樓，只要從所有權使用範圍內的

供水系統即可做到，簡易撒水設備應該幾十萬元就

能完成等語。賴執行長○○表示：目前簡易自動撒

水設備未經過消防署認證，應釐清可不可行及有沒

有效果等語。

(四)消防署表示：業蒐集日本「特定設施水道連結型撒

水設備」與「滅火劑噴霧自動滅火設備設置」相關

資料及規範，上開設備無須連結發電機，且設置較

不受場所空間限制，惟水道連結型撒水設備尚涉及

自來水法、消防專技人員施作等權責釐清等語。另

該署對於上開設備說明如下：

(五)依據消防署提供之「老人福利機構等場所火災件數

與發生率統計表」，103、104及105年老人福利機構

每年發生2件火災；近3年間，身心障礙福利機構、

兒童及少年安置及教養機構及一般護理之家，則分

別發生2件、2件及4件火災。長期照顧機構所收容

之人員屬避難逃生之弱勢，國內法規對於300平方

公尺以上之機構，已規定須設置自動撒水設備，但

面積未達300平方公尺與101年1月10日以前設立之

機構，則未規範強制設立，此類機構之自動滅火能

力即嫌不足。自動撒水設備屬於主動式之滅火設

備，可於火災初期即早感知並進行滅火動作、局限

災害範圍，對於此類收容行動不便人員之場所，可

延長住民待救時間，惟因設置經費及尚需取得公寓

大廈管理委員會之同意，有其難度。在此情形下，

原本合法、但未設置自動撒水設備之長期照顧機

構，與修正設置標準後始設立之機構，在消防安全

上恐不相當。

(六)綜上，近年來國內發生多起老人福利機構火災，造

成老人死傷。老人福利機構收住之老人多為避難逃

生之弱勢，若僅以符合法規作為消防安全標準之依

據，實難應付該類機構滅火及救災之困難。以簡易

自動撒水設備為例，若能於火災初期即早感知並進

行滅火動作，且能兼顧機構之成本考量，應可作為

目前未設立自動撒水設備機構之改善設備。惟消防

署與本案諮詢專家推估之設置成本有所落差，有專

家對其效果亦存疑，該署允應再蒐集國際間之相關

設備資料，比對設備構件、系統、功能、造價及操

作簡易性等事項，並研議國內機構設置是項設備之

可行性；且其非現行法定消防設備，消防署及衛福

部亦應研議或評估納入規範或改善計畫之必要

性，以及評估有無輔導、獎勵老人福利機構設置相

關設備之需要，俾完備機構之消防安全。

參、處理辦法：

一、調查意見一，糾正新北市政府。

二、調查意見二，糾正衛生福利部。

三、調查意見三，函內政部消防署及衛生福利部檢討改進見復。

四、檢附派查函及相關附件，送請內政及少數民族委員會處理。

調查委員：高鳳仙、蔡培

村