台湾_台中大雅違章工廠火災_監察院糾正案文

8 糾 正 案 文

壹、被糾正機關：臺中市政府。

貳、案 由：臺中市大雅區中和六路92-7號農地違章工廠，於108年10月3日發生火災，並延燒至同為鐵皮建築，與火場間隔8米車道，上方設有人字型屋頂之92-6號，經查臺中市政府於104年8月即認定屬新違建，迄發生火災，均未依規定處罰鍰或命其停止使用或拆除；另火災搶救，未諳消防人員救災安全手冊第19-2章所述鐵皮建築物災害特性，於92-7號已全面燃燒，92-6號內部無人受困，且無水線伴隨情況下，仍派員入室監測煙熱任務，造成 2位消防員殉職，均有違失，爰依法提案糾正。

參、事實與理由：

本案群峪股份有限公司（下稱群峪）位於臺中市大

雅區自立段1228地號(西側)，台灣百慕達紙器廠（下稱

台灣百慕達）位於同段1229地號(東側)，所稱第一面、

第二面、第三面、第四面，如圖1。依臺中市空間地圖查

詢系統（圖2）、地籍圖資網路便民服務系統(圖3~7)，1228

地號，由北至南依序編有92號、92-1及92-3等3個門牌號

碼，1229地號則編有92-5、92-6及92-7等3個門牌號碼。

惟因門牌係業主自行掛設，位於1228地號之群峪，實際

門牌為92-6；位於1229地號之台灣百慕達，實際門牌為

92-7。本案考量臺中市政府都市發展局（下稱都發局）

民國（下同）104年8月24日違章建築認定通知書所述自

立段1128地號違章建築(92、92-3、92-6)、1229地號違

章建築(95-5、92-7)與現況較為相符，且該府消防局災

害搶救報告書、火災原因鑑定報告書均以台灣百慕達

(92-7)、群峪(92-6)稱之，故以下仍稱台灣百慕達為92-7號，群峪為92-6號，合先敘明。

全案經本院108年10月29日履勘火場、聽取臺中市政府簡報，調取該府、臺中地方檢察署、消防署等有關卷證，並於109年5月21日詢問內政部消防署及臺中市政府都發局、消防局等相關人員調查發現，本案農地違章工廠處理及火災搶救過程，確有違失，應予糾正促其注意改善。茲臚列事實與理由如下：

一、本案火災現場為農地違章工廠，違反土地分區使用規

定，且經臺中市政府都發局104年8月認定屬新違建，

惟該府迄108年10月3日發生火災，均未依都市計畫法

第79條、建築法第86條規定處罰鍰或命其停止使用或

拆除，顯有違失。

(一)按建築物非經申請直轄市、縣(市)(局)主管建築機關之審查許可並發給執照，不得擅自建造或使用或拆除。違反規定者，依下列規定，分別處罰：擅自建造者，處以建築物造價千分之五十以下罰鍰，並勒令停工補辦手續；必要時得強制拆除其建築物(第1款)。擅自使用者，處以建築物造價千分之五十以下罰鍰，並勒令停止使用補辦手續；其有第五十八條情事之一者，並得封閉其建築物，限期修改或強制拆除之(第2款)，建築法第25、86條定有明文。另都市計畫法第79條亦規定：都市計畫範圍內土地或建築物之使用，或從事建造、採取土石、變更地形，違反本法或內政部、直轄市、縣(市) (局)政府依本法所發布之命令者，當地地方政府或鄉、鎮、縣轄市公所得處其土地或建築物所有權人、使用人或管理人新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並勒令拆除、改建、停止使用或恢復原狀。不拆除、改建、停止使用或恢復原狀者，得按次處罰，

並停止供水、供電、封閉、強制拆除或採取其他恢

復原狀之措施，其費用由土地或建築物所有權人、

使用人或管理人負擔。

(二)查臺中市大雅區中和六路92-6號（群峪）及92-7號

（台灣百慕達），分別座落於自立段1228、1229地

號，係屬都市計畫內農業區。其中，自立段1228地

號上建物門牌地址：中和六路92號(原汎程有限公

司)於103年間經檢舉違規使用，經大雅區公所於

103年10月14日以雅區農字第1030023868號函查復

現場為廠房、未做農業使用，經農業局依農業發展

條例第69條規定，於同年月20日以府授農地字第

1030210373號函通報都市發展局，臺中市政府103

年12月5日府授都測字第1030246718號函並請汎程

公司立即停止違規使用或恢復合法使用，該府都發

局104年1月15日中市都違字第1030215325號「違章

建築認定通知書」並認定自立段1228地號(何世湧)

