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title: 2026_香港_宏福苑大火中文翻译版_火灾_调查报告

updated: 2026-08-04

香港宏福苑大火事故调查报告（中文翻译版）

文档来源： 大埔宏福苑火灾独立委员会

更新日期： 2026年07月25日

文件格式：PDF

本中文译本依据所提供的英文 PDF 文件制作，供阅读、研究及工作参考；如涉及正式法律用途，应以英文原文为准。

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本译本采用简体中文，并对消防、建筑、招标及香港法定机构术语作了统一处理。遇难者及其他外文姓名如无官方中文写法，按原文罗马拼写保留，不作音译。

香港宏福苑大火事故调查报告（英文原版）

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大埔宏福苑火灾独立委员会独立委员会法律团队结案陈词 中文译本（全文） Closing Submissions of Counsel for the Independent Committee 依据英文原文全文翻译并重新排版

本中文译本依据所提供的英文 PDF 文件制作，供阅读、研究及工作参考；如涉及正式法律用途，应以英文原文为准。 译文保留原文的章节层级、法律段落编号、图表、文件册及誊本引注。原页下注已转换为 Word 原生脚注，脚注编号与英文原文保持一致。

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第 1 章引言 1 A. 序言 1 B. 取证听证会 1 C. 本结案陈词的结构 5 第 2 章宏福苑楼宇维修及翻新工程 10 A. 概述 10 B. 各方及其角色 11 C. BMR 工程招标程序 18 D. 截至火灾当日的 BMR 工程进度 32 第 3 章火灾当日 78 A. 起火位置及火灾发现经过 78 B. 宏昌阁（F 座）火势迅速蔓延 84 C. 火势蔓延至其他楼宇 88 D. 各楼宇内部状况及逃生途径 98 E. 事故期间启用消防装置的尝试 121 F. 死亡及伤亡情况 124 G. 财产损失 130 第 4 章火灾、火势蔓延及重大伤亡的成因 134 A. 概述 134 B. 起火位置 135 C. 起火原因 138 D. 火势蔓延分析 142 E. 重大伤亡成因 149

第 5 章火灾当日的应急行动 156 A. 灭火行动 156 B. 警方参与 166 C. 求助请求的接收及处理 168 D. 消防员何伟豪 171 E. 灭火、疏散及紧急呼叫行动评估 178 F. 结论 205 第 6 章承建商及工程相关私人一方的责任 206 A. 概述 206 B. PC&E 及鸿毅的整体失当 206 C. 临时建筑材料及防护措施 216 D. 楼梯通道口（生口） 227 E. 停用火警警报系统及消防栓／喉辘系统 230 F. 置邦（ISS） 244 第 7 章政府机关的责任与问责 247 A. 概述 247 B. 独立审查组（ICU） 248 C. 屋宇署（BD） 283 D. 消防处（FSD） 287 E. 劳工处（LD） 305 F. 警方 314 G. 证据提及的其他政府部门 315 第 8 章消防安全事宜建议 317 A. 引言 317 B. 即时实施建议 318

C. 长期及系统性政策改革建议 320 第 9 章围标及相关不当行为 345 A. 引言 345 B. 围标及反竞争行为在市场中普遍存在 345 C. 宏福苑涉嫌围标及其他违规行为 352 D. 防止操纵投票程序 378 E. 市建局 Smart Tender 计划的局限 384 第 10 章关于围标及相关不当行为的建议 391 A. 引言 391 B. 市场诚信及把关 391 C. 加强法律威慑及专业纪律 400 D. 代表权及投票问题 403 第 11 章结论 408

第 1 章引言

A. 序言

• 大埔宏福苑于 2025 年 11 月 26 日发生的大火，是香港有史以来最严重的悲剧之一。即使在 7 个月后的今天，这场灾难的规模——168 人丧生，数千人称之为家的社区被突然摧毁，他们在这里建立了家庭，创造了记忆——仍然难以理解。
• 大火的场景将永远烙在我们的集体记忆中。一个过路人从远处拍下的小火。一位老人在被浓烟吞没的公寓楼前绝望地哭泣。数百间公寓在黑夜中熊熊燃烧。最后，漆黑的、空的塔楼和半毁的棚架隐约出现在到处都是消防车和一群疲惫不堪的消防员身上。
• 本委员会所听到的关于损失、英雄主义和牺牲的证词将在本委员会工作结束后长期回荡。我们将铭记那些眼睁睁看着亲人在大火中丧生的无助的家庭成员，那些冒着危险营救被困人员的消防队员，以及那些在邻居最需要的时候为他们提供庇护的居民。
• 我们继续为每一个在火灾中丧生的人哀悼。我们的心永远与他们的家人和所爱的人同在，与所有在这一悲惨事件中继续遭受身心创伤的人同在。
• 委员会所听到的令人心碎的证据清楚地提醒人们其工作的严肃性和重要性。这种规模的灾难本不应该发生，也不应该再发生。社会理所当然地期待事情的真相和责任人的责任。我们迫切需要吸取教训，并采取措施，以减轻楼宇翻新工程的极端火灾风险，这是大家都很清楚的。本委员会的工作不能消除那些受火灾影响的人所遭受的损失和痛苦，但我们希望它的调查结果和建议将带来某种程度的安慰和结束。

B. 取证听证会

• 行政长官为委员会设定的提交报告的时限为九个月，因此收集、整理和提交所有相关证据以供取证听证会使用的工作并非易事。在我们口头开幕词时，法律团队已经收到了近 100 万份

超过 1tb 的个人文件。由于在整个取证听证会期间继续提出进一步的信息和披露要求，委员会获得的证据范围远远超过 100 万份文件和 2 tb。

1. 正如我们在开幕致辞中所述，委员会可获得的证据包括(i)在火灾发生前、期间和之后拍摄的影像和录像；（ii）警方向火灾当天在场的居民和其他人士索取的证人陈述书和问卷；（iii）居民向承建商、物业管理和政府投诉的记录；以及（iv）查获的承建商之间的聊天记录。
2. 委员会现已收到 70 多名证人在 22 天内就事实提供的口头证据。他们包括亲身经历翻修工程及火灾的居民、承建商、物业管理人员、前线消防员，以及有关政府及法定机构的公务员。

9. 委员会还收到了关于火灾起因和蔓延的大量专家证据。

1. 1. 政府于 2025 年 11 月 28 日成立的跨部门火灾调查专责小组（“IFITF”）编制了一份全面报告

（“IFITF Final Report”）。1

1. 2. 跨部门火灾调查专责小组（IFITF）的代表分别来自消防处（“FSD”）、香港警务处（“Police”）、屋宇署（“BD”）、机电工程署（“EMSD”）、房屋局常任秘书长办公室的独立审查组、劳工处

（“LD”）及政府化验所。工程师袁国杰教授也在科学事务上协助他们，他根据试验台试验、在四川理工大学进行的全尺寸火灾试验和计算流体动力学模拟编写了一份报告（“袁教授的最终专家报告”）。 9.3. 委员会的专家Asif Sohail Usmani 教授和蒋黎明教授还根据火灾的照片和录像证据、燃烧试验和计算流体动力学模拟进行了单独分析，并编写了一份单独的报告（“IC 专家报告”）。

1. 委员会所获证据的广度和深度，为委员会就火灾的起因及其迅速蔓延、参与宏福苑楼宇翻新工程的人士的责任，以及围标及其他在香港普遍存在的楼宇翻新工程违规情况，作出调查提供了坚实的基础。
2. 在这方面，我们谨恭敬地赞同主席对协助委员会进行调查的所有人所表示的感谢。我们特别注意到那些坦率承认缺点或提供不利于其个人利益的证据的实体和个人（包括政府提供的证 人）。我们还要特别感谢宏福苑的居民、现场的建筑工人和物业管理人员，他们勇敢地接受

1 [ER1/1-239]

了我们的邀请，提供了有关火灾当天的证据。对他们来说，在公开的公众听证会上重温他们生命中最痛苦的事件之一并不容易。 2

1. 只有少数个人和实体拒绝与委员会的工作合作。令人遗憾的是，他们公然反对一项明显符合公众利益的调查。但它们的不合作并未影响委员会的工作。他们各自在楼宇维修工程中的角色和责任，均有书面证据充分证明，不得提出任何严重的争议。在必要的情况下，委员会也可以作出对它们不利的推论。
2. 有了所有这些证据，很明显，2025 年 11 月 26 日宏福苑的火灾是可以预防但不能预防的，是可以预见但不能预见的。证据非常清楚地表明，整个建筑翻新工程制度存在许多缺陷，每一个缺陷都是导致火灾迅速蔓延和伤亡人数空前的明显原因：
3. 1. 由宏业建筑工程有限公司（“PC&E”）领导的承建商在宏福苑的表面使用非阻燃材料，故意违反适用法规，造成了巨大的火灾风险。他们至少部分是出于经济动机，并试图通过反复的故意欺骗来逃避侦查。
4. 2. 他们未能解决工人在现场吸烟和在棚架上处理可燃建筑垃圾的问题。更糟糕的是，为了工人的方便，他们损害了受保护楼梯作为居民的主要逃生途径的完整性。
5. 3. 当处理消防装置时，PC&E 聘请了注册消防装置承办商（“RFSIC”），中华发展工程有限公司

（“中华发展”），纯粹是向消防处提交表格，而不是进行任何现场检查。PC&E 随后向宏福苑的物业经理置邦兴业有限公司（“ISS”）寻求帮助，以处理排放 FS 水箱存水（“FS 水箱”）的实际任务，这项任务其员工没有资格执行。在这样做的过程中，一名置邦工程技术人员在没有意识到他的错误的严重性的情况下禁用了火警警报系统。 13.4. 火警警报系统的失活实际上是由宏泰消防工程有限公司（“宏泰消防”）发现的，另一个在火灾前不久一直在宏福苑工作的 RFSIC。然而，当局并没有充分调查停运的原因，或通知消防处有关情况。结果是火警警报系统在火灾当天仍然处于禁用状态。

2 [T25/3:8-27]

1. 5. 所有这些问题都应该由鸿毅建筑师有限公司（“鸿毅”）面对，业主立案法团（“IO”）委托业主立案法团（“IO”）独立监督 PC&E 并代表其管理改造工程。遗憾的是，鸿毅什么也没做。更令人震惊的是，鸿毅， 吴跃雇用的注册检验人员（“RI”），在法律上有义务监督这些作品，只存在于纸上：他得到的报酬只是签署表格，从未试图履行他的职责。
2. 6. 这些承建商和顾问的失败暴露了一些行为者的存在，他们表现出令人震惊的缺乏诚信和对消防安全的无情漠视。宏福苑的居民为他们的专业知识付钱，但却被他们辜负了。
3. 这一连串故障的结果是，每一个旨在保护宏福苑生命的消防安全措施——内部防火分隔、受保护楼梯、火警警报系统以及消防栓和喉辘系统——都未能在火灾期间按设计运行。
4. 至于政府，它建立了一个“诚信制度”，依赖于承建商的“自我监管”，实际上使他们没有受到监督。表格和证书不经核查就被接受，承建商的陈述毫无怀疑，检查在某些情况下是预先宣布的。由于不加批判地依赖其监管对象的诚信，负责监管的机构没有调查和解决明显的火灾隐患。
5. 即使在居民试图提出担忧的地方，政府机构也没有对宏福苑的火灾风险采取有效的所有权。政府有充分的机会发现和纠正宏福苑的火灾风险，但没有采取任何行动。这些投诉人中有些人在火灾中失去了家人，他们没有得到系统的帮助。
6. 面对证据，政府承认存在“自身监管框架的系统性和操作性弱点”3，包括，除其他外，“过度依赖专业人员的自我监管，其合规是假设而不是核实的，审计检查和现场检查的范围和频率有限；某些建筑材料的规定标准不足；需要改进部门间沟通的领域；监管架构的设计并不是为了解决协作和协调隐瞒问题。”作为设计和操作整个监管框架的机构，政府对允许发生宏福苑火灾负有责任。 4
7. 当人们回想起乌斯马尼教授和江教授的口头证据，即宏福苑火灾并不是严格意义上的第一次火 灾时，上述结论尤其发人深思；史无前例的是其规模之大。自 1987 年的国王十字车站火灾、

3 政府结案§1118 4 第 77 条

1996 年的加里大厦火灾和 2017 年的格伦费尔大厦火灾以来，人们已经很好地了解了在高层 建筑立面上使用可燃材料所固有的危险，以及火灾蔓延到烟囱状结构的风险。 5

19. 然而，没有注意到这些悲剧的警钟。结果是：

1. 1. 宏福苑中所有八个区块的表面，包括每个区块的凹入位，都完全被可燃材料覆盖。重新进入 的空间，通常被通俗地称为光井，是每个楼宇角落的梯形半封闭空间，毗邻单个公寓的厨房。可燃材料使火柱以前所未有的速度和强度冲向凹入位。在宏福苑的 32 个凹入位中，这些快速垂直的火灾占据了 12 个，导致大火无法控制地蔓延。
2. 2. 直接连接到这些凹入位的楼梯被为方便工人而创建的入口洞口所破坏。当火灾迅速蔓延到建筑物时，烟雾通过这些入口充满了楼梯，使居民无法逃生。
3. 3. 居民不知道的是，火警警报系统被不恰当地、不必要地禁用，延迟了他们对火灾的意识，减少了他们可用的逃生窗口。

20. 。由于这些令人无法接受的失败，168 人丧生。

C. 本结案陈词的结构

21. 本结案陈词正文分为以下九章。

在第 2 章中，我们列出了火灾前在宏福苑进行的楼宇维修及翻新工程的关键事实。

我们首先介绍所涉及的承建商，各种建筑材料的供应商，以及所涉及的关键人物。然后描述了改造工程的招标程序。最后，我们详细介绍了从 2024 年 7 月开工到 2025 年 11 月的施工进度：使用和更换棚网，用发泡胶板覆盖窗户，在楼梯上创建通道开口，以及禁用火警警报系统。

这些事实大多是由现有的书面证据直接证明的，没有任何一方对此提出异议。如果证据中存在冲突，则具体指出，提请委员会注意。

5 [T27/9:22-12:9]

在第三章中，我们列出了 2025 年 11 月 26 日火灾蔓延的详细年表。我们总结了居民和目击者关于火灾发展、烟雾渗入建筑物内部以及消防装置在建筑物中的状态的证据。然后描述和分析火灾造成的伤亡和财产损失。

本章总结的证据读起来令人痛苦。大火以惊人的速度从单个楼宇蔓延到其他楼宇。公共走廊和楼梯在几分钟内充满了浓烟。那些能够逃脱的人作证说，他们离开大楼时只有几分钟的空闲时间。那些在建筑物内存活了足够长的时间才获救的人描述说，随着大火的燃烧，烟雾弥漫的环境变得越来越不适宜居住。

在第四章中，我们列出了关于可能原因和起火位置以及导致大量死亡的因素的专家证据。

排除了所有其他常见的火灾原因后，有证据表明，火灾是由一个单一的发光源引起的，可能是一支香烟，这支香烟被不当地丢弃在宏昌阁（F 座）公寓 104 和 105 之间的平屋顶上。对于火灾的蔓延，专家的实验和计算模拟表明，选用非阻燃临时材料进行改造工程，对火灾起到了明显的助燃和促进作用。特别是，在非阻燃棚网和塑料布以及它们的阻燃等同物之间的选择，可能意味着吞噬了七个楼宇的灾难性火灾和会自行熄灭的火灾之间的区别。

最后，死亡人数是由于居民可利用的逃生窗口极为有限，特别是宏昌阁（F 座）和宏泰阁（E 座） 的逃生窗口。火势迅速蔓延，穿过 7 个楼宇，烟雾通过改装过的窗户进入了逃生途径，燃烧的碎片堵塞了建筑出口。由于覆盖在每个楼宇窗户上的火警警报系统和发泡胶板失效，居民 对火灾的意识受到阻碍。在宏昌阁的情况下，居民只有大约七分钟的时间逃离：从消防处在14:51 收到最初的火灾报告到 14:58 楼梯充满烟雾。即使他们设法逃到了一楼，直到 15 点 05 分左右，宏昌阁的两个入口都被封锁了，才有可能安全撤离。

。在第五章，我们描述消防处和警方在火灾当日的紧急应变，以及与何伟豪 （" Fn Ho "）死亡有关的证据。我们充分认识到我们的应急人员当天面临的前所未有的挑战，确定了今后需要吸取的教训，以及为加强其能力而必须进行的审查。 6

我们在本章的大部分分析都是基于消防处证人的坦率证据，与政府自己在结案陈词中的评估一致。我们亦对消防处致力检讨和改善其程序，以应对宏福苑火灾期间所面临的操作挑战感到鼓舞。7

在第六章中，我们对参与宏福苑改造工程的各承建商和其他相关方的责任进行了评估。

第 2 章中列出的事实使这成为一项直截了当的工作。在宏福苑的棚架上使用非阻燃材料，用发泡胶板聚苯乙烯覆盖窗户，在楼梯上创建通道开口，这些都是 PC&E 和鸿毅的责任，这些都直接违反了适用的规定。对于失效的火警警报系统， ISS 在其员工缺乏操作消防装置的知识和资格的情况下，协助 PC&E 处理 FS 水箱的排水是错误的。对于宏泰消防而言，它知道火警警报系统已关闭，但无法恢复它们或通知 FSD 关闭。

吴耀信先生和中华发展甚至没有开始履行他们的职责。他们只是充当橡皮图章，在需要他们的时候签署文件。他们未能分别履行注册检验人员和注册消防装置承办商所要求的专业责任。

在第七章，我们会讨论负责监督翻新工程的各政府机构的角色和责任。政府将其结论“概括地描述为架构设计或执行方面有待改进的地方，而不是对个别决策局或部门的判断”。8然而，根据其职权范围，委员会须评估在所有阶段担任监督角色的人员（包括政府人员、获授权专业人员、承建商和其他人员）各自的角色和责任。因此，本章的分析是参照每一个政府机构， 以及在适当情况下担任监督角色的政府官员进行的。

政府机构的系统性失灵是普遍存在的。它们的不足之处有一些共同之处：过度依赖承建商和顾问的“自我监管”，缺乏适当的抽样或核查，缺乏有效的部门间沟通，以及在处理居民投诉时严格遵循官僚主义。然而，特别值得一提的是，特别检控组和消防处有特别明显的失误： 36.1. 独立审查组前任主管承认，独立审查组在处理法定楼宇管制事宜时，在没有进行独立检讨的情况下，盲目遵从屋宇署的做法。然而，独立审查组并不知道，自 2023 年起，屋宇署本身

7 政府关门§§781,883 8 政府结案§970

的做法是在进行小型工程时进行工地视察。检控组本身在工程期间没有进行现场视察，除非收到投诉。它完全依靠居民的投诉，相信承建商和注册检验人员（RI）能够自我监管。 9 36.2. 与屋宇署就投诉进行突击检查的做法（消防处和劳工处在类似情况下的做法）不同，独立审查组在进行检查时，会预先通知承办商。在宏福苑的情况下，这给了承建商足够的时间来采购阻燃棚网，以便在 ICU 检查期间进行合规。 36.3. 即使投诉来了，回应也不充分。ICU 没有采取足够的步骤来验证棚网在宏福苑是否符合安全标准。它接受了所提供的证书，但没有对发证机构的名称进行基本的桌面检查。它进行了几乎没有证据价值的快速测试，即使样品明显没有通过测试，也没有采取任何后续步骤。 36.4. ICU 没有采取任何有意义的措施来解决居民对使用发泡胶板的担忧。ICU 在检查期间看到并拍摄了工人使用发泡胶板遮盖窗户的照片。然而，检控组除了敷衍地询问承办商外，并没有追究此事。 36.5. 最后，ICU 审查了提交的楼梯照片，这些照片显示修改的通道开口明显违反了适用法规。尽管审查了这些照片，加审法院确认提交的材料是正确的。 36.6. 消防处对所有火灾风险享有管辖权，并拥有广泛权力减低火警风险。然而，它的运作基础是， 所有被动消防安全规定和建筑材料，包括通道开口和发泡胶板，都不在其管辖范围内。 36.7. 消防处在处理由注册消防装置承办商发出的关闭通知时，亦采取了过于宽松的方法。它没有充分监测停工的时间长短或这种停工的必要性。虽然它在每次关闭通知后都访问了宏福苑， 但它没有对 FS 泵房或 FS 水箱进行任何检查，以核实关闭通知中报告的信息的准确性。由于这些原因，消防处没有注意到宏福苑的火警警报系统被禁用。

1. 我们结束对第 8 章《职权范围》第 1 段提出的问题的分析，提出委员会可能希望根据证据提出的建议。值得注意的是，近几个月来，政府公布了一系列措施，以解决现行规管制度中明显的漏洞和不足，这些漏洞和不足在火灾中暴露出来。本章的分析以这些最新措施为基础，并请委员会考虑是否有必要或适当采取进一步措施。

9 [T24/30:36-31:26]

在第 9 章中，我们转向职权范围第 2 段规定的问题，即审查围标的普遍性，大规模楼宇维修及翻新工程招标程序中的腐败和其他违规行为。

执法机构提供的证据表明，围标和其他反竞争行为在楼宇维修及翻新工程中广泛发生，往往具有三合会的影响。虽然《职权范围》没有要求委员会对宏福苑案件中是否存在这些问题进行调查，但仍有迹象表明委员会存在可疑的不当行为，如鸿毅提出的不合理的投标价格、PC&E 在投标中与其他投标人的联系、鸿毅隐瞒 PC&E 的诉讼记录等。采购过程也受到许多关于代理不规范、缺乏适当信息和敌对居民阵营之间冲突的投诉。

监管框架让居民暴露在这些风险之下。ISS 没有适当的系统来验证代理投票的真实性。由市区重建局（“URA”）操作的 Smart Tender 方案（“URA”）是为了降低围标的风险而实施的，在实现这一目的方面根本无效。相反，它给居民一种虚假的安全感，认为采购过程是在独立专业人员的监督下进行的，而实际上并没有进行真正的审查。

41. 我们就职权范围第 2 段下的问题提出的建议载于第 10 章。

第 2 章宏福苑楼宇维修及翻新工程

A. 概述

• 本章列出了火灾前在宏福苑（“BMR 工厂”）进行的与楼宇维修及翻新工程有关的关键事实。

43. 本章的结构如下：

43.1. 第B 部分：识别有关各方及其各自在 BMR 工程中的角色；

43.2. C 部分：BMR 工程的招标程序；

1. 3. D 部分：火灾发生前 BMR 工程的状态，包括棚架上的材料状况、楼梯通道的创建以及消防装置的运行状态。
2. 2014 年，宏福苑被选为强制验楼计划（“MBIS”）下的目标建筑。根据《建筑物条例》（第 123 章）第 30B 条发出的法定通知随后于 2016 年 6 月 10 日发出，规定宏福苑的业主立案法团安排检查和维修宏福苑所有八个楼宇的公用地方及外墙。10
3. 2019 年进行并完成了检查，并确定了必要的维修。随后在 2021 年任命了一名顾问来设计和监督 BMR 工程。2024 年，指定主承建商执行BMR 工程。BMR 工程于 2024 年年中开始，并一直进行到 2025 年 11 月 26 日火灾当天。本章第 B 节和第 C 节列出了与 BMR 工程相关的全面事件时间表。 11 12 13 14
4. BMR 工程并不仅仅是火灾的背景。C 节中描述的招标程序存在争议，引起了对围标和串通的担忧。D 部分涉及 BMR 工程的现状，这对于理解一个楼宇立面的局部火灾如何以前所未有的速度和规模吞没宏福苑八个住宅楼宇中的七个至关重要。到火灾发生时，BMR 工厂已经将

10 例如：MBIS 关于宏仁阁的法定通知[I1-2/1863-1866] 11 [T2/21:30-32] 12 [T2/22:12-14] 13 [T2/27:21-24] 14 [T1/8:1]

所有八个楼宇都包裹在一个可燃外壳中：竹棚架包裹在棚网中，可燃发泡胶板放置在窗户上。本章第 D 节探讨了这些材料是如何选择的，以及为什么它们中的大部分不符合阻燃要求。

1. BMR 作品在另一个方面与悲剧有关。在工程过程中，大约每隔五层楼梯就会产生工人通道口。消防装置中的宏福苑，特别是为块服务的火警警报系统，被禁用了。D 部分探讨了围绕这些关键的消防安全缺陷的情况。
2. 本章涉及的是确定事实，而不是解决因果关系或责任问题。可燃包壳对火灾蔓延的贡献，以及工人通道口和失效火灾报警器对生命损失的贡献，在第 3 章和第 4 章中进行了讨论。各利益相关者的责任将在第 6 章和第 7 章进行审查。

B. 各方及其角色

49. 参与BMR 工程和宏福苑（“FSI”）工程的主要公司是：

49.1. 鸿毅建筑师有限公司（“鸿毅”）: BMR 工程顾问；

1. 2. 宏业建筑工程有限公司（“PC&E”）: BMR 工程的主承建商；

49.3. 置邦兴业有限公司（“ISS”）: 宏福苑的物业管理公司；和

1. 4. 宏泰消防工程有限公司（“宏泰消防”）和中华发展工程有限公司（“中华发展”）: 注册消防装置承办商（RFSIC）从事 FSI 检测及相关工作。
2. 在法定制度下，根据《建筑物条例》（第 123 章）第 3 条备存的检验人员名册上，必须有一名“检验人员”，即一名个人而非商号，进行订明检验检验。此外，根据第 30D 条，任何订明修葺必须由注册承建商（“RC”）在注册检验人员 （RI）的监督下执行。与 BMR 工程相关的记录 RI 在宏福苑在每个阶段不同：15
3. 1. 在订明检验期间：沈巨忠，他是鸿毅的股东和董事，直到他于 2022 年 7 月 15 日去世。

1. 2. 订明修葺工程期间：吴跃，他于 2023 年 12 月 12 日成为鸿毅的股东兼董事。

15 鸿毅股东及董事表[WS2/1298]

51. 与上述公司有关的主要人员载列于下表：

表 2-1:宏福苑的主要人员及其各自的角色

鸿毅-顾问 黄侠然（Wong Hap Yin Jason） 鸿毅董事、股东 吴跃（Ng Yeuk Wilson） 自 2023 年 12 月 12 日和 2024 年 10 月 10 日起，分别负责订明修葺工程在宏福苑的监管工作 孔世杰（Hung Sai Kit） 助理项目经理谁编制投标分析 蔡国兴（Steven Choi） 工程经理参加棚网的检查 杨子文（Yeung Tsz Man） 工程经理/ 工程监督，崔国兴下属，曾参加棚网的检查 沈巨忠（Shum Kui Chung） 在 2022 年 7 月 15 日去世前，曾任注册检验人员（RI） 主任，负责宏福苑的订明检验 洪国伟（Hung Kwok Wai） 将吴耀威介绍给黄合贤杰森，并以名义上的注册检验人员（RI）员身份向吴耀威提供报酬的中间人 PC&E -总承建商 侯华建（Hau Wa Kin） PC&E 的董事和主要股东 张燕琴（Cheung Yin Kam） 侯华健的妻子兼文书主任 何建业（Gordon Ho） 经理， 2008 年起担任 PC&E 董事，直到 2026 年 1 月 13 日 黄忠基（Wong Chung Kee Steve） PC&E 的授权签署人，虽然受房屋署聘用为牛池湾合约楼宇维修测量师 谭隽生（Sam Tam） 宏福苑的领班 张耀荣（Cheung Yiu Wing Jason） 宏福苑的领班 张宝忠（Chong Po Chung Mansfield） 宏福苑的主管，负责客户投诉和 FSI 表格的处理 梁丽斯（Leung Lai Sze） 现场文员（宏福苑） 黄兆泰（Wong Siu Tai Arthur） 宏福苑的现场安全主管，自 2024 年 9 月起受聘于卓迪国际有限公司

黄碧仪（Wong Pik Yi Karen） 负责投标的文书人员 叶均雅（Yip Kwan Nga Sophie） 负责准备报告的文书人员 ISS -物业管理公司 黎永利（Lai Wing Lee） 驻苑经理 郑芷盈（Cheng Tsz Ying） 物业主任自 2014 年 8 月起生效 林世文（Lam Sai Man） 副物业主管自 2025 年 8 月起生效 林文欣（Lam Man Yan） 工程主任（适用于 2025 年 4 月至 2025 年 8 月） 罗国瑞（Law Kwok Shui） 工程技术员，持牌电工 李承富（Lee Shing Foo） 工程技术员、木匠 钟瑞霞（Chung Sui Ha） 宏昌阁（F 座）的白班楼服务员 黄百盛（Wong Pak Shing） 高级楼务员 骆倩盈（Lok Sin Ying） 文员（中文）在黎永利及郑子英手下工作 宏泰消防- RFSIC 钟杰文（Chung Kit Man） 宏泰消防董事兼工程师 黄健华（Wong Kin Wa） 电工于 2025 年 3 月在宏福苑对 fsi 进行年检，并于 2025 年 11 月 19 日对 fsi 进行维修工作 李俊贤（Li Chun Yin） 电工于 2025 年 3 月在宏福苑对消防装置进行年检，并 于 2025 年 11 月 19 日和 21 日对消防装置进行维修工作 唐庆麟（Tong Hing Lun） 于 2025 年 10 月 16 日及 17 日在宏福苑进行消防装置维修工程的水喉匠 中华发展- rfsic16 梁秉基（Leung Ping Kay Ivan） 中华发展主管，宏福苑关停通知的联系人 严财华（Yim Choi Wah Alex） 中华发展主任，为宏福苑签署了 FS251 证书和一些关闭通知

1. PC&E 雇佣了一系列的分包商和次级分包商。他们的作用和代表载于下表：

表 2-2:BMR 工程中的分包商和分分包商

分包商——公司 盈利丰棚业有限公司（“盈利丰”） PC&E 分包商负责搭建棚架 新南方建筑有限公司（“新南方”） 负责宏新阁（C 座）、宏盛阁（G 座）和宏志阁（H 座） 外墙工程的分包商 海德营造工程有限公司（“海德”） 负责宏建阁（D 座）、宏泰阁（E 座）和宏昌阁（F 座） 外墙工程的分包商，由 Jacky Yin 控制（他也控制恒丰， 见下表 2-3） 承造工程有限公司（“Shing Construction”） 负责宏仁阁（A 座）和宏道阁（B 座）外墙工程的分包商 发利建设工程公司（“Fred & Willie”） 分包商负责拆除外墙的现有覆层和清除建筑碎片 天雄工程公司（“天雄”） 分包商负责宏仁阁（A 座）、宏昌阁（F 座）、宏盛阁（G 座）和宏志阁（H 座）上的抹灰工程、油漆工程和水箱的翻新工程 太阳建设（亚洲）工程有限公司（“Red Sun”） 负责宏道阁（B 座）、宏新阁（C 座）、宏建阁（D 座）、宏泰阁（E 座）内部结构工程和油漆工程的分包商 满昌工程有限公司（“Wealth Pinnacle”） 分包商负责更换窗户，包括更换带有防火窗的楼梯窗 分包商——个人/代表 盈利丰 陈耀辉（Chan Yiu Fai） 盈利丰的操作符 钟凤平（Zhong Fengping） 盈利丰的名义董事及股东，陈耀辉之妻 杨志添（Yeung Chi Tim Andy） 盈利丰独立分分包商的棚架工程 新南方 卢家明（Lo Ka Ming） 导演，罗平南之子 卢炳南（Lo Ping Nam） 导演，罗家明的父亲 海德 张苇鸿（Cheung Wai Hung） 导演，尹学友的亲戚 严楚基（Jacky Yin） 海德和恒丰的控制器和操作员

盛建设 姚锦辉（Yiu Kam Fai） 运营商 弗雷德和威利 曾伟杰 总监/建筑师 曾伟杰 太阳建设（Red Sun） 吴日照（Wu Rizhao） 运营商 分包商——个人 王联权（Wong Luen Kuen）（以“很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢很慢） 分分包商被盛建聘从事宏仁阁（A 座）的工作 张明海（Zhang Minghai）（以“明”运作） 分分包商被盛建聘从事宏道阁（B 座）的工作 王华添（Wang Wa Tim）（按“中文名称”操作） 新南方聘请的分包商从事宏新阁（C 座）和宏盛阁（G 座）的工作 王志鑫（Wong Chi Yam）（以“安昌工程有限公司”名义经营） 新南方聘请的从事宏新阁（C 座）和宏志阁（H 座）工作的分包商 吴培坤（Ng Pui Kwan）（按“”操作） 海德聘请的分包商，负责宏建阁（D 座）、宏泰阁（E 座）和宏昌阁（F 座）的工作 分包商——从事小型楼梯工程的公司 联合建筑师工程师有限公司（简称“联合建筑师”） 满昌聘用的分分包商，提供有关更换楼梯窗工程的服务 动机设计有限公司（“动机设计”） 获黎家荣聘用的注册小型工程承建商，就 A 座及 B 座更换楼梯窗的小型工程提交小型工程意见书及地盘监督图则（王岩及王涛） 驰富建设有限公司（简称“驰富建设”） 由满昌委任的注册一般建筑承建商，负责提交小型工程意见书及更换楼梯窗的小型工程的现场监理图则 C 座至 H 座（王孙、王健、王泰、王畅、王盛及王驰） 从事小型楼梯工程的建筑专业人员

黎家荣，李志强 获联合建筑师聘请的认可人士，负责监督所有八个楼宇的楼梯窗更换小型工程 戚务坚（Chi Wuh Jian Joseph Duncan） （" Joseph Chi "） 获联合建筑师聘用的注册结构工程师，负责监督及提供所有八个楼宇的楼梯窗更换小型工程的结构计算

53. 分包商从各种供应商处采购棚网、发泡胶板和其他建筑材料，包括：

表 2-3:BMR 工厂的材料供应商

供应商-公司 林记建筑材料（Lam Kee Construction Materials）（“林记”） 棚网至盈利丰供应商 山东辰旭新材料有限公司（以下简称“山东辰旭”） 棚网至盈利丰供应商 滨州远锦化纤绳网有限公司（以下简称“滨州远锦”） 棚网至盈利丰供应商 恒丰建筑工程有限公司（简称“恒丰”） 公司由严楚基控制，出售发泡胶板给新南方 武汉汉素新材料有限公司（“武汉汉素”） 盛建发泡胶板供应商 湖北宇博节能新材料有限公司（“湖北宇博”） 发泡胶板至海德供应商 供应商-个人 王志明（Wong Chi Ming） 姚锦辉的侄子将他介绍给武汉汉塑（见上文）作为发泡胶板的供应商 杨耀飞（Yang Yao Fei） 湖北宇博的老板 张结玲（Zhang Jieling） 湖北宇博联系人 54.1. 前 IO 主席是邓国权，自 1997 年以来一直是 IO 的成员，自 2012 年起担任主席，并于 2024 年 9 月卸任。

1. 2. 徐满柑接替邓国权先生，于 2024 年 9 月至 2026 年 1 月 6 日担任法团新任主席。

1. 3. 江祥发在 2024 年 5 月 25 日至 2026 年 1 月 6 日期间在 IO 上服务。他曾是由邓国权先生和徐文辉先生担任主席的法团成员，并出席了法团的大部分重要会议。

• 该条例的管理委员会已被解散，土地审裁处于 2026 年 1 月 6 日委任一名管理人（合安管理有限公司）。
• 最后，多个政府和法定机构参与了 BMR 工程的招标和翻新阶段，其中一些收到了大量居民的投 诉。第 7 章更详细地审查了这些机构的职责。就目前的目的而言，只要指出以下几点就够了：

1. 1. 市建局协助法团选择“Smart Tender”计划下的顾问及总承建商。市建局聘请富邦测量师行

（“RS 测量师”）为法团就注册承建商招标程序项目的独立顾问。 56.2. 屋宇署署长16就楼宇维修计划下的检查及维修发出法定通知书，接收小型工程（包括更改楼梯窗）的意见书，并前往工地回应投诉。

56.3. 劳工处及消防处亦前往工地跟进有关 BMR 工程的投诉。

1. 4. 民政事务总署 （" HAD "）协助法团处理有关楼宇管理的事宜、出席业主会议及接收居民投诉。

57. 在火灾发生前直接参与宏福苑的政府及法定机构职员及官员如下：

表 2-4：政府及法定机构的职员及官员参与“隧道隧道”工程及有关投诉

URA 所言 陈怡和、“陈宗衡” 个案经理（楼宇复修）负责处理 Smart Tender 方案下的宏福苑文件，并准备投标价格摘要 任立贤，任志刚（“任志刚”） 助理经理出席业主立案法团会议及处理业主查询 加护病房 顾小平，顾小平（“顾小平”） 高级维修测量师及 MBIS 小组组长，就宏福苑居民的投诉进行现场视察 容兆伦，尼克（“容兆伦”） 高级屋宇保养测量师兼小型工程队主管，审阅宏福苑表格中有关楼梯窗改建的小型工程 谢锦明，谢霆锋（“谢霆锋”） 从屋宇署借调的前高级屋宇测量师/楼宇管制，涉嫌获顾兆平就使用发泡胶板号来覆盖宏福苑号的窗户一事谘询

16 房屋事务监察小组由房屋局常任秘书长办公室辖下成立，并受建筑事务监督授权，负责对房屋委员会辖下楼宇进行规管。

刘嘉雯、刘慧卿（“刘慧卿”） 屋宇保养测量师在古德华的监督下回应居民的投诉，并与古德华及李家豪一同视察工地 LD 林秀青（Lam Sau Ching） 分区职业安全主任（小型翻新及维修工程）负责整个BMR 工程的宏福苑，监督视察工地的职业安全主任，并处理向劳工处提出的投诉 女性性功能障碍 贺俊维（DO Hor Herman） 前大埔消防局总指挥官，负责监督处理有关宏福苑消防安全查询 伍永光（SStnO Ng Wing Kwong） 大埔消防局高级消防队长处理有关在宏福苑使用的发泡胶板易燃程度的查询 许健安（SStnO Hui Kin On） 大埔消防局高级消防队长处理一宗有关工人在宏福苑吸烟的投诉，其后出任宏福苑火灾的初期事故指挥官 有 柯炜妍（Or Wai Yin） 民政事务总署大埔民政事务处联络主任（5A）出席在宏福苑举行的业主会议，并接受投诉

C. BMR 工程招标程序

C1. 招标程序概览及市建局和遥感测量师的角色

1. 继 ICU 于 2016 年 6 月 10 日根据楼宇管理系统发出法定公告后，17法团于 2018 年 2 月 2 日申请加入市建局运作的“Smart Tender”计划。
2. Smart Tender 方案是一个电子平台和支持服务，旨在减少建筑物所有者对围标的暴露。18

• 根据法团与市建局于 2018 年 6 月 16 日签订的合约，市建局同意提供以下服务 19

17 法团提出了 13 项申请，要求延长遵守法定通知的时间[1-2/1855-1862]。 18 王 se King Peter WS§13 [WS1/411]；(T21/49:29-33) 19 [E1-1/1214-1216]

1. 1. 向注册检验人员（RI）提供自助工具，协助注册检验人员（RI）委任注册检验人员（RI），并指定一名独立顾问为注册检验人员（RI）提供意见。
2. 2. 与独立顾问联络，向法团提供意见，审阅法团的调查报告、投标文件及成本估算，并在有需要时出席法团会议。
3. 3. 为总承建商提供电子招标平台，以发出招标文件及收取标书，并委任独立专业人士开标及记录标书。
4. 市建局委任土地测量师为独立顾问，向法团提供意见。20 RS 测量师向市建局确认，代理宏福苑项目并无利益冲突。21
5. 由市建局、土地测量师及市建局签署于 2018 年 6 月 16 日的三方协议：22

1. 1. RS 测量师同意进行现场调查，并拟备初步评估报告，确定所需的 MBIS 工程，以及有关工程的成本估算。
2. 2. 根据本处拟备的投标文件草稿，测量师同意拟备一份标前评估报告和一份独立的成本估算， 该报告将保密，直至开标为止。

62.3. 标书开标后，测量师同意就国际测量学会的标书分析报告发表意见。

• 测量师于 2018 年 8 月 9 日就所需的MBIS 修葺工程作出初步评估报告。基本维修费用估计为港币 102,077,704 元。23
• 然而，市建局及土地测量师在甄选土地测量师及顾问的过程中，参与有限。举例来说，市建局为 24

20 市建局有一个由三名独立审查组成的小组（万邦测量师行、富邦测量师行和杰施筑量有限公司），市建局委任他们轮流担任独立顾问：Wong Se King Peter WS§§31-32 [WS1/415]。 21 [E1-1/1190] 22 投标者以 RI 及顾问的身份提交的标书，市建局并没有就投标价格的合理性作出评论。市建局解释，现时的 Smart Tender 计划只包括甄选承建商的招标活动，并没有扩展至甄选承建商及顾问公司。[28] ［23］ ［26］ ［27］ 23 初步评估报告[E1-1/1474]；虽然初步评估报告的日期为 2018 年 8 月 9 日，但市建局的收据章显示，市建局直到 2019 年 1 月 18 日才收到初步评估报告的定稿[E1-1/1467]；[T21/7:1-13]。 24 王世金彼得 WS§23 [WS1/413]

因此，在宏福苑项目的招标书及顾问投标书中，测量师或市建局并没有就顾问报价的合理性提出意见。25

黄锡金先生（“黄锡金”）（市建局楼宇复修总监）承认，现行制度多年来未能有效解决业主以不合理的低出价获得合约，从而协助承建商抬高工程项目价格的已知问题。他承认 Smart Tender 方案在这方面没有提供有效的解决办法。26 27 C2. 为 MBIS 检查的目的而委任 RI

法团于 2018 年 9 月 3 日公开招标委任验楼主任，负责验楼计划下的楼宇。市建局在其楼宇复修平台网站公布招标公告。28招标时间为 2018 年 9 月 3 日至 26 日。29

据置邦的郑子英女士介绍，置邦总部郑日佳工程部的一名员工协助业主立案法团（IO）准备标准格式的投标文件，以选择置邦。郑子英女士和她在 ISS 管理的员工负责行政工作，包括准备文件（投标文件除外），参加会议登记，收集和处理代理表格，撰写会议纪要。30 31

共收到 24 份投标书，价格由 8.8 万港元至 108 万港元不等。平均投标价约为 50 万港元。32

作为投标要求的一部分，2018 年 9 月 22 日，鸿毅及其沈巨忠签署了遵守道德承担要求的声明、33和完整性和诚信及反围标条款确认书声明。34 鸿毅在同一天进一步签署了一份不合谋投标确认书。35

2019 年 1 月 25 日，宏福苑的所有者投票决定任命鸿毅执行 MBIS 下的订明检验。鸿毅获得了

67.5%的选票，而第二名的得票率仅为 7.7%。36

25 [T21/52:8-12] 26 [T21/56:11-19] 27 竞争事务委员会，住宅建筑改造维修市场各方面研究报告，§§10,27[71 / 11,15] 28 陈逸豪马修 WS§19 [WS1/434] 29 [E1-1/1511] 30 郑子英 WS§25 [WS2/1264] 31 [T8/45:22-46:8] 32 市建局拟备的投标价格摘要[E1-1/1508] 33 [E1-4/8308] 34 [E1-1/1501] 35 [E1-4/8310–8312]

• 鸿毅的最终中标价格为 22.2 万港元，较原中标价格 24 万港元有所折扣。鸿毅在没有任何 IO 要求的情况下，通过 2018 年 9 月 22 日的一封信给出了折扣。该折扣被描述为考虑到鸿毅的运营情况并履行其减少居民支出的社会责任后实施的措施。37
• 继续在宏福苑进行检查。检验结束后，鸿毅出具《检验报告》。一些检查报告的日期为 2019 年4 月 3 日，其他日期为 2019 年 7 月 30 日，一份检查报告未注明日期。每份检验报告均由沈葵中先生签署为检验代表。38 39
• 2019 年 12 月 9 日，沈奎中先生（作为委任的注册会计师）向屋宇署提交检验报告及表格 MBI 3， 正式报告楼宇需要维修。40

C3. 委任注册会计师监督工程

• 法团于 2020 年 1 月 2 日刊登招标公告，委任顾问设计、策划及监督工程。市建局在其网站张贴招标公告，提供有限协助。41
• 拍卖局共收到 35 份投标，价格由 45,000 港元至 2,080,000 港元不等。鸿毅的出价排在倒数第

11 位，为 30.8 万港元。平均投标价约为 55 万港元。42

77. 鸿毅投标价格明细如下：43

1. 1. 在 308,000 港元的投标总价中，有 60,000 港元拨作“综合维修计划”下的强制修葺工程以外的工程。
2. 2. 余下的 248,000 港元拨作强制修葺工程，包括：(i)初步规划 15 天工程所需的 28,000 港元；（ii）为总承建商草拟招标文件共 23 天，费用为港币 40,000 元；（iii）港币 32,000 元，为期 19 天

36 [E1-1/1515];实际上，鸿毅的投标价格高于“中国企业”（188,000 港元）。 37 [E1-1/1535]。 38 [I1-2/1885, 2561, 3249, 3981]; [I1-3/4742, 5579, 6440, 7280] 39 宏盛阁（G 座）的检验报告未注明日期[1-3/6438]。G 批检验报告的早期版本日期为 2019 年 7 月 30 日[E1-3/4496]。 40 [I1-2/1881, 2558, 3245, 3977]; [I1-3/4738, 5575, 6436, 7276] 41 陈逸豪马修 WS§31 [WS1/436] 42 市建局拟备的投标价格摘要[E1-4/8317] 43 [E1-4/8281-8282]

的投标分析及意见；（ iv ）港币 20,000 元， 用于起草修葺工程合约， 为期 9 天；(v) HK$100,000 用于 68 天的工程检查和监督；及（vi）支付 15 天跟进工作费用港币 28,000 元。

1. 因此，鸿毅建议根据“综合维修计划”进行共 149 天的强制维修工程，收费总额为 248,000 港元， 即每天 1,664 港元。鸿毅在其投标书中表示，RI 将亲自进行与MBIS 维修有关的总共 46 天的工作。44
2. 作为顾问任命的招标程序的一部分，鸿毅于 2020 年 1 月 15 日签署了进一步的道德承诺要求声明和反串谋投标确认书。45
3. 在一封日期为 2020 年 2 月 28 日的致 IO 的信中，鸿毅解释说，由于它参与了 MBIS 检查，它熟悉宏福苑的站点，因此能够收取相对较低的费用。46
4. 在 2020 年 5 月 11 日至 13 日期间，法团采访了 14 名招标顾问。市建局并没有参与任何访谈。

47

• 在 2021 年 12 月 11 日举行的业主特别大会（“EGM”）会议上，业主以 56.69%的多数票投票决定任命鸿毅作为进行维修工程的顾问。该咨询合同由鸿毅和 IO 于 2021 年 12 月 22 日签署。

