2022_港澳台_香港_营口6·21BONNYISLAND_6·21_火灾_调查报告.md
title: 2022_香港_营口6·21BONNYISLAND_6·21_火灾_调查报告
updated: 2026-08-04
一、事故简况及调查情况
（一）事故简况。
2019 年 6 月 21 日 0725 时许， PACIFIC BASIN SHIPPING HK LIMITED 所属中国香港籍 散货船“ BONNY ISLAND 轮在营口港鲅鱼圈港区 62# 泊位机舱发生火灾，事故导致该轮 2# 发电机损毁、 3# 发电机过火部分部件损坏 且机舱内的部分消防 器材及部分电缆损坏 无人员伤亡，未造成海面污染，直接经济 损失约 330 万元人民币，构成一般等级水上交通事故。
（二）事故调查情况。
事故发生后，营口海事局成立了事故调查组对本次事故开展 2 调查。事故调查组通过调查、取证，并 调查。事故调查组通过调查、取证，并对取得证据的综合分析，对取得证据的综合分析，查明了事故经过，分析了事故原因，判明了事故责任。查明了事故经过，分析了事故原因，判明了事故责任。 ( (三三)) 专业术语和标准用语。专业术语和标准用语。 VHF VHF：：Very High Frequency Very High Frequency 甚高频甚高频 ABS: American Bureau of Shipping ABS: American Bureau of Shipping美国船级社美国船级社 SOLAS: International Convention for Sa SOLAS: International Convention for Safety of Lifety of Life at Seafe at Sea 海海上人命安全公约上人命安全公约 MARPOL MARPOL: The Internatioanal C: The Internatioanal Convention For onvention For the Prevention the Prevention of Pollution From Shipsof Pollution From Ships 国际防止船舶造成污染公约国际防止船舶造成污染公约
二、调查取证情况
二、调查取证情况
（一）船舶概况。
（一）船舶概况。
船名 船名 BONNY ISLAND BONNY ISLAND 船籍港 船籍港 香港 香港 登记号码 登记号码 HK HK--38373837 船舶种类 船舶种类 散货船 散货船 船体材料 船体材料 钢质 钢质 总吨 总吨 32377 32377 净吨 净吨 19458 19458 总长 总长
185.78
185.78米米
型宽 型宽
32.36
32.36米米
型深 型深 18 18米米 主机类型 主机类型 内燃机一台 内燃机一台 主机型号 主机型号 MAN B&W 6S50MC MAN B&W 6S50MC--CC 主机功率 主机功率 8400 8400千瓦千瓦 螺旋桨 螺旋桨 1 1台台 航区 航区 无限 无限 造船地点 造船地点 浙江 浙江 造船厂 造船厂 常石集团（舟山）造船有限公司 常石集团（舟山）造船有限公司 龙骨安放日期 龙骨安放日期 2011 2011年年1212月月3131日日 IMO IMO编号编号 9610731 9610731 3 船舶所有人及地址 船舶所有人及地址 BONNY SHIPPING LIMITED BONNY SHIPPING LIMITED 31 31／／FF，，ONE ISLAND SOUTHONE ISLAND SOUTH，，2 HEUNG YIP ROAD2 HEUNG YIP ROAD，，WONG CHUK HANGWONG CHUK HANG，，HONG KONGHONG KONG．． 船舶经营人及地址 船舶经营人及地址 PACIFIC BASIN SHIPPING PACIFIC BASIN SHIPPING （（HKHK）） LIMITEDLIMITED 31 31／／FF，，ONE ISLAND SOUTHONE ISLAND SOUTH，，2 HEUNG YIP ROAD2 HEUNG YIP ROAD，，WONG CHUK WONG CHUK HANGHANG，，HONG KONGHONG KONG．． 船舶管理人及地址 船舶管理人及地址 PACIFIC BASIN SHIPPING PACIFIC BASIN SHIPPING （（HKHK）） LIMITEDLIMITED 31 31／／FF，，ONE ISLAND SOUTHONE ISLAND SOUTH，，2 HEUNG YIP ROAD2 HEUNG YIP ROAD，，WONG CHUK HANGWONG CHUK HANG，，HONG KONGHONG KONG．． ( (二二))船舶状态。船舶状态。
1.
1.船舶机舱基本结构。船舶机舱基本结构。
该轮的基本结构自上而下顺序为驾驶甲板层、驾驶甲板上 该轮的基本结构自上而下顺序为驾驶甲板层、驾驶甲板上层、驾驶甲板下层、救生甲板层、主甲板层、机舱二层、机舱三层、驾驶甲板下层、救生甲板层、主甲板层、机舱二层、机舱三层、机舱底层。驾驶甲板下层及以下如下图：层、机舱底层。驾驶甲板下层及以下如下图： 4
2.
2.主机及主机及33台发电机的分布。台发电机的分布。
该轮的主机位于机舱底层，三台 该轮的主机位于机舱底层，三台柴油发电机位于机舱三层，柴油发电机位于机舱三层，其平面分布如下：其平面分布如下： 机舱三层 机舱三层 机舱底层 机舱底层 5
3.