上面積約 2,200帄方公尺之建築 (含本案群峪公

司)，屬「100年4月20日以前興建完成之既存違章

建築」在案，如圖8。

(三)次查前述汎程公司，除103年間經檢舉違規使用外，

亦屬內政部營建署104年6月1日函請臺中市政府清

查之未登記工廠，該府都發局修復科依大雅區公所

104年8月3日1查報單，於104年8月14日赴現場勘

查，因現場自立段1228、1229地號涉違章建築，經

都發局依104年空間地圖點位判定，中和六路92、

92-3、92-6號(自立段1228地號)、中和六路92-5、

92-7號(自立段1229地號)均為新違建，如圖9、10，

此 有 都 發 局 104 年 8 月 24 日 中 市 都 違 字 第

1 雅區公建字第1040019463號函

(四)本案台灣百慕達、群峪於都市計畫農地區作「其他家庭器具及用品批發業」使用，前經都發局104年8月24日認定屬「100年4月20日之後興建完成之新違建」，主管機關除得依都市計畫法第79條規定，處其土地或建築物所有權人、使用人或管理人新臺幣（下同）六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並勒令拆除、改建、停止使用或恢復原狀外。亦得依建築法第 86條規定處以建築物造價千分之五十以下罰鍰，或依104年8月24日違章建築通知書所載：「上列違章建築經勘察，實質違建部分依法不得補辦建造執照手續，依建築法第25、86條及違章建築處理辦法第5條規定，應予拆除。」拆除之，然迄108年 10月3日發生火災，臺中市政府毫無作為，任令大型違建屹立於都市計畫農業區，斲傷公權力。 (五)綜上，本案火災現場為農地違章工廠，違反土地分區使用規定，且經臺中市政府都發局 104 年 8 月認定屬新違建，惟該府迄 108 年 10 月 3 日發生火災，均未依都市計畫法第 79 條、建築法第 86 條規定處罰鍰或命其停止使用或拆除，顯有違失。

二、群峪(92-6號)與百慕達(92-7號)為同一時間興建之鐵

皮違章工廠，二者雖間隔8米車道，然車道上方有人

字樑型，結構相通，就消防搶救而言，屬同一棟鐵皮

建築；依92-6號1樓「倉儲區」監視器錄影畫面，該

區自凌晨01：45起煙熱即自東南角落大量進入，02：

00時已煙熱瀰漫全區，內部完全無法辨識，惟西屯周

小隊長(03)於92-6號內部無人受困情況下，仍命2隊

員入室執行煙熱監測，致逃生不及殉職，事後，臺中

市政府消防局「災害搶救報告書」、及109年5月21日

應本院詢問所辯「西屯 (03)命 2員殉職消防員入室前，曾於02：32先與廠商人員進入至92-6號倉儲區樓梯口，當時『內部無煙熱蓄積，視線良好』」云云，核與監視錄影畫面、火場全面燃燒等不符，要非可採。 (一)查臺中市大雅區中和六路92-7號(台灣百慕達)、