48 49 C4. 总承建商的任命

1. 随后是指定总承建商的招标程序。不同于选择承建商及顾问的程序，主要承建商的招标程序是根据市建局的 Smart Tender 计划进行的。在这个过程中：
2. 1. 鸿毅作为项目顾问，负责起草招标文件和招标规则，并对招标承建商的投标进行评标。居民们依靠鸿毅的专业建议。

44 [E1-4/8281] 45 [E1-4/8379];(e1 - 4/8359 - 8360);两份文件均非沈葵涌先生或任何其他扶轮社员签署。 46 [E1-4/8399-8400] 47 [T21/6:7-10]工程造价评估报告，该报告由沈葵涌先生签署。[55]这些文件已传递给 RS 测量师。 48 [E1-4/8352-8411] 49 [G1-2/1478-1481]

1. 2. 如上所述，根据 Smart Tender 计划，市建局同意提供电子招标平台，以发出招标文件及接收投标书。RS 测量师亦同意在开标后，就投标文件草稿向法团提供意见，并就鸿毅的投标分析提出意见。
2. 鸿毅于 2022 年 8 月 23 日向市建局提交招标文件初稿。50市建局于 2022 年 9 月 29 日收到 Will

的意见书

• 鸿毅的 RI 代表沈奎锺先生于 2022 年 7 月 15 日逝世。然而，市建局及测量师在收到据称由沈先生签署的工程造价估算报告时，并不知悉沈先生的死讯。51 52
• 测绘师于二二年十一月十五日向市建局提交标前评估报告（第一部分）。该报告有两个功能：(i) 审查鸿毅的投标文件草案是否存在差异、遗漏或技术缺陷，特别是 MBIS 规定的强制性维修工程是否在投标文件的工程范围内被遗漏；以及（ii）将 RS 测量师自己的独立成本估算与鸿毅的成本估算进行比较，标记差异为 30%或更多的项目。关于报告，需要注意以下几点： 53

1. 1. 市建局的证据是，测量师并没有评估投标文件拟稿是否包括任何多余的工作。由此可见，RS Surveyors 并没有告知 IO 是否鸿毅可能故意扩大工程范围以抬高合同价格。 54
2. 2. RS 测量师的评估仅基于目视检查，没有任何测试或实验室分析，也没有覆盖隐藏或无法进入的位置。55
3. 3. 标前评估报告第 4 段提供的测量师成本评估为港币 224,916,383 元。这是其最初估计的102,077,704 港元的两倍多。56 RS 测量师对这一增长的解释是，鸿毅的投标文件提出了与 RS 测量师初步评估报告中假设的不同和额外的维修项目。57 58

50 陈逸豪马修 WS§41 [WS1/438] 51 [T21/17:17-26] 52 [O2/831] 53 [T21/17:30-18:3] 54 [T21/19:27-20:12] 55 标前评估报告（第一部分）§§3.3-3.4 [E1-4/8599] 56 初步评估报告[E1-1/1474] 57 标前评估报告（第 1 部分）§2.3 [E1-4/8598] 58 标前评估报告（第 1 部分）§4 [E1-4/8600]

• 在 2022 年 11 月 25 日，招标前评估报告（第一部分）已提交给法团，但报告第 4 段载有注册测量师的独立成本估算。为了防止围标， IO、鸿毅和所有潜在的承建商都保留了这一段。59
• 鸿毅在考虑了标前评估报告（第一部分）后，于 2022 年 12 月 30 日向法团及市建局提交了修订后的标书初稿。60
• 根据宏福苑的前身管理委员会，由 2023 年 1 月 19 日起，招标文件及市建局的评估报告（理解为标前评估报告（第一部分））的副本，已放置于八座大厦的大堂内。61
• 在二零 2023 年三月四日的业主特别大会上，宏福苑的业主确认投标文件，并由市建局及测量师进行最后覆核。62
• 与此同时，鸿毅向市建局及市建局建议其标书评分准则，供随后的标书分析阶段使用：

1. 1. 招标承建商“公司背景”的拟议评分标准包括但不限于以下方面的评分：(i)获得许可证、ISO 认证、财务报表和资金证明；（ii）有大型合约工程的经验；（iii）律师确认过去 2 年内无诉讼；

（四）近 8 年内的诉讼记录。63

1. 2. 市建局任志刚先生于二零 2023 年三月十五日透过电邮，就鸿毅建议的评分准则的措辞发表意见。市建局的陈茂波作证说，这些意见是他与任志刚讨论后的结果，并只基于评分准则的措辞和时间表。他证实市建局不会评论评分标准是否有效、合理或符合惯例。事实上，即使评分标准完全不合理，市建局也不会作出评论。64 65 66
2. 2023 年 3 月 17 日，IO 的管理委员会召开会议，讨论并批准了鸿毅提出的投标评分标准。会议记录显示，市建局已被征询意见，但对整体评分架构没有意见。67

59 陈逸豪马修 WS§§46-47 [WS1/439] 60 [E1-4/8613];陈逸豪马修 WS§49 [WS1/439] 61 [G1-2/1505] 62 [E1-4/8761] 63 [E1-4/8764] 64 例如，一个评分标准要求承建商“又高又帅”[T21/23:32-33]。 65 (e1 - 4/8762 - 8764) 66 [T21/22:10-30] 67 [E1-4/8773]

• 最终招标文件68及认可的投标评分准则已于 2023 年 3 月 27 日提交市建局。69

1. 1. 在招标文件中，最重要的一个方面的工程涉及“外墙马赛克瓷砖重新装修工程”。本次招标基于该部分工程的三种备选方案：70 (a)方案一：修补马赛克瓷砖并应用透明保护涂层（）。(b)选项 2:修复的马赛克瓷砖和应用彩色涂层(纸皮石修补+颜色面油保护方案)。(c)选项 3：完成外墙石膏的重新批荡和马赛克瓷砖的重新铺贴（）。
2. 2. 投标者还被要求在使用“AKA”或“SKK”品牌材料之间进行选择。71

在 2023 年 4 月 19 日，测量师发出标前评估报告（第二部分），确认投标文件符合市建局在“综合楼宇复修援助计划”下的要求 94.1. r.r.测量师会根据外墙工程的三个方案中选择哪一个方案，来评估 BMR 工程的成本。如采用方案一，项目总成本估计约为港币 1.44 亿元。方案三的总成本估计约为 3.6 亿港元。72 94.2. 独立造价估算包含一些警告，包括RS Surveyors 的成本估算不能完全依赖，仅供一般参考。73

独立造价估算于 2023 年 7 月 4 日装在密封信封内放入市建局投标箱，待开标后开封。74

市建局于 2023 年 5 月 16 日在 Smart Tender 电子平台刊登招标公告，并向所有注册承建商网站发出招标公告。最终，99 家承建商下载了招标文件。75

投标（连同RS Surveyors 的独立造价估算）已于 2023 年 7 月 5 日开标，由市建局人员及一名独立的注册会计师监督。该项目共有 57 家承建商投标。投标书交由鸿毅进行投标分析。 76

2023 年 9 月 18 日，鸿毅提交了其第一份草案承建商投标分析报告。它据称是由吴耀信先生签署的，他后来成为唯一拥有鸿毅的国际注册会计师。然而，77公司注册处的记录显示，吴先 68 [E1-4/8778-8939]方案，[77]，并附上一份基于最终招标文件的独立造价估算。在独立造价估算中：[78] 69 陈逸豪马修 WS§52 [WS1/440] 70 [E1-4/8878-8883]. 71 [E1-4/8878-8883] 72 (e1 - 4/8947 - 8948);(T21/25:29-35) 73 独立造价估算§§3.3-3.5 [e1-4/8944] 74 陈逸豪马修 WS§53&§56 [WS1/440] 75 陈逸豪马修 WS§54 [WS1/440] 76 陈逸豪马修 WS§57 [WS1/440]

生于 2023 年 12 月 12 日才加入鸿毅作为股东和董事。78 鸿毅适用于 2023 年 3 月 17 日 IO 批准的投标评分标准。

1. 根据市建局提供的证据，市建局并没有查核竞标者之间是否有关联，亦没有调查承建商投标分析报告是否含有误导资料，包括与诉讼记录有关的资料。它依靠鸿毅来处理这些问题。79
2. 在 2023 年 10 月 14 日和 16 日，管理委员会和鸿毅对 14 个入围承建商进行了采访。市建局并没有参加上述的面试，但承认面试是招标程序的重要一环。80 81
3. 2023 年 11 月 27 日，RS 测量师就鸿毅草案承建商投标分析报告、82的内容准备了一份评估报告，并于 2023 年 12 月 4 日发送给 IO 供其参考。83 101.1. RS 测量师编制的评估报告只有几页长，除了指出其中一份标书中的项目与独立成本有明显偏差之外

101.2. 评估报告没有解决可能帮助业主预防围标的问题。84

• 2023 年 12 月 11 日，考虑到 RS Surveyors 评估报告中的观察结果，鸿毅提交了修订的承建商投标分析报告。85 102.1. 公开的公司注册处记录显示，PC&E 的侯华建与至少五家其他招标公司有关联。鸿毅没有披露任何这些关系，尽管鸿毅声称披露了其他投标人涉嫌围标或勾结。86 102.2. 在“公司背景”部分，PC&E 是得分最高的投标人，也是唯一获得 B 级评级的投标人。B 级评级反映了 PC&E 的总分为 20 分，其中包括“无诉讼记录”（）和“过去 8 年的诉讼记录”

77 [E3/9557];(T21/26:10-16) 78 [WS2/1298];参考 Ng Yeuk Wilson 先生的 WhatsApp 消息，表明他自 2023 年 3 月 9 日起成为鸿毅的股东和董事 [A2/170]。 79 [t21 /26:19- 36,33:5 -34:15]估计，[91]它集中在鸿毅草案承建商投标分析报告中的计算错误和排版错误。[92] 80 [T21/27:27-28:14] 81 [G1-2/1506] 82 [E1-4/9139-9153] 83 陈逸豪马修 WS§61 [WS1/441] 84 [T21/29:12-15] 85 [E1-4/9154-9156]律师声明其在过去两年没有诉讼。PC&E 提交了一份律师事务所的信函，其中确认 PC&E“在过去七年中没有被业主立案法团和管理公司起诉的记录”。[100]此确认的框架很窄。它显然不包括刑事起诉、纪律处分或其他类型原告提起的诉讼。［99］ 86 [E1-4/8980-8983]

（）评分标准的最高 6 分。87 102.3. 按照“无诉讼记录”的标准，投标人提交执业证书可得 3 分 88 89

1. 4. 承建商投标分析报告没有披露，在 2023 年 8 月，PC&E 受到了在屋宇署网站和政府宪报上公布的注册承建商纪律委员会的纪律处分。它也没有披露，从 2001 年到 2023 年，PC&E 因违反职业安全和健康立法被起诉 112 次，被定罪 98 次。90 91
2. 据年表的招标程序由前管理委员会宏福苑(流程记录),一系列步骤被通知业主招标的 IO: 92 103.1. 鸿毅于 2023 年 10 月 2 日和 6 日举行了咨询会议（www.cn.咨），会上对承建商投标分析报告和 BMR 工作进行了解释。民政事务总署的何伟贤女士证实，她从民政事务总署的记录得知，谘询会已在特别会议之前举行。93

（“承建商投标价格摘要”）。94记录，根据鸿毅的评分，PC&E 是背景标准中排名最高的投标人。 95

1. 3. 另一次业主简介会于 2024 年 1 月 6 日举行。所有 57 家承建商的投标资料已于 2024 年 1 月

15 日至 17 日在法团会议室展出。2024 年 1 月 18 日，鸿毅代表回答业主查询。

• 尽管采取了这些明显的措施，但居民的证据表明，业主并不完全了解有关招标的重要信息。 叶家驹作证说，在特别会议之前，他不知道投标价格，也不记得收到过承建商投标价格摘要， 尽管他承认所有 57 家承建商的投标信息可能已于 2024 年 1 月 15 日至 17 日在法团的会议室展示。96

87 [E1-4/8971] 88 [A2/158] 89 [E1-4/8994] 90 [D1/1964] 91 [J1-3/6264] 92 [G1-2/1505–1506] 93 [T20/56:7-15] 94 (g1 - 1/1018 - 1020);[H1-1/581-583]并无问答环节，有出席的船东对此表示不满。 95 [G1-1/1020]; [H1-1/583] 96 [T5/9:8-17]

C5. 于 2024 年 1 月 28 日举行股东大会

1. 在 2024 年 1 月 28 日，法团举行了特别会议，正式投票决定三个外墙维修方案和 BMR 工程的主承建商。
2. 根据 HAD 的 EGM 报告：97106.1. 业主特别大会在庄园的篮球场举行。下午二时，司仪宣布业主特别会议开始，并指出共有二百九十三名业主出席，并达到法定人数。他说，由于时间紧迫，将会
3. 2. 当日，“警民关系主任”及“大埔黄碧娇”（“黄碧桥女士”）、“梅少峰”、“罗晓枫”及“余智荣”应法团邀请，以观察员身份出席特别会议。区议员监督了点票过程。
4. 3. 鸿毅向业主讲解Smart Tender 流程及评分机制，包括公司背景考核、招标定价、面试评分。会场内的布告栏也显示了承建商投标价格总额一览表。98
5. PC&E 的发牌状况和纪律记录在特别会议之前和期间都是有争议的事项：107.1. 二零 2024 年一月二十三日，即特别代表大会召开前五天，ISS 的黎永利先生发电子邮件给市建局，指出邓国权（当时的管理委员会主席）发现网上有一篇文章指称：(i) PC&E 已于二零 2023 年八月受到注册承建商纪律委员会的正式纪律处分；（ii） PC&E 的注册承建商许可证将于 2024 年 3月 8 日到期；及（iii）市建局代表任志刚曾表示，若承建商在合约执行前遗失牌照，居民将需要重新启动招标程序。99 107.2. 任志刚在同日代表市建局答复，建议鸿毅应告知业主有关所有承办商的最新资料，包括他们的牌照详情和不足之处。100
6. 3. 特别会议记录记录了鸿毅在会议上的解释。鸿毅指出，每个投标人的许可证到期信息已在承建商投标分析报告中列出，截止日期为 2023 年 7 月 4 日。经进一步审查，截至 2024 年 1 月 23 日，全达建筑有限公司和Polyfair Construction & 宝发建筑工程有限公司两个投标人的

97 [G1-1/1005-1011] 98 [G1-1/1026-1028] 99 [E1-4/9446–9447] 100 [E1-4/9446]进一步指称 PC&E 参与了翠湖花园在沙田的围标案。[115]

许可证不再存在，而 9 个投标人已获得续期。鸿毅建议业主可以自由投票给任何一家公司， 但两家牌照已失效的投标者除外。101 107.4. 根据市建局陈茂昌先生的证词，在黄侠然会议期间，他提出了有关 PC&E 的牌照状况的问题， 并作出了解释。不过，陈振聪不记得当时讨论的是盈科电子的诉讼或纪律处分记录。由于临 时政府不允许提问，一些不满的居民被保安建议离开。Kong bbbbo Fat 先生也对盈科的不利 诉讼或纪律处分记录在业主特别大会上被讨论没有印象。102 103

1. 业主特别大会结束后，有关个人电脑及电子设备的投诉继续增加：108.1 宗。在一名居民的投诉中，提到了PC&E 的许可状态以及纪律和诉讼记录，事实确实如此
2. 2. 在另一宗投诉中，一名市民从公开资料中注意到，PC&E 被检控或处分的次数超过 140 次。他指称，鸿毅和市建局未能在投标分析过程中充分告知居民。104
3. 关于特别代表大会的另一个有争议的问题是获得代理的方式。109.1.在特别代表大会举行后， 多名居民向民政事务总署投诉，指称特别代表大会开始时约有 293 人亲自或委托他人出席， 但其后约 570 票被统计而未有解释。105 109.2. ISS 的郑子英女士回应了这一指控，她解释说， 当一位选民来领取他们的选票时，选票上有一张考勤单。工作人员会先收集一批票，然后交 给点票公司进行电脑点票，这可能会让票主产生错误的印象，以为记录投票总数突然激增。 106 109.3. 根据一名市民的投诉，据报道，没有指定任何代理人的居民看到他们的单位被列为已指定代理人。Kong b 张Fat 先生还回忆起一起事件，一名船东的选票被另一名船东盗用 107

101 [G1-2/1498] 102 [T15/6:23-36] 103 [T21/31:4-32:10] 104 于二零一四年三月十七日送交屋宇署及民政事务总署等部门的投诉[E1-4/9457] 105 二零一四年二月九日及四月五日送交民政事务总署的投诉[g1 -1/ 633,716] 106 [T8/52:35-53:5] 107 于 2024 年 3 月 23 日送交民政事务总署的投诉[G1-1/684]

1. 4. 没有任何业主向委员会提供第一手证据，证明他或她在代理表格上的签名是伪造的，或未经授权使用代理。孔令辉承认，尽管存在虚假代理投票的指控，但没有找到实质性证据来证明这一点。108
2. 5. 第十二届管理委员会第二届主席徐文辉先生介绍了收集委托书的做法。简而言之，在会议召开前 14 天左右，业主以匿名的方式将委托书存入一个收集箱。代理没有在 IO 或 ISS 在场的情况下签名，并且没有人验证代理或其上签名的真实性。ISS 将向提交代理表格的单位的邮箱发出收据。在会议上，业主和代理人出示了身份证，并在投票前与单位记录进行了核对。会场上张贴了一份提交委托书的单位汇总名单，列出了提交委托书的单位，但没有显示委托书持有人的身份。109 110
3. 6. 徐锦江证实，在其委员会于二零 2024 年九月六日成立前后，收集代表的做法并无改变。值得注意的是，尽管孔令辉先生和新委员会的其他成员有所疑虑 111
4. 7. 根据徐文辉先生向民政事务总署提交的投诉，区议员亦涉嫌以协助居民申请资助为幌子，接 近和收集他们的代表。王碧娇女士参与为 2021 年 12 月 11 日和 2024 年 9 月 6 日的会议收集代理人一事无争议，正如她在给委员会的书面答复中所接受的那样。112这留下了一个问题， 即是否有任何代理表格是通过欺骗或其他不当手段获得的。虽然这个问题将在第 9 章中加以审查，但在此需要指出的是，没有船东对此提供第一手证据。 113
5. 在这方面，特别工作组会议记录了下列决议：114 110.1. 业主以 80.5%的多数票通过了方案 3， 即完全重新批荡外墙并重新铺上马赛克瓷砖（）。115 110.2. 以 76.82%的多数票，业主决定用防火窗（）替换现有的应急楼梯窗户。116

108 [T15/7:18-36] 109 [T14/16:1-14] 110 [T14/15:12-34] 111 [T14/15:12-14] 112 黄碧娇女士书面答复第 15 条[WS10/2006-2007] 113 徐先生于 2024 年 9 月 3 日向民政事务总署提出的投诉[G1-1/787-788] 110.3. 业主以 54.79%的多数同意委任盈科 机电为主要承建商[130]，合约金额约为港币 3.3 亿元。[131] 114 [G1-2/1495-1506] 115 [G1-2/1497]

C6. 替换管理委员会

1. 在特别代表大会之后，居民多次试图召开会议，以取消指定PC&E 为主要承建商的决议。117

• 在 2024 年 2 月至 5 月期间，居民要求当时的管理委员会主席邓国权先生召开特别代表大会。由于邓先生没有答应他们的要求，居民向民政事务总署提出投诉。民政事务总署向邓先生发出四封谘询信，建议他按照《建筑物管理条例》（第 344 章）的规定，在 14 天内召开特别代表大会。居民的征用在 2024 年 5 月 3 日之前的某个时间被撤回。118 119
• 订明修葺工程合约（“ 工程合约”）于 2024 年 4 月 16 日签订，最终合约金额为港币336,616,277 元。工程合约由唐国权先生（代表法团）、侯华健先生（代表盈科及电子）及黄合贤先生（代表鸿毅）签署。120 121
• 在二零 2024 年六月，代表业主立案法团的律师致函业主，要求他们缴付“高铁”工程的总款额为港币 156,602 元（单位）
• 紧张的付款时间表引起了极大的关注。在 2024 年 6 月 18 日，前管理委员会将付款截止日期从 2025 年 2 月 15 日延长到 2025 年 5 月 31 日。尽管如此，居民们仍在继续施压，希望能进一步延长支付期限。2024 年 7 月 7 日，在《独家新闻》的一期节目报道了这起纠纷后， 居民们聚集在附近的一个学校公园，组成了一个居民监督小组，开始收集申请特别管理所需的 5%的签名。122

116 [G1-2/1497] 117 陈皓文 WS§§20-21 [WS1/510-511] 3 及 7)、169,654 港元（2、4、6 及 8 号单位）及 182,702 港元（1 及 5 号单位）， 分 6 期在 7 个月内缴交。[137] 118 [G1-1/715] 119 [G1-1/1312-1316] 120 [E1-4/9316] 121 [E1-4/9418] 122 [t14/11:23-12:9] [au:]徐先生的证据是以前的管理委员会没有任何形式的移交。没有传递任何文件，两个委员会之间的关系仍然很差。然而，新的管理委员会迅速采取行动，建立了一个工程小组来监督 BMR 工程。2024 年 9 月 7 日，他们用鸿毅、PC&E 和 ISS 开了一个 WhatsApp 群（group）。

唐先生又一次未能在法律规定的 14 天内接受申请。投诉向民政事务总署提出，民政事务总署向邓先生发出四封谘询信。其中一份信件指出，一些居民计划向土地审裁处提出诉讼。123 124

最终，在 2024 年 9 月 6 日举行了一次业主特别大会。业主决定撤除原来的管理委员会，并选 出由徐文辉先生担任主席的新管理委员会。孔先生是前管理委员会唯一一位仍留在委员会的 成员。会议变得很有争议。约晚上 9 时 35 分，即将离任的主席邓先生宣布租用场地已届满， 会议须延期，引起在场业主的抗议。在民政事务总署的协助下，会场同意延长租期，会议于 晚上 10 时 55 分结束。125 126 新的管理委员会试图提高与居民的透明度，举行了 44 次会议，包括每周六向居民开放的工作会议。127

新的管理委员会继承了已经执行的工程合同。因此，Tsui 先生认为不可能移除 PC&E 和鸿毅。虽然新的管理委员会对PC&E 和鸿毅不满意，但他们不得不依靠它们来完成 BMR 工作。128

在这些限制条件下，新的管理委员会协商减少某些工程项目。2024 年 11 月 13 日，他们与PC&E 和鸿毅讨论了从 BMR 工程范围中减少单个项目的问题。减少的工作项目最终在 2025 年 3 月 21 日的业主特别大会上提交给业主。129 130

尽管有这些削减，工程合同继续为进行 BMR 工程提供基础，下节将对此进行说明。

D. 截至火灾当日的 BMR 工程进度

D1. PC&E 和鸿毅的承包工作和职责

1. 工程合同为理解BMR 工程的范围以及PC&E 和鸿毅的职责提供了起点。

123 [G1-1/1320] 124 [G1-1/1317-1321] 125 [T20/54:24-34]; [G1-1/1045] 126 [G1-2/1516-1517] 127 [t14/27:1-28:2, 69:32-34] 128 [T14/52:12-20] 129 [G1-2/1525] 130 [H1-3/6033–6036]

• BMR 工程范围广泛，几乎涵盖了庄园的所有部分。工程合同第二部分概括了工程范围，包括以下九个主要项目：131 123.1. 施工场地的布置及其他准备工作；123.2.现有外墙抹灰的剥落及翻新；132 123.3. 维修和翻新室内公共区域；123.4.金融设施的改善工程（包括每层的楼梯窗及防烟门）；123.5.排水管工程；123.6.杂项工程（包括维修水缸）；133 123.7. 空调排水管工程；123.8.修复外墙的混凝土窗户遮盖板；和 123.9。空调外墙混凝土板修复。
• 至关重要的是，PC&E 负有明确的责任，根据标准的合同形式，协调和加强防火措施，以保护建筑物所有者的生命和财产（）。134
• 与棚架上发现的可燃材料有关的是，根据工程合同第 4 部分的投标条件，PC&E 有责任及时清除任何垃圾和碎片：125.1. 同意,没有材料,浪费或碎片应该存储在棚架(临时使用除外),应清除每个工作日结束前(棚架上不得存放材料,废料或泥头垃圾,除非只作暂时用途,承建商必需 于每日收工前立刻清走所有材料,废料或泥头垃圾)。135 125.2. 这项义务在工程合同的其他条款中重复。136
• 维修工程和建筑材料的具体规格载于工程合同137的第 6 部分，第 7 部分包含工程量清单，即参照每项工作的价格细目。138以下条款与火灾当天 BMR 工程的各方面状态有关：规格要求PC&E 采购并提供双层棚网。在台风的情况下，PC&E 被要求从棚架上取下网和帆布，并在台风过去后重新安装。PC&E 是 139

131 [F1/4] 132 本工程范围包括公共外、内墙、走廊、内外楼梯、甲板、中电变电站、所有公共设施用房（包括泵房、电梯机房）、混凝土水箱的外部，以及公共设施的墙壁、天花板、梁、托梁、边界墙、柱、结构构件等；但不包括主屋顶、所有外墙上的混凝土窗户遮盖板，以及混凝土水箱的顶部和内部。 133 工程量清单规定水箱的维修属于第 6 项[F1/101]。 134 工程合同第 3 部分第 SC9(vii) 3.7.1 条[F1/22] 135 工程合同[F1/28]第 4 部分第 5.8 （COT/04）条负责台风对棚架造成的所有损坏，以及相关的维修费用已包含在投标价格中。这个的相关性稍后会变得清楚，因为在宏福苑的棚网已经被多次台风破坏。［156］ 136 例如第 5 部《工程合约》第 13 条[F1/45-46] 137 [F1/52-82] 138 [F1/83-110] 139 工程合约第 6 部第 1(2)条[F1/53]

1. 2. 说明书还需要 PC&E 安装临时钢覆盖的人行道(临时钢铁有盖行人通道顶盖)。火灾发生时， 这些钢盖人行道还没有建成。140 141
2. 3. 在外墙翻新方面，PC&E 有责任采取适当措施保护建筑物，并提供足够的保护板。142

1. 4. 就水箱的翻新工程而言，工程合约第 6 部第 13 条的规格规定，除非另有指明，否则水箱的翻新工程须包括消防水箱、淡水水箱及冲洗水箱。如有需要，PC&E 须提供一个容量相当的临时水箱，以便在有关的水箱进行防水和重新铺瓦期间维持供水，并在完成后将管道重新连接至翻新的水箱，并拆除临时水箱。143
2. 1. PC&E 每周向鸿毅提供一份工程进度的书面报告，以便监督工程。在完成一项特定工作后， PC&E 必须获得鸿毅对这些工作的批准，才能进行下一项工作。此外，用于修复工程的材料必须首先通过鸿毅批准。144
3. 2. 鸿毅有权要求PC&E 停止雇用任何表现或行为不令人满意的建筑工人。145

D2. 工程的分期

1. 在被任命为总承建商之前，PC&E 发布了一份日期为 2023 年 11 月 10 日的文件，回答了鸿毅就拟议工程提出的问题。工程建议分两阶段进行，先在四座楼宇安装棚架，然后在其余楼宇安装棚架。146
2. 随后，工程合约订明一份临时计划，工程将分三期进行，但须视乎法团的最终决定而定。第一阶段将开始翻新一个楼宇，第二阶段将翻新另外三个楼宇，第三阶段将翻新

140 [T14/46:11-18];有证据表明，IO 拒付是因为没有建造钢盖天篷[H1-3/6035] 141 工程合同[F1/53]第 6 部分第 1(1)、(3)条鸿毅作为顾问，有责任审查和监督维修工程。以下条款表明，鸿毅在工程合同下的作用是持续的、密切的监督： ［161］ 142 第 6 部工程合约第 2(4)（vi）条[F1/57] 143 工程合约第 6 部第 13 条[F1/79] 144 工程合约第 4 部第 4.4-4.6 （COT/03-04）条[F1/27-28] 145 第 5 部工程合约第 24 条[F1/48] 146 [O1/701]

在 2024 年 5 月 9 日的工作会议上讨论了分阶段的方法，前 IO， ISS， 鸿毅和 PC&E 的代表参加了会议。该工程拟以“3-3-2”分割方式分三期进行，第一期涉及王畅、王盛和宏志阁 （F、G、H 区块），第二期涉及王孙、王健和宏泰阁 （C、D、E 区块），第三期涉及王岩和宏道阁 （a、B 区块）。147

-3-2 滚动分阶段方法在 2024 年 5 月 30 日的后续工作会议上获得批准。会议还一致同意，工程将于 2024 年 7 月 16 日正式开始，初步工作（如安装临时办公室和厕所）将于 2024 年 6 月中旬开始。148

工程及机电由 2024 年 8 月 15 日至 2025 年 11 月 22 日所拟备的进度报告，定期记录工程在三个滚动阶段的实际进行情况。在由 PC&E、鸿毅、ISS、IO 和居民参加的工程进度会议上，提交并讨论了进度报告。149

关于第一期工程的进度，即王畅、王城和宏志阁 （F、G、H 座）：133.1. 第一期的棚架于 2024 年 7 月 16 日开始搭建。150

1. 3. 用发泡胶板覆盖窗户作为工程量清单第 1.8 项下的保护工程。根据 PC&E 于 2024 年 8 月 23 日发布的通知，宏昌阁（F 座）的居民被告知，从 2024 年 8 月 30 日至 2024 年 10 月 31 日， 将进行工程，用保护性的发泡胶板覆盖窗户，并锯切窗户侧的混凝土。151 152
2. 4. 保护工程，包括用发泡胶板覆盖窗户，在 2024 年 11 月 9 日的那一周完成了 100%的一期单元。153

147 [H1-3/6126] 148 [H1-3/6135]. 149 例：2024 年 11 月 16 日工作进度会议纪要[H1-3/6037] 150 [M1/896] 151 [F1/212-213] 152 [F1/189];工程合同[F1/86]第 7 部分第 1.8 项第二期保护工程，包括用发泡胶板覆盖窗户，在 2025 年 1 月 11 日当周 100%完成。[177] 153 [M1/1010]

• 关于二期工程的进度，即王孙、王健和宏泰阁 （C、D、E 座）：134.1. 第一期棚架搭建完成后，第二期棚架于 2024 年 9 月 25 日开始搭建。第二期棚架搭建于 2024 年 11 月 2 日当周完成， 棚网全部安装完毕。154 155
• 第三期工程进度，即王岩和宏道阁（A、B 地块）：135.1. 棚架的安装于 2024 年 12 月 3 日开始， 156，并于 2025 年 1 月 4 日完成，棚网完全安装。157 135.2. 保护工程，包括用发泡胶板覆盖 窗户，计划从 2024 年 12 月 20 日那一周开始。在随后的进度报告中所述的防护工程完成百 分比是不可靠的。明确的推论是，第三期保护工程已于 2025 年 3 月 8 日完成，因为它们不 再被列为需要进行的工程。此外，在 2025 年 3 月 8 日之前进行的切割工作之前，窗户必须被发泡胶板覆盖。158 159 160 161
• 因此，进度报告表明，棚架是分三个连续阶段搭建的。但是，实质性工作并没有一个阶段接着一个阶段地进行。相反，三个阶段的实质性工程相互重叠，并同时进行了近一年，直到火灾发生的那一天：

1. 2. 此外，2025 年 11 月 22 日的最终进度报告显示，第一期尚未完成批荡、瓷砖和空调混凝土罩工程。162

• 这意味着，在火灾发生的近一年时间里，宏福苑的居民一直在棚架的范围内过着他们的日常生活，在不透明的发泡胶板覆盖的窗户后面，挡住了光线和外面的景色。一位名叫谢玉华

154 [M1/1002, 1006] 155 [M1/956] 156 [M1/1048] 157 [m1/1085, 1090] 158 [M1/1141] 159 [m1/1076]进度报告及现场情况清楚显示，第二期及第三期的实质工程早在第一期的实质工程完成前就已展开。 当第三期棚架工程于 2024 年 12 月 3 日开始时，第一期拆除工程完成了 95%，第二期拆除工程完成了 25%，其余大部分工作项目尚未在所有八个楼宇开始。[184] 160 直到 2025 年 5 月，保护工程的进度仍保持在 30% [M1/1228]，这与证据相反，很可能是错误的。 161 [M1/1144];比较(M1/1133) 162 [M1/1391]

（Tse Yuk Wa）的居民作证说，一旦安装了发泡胶板，她就很少打开窗户，因为往外看只会看到垃圾和碎片，外面的环境太差了，根本无法打开窗户。163

1. 重要的是，在相当长的一段时间内，所有八个楼宇都用可燃材料同时封闭，这产生了明显的火灾危险。
2. 徐文辉先生的证据是，在 2024 年 9 月任命新的管理委员会后不久，它询问 PC&E 是否可以在下一阶段开始之前完成每一阶段。提出这一要求的一个原因是，在所有八个楼宇同时进行的工程引起了安全问题。PC&E 的拒绝是基于由此导致的延误、额外的担保和保险费用，以及失去其经验丰富的棚架工作人员的风险，这些人员在后期阶段可能无法使用。PC&E 声称之前的管理委员会已经批准了一起进行的工程。164
3. 一个相关的问题是，一旦外墙的切割工作完成，是否可以从窗户上移除发泡胶板: 140.1. 证据表明，第一阶段的切割工作在 2024 年 12 月 14 日的那一周完成，第二阶段的切割工作在2025 年 3 月 29 日的那一周完成，第三阶段的切割工作在 2025 年 4 月 26 日的那一周完成。165 140.2. 负责“宏道阁（B 座）”拆装工程的分判商张明海先生作证称，他曾获盛建的姚锦辉先生指示，在拆装工程完成后，不得将“发泡胶板”从窗户上拆下。166 140.3. 徐文辉先生作证说，发泡胶板在拆除后并没有被拆除，因为它们是用来保护窗户不受剩余工程（例如空调平台上的工程）所移动的石头和碎片的影响。他事后承认，新的管理委员会没有探索一次进行一个立面（即建筑物的一个立面）的切割，并在每个立面完成时拆除发泡胶板。167

D3. 外墙上的作品

• 外墙工程是翻新工程中最重要的一环，工程费用达港币 224,354,360 元。

163 [T3/37:2-5] 164 [T14/21:7-22:18]约占合同总价的三分之二。这些工程是由 PC&E 聘用的分包商进行的。 165 [M1/1061, 1162, 1217] 166 [T13/47:7-14] 167 [T14/29:14-35]

将要进行的外墙工程的顺序涉及十二个步骤，可以大致分为三个阶段：168 142.1. 原外墙瓷砖的拆装和空调机组的拆除；142.2.底层混凝土的修补和批荡（包括防水）；和 142.3。外墙瓷砖的重新铺设，空调的重新安装，墙面的清洗。

外墙工程打算分阶段进行。第一阶段（王昌、王盛和宏志阁）计划于 2024 年 10 月 8 日开始， 第二阶段（王孙、王健和宏泰阁）计划于 2024 年 12 月 18 日开始，第三阶段（王岩和宏道阁）计划于 2025 年 2 月 15 日开始。169 170 171

根据 PC&E 的进度报告，工程并没有严格遵守这个时间表。外墙工程的实际进度如下：

第一阶段，删节工作：145.1. 到 2024 年 9 月 27 日，第一阶段旧瓷砖的切割完成了 11%。172

1. 3. 到 2025 年 2 月 21 日，第一阶段 100%完成，第二阶段 83%完成，第三阶段 19%完成。173

1. 4. 到 2025 年 4 月 26 日，所有区块的切割工作已 100%完成。174

• 下一阶段的外部工程，即底层混凝土的修补、批荡和防水：146.1. 在进行防水批荡工程之前， 首先对底层混凝土进行修复（进度报告最初将其描述为“锤击和混凝土修复”）。146.2.到 2024 年 12 月 7 日，第一期的锤击和混凝土维修工程完成了 40%。175 146.3. 到 2025 年 1 月

4 日，第一期的锤击和混凝土修复工程 100%完成，防水批荡完成 22%。第二期的锤击及混凝土修葺工程已完成 20%。176 146.4. 2025 年 2 月 21 日工作进度报告中的工程描述发生了变化。“锤丝锥及混凝土修补”项目更名为“外墙”。该项目的完成率在第一阶段保持 100%，在第二阶段保持 20%。“Ext 177 168 2024 年 8 月 15 日进展报告[M1/903]；工程合同，第七部分[F1/87-92] 145.2. 到 2024 年 12 月 7 日，第一阶段切割完成了 95%，第二阶段切割完成了 25%。[196] 169 [F1/191] 170 [F1/189] 171 [F1/190] 172 [M1/958] 173 [M1/1130]《墙》工作项目包括“外墙混凝土修补”和“交流通风柜混凝土修补”两个子项目。第一期项目的完成率分别为 70%和 30%。 174 [M1/1217] 175 [M1/1050] 176 [M1/1085] 177 [M1/1130]

1. 5. 鸿毅随后报告说，在拆卸工作之后，发现窗户遮盖板（）有严重的剥落和钢筋不足。在二零一五年三月二十一日召开的特别管理会议上，业主决定按其现有情况修理通风柜（92.26%），并分别决定以一笔上限港币一千六百五十万元（89.45%）重建严重破旧的通风柜。178
2. 6. 在 2025 年 3 月 29 日的工程会议上，盈科机电申请延长工程期限，以执行业主的决议，维修通风柜。179
3. 7. 同一日期（2025 年 3 月 29 日）的进度报告将防水批荡项目记录为所有阶段的“-”。180这反映了在批荡可以继续之前需要完成引擎盖修复。
4. 8. 到 2025 年 4 月 12 日，第一期的防水批荡达到 3%，这表明批荡工作已经恢复。截至 2025 年

5 月 9 日，第一期的防水批荡率保持在 3%，第二期和第三期的“-”保持在 3%。181

1. 9. 进度报告的格式从 2025 年 5 月 24 日起有所改变。在新格式下，完成工作的百分比不再列出， 而项目
2. 10. 到 2025 年 7 月 5 日，混凝土修复不再被列为任何阶段“将在未来两周内进行的工程”下的工作项目。可以推断，所有楼宇的混凝土修复过程已经完成。同时，三个阶段的批荡工作仍在继续。 182
3. 11. 2025 年 11 月 22 日的最终进度报告继续将“批荡”（）列为未来两周内所有三个阶段要进行的工作。该报告还包括以单元为基础列出剩余批荡和铺砖工作的图表。183 184
4. 至于最后阶段的外部工程，即马赛克瓷砖的重新铺贴和洗石：147.1. 到 2025 年 5 月 9 日，第一阶段的“铺贴”首次被列入“即将在未来两周内进行的工程”。到 2025 年 5 月 24 日，铺贴也被列入第二阶段。185 186

178 [G1-2/1527-1528]的描述不同。工程进度仍可从题为“未来两周内进行的工程”的表格中确定。[207] ［206］ 179 [H1-3/6079] 180 [M1/1162] 181 [M1/1228] 182 [m1/1263]截至 2025 年 9 月 13 日，按单位进度图显示，第三期楼宇的铺砖工程已展开，而第一期及第二期的铺砖工程仍在继续。[213] 183 [M1/1396-1405] 184 [M1/1391]

1. 3. 最后进度报告显示，截至 2025 年 11 月 21 日，瓦片工程仍在进行中。可以推断，这样的工作一直持续到火灾发生的那一天。 187
2. 4. 由于宏昌阁（F 座）外墙上平的 2-3 面已经铺好瓷砖，直到火灾发生那天，这些面都在进行洗石工作。188但是，只有 F 块的一部分外墙达到了最后的阶段，其余块的外墙还没有完成瓷砖。
3. 综上所述，截至火灾发生当日，所有楼宇的切割工作已完成，但大部分楼宇仍在进行批荡和铺砖工作。

149. 以下各节将更详细地介绍与消防安全有关的工程的具体方面。

D4. 棚网， 塑料布和踢脚板的使用

1. 棚网、塑料布和踢脚板在宏福苑中用于防止工具、材料和杂物从棚架上掉下来。

棚网：文件和证人证据

1. 棚网为阻燃的要求在搭建棚架之前进行了讨论。在这种情况下，阻燃性是指一种材料的特性， 使其能够在外部热源被移除后抵抗着火并自熄，而不是维持和传播火焰。189 151.1. 在 2024 年 5 月 30 日的工作会议上，PC&E 通知与会者，棚网将具有阻燃质量。190 151.2. 在 2024 年

6 月 17 日的工作会议上，鸿毅提醒 PC&E 严格遵守 BD 的作业备考 APP-70 的要求，并提交棚网的防火证书。PC&E 也被要求进行现场测试的阻燃棚网(“工程顾问提醒承建商必须严格按照屋宇署作业守则 app - 70 方面的规定并提交遮布棚网耐燃证书,如合适最好于现场进行

185 [M1/1239] 186 [M1/1231] 187 [M1/1397] 188 黄祖连证据[t4 /46:15- 17,47:1 -3]；[ie2-2-10 89] 189 IC 专家报告§3.6.7 [ER3/2181]每块港币 315 万。[220] 190 [H1-3/6134-6135]

测试”)。191 151.3. 屋宇署于 1995 年 5 月发出的作业备书 APP-70 规定，覆盖棚架的塑料布必须具有阻燃性，并应尽可能避免妨碍建筑物的自然通风和采光。192

1. 三天后，即 2024 年 6 月 20 日，PC&E 与盈利丰（盈）签订了一份分包合同，将宏福苑的棚架工程分包给盈利丰，合同价格为

152.1. 分包合同要求盈利丰遵守有关棚网的适用法律法规。193

1. 2. 分包合同中附有盈利丰的报价，报价日期为 2024 年 5 月 29 日，其中规定盈利丰安装双层阻燃棚网（砧）。194
2. 3. 条款条件第 12 条进一步规定盈利丰负责棚架的维护和维修。会议同意，在台风季节，盈利丰必须立即采取适当措施，并对棚架和棚网的状态进行跟踪。这些额外的维护和修理费用由盈利丰承担，他不能向PC&E 索赔。195
3. 盈利丰的负责人是陈耀辉，他提供了证人证词。陈先生承认所使用的棚网必须具有阻燃品质。他的证据与上述盈利丰于 2024 年 5 月 29 日发布的报价一致。196
4. 2024 年 7 月，盈利丰向山东宸旭化纤绳网有限公司购买了第一批棚网一期区块。陈先生的证据是，盈利丰从山东晨徐购买了 1,500 套阻燃棚网，用于
5. 根据一份日期为 2024 年 1 月 8 日的阻燃证书，山东晨旭向国家劳动防护产品质量监督检验中心（北京）提交了棚网进行检测。197证书注明：(i)耐火性能按国家标准 GB5725-2009 标准进行测试；（ii）试验结果为棚网在后焰试验中被点燃 0 秒（即通过了火源移除后 4 秒内火焰自熄的试验）。

191 [H1-3/6131] 192 [J1-1/688] 193 [Q1/8] 194 [Q1/11];也(M1/167) 195 [Q1/9] 196 陈耀辉 WS§§6 & 8 [WS2/1432-1434] 197 [D1/1599-1601]

日期为 2024 年 1 月 8 日的防火证书的真伪已发布：156.1. 证书以“国家劳动防护用品质量监督检验中心（北京）”的名义颁发。然而，这是该机构以前的名字。在颁发证书之前，该中心采用了新名称“中国中央通信技术有限公司”，并从其名称中省略了“中国通信技术有限公司” 两个字符。198真正的证书不太可能包含颁发者的过时名称。156.2.ICU 的顾德华先生承认， 虽然 ICU 在收到证书时没有人注意到证书的差异，但在火灾发生后，ICU 检查了认证编号 156.3. 此外，ICU 在 2024 年 10 月 28 日对棚网进行了一次现场燃烧测试。一项测试表明，棚网在从网中取出打火机并不得不吹灭后继续燃烧超过 10 秒。政府化验室的李永文博士作证说， 根据当天的检测录像，她认为有理由在化验室进行后续检测。199 200 201

陈先生耀辉声称,2024 年 9 月,盈利丰获得额外阻燃网从一个新的供应商,滨州 Yuanjin(滨州市源进化纤绳网有限公司),是用于二期棚架工程。他认为从滨州远锦买的网质量很好。202

在 2025 年，香港分别于 7 月 20 日及 9 月 24 日受到两场 10 号台风韦帕及桦加沙袭击。两次台风都对棚网造成了严重破坏。每次台风过后，盈利丰都会进行修复工作，更换受损的棚网。

159. 特别是在 2025 年 7 月 20 日台风“威帕”袭击后：

1. 1. 根据陈耀辉先生的陈述，203他曾受 PC&E 何高敦先生要求购买非阻燃棚网以更换损坏的网。陈先生回忆一个特定的对话,他解释说,何鸿燊,这是不适当的使用非阻燃网,何鸿燊的指示他当他被告知,指出盈利丰不会报销如果下令阻燃棚网(叫你订就订,唔使讲咁多,你订阻燃网都唔 会找数俾你)。
2. 2. 委员会并无陈耀辉先生与何高敦先生的谈话的同期记录。尽管如此，委员会大律师在开庭陈述中提到了这段对话，何鸿燊也有机会就陈先生的证据作出回应。

198 [T1/35:17-18]名称的变更由国家市场监督管理总局根据 2021 年 3 月 31 日发布的“（2021）16 号公告”指示进行。 199 [T25/46:6-8] 200 [A2/94] 201 包括在第一次尝试失败后对同一块棚网进行的重新测试，李博士观察到，在远离火源的角度和距离进行的测试， 与实验室设置相比，这使得它更难以点燃[T25/46:17-23]。 202 陈耀辉 WS§10 [WS2/1434-1435] 203 陈耀辉 WS§14 [WS2/1437]

1. 3. 何鸿燊的两份证人证词与陈振聪的说法并不矛盾。何猷龙在二零一六年七月二日提交的最新证人陈述书中承认，棚网在七月台风过后被更换，而另一次更换是在九月台风过后进行的。他无法说明网的百分比来自这批但相信第一批构成最大的部分。因此，他声称“大多数棚网都是高质量的，价格高于标准产品的水平”。这一声明值得注意，因为何先生并没有否认替换损坏棚网的棚网不阻燃这一事实。 204
2. 4. 盈利丰于 2025 年 7 月 22 日和 24 日、8 月 16 日和 9 月 3 日从林记建筑材料订购了总共 900 套 180 米× 1800 米的棚网，每套价格为 54 港元，来自山东晨旭的另一家供应商，棚网的初始供应商。205
3. 5. 信的答复委员会 Lam 凯解释说,所有棚网都卖的根据客户规范,除了一个后续订单 2025 年 10 月 27 日,所有的订单由盈利丰明确了非阻燃网(其他宏福苑的订单客户均指明不需要阻燃效能的防护网)。陈耀辉先生亦承认曾安排其妻子钟凤平向林记购买非阻燃棚网。206 207
4. 超级台风拉格沙于 2025 年 9 月 24 日登陆后：160.1. 陈耀辉先生的证据是，超级台风“拉格沙” 对棚网造成的破坏比台风“威帕”更严重。陈署长承认，根据何高东的指示，在超强台风“嘉沙”后订购更换受损棚网的棚网并非阻燃。208 160.2. 盈利丰于 2025 年 9 月 25 日、26 日、30 日及 10 月 2 日向林记进一步订购共 1,400 个 180 米x 1800 米的非阻燃棚网，单价为港币 54 元。209 160.3. 从滨州 Yuanjin 盈利丰进一步购买更换网(滨州市源进化纤绳网有限公司)。陈先生于 25 日与滨州元进的代表进行讨论