3.发电机情况。发电机情况。
（ （11）该轮共有）该轮共有33台同一型号的发电机台同一型号的发电机,,参数如下表参数如下表:: 柴油机型号 柴油机型号 DAIHATSU 6DC DAIHATSU 6DC--17Ae17Ae 输出功率、转速 输出功率、转速 610kwX900r.p.m 610kwX900r.p.m 缸数、缸径、冲程 缸数、缸径、冲程 6 X 170mmX270mm 6 X 170mmX270mm，，44冲程冲程 燃油种类 燃油种类 H.F.O H.F.O和和 D.OD.O，燃油压力应不超过，燃油压力应不超过1MPa1MPa 1# 1#发电机发电机 2# 2#发电机发电机 主机 主机 3# 3#发电机发电机 6 发电机型与生厂商 发电机型与生厂商 防滴、自通风式无刷机，生厂商： 防滴、自通风式无刷机，生厂商：TAIYOTAIYO 发电机参数 发电机参数 560kwX 900r.p.m 560kwX 900r.p.m，，700KVA700KVA，，AC450VAC450V，，60HZ60HZ，三相，三相 增压器型号与生 增压器型号与生产商产商 AT14 AT14，生厂商：，生厂商：TSUTSU 调速器型号与生产商 调速器型号与生产商 HYDRAULIC(RHD6 HYDRAULIC(RHD6--MC)MC)，生产商：，生产商：BOSCHBOSCH 滑油冷却器 滑油冷却器 板式 板式 机带泵 机带泵 滑油泵：齿轮式，排量 滑油泵：齿轮式，排量20m20m33/h/h 高温淡水泵：离心式，排量 高温淡水泵：离心式，排量18m18m33/h/h 低温淡水泵：离心式，排量 低温淡水泵：离心式，排量18m18m33/h/h 燃油泵：齿轮泵 燃油泵：齿轮泵 滑油自吸泵 滑油自吸泵 电动驱动齿轮泵： 电动驱动齿轮泵：2.5m2.5m33/h X 0.94kw/h X 0.94kw （ （22））2#2#发电柴油机情况。发电柴油机情况。 该轮船员于 该轮船员于20192019年年44月月2222--2727日对该机进行了最近一次的日对该机进行了最近一次的大修检测，包括六个缸的汽缸盖、进排气阀及阀座、活塞环搭口大修检测，包括六个缸的汽缸盖、进排气阀及阀座、活塞环搭口与天地间隙、活塞销与天地间隙、活塞销直径、缸套圆柱度、连杆大端孔径及圆柱度直径、缸套圆柱度、连杆大端孔径及圆柱度等数据的测量，并对所有喷油器进行了校正，清洁了活塞，换新等数据的测量，并对所有喷油器进行了校正，清洁了活塞，换新了所有活塞环，并更换曲轴箱滑油。该轮保养符合其保养计划周了所有活塞环，并更换曲轴箱滑油。该轮保养符合其保养计划周期。期。 该轮每月主用一个发电机， 该轮每月主用一个发电机，33台发电机轮流使用，台发电机轮流使用，66月月11日，日，该轮启动该轮启动2#2#发电机并作为主用。事发前发电机并作为主用。事发前,,该机运行良好该机运行良好,,进油管进油管 7 的油压为 的油压为0.6MPa,0.6MPa,符合该轮发电机说明书注明的燃油压力应大符合该轮发电机说明书注明的燃油压力应大不超过不超过1.0MPa1.0MPa的要求。的要求。 ABS ABS于于20192019年年55月月88日在烟台港对该发电机及其基座、涡日在烟台港对该发电机及其基座、涡轮增压器进行了检验（保持船级），状态满意。轮增压器进行了检验（保持船级），状态满意。
4.
4.船舶消防设备。船舶消防设备。
（ （11）该轮配备的主要消防设备。）该轮配备的主要消防设备。 消防 消防皮龙及消防喷头皮龙及消防喷头2424套、消防员装备套、消防员装备22套、便携式灭火套、便携式灭火器器6868具、水雾灭火系统及固定式具、水雾灭火系统及固定式COCO22灭火系统。灭火系统。 (2) (2)固定式固定式COCO22灭火系统。灭火系统。 该轮 该轮COCO22灭火系统共有灭火系统共有151151个钢瓶个钢瓶(55kg/(55kg/瓶瓶))组成，事发前，组成，事发前，该系统最近一次的检验由该系统最近一次的检验由Shanghai Safetec Marine Service Co., Shanghai Safetec Marine Service Co., LtdLtd于于20182018年年33月月2727日在大连进行，其后出具了证书和检验报日在大连进行，其后出具了证书和检验报告，证书编号：告，证书编号：20180001322018000132。。 事发后， 事发后，Shanghai Safetec Marine Service Co., LtdShanghai Safetec Marine Service Co., Ltd于于20192019年年77月月22日在鲅鱼圈对该轮部分日在鲅鱼圈对该轮部分消防设备进行了检验及充消防设备进行了检验及充装，并出具了证书和检验报告，证书编号：装，并出具了证书和检验报告，证书编号：00166380016638。。 ( (二二))船舶检验及安全情况。船舶检验及安全情况。 “ “BONNY ISLANDBONNY ISLAND””轮轮于于20192019年年55月月88日在烟台港由日在烟台港由ABSABS烟台办事处进行了年度检验，事发时该轮法定证书齐全有效。烟台办事处进行了年度检验，事发时该轮法定证书齐全有效。 该轮船级证书由 该轮船级证书由ABSABS于于20192019年年22月月2121日签发，有效期至日签发，有效期至 8 2023 2023年年66月月66日。日。 2019 2019年年22月月2727日，该轮在秘鲁接受港口国检查，结果为日，该轮在秘鲁接受港口国检查，结果为零零缺陷。缺陷。
（三）船员情况。
（三）船员情况。
本航次共配备船员 本航次共配备船员1919人人,,分别为船长、大副、二副、三副、分别为船长、大副、二副、三副、55名水手、名水手、22名甲板实习生、名甲板实习生、11名甲板见习生、轮机长、大管轮、名甲板见习生、轮机长、大管轮、二管轮、二管轮、22名名机工、机工、11名机舱见习生及名机舱见习生及11名厨师。该轮职务船员名厨师。该轮职务船员均持有所属国签发的适任证书和船旗国承认签证，其船员持证与均持有所属国签发的适任证书和船旗国承认签证，其船员持证与配员情况符合该轮最低安全配员证书的要求。配员情况符合该轮最低安全配员证书的要求。 船长 船长KOVALCHUKKOVALCHUK，男，乌克兰国籍，，男，乌克兰国籍，19751975年年99月月1818日出生，日出生，持有中国香港海事处持有中国香港海事处20192019年年55月月1414日签发的船长证书，有效期日签发的船长证书，有效期至至20242024年年44月月2323日。日。20192019年年66月月1010日在连云港登该轮任船长，日在连云港登该轮任船长，此为其第一次服务于该公司，其持有船长证书此为其第一次服务于该公司，其持有船长证书99年。年。 轮机长 轮机长LEGASPI MANUELLEGASPI MANUEL，男，菲律宾国籍，，男，菲律宾国籍，19701970年年88月月3030日出生，持有中国香港海事处日出生，持有中国香港海事处20172017年年11月月55日签发的轮机长证日签发的轮机长证书书，有效期至，有效期至20212021年年1212月月2929日。日。20192019年年33月登该轮任轮机长，月登该轮任轮机长，持有轮机长证书持有轮机长证书1515年。年。 大管轮 大管轮DUMLAO NEW YEAR GOYHADUMLAO NEW YEAR GOYHA，男，菲律宾国籍，，男，菲律宾国籍，19771977年年11月月11日出生，持有中国香港海事处日出生，持有中国香港海事处20172017年年44月月2525日签发的轮日签发的轮机长证书，有效期至机长证书，有效期至20212021年年1212月月2929日。日。20192019年年11月在连云港月在连云港 9 登该轮任二管轮， 登该轮任二管轮，33月月1414日升职为大管轮。日升职为大管轮。 二管轮 二管轮PADILLA EMMANUEL DULAPADILLA EMMANUEL DULA，男，菲律宾国籍，，男，菲律宾国籍，19661966年年55月月3131日出生，持有中国香港海事处日出生，持有中国香港海事处20172017年年11月月44日签发的轮日签发的轮机员证书机员证书,,有效期至有效期至20212021年年1010月月1313日。日。20201919年年33月登该轮任月登该轮任二管轮，事发时有二管轮，事发时有1212年的二管轮海上资历年的二管轮海上资历。。
（四）管理情况。
（四）管理情况。
1.