92-6號(群峪)均為地上2層之農地違章鐵皮建築，

分別作為生產紙盒、紙杯及儲存南北雜貨、免洗餐

具、紙杯、紙盒之用，並在上開兩廠房中間之8公

尺防火通道上方，加蓋人字樑鋼架烤漆浪東，當作

避雨用，在消防上，屬同一棟建築，如圖11。本次

火災，起火點在台灣百慕達(92-7號)，民眾於108

年10月3日凌晨1時45分許報案，案經指揮中心派遣

火警大雅分隊、西屯特搜分隊……等進行92-7號搶

救及 92-6號周界防護，惟 2時 26分無線電回報現

92-7號建築物已全面燃燒，2時57分許延燒至92-6

號(群峪公司)，造成西屯特搜分隊謝志雄、張哲嘉

2名消防員殉職。災後，該局火災搶救報告書參之

一、火災動態資料及指揮概況表記載：02時32分~02

時34分「動態資料、指揮官處置」，略以：「1.任務

指揮官西屯 03先行會同員工進入 92-6號建築物

內，內部無煙熱蓄積，視線良好。2.任務指揮官西

屯 03另率 2員執行 92-6號建築物監測煙熱警戒任

務。」另臺中市政府109年2月24日府授消救字第

1090040374號復函亦稱，02時30分~02時34分救火

指揮官黃耀星(104)指派西屯特搜分隊周正斌小隊

長(西屯03)執行煙熱監測警戒任務，西屯03先行會

同員工進入92-6號建築物，內部無煙熱蓄積，視線

良好，而另指派2員執行92-6號建築物監測煙熱警

戒任務。嗣臺中市政府復本院109年5月21日詢問問

題，進一步更稱「周小隊長是第一時間02：32跟藍

副理入室查看時，有到一樓通往二樓樓梯處。02：

41帶兩位同仁入室時，到第2個轉角處(辦公室第2

個門)前並向兩員指向前方5公尺右側有通往2樓樓

梯，待兩員瞭解後往前走，周小隊長(西屯03)退

出)。」2等語。

(二)有關西屯特搜分隊周小隊長派員入室偵測煙熱之經

過，訊據周正斌108年10月3日筆錄，略以：「快到3

日凌晨2點時，……我們報出勤，2點10幾分到達現

場，……黃耀星組長就叫我跟謝志雄、張哲嘉去右

邊的工廠(還沒有燒的工廠)，看煙、熱有無蓄積，

謝志雄、張哲嘉先去著裝，我先去看現場的路徑，

工廠外當時有人，我請他們幫忙指一下要進去的

路，當時我從外面看進去，還有10幾公尺的能見

度，謝志雄、張哲嘉著裝完，我就拿熱顯像儀，帶

到工廠的前門左右，檢查謝志雄、張哲嘉的服裝有

無符合規格，他們服裝有符合規格，我就帶謝志

雄、張哲嘉到工廠辦公室內右邊第二個門，叫他們

去偵測煙、熱，有什麼狀況要回報，後來我就退到

外面去，我就去注意水線，二樓的屋頂。」3等語，

周小隊長當時是請工廠外之人幫忙指一下要進去

的路，從外面看，還有10幾公尺的能見度。惟這般

說法，與其同年月25日訊問筆錄：「我要執行任務

之前，在92-6號場入口前方有二名員工，其中一名

是男性，我請該男員工帶我進到92-6號廠。」4、「我

叫他帶我最遠到要上二樓的樓梯口處。」5、「是無

2 臺中市政府應本院詢問之書面說明資料第10頁。

3 問：能否請您講經過情形？

4 問：108年10月3日你請西屯特搜分隊隊員張哲嘉、謝志雄持TIC至92-6號廠房做煙熱偵測之前，有無先了解92-6號廠房內的內部隔局、物品的擺設狀況？

5 問：你跟該男員工進入92-6號廠的情形？

煙、無熱、能見度清晰。」6等語，已完全不同。要

言之，訊據108年10月3日筆錄，周小隊長並未與群

峪員工入室勘查，同年月25日則改稱與廠商員工至

1樓樓梯口入室勘查，92-6號1樓物品配置圖，如圖

(三)惟查臺中市政府消防局火災原因調查鑑定書，群峪

公司1樓內部之倉儲區設有編號4、7、8、9、10等

監視器，火災時持續錄影至02：21許止。依臺中市

消防局提供之監視錄影畫面，本院摘錄00：00(火

災前)、01：45(民眾通報火警時)之監視畫面如圖