× 17m /台，价格为 24 元/台。210

204 何高敦 2nd WS§§32-33 [WS24/2634] 205 [S1/1-5]和 2025 年 9 月 28 日的记录显示，陈先生订购了 2500 台 1.8 米的绿色非阻燃棚网 206 陈耀辉 WS§14 [WS2/1437-1438] 207 林基致委员会第 3.1 条的信[WS2/1557] 208 陈耀辉 WS§16 [WS2/1438-1439] 209 [S1/6-9] 210 [a2/111] 162.3. ICU 于 2025 年 10 月 27 日发出电子邮件，提醒鸿毅遵守屋宇署的通函。[245]

1. 4. 2025 年 9 月 27 日，IO、PC&E、鸿毅和置邦之间举行了一次工程进展会议。在会议上，PC&E 确认他们只会更换已经损坏和失去保护功能的棚网，而不会更换整个小区的所有棚网。没有披露使用非阻燃网的事实。 211
2. 2025 年 10 月 13 日，陈耀辉先生通过 b 微信向滨州元进的代表发送语音信息，询问是否可以购买阻燃代理（），将网改为阻燃网。滨州元进回答说不可能。212
3. 陈振聪的调查很及时：162.1. 2025 年 10 月 18 日，位于干诺道中 162.2 号的华懋大厦的棚架发生火灾。这促使屋宇署于 2025 年 10 月 21 日发出通函，呼吁注册建筑专业人士和注册承建商立即采取行动，检查和确定安装在建筑物正面的防护网、屏风、防水布和塑料布具有符合认可标准的阻燃性能，并提醒他们，如果发现使用了不符合阻燃性能的材料，可能会受到纪律处分。213
4. 华懋大厦的火灾引发了居民的严重不安。在宏福苑居民的 Facebook 群里，一名用户提到（在一段现在让人感到不安的有先见之明的评论中），如果在宏福苑发生类似的火灾，可能会把几百人送进火海中丧生。214
5. 孔先生于 2025 年 10 月 23 日向 ICU 的刘慧仪女士发出电子邮件，跟进他早前发出的投诉（ICU 于 2025 年 10 月 3 日通过 1823 收到有关215的投诉），涉及台风过后受损的棚网。他指出，在华懋大厦大火后，居民对棚网恶化的状况感到担忧，并敦促 ICU 进行检查。216
6. 2025 年 10 月 25 日，PC&E 在由 IO、PC&E、鸿毅和 ISS 参加的工作进度会议上报告说，损坏的棚网（除雨篷和捕获扇外）已经完全更换。没有向置邦（ISS）披露替换网是非阻燃。217

211 [H1-3/6116-6117] 212 [A2/111] 213 [J1-2/6192-6193] 214 [O1/54] 215 [O1/52-53][I1-4/8689-8700] 216 [O1/52];有关透过 1823 发出的类似查询/投诉，请参阅[01 /48]。 217 [H1-3/6124]

• 在回应江先生的查询后，检控组安排了一次视察。2025 年 10 月 27 日发生了以下事件：上午8 时 50 分，ICU 刘慧玲女士向鸿毅的杨子文发送 WhatsApp 消息，安排于 2025 年 10 月 28 日下午进行检查。上午 10 点 10 分

PC&E 参加了检查，并注意到 ICU 希望了解旧网和台风后安装的新网的规格和防火性能 )，进一步指出Andy Ku 先生希望在每个区块进行抽样测试（）。218

1. 2. 到上午 9 点 54 分，Sam Tam 先生给 Hau Wa Kin 先生发了信息，明确标记为“不披露”（ok），

ICU 将于第二天下午到现场进行烧网测试。219

1. 3. 陈耀辉先生的证据是，在同一天（即 2025 年 10 月 27 日），他收到 PC&E 的Gordon Ho 先生的指示，要求他紧急更换位于棚架底部的非阻燃网（）为阻燃网，因为他预计会受到220海关的检查
2. 4. 据此，盈利丰于 2025 年 10 月 27 日以每套港币 100 元的价格，向林记购入 115 套 180 米x18 米的阻燃网。林记确认，这是唯一一批出售给盈利丰的阻燃批次，价格差异（100 港元对每单位 54 港元）反映了阻燃代理在阻燃网的注册。221 222
3. 根据古先生所提供的证据，监察小组于 2025 年 10 月 28 日进行视察：

167.2. 加护病房认为，快速检查没有引起具体关切。223

1. 3. 顾先生作证说，如果地面网没有被调换，PC&E 的欺骗行为可能会被发现。224

1. 4. 顾先生还证实，ICU 要求但没有提供新棚网的防火证书。他解释说，这是因为鸿毅向 ICU 表示，新旧棚网是由同一供应商提供的，并且使用了同一证书。225

218 [1-4/8766-8767]此次检查遵循了 ICU 的快速测试方法——用打火机烧网。这些棚网是从屋顶和地面上容易到达的地点取样的。[255] 219 [A2/95] 220 陈耀辉 WS§17 [WS2/1439-1440] 221 [WS2/1557] 222 [S1/12] 223 Ku Siu Ping 3rd WS§41 [WS14/2142]是从不同的[261]供应商处购买的，明确符合非阻燃规格，价格较低，反映了缺乏阻燃处理。如果替换网实际上是阻燃， PC&E 可以简单地为新批次出具证书。 224 [T22/60:19-20]

2025 年 11 月 20 日，劳工处视察了该地点，并要求提供更换网的防火证书。PC&E 提供了相同的证书，日期为 2024 年 1 月 8 日，据称是由国家劳动防护产品质量监督检验中心（北京） 颁发的226，该证书 PC&E 已经在大约 16 个月前向劳工处提供了该证书。林秀清女士承认劳工处没有人将本证书与存档的副本进行比较。227

向 ICU 和LD 表示旧网和新网使用相同的防火证书是虚假的。的替代品

考虑到上述证据，请委员会发现，在火灾发生时，包围在宏福苑的 8 个楼宇的棚网网中，有相当大一部分是为替换在台风中损坏的网而购置的非阻燃网：170.1. 陈耀辉先生的证据是， 台风“威帕”对棚网（）造成了严重的破坏，而超级台风“拉加萨”造成了更严重的破坏。正如陈先生所承认的，除了林基于 2025 年 10 月 27 日订购 115 套以供监察小组翌日视察外，用于更换损坏的棚网的新棚网没有一套是阻燃。228 170.2. 仅购买记录就表明，在 2025 年 7 月至 10 月期间，至少购买了 4,800 套非阻燃棚网，每套尺寸为 1.8 米× 17 米或 18 米。这些网的总表面积约为 15 万平方米，无论以何种标准衡量都是一个特别大的表面积。170.3.相比之下，陈耀辉先生的证据显示，第一期工程的首批据称为阻燃的棚网只有 1,500 个单位。229 230

1. 4. 如果只有一小部分或可忽略不计的棚网被替换，PC&E 和盈利丰在接到 ICU 计划于 2025 年10 月 28 日进行检查的通知后，就没有必要在可到达的地点紧急用阻燃网替换棚网。紧急更换的事实和时机表明他们自己的理解，当时包围庄园的网将无法检查。
2. 照片证据进一步证实了广泛使用非阻燃替代网。在靠近宏昌阁（F 座）的起火点地区，可以看到明显较浅颜色和更大透明度的棚网（根据证据，这些特征区分了台风231之后安装的替换 网）。

225 [T22/56:19-35] 226 [D1/1685-1687] 227 [T16/21:8-36] 228 [S1/12] 229 陈耀辉 WS§8 [WS2/1433-1434] 230 陈耀辉 WS§§14,16 [ws2 / 1437,1438 -1439] 231 高宜理的证据[T3/45:28-30]；叶家逵[T5/7:21-23]；罗德培[T5/18/5-8]；[T15/33:13-15]

图 2-1:宏昌阁火灾初期棚网的照片（现场工作人员拍摄） 232

• 以下照片摄于 2025 年 10 月 8 日（即超级台风“拉格萨”发生两周后），显示了大片浅色棚网和大片仍被撕裂或剥离的棚网，暴露了下面的竹棚架。这张照片展示了当时需要更换的网的规模。

图 2-2:2025 年 10 月 8 日拍摄的超级台风拉加莎过后的233的情况

棚网：专家证据

• 火灾发生后，政府化验所的李永文博士对从现场取得的棚网的阻燃性样本进行了测试。

232 [O2/1532];Kong 张 Fat 2nd WS§61(6)[WS11/2060] 233 [O2/1511];第 2 版WS§61(4)[WS11/2058-2059]

李博士解释说，国家标准 GB5725-2009 规定，水平和纵向燃烧试验的续焰时间在火源被清除后不超过 4 秒。 然而，该标准要求足够数量的标本：条件 a 为 10 个标本，条件b 为 5 个标本 234

据 Lee 博士说，她的试验在样本量（因为棚网的很大一部分被大火烧毁）和网的质量（因为剩余的棚网的质量可能受到火灾的影响）两方面都有局限性。235例如：175.1. 对于宏昌阁（F 座）， Dr Lee 获得了棚网的 5 个样品，其中 4 个后焰测试不合格。然而，李博士指出，由于上述局限性，这并不一定意味着 F 块中 80%的棚网是非阻燃。236 175.2. 李博士对从宏泰阁 （E 座）提取的样本进行的测试给出了同样的解释，两个样本都未能通过后焰测试。237 175.3. 对于宏新阁（C 座），没有足够的样本进行横向和纵向测试。238 175.4. 另一方面，对于其余的块，虽然看起来大约 80%的样品的后焰时间不超过 4 秒，但这并不能确定这些块上的大多数棚网都是阻燃。当有人向她提出，这些结果可能反映了“生存偏差”时，李博士更倾向于将同一点描述为地点的限制 239

至于袁国强教授的证据：176.1. 在四川进行的比较(i) 阻燃、棚网、（ii） 非阻燃网、240网和（iii） 从宏志阁（H 座）采样的网的特性的测试表明，从宏志阁采样的网表现出最快的火势蔓延速度，并最终被大火吞噬。241

234 [ER2-1/487] 235 [T25/43:13-22]条件。无论哪种方式，提交的结果都是一样的：被火灾烧毁最彻底的网在样品中代表性不足，因此测试结果不能被解读为火灾前安装的棚网的代表。［274］ 236 [T25/46:28-47:15] 237 [ER2-1/476]; [T25/47:35-36; 48:1-5] 238 [ER2-1/476] 239 [ER2-1/516-517] 240 这些未经认证的棚网，通过加热和干燥人为变质，确认为非阻燃[ER2-2/1429-1431]。 241 袁教授最后专家报告§2.8.4 [ER2-2/1201]；(T26/22:10-14)

图 2-3：显示阻燃网（左）和宏志阁网（右）242网上火势蔓延的照片

1. 3. 根据他的科学分析，元教授同意委员会大律师的意见，即假设宏福苑的所有其他变量保持不变-唯一的区别是棚网和现场使用的画布具有阻燃属性-沿着宏昌阁再入道的快速垂直火灾不

242 袁教授最后专家报告第 2.8.3 条(图 2-9(a)及(b)) [ER2-2/1200]

会发展。袁教授也同意资深主席的观点，即非阻燃网本身是宏昌阁内垂直火势迅速蔓延的一个非常重要的因素。243 244

1. Usmani 教授和 Jiang 教授得出了类似的结论：177.1. 在对从宏志阁（H 座）收集的棚网样品进行的实验中，他们观察到，在火源被扑灭后，网产生滴火并非常迅速地传播点火，这是非阻燃材料的行为。另一方面， 245
2. 2. 根据他们的模拟，非阻燃网作为一个连续的垂直灯芯，使火焰能够在 31 层中传播。246

1. 3. Usmani 教授和Jiang 教授同意袁教授的观点，即如果宏福苑的棚网和帆布具有阻燃性，那么最初的火灾“可能”已经自行熄灭。他们一致认为，竹竿网的行为在点火释放竹竿内的能量方面发挥了重要作用。然而，乌斯马尼教授强调，这里的关键字是“可能”，即247，并且存在不确定性因素。248 249
2. 科学证据并没有确定火灾当天阻燃和非阻燃棚网的确切比例。特别是李永文博士，由于场地条件的限制，无法就从现场取得的棚网样品的阻燃性发表结论性意见。尽管如此，上文第(i) 段所载的证据，包括林记和陈耀辉先生的供述、二零 2024 年一月八日的证书多次被出示， 但似乎并非真实，以及显示两次台风过后更换棚网规模的照片，均为委员会在没有实验室精度的情况下作出相关结论提供了足够的基础。

179. 综合所有线索，请委员会得出结论认为，棚网中包含八个块的很大一部分

• 在棚架上使用大量的非阻燃网是不可接受的。专家证据表明，这对宏福苑火灾的迅速蔓延起了重要作用。

243 [T26/21:11-14] 244 [T26/19:18-24] 245 [T27/60:4-14] 246 IC 专家报告§6.3.1 [ER3/2245]；(T27/59:17-60:3) 247 [T27/62:6-20, 63:4-6] 248 [T27/85:5-24] 249 IC 专家报告§6.3.3 [ER3/2246]

（iii） 塑料布和帆布

181. 除了棚网外，各种类型的塑料布，也被称为帆布（），也被用于棚架周围。

图 2-4:塑料布的照片和宏福苑的画布（摘自李永文博士的演讲）250

消防处机场分区指挥官杜志荣博士作证说，在每座大厦一楼的平屋顶上发现了塑料布和帆布 （用作覆盖存放于该等地点的建筑材料），并安装在扇上。251

在 2023 年 3 月 21 日的 BD 通函中，252指出，用于覆盖正在维修或小型工程的建筑物正面的防护网，屏风，防水布/ 塑料布应具有符合公认标准的适当阻燃属性，包括GB 5725-2009， BS 5867-2:2008 （B 型）和 NFPA 701:2019 作为示例。

李永文博士作证说，国家标准 GB 5725-2009 可能不适用于棚网以外的材料，而英国标准 BS 5867-2:2008 （B 型）将适用于塑料布和帆布。253

李永文博士于 2026 年 6 月 25 日提交了一份进一步的声明：185.1. 李博士解释说，根据 BS 5867-2:2008 （B 型）的要求，当火焰在受控条件下对样品施加 15 秒时，任何孔的任何部分或任何火焰的最低边界都不得到达样品的顶部边缘或垂直边缘，并且不得有燃烧的碎片液滴

250 [ER4/2474];参见[ER2-1/503] 251 [T26/32:34-33:6] 252 [B2/1326]样品在试验中完全消耗（见§3.8）。Lee 博士得出结论，这些样品很容易被具有显著蔓延的小火焰点燃，以及产生有助于火势蔓延的燃烧液滴（见§4.2）。[296] 253 [T25/49:2-7, 57:22-58:27]

分离。254 185.2. 李博士测试了从宏志阁获得的四个塑料布样本。这些样品的测试结果表明， 除了一个样品外，火焰或孔到达样品的上部或垂直边缘，因此255不符合 BS 5867-2:2008 （B 型）的要求。大部分的测试 256

1. 李永文博士的证据是，对现场发现的塑料布进行的测试比安全防护网257更严重，并且所有这些样品都不符合适用的阻燃标准（无论采用哪种标准）。258
2. 此外，据袁教授介绍，在四川进行的大规模火灾试验表明，非阻燃棚网与非阻燃帆布相结合， 产生的热量足以点燃竹竿。这表明，非阻燃帆布在加速火灾生长方面发挥了关键作用，将有 限和局部的火灾转变为广泛而强烈的火灾，沿着重新进入的 31 层。259
3. 根据专家证据，请委员会发现塑料布和火灾当天宏福苑的棚架上的帆布不是阻燃，并促成了火灾的迅速蔓延。

（iv） 踢脚板

1. 脚踢脚板（）是低的，垂直的屏障，沿着棚架水平平台的边缘安装在宏福苑处。李永文博士测试了从不同区块获得的踢脚板样本
2. 根据李永文博士进行的实验室测试，所有的踢脚板样品在去除火焰的直接源后很容易点燃， 持续燃烧并产生燃烧液滴（见§§3.7 和 4.2-5.2）。样品没有表现出自熄的迹象。因此请委员会发现，宏福苑中使用的踢脚板是非阻燃。 260 261

D5. 发泡胶板及相关护窗材料

• 在架设棚架后，外墙修葺工程随即展开。这个过程的第一步需要保护窗户，防止在拆除现有外墙的过程中被损坏。

254 [C19/2830] 255 C19/2831-2832 256 [C19/2827] 257 [ER2-1/486] 258 [T25/38:25-39:6, 48:23-25] 259 袁教授最后专家报告§§4.2.12-4.2.13 [ER2-2/1277] 260 [ER2-1/470-471] 261 [ER4/2481]

早在 2024 年 6 月 17 日的工程会议上，就提出了关于提议用作窗户保护的发泡胶板可燃性的担忧。262 192.1. 鸿毅注意到发泡胶板很容易被点燃，并且在燃烧时会产生大量的烟雾。它建议使用胶合板作为替代材料。PC&E 回复该替代材料的防护功能较发泡胶板差。192.2.最后， 鸿毅观察到每个产品都有其优点和缺点，但坚持使用发泡胶板的观点 PC&E 坚持使用发泡胶板，必须考虑相关风险并采取相应措施。

2024 年 7 月 17 日，PC&E 向鸿毅发出一封信（复制 IO 和 ISS），指出在 2024 年 7 月 16 日的工作会议上已经批准使用发泡胶板作为窗户遮盖板。虽然在 2024 年 7 月 16 日的任何会议上都没有批准记录，但鸿毅在 2024 年 7 月 18 日批准了该信函的内容并加盖了印章和签名。信中没有记录PC&E 提出任何措施来解决使用发泡胶板的消防安全风险。 263

此后，发泡胶板的第一批订单从 2024 年 8 月下旬开始：194.1. 海德(海德营造工程有限公司), 分包商负责抹王亲属的外墙,王 Tai 和宏昌阁(块 D F),放置三个订单发泡胶板(挤塑板)来自湖北Yubo(湖北宇博节能新材料有限公司)8 月 26 日,3 9 月和 2024 年 9 月 19 日。264 194.2. 在 2024 年 9 月 19 日的命令中指出，发泡胶板不是阻燃 （()）。另外两个订单没有说明所订购的发泡胶板是否为阻燃，但发泡胶板的单价与 2024 年 9 月 19 日的订单相同（rmb350 -360 / m 265）。266 267

通过四张日期为 2024 年 8 月 27 日，9 月 3 日，9 月 9 日和 9 月 17 日的发票，恒丰营造工程有限公司，一个相关的 王孙、王盛和宏志阁（C、G、H 座）。268

262 [H1-3/6131] 263 [F1/297]公司的海德， on-sold 部分发泡胶板给新南方，分包商为外墙维修 264 [C1-2/1099-1127]

266 [C1-2/1113, 1121] 267 [C1-2/1099] 268 [c1 - 2/1128 - 1135]。

• 如上所述，PC&E 于 2024 年 8 月 23 日发布通知，通知宏昌阁（F 座）的居民，将进行工程以保护发泡胶板覆盖窗户。类似的通知已于 2024 年 9 月 9 日或前后发布，涉及其他第一期区块王城和宏志阁（G 和 H 区块）。269 270
• 因此证据表明，王孙、王健、王泰、王畅、王盛和宏志阁（区块C 至H）中使用的发泡胶板是海德最初从湖北禹波获得的非阻燃发泡胶板。
• 现场发现的发泡胶板的物理特性证据证实了上述结论：198.1. 在宏福苑中发现了两种类型的发泡胶板，一种具有方形中方形图案（），另一种具有菱形图案（）。271

图 2-5：在宏福苑找到的两种类型的发泡胶板的例子（摘自李永文博士的声明）272

1. 2. 李博士观察到，火灾后在宏福苑发现的大多数发泡胶板都被压印成方形中方形图案（），并发现这些图案比具有菱形图案（）的发泡胶板更容易点燃。273方形中方形图案的发泡胶板很容易点燃，火焰施放 16 - 19 秒内火焰蔓延超过 150mm，并在规定的测试周期内燃烧，产生燃烧液滴。274

269 [F4/1016] 270 [F1/212-213] 271 [T25/51:22-52:13] 272 [ER2-1/472] 273 [T25/53:6-14] 274 [ER2-1/469]

1. 3. 居民提供的证据也表明，2025 年 2 月之前供应的发泡胶板的图案与随后的发泡胶板的菱形图案不同。早期的发泡胶板有一个方形中的方形图案和“CO2”标记。275

图 2-6:发泡胶板于 2024 年 9 月 28 日拍摄的照片 276

• 2024 年 9 月 11 日，Tsui Moon Come Tony 先生对与PC&E 和鸿毅 （group）的 WhatsApp 群中的发泡胶板的可燃性提出了担忧。管理委员会的一名成员提到，居民们担心，如果窗户遮盖板是用泡沫而不是铝复合材料制成的（铝），它很容易被烟头点燃。根据徐先生的说法， PC&E 随后解释说，由于难以在现场切割材料，因此不会使用铝复合板。277 278
• 2024 年 9 月 12 日，举行了一次工作会议（ISS, PC&E, 鸿毅， IO 和URA 参加），会议期间提出了对发泡胶板可燃性的担忧。PC&E 解释说，发泡胶板不会通过接触烟头而被点燃。然而， 如果它们被持续的明火点燃，结果就不同了。PC&E 还指出，法律并未禁止使用此类材料。

279 201.1. PC&E 的 Sam Tam 于 12:38 向 WhatsApp 群发送了视频，声称要证明发泡胶板不会被烟头点燃。他指出，如果使用明火，许多材料都可能被点燃，包括竹棚架和棚网。280

275 第 2 版WS§61(2)[WS11/2056] 276 [02 /1445] 2014。2024 年 9 月 13 日，PC&E 和 IO 代表继续在他们的 WhatsApp 群中讨论发泡胶板的使用： 277 [T14/30:19-24] 278 [F4/1029] 279 [H1-3/6019] 280 [f4/1033 - 1034];视频(f1/24.2 - 25.7)

1. 2. IO 仍然担心这些视频不会安抚居民。中午 12 点 44 分，管理委员会的一名成员向PC&E 推荐了一段 Facebook 视频，视频显示发泡胶板是易燃的。徐先生亦要求向消防处及屋宇署查询， 以确认是否可接受发泡胶板物料。281
2. 3. 何鸿燊在下午 1 时 28 分表明了盈科的立场。如果置邦（ISS）希望更换保护窗户遮盖板的材料，则必须等到第二期，因为第一期的发泡胶板已经到达现场，保护工作正在进行中。282
3. 4. 当晚 10 时 31 分，黄合贤先生传阅鸿毅的书面意见。鸿毅断言，没有法律要求外墙装修工程中使用的防护材料（除了棚网）必须为阻燃；现有楼宇的外部修葺工程一般不会构成严重的火警风险；发泡胶板比棚网更不可能传播火灾。因此，它推断，只有棚架 283
4. PC&E 的进度报告表明，到 2024 年 9 月 17 日，发泡胶板已经安装在一些窗口上，284和第一期的保护工程已经完成了 15%。285
5. 2024 年 9 月 17 日，鸿毅的 Steven Choi 先生在WhatsApp 群中报告说，他打电话给消防处询问发泡胶板的使用情况，并被消防处告知，没有法律规定发泡胶板是否可以使用。286
6. 鸿毅的解释并没有减轻 IO 的担忧。2024 年 9 月 19 日，徐先生要求鸿毅以书面形式向居民解释为什么它接受使用发泡胶板（不是阻燃）作为保护材料。287
7. 鸿毅从未向居民发出书面解释。取而代之的是，居民们在 2024 年 9 月 28 日和 29 日举行的简报会上收到了口头解释，在此期间，PC&E 接受了发泡胶板可以用明火点燃。288 289
8. 法团最终于 2024 年 10 月 4 日（透过副主席麦鸿崧先生）以电邮向消防处查询，强调“大多数

281 2024 年 9 月居民拍摄到的其他可燃发泡胶板视频见[01 /A11.1, A11.2]。棚网受屋宇署作业备考 APP-70 规管。鸿毅得出结论，有效防止火势蔓延需要表面上的所有临时材料都具有阻燃性，而要求发泡胶板单独具有阻燃性是不现实的想法。[325] 282 [F4/1034-1045] 283 [O2/1154];请注意，同样的消息没有出现在 Mr Tsui Moon Come Tony [F4/1039]提供的 WhatsApp 群消息副本中。 284 [M1/937] 285 窗户的[327] [M1/932]被发泡胶板覆盖，居民“处于高风险中，因为发泡胶板被发现是高度易燃的”。消防处的回应是让麦鸿崧向屋宇署及劳工处征询意见［332］ ［333］ 286 [F4/1057] 287 [F4/1063] 288 [F4/1108] 289 [T14/34:29-35:2];徐文来 WS§51 [WS12/2085]

同时，考虑了窗防护的备选方案。207.1.徐先生的证据是，IO 考虑从发泡胶板转换为瓦楞塑料布。IO 用打火机测试了这种材料的样品，发现它相对于阻燃。但是 PC&E 拒绝用瓦楞纸板代替发泡胶板，理由是瓦楞纸板较硬，现场难以切割。290 207.2. 2024 年 10 月 2 日，何鸿燊私下致电徐先生，询问法办会否考虑在第二期及三期工程中用 2.5 毫米瓦楞塑胶板取代发泡胶板。徐先生回应,要求源发泡胶板 PC&E 能否不容易点燃,并要求何鸿燊电影燃烧试验证明发泡胶板会自动灭火(影段片,烧完会自己熄就可以),在这种情况下不需要证书(不用 cert)。291 207.3. 当被问及这些信息时，徐先生作证说，PC&E 和鸿毅一再告诉他，发泡胶板没有认证系统，这就是他这样提出要求的原因。这些信息显示，他向何鸿燊发送了一个供应商视频的链接，以证明具有阻燃属性的发泡胶板是可商用的。他告诉何鸿燊，PC&E 自己的测试视频不应该像 发泡胶板应该燃烧更长时间，以表明它可以自行熄灭。292

最终，PC&E 在发泡胶板旁边使用了波纹塑料布（但不是代替它们）来保护窗户。根据 PC&E 于 2024 年 10 月 2 日发布的描述外墙维修工作流程的文件：293 208.1. 发泡胶板将首先放置在所有单位的玻璃窗上，以保护它们免受损坏。208.2.位于正在进行外部切割工程的地板上的窗户将通过额外的薄木板或波纹塑料布获得额外的临时保护层。208.3.额外的木板或波纹塑料布将在该特定楼层的工程完成后立即拆除。208.4.相比之下，即使打凿工作完成，发泡胶板也会留在窗口上：参见上面的§140。

大约在这个时候（即 2024 年 10 月初），IO 和 PC&E 同意在第二和第三阶段订购具有改进阻燃性的新批次发泡胶板。294 209.1. PC&E 在 2024 年 10 月 19 日的工作会议上表示，新一批发泡胶板将在下周到达，并且它将对这些板进行燃烧测试。295

290 [T14/31:9-28] 291 [A2/119] 292 [T14/37:12-39:17] 293 [F1/231] 294 [T14/33:23-24] 295 [F1/299]第一期[343]随后，海德将部分新发泡胶板出售给新南方。[344]

1. 2. 2024 年 10 月 26 日，PC&E 在进一步的工作会议上表示，第二批发泡胶板已经到达，PC&E 用打火机对它们进行了测试，结果表明它们是阻燃。296
2. 3. 与此同时，有证据显示，在 2024 年 10 月初，承造工程有限公司的姚锦辉先生从其供应商武汉汉塑新材料有限公司处获得了发泡胶板样品。该批次产品有湖北省建材节能检测中心有限公司（简称“湖北省建材节能检测中心”）颁发的所谓阻燃证书作为支持。297
3. 4. 进一步的发泡胶板在 2024 年 11 月 20 日被收购，当时海德向武汉汉苏订购了发泡胶板。此订单明确为阻燃发泡胶板，单价为 16.5 元/ 0.02m 298，是湖北宇博订购的非阻燃发泡胶板单价的两倍多 299
4. 5. 盛建的姚锦辉先生于 2024 年 12 月 16 日向武汉汉苏订购了额外的发泡胶板。这些发泡胶板附有所谓的防火证书。300 301
5. 虽然新批次的发泡胶板打算用于第二期和第三期，但有证据表明，分包商并没有特别注意在现场收集的哪一批发泡胶板用于安装在哪些楼宇。302
6. 后续批次的发泡胶板用菱形图案压花。如上所述,李博士翼人观察到易燃发泡胶板类型越多,即初始批量浮雕图案的广场在广场(回),更广泛了
7. 李博士还认为，后续批次的发泡胶板（菱形图案）具有阻燃的性质。303这似乎与一些新批次所附的所谓阻燃证书一致。然而，重要的是要注意，在李博士看来，如果连续的火源应用于

296 [F1/301] 297 [C1-1/797-800]

299 [C1-2/1087-1098] 300 [C1-1/800] 301 [C1-1/799] 302 [T13/34:29-31] 303 [ER2-1/469]

发泡胶板（无论哪种类型），发泡胶板将继续燃烧。袁教授亦认为，发泡胶板一旦被点燃，会产生燃烧液滴及危险的有毒烟雾。304 305 306

1. 有证据表明，在火灾当天，发泡胶板基本上仍然贴在楼宇各个单元的窗户上，除了：213.1. 根据受雇清洗外墙的分包商提供的证据，宏昌阁（F 座）公寓 2 号和 3 号公寓窗户上的发泡胶板标志在火灾发生前已被拆除，因为外墙的这些部分的工程基本上已经完成，目前正在进行清洁工作。307 213.2. ISS 的钟瑞霞女士（F 座的建筑管理员）从居民那里得知，只有一小部分发泡胶板被移除。308

图 2-7：图片显示发泡胶板和瓦楞塑料布在宏志阁的混合使用（摘自李永文博士的演讲）309

• 根据李永文博士的实验室测试，部分从现场获得的瓦楞塑板缺乏阻燃性能。她观察到所有波纹塑料布持续燃烧，2mm 和 5mm 的波纹板进一步产生燃烧液滴，没有自我熄灭的迹象，而9mm 的波纹板则不太容易着火。310

304 袁教授最后专家报告§2.11.9 [ER2-2/1222] 305 [14] [j]。如上所述，波纹塑料布被用来为窗户提供临时的第二层保护，在特定楼层的切割工作完成后将其拆除。此外，李博士的证据是，宏福苑的一些窗户也被半透明的波纹塑料布覆盖。 306 [T25/52:1-6] 307 [T4/47:4-6] 308 [T7/27:1-3] 309 [ER4/2480] 310 [ER4/2481]; [ER2-1/470-471]

D6. 棚架上的可燃垃圾和碎片

1. 在火灾发生之前，可燃垃圾和碎片在棚架平台和采光井上的堆积一直是一个问题：216.1. 位于起火点正上方的宏昌阁（F 座） 305 单位的居民吴爱诗女士作证说，她在施工期间几乎每天都能听到建筑材料从高处坠落的声音，她的单位外的棚架上散落着建筑垃圾，包括发泡胶板、尼龙条和纸张。311 216.2. 住在宏昌阁号 207 号单位的周志伟先生也描述了他窗外棚架平台上堆积的垃圾。他作证说，工人们经常把马赛克瓷砖上的底纸撕掉，然后从棚架上扔下去， 但从来没有扫过。垃圾堆积在较低的楼层和平顶，就像垃圾场一样。312 216.3. 宏泰阁（E 座） 较低楼层的住户郑景黑先生也发现，他的卧室窗户外有大量垃圾，包括剩余物。他向 PC&E 投诉没有清理垃圾，PC&E 两次清理了垃圾和剩下的发泡胶板。313 216.4. 棚架上堆积的垃圾是人们不断抱怨的根源。IO 和 PC&E 之间的 WhatsApp 组记录了许多此类投诉，包括 2024 年 10 月 3 日（在窗口外留下的发泡胶板）， 2024 年 10 月 5 日 314
2. 5. 2024 年 10 月 7 日，置邦注意到PC&E 同意每周清理一次平屋顶上的垃圾。随后，在 2025 年

9 月 27 日的工程会议上，IO 要求PC&E 每天清理棚架上的垃圾。315 316

1. 6. 徐文辉先生承认，尽管采取了这些措施，垃圾的堆积仍然存在，这是一个不断重复出现的问题，从未得到彻底解决。317
2. 火灾前拍摄的照片证实了证人的证据，照片显示棚架上有大量可燃废物。318

311 [t4 /4:1- 4,24 -33] （宏志阁（H 座） [361]平顶垃圾堆积），2024 年 11 月 12 日（宏志阁下一层[362]发现垃圾和烟 头），2025 年 7 月 24 日（棚架上的垃圾[363]）， 2025 年 8 月 18 日（瓷砖残留垃圾[364]）， 2025 年 8 月 20 日（宏 盛阁（G 座） [365]）， 2025 年 9 月 20 日（棚架上的垃圾[366]），2025 年 10 月 8 日（发现工人在棚架上小便和扔垃圾[367]）。 312 [T5/30:15-30] 313 [T4/29:18-33] 314 [F4/1119] 315 [H1-3/6117] 316 [F4/1126] 317 [T14/51:25-52:7] 318 [O2/1423-1437]

图 2-8:2025 年 8 月 20 日拍摄的照片（显示纸箱纸、底纸和发泡胶板堆积在棚架平台上）319

• 火灾发生后，在宏昌阁（F 座） 4 号和 5 号公寓外的平屋顶平台上挖掘残骸时，也发现了燃烧过的可燃废物残留物，包括大量纸箱纸，相信是用于包装马赛克瓷砖。320

图 2-9：从出土的起火点（摘自李永文博士的报告）321拍摄的照片

D7. 工人楼梯通道口（生口）

• 搭建棚架后，PC&E 将宏福苑楼梯上的窗户更换为开口，为工人提供临时进出棚架的入口。

319 [O2/1435] 320 [T25/31:4-21, 34:17-35:26] 321 [er4/2479] 223。分包商的证据是，PC&E 要求他们每隔五层开一个出入口，除了已经在第十五层开的出入口。例如:

• 有证据表明，工人通道口大约每隔五层在建筑物的防火梯上产生。这些开口被通俗地称为“上口”，是通过拆除楼梯窗户和安装铝复合材料或木板作为门来覆盖开口而制成的。门在白天为工人打开，晚上锁上。322
• 2024 年 8 月 1 日，PC&E 致函鸿毅，请求其批准在每个楼宇的 15 层创建工人通道口，以方便工人通过棚架进出大楼。鸿毅在同一天对提交进行了批复。323
• 三周后，即 2024 年 8 月 22 日，PC&E 写信给鸿毅，要求批准在每座大楼的五层、十层、二十层和二十五层创建工人通道口。鸿毅同样在同一天获得批准。324

1. 1. 吴佩钧先生作证说，他受机电指示，每隔五层楼在后楼梯上开一个工人通道，但十五楼的通道已预留。当他询问是否允许创建这些开口时，他被告知可以这样做（嗌）。吴佩钧先生在向警方提供的声明中表示，他在宏昌阁（F 座）开设的入口是在 2024 年 10 月之前开设的。

325 326 223.2. 黄连权先生的证据是，他于 2025 年 1 月 3 日开始在宏仁阁（A 座）的楼梯上制作工人通道口。一位场地经理指示他在第 5 层、第 10 层、第 20 层和第 25 层设置入口，如果他不确定如何设置入口，他应该参考第 15 层已有的入口。327

1. 因此，工人通道口是在为每个楼宇搭建棚架后不久创建的，并在相当长的一段时间内一直保留到火灾当天。

322 黄连权警方声明[C1-1/843-844] 323 [O2/944] 324 [O2/1081] 325 [C1-1/833] 326 [T13/31:31-32:3] 327 [C1-1/840-841]

图 2-10:工人通道口的照片（摘自 IFITF 最终报告） 328

• 尽管指示每五层创建一个工人通道口，但一些分包商可能错误地在不同的楼层创建了开口。从 IFITF 对工人通道口的总结中可以明显看出这一点（例如，请参阅宏仁阁（A 座）中的访问开口）。

楼宇 楼梯 位置 宏仁阁 后楼梯 在三楼和四楼之间 前楼梯 在 8 楼和 9 楼之间 后楼梯 15 楼至 16 楼之间 后楼梯 在 19 楼和 20 楼之间 前楼梯 在 24 楼和 25 楼之间 前楼梯 在 28 楼和 29 楼之间 宏道阁 前楼梯 在四楼和五楼之间

328 IFITF 最后报告，图 4-9(a)至(c) [ER1/34]

楼宇 楼梯 位置 前楼梯 在 10 楼和 11 楼之间 楼宇 楼梯 位置 前楼梯 在 20 楼和 21 楼之间 前楼梯 在 26 楼至 27 楼之间 宏新阁 后楼梯 在五楼和六楼之间 前楼梯 在 10 楼和 11 楼之间 后楼梯 15 楼至 16 楼之间 后楼梯 在 19 楼和 20 楼之间 前楼梯 在 24 楼和 25 楼之间 宏建阁 前楼梯 在四楼和五楼之间 后楼梯 在九楼和十楼之间 后楼梯 15 楼至 16 楼之间 后楼梯 在 19 楼和 20 楼之间 前楼梯 在 24 楼和 25 楼之间 宏泰阁和宏昌阁 后楼梯 在五楼和六楼之间 前楼梯 在 10 楼和 11 楼之间 后楼梯 15 楼至 16 楼之间 前楼梯 在 20 楼和 21 楼之间 后楼梯 25 楼至 26 楼之间 宏盛阁 后楼梯 在三楼和四楼之间 后楼梯 在九楼和十楼之间 前楼梯 14 楼至 15 楼 后楼梯 在 19 楼和 20 楼之间

楼宇 楼梯 位置 前楼梯 在 24 楼和 25 楼之间 宏志阁 前楼梯 在四楼和五楼之间 后楼梯 在九楼和十楼之间 前楼梯 14 楼至 15 楼 后楼梯 在 19 楼和 20 楼之间 前楼梯 在 24 楼和 25 楼之间 图 2-11:工人通道口位置总结表（摘自 IFITF 最终报告）329

无论如何，有证据表明，工人通道口对于外墙工程来说是不必要的：226.1. 虽然吴佩权表示， 辟设通道是一种常见做法，但他同意，这只是方便工人的一种措施，并不是进行伐木工程所必需的。330 226.2. 同样，张明海先生也认为，他在外墙上的工作没有必要开入口，这纯粹是为了方便工人。他补充说，许多外部装修没有入口。331

在火灾发生前，没有人向消防处或 ICU 投诉或查询工人通道口的火灾风险。前屋宇署署长刘夫国先生（下称“刘夫国先生”）承认，当时的系统是依靠承建商和专业人士的自我监督，以及居民的投诉，但没有建筑专业知识的居民不会意识到楼梯开口有火警危险或需要投诉。332 333

这是有证据证明的。除了一个例外，证据表明，当时参与其中的人没有意识到火灾的危险。例如：228.1. 吴佩坤先生作证说，他没有理解或理解工人通道口对楼梯的影响是安全的逃生途径（）。334 228.2. 徐文辉先生亦表示，虽然有居民质疑是否有必要辟设通道，但335确实有

329 IFITF Final 最终报告[ER1/30] 330 [T13/33:1-9] 331 [T13/41:19-27]没有出现新的管理委员会通道开口会引起火灾危险的情况。[389] 332 [T24/35:29-36] 333 [T17/29:23-27]; [T22/24:35-25:1] 334 [T13/31:24-28] 335 [F4/1178]

1. 3. 同样，郑子英女士承认 ISS 知道每五层楼的楼梯窗户被改造成入口，但不知道这种做法会引起火灾。336
2. 关于工人通道口提出消防安全问题的唯一实例来自一个外行人——但是他的查询没有被承建商 或顾问采纳：229.1. 根据 PC&E 与前管理委员会之间的 WhatsApp 群消息，2024 年 8 月 7 日， 自称外行的唐国权先生询问窗口位置是否应该使用阻燃或耐火材料（）。337 229.2. Kong b 张 Fat 先生（当时是管理委员会的成员）承认，除了这句话外，所披露的材料显示没有进一步讨论工人通道口的火灾风险。338

D8. 标准防火窗

230. 与工人通道口相关的是用防火窗替换现有楼梯窗的小工程。

在 2019 年 12 月提交的鸿毅检查报告中，指出了建筑物消防安全设施的问题。尤其是威尔

在鸿毅于 2023 年 3 月 27 日发布的最终招标文件中，所有 1 至 31 层逃生楼梯窗户的翻新被列为翻新工程的一部分（项目 7.4A）。339

屋宇署并没有强制要求更换楼梯窗户。因此，是否应该把楼梯窗换成防火窗的问题在居民中进行了投票。

在 2024 年 1 月 28 日的特别会议上，鸿毅解释说，没有强制性要求更换窗户，因为宏福苑尚未收到《消防安全（建筑物）条例》（第 572 章）下的消防安全指示。尽管如此，业主还是以 76.82%的多数票决定用防火窗替换现有的应急楼梯窗户。340

更换具有防火窗（耐火时间不少于 30 分钟）的楼梯窗已正式纳入工程合同（第 4.1 项）。341

336 [T8/26:3-16] 337 [O2/840] 338 [T15/36:8-24] 339 [E1-4/8896]要求建筑专业人员和承建商按指定频率水平进行现场检查。[399] 340 [G1-2/1497] 341 [F1/95]

• 表格 MW01（第I 类小型工程展开通知书）随即提交独立审查组，通知独立审查组建议将一楼至 31 楼楼梯的窗户更改（例如，H 座的表格 MW01）。新窗户被提议具有 60 分钟耐火等级。每份表格 MW01 包含一份现场监理计划； 342 343
• 表格 MW01 列出负责更换窗户工程的承建商及建筑专业人员：237.1. 动感室内设计有限公司： 负责王岩和宏道阁的分包商（A - B 块）；344 237.2. 志富建筑公司：分包商负责剩余区块（区 块 C 至 H）；237.3.黎家荣先生：所有八个楼宇的授权人；和 237.4。志和建先生：所有八座 大厦的注册结构工程师。345
• 在答复委员会索取资料的要求时，这些承建商和建筑专业人员都证实他们与PC&E 没有直接的合同关系。相关的合同链如下：238.1. PC&E 将更换窗户工程（包括更换带有防火窗的楼梯窗）分包给满昌工程有限公司，合约总价为港币 2,503,200 元。346 238.2. 财富顶峰反过来以口头合同的方式聘请了志富建设。据志富建设称，其唯一的职责是提交小工程意见书和现场监理计划

1. 3. 另一方面，动机设计由黎家荣先生委任。根据 Motive Design 的说法，实际的窗户更换工作是由 Wealth Pinnacle 进行的。347
2. 4. 据黎家荣先生介绍，财富顶峰聘请联合建筑事务所提供有关楼梯窗工程的服务。随后，联合建筑事务所聘请他为其服务。他声称已审阅提交独立审查组的意见书，并亲自每周进行实地视察，以核实更换窗户工程大致符合意见书的要求。348
3. 5. Joseph Chi 先生证实，他是根据一份口头协议被联合建筑事务所聘用的。他声称在提交给

ICU 之前已经核实了图纸和结构计算，并亲自进行了现场视察。349 342 [I1-3/7960] 343 [I1-3/7978] 344 [I1-2/2439, 3126] 345 [I1-2/3808, 4569]; [I1-3/5380, 6215, 7084, 7886] 346 [M1/210-217] 347 [WS21/2375] 348 [WS21/2386-2387] 349 [WS21/2403-2405]

动机设计、志富建筑、黎家荣先生及志尧先生均确认知悉工人通道口: 239.1. 提交给 ICU 的次要作品包含工人通道口的照片。据黎家荣先生说，他从这些意见书中发现，在他参与之前， 一些原有的窗户已经被拆除并被木板覆盖。然而，他声称不知道这些通道的开放可能涉及非法行为， 350 239.2. Joseph Chi 先生在答复委员会时证实，他注意到每五层楼拆掉楼梯窗户。然而，他并不认为这些开口与更换工程前的可开窗有什么不同。351 239.3. 动机设计回复说，当财富顶峰进入网站时，工人通道口已经存在。动机设计意识到通道开口， 但不认为这是一个问题。352志富建筑也意识到通道开口被创建，并指出这是一个常见的程序。 353

楼梯窗的更换工程最初计划分阶段进行。第一期（F - H 座）计划于 2025 年 1 月 20 日展开， 第二期（C - E 座）计划于 2025 年 2 月 24 日展开，第三期（A - B 座）计划于 2025 年 5 月 2 日展开。354

开始进行楼梯窗工程的第一个记录是在 2025 年 2 月 21 日的进度报告中，其中“更换楼梯窗”列在“FS 装置改善工程”下，据称第一期工程已完成 25%。355

到 2025 年 3 月 29 日，一份进度报告显示，除了第一期的工人通道口楼层外，楼梯窗更换工程基本完成。356

第二期楼梯窗更换工程在 2025 年 4 月 12 日的进度报告中首次列为“将于未来两周内进行的工程”。截至 2025 年 6 月 7 日进度报告时，除工人通道口楼层外，第二期楼梯更换工程已基本完成。357 358

350 E.g. [I1-3/7971] 351 [WS21/2406-2407] 352 [WS21/2378] 353 [WS21/2367] 354 [F1/189-191] 355 [M1/1131] 356 [M1/1170] 357 [M1/1252]

• 至于第三期的楼梯窗更换工程，在 2025 年 5 月 24 日的进度报告中首先列为“将于未来两周内进行的工程”。截至 2025 年 8 月 16 日进度报告时，除带有工人通道口的楼层外，大部分已完工。359 360
• 因此，在火灾当天，所有楼梯上的窗户都换成了防火窗，除了大约每五层保留一个工人通道口。消防处的证人林健钧先生（新界南消防处副处长）证实了上述情况。361