1.公司概况。公司概况。
PACIFIC BASIN SHIPPING PACIFIC BASIN SHIPPING （（HKHK）） LIMITEDLIMITED是该轮的经是该轮的经营人和管理人营人和管理人。至。至20182018年年55月，该公司运营月，该公司运营230230艘散货船，其艘散货船，其中中106106艘为自有，聘用船员艘为自有，聘用船员34003400名，岸基人员名，岸基人员330330名，贸易遍名，贸易遍布全球。布全球。
2.
2.安全管理体系建立及审核情况。安全管理体系建立及审核情况。
PACIFIC BASIN SHIPPING PACIFIC BASIN SHIPPING （（HKHK）） LIMITEDLIMITED公司成立于公司成立于20042004年，其第一份符合证明由劳氏船级社于年，其第一份符合证明由劳氏船级社于20052005年年11月月1414日日签发，该公司最新的符合证明签发，该公司最新的符合证明由挪由挪威船级社威船级社于于20182018年年1010月月1919日在香港签发，编号：日在香港签发，编号：n1215053n1215053--zjwzjw，有效期至，有效期至20232023年年1010月月1919日。日。 2018 2018年年66月月33日由日本船级社在智利为该轮签发安全管理日由日本船级社在智利为该轮签发安全管理证书，编号：证书，编号：18VP18VP--M0012SMCM0012SMC，有效期至，有效期至20232023年年66月月22日。日。
（五）其他调查情况。
（五）其他调查情况。
10
1.
1.燃油取样阀的购买、安装及更换情况。燃油取样阀的购买、安装及更换情况。
2019 2019年年55月，“月，“BONNY ISLANDBONNY ISLAND”轮的船舶管理人员于防城港”轮的船舶管理人员于防城港访船期间，鉴于访船期间，鉴于MARPOLMARPOL公约附则公约附则VIVI第第1414条条1.31.3的要求（全球的要求（全球0.50%0.50%低硫燃油标准实施）将于低硫燃油标准实施）将于20202020年年11月月11日生效实施日生效实施,,对船对船上使用燃油进行取样和上使用燃油进行取样和分析是验证船舶分析是验证船舶SOxSOx（硫氧化物）排放符（硫氧化物）排放符合性的一个重要方法，为此，船上燃油系统需要设置合适的取样合性的一个重要方法，为此，船上燃油系统需要设置合适的取样点以便于船上在用燃油的取样，于是其要求该轮查找适合的燃油点以便于船上在用燃油的取样，于是其要求该轮查找适合的燃油取样位置，并将该要求列入了留给船方的改进行动计划，要求船取样位置，并将该要求列入了留给船方的改进行动计划，要求船方于方于66月月3131日前完成。日前完成。 该轮轮机长于 该轮轮机长于20192019年年66月月33日日,,向公司申请物料，要求公司向公司申请物料，要求公司提供提供55个铜阀个铜阀,,每个阀两端均为外螺纹，分别为每个阀两端均为外螺纹，分别为PT1/2PT1/2和和PF1/2PF1/2，，PF1/2PF1/2端配有环形连接螺母，并在申请单上注明：端配有环形连接螺母，并在申请单上注明：55个阀能在温个阀能在温度度2020--100100℃情况下使用，可承受的最大压力为℃情况下使用，可承受的最大压力为3.43MPa3.43MPa，按照改，按照改进行动计划的要求，进行动计划的要求，55个阀将分别作个阀将分别作为主机、为主机、33台发电机、生活台发电机、生活污水处理设备的取样阀。其后，该轮收到污水处理设备的取样阀。其后，该轮收到55个铜阀，每个阀两端个铜阀，每个阀两端各配一接头（黄铜），其中一接头配有连接螺母（下各配一接头（黄铜），其中一接头配有连接螺母（下称上端接头，称上端接头，而未配螺母的接头下称下端接头），具体如下：而未配螺母的接头下称下端接头），具体如下： 11 上端接头 上端接头 连接螺母 连接螺母 下端接头 下端接头 下端接头 下端接头 12 2019 2019年年66月月1313日，在该轮轮机长的同意下，大管轮、二管日，在该轮轮机长的同意下，大管轮、二管轮将收到的轮将收到的55个铜阀个铜阀((包括接头，均未带有证书及安全压力负荷包括接头，均未带有证书及安全压力负荷的标注的标注))分别安装于主机、分别安装于主机、33台发电机及生活污水处理设备上，台发电机及生活污水处理设备上，其中其中33台发电机取样阀均安装在其进油管上（将其原有的丝堵取台发电机取样阀均安装在其进油管上（将其原有的丝堵取下，然后将取样阀的外螺纹端旋入拧紧）。如下图：下，然后将取样阀的外螺纹端旋入拧紧）。如下图： 接头与阀连接后的状态，其下 接头与阀连接后的状态，其下端为外丝，用于旋入进油管端为外丝，用于旋入进油管，，以完成安装以完成安装 取样阀安装 取样阀安装位置位置 发电机 发电机 增压器 增压器 13 发电机 发电机俯视图俯视图原有的原有的丝堵丝堵 原有的 原有的丝堵丝堵 发电机的 发电机的进油管进油管 取样阀的外螺纹端 取样阀的外螺纹端（下端接头），与原（下端接头），与原丝堵尺寸相同丝堵尺寸相同 原丝堵 原丝堵 原丝堵取出 原丝堵取出后的状态后的状态 14 安装后的取样阀，与 安装后的取样阀，与增压器相距约增压器相距约0.50.5米米 增压器 增压器 取样阀安装位置 取样阀安装位置 15 6 6月月1616日，该轮向公司发送了日，该轮向公司发送了保养周报保养周报，内附安装在主机、，内附安装在主机、33台发电机及生活污水处置设备上的取样阀的照片。台发电机及生活污水处置设备上的取样阀的照片。 18 18日，该轮二管轮发现安装在日，该轮二管轮发现安装在2#2#发电机上的取样阀轻微泄露发电机上的取样阀轻微泄露（（1#1#、、3#3#发电机的取样阀未见异常），于是停机拆下泄露的取样发电机的取样阀未见异常），于是停机拆下泄露的取样阀阀,,并在船上找来一旧阀（铜阀），由于螺纹不配，其要求铜匠将并在船上找来一旧阀（铜阀），由于螺纹不配，其要求铜匠将旧阀与拆下的泄露取样阀的下端接头进行焊接，其后，将焊接后旧阀与拆下的泄露取样阀的下端接头进行焊接，其后，将焊接后 取样阀安装位置 取样阀安装位置 2# 2#发电机俯视图发电机俯视图 增压器 增压器 2# 2#发电机正视图发电机正视图 增压器 增压器 16 的旧阀安装在 的旧阀安装在2#2#发电机的进油管上，并启动运行发电机的进油管上，并启动运行2#2#发电机，直发电机，直至至2121日日07250725时许事故发生。时许事故发生。 与旧阀的焊 与旧阀的焊接端接端 该端旋入进油管 该端旋入进油管 下端接头 下端接头 该处发生破断，燃油喷出， 该处发生破断，燃油喷出，引引发火灾发火灾 与下端接头的焊接端 与下端接头的焊接端 旧阀 旧阀 17 2
2..现场勘查情况。现场勘查情况。
事发后，现场勘查发现，焊接在取样阀（旧阀）上的接头发 事发后，现场勘查发现，焊接在取样阀（旧阀）上的接头发生破断，其一端留在进油管上，另一端在取样阀生破断，其一端留在进油管上，另一端在取样阀((旧阀旧阀))上，该阀上，该阀落于落于2#2#发电机曲轴箱之前的发电机曲轴箱之前的3#3#发电机的集油槽内。发电机的集油槽内。 最终该处破断 最终该处破断 下端接头 下端接头((拆下的泄露取样阀的拆下的泄露取样阀的)) 旧阀 旧阀 焊接处 焊接处 18 破断接头的下部， 破断接头的下部，其仍在进油管内其仍在进油管内 从 从2#2#发电机进油发电机进油管上掉落的取样管上掉落的取样阀阀 19
3.