13，摘錄02：00、02：20時點之監視畫面如圖14~15，

92-6號、92-7號2F帄面配置與CH-1(新1)監視器相

對位置圖，如圖16，92-6號2樓後方鐵東走道監視

畫面如圖17。依據上開監視錄影畫面，清楚可見1

樓倉儲區之煙主要從92-6號東南角大量進入，01：

45時內部陳設尚清晰可見，短短15分鐘，02：00時

所有監視器畫面已完全看不到內部擺設，2樓則於

01：45時已完全看不到內部陳設。佐以無線電譯

文、災害搶救報告書亦記載01：59「濃煙竄出，火

煙非常」、01：16「現在火勢沒有控制」、02：26「92-7

號建築物已全面燃燒」、02：42「裡面都已經全面

燃燒」等，周小隊長於內部無人受困情況下，仍派

謝、張二員入室監測煙熱，事後，於108年10月3日

訊問筆錄所稱「當時從外面看，還有10幾公尺的能

見度」、周小隊長108年10月25日訊問筆錄所稱「我

叫他帶我最遠到要上二樓的樓梯口處。」7、「是無

煙、無熱、能見度清晰。」8，以及災害搶救報告書

6 問：從入口直至二樓樓梯口的情形？

7 問：你跟該男員工進入92-6號廠的情形？ 8 問：從入口直至二樓樓梯口的情形？

載述「02：32~02：34時內部無煙熱蓄積，視線良好」、該府109年2月24日府授消救字第1090040374號函稱「任務指揮官西屯03先行會同員工進入92-6號建築物，內部無煙熱蓄積，視線良好。」、臺中市政府109年5月21日復本院詢問所稱：「周小隊長是第一時間02：32跟藍副理入室查看時，有到一樓通往二樓樓梯處。」云云，均非可採。

(四)綜上，群峪(92-6號)與百慕達(92-7號)為同一時間興建之鐵皮違章工廠，二者雖間隔8米車道，然車道上方有人字樑型，結構相通，就消防搶救而言，屬同一棟鐵皮建築；依92-6號1樓「倉儲區」監視器錄影畫面，該區自凌晨01：45起煙熱即自東南角落大量進入，02：00時已煙熱瀰漫全區，內部完全無法辨識，惟西屯周小隊長(03)於92-6號內部無人受困情況下，仍命2隊員入室執行煙熱監測，致逃生不及殉職，事後，臺中市政府消防局「災害搶救報告書」、及109年5月21日應本院詢問所辯「西屯(03)命2員殉職消防員入室前，曾於02：32先與廠商人員進入至92-6號倉儲區樓梯口，當時『內部無煙熱蓄積，視線良好』」云云，核與監視錄影畫面、火場全面燃燒等不符，要非可採。

三、本案救災現場位於第一大隊轄區，依「無線電通訊使

用原則」，現場直通頻道應使用16號，支援分隊亦同，

惟特搜西屯分隊跨區支援救災，周正斌小隊長命隊員

謝志雄、張哲嘉入室監測92-6號之煙、熱狀況(當時

尚未燃燒)，卻未將現場直通頻道改為16號，且自隊

員02：41許入室迄其02：57發現火場煙塵下降，期間

約16分鐘均未與入室人員通信構連，瞭解內部煙熱狀

況，顯有違失。

(一)查臺中市政府消防局組織編制9，設九個救災救護大

隊10，下轄五十二個分隊、一個專責救護隊11及一個

搜救犬隊12。所稱九個救災救護大隊，實際為八個

救災救護大隊加一個特搜大隊，其中，特搜大隊下

設大誠分隊、西屯分隊、國光分隊、搜救犬隊，本

案特搜西屯分隊，依分隊分布圖，與第六救災救護

大隊之黎明、協和分隊，均位於西屯區。各大隊所

轄分隊如下：

9 摘錄自臺中市政府消防局網頁，

https://www.fire.taichung.gov.tw/content/index.asp?Parser=1,3,19。

10 該網站雖列九個救災救護大隊，惟查應為八個救災救護大隊與一個特搜大隊。依臺中市政府消防局組織規程第5條：本局負責執行重大災害人命救助設特搜大隊。同規程第6條：本局依轄區特性及業務需要設救災救護大隊。因特搜大隊與救災救護大隊任務，尚屬有間。爰此，建議仍應依組織規程修正網頁資訊，以資區分。