D9. 水箱工程

246. 争议的焦点是每栋楼的屋顶水箱（包括 FS 水箱）的翻新工程。

(i)初步规划水缸工程

1. 在宏福苑中，每个楼宇的屋顶包含三个公共水箱，分别是消防缸，一个淡水水箱（缸）和一个咸水水箱或冲洗水箱（缸）。
2. 鸿毅在 2019 年 12 月提交的检验报告中，发现屋顶水箱存在缺陷，包括水箱内壁严重锈斑和裂缝，FS 水箱水银浮子开关生锈。因此建议修理水箱。 362
3. “所有公共混凝土水箱”（缸）的翻新工程随后被列入最终招标文件363的清单工程（项目 7.3A） 的一部分，并被保留为工程合同（项目 6.2A）的清单工程的一部分。364
4. 工程合同中的具体规范规定，除另有规定外，水箱的防水和瓷砖工程的范围包括所有屋顶公共水箱，包括淡水水箱、冲洗水箱和 FS 水箱（www.hkhkhk.gov.hk.缸，www.hkhkhk.gov.hk. 缸，www.hkhk.gov.hk.缸）。365

358 [m1/1209] [au:]有证据表明，火灾当天，许多金融安全研究所都没有发挥作用。以下各节将探讨金融服务局储罐的翻新是如何导致金融服务局关闭的。 359 [M1/1292] 360 [M1/1239] 361 [T25/23:20-34] 362 [1-2/1891, 2567, 3255, 3987]；[1-3/4748, 5585, 6446, 7286]将现有的饰面、批荡和防水层切割到混凝土表面（凿） 363 [E1-4/8895] 364 工程合约第 7 部第 6.2A 项[F1/101-102] 365 工程合约第 6 部第 13 条[F1/79]

252. 水箱维修的关键步骤涉及如下：366 至混凝土面);

252.2. 在完成此步骤后，使用防水层（）进行水测试；和

252.3. 所有储罐表面均贴有白色琉璃瓦（缸）。

在这方面，委员会可注意到钟杰文的建议，即 FS 水箱没有必要铺上白色琉璃瓦，而这通常是用于卫生目的的淡水储罐所需要的。在这个节骨眼上对这一点作出结论是没有必要的。值得注意的是，FS 水箱的铺砖和防水是工程合约下商定工程的一部分。 367

254. 储罐的维修工作最初计划于 2024 年 12 月 2 日开始。368

PC&E 在 2024 年 11 月 13 日由 IO， ISS 和鸿毅参加的工程会议上指出，应首先进行 FS 水箱的翻新工程，然后是盐水和淡水储罐。这是为了允许 FS 水箱（一旦翻新）作为临时的淡水储罐，而原始的淡水储罐正在维修（）)。369

因此，考虑到消防水罐的储水功能在消防水罐本身的翻新期间之后将继续暂停。但没有解决的问题是暂停将持续多久。370

孔炳发同意，当时并没有讨论是否有必要将 FS 水缸改为临时食水缸，也没有讨论是否可以另设一个临时水缸。Mr Tsui Moon Come Tony 也承认这些事情没有被考虑。尽管 PC&E 有合同义务在必要时提供一个临时水箱，但371和鸿毅早前表示可以提供一个纤维临时水箱。372 373 374

366 工程合约第 7 部第 6.2A 项[F1/101] 367 [T6/13:36-14:4, 15:13-15] 368 [F1/189] 369 [H1-3/6034];亦有乐善营的证据[T7/3:32-36]；(T7/4:1-2) 370 [T15/39:36-40:13] 371 工程合约第 6 部第 13 条[F1/79] 372 [T15/18:12-23, 39:22-25] 373 [T15/39:29-35]暂时停止运作，关闭通知将提交消防处。[434] 374 [T14/44:3-10]

在 2025 年 3 月 15 日的工程会议上，PC&E 表示他们将继续进行 FS 水箱翻新工程（估计持续

1.5 个月）。375

（ii）水缸工程的展开及进度

FS 水箱的维修由PC&E 的两个分包商进行，每个分包商处理四个区块：红太阳（B， C， D 和 E）和天雄工程公司（A， F， G 和H）。

在 2025 年 3 月 29 日由 IO， 鸿毅, PC&E， ISS 和一些居民参加的工程会议上，PC&E 报告说， FS 水箱翻新工程将于 2025 年 4 月 7 日开始在宏泰阁和宏志阁 （E 座和 H 座）进行。据报道， FS 坦克会

从现有的 PC&E 进度报告中可以看出，“水箱防水”在 2025 年 4 月 26 日首次被列为“将在未来两周内进行的工程”，用于第一期和第二期。376

到 2025 年 7 月 19 日，位于王金、王台、王城和宏志阁 （D、E、G 和H 座）的 FS 水箱的改造工程已经达到了水测试阶段（www.gov.hk 缸 gov.hk）。进度报告显示，王涛和宏新阁 （B 座和 C 座）FS 水箱的翻新工程已经开始。377

在 2025 年 8 月 30 日举行的工程会议上，IO、鸿毅、PC&E、ISS 和部分居民出席。PC&E 和鸿毅报告说，王城和宏志阁 （G 座和 H 座）的 FS 水箱翻新工程已经完成，他们将与 ISS 商讨安排将 FS 水箱改装为临时淡水水箱。他们报告说，王健、王泰和宏昌阁 （D 至 F 座）的 FS 坦克翻新工程仍在进行中。378

该报告与 2025 年 9 月 13 日的进度报告一致。2025 年 9 月 27 日的进度报告是 PC&E 最后一次在正式进度报告中报告 FS 坦克改造进度。379 380

375 [H1-3/6077] 376 [M1/1220] 377 [M1/1271] 378 [H1-3/6113] 379 [M1/1315];进度报告记录王盛和宏志阁的 FS 水箱（G 座和 H 座）的翻新工程已经完全完成（已铺上白色琉璃瓦），王金和宏泰阁的 FS 水箱（D 座和 E 座）的水测试（操作水）已经完成。

1. 1. 王涛、王孙、王金、王台、宏盛阁座 FS 水箱（B、C、D、E、G 座）改造工程已全部完成。

1. 2. 王岩、王畅、宏志阁（A、F、H 座）有优秀的作品，包括批荡面漆（）和白釉瓷砖的瓷砖。

381

1. 3. 尽管仍在进行工程，但所有的 FS 水箱都在某个时间点进行了水测试。

• 根据红日和天鸿雇用的工人提供的证据，他们在 A、B、C、D、E 和G 座的 FS 油罐墙壁的翻新工程已于 2025 年 11 月初完成。这些 FS 水箱正等待水管工程分判商进行后续工程（例如安装浮标和水闸，以及重新配置管道，以便将 FS 水箱转变为淡水 FS 水箱）。至于 F 座及 H 座， 由于漏水，工程仍未完成。382
• 因此，有证据表明，在火灾发生当天，大部分楼宇的储油罐已按工程合约的规定完成，但储油罐在进行后续水管工程（包括将储油罐改为淡水储油罐所需的工程）之前无法运作。
• 另一个相关的问题是关于火灾时 FS 油箱是否空的相互矛盾的证据：268.1. 据宏泰消防的水管工唐庆麟称，2025 年 10 月 16 日，他在进行与 FS 水箱有关的管道工程时，打开了 A、B 和C 座的储罐，发现它们完全是空的。他被告知，FS 的水箱正在翻新，所以没有水。2025 年10 月 17 日，当他继续进行与其他五个楼宇的 FS 水箱有关的管道工程时，他没有检查这些FS 水箱是否有水。383 268.2. 另一方面，2025 年 8 月至 11 月初拍摄的照片显示，各种 FS 水箱都装满了水。384 268.3. 这些照片并不一定表明 FS 坦克的翻新工程已经完成。储水罐可能只是为了测试水（即检查防水层的完整性）而盛满水。如果 FS 水箱通过水测试，水就会被

380 [m1/1305]警方在 PC&E 临时办公室检获的文件包括一份日期为 2025 年 11 月 19 日的内部工程进度报告。报告记录了 FS 坦克工程的进一步进展：[441] ［440］ 381 值得注意的是，截至 2025 年 9 月 27 日，宏志阁（H 座）号 FS 水箱的翻新工程被记录为完全完成，而 2025 年 11 月 19 日同一区块的未完成工程被记录为未完成。如下所述，似乎随后在宏志阁的 FS 水箱中发现了漏水。 382 吕仕龙[C1-2/1179]及吴日照[C1-2/1191]警方口供 383 同兴纶 WS§6 [WS2/1542] 384 [H6/6820-6834]

排干，并开始铺瓦工程。268.4.如前所述，所有 FS 坦克都在 2025 年 11 月 19 日之前的某个 时间点进行了水测试。这些照片很可能是在这些试验期间拍摄的。 385 386

D10. FSI 关闭

这些听证会的中心问题之一涉及火灾当天金融服务系统的关闭，特别是火警警报系统（“FAS”） 和消防栓/软管卷（“栓/辘”）（“FH/HR”）系统。每个区块配备一个 FAS 和 FH/HR 系统。

FSI 系统的机制已在 FSD 的宏福苑 FSI 报告中描述。387该账户与黄健华提供的以下总结一致， 宏泰消防雇用的电工：270.1. 在每一层的走廊上都有一个火警警铃和一个玻璃破碎呼叫点 （扲）。打碎玻璃会启动消防增压泵运行，并发出警铃（泵）。每层楼道都有一个软管卷轴 （辘）。在每层楼的后楼梯上也有一个消防栓出口（栓），当发生火灾时，消防队员用它在楼梯上取水。388 270.2. 地下一层有两个泵房：(i)一个泵房（泵）容纳淡水和盐水上送泵以及 FS 上送泵（泵），后者从地下一层 FS 中抽取水，向屋顶上的 FS 水箱补充水 装有两个 FS 增压泵（泵），用于提高消防用 FH/HR 系统中的水压。389

在 FS 泵房中，有一个主控面板和一个相邻的包含主电源开关的盒子（泵/）。

385 [T9/3:31-5:15];同兴纶 WS§5 [WS2/1542] 268.5. 为了完整起见，根据消防处在 2025 年 11 月 28 日至 12 月 1 日期间的检查，观察到 FS 水箱除 Wang Tao 和宏盛阁（block B 和G）外均为空。[448] 386 [C4/2359] 387 [ER2-4/1800-1806] 388 [T5/42:17-30];水来自消防处的设备，这些设备通过位于每幢建筑物地下的消防处进水口向建筑物供水[ER2- 4/1804]。 389 [T5/42:25-45:11]

图 2-12 宏仁阁 390 FS 泵房主控面板（左）和总电源开关（右）照片

1. 1. 据黄建华先生介绍，总开关为警铃、碎玻璃呼叫点以及安全系统增压泵供电。换句话说，关闭主电源开关使FAS 和 FS 增压泵都失效。391
2. 2. 宏泰消防的主任钟吉文博士大致同意黄先生的证据，但他补充说，FS 泵房的总开关只控制

FS 增压泵和 FAS，而不控制上行泵（在另一个泵房）。392

1. 3. 消防处的证据（通过助理署长（牌照和认证）姜世明）也表明，FAS 和 FH/HR 系统的总开关是相同的。393
2. 为了进行 FS 水箱维修工程，FS 水箱必须排水。大量证据表明，关闭主电源开关——以及与之配套的 FAS——并不需要达到这个目的：272.1. 钟洁文博士的证据是必须关闭升压泵，但并不一定要关闭 FS 增压泵。然而，在实践中，FS 增压泵通常也会被关闭，因为运行 FS 增压泵会损坏它。394 272.2. 要关闭 FS 增压泵，不需要关闭主电源开关。黄建华先生解释说，消防

390 [C1-2/1524] 391 [T5/50:17-18] 392 [T6/7:15-20] 393 [T10/6:6-8] 394 [T6/16:4-25];钟博士举了一个例子，在没有供水的情况下，有人打碎一个玻璃破碎装置，就可以启动 FS 增压泵。

泵房的主控制面板有一个水泵 1 隔离开关和一个水泵 2 隔离开关，使两个消防增压泵分别独立关闭。395

图 2-13 宏志阁 FS 泵房主控面板特写（绿色标注）396

1. 3. 助理局长姜世明还作证说，排空 FS 水箱只需要关闭 FS 增压泵的泵隔离开关（泵），而不需要关闭主电源开关。姜锦洪同意，这是一个RFSIC 的基本知识。397
2. 另一方面，ISS 的电工罗国瑞持有不同的理解：273.1. 罗启光明白，排空油缸需要三个步骤： 关闭泵房的上水泵、松开排水阀的手轮，然后关闭油缸泵房的总电源开关（）。398
3. 2. 罗启光认为，必须关掉空勤队泵房的总电源开关，以防止空勤队增压泵干涸。重要的是，他不知道关闭主电源开关也会禁用 FAS，他也不知道 FS 增压泵可以通过主控制面板上的泵隔离开关关闭。399

395 [T5/48:18-49:13] 396 [C1-2/1641] 397 [T10/9:25-28, 10:2-4];亦作姜世明 WS§10.3 [WS1/138] 398 Law Kwok Shui WS§21 [WS2/1234] 276.2. 其中一份工作命令是由乐善英女士（hk: hkhk）发出的 399 [T7/46:16-34]

由于罗先生并无资格操作消防站，所以消防处及宏泰消防有关关闭消防站增压泵的正确方法的证据是优先考虑的。

罗国水先生承认，他是根据他对排水系统水箱所需步骤的理解而采取行动（消防处和宏泰消防的证据表明，他的理解是错误的），关闭了所有八个大楼的消防系统泵房的总电源开关。 400

罗先生执行排 FS 水箱的工作，因为他收到置邦的“工作命令”，要求他协助 PC&E 排 FS 水箱： 276.1. 根据李盛富先生（ISS 的木匠）的说法，在 2025 年 5 月至 8 月期间，管理处发出了 8 份工作命令，指示 ISS 工程部的同事协助PC&E 排放 FS 水箱存水。401 盈)，指示置邦工务部门的工作人员将 FS 抽干 2025 年 7 月 14 日在宏道阁（B 座）。402

1. 3. 由于水系统水缸是水系统/人力资源系统的一部分，水系统水缸的排水工作应由水系统污水处理中心负责，而不是由不合格的人员负责。罗国瑞先生接受李盛富先生告诉他，只有本地服务提供者才能操作水罐，而这符合他自己的理解。他声称，他曾向管理处的乐善英女士询问他是否适合在没有牌照的情况下操作 FS 储油罐，而她只是指示他协助 PC&E。403
2. 4. 陆女士给出了不同的说法。他们相互竞争的账户、角色和责任将在第 6 章中讨论。 404

• 在关闭消防系统泵房的总电源开关及排干消防系统水缸后，就消防系统水缸进行上文第 D9（ii） 条所述的翻新工程。正如上文所述，消防 FS 水箱在火灾当日仍不能使用，因为大部分消防 FS 水箱正在改装为临时淡水 FS 水箱。如果没有发生火灾，在淡水储罐完全翻新之前，联邦卫生/人力资源系统很可能在相当长的一段时间内无法运作。
• 在 FS 坦克继续翻新时，不需要主电源开关（以及 FAS）保持关闭状态。恢复 FAS 只需打开 FS

泵房的总电源开关即可。 400 [T7/50:8-17];罗国水 WS 第 22 条[WS2/1234] 401 [T7/36:32-35]; [C1-2/1265-1267] 402 [C1-2/1267] 403 [T7/47:25-48:29]. 404 [T6/81:16-17].

• 虽然罗国瑞先生和李盛富先生知道总电源开关已关闭，但他们不知道这也会关闭 FAS。相比之下，宏泰消防在火灾发生前几周就发现了这个位置，显然知道后果。宏泰消防和 ISS 知道什么——以及他们做了什么或没有做什么——是第 6 章中讨论的事实争议的主题。 405
• 不幸的是，直到 2025 年 11 月 26 日大火那天，才有人重新打开主电源开关。

405 [T5/66:4-67:24]

第 3 章火灾当日

A. 起火位置及火灾发现经过

• 那是 2025 年 11 月 26 日。天气干燥，相对湿度在 40%到 50%之间。一阵轻快的东至东南风以每小时 14 公里的速度吹过宏福苑。红色火灾危险警告已经发布。 406
• 火灾发生在当天下午 14:30 到 14:40 之间。宏昌阁（F 座）后部自行车棚上方的闭路电视摄像头捕捉到了最早的火灾迹象。从 14:33 开始，407视频记录了烟雾从外部棚架飘进棚子的微弱痕迹。移动的大致方向由下图中的红色箭头表示。

图 3-1:宏昌阁后部自行车棚上方摄像头拍摄的闭路电视静止图像（14:33:00）408

406 IFITF 最终报告§6.1.9 [ER1/74]；IFITF 最终报告§7.3.2.1 [ER1/113] 283。监控摄像头的位置如下图所示（CCTV 4 号摄像头）。 407 根据警方提供的资料[A2/5]，监控录像中显示的时间比实际时间提前了 42 秒。

图 3-2:CCTV 摄像机409位置示意图

• 时 42 分 18 秒，闭路电视摄像头捕捉到了第一次闪光。这些是从宏昌阁的 104 号和 105 号公寓外的平屋顶附近的棚架上滴下来的燃烧的余烬。从 14:43:38 开始，更多的余烬越来越频繁地下降。到 14 时 44 分 48 秒，地面上燃起了一团自燃的小火。余烬继续下落直到监控录像在 14:47:20 被切断。

图 3-3:宏昌阁后部自行车棚上方摄像头拍摄的闭路电视静止画面（14:43:00,14:45:30）410

• 另一个监控摄像头证实了火灾发生的时间。它位于宏昌阁的 5 楼和 6 楼之间的后楼梯的工人通道开口外-正上方的起火点。
• 在 14:42:55，监控录像记录了一名男性的声音喊道：“嘿，是谁在抽烟并点燃了这些东西？”(喂边个食烟焫着左啲嘢呀？). 棚架上的其他人没有理会这个警告。另一个工人说：“是你抽烟

吗？”(你食烟咋嘛). 过了一会儿，有人问：“它在哪里？”(边个位置啫？) “谁负责那个区域？”(边个做个位？). 411

1. 与此同时，工人们继续工作和交谈。直到 14:46:45，他们才终于意识到形势的严重性。尖叫声不绝于耳。14 时 48 分，灰尘、烟雾和火焰笼罩了整个地区。视频在 14:48:03 终止。

图 3-4：在 14:47:56 和 14:47:59 412， 宏昌阁 5 - 6 层后楼梯外的摄像头拍摄到的 CCTV 静止画面

• 约 14 时 50 分，站在港岛楼巷的路人叶辉先生发现火警，随即致电 999 报警。消防处在 14:51 接到报警。14:50:43，他在宏昌阁（F 座）公寓 104 和 105 号公寓外的平屋顶上第一次清晰地看到了大火。413

411 火灾期间，闭路电视录像被损坏，导致音频和视频输入不同步。视频提要的时间戳基于视频上显示的时间戳， 而音频提要的时间戳基于实际播放时间。

• 视频显示，平坦的屋顶上发生了严重的局部火灾。在画面的右角，可以看到燃烧的材料从平屋顶滴到自行车棚外面。
• 时 53 分，叶辉先生以更广角拍摄第二段视频，地点为宏昌阁及港岛屋巷。在音频中，一名观察员难以置信地惊呼，问为什么没有发出火警警报。

图 3-5：叶辉先生于 14:50,14:53 414拍摄的静止影像

委员会没有收到任何其他录像或照片表明在宏昌阁（F 座）有一个备选起火位置。IFITF 证人李永文博士证实，没有发现其他可能的起火地点（见下文第 4 章）。结论很明确：火灾开始于宏昌阁的 104 和 105 公寓外的平屋顶。 415 414 [A2/8, 10]

消防处迅速作出反应。第一辆消防车于 14:56:22 到达现场，距离消防处于 14:51:17 首次接到报警后 5 分 5 秒。消防操作将在下面的第 5 章中详细说明。 416

B. 宏昌阁（F 座）火势迅速蔓延

• 几分钟后，局部的大火突然变成了垂直的大火。一股高耸的火柱以极快的速度和凶猛的速度爬上了宏昌阁（F 座）的 4 号和 5 号楼层之间的凹入位。
• 叶辉拍摄的另外两个视频显示了这种快速上升。委员会的专家分析了这些视频。他们确定垂直火势在 14 点 59 分达到了全面蔓延。到 15 点 02 分，它已经开始腐烂。417 418

图 3-6：叶辉先生和其他路人拍摄的视频的静态图像，转载于集成电路专家报告419

• 返回舱里的棚架很快开始解体。14 点 57 分左右，竹子和其他碎片开始掉落到地上。这可以从叶辉先生拍摄的影片中看到。

415 [T25/41:14-24] 416 [b13/5734 - 5735] 417 IC 专家报告§3.3.2 [ER3/2168] 418 [A2/11, 12] 419 IC 专家报告图 3-4 [ER3/2169]

图 3-7：叶辉先生拍摄的视频的静态图像（14:56:58,14:57:38 和 14:57:57）420

许健安（“SStnO Hui”）的证据是，这些燃烧的物品堆积起来，堵塞了宏昌阁面向岛屋巷的后门。 421

在 15:02 左右，大火吞噬了宏昌阁上 6 号和 7 号422公寓之间的第二个重返者。

图 3-8：从 15:02 到 15:08 之间拍摄的视频的静态图像，在 IC 专家报告423中复制 424

420 [A2/11, 12] 421 Hui Kin On WS §10 [WS2/989] 422 IC 专家报告§3.3.3 [ER3/2169] 423 IC 专家报告图 3-5 [ER3/2169] 424 [A2/13, 14]

• 到 15 点 04 分，大火点燃了 7 号和 8 号公寓外面空地上的灌木丛。宏泰阁（E 座）的居民叶家奎（Yip Ka Kui Sdanni）先生作证说，该地区迅速恶化为火海，从宏昌阁蔓延到宏泰阁。425

图 3-9：叶辉先生拍摄的静止影像（15:04:35）426

• 大火继续蔓延。15 时 09 分，宏昌阁 427公寓 1 号和 8 号之间再次起火。如下图所示，这些火柱按顺时针方向依次发展，按时间顺序分别标记为 F1、F2 和 F3。

图 3-10：来自宏昌阁第三次再入火视频的静态图像，在 IC 专家报告428中转载

425 [T5/4:6-19] 426 [C1-1/475] 427 IC 专家报告§3.3.4 [ER3/2169]

根据 IFITF 的调查结果，大约 15:05，倒塌的燃烧的竹子挡住了宏昌阁的正门。15:09 的静态图像证实，入口外的区域迅速变成了一个巨大的地狱（见上面的图 3-8）。429 430

前入口和后出口是宏昌阁中唯一的逃生途径。到 15:05，两条路线都被燃烧的碎片堵塞

这些迅速高耸的火柱并不是孤立的事件。它们在宏福苑重新进入的轨道上共发生了 12 次。委员会专家乌斯马尼教授认为，在重大建筑火灾的历史上，这种蔓延速度是前所未有的。其中一次重返大气层的火焰达到了每秒 10 米的最大速度。相比之下，格伦费尔大厦的火势以每分钟 8 米的速度蔓延。431

C. 火势蔓延至其他楼宇

C1. 宏泰阁（E 座）

1. 在接到第一个紧急呼叫后的几分钟内，火势向西蔓延到宏泰阁（E 座），这是西边最近的邻近楼宇。闭路电视摄像机早在 14:58 就捕捉到了宏泰阁屋顶上冒烟的碎片。

428 IC 专家报告图 3-6 [ER3/2170]参见 IC 专家报告[ER6/2690]。在第一个紧急报警电话发出不到 15 分钟后，逃离的居民面临着一个不可逾越的障碍。 429 据宏志阁（H 座）号 1607 单位外的建筑工人曾家乐先生说，大约在这个时候，一个黑色燃烧物体也落在回旋处的建筑废物收集点上，并将其点燃[ER2-1/703]。 430 IFITF 最终报告§10.3.3 [ER1/208]；惠建安 WS§§14-15 [WS2/990] 431 [T27/49:14-20]

图 3-11:宏泰阁屋顶的闭路电视画面（14:58:39）432

大约 15 时许，sst Hui 也观察到宏泰阁东侧的棚架上有火焰斑点。433

宏泰阁和宏昌阁正门之间的空地很快就亮了起来。15 点 11 分，位于入口处的闭路电视摄像机捕捉到金属门反射出明亮的火焰。在 15:11 到 15:18 之间，雾霾和烟雾逐渐充满了开阔的区域。434

图 3-12:宏泰阁正门外的闭路电视画面（15:09:11,15:16:03）435

432 [A2/16] 433 [T11/15:26-33] 434 监控录像中的时间戳比参考时间[ER1/178]晚了大约 2 分钟。 435 [C6/2440]

• 火柱沿顺时针方向迅速上升宏泰阁的凹入位。15 点 16 分，第一缕火柱吞没了 1 号和 8 号公寓之间的凹入位。仅仅一分钟后，第二次爆炸发生在 2 号和 3 号公寓之间。15 时 30 分，第 4 和 5 号公寓之间又燃起了第三股火焰。

图 3-13：来自宏泰阁的再入火焰视频的静态图像，在 IC 专家报告436中复制

• 时 18 分，自行车棚闭路电视监控显示，437 竹棚架在宏泰阁正门附近坍塌。

图 3-14:宏泰阁自行车棚内的闭路电视画面（15:17:02）438

436 IC 专家报告图 3-7 [ER3/2170]火焰继续吞噬着宏泰阁前门外的区域。15 点 21 分左右，前门被火焰完全封锁，闭路电视画面也在此时终止。 437 监控录像中的时间戳比参考时间[A2/5]晚了大约 1 分钟。 438 [A2/63]

图 3-15:宏泰阁正门外的闭路电视画面（15:19:17）439

• 根据 IFITF， 宏泰阁的前出口和后出口分别在 15:20 和 15:30 被燃烧的碎片阻塞。这严重影响了居民的撤离。 440

C2. 宏盛阁（G 座）

• 大火很快波及到第三栋建筑。大约 15:09，一名路人拍摄的视频提供了宏盛阁（G 座）起火的第一张照片证据。视频显示，大楼南侧的部分棚架着火。

439 [C6/2440]。镜头中显示的时间比参考时间晚了大约 2 分钟[ER1/178]。 440 IFITF 最终报告§10.3.3 [ER1/208]

图 3-16:15:09 左右441在宏建阁外拍摄的宏盛阁和宏昌阁的视频片段的静止图像

证人证词表明，火势可能比照片证据显示的更早达到宏盛阁。早在 15 时，黄伟森先生便观察到棚网的燃烧碎片从宏昌阁（F 座）漂移，并在宏盛阁（G 座）上点燃火焰。谢玉华女士和叶嘉葵先生证实了这一点，他们都作证说看到燃烧的碎片和棚网从宏昌阁飞出来，并在15:05 降落在宏盛阁上。442

消防处的前线观察证实，火情已于 15 时 20 分蔓延至宏盛阁。林健钧（新界南消防处副处长） 为 IFITF 作证时证实，这一观测结果代表了火势蔓延的最新时间。443 444

313. 在宏盛阁点，火势迅速垂直蔓延的时间要晚得多，大约在 16:22 分。

C3. 其他模块

• 点 12 分，第一批燃烧的碎片开始落在宏新阁（C 座）的屋顶上。15 时 25 分左右，在宏新阁的棚架上看到火焰斑点。

441 [IE4/1510] 442 [T3/40:24-29]; [T5/3:26-36] 443 [T25/28:13-15] 444 IFITF 最终报告§5.2.4.1 [ER1/60]

图 3-17：闭路电视拍摄的宏新阁屋顶的静止图像（15:12:21）和在广福村拍摄的视频片段，大约 15:25 445朝向宏新阁

消防处的前线观察结果一致证实，大火在 15 时 25 分前已蔓延至宏新阁。446

宏新阁的第一次快速重返火灾发生在大约半小时后，在 2 号和 3 号公寓楼之间。目击者在 16 点拍摄的视频片段显示，火焰在大约 1.5 分钟的时间内爬上了整个 31 层楼的高度。

进一步的火柱在 16:36（在 Flats 1 和 8 之间）和 16:43（在 Flats 4 和 5 之间）上升到宏新阁。

445 [A2/21, 23] 446 IFITF 最终报告§5.2.4.1 [ER1/60]

图 3-18：从宏新阁以外捕获的视频片段中截取的静态图像，在 IC 专家报告447中转载

318. 在 16:45 左右，竹棚架从宏新阁坠落到下面的地面上。448

• 关于火势蔓延到宏建阁（D 座）: 319.1. 2108 号单位的居民黄成健先生作证说，宏建阁的棚架在 15 时 15 分左右首先着火。他在邻居公寓的厨房窗户外看到棚网的多个部分都有火焰， 每个大约 10 厘米乘 10 厘米。449 319.2. 邻近的广福村广丽楼的一名居民在 15 时 20 分左右拍下了第一张照片，证明火势蔓延至宏建阁。在视频中，宏建阁西侧的棚架上出现了火焰斑点。

447 IC 专家报告图 3-8 [ER3/2171] 448 [C11/2603] 449 [T5/32:11-30]

图 3-19：在广福村拍摄的静止影像，朝向宏建阁（D 座） 450

1. 3. 消防处的前线观察证实，火情已于 15 时 25 分蔓延至宏建阁。451

• 尽管在棚架上有多个着火点，但宏建阁没有发生垂直火势蔓延。根据风对火灾蔓延影响的计算流体动力学模拟结果，IFITF 观察到建筑物周围可能形成了一个再循环区452，该区域延长了余烬的传播距离，使其在到达宏建阁之前冷却，降低了着火的风险。453这 454
• 宏道阁（B 座）和宏仁阁（A 座）: 321.1. 消防处前线人员观察到，火苗分别于 15 时 39 分及16 时 04 分首先蔓延至上述楼宇。455 321.2. 16 时 11 分，宏道阁 2 和 3 层之间的凹入位被迅速的垂直大火吞没。该凹入位正对着宏新阁（C 座）公寓 2 和 3 之间的凹入位，后者在 16 点 01 分垂直起火，就在 10 分钟前。321.3.最后一次重返大气层的火灾发生在 18:32，在宏仁阁的 2 号和 3 号公寓之间的重返大气层。

450 [A2/22] 451 IFITF 最终报告§5.2.4.1 [ER1/60] 452 再循环区是流体速度局部反转方向并形成循环回路的区域。气流不是向下游移动，而是逆流而上，形成了一个类似旋涡的结构。 453 IFITF 最终报告§7.3.2.6 [ER1/117] 454 [ER2-1/635]解释了为什么宏建阁在很大程度上没有受到火灾的损害，详见下文。 455 IFITF 最终报告§5.2.4.1 [ER1/60]

图 3-20：从宏道阁和宏仁阁的火灾视频片段中拍摄的静态图像，在 IC 专家报告456中转载

• 火烧了一夜。大火蔓延并完全吞噬了受火灾影响的 7 个楼宇的许多公寓、公共走廊和楼梯。下面的图片来自火灾的直播报道，显示截至 2025 年 11 月 26 日 19:00，许多公寓从内部起火。

图 3-21：在 19:00:00 457的 i-Cable 新闻镜头的静态图像

• 消防行动于 2025 年 11 月 28 日 10 点 18 分宣布结束，比首次到场时间晚了 43 个小时。消防响应将在下文第 5 章中讨论。

C4. 关于火灾向外蔓延的观察

324. 可以对火灾的蔓延进行一些概括性的观察。

456 IC 专家报告图 3-9 [ER3/2171] 457 [A2/26]

• 首先，火焰通过垂直的火柱传播得最快，火柱以前所未有的速度上升到凹入位。受火灾影响的 7 个楼宇共发生了 12 起此类事件。其中，从 14:58 到 16:43 的两小时内发生了 11 次完全进入大气层的火灾。

图 3-22:宏福苑垂直火灾示意图，摘自 IC 专家 2026 年 6 月 25 日458的演讲

• 其次，火势主要通过飞行的余烬和空中燃烧的碎片（如棚网碎片、竹子等建筑材料）在楼宇之间蔓延。这些余烬被风吹走了很远的距离，点燃了其他楼宇外部的可燃材料，包括棚网。这一机制得到了闭路电视录像、居民录像和证人证词的充分支持。
• 第三，当天的风向（风速约为每小时 14 公里）对火势的发展起了一定作用。远位于宏昌阁

（F 座）北部的宏志阁（H 座）完全没有受到火灾的影响。IFITF 基于 CFD 模型的模拟显示， 当天风并没有将余烬带向宏志阁。459 宏建阁（D 座）发现自己处于宏新阁（C 座）和宏泰阁 （E 座）之间的再循环区，460也遭受了相对最小的损害。 458 [ER6/2685];有关对宏道阁（B 座）平面数字的微小更正，请参见[ER8/2750] 459 IFITF Final Report§7.3.2.4 [ER1/117]入口直接连接到宏昌阁的楼梯。[525] 460 IFITF 最终报告§7.3.2.6 [ER1/117]

D. 各楼宇内部状况及逃生途径

D1. 宏昌阁（F 座）内部条件

快速重新进入的火灾与内部破坏程度之间存在显著的相关性。在宏福苑遭受严重或极其严重 火灾损害的 562 个单位中，518 个单位（92%）位于重新进入的附近，观察到火势迅速蔓延。 461

电梯大堂走廊的情况也与走廊连接的重新进入通道的火势迅速蔓延密切相关。因此，可以合理地推断，连接被火柱吞没的凹入位的楼梯也会迅速被烟雾和热量穿透。设法逃离火灾的住户的证词证实了这一推断。 462

宏昌阁（F 座）的居住者证实，可供逃跑的窗口非常有限。在发现火灾的几分钟内，烟雾弥漫在单个公寓、公共走廊和楼梯上：330.1. 到 14:59,4 号和 5 号公寓外的东部重新通道内的快速垂直火力已经完全发展起来。关键是，这个重 330.2. 此外，到 15 点 05 分，一楼的逃生途径被坠落的碎片堵塞。463

在宏昌阁大厦当值的大厦护工钟穗厦女士表示，她最初是由一名并非宏昌阁住户的人士向她 发出火警警报，而该名人士亦非身穿 PC&E 制服的建筑工人。当她到达楼宇后面时，她看到104 号和 105 号公寓外的平屋顶上有小火焰。随后，她通过对讲机向管理处通报了火灾情况。 464

将钟女士的证词与叶辉先生拍摄的录像（465）和乐善英女士在接到钟女士的报告后不久于 14:52 拨打 999 的证据（466）进行对比，可以推断钟女士在 14:50 左右首次得知火灾。

发现火情后，钟女士随即返回宏昌阁启动火警。由于大堂没有碎玻璃板，她上了 1 楼，但没能触发警报。然后她又上到三楼去拿破碎的玻璃板，但同样没有成功。上楼时，楼梯上还没

461 IFITF 最终报告§8.3.1.2 [ER1/132] 462 姚门杨 4 号WS§32 [WS6/1853] 463 Hui Kin On WS §§14-15 [WS2/990] 464 [T7/31:4-32:8] 465 [A2/10] 466 [WS2/1227]

有烟，但她能听到噼里啪啦的声音，看到窗外有火焰。当她到达 3 楼时，烟雾已经开始从更 高的楼层充满楼梯，可能来自 5 楼楼梯上的工人通道口。于是她回到大堂，向郑子英女士报告情况。她继续疏散居民，直到大厅

1. 单元（起火点正上方）的居民谢玉华女士作证说，在火灾的最初阶段，烟雾开始从厨房窗户渗透进来。根据她当时拍摄的照片，这发生在 14:53 左右。当谢女士打开前门去清除公寓里的烟雾时，她发现公共走廊开始变得雾蒙蒙的。当她在 15 点左右离开公寓时，楼梯已经被烟雾笼罩，窗外可以看到巨大的火焰，墙壁正在辐射热量。当她离开大楼时，浓烟从大厅滚滚而出，弥漫到周围地区。467

467 [T3/38:26-40:29]

图 3-23：谢玉华女士于 14:53 468于 204 单位拍摄的静止影像

• 单位的住户陈泉先生解释说，他是在大约 14 时 51 分在闻到烟味时才察觉起火的。他立即打电话给管理处，把情况告诉了他们。大约 14 点 56 分，他观察到厨房在一到两分钟内充满了烟，从白烟变成了黑烟。走廊里有烟，但明显比他公寓里少。他从楼梯撤离。469

468 [IE3/1362] 469 [T4/18:2-19:11]

• 住在 1005 号公寓的黄家媛女士作证说，大约在 14:50，她听到工作人员在她的公寓外大喊大叫。当她向窗外看时，她看到外面有烟，但没有火焰。往走廊里看，她闻到了烟味，但走廊里还是没有人。她在 14 点 55 分左右离开公寓，走楼梯上了楼下。在楼梯里，她看到窗户已经发出红光。470
• 楼的高宜丽女士表示，她的电视信号于约 14 时 53 分突然消失。14 点 55 分左右，她打开客厅的窗户，闻到了烟味，但没有看到外面有烟或火焰。与此同时，烟雾开始从排气口渗入她的公寓。烟雾开始弥漫在公共走廊里。在试图使用楼梯时，她发现楼梯上满是白烟，她别无选择，只能通过电梯逃生。14 点 57 分，她到达了一楼，看到宏昌阁上空升起了一缕烟雾。471

图 3-24：高仪吕女士于 15 时 03 分在472外拍摄

• 在宏昌阁屋顶水箱内工作的瓷砖工人李家清先生的书面陈述进一步证实了烟雾迅速渗入楼梯的说法。他注意到水箱内的临时照明在 14:50 左右短路。大约一分钟后，他闻到了燃烧物质的味道，看到水箱上方漂浮着白烟，这促使他撤离。到那时，楼梯已经被浓烟笼罩，能见度

470 [T4/6:25-8:3] 471 [T3/42:32-44:11] 472 [IE3/1167]

下降到 30%到 40%。楼梯井里的情况非常糟糕，当他在 14 点 57 分左右到达 14 楼时，他被迫暂时离开楼梯喘口气。473

1. 据李先生说，在他待在 14 楼的大约 30 秒内，楼梯被黑烟吞没，无法进入。观察到电梯仍在运行，他决定使用电梯代替，并在 15:01 退出宏昌阁。474
2. 最终，很少有人能够从宏昌阁成功撤离。谢玉华女士作证说，她除了在一楼楼梯口遇见一名老妇人外，并没有在楼梯口或一楼大堂遇见其他人。高宜吕女士也作证说，她乘电梯到一楼时没有遇到任何人。475陈传乔先生下楼时遇到另一名从楼梯逃跑的居民，但他表示，当他到达地下大堂时，周围几乎没有人，他只数了不到 10 人从宏昌阁逃跑。由于浓烟和大火迅速蔓延，绝大多数人被困在大楼内。 476 477
3. 单位的住户周志伟先生作证说，他第一次注意到起火是在 15 时左右，当时他所在单位的一扇窗户开始发出红色的红光，并从他的单位外面发出巨大的噼啪声。这是可以解释的，因为他的公寓与第二个被火柱吞没的重返者相邻。过了一会儿，盖在他主卧室窗户上的发泡胶板着火了，玻璃窗碎了。他试图用莲蓬头灭火，但最终不得不逃离。当他和他的妻子离开他们的公寓时，公共走廊已经被烟雾笼罩到了令人难以忍受的地步。离他们公寓最近的楼梯也无法通行。他们被邻居李卓林先生（Li Cheuk Lim）救出，他把他们安置在自己的公寓里，直到他们最终被消防员救出（大约 17:00）。478
4. 当时在宏昌阁 2703 单位外工作的瓷砖工人黄祖莲女士和姚顺友先生作证说，他们

• 委员会听取了已故居民家属的悲惨证词。一些人作证说，在火灾的早期阶段，宏昌阁内的情况正在恶化。很明显，早在 15 时，个别单位就开始被烟雾渗透。

473 [IE2-2/1094-1095] 474 [IE2-2/1094-1095]听到工人们大喊“着火了！”，就跑到 4 号公寓附近的噪声源去调查。他们闻到了烟味，看到浓 烟从入口升起。他们决定爬上棚架逃到屋顶。当他们到达屋顶时，他们看到 4 号和 5 号公寓之间的入口有浓浓的火焰和烟雾。他们试图打开通往楼梯的门，但门已经被黑烟吞没，无法进入。因此，他们呆在屋顶上等待救援，第二天救援就开始了。[543] 475 [T3/44:12-19] 476 [T3/40:3-5] 477 [T4/19:15-17, 20:3-23] 478 [T5/28:11-30:1]

• 菲利斯的已故母亲罗莹女士住在 808 号公寓，她于 15:02 向家人的 WhatsApp 群发送了火灾的 消息。一分钟后，罗女士看到这条消息后，打电话给她的母亲，母亲说公共走廊充满了烟雾。她的母亲补充说，尽管她试图用毛巾封住门，但烟雾仍在渗入公寓。罗女士和母亲谈了大约 五分钟。电话快结束时，她的母亲告诉她和她的哥哥要好好生活，然后电话突然断了。479
• 苏晓峰先生的已故父母苏仁业先生及曾玉梅女士曾居住于 2701 室。他作证说他母亲在 15 点07 分左右给他打了电话。她说他们的公寓充满了烟雾，她试图下楼，她快要死了。这是苏先生从母亲那里听到的最后一句话，尽管电话又持续了 1 小时 49 分钟，直到 17:00 左右线路中断。苏先生立即从工作中赶往宏福苑，并多次寻求消防处人员的协助，但均无济于事。警方提供的电话记录显示，已故曾女士曾于 15 时许致电 999，报告其单位外的棚架着火， 而她的单位充满烟雾。480 481
• 李国雄先生就住在 2603 号单位的已故母亲谭女士及其家庭佣工邓美娟女士和邓美娟女士的最后时刻作证。当李先生的妹妹接到谭女士的家庭佣工的电话时，他的家人才第一次得知火灾。事实上，李先生的妹妹刚刚拜访过谭女士，并在 14:45 左右才离开公寓。大约 15:00，李先生自己通过一个居民 WhatsApp 群得知了火灾的消息。在得知火灾后，他查看了安装在谭女士公寓的监控摄像头的画面，发现公寓已经被烟雾笼罩，他的母亲和两名家庭佣工都不见了。然后他反复给迪尼-马蒂亚娜打电话，但直到 15 点 15 分才接通，当时他听到迪尼-马蒂亚娜疯狂地尖叫，但无法与她沟通。48 秒后电话中断。482
• 李先生随后调取了 2603 单位内的监控录像。火灾当天的视频显示，迪尼-马蒂亚娜和达尔瓦蒂第一次发现火灾是在 14 点 57 分左右。他们匆忙给谭女士穿好衣服，并在 14 点 59 分将她从公寓转移到一条明显被烟雾笼罩的走廊。他们随后在 2608 公寓避难，第二天早上在那里被发现。

479 [T4/55:6-26] 480 [A2/45] 481 [T5/25:18-26] 482 李国雄 WS§§6-8 [WS2/1377]；(T13/48:13-52:33)

• 公寓 2603 内的监控摄像头拍摄到公寓在 14:59 后不到一分钟内被烟雾笼罩，直到 23:00 左右才消散。

图 3-25：平面 2603 483内的闭路电视画面

• 委员会收到的 999 次通话录音和其他录像也证明了宏昌阁内部的情况。在委员会接获的 999 个电话中，有一个是由一名被困在 502 单位的家庭佣工于 15 时发出的。她说她的公寓已经装满,完全漆黑的烟雾(而家啲烟呢全入晒屋㗎喇㖞…啲烟已经屋企黑晒㗎啦)。484 349.2. 另一个电话是 1706 公寓的一位居民在 15:04 打的。打电话的人提到，烟雾完全挡住了楼梯的照明，并从前门的缝隙进入了她的公寓。485 349.3. 最后，15 楼的门上摄像头拍摄到的画面显示，在 14:54 到 15:00 之间的 6 分钟内，走廊完全被烟雾弥漫。

图 3-26:14:54:15 和 15:00:23 从486 15 楼 CCTV 录像中截取的静止图像，由 The Collective 转载

• 由于火势和烟雾在宏昌阁内迅速蔓延，很少有人能够逃脱。许多被困在里面的人在烟雾和大火中丧生。只有少数人被消防员救出。根据警方在火灾发生后不久向居民分发的调查问卷，

483 [O1/259]; [O2/1727-1728] 484 [C6/2456-2459] 485 [C6/2463-2465] 486 [A2/46]

大约有 20 人能够在没有帮助的情况下从宏昌阁撤离，没有 10 楼以上的居民能够通过楼梯 撤离。消防处仅从宏昌阁救出 32 名住户。

D2. 宏泰阁（E 座）内部条件

1. 一旦火势蔓延，宏泰阁（E 座）同样经历了可持续性条件的迅速恶化。但相对于宏昌阁（F

座），居民的逃生时间相对较多。

• 住在 1701 号楼的叶家奎先生作证说，他的亡妻白瑞琳女士察觉到强烈的烧焦气味，才向他发出火警警报。然后，他们打开了面向宏昌阁的窗户，在那里他们观察到大量的烟雾。他在 15 点 05 分左右下楼评估情况，15 点 07 分左右离开大楼。监控录像记录下了他离开的画面， 证实了当时 17 楼的走廊仍然畅通。 487

图 3-27:宏泰阁电梯内闭路电视静止图像，显示 17 楼走廊情况(15:03:49 488

• 住在 1703 号楼的林银明女士作证说，她在 14 时 55 分左右首先听到公寓外有骚动。当她打开门时，她遇到了白水林女士，她在宏昌阁通知她火灾，并建议她关闭窗户。回到公寓后，她从窗户里闻到一股淡淡的烟味。然而，她的视线被棚架挡住了，这促使她下楼去查看。过了一会儿，她又听到了走廊里朴女士的声音，她打开了门，并被建议收拾行李。随后，她从楼梯逃走，于 15:12 离开大楼。489

487 [T5/1:32-2:27] 488 [A2/49] 489 [T5/14:1-15:24]

• 朴女士留在大楼内，继续提醒居民注意火灾。虽然她不幸死去，但她的英雄行为最终挽救了几条生命。
• 林郑月娥还作证说，当她下楼时，她并不完全相信有火灾，因为她几乎没有看到其他人在她身边撤离。大楼内几乎没有烟味，火警也没有启动。只有当她看到宏昌阁的火焰时，她才意识到火灾的严重性。490
• 林郑月娥于 15 时 12 分离开大楼后，情况迅速恶化。4 分钟后，大约 15 点 16 分，烟雾开始渗入宏泰阁的电梯大厅走廊。356.1.如上所述，宏泰阁的第一个火柱于 15:16 在 Flats 1 和 8 之间的凹入位出现。这个重新进入的入口连接到每层楼的电梯大厅走廊，这些走廊都有可打开的窗户。491 356.2. 烟雾通过这些可打开的窗户进入走廊，对留在宏泰阁内的人造成了直接和毁灭性的后果。
• 在 15 点 17 分492之前，在 31 层电梯大厅拍摄的视频显示，黑烟从电梯对面的一扇开着的窗户渗透到公共走廊。

490 [T5/14:19-25] 491 姚门杨 4 号WS§§27-29 [WS6/1849-1850] 492 录像的时间可以通过交叉比对录像中出现的个人和电梯里的闭路电视监控录像来确定。