- 事发前该轮燃油的使用及机舱发电机的运行情况。事发前该轮燃油的使用及机舱发电机的运行情况。
“ “BONNY ISLANDBONNY ISLAND”轮从香港驶往京唐港的途中，为了满足”轮从香港驶往京唐港的途中，为了满足《《船船舶大气污染物排放控制区实施方案》（交海发〔舶大气污染物排放控制区实施方案》（交海发〔20182018〕〕168168号）号） 接头 接头 破断处 破断处 焊接处 焊接处 旧阀 旧阀 破断接头的下部，即留在 破断接头的下部，即留在进油管上的部分进油管上的部分 破断接头的 破断接头的上部上部 焊接处 焊接处 20 的要求，在进入中国排放限制区前于 的要求，在进入中国排放限制区前于20192019年年55月月2727日日03540354时时完成了燃油转换，即主机、发电机由使用燃料油转为使用硫含量完成了燃油转换，即主机、发电机由使用燃料油转为使用硫含量低于低于0.5%0.5%（（m/mm/m）的低硫柴油，其后该轮主机、发电机始终使用）的低硫柴油，其后该轮主机、发电机始终使用低硫柴油，并直至事故发生。低硫柴油，并直至事故发生。 机舱起火时，该轮正在泵排压载水 机舱起火时，该轮正在泵排压载水,,其其1#1#与与2#2#两台发电机在两台发电机在运行，为了船舶排放压载水的用电需求运行，为了船舶排放压载水的用电需求,1#,1#发电机刚刚启动不久。发电机刚刚启动不久。 事发之前，该两发电机运行正常。 事发之前，该两发电机运行正常。
4.
4.该轮机舱值班情况。该轮机舱值班情况。
该轮为无人机舱操作 该轮为无人机舱操作,,事发时机舱见习生在机舱值守。事发时机舱见习生在机舱值守。
5.
5.船上日常演习训练情况。船上日常演习训练情况。
该轮最近一次的演习为 该轮最近一次的演习为20192019年年66月月88日进行的搁浅、受到日进行的搁浅、受到武装攻击、对他船的应急救援及应急拖带。该轮每月进行一次消武装攻击、对他船的应急救援及应急拖带。该轮每月进行一次消防演习，其最近一次的消防演习为防演习，其最近一次的消防演习为20192019年年66月月77日进行的舵机日进行的舵机间间失火演习。失火演习。
6.
6.应急反应情况。应急反应情况。
本起事故中，该轮船员在获知机舱失火后，实施现场探火、 本起事故中，该轮船员在获知机舱失火后，实施现场探火、按下机舱风油切断按钮（停掉机舱通风、燃油泵、滑油泵）、关按下机舱风油切断按钮（停掉机舱通风、燃油泵、滑油泵）、关闭燃油速闭阀、清点人员、关闭机舱进出口及通风、使用固定式闭燃油速闭阀、清点人员、关闭机舱进出口及通风、使用固定式COCO22灭火系统灭火，有效控制了火势，并将火扑灭。其间，岸上灭火系统灭火，有效控制了火势，并将火扑灭。其间，岸上消防力量能够及时赶至现场，协助船方探火、灭火，对该船灭火消防力量能够及时赶至现场，协助船方探火、灭火，对该船灭火 21 提供了有力的帮助。 提供了有力的帮助。
7.