11 專責救護隊，隸屬第七救災救護大隊。

12 搜救犬隊，隸屬特搜大隊。

中區分隊、勤工分隊、東英分隊、專責救護隊)。 8、第八救災救護大隊(下設：北屯分隊、文昌分隊、水湳分隊、四帄分隊、東山分隊)。

(二)次查「臺中市政府消防局無線電通訊使用原則」，依

救災、救護別，分別規定各救災救護大隊及特搜大

隊之無線電通訊使用原則。其中，救災部分，規定

第一、二、四和五救災救護大隊執行救災勤務時，

指揮官與中心通聯，原則上仍以7號頻道為主，但

若遇干擾或通訊不良區域，可改轉……，現場直通

頻道：以16號頻道為主；第三、六、七和八救災救

護大隊執行救災勤務時，指揮官與中心通聯，原則

上仍是以1號頻道為主，但若遇干擾或通訊不良區

域，可改轉……，現場直通頻道：仍以3號頻道為

主。至特搜大隊，可能橫跨全局各個大隊，故使用

原則應依上述各救災救護大隊規定，自行切換適用

頻道。另，臺中市政府消防局設有「網路通報系

統」，103年12月1日、104年8月12日網路通報內容，

略以：

（1）第一~五救災救護大隊：救災頻道(7號)，執行救災勤務時，指揮官與中心通聯，原則上仍以7號頻道為主，……；現場直通頻道：仍以16號頻道為主。

（2）第六~八救災救護大隊：救災頻道(1號)：執行救災勤務時，指揮官與中心通聯，原則上仍以1

13 案號A25127。103年12月1日下午04:13:00。通報標題：無線電使用規定。

號頻道為主，……；現場直通頻道：仍以3號頻道為主。

（3）特搜大隊：救災勤務可能橫跨全局各個大隊，故使用原則應依上述規定，自行切換適用頻道。

（1）第一~五救災救護大隊執行救災任務，原則以7號頻道為主，若遇通訊不良區域，可再改轉其他頻道與本中心通聯……。

（2）第六~八救災救護大隊執行救災及救護任務，維持原使用方式，分別使用1號及6號頻道。 （3）特搜大隊則依其所處執勤區參照上述大隊分隊使用選擇最適頻道。

（4）災害現場當區無線電通聯，請另使用直通頻道，切勿使用上述頻道。

大雅分隊、特搜西屯分隊原使用頻道，及特搜

西屯跨區支援大雅分隊應使用頻道、實際使用頻

道，如表3。

(三)惟查本案火災現場位於大雅區中和六路，屬第一大

隊大雅分隊轄區，依上開無線電通訊使用原則及

A25127網路通報等規定，其指揮頻道(或稱中繼頻

道)應使用7號頻道，直通頻道應使用16號；而特搜

大隊西屯分隊，與第六救災救護大隊黎明、協和分

隊均位於西屯區，108年10月3日跨區支援第一大隊

14 案號A30703，104年8月12日下午04:40:00。通報標題：有關與本中心無線電通聯品質改善，103年12月1日A25127通報已有規定，本中心再次重申詳內文，請查照。

轄區救災，其指揮頻道，應由1切至7，現場直通頻道，亦應由3號頻道切到16號頻道，此有當日跨區支援救災之西屯分隊長陳杰祺小隊長108年10月7日訊問筆錄：「(問：本案指揮官有統一律定頻道嗎？)中縣我們有律定16，中市他們應該是3，基本上我們一定是用 16，除非現場指揮官有說要改 3號。」在卷可稽。108年10月3日凌晨2時32分許，指揮官黃耀星15為恐火勢延燒至92-6號(群峪)，命特搜西屯分隊周正斌小隊長監測92-6號之煙、熱狀況，周小隊長員2時41分許與隊員謝志雄、張哲嘉入室後退出，訊據周小隊長108年10月25日筆錄：「3號」(問：你屬於西屯特搜分隊，你用的救災頻道？)、「3號」(問：張哲嘉、謝志雄用的救災頻道？)，周小隊長與謝、張2人當時均使用3號頻道，而未將現場直通頻道改為16號。本院鑑於周小隊長於救災日2時57分使用指揮頻道16呼叫「ㄟ志雄快！趕快出來」，於109年5月21日詢問周小隊長當時帶多少支無線電出勤，案經周小隊長表示當時帶2支無線電在卷可稽。倘其當時確攜兩支無線電，則其與入室隊員之無線電通信測詴，更應謹慎，其108年10月7日接受檢察官訊問所稱「我退出來後，我有按一次，直接按測詴，就『咚』，我有收到訊號，這就是測詴。」17云云，按該「咚」非無線電通話測詴，況其攜帶兩支無線電，一支在指揮頻道7(與轄區第一大隊同)，另一支在直通頻道3(與第一大隊不同)，究該「咚」來自哪一支無線電，在當下