图 3-28：橙报493上传的 31 层电梯大堂窗口视频画面

• 安装在宏泰阁电梯内的闭路电视摄像头的监控录像也显示，大约在 15:19 左右，许多楼层的走廊都被烟雾笼罩。以下照片是 15:13 - 15:20:358.1 之间各楼层走廊状况的并排对比。一楼电梯大堂（15:17、15:20）：494

493 [A2/41] 494 监控录像记录的时间戳比参考时间晚了 2 分钟：IFITF 最终报告 fn 123 [ER1/178]

图 3-29:宏泰阁电梯内闭路电视静止图像显示的地下大厅情况（15:14:50,15:18:19,15:18:49） 495

358.2. 楼电梯大堂走廊（15:16、15:19）：

495 [A2/49-50]

图 3-30:宏泰阁电梯内闭路电视静止图像显示 18 楼走廊情况（15:14:02,15:17:24） 496

358.3. 楼电梯大堂走廊（15:17、15:20）

图 3-31:宏泰阁电梯内闭路电视静止图像显示 27 楼走廊情况（15:15:31,15:18:04） 497

到 15 点 21 分，多个楼层的公共走廊显然无法维持，因为走廊和电梯本身都被烟雾所笼罩。

359.1.23 层电梯大堂走廊（15:21）：

496 [A2/50] 497 [A2/50]

图 3-32:宏泰阁电梯内闭路电视静止图像，显示 23 楼走廊情况（15:19:25） 498

359.2. 楼电梯大堂走廊（15:21）：

图 3-33:宏泰阁电梯内闭路电视静止图像，显示 24 楼走廊情况（15:19:29） 499

• 这与居民安装的监控录像相符。2407 公寓安装的门上摄像头显示，15 时 13 分，楼道冒出浓烟，15 时 18 分，浓烟渗入公寓。

498 [A2/49] 499 [A2/50]

图 3-34:500在 15:13:45 和 15:18:30 在 2407 平面闭路电视录像中的静止图像

• 公寓内的另一个摄像头显示，15 点 16 分，烟雾从前门渗入公寓。到 15 点 30 分，公寓已经完全被烟雾笼罩。

图 3-35:501在 15:16:23 的平板 2906 上拍摄的静态图像

• 随着烟雾渗入电梯大堂走廊，宏泰阁的楼梯和地面出口不迟于 15:30 无法维持。根据 IFITF:

1. 1. 宏泰阁的正门和后门分别在 15:20 和 15:30 左右被燃烧的碎片堵塞。502 362.2. 到 15:30，

500 [C19/2847-2854] 501 [C20/2871] 502 IFITF 最终报告§10.3.3 [ER1/208]

第三个火柱吞没了 4 号和 5 号公寓之间的西通道。这个可重入式直接连接到宏泰阁的楼梯。 503

• 尽管如此，仍有许多公寓和其他地区可以维持较长时间，尽管并非所有情况都足够消防员进 行救援。363.1.1006 公寓的居民 George Chi Lim 先生作证说，当他和妻子通过 WhatsApp 消息得知火灾时，他们正在家里休息。当他从公寓向外看时，他看到环岛的垃圾收集点着火了， 看到消防车闪烁着灯，但没有警报器。此后不久，他试图扑灭他公寓外和邻近公寓外的棚架。他和他的妻子决定在 15:16 左右离开他们的公寓，然后走向楼梯。门铃上的摄像头显示，15 点 16 分 b 张先生离开公寓时，走廊上没有人。然后他们打开防火门，发现两个楼梯间都充满了烟雾，无法进入。15 点 17 分，他们和邻居一起回到了自己的公寓。到那时，公共走廊已经充满了烟雾，可能是从电梯大厅对面的窗户渗透进来的。504

图 3-36:505在 15:16:10 和 15:17:12 在 Flat 1006 的闭路电视录像中的静止图像

503 IFITF 最终报告§9.3.2.4 [ER1/197] 504 [T4/21:12-26:26] 505 [A2/48]

1. 2. 当他们在公寓里等待救援时，烟雾渗入了客厅和厨房，迫使他们撤退到厕所和卧室。他们最终在 20 点左右获救。当消防队员破门而入时，一股辐射热涌进了房间。当他们被消防队员抬下楼梯时，热水从楼梯井里冲下来，栏杆滚烫。506
2. 3. 单位的单善兴女士作证说，她在下午 3 时左右准备离开单位时，看到走廊上冒出黑烟。因此， 她决定留在自己的公寓里等待救援。烟雾继续从门框的缝隙中渗入她的公寓。她打开电扇， 把烟吹出窗外。在此期间，她注意到由于隔壁公寓的高温，她墙上的油漆开始开裂。当她最 终被消防队员救出时，走廊里一片漆黑，非常热。她发现邻近的一套公寓已经完全被烧毁， 前门上有一个相当大的洞。507
3. 4. 住在 1907 号楼的李振浩先生，就他的母亲叶碧仪女士、哥哥李振文先生、侄女李彦荣女士 和他们的家庭佣工 Erawati 女士所遭受的磨难，提供了证词，他们都不幸在火灾中丧生。他 第一次打电话给他的母亲大约是在 16 点，当时她告诉他，他们的公寓充满了浓烟。随后， 李先生和其他家庭成员每 15 分钟给叶女士打一次电话，其间她注意到她的公寓没有水电供应。在一次视频通话中，Lee 看到他的兄弟在黑暗的公寓里拍着他们的母亲，让她保持清醒。在大约 21:30 与母亲的最后一次通话中，他听到了母亲的呼救声，并在屏幕上目睹了弟弟的倒下。在此期间，李先生多次请求消防员和现场警察的帮助，但被告知消防员无法进入 14 楼以外的地方。508
4. 5. 委员会亦收到袁玲议员提供的书面证据，她于火灾当日与郑海扬先生、任婷女士及任权女士 在 3008 单位参加朋友聚会。这四个人发现火灾时，他们观察到大量的烟雾沿着建筑物的外 部上升。他们打电话给管理办公室询问烟雾，并被告知没有必要担心，因为火灾是在宏昌阁， 留在他们的公寓是安全的。大约 5 分钟后，他们的公寓外面出现了火焰，烟雾开始从厨房窗 户渗入公寓。因此，他们决定离开该处。509

506 [T4/21:12-26:26] 507 [T4/12:11-15:14] 508 [T13/1:29-3:34] 509 [IE2-1/617-619]

1. 6. 到达楼梯后，他们看到浓烟和火花从较低的楼层上升，促使他们切换到另一个楼梯，虽然很黑，但站住脚。韩女士和郑先生到达屋顶，并于翌日凌晨二时获救。在此过程中，他们与任婷女士和任权女士失散，任婷女士和任权女士不幸在火灾中丧生。510

D3. 宏建阁（D 座）内部条件

宏建阁（D 座）保持相对无烟状态，并且维持的时间明显更长。如上所述，宏建阁没有经历任何垂直火灾蔓延，内部火灾损害最小。

住户黄伟森先生是 1807 单位的住户，他的妻子于 15 时许首先向他报火警，并听到巨响及烟味。当他们打开起居室的窗户去调查时，他们看到宏盛阁（G 座）上有火焰，宏昌阁（F 座） 上有大量的烟雾。他们都乘电梯下了楼，并在 15:10 左右离开了大楼。他说宏建阁当时没有受到火灾的影响。511 512

366. 其他居民直到大火达到宏建阁时才意识到情况的严重性。

公寓的居民文家春先生作证说，他第一次闻到烟味是在 15 点 05 分到 15 点 10 分之间，之后他听到消防车的警报声，并注意到棚网在他的公寓外面燃烧。当他第一次打开前门时，他没有看到任何烟雾，当他进入楼梯井时，楼梯井仍然没有烟雾。然而，在到达较低楼层时，他发现了缕缕白烟，并看到楼梯窗外有明显的火焰。在下楼的过程中，他每到一层楼都会停下来，提醒其他居民注意火灾。在此期间，公共走廊仍然没有烟雾和火焰。他在 15 点 40 分左右到达了一楼的电梯大厅。513

单位的居民黄成健先生作证说，他在 15 时 14 分左右首先听到巨大的噪音，然后是烟雾。他试图向窗外望去，调查骚乱的起因，但没有看到任何着火的迹象。一两分钟后，他的邻居， 2107 公寓的黄女士（音译）告诉他，她的厨房外有大约 10 厘米宽 10 厘米高的火焰。然后他们试图扑灭火焰，但未能成功操作 FH/HR 系统。他们还用光了地板上的便携式灭火器。

510 [IE2-1/617-619] 511 [IE1/462] 512 [T5/34:19-35:21] 513 [IE1/13.1/142-1-142-3]; [T4/37:9-39:24]

在观察到火焰已经蔓延到邻近的单位后，他决定从楼梯撤离。他大约在 16:10 离开了他的公寓。根据他的证词，当时楼梯井基本上是干净的，但当他离开现场时，他意识到他的面罩被烟灰熏黑了。514 D4. 宏新阁（C 座）内部条件

• 证据表明，宏新阁（C 座）的楼梯至少在 15 时 22 分以前仍然可以进入，此时闭路电视摄像机的视频馈送终止。

图 3-37:宏新阁楼梯内部的闭路电视画面（15:22:32） 515

• 单位的住户曾惠泰女士向警方供词称，她在约 15 时 11 分得知火警后，下楼到大堂调查。然后她在 15 点 23 分左右回去取贵重物品，当她收拾行李时听到火警响起。她在 15:35 之前安全离开了大楼。516
• 同样，306 号楼的住户李启文先生向警方供述，他从电视上得知大楼着火后，便撤离大楼。他一离开公寓，火警就响了。在他逃跑的过程中，他没有注意到走廊或楼梯上有任何烟雾。517
• 最后，住在 701 单位的倪乃金女士向警方供词称，她当时正观察大厦大堂外的火情，当时看到火焰从宏昌阁（F 座）方向逼近。15 点 23 分，她试图给丈夫打电话，但无法联系上他。因此，她通过楼梯回到自己的公寓，提醒丈夫，并与他一起安全离开了大楼。518

514 [T5/32:11-33:22] 515 [A2/51] 516 [IE2-2/887-889] 517 [IE2-2/900-902]

• 这些说法表明，多层楼的公共走廊和楼梯在 15:22 之后的一段时间内继续保持无烟状态。

374. 然而，到 15 点 45 分，多个楼层的公共走廊已经被烟雾笼罩。

根据消防处提供的证据，大约在 15 时 45 分，马文豪、冯家荣及高子俊乘电梯至 10 楼，目的是向邻近大楼（宏建阁（D 座））正面的火场喷水。当电梯门在那一层打开时，他们遇到了严重的情况，烟雾积聚在公共走廊的上半部分。然后他们乘电梯下到 8 楼，但门一打开，烟雾就涌进了电梯。他们大约在 15:50 撤离了大楼。519

宗小柏女士与已故母亲杨云英女士住在 1405 室，她向委员会提交证据解释，她的家人在 14 时 59 分首先得知宏昌阁发生火灾，但直到 15 时 20 分左右，火势才迅速蔓延至宏昌阁（F 座）和宏泰阁（E 座），才意识到情况的严重性。他们试图联系杨女士，但当他们终于在 15:48 找到她时，杨女士告诉他们走廊已经被烟雾笼罩，电梯也无法使用。16 时 27 分，杨女士还能接听钟女士哥哥的视频电话，但那时她已经回到卧室，用湿毛巾封住了门框的缝隙， 因为她的客厅已经被烟雾笼罩。那是钟女士和她的家人最后一次与杨氏夫人通话。520 D5. 宏道阁（B 座）内部条件

宏道阁（B 座）在大约 16:00 之前保持相对无烟状态。闭路电视画面显示，多名居民通过电梯撤离，而走廊仍然畅通。然而，到了 16:09（视频终止前不久，与第一次垂直迅速蔓延到宏道阁的时间相吻合），可以看到居民们捂着脸，这表明烟雾已经开始渗入大楼。

518 [IE2-2/903-904] 519 [C19/2836-2837]; [C20/2855-2861] 520 [IE1/4]

图 3-38:宏道阁电梯内闭路电视静止图像（16:08:46） 521

• 大约在那个时候，宏道阁的公共走廊迅速变成了烟雾。1304 和 1704 公寓的居民作证说，走廊里的浓烟也渗入了他们的公寓，使他们无法逃生。522

D6. 宏仁阁（A 座）内部条件

• 直到 18:32，宏仁阁（A 座）仍然可以进入，当时快速的垂直火势蔓延吞没了 2 号和 3 号公寓之间的凹入位。监控录像显示，人们正在撤离，警察和消防员进入大楼，直到 18:07 左右。8 楼的公共走廊也至少在 18:21 之前保持无烟状态。

图 3-39:宏仁阁电梯内闭路电视静止图像（18:21:02）523

521 [C20/2863] 522 [IE2-2/846, 849] 523 [C20/2862]

D7. 宏盛阁（G 座）内部条件

1. 最后，证据表明宏盛阁（G 座）内部的条件一直维持到 16:20 左右。这与 6 号和 7 号公寓之间的入口处在 16 点 22 分左右发生的垂直火灾的照片证据是一致的。524
2. 来自宏盛阁的闭路电视录像显示，在 16:16 左右，电梯仍然没有烟雾。直到 16 点 20 分左右， 居民才得以从正门撤离。

图 3-40:宏盛阁电梯内和出入口的闭路电视静止图像（16:16:40,16:20:28） 525

• 公寓的居民梁浩轩（Leung Ho Hin）作证说，他最初是在 15:10 左右通过家人的 WhatsApp 消息得知火灾的。当他听到外面的噪音时，他所在楼宇出现问题的第一个迹象是在 15:30 左右， 当时他试图打开电视，但却无法打开。他在 16 点左右打开前门时第一次闻到了烟味。当他

524 IC 专家报告图 3-9 [ER3/2171] 525 [C20/2864]

在 16 点 21 分左右离开公寓时，他所在楼层的公共走廊和楼梯上已经冒出了浓浓的白烟。 526

图 3-41:宏盛阁平面 303 外的闭路电视画面（16:21:54）527

E. 事故期间启用消防装置的尝试

• 消防装置和宏福苑在火灾前的状态，特别是 FS 坦克的维修工作的进展，在上面的第 2 章中详细说明。
• 简而言之，ISS 员工在装修工程中关闭了火灾报警和 FH/HR 系统的主电源开关。因此，当火灾发生在宏昌阁时，所有八个楼宇的火警警报系统都不起作用。
• 尽管如此，证据表明成功地尝试激活宏仁阁（A 座）和宏新阁（C 座）的火灾警报，尽管只是短暂的。385.1.ISS 在宏福苑雇用的技术主任林文仁先生作证说，在发现火灾后不久，郑子英女士打电话给他，要求他查明为什么火警警报系统不能运作。385.2.由于无法联系到宏昌阁

（F 座），林先生只好跑到宏仁阁（A 座），并试图启动玻璃破碎报警器，但未能正常工作。然后他去了 FS 泵房，发现主电源开关处于“OFF”位置。将其移至“ON”位置后，宏仁阁的火灾报警声响起。528 385.3. 然后林先生继续到宏道阁（B 座）和宏新阁（C 座），在那里他重复了这个过程。他无法激活宏道阁中的火灾报警器，但成功激活了宏新阁中的火灾报警器。然 526 [T3/32:20-34:21] 527 [IE6/1522] 528 Lam Man Yan WS §§19-20 [WS2/1217]

后他前往宏建阁（D 座），但被警察拦住，警察指示他离开该地区。529 385.4. 经对比林先生的证词与其他证人的证词，以及委员会所取得的同时期证据，证据显示宏仁阁的火警警报器是在约 15 时 20 分至 15 时 27 分首次启动的。530至于宏新阁，火警会在 15:23（曾惠泰女士回到 104 单元的住所收拾行李时）和 15:35（她离开大楼时）之间的某个时间被激活。531 385.5. 与林先生的证词相反，消防处的证据是石艺春警官发现宏仁阁（A 座）号 FS 泵房的主电源开关在 2025 年 11 月 26 日约 16 时处于“OFF”位置。532由于发现 FS 泵房的门未锁，因此不能排除有人进入 FS 泵房并使主电源开关失效的可能性。此外，在现场的 55 名宏仁阁居民提供的证据证实了林先生的证据，他们向警方提交的调查问卷表明，火警警报器确实被激活了。

1. 至于其他楼宇，证据清楚地表明，FAS 和 FH/HR 系统在火灾当天没有启动。事实上，一些居民试图使用这些消防装置，不幸地推迟了他们的撤离。386.1.ISS 的钟瑞霞女士作证说，她无法启动宏昌阁（F 座）一楼和三楼的火警警报器。我们还观察到一名居民试图激活 15 楼的火灾报警器，但没有成功。 533

图 3-42:14:54:12 从宏昌阁 15 楼 CCTV 录像中截取的静止图像，由 The Collective 534转载

529 Lam Man Yan WS §§21-23 [WS2/1217-1218] 530 [A2/59] 531 [IE2-2/888] 532 姜世明 3rd WS§5.1 [WS4/1801-1802] 533 [T7/32:15-29] 534 [A2/46]系统扑灭他们公寓外的火灾。这一事件被 21 楼的门上摄像机拍了下来。［603］

1. 2. 谢玉华女士、柯宜蕾女士、陈全先生、乔先生及周志伟先生均作证说，他们在撤离宏昌阁

（F 座）时没有听到火警。535 Lo Hiu Kei Phyllis 女士亦证实，她在最后一次与住在宏昌阁公寓 808 的母亲通电话时，并没有听到火警。536

1. 3. 罗德培先生于约 14 时 55 分从宏泰阁（E 座）撤离，林仁明女士则于 15 时 12 分从宏泰阁逃离。他们作证说，他们没有听到火警。537
2. 4. 文家椿先生作证说，当他从宏建阁（D 座）的 30 楼走下楼梯时，他走到每层楼去触发火警。这些尝试每次都不成功。他亦发现 21 楼有两名人士（现知悉为 2108 室的黄成健先生及2107 室的黄女士）企图使用 FH/HR，但未能成功

图 3-43:15 时 24 分左右，宏建阁在 21 楼的闭路电视录像中拍摄的静止图像，由 Tagline HK 538转载

1. 5. 梁浩显先生作证说，他在从宏盛阁（G 座）撤离的过程中没有听到任何火警。他观察到一对夫妇在 15 点 28 分左右试图使用 FH/HR 系统，但没有成功。539
2. 事实上，在大约 450 名宏福苑的居民中，他们在火灾现场并完成了警方的调查问卷，没有人听到宏道阁（B 座）、宏建阁（D 座）、宏泰阁（E 座）、宏昌阁（F 座）、宏盛阁（G 座）和宏志阁（H 座）内的火警。只有宏仁阁（A 座）和宏新阁（C 座）的居民听到了火警。这再次证实了 ISS 林文彦先生的证据。

535 [T3/39:20-21, 45:5-6]; [T4/19:12-13]; [T5/28:16-17] 536 [T4/55:27-28] 537 [T5/15:8-9, 18:12-13] 538 [A2/57] 539 [T3/33:11, 20-24]

消防处消防装置监管科于 11 月 26 日及 27 日视察位于宏福苑的 FAS 及 FH/HR 系统

他们观察到所有块（除宏新阁（C 座）外）的主电源开关都处于“OFF”位置，并且所有块（除宏昌阁（F 座）外）的控制保险丝都被熔断。

消防处尝试通过更换保险丝并将开关移动到“ON”位置来重新激活消防装置在宏仁阁（A 座），宏道阁（B 座）, 宏新阁（C 座）, 宏建阁（D 座）， 宏盛阁（G 座）和宏志阁（H 座），但他们只能成功激活宏志阁的火灾报警器。以下是消防处调查结果的汇总表。 540 表 3-1：火灾后消防装置在宏福苑的状态

楼宇 消防泵／中间增压泵 控制熔丝 主电源开关 宏仁阁 更换保险丝后仍不能启动 烧断 关闭 宏道阁 不能启动 烧断 关闭 宏新阁 不能启动 烧断 开启 宏建阁 不能启动 烧断 关闭 宏泰阁 由于泵房积水，未进行测试 烧断 关闭 宏昌阁 由于泵房积水，未进行测试 正常 关闭 宏盛阁 不能启动 烧断并发霉 关闭 宏志阁 着火时不能启动，在调查时更换保险丝能够启动 烧断 关闭

F. 死亡及伤亡情况

• 警方和消防处提供的证据显示，有 168 人在火灾中丧生，79 人受伤。541 390.1. 死者包括 58 名男性和 110 名女性，年龄从 7 个月到 98 岁不等。114 名受害者年龄在 65 岁或以上，7 名受害者年龄在 18 岁以下。390.2.共有 149 名宏福苑居民、10 名家庭佣工、7 名装修及建筑工

540 [B11/5643] 541 [B13/5721-5733]

人、1 名访客及 1 名消防员，即消防员何伟浩（Fn Ho）。37 个家庭失去了 2 个或更多的成员。 390.3.大部分死亡集中在宏昌阁（F 座）（81 人死亡）和宏泰阁（E 座）（82 人死亡）。宏建 阁（D 座）无死亡病例，而宏道阁（B 座）和宏新阁（C 座）各有 2 例死亡病例，宏盛阁 （G 座）有 1 例死亡病例。390.4.伤者 45 男 34 女，年龄从 3 个月到 87 岁不等。他们包括56 名居民、13 名消防处人员、1 名新闻记者、3 名访客、3 名建筑及装修工人，以及 3 名邻近广福村的居民。损伤同样集中在宏昌阁（F 座）（33 例）和宏泰阁（E 座）（14 例）。宏盛阁（G 座）有 2 例损伤，宏道阁（B 座）有 9 例损伤，宏仁阁（A 座）有 1 例损伤，宏新阁 （C 座）和宏建阁（D 座）均无损伤。

391. 消防处拟备的伤亡地点图示如下：

图 3-44：伤亡位置示意图542

值得注意的是，对于宏昌阁（F 座）， 81 例死亡中有 57 例（70%）是在公寓内发现的，其余 24 例是在楼梯和走廊中发现的。

对于宏泰阁（E 座）， 82 例死亡中有 41 例（50%）发生在公寓内，而其余 41 例发生在公共空间。

这说明，对于宏昌阁（F 座），火灾发生得如此之快，以至于居住者在被烟雾淹没之前没有机会逃离。相比之下，宏泰阁（E 座）的大部分住户发现了火灾，并开始从他们的公寓撤离， 但随后被楼梯上的烟雾淹没。543

根据验尸报告和公共停尸房进行的尸检，544 91 人的死亡是由于吸入火气造成的。他们血液中的碳氧血红蛋白水平升高，从 15%到 80%的饱和度（50%的饱和度通常被认为是危及生命的， 并与深度昏迷、痉挛、心血管衰竭和心脏骤停有关）。

Usmani 教授和 Jiang 教授分析了宏昌阁（F 座）中五个人是如何在完全完好无损的情况下死亡的，即宏昌阁的 1202 单元中的四个人和同一楼宇的 2602 单元中的一个人。这些死亡人数

542 [B13/5728-5733] 543 [ER5/2648] 544 共进行了 25 宗尸体解剖，批出 143 宗豁免书：见[C14/2804]

是由两种不同的烟雾传播方式造成的：宏昌阁户型 1202，烟雾从门缝渗入机组，机组入口门厅吊顶有较重的烟尘沉积。烟雾很可能来自 1201 单元，该单元遭受了严重的火灾破坏， 并且该单元的前门完全被烧毁。545 396.2. 而对于宏昌阁的 2602 单元，正门面向走廊区域的积灰较少。由于窗户被发现是开着的，人们认为烟雾是从外面通过开着的窗户进入房间的。546

1. 这些例子证明了未被火灾损坏的单位的烟雾的致命影响。还有许多其他未受火灾损害的单位或公共区域死亡的例子。说明烟雾在楼宇内蔓延的程度：397.1. 宏道阁（B 座）公寓 2206 和 2207 有 2 人死亡，完全没有受到火灾的破坏。这些住户的死亡原因是吸入了火灾烟雾。547 397.2. 宏泰阁（E 座）毒株 306、2107 和宏盛阁（G 座）毒株 2802 各有 1 例死亡。他们的死因同样是吸入了烟雾。397.3.Usmani 和 Jiang 教授还观察到，很大一部分死亡发生在楼梯和公共走廊，这些地方没有任何可燃燃料来产生火焰或热量。这意味着吸入烟雾可能是这些地点的死亡原因。548 549
2. 另有 12 人的死亡被确定是由于吸入烟雾和烧伤和/或多种医疗原因（如心脏病）共同造成的。

550

至于在火灾中受伤的人士，79 名伤者中有 50 人（63%）因吸入伤、呼吸短促、体温过低或换气过度而入院，3 人因烧伤入院，26 人因各种情况入院，包括中暑、身体受伤或轻微情况。 551

最后，我们必须赞扬消防处和警方的灾难受害者鉴定组在火灾现场找到和找回死者遗体的工作。消防处人员在二零一五年十一月二十九日至十二月九日的搜救行动中，在现场捡获 106

545 IC 专家报告§§4.3.12-4.3.13 [ER3/2227-2229] 398。另有 65 人死于“火灾的不利影响”，即遗体被严重烧伤，严重烧焦或腐烂，无法确定具体死因。然而，鉴于火灾的间接证据，他们的死亡很可能是由一种或多种典型死亡原因造成的，即烧伤、高温、吸入一氧化碳或其他有毒物质、创伤和/或先前存在的疾病，如自然疾病或其他伤害。［616］ 546 IC 专家报告§§4.3.14-4.3.16 [ER3/2230] 547 [B13/5721-5722] 548 IC 专家报告§4.2.4 [ER3/2217-2218] 549 [ER2-1/626] 550 IFITF 最终报告§9.3.1.3 [ER1/195] 551 IFITF 最终报告§9.4.2 [ER1/201]

具尸体，而调查小组则在现场捡获经确认属于 61 名死者的尸体部分。法医病理学家于 2025 年 12 月 19 日确定了最后的死亡病例。对于那些参与演习的人来说，这是一项痛苦而吃力 不讨好的任务。 552

G. 财产损失

• 在财产损失方面，消防处的证据是：553402.1. 宏昌阁（F 座）在所有楼层都遭受了严重的破坏。158 间公寓（约 63%）、27 层的公共走廊（87%）和 34 段楼梯（55%）被评估为554极严重损 坏或严重损坏。555 402.2. 然而，宏昌阁的大部分 2 号和 3 号单位（朝北的单位，是唯一与未受影响的凹入位相邻的单位）只遭受轻微损坏或没有损坏。

图 3-45:宏昌阁 556公寓和公共空间损坏示意图

1. 3. 宏泰阁（E 座）遭受了类似的损失。145 个单位（58%），29 层的公共走廊（94%）和 34 层

1. 4. 与宏昌阁一样，值得注意的是，宏泰阁朝北的 6 号和 7 号公寓基本上没有损坏。

552 郑家纯 2nd WS [WS10/1951-1953] 553 (er2 - 1/606 - 638) 554 表示完全燃尽状态，所有可燃物全部消耗或转化为灰，具有广泛的炭化和变形[ER2-1/619]。楼梯段（55%）被评估为极度严重损坏或严重损坏。 555 表示严重的燃尽，大部分可燃材料被破坏，广泛的炭化和变形[ER2-1/619]。 556 [ER2-1/621]

图 3-46:宏泰阁 557公寓和公共空间损坏示意图

1. 5. 宏建阁（D 座）基本上没有损坏。只有 16 楼的一个单位受损严重，其他 7 个单位（2.8%） 受损轻微，其中 4 个在同一层。只有 16 楼的公共走廊发生火灾，其他走廊及楼梯均未受影响。

图 3-47:宏建阁 558公寓和公共空间损坏示意图

1. 6. 相比之下，宏新阁（C 座）受到了严重的破坏，每个公寓都受到了一定程度的破坏。总共有146 个单位（58%）、31 层楼的公共走廊（100%）和 50 段楼梯（81%）被评估为严重受损或严重受损。

557 [ER2-1/622] 558 [ER2-1/623]

图 3-48:宏新阁 559公寓和公共空间损坏示意图

1. 7. 在宏道阁（B 座）中，只有 40 个单位（16%）、14 层的公共走廊（45%）和 1 段楼梯（1.6%）被评估为极严重或严重损坏。受损集中在朝南的 2 号和 3 号公寓，这是靠近重新进入的公寓，在 16:11 左右经历了快速的垂直蔓延。

图 3-49:宏道阁 560公寓和公共空间损坏示意图

1. 8. 宏仁阁（A 座）中的位置也是类似的。52 个单位（21%）、21 层的公共走廊（68%）及 2 段楼梯（3.2%）被评估为损毁极为严重或严重。大部分受损的单位是 2 号和 3 号单位，即靠近重返入口的朝南单位，垂直方向迅速蔓延。

559 [ER2-1/624] 560 [ER2-1/626]

图 3-50:宏仁阁 561公寓和公共空间损坏示意图

1. 9. 最后，宏盛阁（G 座）相对不受影响。21 个单位（8.5%）、10 层楼的公用走廊（32%）及 2段楼梯（3.2%）受损极为严重或严重。破坏主要集中在南向的 6 号和 7 号公寓，这些公寓与重新进入的公寓相邻，经历了快速的垂直蔓延。

图 3-51:宏盛阁 562公寓和公共空间损坏示意图

561 [ER2-1/627] 562 [ER2-1/625]

第 4 章火灾、火势蔓延及重大伤亡的成因

A. 概述

国际乒联和委员会专家提供的证据对火灾的起因、迅速蔓延和重大伤亡提供了清晰的科学描述。他们的意见为委员会提供了科学依据，以便评估各方的责任，并就今后如何防止这种悲剧提出建议。

正如委员会从取证听证会中看到的那样，专家报告中的结论是详细审查火灾及其后果的摄影和录像证据、全面火灾试验和燃烧试验的实验数据以及计算流体动力学模拟的结果。国际乒联和委员会的专家各自独立工作，但得出了大致相似的结论。这给他们的结论增加了很大的分量。 563

本章旨在总结专家证据的主要方面。请委员会审议全面的专家报告。专家的意见、假设和方法在口头证据中没有受到实质性的挑战。

为方便委员会参考，关键字专家报告如下：406.1. IFITF 最终报告[ER1/1-239]，包括附录：(a) 工程师袁国杰教授最终专家报告[ER2-2/1174-1502]。(b)政府化验所法证科学部药物、毒理学及文件组总化验师李永文博士的声明[ER2-1/460-549]。564 406.2. Asif Sohail Usmani 和蒋立明教授的 IC 专家报告[ER3/2154-2282]。

第二章规定，这八个楼宇被可燃材料包围了一年多。易燃垃圾和碎片堆积在棚架平台和采光井内。要求为阻燃的材料-主要是棚网和塑料布 -基本上没有。这一结论是根据承建商自己的

563 [T27/84:3-9] 564 李永文博士已在[C14/2801-2802]提交补充声明；[C16/2812-2814]，以及关于塑料布 [C19/2826-2835]测试方法的声明。分钟。实验证明，警方从宏志阁（H 座）缴获的非阻燃网，即使在火源被扑灭后，仍能产生滴落火焰，并迅速传播点火。当被一个小的局部火源（0.09 MW）燃烧时，非阻燃网滴下火焰并将火焰分布到纸板和木板上，使火焰变得足够大，点燃竹棒。相比之下，阻燃网没有表现出这些特征。[634]

承认、购买记录和其他书面和间接证据得出的。第二章分析了从现场查获的材料的阻燃性的专家证据，与这一结论相一致。565

1. 专家们对可燃材料和非阻燃材料对火灾迅速蔓延所起作用的分析，对于委员会审查 BMR 工程的标准和监督是否适当以及测试和核查系统是否有效的任务特别重要。Usmani 和 Jiang 教授论证了：408.1. 返回站内的快速垂直火灾主要是由于返回站内存在连续可燃材料，包括大量的竹子、不耐火网、帆布、踢脚板和发泡胶板。566 408.2. 非阻燃棚网作为连续的垂直灯芯， 使火焰能够在 31 层楼内传播
2. 3. 发泡胶板在受到强烈加热时迅速熔化并从玻璃板上脱落。一旦脱落，发泡胶板将持续火焰传播到其他可燃物上。567
3. 4. 对于竹子，试验表明，它不能被少量的热量点燃，但在高加热条件下，可以发生快速热解和燃烧。568
4. 专家们关于起火位置和重大伤亡的证据同样突出了逃避监管审查的松散建筑做法的危险，包括工人在现场吸烟、未经授权拆除受保护楼梯的窗户和使火警警报系统失去功能。再加上上文所述的可燃外壳，这些将一场小规模的局部火灾变成了一场前所未有的悲剧。

B. 起火位置

证据表明，火灾很可能是由一个发光源引起的，很可能是香烟，点燃了平屋顶上的纸材料

李永文博士解释说，第 104 和 105 号单位之间的光井所受的损害，比该区其他光井所受的损害严重得多。由于火灾损害的严重程度反映了该地区受火灾影响的时间长度，569这表明 104 和 105 号公寓之间的光井比其他光井燃烧的时间更长，更强烈。

565 袁教授、Usmani 教授及蒋教授所作的实验证实了上述结论，而李永文博士对棚网的实验则因样本限制而未有定论。 566 IC 专家报告§§3.7.16,6.3.1 [ER3/2191, 2245] 567 IC 专家报告§§3.6.2-3.6.3 [ER3/2179-2180] 568 IC 专家报告§3.6.12 [ER3/2183] 569 [T25/40:13-26]

• 和 105 号公寓的混凝土剥落模式也表明，火灾是从采光井蔓延到公寓的，而不是从公寓蔓延到采光井。具体来说，靠近厨房窗户的区域（距离采光井最近的窗户）的混凝土剥落更严重， 并且随着人们远离该区域而严重程度降低。厨房窗户上方区域的部分混凝土天花板已经烧穿 并脱落，而入口通道的天花板只显示出裂缝。

图 4-1:宏昌阁 105 号平面的照片，转载自李永文博士于 2026 年 6 月 22 日570的演讲

• 同样，宏昌阁对走廊的破坏表明，火灾从 104 和 105 公寓蔓延到走廊，而不是相反。

图 4-2:宏昌阁一楼走廊照片，转载自李永文博士于 2026 年 6 月 22 日的演讲571

570 [ER4/2455] 571 [ER4/2458]

• 李永文博士的分析与当时的证据一致，包括闭路电视录像、叶辉先生拍摄的平屋顶火灾的录像，以及居民发现火灾的时间。这些问题在第 3 章已经讨论过了。
• 为了消除其他火源，还对摄影和录像证据进行了分析。例如，一位居民提交了一段视频，显示在 15 点 15 分左右，宏建阁（D 座）的西侧出现了火焰。

图 4-3：从宏建阁外 15:15 左右572拍摄的视频片段拍摄的静态图像

• 由于宏建阁的西海拔并不面对宏昌阁，因此有人建议（例如在捕获上面静止图像的在线视频中）宏建阁发生了单独的火灾。但是，委员会收到的全部证据表明，宏建阁上捕捉到的火焰是从宏昌阁（F 座）原来的火焰蔓延开来的。416.1.到 15 时 15 分，在宏昌阁位置已经有三枚再入卫星着火。这些火灾产生了大量燃烧的碎片，其中一些已经被喷射到空中。大块燃烧的碎片也开始落在宏新阁（相邻的C 座）的屋顶上。

1. 2. 宏建阁外部的火灾相对较小，仅限于前部。上图中火焰附近的公寓都没有受到任何内部火灾的损害。这支持了这个结论，即这是外部火灾蔓延的产物，而不是单独的火源。

572 [IE6/1523]

1. 3. 根据 IFITF 进行的计算流体动力学模拟，根据当时的风力条件，宏昌阁的再入火的飞行余烬可能已经到达宏建阁的西表面。

图 4-4 2025 年 11 月 26 日573风况计算流体力学模拟

• 如第 3 章所述，委员会没有收到任何其他录像或照片表明在宏昌阁有另一种起火位置。李永文博士也证实，她没有发现任何其他可能的起火地点。因此，大量证据支持这样的结论，即火灾是在宏昌阁的 104 和 105 号公寓外的平屋顶上发生的单一火灾。 574

C. 起火原因

C1. 可能的原因是现场吸烟

418. 有几类证据表明点燃的香烟是引起火灾的原因。

• 首先，有大量证据表明，在火灾发生前的几个月里，建筑工人在现场吸烟，包括在棚架上吸烟。419.1.委员会听取了许多居民的证词，他们在取证听证会中作证说，工人在指定区域外吸烟或不当处理香烟。例如，谢玉华女士作证说，她看到工人在棚架上吸烟。同样，b 张Chi Lim George 先生提到在棚架上和他的空调机组顶部发现香烟包。他的妻子也经常在楼梯上遇到装满香烟的塑料瓶。其他居民，如王家媛女士和柯宜蕾女士也提到经常闻到从楼外飘

573 袁教授最后专家报告附录 D [ER2-2/1492]图 8 574 [T25/41:20-24]

进他们公寓的香烟烟雾。575 419.2. 管理处保存的投诉日志记录了对工人在棚架上吸烟的持续 投诉。例如，参见以下投诉：2024 年 7 月 29 日（在搭建棚架576期间吸烟）、2024 年 10 月 9 日（工人在棚架577上丢弃点燃的烟头）、2024 年 12 月 24 日（工人经常在走廊和道路上吸烟） 578 579

1. 3. 政府部门收到了十多起有关工人吸烟的投诉。事实上，就在火灾发生前两星期，劳工处及消防处接获投诉，指有工人在棚架上吸烟，引起人们对发生棚架火灾的担忧。580
2. 4. 徐文辉先生（新管理委员会的主席）作证说，尽管管理委员会多次向 PC&E 提出有关现场吸烟的问题，但问题并没有得到圆满解决，投诉一直持续。581
3. 这种情况一直持续到火灾那天：420.1. 起火点上方的闭路电视录像的音频记录显示，当火灾开始时，棚架上的工人认为烟雾是由工人不正确地处理香烟引起的：见第三章 a 节。582 420.2. 2025 年 11 月 26 日 14:45，在 PC&E 和宏盛阁（G 座）之间的 WhatsApp 群中发送了一段视频，视频显示宏盛阁（G 座）的楼梯上有许多香烟。

575 [T3/45:31-46:5]; [T4/6:15-18] 576 [C1-1/749] 577 [C1-1/749] 578 [T3/37:19-22]棚架[648])， 2025 年 2 月 24 日（工人在棚架[649]吸烟）。 579 [T4/27:11-23] 580 [D1/1411]; [B6/4512-4513] 581 [T14/48:33-51:4] 582 [A2/7]

图 4-5:583于 2025 年 11 月 26 日 14:45 在 PC&E 和之间的 WhatsApp 群中流传的宏盛阁 11-12/F 的视频片段的静止图像

1. 3. 在口头开幕词期间，委员会还看到了闭路电视录像，显示一名穿着 PC&E 制服的工人在宏昌阁（F 座）的屋顶上吸烟。这段视频是在发现火灾前不久拍摄的。

图 4-6:14:44（参考时间 14:45 左右）从宏昌阁屋顶拍摄的闭路电视静止图像 584

• 其次，在挖掘宏昌阁（F 座） 104 和 105 号公寓外的平屋顶上的碎片时，发现了(i)两个烟头，

（ii）一个烟头烧焦的残余物，以及（iii）大量部分燃烧的材料（包括纸箱和马赛克瓷砖的 583 [A2/73] 584 [A2/30];IFITF 最后报告 f66 [ER1/78]

底纸，以及踢脚板的碎片和塑料布）。如果纸板接触到没有熄灭的烟头，它会闷烧（即燃烧时不被注意，没有任何火焰）一段时间，然后点燃并变成火焰燃烧。585

1. 李永文博士解释说，这些可燃物很可能离最初的火源很近，当其他可燃物从高处坠落时，这些可燃物被保存在部分燃烧的状态，在最初点燃的地方窒息了火。586
2. 如第 2 章第 D6 节所述，在棚架平台和平台上乱扔可燃碎片和材料的情况普遍存在。火灾后对棚架和宏志阁（H 座）的检查还发现，工作平台上到处都是烟头。587
3. 火灾时的低湿度水平（在 40%到 50%之间）降低了材料中的水分含量，使它们更容易燃烧，并促进了闷烧火灾的发展。588

C2. 消除其他潜在原因的原因

1. 第三，在宏福苑的情况下，IFITF: 425.1 已经排除了其他几个典型的火灾原因。高温工作产生的火花：不太可能是由焊接等高温工作产生的火花引起的。唯一在起火点附近进行的工作是外墙马赛克瓷砖的重新铺贴，没有涉及任何焊接。这与第 2 章 D3 节中检查的工程进度一致， 其中得出的结论是，所有区块的切割工作已经完成，并且大多数区块正在进行批荡和铺砖过程。425.2.自燃：在宏福苑的情况下，由于没有证据表明这些材料存在于平屋顶区域，因此在室温下暴露在空气中可能燃烧的材料（如锂电池，堆肥或干草）已被排除。589 425.3. 电气故障：机电工程署电力法例科检查了怀疑为起火点的光井平台，并没有发现任何电气装置或产品。在离怀疑火源最近的地方，包括自行车棚和 104 及 105 号公寓，并没有发现电力装置有故障的迹象。这样，就排除了由电气故障引起火灾的可能性。590 591 592 593

585 [ER4/2465-2467]; [T25/34:17-35:36] 586 [T25/41:3-13] 587 [ER2-1/608] 588 IFITF 最终报告§6.1.9 [ER1/74] 589 [T26/35:16-20] 590 [ER2-1/656] 591 IFITF 最终报告§6.1.3 [ER1/73] 425.4 气体泄漏：液化石油气是通过位于宏昌阁（F 座）的 104 号和 105 号 Flats 之间的回口右侧的重型钢管供应的。在火警发生后，机电工程署气体标准处进行的检查并没有发现管道破裂的情况。在火灾发生前的三个月内，并没有接获怀疑石油气泄漏的报告。火灾当天也没有任何异常的燃气消耗。此外，火灾

图 4-7:IFITF 最终报告594中重新进入的 LPG 立管示意图

1. 5. 使用助燃剂纵火：李永文博士测试在宏昌阁 104 及 105 号单位外平屋顶发现的碎片是否有可燃液体残留物，但没有发现。李博士还检查了平屋顶的混凝土表面，并注意到它没有受到火灾的影响，没有混凝土剥落，而这通常是由助燃剂引起的。因此，得出的结论是，火灾不太可能是由使用助燃剂引起的。 595

D. 火势蔓延分析

• 委员会听取了委员会专家乌斯马尼教授和江教授以及国际乒联证人关于火灾蔓延方式的详细证据。

的视频片段没有显示任何与液化石油气泄漏引起的火焰有关的特征。因此，机电工程署排除煤气泄漏是起火的原因。 [664] 592 [ER2-1/655] 593 [ER2-1/645-654] 594 图一，机电工程署调查报告[ER2-1/662] 595 [T25/41:36-42:7]

两组专家一致认为，火灾的发展涉及三种主要模式，即(i)火焰迅速垂直蔓延到再入层，（ii）火焰从再入层蔓延到个别公寓，以及（iii）由表面可燃材料引起的二次点火。596 D1. 垂直火势蔓延

第三章描述了宏昌阁返回舱的局部火灾是如何在几分钟内发展成一个高耸的火柱的。迅速的垂直火灾随后吞没了另外 11 个凹入位。

此外，第 3 章分析的证据表明，快速重新进入火灾与内部破坏程度之间存在显著相关性，以及重新进入火灾附近楼梯和走廊的可持续性受到损害。

430. 专家们分析了导致火焰沿着再入轨道快速上升的关键因素。

正如乌斯马尼和姜教授所解释的那样，重返大气层的几何形状强烈影响了火焰的高度和速度。在烟囱效应（或烟囱效应）下，热燃烧气体在竖井或半封闭空间内上升，在底部产生负压， 增加空气流入以增强氧气供应，从而加速燃烧。重新进入的几何形状导致它们充当部分烟囱， 允许火焰和烟雾快速垂直传播。597

模拟表明，如果火灾发生在一个平坦的墙壁上，甚至是一个角落，火焰就不会达到宏昌阁的全部高度，蔓延的速度也会慢得多。598

同样，IFITF 发现，重新进入的竖井，就像电梯竖井等其他结构竖井一样，“自然地引导上升的烟雾和热气”，使火灾在短时间内迅速吞没多个楼层。599

然而，仅仅是重返大气层的几何形状不可能导致火势迅速蔓延。专家们一致认为，再入物内部大量可燃物的积累是导致局部火灾迅速发展为垂直火灾的关键因素。600 434.1. 可燃材料提供了丰富的燃料负荷，以维持和加剧火灾。601

596 IFITF 最终报告，第 8 章[ER1/127-174]；集成电路专家报告，第三章[ER3/2166-2208] 597 IC 专家报告，附录 A§1.2 [ER3/2267-2268] 598 IC 专家报告，附录 A§§1.3-1.4 [ER3/2269-2271] 434.2. 此外，当大量可燃材料存在于一个凹入位时，烟囱效应将推动火焰向上，点燃更多的可燃沿着凹入位。这个过程产生了一个反馈循环，以指数速度加速了垂直火势的蔓延和热气的向上流动。[673] 599 IFITF 最终报告§§6.2.1.6,10.2.3 [er1 / 80,203]

435. 最后一个关键因素是非阻燃棚网和画布的存在。

正如第二章所述，袁教授的意见是，如果宏福苑的棚网和帆布具有阻燃性，那么最初的火灾 “应该会自行熄灭”，而不会导致重返舱内的可燃材料着火。因此，他同意委员会律师的意见， 即在现场所有其他条件保持不变的情况下，如果现场使用的棚网和画布具有阻燃属性，则沿 着宏昌阁凹入位的快速垂直射击就不会发展。602 603

乌斯马尼教授和蒋教授对袁教授的分析大致同意。然而，Usmani 教授表达了他的观点更加谨慎，如果棚网是阻燃，最初的火“可能”已经自行熄灭。604

乌斯马尼教授采取谨慎态度是合理的。由四川科技与工程大学的 IFITF 进行的全尺寸火灾试验表明，如果火灾规模足够大，无论是否为阻燃，再入层内的所有可燃材料都可能被消耗。605 袁教授在证据中澄清，这些大火的规模很大

2. 兆瓦。606

因此，袁教授的结论取决于宏昌阁点火源的大小。在这方面，袁教授同意火灾很可能是从一个小点火源开始的。他认为，视频显示，大火在开始时基本上没有被注意到，这强烈表明这是一场小规模的火灾。这与我们在上面C 节的结论是一致的。 607

在小型点火源的情况下，非阻燃棚网可能在火灾的发展中发挥了关键作用：440.1. IFITF 和委员会专家进行的实验都表明，当接触到一个小点火源608时(i) 阻燃棚网会自动熄灭；而（ii） 非阻燃棚网继续蔓延火焰并产生燃烧的液滴。609 440.2. 在四川的火灾试验中，当非阻燃棚网和