7.相关公约规定及指南要求相关公约规定及指南要求
（ （11））MARPOLMARPOL公约附则公约附则VIVI第第1414条的部分内容条的部分内容 一般要求 一般要求 1 1 船上使用的任何燃油，其硫含量不得超过下述限值：船上使用的任何燃油，其硫含量不得超过下述限值： .3 2020 .3 2020 年年1 1 月月1 1 日及以后，日及以后，0.0.50% m/m50% m/m。。 （ （22）环保会）环保会MEPC.1/irc.864MEPC.1/irc.864通函的附件《燃油硫含量验通函的附件《燃油硫含量验证用船上取样指南》的相关要求证用船上取样指南》的相关要求 MARPOL MARPOL公约附则公约附则VIVI第第1414条规定了船上使用燃油的硫含量条规定了船上使用燃油的硫含量限值要求。对于使用两种不同硫含量燃油的船舶，当进入排放控限值要求。对于使用两种不同硫含量燃油的船舶，当进入排放控制区时需要将燃油转换成低硫燃油。如何验证船舶完成了燃油转制区时需要将燃油转换成低硫燃油。如何验证船舶完成了燃油转换并符合燃油硫含量规定，直接对船上使用燃油进行取样被港口换并符合燃油硫含量规定，直接对船上使用燃油进行取样被港口国认为是一种可行和有效的方式。为统一船上燃油取样的做法，国认为是一种可行和有效的方式。为统一船上燃油取样的做法，海上环境保护委员会在其第海上环境保护委员会在其第7070届会议（届会议（20162016年年1010月月2424日至日至2828日）上通过了《燃油硫含量验证用船上取样指南》，关于取样日）上通过了《燃油硫含量验证用船上取样指南》，关于取样点点的要求摘要如下：的要求摘要如下：
2.1
- 1 船上燃油代表性样本应在指定的取样点获取，取样点设船上燃油代表性样本应在指定的取样点获取，取样点设置应考虑本指南第置应考虑本指南第2.2.12.2.1至至2.2.52.2.5的标准，并经主管机关同意。的标准，并经主管机关同意。
2.2
- 2 如果船上未设置如果船上未设置2.12.1规定的取样点，则用于燃油取样的规定的取样点，则用于燃油取样的点应满足如下条件：点应满足如下条件：
22 .6 .6 由船舶代表提出取样点设置建议，并取得检查人员的同由船舶代表提出取样点设置建议，并取得检查人员的同意；意； （ （33））SOLASSOLAS公约第公约第IIII--22章第章第44条的摘要条的摘要
2.2.5
2.2.5 燃油管路燃油管路
2.2.5.1
- 2.5.1 燃油管及其阀件和附件应用钢材或其他认可的材燃油管及其阀件和附件应用钢材或其他认可的材料制成，但在主管机关认为必要的地方，可允许有限制地使用挠料制成，但在主管机关认为必要的地方，可允许有限制地使用挠性管。这种挠性管及其端部附件应用具有足够强度的认可的耐火性管。这种挠性管及其端部附件应用具有足够强度的认可的耐火材料制成，且其构造应使主管机关满意。对于安装在燃油舱柜上材料制成，且其构造应使主管机关满意。对于安装在燃油舱柜上和承受静压力的阀件，可以接受用钢材或球墨铸铁制成。但是如和承受静压力的阀件，可以接受用钢材或球墨铸铁制成。但是如果设计压力低于果设计压力低于7bar7bar且设计温度低于且设计温度低于6060℃，在管系中也可使用℃，在管系中也可使用普通铸铁阀件。普通铸铁阀件。
2.2.5.4
- 2.5.4 柴油机燃油系统组件的设计应考虑到工作时将出柴油机燃油系统组件的设计应考虑到工作时将出现的最高峰值压力，包括由燃油喷射泵的动作所产生并传递回供现的最高峰值压力，包括由燃油喷射泵的动作所产生并传递回供油和溢油管线的任何高压脉冲。对供油和溢油油和溢油管线的任何高压脉冲。对供油和溢油管线上的接头的结管线上的接头的结构，应考虑到其在工作时和维修后具有防止受压燃油渗漏的性构，应考虑到其在工作时和维修后具有防止受压燃油渗漏的性能。能。
（ （44））SOLASSOLAS公约第一章公约第一章1010条的摘要条的摘要 第 第1010条条 货船船体、机器和设备的检验货船船体、机器和设备的检验 (a) (a)货船的船体、机器及设备货船的船体、机器及设备((货船设备安全证书或货船无线货船设备安全证书或货船无线电安全证书所含的项目除外电安全证书所含的项目除外))，应按本条，应按本条(b)((b)(ⅰⅰ))所述接受下列检所述接受下列检 23 验和检查： 验和检查： ( (ⅰⅰ))船舶投入营运前的初次检验，检验包括船底外部的检船舶投入营运前的初次检验，检验包括船底外部的检查；查； ( (ⅱⅱ))主管机关规定的，期限不超过主管机关规定的，期限不超过5 5 年的换证检验，但如年的换证检验，但如适用第适用第14(b)14(b)、、(e)(e)、、(f)(f)和和(g)(g)条时除外；条时除外； ( (ⅲⅲ))货船构造安全证书的第货船构造安全证书的第22个周年日期前个周年日期前33个月或后个月或后33个个月内，或第月内，或第33个周年日期前个周年日期前33个月或后个月或后33个月内的中间检验，该个月内的中间检验，该检验应替代检验应替代(a)((a)(ⅳⅳ))中规定的其中一次年度检验；中规定的其中一次年度检验； (b) (b)本条本条(a)(a)所述的检验和检查应按下列规定进行：所述的检验和检查应按下列规定进行： ( (ⅰⅰ))初次检验应包括船体、机器和设备在内的全面检查。此初次检验应包括船体、机器和设备在内的全面检查。此项检验应能保证包括船舶的布置、材料、结构尺寸和工艺，锅炉项检验应能保证包括船舶的布置、材料、结构尺寸和工艺，锅炉和其他受压容器及其附件，主辅机包括舵机及与其相关的控制系和其他受压容器及其附件，主辅机包括舵机及与其相关的控制系统，电气设备以及其他设备符合本公约的各项要求，且处于合格统，电气设备以及其他设备符合本公约的各项要求，且处于合格状况，适合该船预定的用途，并备有要求的稳性资料。如为液货状况，适合该船预定的用途，并备有要求的稳性资料。如为液货船，则此项检验还应包括泵舱，货油、燃油和透气管系以及与其船，则此项检验还应包括泵舱，货油、燃油和透气管系以及与其相关的安全装置的检查；相关的安全装置的检查； ( (ⅱⅱ))换证检验应包括换证检验应包括(b)((b)(ⅰⅰ))所述的船体、机器和设备的检所述的船体、机器和设备的检查，以保证其符合本公约的各项要求，且处于合格状况，适合该查，以保证其符合本公约的各项要求，且处于合格状况，适合该船预定的用途；船预定的用途； ( (ⅲⅲ))中间检验应包括船体、锅炉和其他受压容器、机器和设中间检验应包括船体、锅炉和其他受压容器、机器和设 24 备、舵机及与其相关的控制系统和电气设备的检查，以保证其保 备、舵机及与其相关的控制系统和电气设备的检查，以保证其保持在合格的状况，适合该船预定的用途。