15 指揮官黃耀星109年5月25日向本院表示當日並未說要改3號。

16 依臺中市政府消防局109年5月21日接受本院詢問提出之說明資料，周小隊長使用7號指揮頻道。

17 問：幫他們檢查無線電設備時，有無檢查無線電條到同一個頻道？

火場環境下，除不易辨別外，當時使用頻道3者，非僅謝、張2人，周小隊長未依規定與入室2人通信測詴，即有疏漏。再者，周小隊長自隊員2時41分許入室迄其2時57分許發現煙塵下降，期間約16分鐘，周小隊長均未與其通信構連，瞭解內部煙熱狀況，並報告指揮官，顯屬違常，待其發現煙塵下降，雖呼叫已來不及。

(四)綜上，本案救災現場位於第一大隊轄區，依「無線電通訊使用原則」，現場直通頻道應使用16號，支援分隊亦同，惟特搜西屯分隊跨區支援救災，周正斌小隊長命隊員謝志雄、張哲嘉入室監測92-6號之煙、熱狀況(當時尚未燃燒)，卻未將現場直通頻道改為16號，且自隊員02：41許入室迄其02：57發現火場煙塵下降，期間約16分鐘均未與入室人員通信構連，瞭解內部煙熱狀況，顯有違失。

四、本案92-6號與92-7號為同一棟鐵皮建築物，與內政部

消防署消防人員救災安全手冊」第19-2章所述：「火

煙易從屋頂端及牆面鐵皮重疊處的縫隙流竄，且受輻

射熱影響引燃鄰近場所牆面周邊物品，而使火勢極易

造成延燒」同，其煙熱自1時45分許（火災初期）即

已陸續流入92-6號，並蓄積室內，惟特搜西屯分隊周

小隊長無視92-7號於2時26分已全面燃燒，仍於2時41

分許派員進入92-6號執行煙熱監測任務，且未安排水

線伴行，顯有違失。

(一)查內政部消防署考量近年來因搶救鐵皮屋火災已造成許多消防人員殉職與受傷，原因有屋頂作業踩空或滑倒而跌落、夾層地東燒穿踩空墜落、夾層坍塌或遭遇閃燃危害等……，為防範遺憾事故未來再次發生，故編訂「消防人員救災安全手冊」。其中第 19-2章「搶救鐵皮屋建築物火災安全指導原則」，

敘述鐵皮屋災害特性如下：

主，且要注意車輛停放位置，避免車輛因輻射熱而受損。

(二)次查消防法於108年11月13修正公布，增訂第27條之 1，規定中央主管機關為調查消防及義勇消防人員因災害搶救致發生死亡或重傷事故之原因，應聘請相關機關（構）、團體代表、學者專家及基層消防團體代表，組成災害事故調查會（下稱調查會）。

本案消防署比照消防法第27條之1規定，成立「臺中市大雅區中和六路火災事故調查會」，依消防署接受本院詢問所提供之說明資料，歷次調查會研商會議均有委員對於本案派員入室監測任務且未有水線伴行，提出相關質疑，略以：

（1）陳崇賢委員：周小隊長下令請2位殉職人員監測煙熱，是

監測1樓還是2樓?為何不攜帶水線進入?

（2）簡萬瑤委員：廠房縱深有60公尺，水線部署都在前半段，

廠房有2個鐵捲門，第2個鐵捲門幾乎沒有被破壞，也就

是說水線沒有拉到後面去，沒有有效防阻。這時候派人

員進入可能延燒的廠房進行煙熱監測，可能是個危險的

情況。

（3）施昭宏委員：你們判斷92-6號應該還沒有延燒，所以入

室人員沒有拉水線進入。只是92-7號往92-6號延燒速度

遠超過你們的想像。

(三)惟查鐵皮屋建築物火災之火煙易從屋頂端及牆面鐵皮重疊處的縫隙流竄，且受輻射熱影響引燃鄰近場所牆面周邊物品，而使火勢極易造成延燒，內政部消防署「消防人員救災安全手冊」第19-2章描述甚詳。本案火災發生之92-7號，與92-6號雖間隔8米車道，然其結構相連，中間亦有人字型屋頂相連，仍屬同一棟建築，則92-7號之燃燒產生之火煙，易從屋頂端及牆面鐵皮重疊處的縫隙流竄，且受輻射熱影響引燃鄰近場所牆面周邊物品，而使火勢極易造成延燒，不難想像。本案大雅分隊凌晨1時53分抵達火場，2時26分已全面燃燒，迄2時42分仍未控制，此有臺中市政府109年2月24日府授消救字第1090040374號函在卷可稽。然該府消防局火災搶救報告書卻稱2時32分許周正斌小隊長會同員工進入92-6號，內部無煙熱蓄積，視線良好，並於2時41分指派謝、張2人進入92-6號執行煙熱監測任務。按指揮官黃耀星108年10月7日警詢筆錄陳稱 18：「……，我同時與蘇泰宗小隊長討論2棟建築物