600 IFITF 最终报告§8.2.7.1 [ER1/132]；IC 专家报告§§3.10.3-3.10.7 也 6.3.1 [ER3/2205-2207, 2245] 601 IFITF 最终报告§8.4.6.4 [ER1/164] 602 [T26/19:18-24] 603 袁教授最后专家报告§2.13.3 [ER2-2/1250] 604 [T27/62:6-63:9, 86:5-10] 605 袁教授最后专家报告§2.10.7 [ER2-2/1216] 606 袁教授最终专家报告§2.7.2 [ER2-2/1197]；袁教授澄清说，2.5 兆瓦的热量释放率是在重返大气层中测量的[t26 /16:15- 24,19:8 -12]。 607 [T26/18:17-25] 367.65 MJ，其中阻燃棚网和画布使用-代表 27 倍的增长。[683] 608 袁教授最后专家报告§2.7.2 (1.5 MW) [ER2-2/1197]；IC 专家报告§3.6.8 (90 kW 或 0.09 MW) [ER3/2181-2182] 609 袁教授最后专家报告§2.13.3 [ER2-2/1250]；IC 专家报告§3.6.8 [ER3/2181-2182]

画布接触到一个小火源时，它们导致火灾蔓延到可燃物，导致竹材着火。该测试（测试 13） 产生的总能量释放为 10,155.92 兆焦耳，而总能量释放为 440.3. 四川的试验说明了非阻燃材料在释放竹子所含能量方面的作用，竹子不容易点燃，但如果暴露在高温下就会点燃。610 440.4. 委员会的专家还进行了实验，结果表明，警方从宏志阁（H 座）缴获的非阻燃网滴下火焰， 并将火焰分散到可燃材料上，使火焰变得足够大，足以点燃竹子。611 440.5. 袁教授的计算流体力学模拟亦比较了在 700 千瓦小型点火源下的阻燃网与非阻燃网。当使用阻燃网时，模拟显示，在重新进入时，火灾没有快速蔓延，峰值为 35 MW，这表明阻燃网抑制了早期的火灾增长。相比之下，当使用非阻燃网和宏志阁网时，发生了大的再入火灾， 峰值超过 700 MW。612

1. 最终，Usmani 教授和 Jiang 教授同意袁教授的结论，即棚网和帆布缺乏阻燃质量是导致火势迅速蔓延的重要原因。613

D2. 大火蔓延至公寓

442. 专家们还讨论了火灾从 farade 向个别公寓的横向蔓延问题。

• IFITF 的报告分析了几种内部火灾蔓延的模式：IFITF 的假设是，火势主要通过打开或破碎的窗户等开口蔓延到各个单元。这一点得到了证据的支持，即客厅窗户紧挨着凹入位、火势蔓延迅速的单元遭受的破坏要大得多。614 443.2. IFITF 从四川的火灾试验中观察到，辐射热通量可能足以点燃单元内的可燃物，而不会打破窗户。615 443.3. IFITF 分析了内部严重受损但外

610 [T27/61:2-6] 611 [T27/60:4-21];IC 专家报告§3.6.21 [ER3/2186] 612 袁教授最后专家报告，附录 D§4.2 [ER2-2/1497-1499] 613 [T27/62:6-63:9, 86:5-10] 614 IFITF 最终报告§8.3.4.5 [ER1/137] 615 IFITF 最终报告§8.3.2.1 [ER1/136]；袁教授最后专家报告§2.6.15 [ER2-2/1195]

部没有严重受损的单位，例如宏仁阁（A 座）的 Flat 2004。火势很可能从其他单元通过破坏入口门向内部蔓延。616 617

1. 委员会的专家还详细分析了外部火灾是如何通过靠近凹入位的起居室窗户渗透到内部单元的， 这些窗户被迅速的垂直火灾吞没。
2. 证据表明，重新进入的快速火灾的热量足以打破紧挨着重新进入的起居室的窗户。值得注意的是，公寓 5 从 8 楼到 31 楼的所有客厅窗户
3. 起居室大窗户的朝向和内部损伤程度之间也有明显的相关性。例如，宏昌阁公寓 5 的客厅窗户紧挨着凹入位。这些单元遭受的破坏比 4 号单元严重得多，4 号单元与再出入口的距离相等，但在再出入口附近只有小的浴室窗户。618

图 4-8：重入式配置示意图，摘自 IC 专家 2026 年 6 月 25 日619的演示

• 虽然厨房的窗户在重新进入的通道内，而且离快速垂直燃烧的火焰最近，但它们并没有对内部火势蔓延产生实质性的影响。蒋教授解释说，火灾在房间内的蔓延取决于可燃物的点燃，

616 IFITF 最终报告§8.3.6 [ER1/148-157] 617 的宏昌阁（F 座）和宏道阁（B 座）的 8/F 至 31/F 的 Flat 2 的 IFITF Final Report§8.3.2.1 [ER1/136]在火灾中被破坏。[692] 618 [ER6/2695, 2698] 619 [ER6/2693]

但厨房窗户附近的区域通常不会有可燃物。另一个可能的原因是，宏福苑的厨房门是按照 1976 年《火灾时提供逃生途径的操作规范》和《盟军要求》建造的 30 分钟防火门。620 621

如上所述，IFITF 还观察到，与凹入位相邻的公寓所遭受的破坏不对称，这“可能是由于客厅的窗户开口较大，而该空间内的火灾负荷较高”。IFITF 指出，这种不对称似乎与厨房无关。622

一旦火势从内部蔓延到室内，就可能通过前门蔓延到邻近的单元。如上所述，IFITF 引用了火灾蔓延到宏仁阁（A 座）的 Flat 2004 的例子。江教授提到大火从宏昌阁（F 座）的 2704 单元前门向 2703 单元内部蔓延，623注意到 2703 单元没有暴露在重新进入的火灾中。624 625

另一种火势蔓延的方式是“蛙跳”。当内部火灾进入轰燃时，它们可能会冲破一扇窗户，导致火焰跳出窗户，粘在墙上并打破上面房间的窗户。视频画面显示，从房间喷出的火焰通过这个装置将火焰蔓延到上面的公寓。626 627

公寓内的燃油负荷继续助长了火势的横向和纵向蔓延，延长了火势。正如江教授所描述的，

这些多点的房间火灾很难控制。这也许可以解释，尽管最后一次快速重返火灾发生在 2025 年11 月 26 日 18 时 32 分，但628消防行动一直持续到 2025 年 11 月 28 日 10 时 18 分，近 40 小时后。

620 IC 专家报告§3.9.3 [ER3/2204] 621 [t27 /17:9- 17,19:12 -20:16] 622 IFITF 最终报告§8.3.4.5 [ER1/137] 623 [T27/23:1-9] 624 [ER6/2700] 625 IFITF 最终报告§8.3.6 [ER1/148-157]在重新进入的垂直火灾发展为房间火灾后，上述各种火灾蔓延方式导致火灾发展为多点单元火灾。[703] 626 [ER6/2699] 627 [T27/9:10-20];IC 专家报告§2.3.1(b) [ER3/2165] 628 IC 专家报告图 3-3 [ER3/2168]

D3. 二级发动机

1. 二次点火问题很重要。如上所述，它解释了一场小的局部火灾是如何发展成一场足够大的火 灾，从而引发一场快速的再入火灾。二次点火也解释了火灾如何沿着棚网蔓延到不同的位置， 并最终跨越多个建筑物。
2. 快速重返大气层的火焰只持续了几分钟就进入了衰变阶段。然而，材料的二次点火使衰减的火焰蔓延到新的区域，点燃可燃物，并可能引发下一次重新进入的火灾。 629
3. IFITF 在四川的实验表明，即使在再入大气层的火焰开始衰减时，在使用缺乏阻燃性能的棚网进行测试时，也会发生二次点火。据观察，火灾沿着非阻燃棚网传播，在重新进入的火灾进入衰减阶段后的 50 至 120 分钟内，在棚架上的各个位置导致二次点火。火会的 630
4. 发泡胶板也在火势蔓延中发挥了作用。Usmani 教授和 Jiang 教授进行的实验表明，窗户上的发泡胶板在加热时会熔化并脱落。发泡胶板产生的燃烧液滴有助于二次点火，以及有毒烟雾。袁教授亦观察到，从窗户脱落的发泡胶板，会成为新的火源。631 632
5. 乌斯马尼教授和姜教授还观察到，火灾从第一个重新进入的人蔓延到同一建筑物内的其他建筑物，随后蔓延到邻近的建筑物，因为空中的余烬高速喷涌，足够轻，可以被大风吹到很远的地方而不会熄灭。他们认为，所有可燃物（包括非阻燃网）都可能是造成这些可燃物的原因。633

629 IC 专家报告§3.3.3 [ER3/2169] 630 袁教授最后专家报告§§2.3.4-2.3.5 [ER2-2/1180-1181] 631 袁教授的最终专家报告§2.11.5 [ER2-2/1220]于 2025 年 11 月 26 日 15 时在大埔滘录得的速度约为每小时 14 公里。风为火焰提供了额外的氧气，增加了火焰的热量，从而加剧了火势的发展，并进一步将燃烧的建筑材料碎片带到了 相当远的地方。[715] ［714］ 632 IC 专家报告§§3.6.1-3.6.5,3.9.4 [ER3/2179-2180, 2204]。 633 IC 专家报告§7.2.8 [ER3/2251]

同样，IFITF 也认为，重返大气层的火焰将余烬提升到很高的高度，使它们能够随风移动相当长的距离，然后坠落。如果再入大气层的火焰将余烬和燃烧的碎片推到其他再入大气层的物体上，这可能会在这些再入大气层的物体中引发另一次快速的火灾蔓延。634 635

459. 最后，当天的低湿度和大风等外部因素进一步加剧了事件链。636平均风速

E. 重大伤亡成因

E1. 导致重大伤亡的因素

• IFITF 确定了导致重大伤亡的几个关键因素。这些因素大多缩短了疏散时间，特别是在宏昌阁

（F 座）和宏泰阁（E 座）: 460.1 中。火势垂直蔓延的极端速度增加了被困的风险，因为浓烟阻碍了疏散工作。637 460.2. 燃烧的竹子和其他碎片堆积在地面上，挡住了建筑物的入口。 638 460.3. 逃生途径也受到了损害，因为可打开的电梯大厅窗户和楼梯上的工人通道口允许烟雾在早期阶段渗透到受保护的逃生途径。639

• 导致火势迅速蔓延的原因已经得到了解决。楼梯通道开口的作用值得特别提及：

1. 2. 居民的证据显示，大约 14:58，楼梯完全充满了浓烟，切断了他们的主要逃生途径。到那时， 宏昌阁中乘员的可用安全出口时间已经有效地减少到零。640
2. 3. 火灾后对防火楼梯门附近的火焰和烟灰沉积模式的检查显示，这些门是关闭的，并经受住了公共走廊的火焰。因此，楼梯里的烟雾是通道开口直接造成的。 641

634 IFITF 最终报告§8.4.5.2 [ER1/161] 635 IFITF 最终报告§8.4.4.1 [ER1/158] 636 IC 专家报告§7.2.9 [ER3/2251] 637 IFITF 最终报告§10.2 [ER1/203-207] 638 IFITF 最终报告§10.3 [ER1/208-214] 639 IFITF 最终报告§10.6 [ER1/225-235] 640 IC 专家报告§4.4.15 [ER3/2235] 461.5. 委员会专家提供的证据效果很好。他们的计算流体动力学模拟模拟了带有通道开口的楼梯，结果表明，烟雾“在火灾发生的几分钟内”进入了楼梯，并在一分钟后超过了可持续性限制。烟雾可以通过工人通道口活动板的缝隙和孔洞渗透到楼梯中，甚至在它们完全烧毁之前。他们的结论是“木板和铝板都不适合保护楼梯开口”。[725]

1. 4. 来自 IFITF 的证据是，作为 BMR 工程一部分安装的宏昌阁楼梯中的防火窗能够承受凹入位的快速垂直射击。642防火窗户将楼梯内部温度保持在 56°C，尽管重新进入的火灾温度达到1061°C。相比之下，用铝复合面板取代的窗户，内部温度达到 605°C。643

图 4-9 烟雾渗透的计算流体力学模拟

！

楼梯644

1. 其他影响居民对火灾意识的关键因素包括覆盖窗户的不透明的发泡胶板， 645和火警警报系统的关闭。这些因素延迟了居民的反应和疏散。 646

E2. 预计逃生时间

1. IFITF 确定的导致重大伤亡的因素可以参照可用安全撤离时间（ASET）和所需安全撤离时间

（RSET）的概念进行分析。消防处助理处长杨耀文解释，ASET / RSET 计算只适用于采用性

641 [T26/47:21-29] 642 唯一损坏的防火窗是消防员在后来的消防行动中采取措施从楼梯排烟的结果[T26/41:6-15]。 643 IFITF 最终报告§10.6.2.3 [ER1/230] 644 [ER6/2727] 645 IFITF 最终报告§10.5 [ER1/217-224] 646 IFITF 最终报告§10.4 [ER1/215-217]

能设计的楼宇，以证明住户在发生火警时可以安全逃生。然而，IFITF 和委员会的专家都提到了这个概念，它有助于说明在火灾期间居民疏散的可用时间。 647

1. 对于任何给定的火灾，只有当疏散所需的总时间——探测火灾、决策和身体移动——小于可用的安全出口时间——即疏散通道变得无法维持或无法通行之前的时间，才能实现成功的疏散。

648

图 4-10：说明 ASET/RSET 概念的时间轴分析，摘自 IC 专家在 2026 年 6 月 27 日649的演讲

• 根据我们从第 3 章 D 节总结的证据中得出的估计，逃生途径可能在以下时间成为每个楼宇的烟雾记录（在宏昌阁（F 座）和宏泰阁（E 座）的情况下，地面出口受阻）：466.1. 宏昌阁

（F 座）：大约 14:58，当第一次重新进入火灾完全发展时，楼梯和走廊已经成为烟雾，650，最迟在 15:05 左右，两条地面逃生途径被燃烧的碎片阻塞。651 466.2. 652：大约 15 点 17 分， 楼梯和走廊都被浓烟笼罩，最迟在 15 点 30 分左右，两条地面逃生途径都被燃烧的碎片堵 塞。653 466.3. 654：在 15:22 之后的某个时候，当闭路电视视频输入终止时，可能直到大约 647 [T26/41:33-36] 648 IC 专家报告§4.4 [ER3/2232-2235] 649 [ER6/2681] 650 IC 专家报告图 3-4 [ER3/2169] 651 当居民被困在他们的公寓时，他们的脸和周围。[740] 652 b 张 Chi Lim George 先生的证据[04:23:6 -34] 653 IFITF 最终报告§10.3.3 [ER1/208] 654 宏新阁的楼梯监控录像[A2/51]

15:45，当消防员报告走廊被烟雾记录时。655 466.4. 宏道阁（B 座）：大约 16:09 时，闭路电 视视频停止播放，看到居民们在掩护 656

466.5. 宏盛阁（G 座）：大约 16:21，走廊和楼梯开始冒烟。657

1. 6. 宏仁阁（A 座）：大约 18:32，当最后一次快速再入火灾发生时。658

1. 7. 宏建阁（D 座）：该楼宇没有经历快速的火势蔓延，疏散可能会持续更长的时间，如果不是在整个消防过程中。与火灾初期闭路电视画面被切断的其他楼宇不同，警方能够从宏建阁上的一些摄像头中恢复连续的闭路电视画面，直到第二天，可以看到消防员自由进出。659

466.8. 宏志阁（H 座）：不受火灾影响。

由于没有足够的资料从消防工程的角度进行可行性分析，这些估计数主要是根据闭路电视录像和证人证据得出的，可能不能准确反映逃生途径的实际可行性。尽管如此，它们为理解在宏福苑不同区块的人员伤亡差异提供了基础。

468. 根据我们对第 3 章 F 节死伤情况的分析：

1. 2. 宏新阁（C 座）也遭受了严重的内部火灾破坏，宏道阁（B 座）和宏仁阁（A 座）有垂直快速火灾的凹入位附近的公寓严重受损。然而，在宏新阁（C 座）中只有两人死亡，在宏道阁

（B 座）中有两人死亡，在宏仁阁（A 座）中没有死亡。

• 宏昌阁（F 座）和宏泰阁（E 座）的重大生命损失可以很容易地解释为：469.1. 从消防处于14:51 第一次接到火警通知到燃烧的碎片堵塞地面逃生通道，居民最多有 14 分钟逃离宏昌阁，最多有 39 分钟逃离宏泰阁。469.2.实际上，楼梯和走廊在更早的时候就被烟熏着了， 可能在地面出入口被堵塞之前就已经无法维持了：(a)据估计，宏昌阁楼梯大约在 14:58 开始被烟熏着，距离最初的 999 呼叫大约 7 分钟。如果所有的楼梯窗户都是防火的，宏昌阁的

655 警察局长何马文的声明[C19/2836-2837] 656 宏昌阁[01 /259]平板 2603 闭路电视录像；[o2/1727 - 1728] 657 宏盛阁[T3/32:20-33:32]居民梁浩显先生的证明；(IE6/1522) 658 IC 专家报告图 3-9 [ER3/2171] 659 [A2/5]

住户将有另外 7 分钟的时间在 15 点 05 分左右前门被碎片堵塞之前逃离。(b)同样，对于宏 泰阁，证据显示楼梯在 15 时 17 分左右被烟熏着。如果楼梯窗户没有被改成工人通道口， 这是不太可能发生的。如果楼梯没有烟雾，从通往后门的楼梯逃生的居民将有 13 分钟的时 间（后门直到 15:30 才被封锁），从通往前门的楼梯逃生的居民将有 4 分钟的时间（前门在 15:21 左右被火焰吞没）。由此可见，如果楼梯在这额外的几分钟内仍然可以通行，一些在 楼梯中丧生的人很可能已经逃脱了。 660 661

1. 3. 逃生的窗口也较窄，因为火警警报不起作用，而发泡胶板挡住了他们的视线，居民甚至在时钟开始运行时都没有意识到火灾。(a)如果没有关闭火警警报，宏昌阁的火警警报最迟会在 14 时 54 分被 15 楼的居民激活，而/或更早由钟瑞霞女士激活。662 (b)对于宏泰阁，当火灾明显从宏昌阁蔓延时，火灾警报应该被激活，大约 15:00 时，第一个燃烧的液滴到达宏泰阁。如果做到了这一点，宏泰阁的居民将有大约 15 到 20 分钟的时间逃离。
2. 1. 在一个每分钟都很重要的过程中，这额外的时间可能会产生影响。上文第 3 章总结的委员会收到的证据表明，这段额外的时间使宏新阁居民能够通过新闻报道和家庭成员和邻居的紧急电话了解火灾及其从楼宇到楼宇的蔓延。
3. 2. 同样重要的是，宏新阁是仅有的两个发出火警警报的楼宇之一。这些特征可以解释为什么在宏新阁有 70 多个单元的居民能够逃脱，为什么尽管楼宇的每个单元都遭受了一定程度的火灾，但只有两名居民死亡。 663
4. IFITF 还将宏新阁的低死亡人数归因于这样一个事实，即与楼梯相连的凹入位的垂直火势只发生在 16:41，比最初的火灾报告晚了近两个小时。664 471.1. 由此可见，在此之前，与宏昌阁和宏泰阁相比，楼梯可能没有那么多烟雾，在火灾的早期点，在楼梯附近经历了重新进入的火灾。471.2.然而，有证据表明，在垂直火势蔓延之前，宏新阁的多个楼层的走廊在 15:45

660 [04:23 . 6 . 34] [au:]根据上面的估计，宏新阁（C 座）的居民从第一个 999 电话开始撤离最多需要 54 分钟。 661 [C6/2440]。镜头中显示的时间比参考时间晚了大约 2 分钟[ER1/178]。 662 [T7/32:15-29] 663 IFITF 最终报告§10.4.9 [ER1/216] 664 IFITF 最终报告§10.4.9 [ER1/216]

左右就开始冒烟了。665 471.3. 看到烟雾弥漫的走廊的居民可能不敢冒险走出他们的公寓，因 此不知道楼梯是站住脚的。此外，委员会收到的证据并不表明居民在 15:45 之后仍然能够逃离宏新阁- -如第 3 章所述，最后一次已知逃离宏新阁是在 15:35 左右。

1. 所有其他楼宇的居民都有一个多小时（在大多数情况下要长得多）的时间被警告火灾并撤离。这很容易解释为什么这些楼宇的死亡人数很少。
2. 这些时间估计涉及通过逃生途径疏散的可行性。根据建筑物内特定房间或隔间的情况，居民可能会在建筑物内停留较长时间。委员会已经听取了一些居民的证据，他们通过运气和动态决策的结合，设法在室内避免烟雾，直到被消防员救出。666

E3. 有更多时间疏散的楼宇的死亡人数

1. 个人逃生的可行性也取决于他们的年龄、行动能力、健康状况和意识。虽然宏道阁（B 座）、王孙（C 座）和宏盛阁（G 座）的住户有更多的时间撤离，但这些楼宇仍有人员死亡。474.1. 宏道阁（B 座）有两人死亡，一名 75 岁女子住在 2206 号单位李丽雯女士，另一名 89 岁女子住在 2207 号单位何美宝女士。

（一）李女士及其丈夫朱兆雄先生约于 15 时 30 分发现起火，并决定在公寓内等待救援。朱先生在烟雾中幸免于难，并于第二天下到一楼时获救，但他的妻子不幸因吸入烟雾而死亡。667

（二）至于何女士，她是坐在轮椅上，因吸入烟雾和缺血性心脏病而死亡。她的公寓可能弥漫着烟雾，因为她的家庭帮佣苏帕蒂尼女士在等待救援时失去了意识。668

1. 2. 宏新阁（C 座）有两宗死亡个案：一名 83 岁女子（住在 1405 室）梁婉英女士，及一名 40

岁男子（住在 604 室）洪景良先生。如第三章所述，杨女士于 15 时 48 分左右被困在公寓

665 [C19/2836-2837]; [C20/2855-2861] 666 例如，b 张 Chi Lim George 先生的证据[T4/21:12-26:26] 667 [c21/2873 - 2878] 668 [c21/2879 - 2884]

内，当时她所在楼层的公共走廊已被烟雾笼罩。她的公寓也被大火严重损坏。至于洪先生， 他的公寓遭受了极其严重的火灾，他被发现时已面目全非。669 670 671 474.3. 宏盛阁（G 座）有一名死亡个案，死者为 2802 室的一名 77 岁男子。他的死因被确定为吸入烟雾和慢性阻塞性肺病。672

669 [B13/5722] 670 [ER2-1/624] 671 [ER2-1/624] 672 [B13/5722]

第 5 章火灾当日的应急行动

A. 灭火行动

A1. 14:51 ~ 14:55：初始部署

1. 第一个报警电话是 14 点 50 分一位路人打的。电话于 14:50:07 由一名警方接线员接听，并于

28 秒后的 14:50:35 接通消防处消防通讯中心。673

• 时 51 分 17 分，消防中心从大埔、沙田及马安山消防局派出 7 辆消防车消防车，包括 1 个液压平台、3 个大型泵、2 辆轻型抢救车及 1 个 37 米转台梯，前往火警现场。火警记录为“外墙棚架起火并发生爆炸”。674
• 值得注意的是，这次出席人数超过了预定出席人数的标准：477.1 人。根据消防处的通则第 41 章（调派及通讯、调派），市区第一火警呼叫的预定出勤率通常为 4 辆消防车，包括 1 个液压平台、1 个大型泵、1 个转盘梯或云梯平台及 1 个轻型抢救车或大型抢救车。675 477.2. 根据消防处为位于宏福苑的大型翻新工程而制订的应变计划，消防处会增派一辆大型抽水机及一辆轻型抢救车，以应付位于宏福苑的火警呼叫。与此相关的是，《应急计划》指出，“从2024 年起，在进行主要维修工程的整个过程中，占用率将保持在较高水平，因此，在发生紧急情况时，预计疏散风险很高”。这两个额外装置的工作人员将负责“由于有关住宅的高占用率，在控制人群的情况下进行大规模疏散”。676

1. 3. 根据消防处 al 政策指令，由于 FH/HR 系统在宏福苑处通知关闭，又派遣了一个主泵。677

673 [A2/9] 674 邓永华 WS§§8-11 [WS1/40] 675 [B2/2106] 676 根据主要维修工程§5.6 [B2/2645]对宏福苑的应急计划，当时，面对回旋处的正面没有火灾或烟雾。他在路人的带领下，通过与宏盛阁（G 座）相邻的通道来到宏昌阁（F 座）的后立面，在那里他看到棚架结构被完全点燃，火焰蔓延到了八层或九层。[764] 677 DPI/IV/4.2.16 §3.1.2 [B2/2186]

:54:40， FSCC 又派出 4 架消防车到现场，包括 1 个搜救队（“SAR 队”），包括 1 个液压平台，1个轻型救援车和 1 个备用重型泵。这是《消防处通则》下的标准程序，当有两个或两个以上的呼叫者报告楼宇火警时。

消防处在接到首次 999 报警电话后的五分钟内，共派出 11 辆消防车和一辆救护车，由 61 名消防处人员驾驶。678 A2. 14:56 到 15:02：初步的消防工作

第一辆抵达现场的消防车是大埔消防局的液压平台。船员于 14:56:22 到达宏福苑回旋处。最初部署的其余六架消防车在 14:57:30 和 15:04:00 之间到达。679

在到达事故现场后，根据消防处的规定，许总警长担任事故指挥官。警长许家辉作证

时 57 分许院士向 FSCC 报告观测结果。他的讯息是：“一幢面积约 30 x 25 米的 31 层碾压混凝土住宅大厦（宏昌阁）外墙约 8 米宽、30 米高的棚架（朝港岛屋巷一侧）已被点燃。1 覆盖在宏昌阁”以外的露天场地使用的喷气机。680

据副局长许国辉说，他指示工作人员在最初的起火点位置放置两个喷水口进行消防。14:59 左右，他回到宏昌阁（F 座）外的环形交叉路口，在那里他看到一大片烟雾在宏昌阁上空升起。他还观察到，在 15 时左右，大火从宏昌阁的后方 farade 蔓延到宏泰阁（E 座）的西部farade 和东部 farade。681

时 02 分许局长将火灾升级为三级警报。他在证据中解释说，他这样做是因为当时烟雾和火焰几乎吞没了整个宏昌阁（F 座），并有蔓延到其他建筑物的危险。此外，碎片已经开始堵塞宏昌阁的入口，将乘客困在里面。因此，他评估说，最初的参加人数不足以应付这种规模的火灾。682

678 邓永华 WS§14 [WS1/41]；(B5/4325) 679 Hui Kin On WS §8 [WS2/987]; [B13/5735-5738] 680 [B13/5735] 681 Hui Kin On WS §11 [WS2/989]; [T11/11:20-27] 682 [T11/13:34-14:3], Hui Kin On WS§12 [WS2/990]

• 消防处根据《一般命令》第 41 章预先订定的程序，于 15 时 3 分 32 分再派出 8 辆消防车，包括一辆 55 米转盘梯及两辆流动指挥车。助理分区主任 bbb 乐坑

也被派往了现场。683 A3. 15:02 到 15:35:3 号警报

1. 警务处处长 b 张前往现场，而在 3 号火警初期，警务处处长许国荣继续担任事故指挥官。许局长解释说，在 15 点 05 分左右，他在宏昌阁（F 座）和宏泰阁（E 座）的环岛上又部署了3 个喷水口，并指示消防员清理堵塞宏昌阁入口的碎片，协助居民撤离。约 15 时 20 分，他指示从大埔东消防局新抵达的 37 米转盘梯上的船员将水监控器安装在当时已着火的宏盛阁

（G 座）上。684

ADO b 张于 15:19:49 到达现场，并于 15:19:58 担任事件指挥官。他作证说，他于 15:23 在宏泰阁附近的环形交叉路口遇到了 SStnO Hui， SStnO Hui 向他介绍了消防工作，包括 SStnO Hui 在 15:22 左右收到的求救信息。ADO b 张指示 SStnO Hui 继续灭火工作和Mayday 行动，并指示船员在宏建阁（D 座）和宏新阁（C 座）额外敷设两个消防软管，使总数达到 7 个软管。 685 686

沙田消防局一架 55 米高的转盘梯亦于 15 时 23 分抵达现场。它位于大埔路元洲仔宏泰阁（E 座）外。

683 [B13/5738] 684 Hui Kin On WS §§14-17 [WS2/990-991] 685 张乐行 WS§§6-8 [WS2/995-996] 686 [B13/5746]

图 5-1：地图显示了大约 15:23 687的消防水管、喷水头和转台梯的位置和位置

与地面情况同步，消防处处长杨仁坚于 15 时 14 分接获火警通知，并于 15 时 20 分启动处长指挥站。

消防处副处长霍俊明在火灾当日带领区警。他作证说，消防处处长是消防处处长的最高指挥中心，负责协调消防处的应变工作，并与其他政府决策局和部门联络。由于情况严重，警司直接由二级警司（包括两名高级警官、五名下级警官和四名其他成员）负责，并由一名助理警司（比通常负责警司的高级警司高两级）指挥。688

在紧急救援计划启动后，紧急救援计划额外部署了 10 支搜救队，包括 20 支消防车和 105 名人员，以处理激增的救援电话。警务处还设立了一个支助中心，设有 18 条电话线，以便为援助请求提供回拨机制，详情如下。689

消防处于 15 时 19 分 12 分通知水务署，水务署随即派当值人员赶赴现场。值班人员在 16 时到达后，打开了所有相关的总水管阀。水务署巡查街道消防栓时，录得持续供水量为 7 至

7.5 巴，远高于消防处的最低要求 1.7 巴。690

687 [B10/5556] 688 霍春明 WS§§5-7 [WS2/1014-1016] 689 霍春明 WS§§9-10 [WS2/1016-1017]军官，相对于由高级师长或师长指挥的 3 号火警。[779] 690 邓永华 WS§§4-6 [WS2/966-967]

• 在 15 时 29 分，新界东分区副指挥官（“林处长”）到达现场，按照消防处通则第 41 章的程序担任事故指挥官。在他的口头证词中，DO Lam 描述当时的场景是前所未有的严重，两个楼宇完全被烟雾吞没，另外三个楼宇被点燃。竹节和其他碎片不断从高处落下，棚网碎片在空中漂浮。691 692
• 林郑月娥在 15 时 32 分听取了 ADO b 张的通报，并在 15 时 34 分将火灾升级为 4 级警报。DO Lam 解释说，他决定升级火灾，因为当时他可用的资源不足以处理火灾的强度，震级和规模， 以及收到的援助请求数量不断增加。他还认为，需要更高一级的指挥权力来处理这种情况。 根据消防处的总则第 41 章，第 4 级火警由消防总长或副消防总长指挥 693

A4. 15:35 - 16:35: 4 号警报的初始阶段

• 黄景文（“DCFO KM Wong”）于 15 点 35 分到达现场，在火灾升级为 4 级警报一分钟后。他作证说，虽然他的级别的军官不需要参加 3 号警报火灾，但他的做法是参加他所在区域的所有

3 号警报火灾，以便在火灾升级为 4 号警报时能够尽快承担事件指挥官的角色。15 时 11 分， 他接到 FSCC 的火警通知，赶赴现场，当时火灾仍是三级警报。694 695

• 在到达现场并评估情况后，首席财务官黄志明指示 FSCC 在 15:38 发布有关火灾的新闻发布会。在向 FSCC 询问了调派的云梯数量后，他下令再调派三架云梯到现场（使调派的云梯总数达到六架）。696
• 首席财务官黄志明于 15:50:51 正式担任事件指挥官。根据消防处的程序，他为 4 号火警实施 了事故指挥系统。16 时 05 分左右，林涛向他通报说，Fn Ho 已经在宏泰阁入口前的空地上。

697 691 [T11/46:4-10] 692 [B13/5752] 693 [B13/5756] 694 黄景文 WS§5 [WS2/1006-1007] 695 [B13/5757] 696 黄景文 WS§§6-8 [WS2/1007-1008] 697 黄景文 WS§12 [WS2/1009]

• 与此同时，更多高级警官赶到了现场。15 时 50 分，负责新界北总区的助理处长邓荣华（“唐处长”）抵达现场。副

16:10 到达。698

499. 在 4 号火警剩余的过程中，唐署长和陈署长采取了以下措施。

时 13 分，邓署长指示林度夫点名，以确保在找到何鸿燊后，没有其他船员下落不明。点名工作顺利完成。699

时 18 分，唐副官担任事件指挥官。在陈总司长（行动）的指示下，他指示总队调派新界北及新界南总区所有可用的高级人员赶赴现场。700

时 23 分，邓署长指派副首席财务官黄国明为搜救主任，负责所有搜救行动。701

时 28 分，隔间消防专家小组到达现场，并被部署到宏昌阁（F 座）协助灭火行动。702

从 16 时 30 分左右开始，消防处部署了具有直播和热成像功能的无人机，以覆盖火灾。703

A5. 16:35 以后：4 号警报后期

• :35，陈处长指示唐处长实施逐楼指挥策略，建立八个行动区，每个区对应一个宏福苑区域。每个行动分区由一名高级警务人员（即一名高级分区警务人员或分区警务人员）负责该建筑物内的灭火工作，另一名高级警务人员担任搜救队长。陈署长（行动组）作证说，他决定采用这种指挥结构，是因为火灾蔓延到多个高层住宅大楼，而且每个大楼都有自己的火灾和烟雾行为，需要不同程度的援助需求。704

698 [B13/5769];(B13/5780) 699 唐永华 2nd WS§11 [WS2/968] 700 邓永华 2nd WS§14 [WS2/969]；[B13/5784]。 701 邓永华 2nd WS§12 [WS2/968] 702 邓永华 2nd WS§13 [WS2/969] 703 邓永华 3 号WS§13 [WS6/1864] 704 德里克·阿姆斯特朗陈 WS 12 [WS8/1924-1925]。

• 时 44 分，唐机长要求 FSCC 再派 4 台消防车和 1 台天梯。他还要求在 17:24 提供进一步的呼吸器舱，以提供额外的呼吸器气瓶和呼吸器套。705

图 5-2：在 18:00 706左右显示消防水管、喷水头和转台梯的位置和位置的地图

• 由于现场环境恶劣，消防处在这段时间内只能取得有限的灭火进展。事故指挥官都作证说， 不断从高处落下的碎片给他们的消防工作带来了很大的困难。唐主任解释说，坠落的碎片威胁到消防员的人身安全，当碎片堆积在地面上时，阻碍了在每个楼宇内和周围的紧急车辆通道 es 放置空中器具，从而限制了随时可以使用的空中器具的数量和可以使用的器具的有效性。多个消防车也被坠落的碎片击中并损坏。707 708 709
• 每个楼宇的内部环境同样恶劣：508.1. 在消防初期，试图进入宏昌阁（F 座）和宏泰阁（E 座） 的机组人员由于高温和烟雾条件被迫撤退，险些被坠落的碎片和火焰阻挡。710 508.2. 烟雾弥

705 邓永华 2nd WS§17 [WS2/970] 706 [B10/5557] 707 Hui Kin On WS §17 [WS2/991]; [T19/11:23-33] 708 [t11/23:32-24:13, 33:6- 7,46:4 - 10,48:35 -49:1]；邓永华 3 号WS§§15-16 [WS6/1865-1866] 509。在这种情况下，直 到 17 时 30 分，也就是消防处最初到场后大约两个半小时，消防处才得以清理出一条通往宏昌阁（F 座） 2/F 的通道。通道清理完毕后，消防队员于 17:40 从 202 单元救出了三名居民。[799] ［798］ 709 [T19/10:4-11:8] 710 邓永华 3 号WS§§17-19 [WS6/1866-1867]

漫的楼梯和较低楼层的大火也减慢了救援进度，在消防员向上推进之前，必须控制住火势， 以免他们的撤退路线被切断。711 A6. 18:22 以后：5 号警报

:22， DD(Ops) Chan 将火灾升级为 5 级警报。这是香港自 2008 年以来首次发生五级火灾。

陈司长解释说，为了部署更多的资源，不需要进行升级。当时，共有 116 辆消防车和 37 辆救护车和 718 名机组人员被派往现场。这大约是预定的 5 号火警出勤率的 6.5 倍。相反，升级为 5 级警报的主要目的是通过亲自控制消防工作来增强指挥权威。DD(Ops) Chan 解释说， 18:22 是一个合适的升级时间，因为情况越来越严重，加上夜幕降临，前线人员面临的风险增加。712

陈署长于 18 时 30 分在消防处的事故发生记录中报告，消防队员正在扑灭所有七个楼宇的大火。宏仁阁（A 座）和宏道阁（B 座）的地下和外墙、宏新阁（C 座）的地下、宏建阁（D 座）的地下、宏泰阁（E 座）的地下至 6 层、宏昌阁（F 座）的地下至 2 层和宏盛阁（G 座） 的地下至 1 层正在进行灭火。消防队员也在宏盛阁的地下层喷洒灭火喷雾，以防止火势蔓延到宏志阁（H 座）。713

在升级为 5 级火警后，尽管较低楼层的情况仍然严峻，消防队员还是成功地对较高楼层的住户进行了几次抢险救援。例如，消防队员于约 20 时成功救出位于宏泰阁（E 座） 1006 单位的志林乔治先生、他的妻子刘春雨女士及邻居叶锦芳女士，并于约 21 时成功救出位于宏泰阁 1406 单位的冼善兴女士。714

711 [T18/19:26-20:2] 712 陈·德里克·阿姆斯特朗 WS §24 [WS8/1930-1931]；[T18/17:22-18:10] 713 [b13/5822]IFITF 认为前线人员成功地克服了消防站/人力资源系统关闭所带来的困难，因此对灭火行动的影响微乎其微。[805] 714 邓永华第三 WS§20 [WS6/1867]

• 在 22:00 左右，尝试使用转盘梯子从外部进入宏泰阁（E 座）的 10/F，建立一个桥头堡，消防员可以重新提供呼吸器和设备。然而，由于较低楼层的火灾重新燃起，以及高温和烟雾加剧， 桥头堡无法维持。消防队员最终为了个人安全不得不撤退。715
• FH/HR 系统不能正常工作意味着所有区块的 FS 增压泵都不能正常工作。这增加了内部消防的挑战。水由地面层的消防车通过 FS 入口泵入建筑物。然而，FS 增压泵的失效限制了上层消防的水压。因此，消防队员必须携带每台重达 80 公斤的小型便携式增压泵上楼梯，以确保在较高的水平保持足够的水压。716
• 证据表明，消防队员尽了一切努力——有时把自己的安全置于危险之中——来拯救他人。陈署长（行动）及呼吸器分区主任董永基（“DO Tung”）提及消防队员在进入火场后绝对有需要时才启动他们的呼吸器，以保存空气供应的情况。与此一致的是，消防处生成的呼吸器日志显示，工作人员的作业时间超过了设备的额定工作时间。有一次，一名机组人员在一个额定工作时间为 29 分钟的气缸上工作了 47 分钟。717 718
• 截至 22:30,174 辆消防车（包括 8 架转盘梯），47 辆救护车和 989 名人员已部署到现场。这是

5 号火警预定出勤率的 9 倍。 719 715 陈德里克·阿姆斯特朗 WS §20 [WS8/1929]；[T18/20:20-30] 716 邓永华 2nd WS§31 [WS2/974-975] 717 [B9/4623] 718 董永基 WS§8.2 [WS4/1812]；(T18/20:8-13) 719 邓永华 3 号WS§8 [WS6/1861-1862]

图 5-3:5 号报警火灾720时消防水管、喷水头和转台梯的位置和放置示意图

• 2025 年 11 月 26 日，总共有 112 名设备人员部署在涉及使用呼吸器的行动中。其中，43 个设 备的工作人员部署到宏昌阁（F 座）， 33 个设备部署到宏泰阁（E 座）。宏建阁（D 座）、宏 道阁（B 座）和宏盛阁（G 座）各部署了 9 个设备工作人员。6 个机组部署到宏新阁（C 座）， 2 个部署到宏仁阁（A 座）， 1 个部署到宏志阁（H 座）。721

A7. 2025 年 11 月 27 日

520. 消防处于 2025 年 11 月 27 日逐步控制火势。

• 消防于 2025 年 11 月 27 日 16:00 在宏道阁（B 座）首次完成。截至目前，宏盛阁（G 座）的灭火力度已达到 19 楼、21 楼、23 楼、16 楼、29 楼、17 楼、18 楼。722
• 时，各单位轮流派出救援人员，共涉及 16 个液压平台、17 个大型泵和 18 个轻型救援单位。当时，据报道，宏盛阁（G 座）的灭火工作已经完成。723

720 [B10/5558] 721 [B5/4392-4394] 722 [B13/6035] 723 [B13/6050]机组人员留在现场完成减振工作，并处理未完成的援助请求。[817]

点 31 分，陈署长宣布火势已被包围，这意味着火势不太可能蔓延到未受影响的单位。消防工作于 23:00 宣布完成。宏泰阁（E 座）、宏建阁（D 座）、宏新阁（C 座）和宏仁阁（A 座） 的灭火工作仍在继续。724 725 A8. 11 月 28 日 2025

大火于 2025 年 11 月 28 日 03:15 被宣布得到控制。其余区块的消防工作在以下几个小时内完成：宏建阁（D 座） 04:00， 宏仁阁（A 座） 05:00， 宏泰阁（E 座）和宏新阁（C 座）各08:00。726 727

:18， DD(Ops) Chan 发出了“停止”消息。这表明现场有足够的资源，不需要进一步的动员。当时，消防车为 143，消防车为 635

B. 警方参与

526. 警方亦参与紧急应变工作。

第一批警察于 14:59 到达现场。在 14:50 至 16:00 之间，共有 145 名警察对该事件作出反应并抵达现场。所有可用的警察战术部队（“PTU”）排都被指挥到现场，并于 17:30 到达。他们协助控制警戒线、清理伤亡人员、现场交通管理、与遇难者亲属沟通、记录伤亡情况和接待媒体。728 729

在 2025 年十一月二十六日至二十八日期间，警方共部署了 3,694 名警务人员处理事件。730

值得注意的是，在 16 时 13 分至 16 时 40 分之间，在宏志阁（H 座）和宏仁阁（A 座）部署了四队警察部队军官疏散居民。他们搜查了宏仁阁的 27 楼至 31 楼和宏志阁的 22 楼至 31 楼，

724 [B13/6086] 725 [B13/6076]; [T18/23:11-28] 726 [B13/6103, 6105, 6116-6117] 727 [B13/6099]; [T18/23:15-28] 728 余兆泉 WS§17 [WS2/1178] 729 林永诗 Emma 2nd WS [WS2/1208-1212] 730 黎咏诗 Emma WS 附件 2 [WS2/1166-1168]

成功疏散了 6 个公寓的 9 名居民。然而，行动被叫停，出于安全考虑，警察们在 16 点 50 分左右被命令撤离。731

• 就警察行动的指挥结构而言：530.1. 新界总区指挥及控制中心（“新界总区指挥及控制中心”） 的当值主任最初负责整体策略指挥。15:40，上级指挥部

1. 2. 大埔分区助理分区指挥官高级督察林光财于 15 时 15 分在现场担任战术指挥官。大埔区副总警司黎豪辉于 15 时 44 分接班，总警司刘景麟于 18 时接班。732

• 保安局于 15 时 24 分接获火警通知。它启动了紧急情况监测和支援中心，促进了与其他政府部门的合作。733
• 警方内部的其他专门单位也已启用。532.1.伤亡查询组于 17 时 36 分出动，并于 18 时 32 分展开行动，处理有关伤亡的公众查询。CEU 上次启动是在 2018 年，以应对大埔路巴士事故。734 532.2. 在二零一五年十一月二十六日至二零二六年一月十三日期间，调查小组共处理了489 宗失踪人口报告。这些报告已编目 735

(a) 196 起病例，涉及 166 人，已证实死亡； (b) 40 起案件，涉及 37 人受伤；

(c) 184 个病例涉及经确认安全的个人；

(d) 37 宗与事件发生前已去世或离港人士有关的个案；

(e) 31 人因资料不足而被列为无法追查；和

(f) 1 宗个案涉及一名无意报案的来电者。

731 张雷 WS [WS17/2203-2207] 732 余少泉 WS§§8,16 [WS2/1172-1174, 1178] 733 余少泉 WS§§11,18 [WS2/1176, 1179] 734 [T12/70:16-19] 735 曾淑贤 WS§§20-25 [WS1/238]

1. 3. 时 23 分，还动员了一个伤亡记录小组前往医院协助医院查询。736

1. 4. 在 2025 年 11 月 26 日晚上，政府动员了灾难受害者身份鉴定组（DVIU）来寻找和识别火灾中的遇难者。执法部共部署了 605 名警官。737

C. 求助请求的接收及处理

533. 在火灾过程中，警方及消防处接获并处理了大量的协助要求。

C1. 999 个电话

• 根据当时处理 999 电话的程序，所有 999 紧急电话均由警方在第一时间接听。如果是火警， 就会转到消防局。警方电话总机会与消防装置建立三方电话会议，以便来电者直接向消防处传达详情。警方的电话接线员将保持在线，以便在必要时提供协助。738
• 警方在火灾过程中接获超过 520 个有关火警的电话拨打 999 紧急热线。其中 406 件是在 2025 年 11 月 26 日 14 时至 23 时 59 分之间收到的。这些电话约占警方在此期间处理的全港 999 个电话总数的 9.7%。739
• 在这段时间内，大多数 999 电话是在 15 时至 15 时 59 分之间拨打的，当时共有 111 个与火灾有关的电话。在此期间，警方电话接线员接听 999 电话的平均等待时间从 14:00 至 14:59 的平均 7 秒增加到 15:00 至 15:59 的平均 38 秒。在 15 时 08 分，又增派 5 名电话接线员增援警察新界总区指挥及控制中心，令新界总区指挥及控制中心当值的电话接线员总数增至 17

736 余少泉§8 [WS2/1173] 737 郑家纯 WS§17 [WS1/274-275] 738 黄思璐 Sunny WS§4.2.3 [WS1/161-162] 537。根据火灾发生时有效的人员配备安排，消防服务中心设有 30 条电话线，白天有 37 名人员，夜间有 31 名人员。[835] 739 何洁仪 WS§§10-11，附件 3 [WS2/1061-1062, 1133]

名。740平均等待时间在 16:00 到 16:59 之间减少到 23 秒，然后在 17:00 到 17:59 之间减少到 7 秒。在此期间，RCCC NT 在任何时候都没有达到 69 个呼叫的最大处理能力。741 742