如为液货船，则此项检持在合格的状况，适合该船预定的用途。如为液货船，则此项检验还应包括泵舱，货油、燃油和透气管系以及与其相关的安全装验还应包括泵舱，货油、燃油和透气管系以及与其相关的安全装置的检查和危险区域内电气设备绝缘电阻的测试；置的检查和危险区域内电气设备绝缘电阻的测试； ( (ⅳⅳ))年度检验应包括年度检验应包括(b)((b)(ⅰⅰ))所述的船体、机器和设备的一所述的船体、机器和设备的一般检查，以保证其已按第般检查，以保证其已按第11(a)11(a)条进行了维护保养，并保持在合条进行了维护保养，并保持在合格格状况，适合该船预定的用途；状况，适合该船预定的用途； （ （44））SOLASSOLAS公约第一章公约第一章1111条的摘要条的摘要 第 第1111条条 检验后状况的维持检验后状况的维持 (b) (b)根据第根据第77、、88、、99条或第条或第1010条的规定，对船舶所进行的任条的规定，对船舶所进行的任何检验完成以后，非经主管机关认可，已检验过的结构布置、机何检验完成以后，非经主管机关认可，已检验过的结构布置、机器、设备及其他项目，概不得变动。器、设备及其他项目，概不得变动。 8
8..营口港公安局消防支队的调查营口港公安局消防支队的调查
本起事故发生 本起事故发生后后，营口港公安局消防支队亦开展了调查，并，营口港公安局消防支队亦开展了调查，并出具的《火灾事故认定书》（营港公消火认字〔出具的《火灾事故认定书》（营港公消火认字〔20192019〕第〕第00030003号）。号）。
三、天气、海况及通航环境
三、天气、海况及通航环境
（一）
（一）事发水域天气、海况。事发水域天气、海况。
晴，东北风 晴，东北风44级，轻浪。级，轻浪。
（二）通航环境情况。
（二）通航环境情况。
事故发生时，该 事故发生时，该轮左舷靠泊在鲅鱼圈港区轮左舷靠泊在鲅鱼圈港区62#62#泊位，该水域泊位，该水域 25 处于鲅鱼圈港区的五港池内，目前实行单向进出港。 处于鲅鱼圈港区的五港池内，目前实行单向进出港。
四、事故救助情况
四、事故救助情况
2019 2019年年66月月2121日早晨，营口市海上搜救中心值班室接到报日早晨，营口市海上搜救中心值班室接到报警：鲅鱼圈港区五港池警：鲅鱼圈港区五港池62#62#泊位“泊位“BONNY ISLANDBONNY ISLAND”轮（邦尼岛）”轮（邦尼岛）机舱失火，请求救助。机舱失火，请求救助。 接到报警后，营口市海上搜救中心启动应急预案实施救助 接到报警后，营口市海上搜救中心启动应急预案实施救助,,通知“海巡通知“海巡0305103051”轮前往现场管控交通、监测海域污染情况。”轮前往现场管控交通、监测海域污染情况。 “海巡 “海巡0305103051”轮抵达现场后，协调赶到的消防拖轮“北方”轮抵达现场后，协调赶到的消防拖轮“北方九号”、“北方十一九号”、“北方十一号号”和消防车做好对失火船船体喷水降温的准”和消防车做好对失火船船体喷水降温的准备。备。 0930 0930时，经失火船舶启时，经失火船舶启动固定式二氧化碳灭火系统向机舱动固定式二氧化碳灭火系统向机舱释放二氧化碳后，火被扑灭，营口港公安局消防支队决定继续封释放二氧化碳后，火被扑灭，营口港公安局消防支队决定继续封闭机舱闭机舱2424小时以防止复燃。小时以防止复燃。 次日 次日09110911时，消防员进舱探火，确认机舱之火已完全熄灭，时，消防员进舱探火，确认机舱之火已完全熄灭，无复燃可能。无复燃可能。
五、事故损害情况
五、事故损害情况
（一）人员伤亡、海面污染。
（一）人员伤亡、海面污染。
无人员伤亡，未造成海面污染。 无人员伤亡，未造成海面污染。
（二）船舶损坏情况。
（二）船舶损坏情况。
本起事故造成： 本起事故造成：2#2#发电机损毁；发电机损毁；3#3#发电机过火发电机过火,,部分机件损部分机件损 26 坏；该轮机舱内部分消防器材及部分电缆损坏。直接经济损失约 坏；该轮机舱内部分消防器材及部分电缆损坏。直接经济损失约330330万元人民币。万元人民币。
六、事故经过
六、事故经过
2019 2019年年55月，“月，“BONNY ISLANDBONNY ISLAND”轮的船舶管理人员于防城港”轮的船舶管理人员于防城港访船期间，要求该访船期间，要求该轮查找适合的燃油取样位置。轮查找适合的燃油取样位置。 6 6月月33日日,,该轮该轮轮机长轮机长向公司申请物料，要求公司提供向公司申请物料，要求公司提供55个个铜阀铜阀，作为取样阀。，作为取样阀。 13 13日，在该轮轮机长的同意下，大管轮、二管轮将收到的日，在该轮轮机长的同意下，大管轮、二管轮将收到的55个铜阀分别安装于主机、个铜阀分别安装于主机、33台发电机及生活污水处理设备上台发电机及生活污水处理设备上。。 14 14日，“日，“BONNY ISLANDBONNY ISLAND”轮载”轮载30929.830929.8吨钢材从连云港驶往吨钢材从连云港驶往营口港加装钢材。营口港加装钢材。 16 16日，该轮向公司发送了日，该轮向公司发送了保养周报保养周报，内附安装在主机、，内附安装在主机、33台发电机及生活污水处置设备上的取样阀的照片，并于台发电机及生活污水处置设备上的取样阀的照片，并于20002000时时在营口港鲅鱼圈港区锚地抛锚。在营口港鲅鱼圈港区锚地抛锚。 18 18日，该轮二管轮发现安装在日，该轮二管轮发现安装在2#2#发电机上的取样阀轻微泄发电机上的取样阀轻微泄露，于是停机拆下泄露，于是停机拆下泄露的取样阀露的取样阀,,并在船上找来一旧阀（铜阀），并在船上找来一旧阀（铜阀），由于螺纹不配，其要求铜匠将旧阀与拆下的泄露取样阀的下端接由于螺纹不配，其要求铜匠将旧阀与拆下的泄露取样阀的下端接头进行焊接，其后，将焊接后的旧阀安装在头进行焊接，其后，将焊接后的旧阀安装在2#2#发电机的进油管发电机的进油管上，并启动运行上，并启动运行2#2#发电机，直至发电机，直至2121日日07250725时许事故发生。