18 108年10月7日警詢筆錄，問：西屯特搜分隊隊員謝志雄、張哲嘉二位同仁在你到場時，擔 任

間的屋頂煙、熱流動情形，我認為有必要在尚未燃

燒的92-6號建物實施警戒、監控，於是我再請周正

斌小隊長擔任任務指揮官，率員實施92-6號建物的

煙、熱監控，以免火勢延燒至該棟。」，以及特搜

西屯分隊小隊長周正斌108年10月3日訊問筆錄19：

「我們到場後，92-7號已全部燃燒了，輻射熱很

強。且上址是鐵皮屋頂、鐵很容易吸熱。」等語，

指揮官黃組長指派周小隊長監測92-6號煙熱時，

92-7號已全面燃燒，因92-6號與92-7號為同棟鐵皮

屋，煙熱早已進入92-6號並蓄積室內，惟黃指揮官

與周小隊長明知92-7號已全面燃燒，92-6號無人受

困，卻於2時41分在沒有水線伴隨之情況下，派人

入室之決定，顯有可議。

(四)綜上，本案92-6號與92-7號為同一棟鐵皮建築物，

與內政部消防署消防人員救災安全手冊」第19-2章

所述：「火煙易從屋頂端及牆面鐵皮重疊處的縫隙

流竄，且受輻射熱影響引燃鄰近場所牆面周邊物

品，而使火勢極易造成延燒」同，其煙熱自1時45

分許（火災初期）即已陸續流入92-6號，並蓄積室

內，惟特搜西屯分隊周小隊長無視92-7號於2時26

分已全面燃燒，仍於2時41分許派員進入92-6號執

行煙熱監測任務，且未安排水線伴行，顯有違失。

綜上所述，本案火災原發生於百慕達(92-7號)，與被延燒之群峪(92-6號)，皆為同一時間興建之農地違章工廠，違反土地分區使用規定，前經臺中市政府都市發展局104年8月認定屬新違建，惟該局迄108年10月3日發生火災，均未依都市計畫法第79條、建築法第86條規定處罰鍰或命其停止使用或拆除；再者，92-6與92-7號雖

何任務。

19 108年10月3日檢察官訊問筆錄，問：補充?

間隔8米車道，然車道上方有人字樑型，結構相通，就消防搶救而言，屬同一棟鐵皮建築，其煙熱流動，依92-6號1樓「倉儲區」監視器錄影畫面，該區自凌晨01：45起煙熱即自東南角落大量進入，02：00時已煙熱瀰漫全區，內部完全無法辨識，惟特搜西屯周小隊長(03)於92-7號已全面燃燒、92-6號內部無人受困且無水線伴隨情況下，仍命2隊員入室執行煙熱監測，致其逃生不及殉職，事後，臺中市政府消防局「災害搶救報告書」、及109年5月21日應本院詢問所辯「西屯(03)命2員殉職消防員入室前，曾於02：32先與廠商人員進入至92-6號倉儲區樓梯口，當時『內部無煙熱蓄積，視線良好』」云云，核與監視錄影畫面、火場全面燃燒等不符，要非可採；又，本案救災現場位於第一大隊轄區，依「無線電通訊使用原則」，現場直通頻道應使用16號，支援分隊亦同，惟特搜西屯分隊跨區支援救災，周正斌小隊長命隊員謝志雄、張哲嘉入室監測92-6號之煙、熱狀況(當時尚未燃燒)，卻未將現場直通頻道改為16號，且自隊員02：41許入室迄其02：57發現火場煙塵下降，期間約16分鐘均未與入室人員通信構連，瞭解內部煙熱狀況等情，均有違失，爰依憲法第97條第1項及監察法第24條之規定提案糾正，移送行政院轉飭所屬確實檢討改善見復。