• 由于 999 电话的数量庞大，而警方与电话总站的电话线数目相差悬殊，电话总站已不堪重负， 成为处理电话的瓶颈。
• 大量与火灾有关的 999 电话在接通 FSCC 之前不得不被搁置几分钟。所确定的最长等待时间， 涉及宏泰阁（E 座）公寓 2807 的个人援助请求，持续了 15 分 40 秒。在某些情况下，呼叫在连接到 FSCC 之前被断开。在这种情况下，警方话务员在等待与 FSCC 的连接时，通常会保持在线，以传递他们从呼叫者那里获得的信息。在其他情况下，他们会以传真或电邮的方式将资料转交消防处。743 744
• 消防处于 15 时 20 分启用总警戒线后，设立了一个设有 18 条热线的支援中心，处理向等候援助人士的回拨电话。这有助于减轻 FSCC 的工作量，FSCC“能够在一天剩余时间内平均在一分钟内接听电话”。745
• 在火灾发生的头几个小时，前线接线员没有完全遵守电话处理程序。特别值得一提的是，警方处理 999 电话的程序指出，所有举报火警或要求提供救护车或消防车的电话，都应“立即” 与消防总队联络，而电话接线员不应试图确定事故的地点或事故发生地点
• FSCC 人员在电话中收到的信息被输入消防处的计算机动员系统（CMS）。然后，FSCC 工作人员用移动设备在电脑屏幕上拍摄 CMS 界面显示的信息。图像随后通过名为消防处信使的内部消息传递应用程序发送。副局长（“首席财务官”）解释说，执行这一程序是因为前线人员无法在火灾现场直接访问 FSCC 的 CMS 信息。通信链很简陋，显然效率低下。 746 747

740 周永仪 WS§15 [WS2/1139-1140] 741 周永仪 WS§15 [WS2/1139-1140] 742 何洁仪 WS 附件 3 [WS2/1133] 743 [T12/17:1-33, 58:7-9] 744 [C9/2576-2578] 745 黄世禄阳光 2nd WS§4.5.1 [WS1/164] 746 [T12/51:5-9, 53:14-24] 747 [T12/53:36-54:4]

• 消防处承认有大量在火灾现场录得的电话被重复，对行动造成困难。通过消防处信使发出了

600 多个援助请求。在重复数据删除后，这些请求被确认仅与 309 个单独的位置相关。 748 C2. 其他沟通渠道

• 除了 999 个求助电话外，消防处人员在现场亦接获 195 个求助请求，并透过警备中心接获 34

个求助请求（警备中心从保安局辖下的电子保安系统等不同来源获取资料）。749 C3. 处理协助要求

在重复数据删除后，消防处共接获 373 宗个别协助要求，涉及 347 个单位。750

鉴于上述具有挑战性的条件，在火灾的最初阶段，只能处理有限数量的援助请求。那些基本上未受火灾影响的楼宇（对居民的直接危险较低）的请求在此期间没有得到响应，因为资源优先用于最危险的楼宇。

因此，来自宏志阁（H 座）和宏建阁（D 座）的一些援助请求只在请求后 9 个小时才得到处理。在事件最严重的时候，积压了 174 项未处理的援助请求。751

549. 火警期间接获和处理的援助请求数目载列于下表：

表 5-1：消防处在救援行动中接获及处理的援助要求

时间 收到请求 处理请求 11 月 26 日 14:51 - 15:59 55 0 16:00 - 17:59 33 6 18:00 - 19:59 82 5 20:00 - 21:59 9 16

748 黄世禄 Sunny 2nd WS§4.7.4 [WS1/165-166] 749 [T17/52:13-27] 750 邓永华 WS§47 [WS1/49-50] 751 [B13/6185-6201]

时间 收到请求 处理请求 22:00 - 23:59 17 18 11 月 27 日 00:00 - 03:59 34 38 04:00 - 07:59 71 68 08:00 - 11:59 13 33 12:00 - 15:59 7 60 16:00 - 19:59 33 62 20:00 - 23:59 10 25 11 月 28 日 00:00 - 03:59 1 16 04:00 - 07:59 1 4 08:00 - 11:59 7 11 12:00 - 15:59 0 2

1. 消防处在事故现场共救出 62 人，并打捞出 106 名遇难者。消防处亦搜获 60 只宠物及 62 具宠

物尸体。752

• 在这些救援行动中，有两名工人在宏泰阁（E 座）的屋顶上，消防处于 00:20 左右用无人机找到他们，并于 2025 年 11 月 27 日 02:15 左右将他们救出。753
• 全天救援工作持续进行，12 点左右在宏昌阁 15 楼和 28 楼进行了救援。

D. 消防员何伟豪

• 委员会听取了已故消防员何伟豪（何惠豪）在追授晋升为高级消防员的情况下，不幸殉职的证据。

752 [B13/6153-6155, 6185-6201] 753 邓永华 3 号WS§13 [WS6/1864]

何峰是沙田消防局的一名消防员。当时他 37 岁。何俊峰于当日 09:00 开始轮班，并与 Fn 17569 杨程（“Fn Yeung”）和 Fn 22662 萧梓浩（“Fn Siu”）一起被分配到轻型救援部队。754

按照消防处的常规程序，何鸿燊于每日九时三十分对他的呼吸器装置进行测试。没有发现缺陷。作为同一测试过程的一部分，他记录了气瓶的剩余空气含量为 285 巴，这将提供大约30 分钟的工作时间。755

在一号火警发生后，沙田轻型救援队是首批被派往现场的消防车消防车之一。它于 15:01:34 到达现场。756

:03， SStnO Hui 收到来自 FSCC 关于宏昌阁（F 座） 2701 单元的协助请求的消息。许仕仁警长命令沙田消防局主要泵房主管廖孔立见习主任（“廖警长”）

按照廖局长的指示，15 时 15 分左右，何峰、杨峰和肖峰朝宏昌阁（F 座）方向前进。他们经过了一个自行车棚，那里有一些居民，包括一位坐轮椅的老人。 757

当他们经过时，何芳、杨芳和萧芳示意居民向宏建阁（D 座）方向撤离。何鸿燊停下来帮助坐轮椅的老人。杨芳和萧芳继续穿过自行车棚朝宏昌阁（F 座）方向前进，没有注意到何芳被落在后面。以下图片描绘了(i)三名消防员进入自行车棚，(ii)- (iii)杨惠芬和萧惠芬穿过自行车棚前往宏昌阁，以及（iv）何惠芬协助轮椅上的老人。

754 [WS2/990] 755 [B9/4820] 756 [B13/5734, 5736] 757 监控录像中的时间戳比参考时间晚了大约两分钟。

图 5-4:宏泰阁 (15:13:26, 15:13:29, 15:13:34, 15:13:41) 758监控录像中的静止图像

• 来自 Fn Yeung 和 Fn Siu 的证据是，当他们到达宏昌阁（F 座）并调查该地区时，他们看到所有的入口都被燃烧的碎片堵塞了。因此，他们在正门附近开始灭火行动。他们注意到附近有几名穿着耐热服的消防员正在协助灭火，他们相信何鸿燊也在其中。因此，他们没有注意到何鸿燊失踪了。759

758 [A2/62-63] 759 [WS15/2185-2192]

• 事实上，Fn Ho 并没有进行到宏昌阁（F 座）。他在协助轮椅长者后，于 15 时 17 分左右前往宏泰阁（E 座），希望能赶上他的同事（杨芬和萧芬）。进入宏泰阁后，何峰乘电梯至 25 楼， 15:18 左右出电梯。
• 消防处回应救援请求的标准程序是，消防队员必须从离报告楼层低两层的消防电梯中出来， 然后爬楼梯上楼，以免被浓烟淹没。从 Fn Ho 乘坐电梯到 25 楼的明确推断是，他相信他在宏昌阁（F 座）内，并且正在响应该楼宇 2701 单元的援助呼叫。
• 以下的照片显示(i)何鸿燊穿过自行车棚（杨鸿燊及邵鸿燊经过后约 15 秒），（ii）何鸿燊右转进入宏泰阁的正门（而不是穿过庭院前往宏昌阁）， （iii）何鸿燊进入宏泰阁，以及（iv）何鸿燊在宏泰阁的 25 楼从消防队员升降机出来。值得注意的是，宏泰阁一楼以外的区域已经充满了烟雾，但当时 25 楼的走廊仍然相对清晰。

图 5-5:宏泰阁自行车棚、正门、电梯（15:13:49,15:13:53,15:15:00,15:15:54）闭路监控录像中的静止图像 760

• 时 22 分，何鸿燊通过他的无线电话发出了求救信号。这条信息被 SStnO Hui 听到了，他听到 了“Mayday Mayday Mayday，我现在被困在 30 楼了”（Mayday Mayday Mayday，我现在被困 在 30 楼了）。SStnO Hui 回应了求救信息，并询问了消防员的位置。他的留言没有得到回应。

761 760 [A2/49, 63]; [C6/2440] 761 Hui Kin On WS §19 [WS2/991]

许局长认为有一名消防员被困在宏昌阁（F 座）内，于是组成 4 个应急小组，畅通进入宏昌阁内部的通道。许副局长随后与廖副局长会面，廖副局长告知许副局长，发出求救讯息的是何鸿燊。 廖国荣司长受许国荣司长指示，为何鸿燊成立第五个应急小组。762

大约 15:55，DO Lam 注意到几名消防员正在清理宏泰阁（E 座）前门外的空地上的碎片。当他到达那个地点时，他看到Fn Ho 一动不动地躺在一堆燃烧的竹子和碎片上。763

Fn Ho 从废墟中被救出，交给现场的救护人员照顾。他被送往威尔士亲王医院，并于 16 时 41 分被宣布死亡。 764

法医病理科高级医疗卫生主任郭家麒医生拟备的尸检报告显示(i)何鸿燊身体各部位大面积皮肤烧伤；（ii）包括头部在内的多处瘀伤和撕裂伤；（iii）脊柱、左侧肋骨、左侧骨盆、左肩、左臂骨和左前臂骨骨折；以及（iv）脑出血。这些伤口表明身体左侧受到坚硬表面的撞击， 比如在坠落时。在他肺部的小气道中也有烟灰沉积，碳氧血红蛋白含量为 26%，表明他在火灾时还在呼吸，还活着，在现场吸入了一氧化碳烟雾。尸检确定 Fn Ho 的死因是吸入烟雾和大面积烧伤，头部和颈部受伤是主要原因。765

当 Fn Ho 位于宏泰阁（E 座）外时，他穿着标准的 t 恤和裤子，PBI 矩阵裤子，防闪光罩，无线电话，右手戴着阻燃手套。他的

在 31 楼电梯大堂发现了 Fn Ho 的呼吸器、头盔和口罩。他左手的手套和锤子被发现在同一电梯大厅的窗台上，在一扇破碎的窗户前。他的靴子在宏泰阁外的地面上找到了。

762 Hui Kin On WS§§20-21 [WS2/992]的衣服有多处烧焦和撕裂，他的左手手套、头盔、锤子、呼吸器、面罩和胶靴都不见了。 763 林浩春 WS§10 [WS2/1002] 764 林浩春 WS§11 [WS2/1003] 765 [ER2-3/1600]

图 5-6:宏泰阁 31 层电梯大厅窗台照片及发现 Fn Ho 消防靴766位置地图

随后对 Fn Ho 的呼吸器套装及配套设备进行检查和测试，发现：573.1. Fn Ho 的呼吸器包布袋破损，气瓶阀门破损，气瓶空。767 573.2. Fn Ho 的 alphaSCOUT 设备（一种附加在呼吸器上的电子设备，用于记录气体消耗并在检测到没有运动时发出噪音）由于浸入水中而导致数据丢失。768 573.3. 与 Fn Ho 的呼吸器相连的消防员定位系统（“FLS”）的个人发射器（发出无线电信号，使搜救队能够定位遇险的消防员）没有启动，因为红色激活键仍然插入单元中。 769

根据现行程序，消防队员在入口管制站取下所附的红色激活钥匙，并将其交给入口管制主任， 即可启动外援的个人发射器。然而，由于 Fn Ho 在进入宏泰阁（E 座）时没有通过任何入境

766 [ER1/189] 767 [b9/4791-4792] 575。董栋梁作证说，消防处对汽缸阀如何受损没有明确的假设。他指出，这种情况非常罕见， 因为钢瓶阀是由耐用的金属制成的，并由橡胶减震器保护。一种可能是它被硬撞击损坏了。然而，无法确定撞击发生的时间。遗憾的是，没有数据可以从 alphaSCOUT 中恢复，结果是消防处很少看到 Fn Ho 的最后时刻。[870] 768 [B9/4799] 769 [B9/4795, 4798]

控制点，红色激活密钥从未从他的个人发射器中取出。SStnO Hui 解释说，他们的意图是在宏昌阁（F 座）内建立一个入口控制点，但由于入口受阻，消防员无法进入该楼宇。无论如何，Fn Ho 没有输入宏昌阁，而是输入了宏泰阁。 770

1. 然而，委员会已收到间接证据，可能使它能够重现胡民的最后活动。可能是何某打破了宏泰阁（E 座） 31 楼电梯大堂的玻璃窗，脱下他的呼吸器，爬上棚架，试图逃离宏泰阁较高楼层的生命危险，因此他从高处坠落。
2. 最后，助理处长Yiu Men Yeung 作证说，Fn Ho 到达宏泰阁 25 楼时，他的气缸仍有约 30 分钟的工作时间，如果他选择这样做，这足以使他撤回安全。他没有。相反，证据表明他继续向上，并极有可能留在宏泰阁的高层，以帮助被困在那里的居民。771所有证据表明，Fn Ho 在履行职责时牺牲了自己的生命，在非常危险的情况下，同时试图拯救他人。

E. 灭火、疏散及紧急呼叫行动评估

E1. 概观

1. 宏福苑的火灾在规模和情况上都是前所未有的。在最近的记忆中，没有其他火灾吞没了多栋高层建筑的前部，更不用说以这样的速度了。 772
2. 消防处在火灾当天面临着一项艰巨的任务，由于坠落的碎片、失效的火警警报器和受保护楼梯中的修改过的工人通道口，任务变得更加困难。最初的事故指挥官之一 ADO b 张承认， 消防处的行动策略根本不是针对这种性质的火灾而设计的。773
3. 委员会听到了许多消防员为了拯救生命而置个人安全于不顾的例子。他们在如此危险的情况下表现出的英雄主义应该受到赞扬。 774

770 Hui Kin On 2nd WS §6 [WS15/2194] 771 [T26/45:27-31] 772 [T27/45:6-7]火势迅速蔓延，造成人员伤亡和财产损失，并在这方面提出建议。这项任务需要对消防处和警方在火灾当天的反应进行批判性评估，以确保吸取教训，以备将来之需。这一评价丝毫没有减损我们对救火消防员的英勇、奉献和个人牺牲的集体感激。 773 [T11/34:35-35:11]

• 消防处处长杨仁坚作证说，目前“没有明显优于其他地方消防队的灭火方法，也没有根本不同的行动方法，可以在这种情况下有效地控制火势”。因此，“战略重点应从如何扑灭充分发展的大火转向如何在最初阶段防止其发生或限制其发展”。这一证据得到了消防处其他证人的赞同。775 776
• 预防胜于治疗，这是毫无争议的。然而，委员会的任务是审查事件的起因和情况

E2. 初始反应和升级

• 消防处对火灾的初步报告迅速作出反应。第一辆消防车于 14:56:22 到达现场，在事件于14:51:17 报告给 FSCC 后 5 分 5 秒。根据在宏福苑进行的翻新工程的应急计划，最初的投票率也比正常情况大得多。这证明消防处的行动准备和应变计划的有效性。 777
• 消防处在到达现场后，正确地提升了对火灾的反应，在第一个消防车到达后 6 分钟将火灾升级为 3 级警报，并在 32 分钟后将火灾升级为 4 级警报。
• 然而，事后看来，如果早一点采取这些措施会更好，这样资源就可以更迅速地部署到现场。

DD(Ops) Chan 在他的证据和政府在其结案陈词: 778 585.1 中公平地承认了这一点。消防处的 《升级火警警报指引》指出，“若火警未能由最初到场人员有效处理”，则应将 1 级或 2 级火 警升级为 3 级火警。到达事故现场后，事故指挥官必须估计他所掌握的资源是否足以有效和及时地处理事故。值得注意的是，“除非[事故指挥官]充分了解火灾的大小和位置，并确信 火灾可以在短时间内被控制以消除对居住者的风险，否则火灾应立即升级”（强调原文）。779 585.2. 该指南总结了一条“黄金法则”，其中指示事件指挥官“如果有疑问，就在安全的一边犯错， 并发出警报”（强调添加）。 774 董永基 WS§8.2 [WS4/1812]；(T18/20:8-13) 775 [T12/62:27-63:1] 776 杨仁坚安迪 2nd WS§§5-6 [WS2/1028-1029] 777 [B13/5734] 778 [T18/27:34-28:18];政府关门§§805-811 779 [B9/4854-4858]

1. 3. 许副警长于 14 时 57 分向消防总队报告时，火势已达 8 米宽，30 米高。他还注意到，宏昌阁（F 座）的后门被碎片堵住了。到 14 点 59 分，大火也迅速蔓延到整个重返大气层。正如陈署长接受的那样，在当时已经有足够的理由将警报升级为 3 号警报。

图 5-7：叶辉先生拍摄的视频静止图像（14:56:58,14:57:38 和 14:57:57）780

1. 4. 同样，在火势共蔓延至 5 个楼宇后，781在垂直火势蔓延至 6 个重新进入通道后，宏昌阁和宏泰阁入口完全被碎片堵塞后，火灾才升级为 4 级警报。到目前为止，消防处已经收到 37 份援助请求。此外，消防处亦接到何鸿燊的求救电话，需要调拨其他工作的资源。这种情况证明在较早阶段升级警报是合理的。
2. 虽然差异可能只有几分钟，但这些决定直接影响了消防车和人员在火灾早期关键阶段到达现场的速度。每一秒都很重要：如果能在火势迅速发展之前就把它控制住，结果可能会有所不同。782
3. 事实上，火灾初期的人手不足，令消防处在灭火行动中不得不作出艰难的取舍。587.1.陈署长

（行动）承认，消防处初期的工作重点是扑灭 F 座和 E 座宏昌阁和宏泰阁的大火，未能腾出人手逐层疏散其他楼宇。消防处的证据是，这种资源的优先级“可能延迟了火势的蔓延[到其

780 [a2 / 11,12]初始阶段的工作主要集中在清理进入王畅和地面宏泰阁的入口。无论如何，这些决定不可避免地导致其他楼宇的一些受害者家属，例如母亲在火灾中丧生的钟萧培女士，质疑消防处是否没有适当地优先照顾他们的亲人。[885] 781 [B13/5756] 782 副消防处处长林健钧证言[T25/26:1-4]

他楼宇]”，但这可能是值得怀疑的，因为火灾主要是通过飞行的余烬和高空碎片传播的，而消防处的灭火工作 783 784 587.2. 甚至在后来的火灾中，也有人力紧张的情况。民政首席财务官黄国强解释说，搜救队根据受火灾影响的严重程度被分配到不同的地区，导致宏志阁（H 座）和宏建阁（D 座）的一些救援请求需要超过 9 个小时才能处理。785

1. 所有这些意见都没有减损事故指挥官在现场所面临的极其困难的情况。然而，消防处有责任检讨指引，并加强对可能担任事故指挥官职务的人员的培训，以确保在遇到类似性质的火灾时，及早升级处理。委员会指出，政府在其结案陈词中承诺进行这样一项审查。786
2. 消防处认识到 BMR 工程会带来极大的火灾风险，因此亦应审慎检讨这些火灾的预定上座率是否足够。因此，酒店火灾、医院火灾、供水有限场所火灾、危险品火灾等其他高风险火灾， 预先确定为 2 号报警火灾：589.1. 目前，消防处将正在进行翻新的建筑物的火灾列为一级火警，但提供额外的消防车作为应急计划。陈署长的证据显示，他们目前的做法为消防处提供了更大的灵活性。787
3. 2. 鉴于正在进行楼宇管理系统工程的楼宇有严重的火警风险，在这些情况下，将楼面火警分类为二级或以上火警，既可提供最低标准的火警反应，又可避免负责制订应变计划的人员作出不一致的决策。我们欢迎政府支持对正在进行大规模翻新工程的楼宇的警报级别制度进行具体检讨。788
4. 3. 委员会将注意到，宏福苑的应急计划规定，在发生火灾时，在不区分内部和外部火灾、一天中的时间和受影响的建筑物数目的情况下，再部署一个大型水泵和轻型救援股，所有这些都可能影响到所需灭火行动的规模。消防处不妨考虑应否检讨有关制订应变计划的指引。 789

783 [T18/26:9-28] 784 [ER1/198] 785 [T11/58:5-23] 786 政府结案§815。 787 [T18/28:35-29:11] 788 政府结案陈词第 818 条。 789 [B2/2645]

• 除了审查火灾升级的时间外，委员会还听取了有关火灾是否应该从 5 级警报升级为灾难警报的证据。有证据表明，采取这样的步骤是不合理的。根据消防处的《总则》，灾难警报是指 “范围广泛的事件，或一连串同时发生的事件，可能需要长期动用消防处的全部资源，并可能需要驻港驻军协助”。790

1. 2. 当天的消防行动并没有动用消防处当天的全部资源，而且由于场地的限制，这样做也不实际。
2. 3. 此外，有证据显示，在有需要时，消防处确实调配了超出 5 级警报的资源。在消防处行动最繁忙的时候，人员人数超过预定的 5 级警报出勤率约 9 倍。
3. 最后，消防处在这次火灾中采取的行动策略，可为日后的火灾提供有用的经验。例如，委员会听取的证据显示，消防处采用逐栋指挥策略，以配合每个楼宇的不同情况，这在消防处的行动历史上是前所未有的。消防处在进行整体检讨时，不妨考虑是否应将这些措施纳入多幢楼宇火灾的标准程序。 791

E3. 部署消防器材及设备

592. 委员会在听取证据的过程中探讨了消防处行动能力的几个方面。

(i)转盘梯子

1. 公众讨论的一个关键问题是唱盘梯（也称为空中设备）的使用。如上所述，第一架云梯于

15:02 到达现场。在灭火行动最激烈的时候，共使用了 8 架转台云梯。

• 消防处的立场是，在这种情况下，部署到宏福苑的转盘梯的数量是足够的。可以说，建筑火灾的主要灭火策略是内部灭火，外部水流无法准确、全面地到达封闭建筑内的火灾，外部人员无法像内部搜救那样有效地定位和救出被困人员。此外，如果不小心使用外部水监测器，

790 [B2/2089] 791 [T18/40:11-13];邓永华 WS§50.5 [WS1/51]

蒸发水产生的蒸汽可能会危及建筑物内等待救援的人员和消防员。因此，外部水监控器通常用作水帘和洒水装置，以防止火势蔓延，而不是直接扑灭火灾。792

1. 消防处目前使用的最高的设备是 56 米高的转盘梯，大约有 17 层楼高。这是消防处的证据： 793 595.1. 到达的高度受香港紧急车辆通道 es 的设计限制，该设计要求宽度不少于 6 米，承重能力为 30 吨。595.2.虽然市面上有 100 米的转台梯，但这种设备重达 60 吨，需要 10 米的外伸臂，因此在香港大多数 zterm00002se 上操作是不切实际的。就宏福苑而言，部署

100 米高空梯平台的最近可行地点是大埔路元洲仔，距离宏新阁约 46 米。在这个距离上， 救援笼不可能接近建筑物进行空中救援，而且水柱会受到很大的偏转。

1. 在评估消防处的解释时，我们必须注意到消防处确实在火灾当天部署了转台云梯进行外部灭火。外部消防在宏福苑中很重要，以控制沿建筑物正面迅速蔓延的火势。
2. 此外，消防处自己的证据是，由于王畅和宏泰阁（F 座和 E 座）的入口受到阻碍，内部灭火工作被推迟。因此，消防处只能在行动初期进行外部灭火行动。794
3. 由于外部灭火是有效的，而且在火灾初期是唯一可用的灭火方式，因此人们有理由质疑消防处是否应该在火灾初期部署更多的转台云梯，以限制外部火势蔓延的速度和范围。
4. 与源自建筑物内部的火灾相比，外墙火灾具有明显更高的迅速和不受控制的火势蔓延的风险。这一风险可能证明有必要加强预先确定的空中设备部署，以应对可疑的前部火灾，以便尽早 进行有效的外部灭火。有人认为，消防处应制订具体的程序，以处理上文所述的事项，以应 付郊区火灾。
5. 消防处亦应不断检讨其转台云梯的数目和规格，以及有关紧急车辆通道的标准，以确保其能力能配合科技和社会的发展，并在香港这样一个人口密集的城市环境下，足以应付复杂的高层楼宇火灾。

792 黄世禄 Sunny WS§8.1 [WS1/65-66]；邓永华 3rd WS§35 [WS6/1872-1873] 793 黄世禄 Sunny WS§8.2-8.4 [WS1/66-69] 794 IFITF 最终报告§5.2.2.7-5.2.2.8 [ER1/45]

（ii） 水压

1. 委员会听取了居民的指控，他们说，在火灾的最初阶段，由于水压不足，消防反应受到阻碍， 而且水柱无法到达宏昌阁（F 座）的一楼以外。795
2. 当 SStnO Hui 在他的证词中被问及这一点时，他作证说，当天的供水充足，水压没有问题，因为水通常通过消防车泵入软管，以确保足够的压力。正如上文所述，消防处亦引述证据显示， 水务署在约 16 时曾派人手到现场，将水压提高至约 7 至 7.5 巴。796 797
3. 委员会收到的照片和录像证据表明，前线人员能够部署水管和水监测仪（例子如下）。没有直接证据表明水压不足，或者这阻碍了消防行动。

795 [T4/9:33-10:5] 796 邓永华 WS§§4-6 [WS2/966-967] 797 [T11/22:33-35, 27:30-36]

图 5-8：旁观者拍摄的静止图像（大约 15:11,15:16,15:45）和宏泰阁自行车棚的闭路电视录像（15:17:42）798

（iii） 呼吸器及其他设备

1. 委员会听取了关于消防员个人装备是否充足的证据。消防员提供的证据表明，这些规定是高标准的，并不断得到审查和改进。799
2. 董东东特别解释说，消防处已于 2014 年 5 月用 8 升 7.3 公斤的 MSA 气瓶取代原来的 6.7 升
3. 5 公斤气瓶，以增加储气量，同时减轻气瓶的重量。在二零二六年一月，MSA 的气瓶进一步更换为 8 升 7.1 公斤的 Interspiro 气瓶，这些气瓶还配备了“TeamTalk”功能，以方便团队内部的沟通，并配备了紧急呼吸安全系统，使团队成员之间能够共享空气。因此，消防处多年来减少了消防员使用的呼吸器气瓶的重量，而不影响空气容量。800
4. 董德东亦解释说，消防处虽然备有双缸呼吸器灭火器材，可让消防队员在现场多待 20 分钟，

但这些器材较笨重（分别为 20.5 公斤和 14.5 公斤），消防队员很难把器材搬上搬下楼梯。 其他形式的呼吸器，如闭路呼吸器（具有 3 小时的理论工作时间）和客机（具有理论上无限

798 [A2/60]; [C20/2872]; [IE4/1466]; [A2/63] 799 [T11/26:32-27:3, 61:32-62:1] 800 董永基 2nd WS§§5-9 [WS15/2196-2197]

的持续时间）同样不适合-前者不能暴露在明火或辐射热中，而后者要求消防员连接到最大长度为 90 米的空气软管。801

1. 最后，董栋梁解释，将消防人员的工作时间限制在 33 分钟，也有实际的安全原因，即担心疲劳和热应力。802
2. 由于这些原因，有人认为，宏福苑消防队员使用的个人设备是足够的，并不是消防处当天行动的限制因素。

E4. 呼吸器操作日志

相反，这次火灾暴露了消防处在记录和记录消防行动方面的现有程序的局限性。

根据消防处的操作指引，所有消防员在进入火灾现场前，必须经过一个入口管制站（以琥珀色闪烁灯标示）。在入境控制点，作为入境控制员的团队成员被要求为团队成员完成入境前检查清单，并在入境控制日志上记录详细信息。FS 手册第 6 章§5.16 规定：“将保存每位通过入境控制点的佩戴者的记录，并将这些信息转发到各自的站点以进入 FS 91”。803

董东东承认，在消防行动期间生成的呼吸器作业日志表不完整。航海日志是手写的。在日志表用完后，一些条目管理人员删除了以前的条目，并用新的记录覆盖它们。董东东承认“在某些情有可原的情况下，该程序可能没有得到充分遵守”。804

呼吸器操作日志的不准确性和不完整性令人不满意，即使没有显示操作困难导致了这种情况。这些日志对于跟踪火灾现场的消防队员是必不可少的，对于事后重建操作顺序也很重要。值 得欢迎的是（董东东在证词中证实），消防处正推行电子入库管制日志，以减少日后出现人 为失误的风险。805

801 董永基 2nd WS§§10-13 [WS15/2197-2198] 802 [T18/3:8-12] 803 [b2/2349]首先，消防处需要考虑采取措施，减少消防员在火灾现场与其他工作人员分开的风险。这可能需要采取措施，使消防员能够识别和跟踪他们的团队成员。 804 董永基 WS§8 [WS4/1811-1813] 805 [T18/13:7-11]

E5. 操作安全——从何鸿燊事件中吸取的教训

1. 我们也可以从何鸿燊的悲惨死亡中吸取痛苦的教训。消防处的评估认为“[何鸿燊或其团队成员] 并无疏忽或不遵守程序”。806显示，问题可能更深层地存在于现有程序本身。
2. 证据表明，何鸿燊只花了几秒钟就与队友分开了。附近的其他消防员也穿着相同的装备，这意味着杨惠芬和萧惠芬没有意识到何惠芬失踪了。807
3. 第二，消防处需要考虑如何确保在多幢住宅屋苑救火的消防员能够区分不同的楼宇。

• 由于地面上缺乏明显的标志（包括一些被棚架遮挡的标志），宏福苑前线消防员面临的困难尤其严重。

图 5-9:宏泰阁改造前入口照片和宏昌阁改造时入口照片808

• 证据表明，消防员混淆楼宇的情况并非孤立的，当然也不限于 Fn Ho。在 Fn Ho 进入宏泰阁大约一分钟后（大约 15:18），另一名消防员被闭路电视镜头捕捉到进入宏泰阁（E 座），当时

806 IFITF 最终报告§9.2.7.4 [ER1/193] 807 [WS15/2185-2192] 808 [C7/2540, 2542]

收到的唯一援助请求是关于宏昌阁（F 座）的。那名消防员在电梯大厅被大火吞噬之前侥幸逃脱了宏泰阁。 809

图 5-10:宏泰阁入口 CCTV 静止画面（15:16:37,15:17:17） 810

• 消防处在这方面的证据是，每部消防车都配备了一个流动数据终端机，消防员可以从这个终

端机获取现场的地理空间地图。此外，机动指挥单位（第一批于 15:42 到达现场）也可以显示个别屋苑的布局图。811

• 然而，这些工具并不能防止上述的混乱。有意见书建议消防处检讨如何让急救人员在多楼宇屋苑中识别个别楼宇。政府亦可规定，在进行大型楼宇管理系统工程的多幢屋邨，须竖立明

809 监控录像里的时间戳比参考时间晚了两分钟。 810 [C6/2440] 811 [T11/3:18-24, 18:1-3];黄景文 WS§11 [WS2/1008]

显的标志，以识别每幢楼及其出入口，而该等标志须在为工程而竖立棚架或网的情况下仍然清晰可见。

1. 第三，在Fn Ho: 621.1 的情况下，用于定位遇险消防员的设备和程序被证明是不够的。如上所述，当他进入宏泰阁时，Fn Ho 在他的呼吸器上佩戴了消防员定位系统（FLS）个人发射器。消防队员必须在入口控制点激活他们的个人发射机，从个人发射机上取下红色的激活钥匙， 并将钥匙交给入口控制人员。在个人发射器被激活后，如果消防员静止 45 秒或手动激活报警按钮，个人发射器将发出声音和视觉警报，并发送具有唯一标识符的无线电信号，消防员可以使用手持接收器检测到该信号。然后，紧急救援队就可以依靠无线电信号来确定遇险船员的位置。812 621.2. 由于 Fn Ho 在进入宏泰阁时没有通过任何入境控制点，因此他的 FLS 个人发射器未被激活，无法用于定位他。
2. 3. 陈司长作证说，对于单一单位的火灾，入口管制站通常会设在受影响单位的两层楼以下，不受烟雾影响的地方。因此，Fn Ho 只有在到达宏泰阁的 25 楼时才会意识到没有入境控制点。

813

1. 4. 如果是这样，消防处在以下方面的程序仍有改善的空间：(i)如何设立入境管制站；（ii）如何向消防队员通报入境管制站的位置；以及（iii）无法找到入境管制站的消防队员是否应撤退及/或立即启动个人发射机。
2. 5. 此外，消防处的现行程序只规定“入口管制站须设于安全及方便的地方，尽量靠近受影响处所的入口，但不受烟雾或烟雾影响”。814并没有就如何进行评估提供指引。事后看来，如果在受影响的建筑物外设立Fn Ho 的入境控制点（就像另一个被指派响应相同援助请求的单位

812 董永基 WS§§7.1-7.4 [WS4/1809-1810] 813 [T18/34:10-26]控制点]程序"。虽然实地的情况肯定是困难和混乱的，但在我们看来，这似乎是一个不令人满意的答案，因为入境管制程序的性质是在紧急情况下实施的。尽管如此，政府已在其结案陈词文件中证实，消防处正在检讨入境管制站的程序，以专门处理多楼宇火灾，并改善前线人员的楼宇识别机制。这当然是受欢迎的。 ［917］ ［918］ 814 [B2/2346]

所做的那样），815他的个人发射器可能已经按照入境控制程序被激活，然后他的同事可能已经能够找到他。 621.6. 政府在其结案陈词文件中指出，Fn Ho 的 FLS 失效是“初期阶段的速度和混乱”的结果，而不是“进入的系统性失败”

1. 这并不是第一次发生由于发射机失效而无法定位遇险消防员的情况。2016 年 6 月 21 日，阿莫

伊坎工业中心 4 号报警器发生火灾，造成两名消防员不幸丧生，其中一名消防员在没有启动alphaSCOUT 设备的情况下进入火灾现场。该事件的 IFITF 指出，未能激活该设备“将对搜索和救援行动产生重大影响”，以确定消防员的位置。令人遗憾的是，在香港最近发生的两起消防人员死亡事件中，旨在定位遇险消防员的操作安全系统并没有投入运作。 816 817

1. 另外，消防处的证据显示，即使何鸿燊的个人发射器被激活，其信号也可能无法到达地面上

的应急反应小组。董栋梁表示，在高层楼宇内，个人发射机信号的实际范围约为 23 层。在一个高楼林立的城市，这是消防处需要解决的技术限制。董栋梁证实消防处有 E6. 疏散

(我)概述

624. 宏福苑居民的撤离由于他们对火灾的延迟意识而受到阻碍。

• 消防处前线人员发现大厦没有火警警报，便采取措施启动火警警报。SStnO Hui 作证说，他指示船员进入宏昌阁（F 座）启动火灾警报，但由于前门外面燃烧的碎片，他们无法进入该楼宇。有证据表明，消防人员可能在大约 15:35 或 15:40 试图激活宏道阁（B 座）、宏新阁（C 座）和宏建阁（D 座）中的火灾警报器，但没有成功。最后，15 时 54 分，消防装置监管科

815 负责处理宏昌阁 2701 单位救援要求的小沥源站灯光救援队，于约 15 时 01 分在大埔浸信会学校旁设立入境管制站[C6/2442]。 816 [B5/3016]。在该事件发生时，消防员还没有配备消防员定位系统，只配备了 alphaSCOUT，该系统在遇险时会发出声音警告系统。 817 §7.1.5.2 [B5/3016]

人员也赶到现场，并试图激活宏仁阁（A 座）、宏道阁（B 座）和宏志阁（H 座）的火灾报警器，但没有成功。818 819 820 821

1. 由于 8 个楼宇中有 6 个楼宇的火警警报器不起作用，大多数居民从邻居、家人或朋友那里， 从烟雾中，或从火灾的声音和紧急车辆的警报器中得知火灾的消息。国际乒联根据证人陈述和调查问卷汇编的以下摘要说明了这一点：822

发现方式 居民证人陈述书 百分比 居民问卷 百分比 目击火灾或烟雾 43 14.8% 48 8.3% 闻到了烟 48 16.5% 110 19.0% 听到燃烧的声音 10 3.4% 12 2.1% 听到警报声/看到消防车 32 11.0% 30 5.2% 听到火警警报 1 0.3% 39 6.7% 被他人告知 157 54.0% 340 58.7% 总计 291 100% 579 100%

1. 鉴于上述情况，有一个合理的问题是，一旦火灾明显从一个楼宇蔓延到另一个楼宇，消防处是否可以而且应该采取更多措施疏散宏福苑所有楼宇的居民。即使如政府在其结案陈词文件中所提出的那样，飞行余烬蔓延火势的可能性“从一开始就无法预测”，但在 15 时火势蔓延

到宏泰阁（E 座）时，这种可能性当然是可以预测的。 823

• 如果宏道阁（B 座）和宏盛阁（G 座）的居民及时得到火灾警报，他们应该有足够的时间撤离。消防处到达现场一个多小时后，这些楼宇才发生垂直迅速蔓延的火灾。早期预警可能避免了

818 姜世明 3rd WS§4 [WS4/1799-1801] 819 [T11/12:7-13] 820 此限定是指在 15:35 时，宏新阁的火警警报器应已由林文仁先生启动：见[IE2-2/887-889]。 821 [T11/22:22-25] 822 [ER1/218] 823 政府结案§801

这些楼宇的三人死亡。同样，对于宏新阁（C 座），如果林文仁先生更早触发火警（在824的 15 点 23 分至 15 点 35 分之间），可能会使杨云英女士和洪敬良先生在他们仍然能够撤离大楼的时候意识到火灾。

1. 正如上文所述，陈署长的证据是，消防处把现有的资源集中在扑灭旺昌和宏泰阁（F 座和E 座） 的大火上，无法腾出人手疏散其他座的居民。虽然警方确实进行了疏散行动，但只限于王岩 和宏志阁的几层楼（A 和 H 座），直到 16:13 才开始疏散，此时大多数其他楼宇已经被烟雾 吞没。 825
2. 这些证据只突显出，如果消防处在当天更迅速地加强反应和部署，行动可能会更有效。此外， 消防处和警方亦有需要制订更清晰和全面的程序，以便日后在处理楼宇火警初期，疏散住户， 而不是在火警发生后才临时采取行动。消防处可能还需要考虑更清晰的协议，以便在发现有 故障的火警警报系统或其他消防装置时升级其响应。

(2)塞壬

1. 消防处可能需要检讨的另一项事项是有关在消防车上使用警报器的政策。正如保安局局长许国强及林涛证实，消防处现行政策规定消防车在抵达时必须关掉警报器，以减低噪音。826
2. 虽然这种做法通常是有道理的，但在火灾报警器关闭的情况下，警报器可以提醒居民注意火灾。多位居民称火灾现场出奇地安静。除了竹子燃烧的噼啪声，什么也听不见。因此，公寓里的居民可能意识到有什么不对劲时，已经太晚了。消防处不妨考虑修订其政策，以便在建筑物的火警警报器不起作用时，消防车应保持警报器的鸣响，以最大限度地提醒住户。

824 [IE2-2/888] 825 [T18/25:36-26:8] 826 [t11/7:24-8:5, 48:9-12]宏福苑的应急计划规定，“当在事故附近行驶时，消防车应该只打开闪光灯。”警报器只能在必要的情况下使用”[B2/2646]。

（三）紧急警报系统

• 最后，政府设立了紧急警报系统，透过本地流动网络营办商向流动电话发送紧急讯息。EAS 在COVID-19 大流行期间使用过一次，但此后没有使用过。当天，EAS 并没有用来提醒宏福苑居民注意火灾。
• 消防处解释，根据火灾发生时的有关指引（即第 5/2020 号通函），应急预案只能用于处理全面性事件，例如天气突然变化、公众骚乱、拆弹及重要基础设施损毁等，而不能用于处理局部事件。Chan 补充说，如果没有仔细考虑信息的内容和事先的公众教育，通过 EAS 发送信息是危险的。一个不熟悉的紧急警报可能会促使被困居民以不可预测的方式做出反应，从而危及他们的人身安全。827 828
• 此外，第 5/2020 号通函在发布前需要大约一小时的准备时间。即使消防处在火灾当天尝试使用 EAS 系统，也无法及时向居民发出火灾警报。 829
• 令人遗憾的是，当时的相关指导方针阻止了 EAS 在宏福苑火灾中使用。陈署长承认，由于火警警报器已关闭，窗户亦已盖上，火警警报系统实际上是唯一能提醒居民注意火警的方法。此外，考虑到火灾的严重程度和受影响的人数（包括在工作的居民，以及在香港任何地方的朋友和家人），可以说这场火灾不仅仅是一场局部事件。 830
• 火灾发生后，政府升级了 EAS 系统，允许逐区发送信息，并正在为火灾和其他特定紧急情况准备预先设置的信息。除此之外，还需要确保能够尽可能及时地发送消息。为紧急情况而设计的系统不能向受影响的人传递紧急信息，这是不可接受的。 831

827 [T18/30:4-35:19] 828 [B2/1323] 829 [B2/1319] 830 [T18/31:2-7] 831 政府改善措施表第 A12（iv）条

E7. 处理协助要求

(i)与“999”呼叫者的通讯

1. 火警发生初期，消防中心无法处理大量的 999 电话。对于苦恼的来电者来说，等待 15 分钟是令人不满意的，而等待时间导致一些来电者在电话被接听之前就挂断了。
2. 的确，当时现场的情况使消防员无法进入建筑物进行救援。然而，FSCC 的及时建议很可能会影响居民的决定，是留在原地还是撤离。
3. 因此，我们非常需要和欢迎消防处在取证听证会中公布的紧急电话处理系统的改进措施。消

防处已将可用线路增加至 68 条，并预期在第四代调派系统于明年推出后，可进一步增加至 100 条。如果要避免火灾当天的情况再次发生，这些改进将需要与适当的人员配备和激增能 力相结合。 832

• 至于电话本身，警方和消防处必须让前线营办人员明白，必须忠实地遵循电话处理程序（例如，在接获火警报告后，立即将电话转介消防处，而不是向他们索取更多资料）。委员会听到有证据表明，一名居民尽管报告了烟雾，但却被告知稍后再打电话，这违反了要求打电话给 FSCC 的程序。它还听到有证据表明，住在较高楼层的居民被错误地安慰说，火灾只发生在地面上，随着情况的处理，没有什么可担心的。833
• 消防处亦应考虑修订其报警程序，以便向所有从火灾现场打来电话的人士提供安全建议。根据消防处在火灾发生时的政策，在回拨机制下进行回拨的接线员会建议来电者检查楼道及楼梯内是否有烟雾，并在通道畅通时设法逃生。834然而，消防处并无在首次接听 999 电话时提供该等意见的政策。

832 政府改善措施表第 A12（ii）条 833 [A2/45] 834 [B3/2709]

• 当这一差异被提交给首席财务官王明宁时，他为现行做法辩护说，如果要求 FSCC 营办商在每次 999 电话中提供这样的建议，并且只有在要求时才提供建议，那么他们就会分散注意力， 无法从来电者那里收集信息。835
• 首席财务官Sunny Wong 的解释难以令人信服。安全建议显然最好尽早提出。当等待救援的人收到 FSCC 的电话时，走廊和楼梯可能已经充满了烟雾，逃跑的机会可能已经失去了。有关提供建议会分散 FSCC 营办员在其他工作上的注意力的说法，与他们已经接受过培训，为寻求救护车援助的呼叫者提供急救建议的事实不符。
• 最后，消防处应考虑设立机制，让现场人员将重要信息传递给电话服务中心的接线员，以尽量减少打电话时的混乱，并确保电话服务中心能为来电者提供适当的建议。例如，一些呼叫接线员对宏昌阁（F 座）以外楼宇的火灾报告感到困惑，没有意识到火灾已经蔓延。如果呼叫接线员知道某些楼宇正在进行逐层疏散行动，这样他们就可以在可能的情况下建议居民撤离。836

（ii） 向前线人员传递信息

647. 在核对援助请求并将其转交给现场人员的方式方面也有改进的余地。

• 第一，首席财务官黄明宁作证说，如果 999 个电话在从警方接通到消防装置之前被断开，警方会通过传真或电子邮件将来电者的信息传递给消防装置。正如政府承认的那样，837传真是一种过时的媒介，不足以在 2025 年的大规模事件中传达紧急的、至关重要的信息。在任何情况下，一个正式的机制都是必要的，以确保信息不会被延迟、忽视或丢失。在宏福苑火警个案中，消防处在超过 30 分钟后或以其他方式才收到 999 呼救者的求助要求。838 839

835 [T12/39:22-44:8] 836 Cf. [T12/48:2-15] 837 政府公告§825-826 838 例如，FSA-066 与 2025 年 11 月 26 日 15 点 53 分消防处接到的 999 电话有关，但在 16 点 23 分才被消防处记录； FSA-184 与警方在 21:26 接到的 999 报警电话有关，但消防处在 22:11 才接到现场人员的报警电话。火灾当天的 CMS 界面。这种费力而简陋的传递生命攸关信息的方式存在人为失误的风险，导致多次重复的援助请求，并占用了

• 第二，警方和消防处可能需要考虑设立机制，让执法小组与消防装置分享资料。曾有被困居民的亲友致电紧急行动组热线查询他们的亲人情况，但消防处很晚才发现可能被困在单位内的人。举例来说，行政调查小组于 18 时 41 分首次接获有关 1701 室，宏泰阁（E 座）的白

瑞琳女士的查询，而消防处则于约 58 分钟后的 19 时 39 分才首次记录有关她的协助要求。在三起案件中，金融稳定委员会的协助请求是在首次向中央行政小组提出查询后一天多才提出的。840 841

• 第三，消防处必须考虑升级其电脑化系统，以便有效地分类和传递援助请求。前线人员无法在现场查看 CMS。因此，在火灾当天，消防处操作员在电脑屏幕上拍摄了 CMS 界面，并通过消防处信使将图像发送给前线，指挥官必须打开每张照片才能阅读其中的内容。这表示前线员工共收到超过 600 张
• 与此相反，前线人员将在现场收到或完成的援助个案记录合并，并以 Excel 电子表格的形式传回渔控中心，渔控中心人员则须将电子表格手动输入系统。这似乎又是不必要的麻烦和低效， 特别是考虑到消防处工作的时效性。 842
• 因此，正如消防处处长杨仁坚所证实的，消防处正寻求在第四代调派系统中解决这些问题。