时许事故发生。 19 19日日10301030时，该轮左舷靠泊营口港鲅鱼圈港区时，该轮左舷靠泊营口港鲅鱼圈港区62#62#泊位。泊位。 27 当日下午，该轮开始装货（钢材）。 当日下午，该轮开始装货（钢材）。 21 21日日05450545时许，机舱见习生时许，机舱见习生GUEVARRA VILLANUEVAGUEVARRA VILLANUEVA到机舱到机舱当值，当时当值，当时2#2#发电机在运行，锅炉及焚烧炉均未运行，该轮正发电机在运行，锅炉及焚烧炉均未运行，该轮正在装货（岸吊装货），驾驶员三副当值。在装货（岸吊装货），驾驶员三副当值。 0700 0700时许时许，大副通过，大副通过VHFVHF命令三副通知命令三副通知机舱准备进行压载机舱准备进行压载水作业。水作业。 0702 0702时，三副打电话到机舱，机舱见习生时，三副打电话到机舱，机舱见习生GUEVARRA GUEVARRA VILLANUEVAVILLANUEVA接听电话。三副通知接听电话。三副通知GUEVARRA VILLANUEVAGUEVARRA VILLANUEVA准备排准备排压载水，压载水，GUEVARRA VILLANUEVAGUEVARRA VILLANUEVA回复三副发电机准备好以后他将回复三副发电机准备好以后他将通知三副。通知三副。 GUEVARRA VILLANUEVA GUEVARRA VILLANUEVA电话通知二管轮电话通知二管轮PADILLA EMMANUEL PADILLA EMMANUEL DULADULA需要开启需要开启1#1#发电机与发电机与2#2#发电机并网（当时发电机并网（当时2#2#发电机正在运发电机正在运行），二管轮在其房间命令见习生行），二管轮在其房间命令见习生GUEVARRA VILLANUEVAGUEVARRA VILLANUEVA启动启动1#1#发电机并与发电机并与2#2#发电机并网。发电机并网。 071 07155时，时，GUEVARRA VILLANUEVAGUEVARRA VILLANUEVA启动启动1#1#发电机并与发电机并与2#2#发电发电机并网，两台发电机运行良好，然后向三副报告可以开始排压载机并网，两台发电机运行良好，然后向三副报告可以开始排压载水作业。水作业。 0718 0718时，时，GUEVARRA VILLANUEVAGUEVARRA VILLANUEVA在机舱机控室查看温度读数。在机舱机控室查看温度读数。 0725 0725时许，时许，2#2#发电机上的取样阀与该机进油管连接的接头发电机上的取样阀与该机进油管连接的接头破断，管内破断，管内0.6MPa(0.6MPa(等于等于66个大气压个大气压))的柴油与取样阀一同喷出的柴油与取样阀一同喷出 28 并伴随一声爆响，喷出的柴油散落于该机涡轮增压器 并伴随一声爆响，喷出的柴油散落于该机涡轮增压器等高温管线等高温管线和设备表面和设备表面之上，引发火灾。在机控室的当值见习生之上，引发火灾。在机控室的当值见习生GUEVARRA GUEVARRA VILLANUEVAVILLANUEVA听到爆响后，通过机控室的玻璃他看见主机听到爆响后，通过机控室的玻璃他看见主机66##气缸气缸和发电机之间的区域有火光和烟雾。他立即按下轮机员呼叫按钮和发电机之间的区域有火光和烟雾。他立即按下轮机员呼叫按钮,,然后出机控室逃离机舱。其出机舱后，立即到主甲板的生活区右然后出机控室逃离机舱。其出机舱后，立即到主甲板的生活区右舷的手动火警报警器旁击碎保护玻璃启动火警报警，随即全船火舷的手动火警报警器旁击碎保护玻璃启动火警报警，随即全船火警发出报警警发出报警,,然后前往邻近的健身房，按下电话按钮“然后前往邻近的健身房，按下电话按钮“00”向全船”向全船广播：“全体船员注意，全体船员注意，机舱发生火灾”。广播：“全体船员注意，全体船员注意，机舱发生火灾”。 0727 0727时许，全船失电，约时许，全船失电，约1212秒后应急发电机自动启动。秒后应急发电机自动启动。 听到报警、广播的全体船员分别前往集合站（生活区右舷主 听到报警、广播的全体船员分别前往集合站（生活区右舷主甲板）。该轮轮机长在听到火警后及大管轮、二管轮在听到呼叫甲板）。该轮轮机长在听到火警后及大管轮、二管轮在听到呼叫轮机员的警报后，均前往机舱试图查看火情，发现机舱充满浓烟轮机员的警报后，均前往机舱试图查看火情，发现机舱充满浓烟后迅后迅速返回，其三人在应急集合站会面后前往消防站（位于生活速返回，其三人在应急集合站会面后前往消防站（位于生活区内的主甲板上），按下机舱通风、燃油泵、滑油泵的切断按钮区内的主甲板上），按下机舱通风、燃油泵、滑油泵的切断按钮将其关闭，同时还关闭了机舱燃油柜的速闭阀将其关闭，同时还关闭了机舱燃油柜的速闭阀,,切断燃油供应。切断燃油供应。 0730 0730时许，船长在驾驶台发布命令并强调这不是演习，机时许，船长在驾驶台发布命令并强调这不是演习，机舱发生火灾，立即组织探火队前往查看机舱的起火位置，启动机舱发生火灾，立即组织探火队前往查看机舱的起火位置，启动机舱灭火程序。舱灭火程序。 0735 0735时许，船长通过时许，船长通过VHFVHF联系营口海事局船舶交通管理中联系营口海事局船舶交通管理中心、港口调度心、港口调度,,并电话联系代理，通报机舱火灾情况。并电话联系代理，通报机舱火灾情况。 29 0740 0740时，所有通风管道盖子、防火门、防火挡板都被关闭。时，所有通风管道盖子、防火门、防火挡板都被关闭。烟囱上的所有通风挡板亦被关闭，应急消防泵出水，船员在对相烟囱上的所有通风挡板亦被关闭，应急消防泵出水，船员在对相关舱关舱壁进行冷却。壁进行冷却。 0743 0743时，营口港时，营口港公安局消防支队公安局消防支队的消防车到达并在船边准的消防车到达并在船边准备，随时进行灭火作业。该支队消防队员（下称岸基消防队员）备，随时进行灭火作业。该支队消防队员（下称岸基消防队员）登该轮，并在左舷舷梯处查看该轮消防控制图，共有登该轮，并在左舷舷梯处查看该轮消防控制图，共有55辆消防车辆消防车及拖轮“北方九号”、拖轮“北方十一号”，海事巡逻船“海巡及拖轮“北方九号”、拖轮“北方十一号”，海事巡逻船“海巡0305103051”先后到达附近待命。”先后到达附近待命。 0750 0750时，两名船员穿着消防员装备从船尾甲板的机舱入口时，两名船员穿着消防员装备从船尾甲板的机舱入口门进入机舱查看火情，进门后两人看到机舱内布满浓烟，无法前门进入机舱查看火情，进门后两人看到机舱内布满浓烟，无法前往机舱底层及机控室查看，于是返回。往机舱底层及机控室查看，于是返回。 0755 0755时，岸基消防队员从后甲板上舵机间的人口下至舵机时，岸基消防队员从后甲板上舵机间的人口下至舵机间，其后打开舵机间与机舱之间的门，但是开门后间，其后打开舵机间与机舱之间的门，但是开门后发现全是浓烟、发现全是浓烟、且高温而无法前进，于是退出。且高温而无法前进，于是退出。 0800 0800时，船长命令所有船员和岸基消防队员撤出并在船舶时，船长命令所有船员和岸基消防队员撤出并在船舶右舷舷梯处集合，准备右舷舷梯处集合，准备启动固定式二氧化碳灭火系统向机舱释放启动固定式二氧化碳灭火系统向机舱释放二氧化碳二氧化碳。。 0812 0812时，船长和三副留在驾驶台，其余船员和岸基消防队时，船长和三副留在驾驶台，其余船员和岸基消防队员在右舷舷梯处集合，核对船员和岸基消防队员人数，全部到齐。员在右舷舷梯处集合，核对船员和岸基消防队员人数，全部到齐。 0817 0817时，船长命令向机舱时，船长命令向机舱释放二氧化碳，释放二氧化碳，其后，该轮共向其后，该轮共向 30 机舱释放 机舱释放7777瓶二氧化碳。瓶二氧化碳。 0930 0930时，该轮火被扑灭，时，该轮火被扑灭，营口港公安局消防支队决定继续营口港公安局消防支队决定继续封闭机舱封闭机舱2424小时以防止复燃。小时以防止复燃。
七、事故原因分析和责任认定
七、事故原因分析和责任认定
（一）原因分析基础。
（一）原因分析基础。
事发船舶 事发船舶"BONN"BONNY ISLAND"Y ISLAND"轮为中国香港籍轮为中国香港籍国际航行国际航行散货船，散货船，故故其适用于其适用于SOLASSOLAS、、MARPOLMARPOL等相关公约的规定。等相关公约的规定。
（二）直接原因。
（二）直接原因。
2# 2#发电机运行期间，取样阀与发电机运行期间，取样阀与2#2#发电机的进油管之间的连发电机的进油管之间的连接接头破断，油管内接接头破断，油管内0.6MPa0.6MPa的柴油喷出，与该机涡轮增压器等的柴油喷出，与该机涡轮增压器等高温管线和设备表面高温管线和设备表面接触后而燃烧，引发本起事故。接触后而燃烧，引发本起事故。 接头破断的可能原因包括但不限于如下原因： 接头破断的可能原因包括但不限于如下原因：
1.
- 连接接头连接接头一端与旧阀进行焊接，焊接过程的高温降低了该一端与旧阀进行焊接，焊接过程的高温降低了该接头的强度。接头的强度。
2.2
- 2#发电机运行期间产生震动，引发该阀震动，导致其破断发电机运行期间产生震动，引发该阀震动，导致其破断处疲劳，减弱其强度。处疲劳，减弱其强度。
3.
- 安装过程中该接头承受扭力作用，导致破断安装过程中该接头承受扭力作用，导致破断处强度减小。处强度减小。
4.
4.接头自身存在缺陷。接头自身存在缺陷。
上述因素的综合作用造成接头强度下降，并在 上述因素的综合作用造成接头强度下降，并在0.6MPa0.6MPa的压的压力下，最终发生破断。力下，最终发生破断。 31
（三）间接原因。
（三）间接原因。
船公司对该轮在岸基监控方面存在不足，具体如下： 船公司对该轮在岸基监控方面存在不足，具体如下：
1.
- 该轮在向公司申请供应该轮在向公司申请供应55个铜阀时，已注明用于主机、个铜阀时，已注明用于主机、33台发电机和生活污水处理设备之上作为取样阀。而公司岸基方面台发电机和生活污水处理设备之上作为取样阀。而公司岸基方面没有询问和阻止，批准并提供了上述铜阀（包括破断的接头）。没有询问和阻止，批准并提供了上述铜阀（包括破断的接头）。
2.
- 船员在自行安装后，进行了拍照，并将照片内附于报告之船员在自行安装后，进行了拍照，并将照片内附于报告之中上报公司，但公司岸基方面没有反馈意见，也未及时通知该轮中上报公司，但公司岸基方面没有反馈意见，也未及时通知该轮纠正错误，恢复原状态。纠正错误，恢复原状态。
（四）不安全行为分析。
（四）不安全行为分析。
1.
- 该轮轮机长在已知该轮轮机长在已知55个铜阀（包括下端接头）无证书、未个铜阀（包括下端接头）无证书、未标注安全压力负荷的情况下，同意下属轮机员将其安装在发电机标注安全压力负荷的情况下，同意下属轮机员将其安装在发电机管内油压高达管内油压高达0.6MPa0.6MPa的进油管上，缺少应有的谨慎及风险意识，的进油管上，缺少应有的谨慎及风险意识，为本起事故的发生埋下了隐患为本起事故的发生埋下了隐患,,其行为违反了其行为违反了SOLASSOLAS公约第公约第IIII--22章第章第44（（2.2.5.12.2.5.1及及2.2.5.42.2.5.4）条的规定。）条的规定。
2.
- 该轮轮机长未经公司同意、授权，也未获得船舶检验机构该轮轮机长未经公司同意、授权，也未获得船舶检验机构认可的情况下，擅自同意下属轮机员对关键设备进行改动，即将认可的情况下，擅自同意下属轮机员对关键设备进行改动，即将取样阀安装在取样阀安装在2#2#发电机的进油管之上，自行改动发电机的进油管之上，自行改动2#2#发电机的进发电机的进油管（燃油），其行为违反了油管（燃油），其行为违反了SOLASSOLAS公约第一章公约第一章1010条、条、1111条条的的规定，同时也不符合环保会规定，同时也不符合环保会MEPC.1/irc.864MEPC.1/irc.864通函的附件《燃油通函的附件《燃油硫含量验证用船上取样指南》硫含量验证用船上取样指南》2.12.1及及2.2.62.2.6的要求。的要求。
32
（五）责任认定。
（五）责任认定。
本起事故是“ 本起事故是“BONNY ISLANDBONNY ISLAND”轮”轮2#2#发电机进油管上船员自发电机进油管上船员自行安装的取样阀的接头破断、燃油喷出导致火灾的单方责任事行安装的取样阀的接头破断、燃油喷出导致火灾的单方责任事故。故。
八、安全管理建议
八、安全管理建议
建议 建议PACIFIC BASIN SHIPPING PACIFIC BASIN SHIPPING （（HKHK）） LIMITEDLIMITED：：