843

（三）回调机制

• 委员会收到的证据表明，回访机制确实在很大程度上实现了其目的，即获取有关援助请求的最新资料，并向等待救援的人提供保证和咨询意见。

前线工作人员本可以投入救援工作的宝贵时间。政府在其结案陈词中坦率地承认，这是“信息传递机制的弱点”，迫切期待改进。［946］ ［947］ 839 [t12 /17:1- 9,58:7 -16] 840 FSA-314, FSA-318, FSA-344 841 [T5/5:20-24]; [T12/74:35-75:9] 842 [T12/54:36-55:5] 843 [T19/35:28-36:12]

• 这并不是说，回调机制的运作完全没有受到批评。例如，母亲在宏新阁（ C 座）中丧生的Chong Sio Pek 女士回忆说，当她按下母亲的电话号码时，一名消防员拿走了她妹妹的电话号码
• 鉴于救援电话数量庞大，而消防处又没有专门的系统对这些电话进行分类和追踪，营办人员得到的信息可能不完整或在压力下被误读。
• 在回调机制中肯定有需要改进的地方。消防处派出 80 名人员操作回调机制。但是，支助中心

最多只有 18 条电话线，可以随时使用。844 656.2. 消防处的运作程序规定，在等候救援的人 士获救或被带到安全地点之前，消防处须每隔 15 至 20 分钟与他们联络。由于消防处面临大量的援助请求，这一目标没有达到。事实上，一些被困的居民在他们的请求被记录下来几个小时后才接到电话。845 656.3. 在消防处接获的 373 宗援助申请中，只有约一半（188 宗） 申请获退回。至于其余的个案，消防处则没有任何联络资料，不论是举报人或任何可能被困在屋内的人士。消防处日后必须考虑如何有系统地收集这些资料，以最大限度地发挥其回拨的效用。 846 656.5. 给被困居民的建议各不相同。虽然消防处建议大多数居民避开烟雾，并用湿毛巾封住门缝， 但并不是所有居民都被问及周围的烟雾情况——尽管根据消防处的政策，居民应该被建议检查走廊和楼梯是否无烟，如果没有，就试图逃生。消防处亦不妨考虑向致电者询问他们是否“安全”的一般性问题，如果困在燃烧的建筑物内的人无法直接回答“是”或“否”，是否可取。 847 656.6. 消防处有一些被困人士的联络资料，但就现有纪录而言，消防处并没有尝试透过回叫机制联络这些人士。848

844 [T12/55:15-29] 845 例如，就 FSA-209 而言，消防处于 2025 年 11 月 27 日 01:36 首次记录了协助请求，但直到 17:08 才在回拨机制下拨打了电话。 846 [B3/2708] 847 例如：CB052。 848 CB371

1. 7. 信息也以随意的方式从回调机制传回前线。根据民政事务总监黄志明表示，由于资料安全问题，支援中心只有一名职员可以将资料输入系统。另外，支援中心的工作人员也会亲自向支援中心提供资料，支援中心位于同一幢大楼内，比支援中心高四层。849这必然影响

E8. 替代消防策略

• 最后，委员会亦听取了在火灾发生后在社交媒体上讨论的三项消防策略可行性的证据，即(i)使用消防无人机，（ii）使用直升机，以及（iii）获得内地消防和救援服务的援助。证据表明，在火灾当天，这些策略都不是现实的选择。

(i)消防无人机

• 正如上文所述，消防处确实在火灾当天部署了无人驾驶飞行器。这些无人机配备了直播和热成像功能，使消防处能够从更高的有利位置分析火灾情况，并监视个别单位是否重新点燃。空中侦察也使消防处找到了两名被困在宏泰阁（E 座）屋顶上的平民。850

图 5-11：无人机拍摄的宏泰阁在 2025 年 11 月 27 日 00:25 左右的静止图像 851

659. 火灾当天使用的无人机并没有用于实际灭火。

849 [T12/56:26-33] 850 邓永华 3 号WS§13 [WS6/1864] 851 [B17/6398]

消防处的证据是，消防无人机技术仍处于研究和发展阶段，并没有已知的消防部门在实际事故中使用无人机灭火的案例。消防无人机的有效性受到其承载能力的固有限制。消防处使用的水管重量超过商用无人机的起重能力。852

根据消防处与领先的无人机制造商大疆的会议记录，大疆当时的旗舰工业型号 FC 100 的最大 起重能力约为 85 公斤，仅由中国内地消防救援队测试过 40 毫米软管。853 662。此外，为了携带更大的载荷而建造的无人机反过来会产生危险的下降气流，这可能会加剧火势的蔓延。 854

简而言之，证据表明，在目前的技术发展状态下，消防无人机不可能在解决宏福苑火灾中发挥任何实质性作用。消防处首席财务官黄志明证实，消防处正在试验各种其他形式的消防技术（例如消防机器人），以使其能力现代化。855

我们希望科技的进步，在日后的行动中，能加强公众安全和前线人员的工作效率。

(2)直升机

• 消防处没有在宏福苑进行任何空中水轰炸行动。消防处引用了一份日期为 2025 年 12 月 24 日的政府飞行服务队的备忘录，解释说，鉴于该地区的浓烟，856直升机无法接近建筑物，将水弹准确地对准火灾（水弹通常在距离目标约 50 至 70 米的高度投放）。
• 此外，令人严重关切的是，与森林火灾或普通建筑火灾不同，下冲和释放高达一吨的水可能会冲走竹棚架和建筑碎片，危及地面上的消防员和平民。857

852 [T12/58:18-33] 853 [B2/2610] 854 [T12/59:1-11] 855 [T12/67:10-30] 856 [B2/2607] 857 黄世禄阳光§10.2 [WS1/73]

图 5-12：由 GFS 858提供的宏福苑火场航拍照片

消防处也从嘉利大厦火灾中吸取了以往的行动经验。在该宗火警调查委员会的最终报告中， 吴法官（当时的法官）指出，消防处动用直升机营救被困在楼顶的四名人士，结果导致冲下的水产生烟雾，松散的物体掉落地面，以及噪音干扰消防处的地面行动。859

668. 因此，有证据表明，在火灾当天，空中水轰炸不是一种可行的灭火策略。

（iii） 内地的人力支援

• 在 2025 年 11 月 26 日 22:00 左右，广东省消防和救援队动员了大约 20 辆消防车和 100 名人员在莲塘港待命，以防需要进一步的人力支持。这是由内地当局主动作出的，并非应消防处的 要求。在消防处收到有关部署的通知后，当时担任事故指挥官的陈炳德（行动）决定不需要 额外人手。消防处转而向内地当局借用 10 架装有光学摄影机和热成像装置的无人驾驶飞机，

以及 20 套外骨骼设备，用于灭火工作。860 858 [B2/2608] 859 [B2/2613-2614] 860 黄世禄 Sunny WS§11 [WS1/74-79]

消防处进一步解释说，在任何时候，在香港执勤的约 1,700 名人员中，约有 980 名人员被派往 现场。换句话说，消防处本身仍然有足够的人力在必要时调派到现场。 861

相反，能够在现场有效部署的人员数量受到宏福苑的物理尺寸和每个楼宇的内部区域的限制。楼梯和走廊又黑又窄（有些只有一米宽），消防队员在其中铺设了多根水管。烟雾、极端高 温和不断从台阶上喷涌而下的水使情况变得更糟。862

消防处亦指出，香港与中国内地在设备标准、操作程序和消防系统方面存在显著差异。如果进行联合行动，这将增加所有相关人员的风险，并可能导致灾难性后果。正如 DCFO Sunny Wong 解释的那样：863 672.1. 香港和中国内地的消防员使用不同的术语和通讯协议，包括不同的遇险信号和紧急疏散信号。在紧急情况下，消防员有可能无法识别同行发出的遇险或紧急信号，这可能会造成致命的后 果。 672.2. 香港和中国内地的消防员使用不同品牌的呼吸器，没有交叉兼容的应急送风机构。在消防员紧急情况下，其他消防员将无法执行基本的紧急空气共享程序，从而危及消防员的安全。 672.3. 香港和内地的消防装置及街道消防栓的安装标准不同：本地供水口采用符合英国标准的瞬时接头，而内地的供水口则采用符合国标标准的 Storz 接头。因此，如果没有专门的适配器， 内地人员和消防车将无法从香港的消防栓系统中取水。 672.4. 最后，内地的消防队员并没有接受香港消防队员使用的手提泵的操作训练（由于 FH/HR 系统无法运作，在宏福苑的较高楼层使用）。由不熟悉的控制和不同的压力设置引起的操作错误是危险的，可能导致泵故障和供水中断。

因此，到目前为止，跨境演习仅限于应对地震和洪水等自然灾害，而内地和香港的设备和协议之间的兼容性问题较少。尽管如此，消防处解释说，从长远来看，他们希望有跨境合作协议，以防此类大规模火灾再次发生。864

861 [T12/65:12-17] 862 [T12/60:2-11]; [T19/8:33-9:2]

• 结果是，内地消防及救援人员无法在紧急情况下派往宏福苑，而消防处本身有足够的本地人手在需要时派往现场。

F. 结论

• 我们的紧急服务部门在火灾当天的整体消防和救援反应不容批评。消防处和警方面对前所未有的情况，竭尽全力抢救生命和扑灭大火。他们的英雄主义和牺牲是值得赞扬的。
• 然而，必须认真查明需要改进的领域和在消防和救援行动中吸取的教训。既然迄今为止还没有为这种性质的火灾制定业务战略，现在就有责任这样做。如果政府接受865号火警，显示警方和消防处的行动决策和系统安排有待改善的地方，则有必要考虑如何进行这些改善。希望本章所进行的评价将有助于提高它们在未来面对另一场大规模火灾时的能力。

864 [T12/66:3-12] 865 政府结案§781

第 6 章承建商及工程相关私人一方的责任

A. 概述

• 本章分析了宏福苑大型 BMR 工程中各承建商和其他各方的责任和问责制。最重要的是，这些方包括负责该项目的 PC&E 和鸿毅（项目的主承建商和顾问），以及其他工作范围更具体的方。
• PC&E 和鸿毅全面负责工作。证据表明，他们在许多方面偷工减料，直接导致了火灾和重大伤亡。更糟糕的是，PC&E 和鸿毅通过后来被怀疑伪造的证书，假装遵守检查和彻头彻尾的谎言欺骗了监管机构和业主。
• 证据还显示，许多注册承建商和注册建筑专业人员没有进行任何实质性工作，只是被要求在橡皮图章法定表格上签名，以换取费用。因此，监管机构被欺骗，认为注册承建商和注册专业人员被适当地雇用来进行和监督工程-实际上并非如此。
• 他们持续的欺骗行为掩盖了来自每个监管机构的一大批行为者的不合规行为，应该受到委员会最强烈的谴责。

B. PC&E 及鸿毅的整体失当

B1. PC&E

在开始时，考虑到PC&E 和鸿毅在项目中的核心角色，从分析它们的一般职责和失败开始是合适的。

委员会熟悉管理BMR 工程的法律框架。有关BMR 工程的规管架构，以及参与工程的持份者的法定及规管责任，载于政府结案文件的第 F 部分。这些问题在政府证人的证言中得到全面处理。这些意见书不打算重复这些事项，除非某项具体规定与下文的分析有直接关系。

PC&E 是注册承建商 （RC）的总承建商，获批价值港币 3.36 亿元的工程合约。该署负责设计、进行及监督翻新工程，并有责任确保工程符合所有有关法例及规例（例如《建筑物条例》 （第 123 章）及其附属规例所订明的法例及规例），以及纠正发现的违规情况。866

此外，PC&E 也有合同义务遵守其在工程合同下的所有义务。在与 PC&E 签订工程合约时，宏福苑的居民承诺向 PC&E 支付 3.36 亿港元的巨额款项，他们完全有权期望 PC&E 履行其合同承诺。除其他义务外，PC&E 在合同上被要求遵守所有相关法律法规，加强了在一般法律下遵守这些法律法规的责任（第 11 条）。工程合同项下 PC&E 的合同义务已在第 2 章中说明。 867

PC&E 作为对整个项目负有全面责任的一方，应该在工程的每个层面上保持适当的监督，以确保其监管和合同义务都得到履行。证据表明，PC&E 远远没有履行这些职责。它的失败和欺骗行为贯穿于本章的每一节。 B2. 鸿毅

关于 MBIS 下的订明修葺， 注册检验人员（RI）负责对订明修葺进行适当的监督，确保维修材料没有缺陷并符合所有相关法律法规，并确保建筑物是安全的或已被赋予安全。注册会计师监督注册会计师的职责主要源自《建筑物条例》（第 123 章）第 30D 条。 868

如第 2 章所述，监理员是姓名出现在建筑事务监督根据第 3 条备存的监理员登记册上的自然人。因此，RI 不是鸿毅。

然而，对于鸿毅来说，说法定责任落在注册检验人员（RI）个人身上并不是答案。鸿毅受业主委托提供注册检验人员（RI）的服务，并负责在其组织内提供符合法定职责的注册检验人员 （RI）。

866 彭玉龙，Michael WS§7(c) [WS1/708] 867 [F1/26] 868 [10]吴玉青，陈志强，陈志强，等。[WS1/785-786]

• 在这方面，鸿毅是工程合同的一方。特别是，根据工程合同第 3 条，鸿毅对 IO 负责审查和监督 PC&E 进行的维修工程，包括证明工程标准并指导 PC&E 如何进行工程。换句话说，鸿毅是作为 PC&E 的独立监事。 869
• 宏福苑的工程于 2024 年 7 月 16 日正式开始，初步工程（如安装临时办公室和厕所）于 2024

年 6 月中旬开始。870

691. 工程展开时，鸿毅的前任董事沈奎宗先生已于两年前去世。871

根据《建筑物（检验及维修）规例》（第 123P 章）第 27 条，如建筑事务监督不愿或不能行事， 他必须在其停止行事之日起计 7 天内，以书面通知建筑事务监督。

沈葵中先生已去世，鸿毅有责任通知 ICU 有关事实。然而，鸿毅没有向 ICU 报告沈先生的死亡。 ICU 在两年多后才收到一份投诉，才发现沈先生的死讯。872

在 2024 年 10 月 10 日，鸿毅迟交了一份 MBI1 表格，声称委任吴耀威先生为宏福苑的国际注册会计师，而873只是在 ICU 多次追求者之后才被委任。874

通过允许维修工程于 2024 年 7 月开始（并在一个月前进行初步工程），而没有 RI 监督工程，鸿毅在工程开始时就放弃了其职责。

本章讨论了大量证据，证明鸿毅未能在与消防安全有关的许多问题上监督 PC&E。鸿毅让居民自生自灭。

除了消防安全问题，居民们也经常担心鸿毅在工程的其他方面与 PC&E 站在一边：698.1. Tai Chi Man 先生描述了居民如何对拟议的太阳能电池板提出问题，他们认为太阳能电池板是非强制性的增加，将家庭成本推到了无法忍受的水平。他们怀疑 PC&E 是成本上升的幕后推手。

869 [F1/32] 870 [h1-3/6135] 696。在 2024 年 10 月 10 日之后，鸿毅负责确保其董事吴耀威先生履行其作为注册检验人员（RI） 的法定职责。然而，有证据显示，吴立胜只是在橡皮图章文件上以 RI 名义出借，实际上并没有亲自进行任何检查。这是鸿毅在对 PC&E 工作的许多方面提供独立监督方面普遍失败的症状。吴先生的职责将在下文阐述。 871 [I1-4/8776-8778]; [O2-831] 872 [T22/26:1-12] 873 [I1-2/1839-1841] 874 [T22/26:13-32]

875 698.2. 叶家奎先生作证说，在整个过程中，鸿毅在选择材料方面站在了 PC&E 的一边。当有人提议用替代瓷砖替换马赛克瓷砖时，居民怀疑这是一个错误的前提，即该小区原有的马赛克瓷砖已经“停产”，鸿毅提出了一个比较，显示新瓷砖明显优于马赛克瓷砖。876 698.3. 更 换瓷砖材料的建议在 2024 年 10 月 5 日的临时股东大会上提交给业主投票。鸿毅声明的立场是，除非无法采购原始材料，否则工程应按其原始合同条款进行。 然而，鸿毅在会议上告诉业主的内容却指向了另一个方向。它解释说，从马赛克瓷砖的转换将花费更多的PC&E 的数字，但PC&E 以书面形式同意吸收差额，以便合同价格保持不变。PC&E 提议的瓷砖更换将是无成本、安全、合法的。居民们仍然投票反对这一改变。877 698.4. 李国雄先生对鸿毅允许 PC&E 违反各种书面合同条款而不发出任何专业谴责表示失望。他就 PC&E 未能遵守工程合约提出多项投诉。878无被鸿毅占用。

B3. 吴 yeuk Wilson 代表注册检验人员（RI）

1. 吴耀信先生于 2024 年 10 月 10 日获委任为宏福苑的董事总经理。因此，根据《建筑物条例》

第 30D(4)条，他有个人责任监督订明修葺。 879

700. 因此，他对监督修葺工程负有个人法定责任。他是监管框架的核心人物。

• 鸿毅还在其投标书中表示，RI 将亲自进行与 MBIS 维修有关的总共 46 天的工作。880

702. 吴耀威先生在履行其法定职责时究竟做了些什么，令人严重质疑。

• 从吴耀威先生（已被警方检获）的流动电话中提取的 WhatsApp 通讯资料，对这个话题有相当的启发。881 704.1. 这些信息的内容表明，这些信息是由吴yeuk Wilson 先生起草的（并发给他自己），目的是向他的全职雇主解释为什么他为鸿毅接受了自由职业的 RI 工作。704.2.在

875 [T13/17:25-32, 35-36, 18:18-24] 876 [T5/10:4-12] 877 [g1-2/1521-1522] 703。考虑吴先生是否在宏福苑担任总干事，必须考虑到有证据表明他是全职雇员（他曾受雇于 太古地产[989]），并同时担任超过 50 个项目的总干事。因此，他不可能适当地履行他的法定职责。 878 [T13/54:10-25] 879 [I1-2/1840-1841] 880 [E1-4/8281] 881 这些信息可以在[A2/170, 171, 172, 173]找到。 这些信息中，吴立胜首先表示，他希望提供他参与宏福苑火灾的“事实说明”。他为没有向雇主申报自己在宏福苑的角色和报酬而道歉。(a)他承认 MBI1 表格将他列为 RI，但“怀疑签名的合法性”，说他不知道何时或如何执行。(b)他承认他与鸿毅有联系：在原来的注册检验人员（RI）去世后，鸿毅的一名主任找到他，以自由身份担任注册检验人员（RI）。他的月薪为 1.5 万港元，外加奖金，因为他“在我的签名和责任下担任注册检验人员（RI）长”。他总 共收到了 19 万港元。 882

(c)他说，他的参与“主要限于签署规定的表格和检查报告”，而不是进行任何实际的 MBIS 检查或监督。 704.3. 由于吴耀信先生是鸿毅的唯一一名国际注册会计师，也是自 2024 年 10 月以来唯一一名以宏福苑注册的国际注册会计师，因此这一承认令人深感不安。事实是没有一个合格的注册检验人员（RI）监督过这些工程。 704.4. 吴立胜缴获的移动设备发出的其他 WhatsApp 信息表明，宏福苑并不是他唯一的“假”RI 角色。在这些信息中，吴立胜试图在 2025 年 11 月谈判一项新的自由职业者安排。拟议的交易包括向吴先生支付 15 万港元，让他签署摆在他面前的任何文件，并在屋宇署检查期间“假装”。当吴先生还出 18 万港元时，中间人问他是否愿意签署过期的文件，因为这样会使吴先生的报价更有吸引力。吴立胜表示同意。883

1. 委员会可能注意到吴耀威信先生声称他在法定表格上的签名可能是伪造的。不请委员会作出任何伪造的发现，而可以简单地指出，他的一些签名可能是由其他人签署的。
2. 然而，吴立胜在上面看到的 WhatsApp 消息中对其雇主的承认清楚地表明，他同意在宏福苑被任命为 RI。即使他没有亲自在一份或多份有他签署的法定表格上签署，他也会授权他人代表他签署，以收取费用。
3. 吴立胜知道自己参与了宏福苑，这一事实得到了吴立胜与鸿毅的 Wong Hap Yin Jason 之间的

WhatsApp 交流的支持。在这些留言中，黄鹤贤就一个狭窄的问题征询了吴若信的意见：与

882 [A2/170] 883 [A2/171]

空调通风柜有关的额外工程。除了那次交流之外，没有证据表明吴先生对宏福苑维修工程提供了任何实质性的投入。重要的是，最后的信息是发给吴立胜的付款记录，这加强了他只是被付钱借给他的名字和签名的推断。这些同时期的记录直接反驳了吴立胜所说的他不知道自己在项目中所扮演的角色的说法。 884

1. 没有其他证据显示吴耀信先生曾以国际注册会计师身分在宏福苑计划中进行任何实际工作。没人在网站上见过他。ICU 从未亲自见过吴立胜，也没有收到他的电子邮件。试图联系他， 比如给他发邮件安排关键的现场巡视，但都没有得到回复。2024 年 10 月 23 日，联检组试

图安排 2024 年 10 月 28 日的视察。回复的是鸿毅的黄合贤杰森先生，他告诉 ICU“我们的 RI 吴先生不在”。885 886

709. 徐文辉先生始终如一地作证说，他不认识吴耀威先生，也从未见过他。887

B4. 监管机构和业主的欺骗

1. 证据表明，PC&E 和鸿毅在许多方面偷工减料。这些直接导致了火灾和重大伤亡。在其他失败中：PC&E 采购了非阻燃棚网，为了方便工人而创建了楼梯通道口，允许可燃垃圾积聚在棚架上
2. 更糟糕的是，PC&E 和鸿毅欺骗了监管者和所有者。PC&E 生产了怀疑伪造的防火证书，并就另一批棚网将相同的防火证书回收给 ICU 和 LD。在收到 ICU 打算在检查中测试棚网的提前通知后，PC&E 紧急订购了 115 张符合要求的棚网，以达到合规要求。PC&E 向 ICU 保证，发泡胶板只会在打凿工作期间临时使用，而实际上它们在窗户上粘贴了一年多。
3. PC&E 和鸿毅的严重失败和欺骗行为将在本章和第七章中详细讨论。

884 [A2/172]和轻型平屋顶，在窗户上安装了已知易燃的发泡胶板，未能遏制现场工人持续吸烟。鸿毅一次也没有介入这些事情。[997] 885 [I1-4/8752-8753] 886 [T22/29:24-30:2] 887 [T14/52:34-36, 73:2-8]

证据还显示，许多注册承建商和建筑专业人士没有进行任何实质性工作，而是利用其注册身 份签署法定表格，以换取费用。如下所述，鸿毅错误地告诉 ICU，在沈葵中先生去世后，吴若信先生立即接任注册检验人员（RI）长。这不仅是不真实的，实际上吴立胜根本没有工作， 888只是在他面前的法定表格上盖章。

同样，中华发展的工作纯粹是向消防处提交停工通知，志富建筑和动机设计承认，他们的工作只是签署楼梯工程的 MW 文件，而这些工程实际上是由财富顶峰进行的。

PC&E、鸿毅和其他注册人员的这种持续欺骗行为向每一个监管机构隐瞒了他们的违规行为， 应受到委员会最强烈的谴责。 B5. 未能实施工程的分阶段进行

取证听证会的大部分证据都集中在使用各种临时建筑材料和保护措施的适当性，临时通道开口的创建和 FAS 的关闭。PC&E 和鸿毅在这些问题上负有主要责任。PC&E 和鸿毅在这些不同问题上的失败和欺骗行为将在本章的 C 节中讨论。

在我们转向这些主题之前，PC&E 和鸿毅的总体失败可归因于这两家公司在指导和监督工作方面的总体责任。

第一个问题是是否应该在所有八个楼宇内同时架设棚架和施工。这个问题很重要，因为棚网 和发泡胶板同时用棚架围住了所有八个楼宇，导致宏福苑的火势迅速蔓延。718.1.第 2 章论述了维修工程分滚动阶段进行的证据，889在实践中意味着，虽然棚架是分三个连续阶段搭建的，但三个阶段的实质性工程重叠，并同时进行了近一年，直到火灾发生的那一天。该工程在相当长的一段时间内同时在所有八个楼宇上进行（用棚架围起来）。718.2.在徐文辉先生 于 2024 年 9 月 6 日出任法团主席后不久，新法团要求盈科分阶段进行工程，即第二期工程

888 除了回答 Wong Hap Yin Jason 先生的 WhatsApp 问题[A2/172]。 889 [H1-3/6126]

须在第一期工程完成后展开，而第三期工程则须在第二期工程完成后展开。特别是，新的 IO 告诉PC&E，居民担心同时用棚架和棚网包围所有八个楼宇会产生消防安全风险。890 891

1. 3. PC&E 并没有遵从新条例的要求，而是以各种成本和劳工问题为借口，拒绝了该要求。这个借口完全没有道理。PC&E 有责任提供足够的劳动力进行工程（第 4.3 条），并按工程合约规定的上限或固定合约价格港币 3.36 亿元（除有限例外情况外）完成工程。在任何情况下， 这两种担忧都不足以抵消重大的火灾安全风险。 892 893
2. 4. 此外，PC&E 断言，旧 IO 已经批准了以重叠方式进行各阶段的计划。这种说法，即使是正确的，也是站不住脚的，因为 IO 目前对工程合同项下的工程时间表有最终决定权。在任何情况下，事实前提都没有建立：新的 IO 没有根据记录验证 PC&E 的索赔，894和会议纪要记录的只不过是批准安装棚架的滚动顺序 895 896
3. 鸿毅和 RI 没有履行其监督职责。没有证据显示他们曾指示 PC&E 按照工程合约的规定遵从新法团的要求。鸿毅也没有解决居民对消防安全的担忧，允许 PC&E 的行为在不促进居民利益的情况下通过。897
4. 委员会并没有被邀请对旧法团作出调查结果，只是因为盈科及电力公司声称已批准在所有八个楼宇以重叠方式进行工程的计划。没有记录表明旧的 IO 被要求考虑——更不用说批准了

——所有八个楼宇同时被可燃棚架、棚网和发泡胶板包围的消防安全影响。在这些问题上， PC&E 和鸿毅有责任向 IO（无论是旧的还是新的）提供建议，但他们没有这样做。

890 [T14/21:15-24] 891 [T14/21:1-7] 892 [t14 /21:8- 10,30 -35；22:12-15] 893 [F1/27] 894 [T14/22:2-8] 895 对第 12 条管理委员会§19(2)[WS3/1660]条款的答复。[1007]它们不能证明旧 IO 决定所有实质性工作都应该同时在所有八个区块上进行。 896 根据工程合约的附录，翻新工程须按实际情况由法团决定，分阶段进行，第一期为 1 座，第二期为 3 座，第三 期为 4 座[F1/41]。 897 [T14/22:12-18]

B6. 未能监测和控制吸烟

1. PC&E 和鸿毅的另一个主要失败是未能控制现场工人吸烟。上文第 4 章所述的专家证据表明， 在这种情况下，点燃的烟头很可能是引起火灾的原因。吸烟问题很重要，因为它是火灾最可能的原因，也是居民不断投诉的主题。
2. 第 4 章 C1 节总结了工人在棚架上吸烟的证据。这是居民们不断抱怨的问题。PC&E 和鸿毅知道这些投诉（其中许多都有照片和视频支持），尤其是因为这些投诉是通过管理委员会在他们的 WhatsApp 群中转发给他们的。棚架内和周围的工人吸烟很普遍，PC&E 和鸿毅知道这一点。 898
3. 有证据表明PC&E 指定了特定的吸烟区。证据还显示，当局有一项政策，对在棚架内或周围吸烟的工人进行处罚，第一次违规者将被警告并罚款 1,000 港元，第二次违规者将被终止雇佣

关系。第一次违例的罚款其后于 2025 年 3 月或前后提高至港币 2,000 元。899 900

• 但是，这些处罚没有得到有效执行。相反，正如 IO 成员之间的 WhatsApp 记录显示，901居民观察到吸烟情况没有改善，投诉被置若罔闻。徐文辉先生作证说，虽然公署已采取措施控制 吸烟，但现场吸烟的问题并未得到圆满解决，投诉持续不断。法团有时会扣留 PC&E 的款项， 以索取有关吸烟及相关安全问题的承诺，而侯华健先生有一次亲自出席，并承诺会加强执法。尽管如此，他们还是继续抽烟。902 903
• 事实上，有直接证据表明，在火灾当天，工人在现场吸烟：见上文第 4 章第 C1 节。

B7. 没有进行消防安全简报和安排消防值班

• 此外，证据表明，PC&E 和鸿毅未能确保工人接受培训，一旦发现火灾就立即报告。

898 [f4/1041, 1269, 1285] 899 [A2/65/224] 900 [A2/64/221] 901 [F4/1041, 1269, 1285] 902 [T14/49:17-50:25] 903 [T14/48:33-51:4]

这个问题很重要，因为有证据表明宏昌阁较低楼层的工人在大约 14:42 发现了火灾。IFITF 认 为，如果这些工人立即拨打紧急电话，消防处至少可以在 14 时 51 分收到最初的 999 电话之前几分钟收到通知。即使是额外的几分钟，对于消防处在火势发展的较早阶段控制火势， 从而限制随后火势的迅速蔓延，也可能是至关重要的。904 905

委员会听取了各种建筑工人的证词。他们作证说，他们收到的安全简报没有涉及与消防安全有关的问题906，简报只持续了几分钟，他们无法回忆细节。907

从宏昌阁 5 楼出入口的闭路电视画面可以看到，908建筑工人在 14:42 - 14:45 左右发现了火灾。然而，他们花了宝贵的时间讨论火灾的原因（一个工人问是谁把东西点燃的），并试图扑灭大火（徒劳）。如果他们立即通知消防处，这额外的五分钟左右可能对控制火势至关重要。 909

与此相关的是，没有证据表明PC&E 指派或维护任何火灾监视来探测火灾危险或在发生火灾时发出警报，尽管将八个已占用的楼宇包裹在可燃材料中会产生明显的风险。结果是当火灾发生时，现场的人毫无准备。最初向消防处报案的人是一名路人，因此消防处得到通知的时间较晚，延误了灭火行动的展开。 B8. 未能清除棚架上积聚的可燃物

PC&E 和鸿毅的另一个失败方面是建筑材料，碎片和垃圾在棚架内和周围的积累。732.1.根据工程合同第 13 条，PC&E 有明确义务保持工地清洁，并从工地清除所有碎片和材料，并将其存放在指定地点；并明确禁止堆积碎片。910 732.2. 证据表明，PC&E 未能充分清理可燃垃圾， 鸿毅未能对其进行监督。例如，根据居住在王昌 305 单元（即据信起火的平屋顶上方几层）

904 IFITF 最终报告§§5.1.3-5.1.8 [ER1/40-41]；[T25/25:12-26] 730。公平地说，他们是面临突发紧急情况的劳动者。尽管如此，PC&E 和鸿毅的职责是在安全主任 Wong Siu Tai Arthur 先生（他是 PC&E 聘请的，但由 Excel Target International Limited 雇用）的协助下，培训工人并确保在发生火灾时采取适当的规程。 905 [A2/7] 906 [T4/45:8-15; 52:1-9] 907 [T13/25:8-21] 908 [A2/7] 909 [T1/8:31-34] 910 [F1/45-46]

的一名居民的证据，平屋顶上堆积了大量的碎片，她每天都听到碎片（如混凝土和其他建筑材料）被倾倒到平屋顶上。911 732.3. 这与李永文博士的观察结果一致，她发现平屋顶上堆积了很多碎片，包括装瓦片的纸箱、发泡胶板、塑料瓶、用过的一次性餐具和一个烟头。除了平屋顶外，李永文博士亦观察到在棚架的不同层面上有许多碎片，包括在接风扇附近的纸板箱。912 913

1. 这些只是PC&E 和鸿毅未能正确监督和监督整个项目的一些例子。本章的其余部分将考虑与消防安全高度相关的工程方面，这些方面在取证听证会中进行了广泛的探讨。

C. 临时建筑材料及防护措施

正如第 4 章所解释的那样，使用大量没有阻燃质量的临时建筑材料对火灾的蔓延起了重要作用。

导致这种危险状态的各方各自的责任和失败将在下文加以说明。特别关注的是 PC&E 和鸿毅， 它们的代表显然意识到所实施措施的危险性，但仍然指示或允许使用这些措施。 C1. 棚网和塑料布

作为工程的总承建商和顾问，PC&E 和鸿毅对确保棚架工程以及用于棚架的相关材料的安全进行负有主要责任。他们非常清楚棚网必须是阻燃的要求，并且也必须知道同样的要求也适用于塑料布: 736.1. 在 2024 年 5 月 30 日的工作会议上，PC&E 表示棚网将具有阻燃的质量。914 736.2. 在随后的 2024 年 6 月 17 日的工作会议上，鸿毅提醒 PC&E 严格遵守屋宇署的实践笔记 APP-70 的要求，并提交棚网（）的阻燃证书。915 736.3. 明确引用APP-70 很重要。该练习备卷规定了“屏幕、风扇、接球平台或类似的保护措施”，如聚氯乙烯和塑料布。它建议这种

911 [T4/4:1-12] 912 [T25/36:36-37:6] 913 [T25/34:29-33; 35:1, 23-26] 914 [H1-3/6134-6135] 915 [H1-3/6131]

薄板应具有阻燃性。有 APP-70 明确提请他们注意，PC&E 和鸿毅必须已经意识到，不仅棚网， 而且塑料布和任何类似的保护材料必须是阻燃质量。 916 736.4. 置邦和置邦的代表出席了这两次会议，并且也意识到棚网和塑料布阻燃性的必要性。

棚架分包商盈利丰在其 2024 年 5 月 29 日发布的报价第 3 项中明确表示将安装阻燃棚网（）。根据 PC&E 与盈利丰之间的棚架分包合同，还声明棚网必须遵守所有相关法律法规。陈耀辉先生的证据是，他知道该合同包括要求棚网具有阻燃质量。917 918

738. 在此背景下，分析将分为 2025 年中期台风前和台风后两个部分。

就台风前而言：739.1. 如第 4 章所述，ICU 于 2024 年 10 月 28 日在宏福苑的一个楼宇的屋顶 和地面检查了棚网。进行的快速测试表明，棚网的一部分被打火机点燃了 15 秒，随后着火 并继续燃烧 10 秒，直到有人吹灭火焰以扑灭它。PC&E 和鸿毅的代表都出席了会议。919 739.2. 从这个快速测试中可以得出两点。首先，根据相关阻燃证书，棚网的续燃时间（）应为零秒。快速测试的结果与920相差很大 739.3. 接下来发生的事情更加令人震惊。PC&E 和鸿毅没有对快速测试结果进行跟进，以确保棚网是阻燃，而是对居民隐瞒了测试失败的结果。PC&E、IO 和 ISS 制作的快速测试视频中没有显示 10 秒后焰时间的部分，而 ICU 制作的视频中有。921 739.4. 推断是PC&E 或鸿毅在将视频发送到 IO 和 ISS 之前删除了部分视频（显示失败的快速测试的部分）。无论如何，没有证据显示他们曾向法团披露失败的结果。

转到台风后，在连续的台风破坏棚网后，PC&E 决定购买非阻燃棚网作为替代。第二章详细叙述了这些事件。证据显示，PC&E 和鸿毅故意决定这样做，以牺牲居民的安全为代价，以节省成本。740.1.根据工程合同第 4 条，PC&E 有责任不时修理棚架和棚网，包括如果棚架和

916 [J1-1/688] 917 陈耀辉 WS§6 [WS2/1432] 918 [Q1/11]证书表面所写的内容。然而，没有证据表明 PC&E 或鸿毅有任何后续行动。 919 顾绍平 WS§48 [WS1/640-642]；[i - 1 / 4/8988]（视频名称为“1_20241028_RF”） 920 [D1/1601] 921 [I1-4/8988]

棚网被台风损坏，并且这种修理的费用已经包含在合同价格中，PC&E 无权向 IO 寻求进一步的报销。922 740.2. Lam Kee（替换网的供应商）的证据是，出售给盈利丰的替换网中没有一个是阻燃（除了 2025 年 10 月 27 日订购的一批以达到要求）。此声明由盈利丰的陈耀辉先生接受。他解释说，他订购非阻燃棚网是由 PC&E 的何高登先生指示的，并断言何高登对他说：“如果我让你订购，那就订购吧，没有必要说那么多，如果你订购了阻燃棚网，你就不会得到报销。”923 740.3. 委员会并无陈耀辉先生与何高敦先生的谈话的同期记录。然而，何鸿燊在其 2026 年 7 月 2 日的证人陈述中并没有对陈先生的说法提出异议。924

1. 4. 根据陈耀辉先生的说法，他曾打电话给 PC&E 的侯华健先生，说明他与何猷君的交流，侯华健先生指示他遵照戈登的指示行事。陈先生因此安排订购非阻燃网。 925
2. 5. 由此可以推断，PC&E 指令盈利丰使用非阻燃网是为了削减成本而深思熟虑的决定。阻燃网的价格大约是非阻燃网的两倍。926
3. 6. 在 2025 年 10 月 27 日，鸿毅的杨先生收到鉴证组的通知，表示顾德华先生打算于翌日下午到宏福苑进行视察，以检查棚网的防火性能。然后，这被转发给了 Mr 927

“(不公开)明天下午预 ICU 到地盘预要烧棚网检查定边啲好)”

“（不透露）明天下午——预计 ICU 会到达现场；预计棚网将进行烧损测试；提前检查一下哪些是可以的。” 740.7. 陈耀辉先生的证据是，在同一天，PC&E 紧急指示他订购一批 115 台阻燃棚网。他被指示更 换棚架底部的棚网，因为预计劳工处即将进行检查（陈先生显然不知道检查将由 ICU 进行）。 928

922 [F1/53-54] 923 [1039] Chan Yiu Fai WS§14 [WS2/1437] PC&E 的 Sam Tam，他预先警告他的同事即将到来的检查：[1039] 924 何高敦 2nd WS§§32-33 [WS24/2634] 925 陈耀辉 WS§14 [WS2/1437] 926 [S1/1, 12] 927 [A2/96]

1. 8. 这些事情证明了 PC&E 完全知道当时安装的棚网不会通过检查。否则就不需要“检查哪些是ok 的”，更不需要紧急指示盈利丰下 115 台阻燃的小订单。相比之下，其他更换棚网的订单总共为 1 400 套，价格是棚网价格的一半。929 930
2. 9. 证据显示 PC&E 通过订购一部分阻燃棚网并将其放置在预计 ICU 将会放置的战略位置来欺骗

ICU，这是一种愤世嫉俗的企图

1. 10. PC&E 继续故意隐瞒非阻燃网络的使用。2025 年 11 月 20 日，劳工处在检查时，要求提供最新一批更换网的阻燃标准证书，因为他们知道“有些网在台风期间损坏，后来更换了”。931
2. 11. 当天晚些时候，PC&E 向 LD 发送了一份棚网第一批（而不是替换网）获得的证书副本。隐含的表示是旧批次和新的替换批次是相同的。这种说法显然是错误的。 932
3. 盈利丰不能通过责备PC&E: 741.1 来逃避责任。陈耀辉先生承认他知悉棚网必须符合阻燃品质的规定。作为一名经验丰富的棚架承建商，他一定知道这不仅是合同的要求，也是法律和监管的要求。他本可以（也应该）拒绝何鸿燊先生和侯华健先生购买非阻燃质量的替换网的指示。741.2.根据 PC&E 与盈利丰之间的分包合同第 25 条，分包合同价格包括以下工作范围： (i)搭建棚架；（ii）在外墙工程完成后，对棚架进行补修；（iii）拆除棚网。盈利丰的陈耀辉先生表示，该次一次性维修已于 2025 年 5 月完成，除了最后拆除棚架外，盈利丰的合约责任

亦已完成。933 934

1. 3. 因此，根据陈先生自己的证据，盈利丰没有合同义务同意 PC&E 购买替换网的要求。陈振聪的解释是，他同意了盈科的要求，因为盈科威胁不给他钱。换句话说，陈先生最终将自己的经济利益置于居民的安全之上。 935

928 陈耀辉 WS§17 [WS2/1439-1440] 929 [S1/6-9] 930 [S1/12] 931 林秀清 WS 第 83 条[WS1/379] 932 [D1/1685-1689] 933 陈耀辉 WS§11 [WS2/1435] 934 [Q1/10] 鸿毅不知道棚网的状态，因为与原始批次相比，它们的颜色和透明度不同。 935 陈耀辉 WS§14 [WS2/1437]

1. 4. 此外,火灾后,陈先生收到妻子钟凤平语音信息说:936“我哋后期送啲网过去,阿添叫你解画,夹好口供解话打俾佢,因为我哋啲唔系阻燃网嚟㗎”“一件事——关于网我们后期:交货啊蒂姆已经要求你给一个帐户。在你给他回电话之前，我们先把我们的故事讲清楚如何解释，因为我们的网不是阻燃。”
2. 5. 这不仅暴露了盈利丰知道使用非阻燃棚网是非法的，而且还表明可能试图误导调查火灾的当局。
3. 鸿毅也不能否认责任。742.1.鸿毅参与了欺骗性的合规阶段，于 2025 年 10 月 28 日误导了 ICU。这很难想象
4. 2. 如果鸿毅不知道这些网的阻燃性，这种可能性很小，那么这显然等于玩完了对 PC&E 使用的 材料进行认证的监督职责。工程合同规定，所有用于修复工程的材料必须先经鸿毅（“鸿毅”） 批准（“鸿毅”）。937
5. 尽管关于塑料布和帆布的采购和使用的证据较少，但 PC&E 和鸿毅都知道阻燃性的要求。李永文医生在火灾后进行的测试显示，这些产品不符合上述标准。由此推断，就塑料布而言， PC&E 和鸿毅未能符合这些标准。
6. 由于这些原因，请委员会发现PC&E 和盈利丰主要负责采购和使用非阻燃棚网来替换被两次台风损坏的棚网。PC&E 对非阻燃塑料布的使用也负有最终责任。最后，鸿毅对其未能监督PC&E 和材料的选择负有责任。
7. 为了完整起见，没有证据表明 IO（无论是旧 IO 还是新 IO）知道上述不正当行为。证据表明， IO 本身被误导了。例如，在 2025 年 11 月 8 日举行的装修工程进度会议上，鸿毅报告说， ICU 检查了棚网，并确认它们符合阻燃标准

。938

936 [A2/112] 937 工程合约第 4 部第 4.4-4.6 （COT/03-04）条[F1/27-28] 938 [F1/321]

• 关于供应商：746.1. 客户可以自由订购阻燃或非阻燃网与林记和宾州远进。证据表明，向这些供应商订购非阻燃网的决定是由盈利丰决定的（根据 PC&E 的指示）。746.2.山东晨旭提供的阻燃证书可能是伪造的。该证书是以国家劳动防护用品质量监督检验中心（北京）的名义颁发的。然而，这是该机构以前的名称。鉴证组的顾德华先生承认，在火灾发生后，鉴证组核对了证书上的认可编号，并注意到签发机构名称的差异。因此，ICU 的火灾后检查确定该证书不是真的。939 746.3. 如果棚网原批不是阻燃，有证据表明山东晨旭可能是罪魁祸首。委员会应注意到，鉴于火灾现场的情况，李永文博士在这个问题上的专家证据是不确定的。940

941 C2. 发泡胶板

1. 工程合同要求PC&E 对建筑物实施适当的保护措施，例如覆盖和保护建筑物。工程中使用的所有材料必须符合工程合同的要求和/或经鸿毅批准。942 943
2. 此外，根据工程合同，鸿毅有权，除其他外，指导PC&E 对工程，包括对工程所用材料的质量。

944

• 因此，PC&E 和鸿毅都负责选择用于保护覆盖物的材料，以及使用这些材料的方式（例如，一次要覆盖多少扇窗户，何时应拆除覆盖物）。证据表明他们没有履行这一责任。
• 早在 2024 年 6 月 17 日的工作会议上，PC&E 和鸿毅之间就已经讨论过发泡胶板的可燃性以及

可能使用的替代品：945 750.1. 在会议上，鸿毅对发泡胶板的可燃性及其产生大量烟雾的倾向表示了特别关注。PC&E 回应说,“董事会”不如发泡胶板防护,并坚持使用后者(承建商表示甲板对窗户保护能力欠佳,相反发泡胶效果较佳)。750.2.鸿毅随后回答说，每种材料都有其优点和缺点，但仍然认为发泡胶板具有更大的风险 939 [T22/51:26-29, 52:11-20] 940 [T25/43:13-22] 941 [D1/1599] 942 [F1/46] 943 [F1/57]，如果 PC&E 继续使用发泡胶板，它应该考虑这些风险并实施适当的措施 944 [F1/32, 34] 945 [H1-3/6131]

好坏处，但始终认为发泡胶板存在较大风险，如承建商坚持使用，必须自行考虑风险及制定应变方案).

1. 尽管鸿毅要求PC&E 考虑使用发泡胶板和实施适当措施的风险，但没有证据表明这样做了。相反，PC&E 向鸿毅发送了一封日期为 2024 年 7 月 17 日的信，寻求其批准使用发泡胶板作为临时保护覆盖物。那封信由鸿毅会签，上面写着“审核通过”。这封信没有提出任何措施来减轻使用可燃发泡胶板的火灾风险。除了 2024 年 6 月 17 日讨论的内容外，没有证据表明鸿

毅严格审查了该提案。946 947

正如孔令辉所说，这是几周内突然而彻底的立场逆转。948在发泡胶板上的头寸逆转没有明显或合理的原因。

然后工程继续进行。如第 4 章所述，发泡胶板是在 8 月底订购的。其中至少有一部分不是阻 燃。发泡胶板于 2024 年 9 月中旬开始放置在第一期的住户窗户上，即王畅、王盛和宏志阁 （F、G、H 座）。

与此同时，对发泡胶板可燃性的担忧继续在居民中回响，在 2024 年 9 月 12 日举行的会议上提出了一些投诉并进行了讨论。在会议上：754.1. 管理委员会通知 PC&E，他们收到了居民燃烧发泡胶板的视频，并询问了材料的可燃性。949 754.2. 作为回应,PC&E 解释说,发泡胶板不会着火,如果他们进来接触香烟的火焰,但情况会有所不同, 如果存在连续裸火焰(宏业解释现时选用的封窗物料是不会因烟头接触而燃烧起来,但如用明火持续燃烧则另作别论)。950

这不是一个令人满意的解释。即使假设发泡胶板不会因为一个点燃的烟头而着火，这也不是引发火灾的唯一可能原因。在任何情况下，单个点燃的烟头都可能点燃积聚在棚架内和周围

946 [H1-3/6131] 947 [M1/240] 948 [T15/22:30-32] 949 [H1-3/6019] 950 [H1-3/6019]

的可燃碎片和建筑材料（包括纸箱和马赛克瓷砖的底纸），并引起更大的火灾，从而点燃发泡胶板。

1. 鉴于居民的持续关注，法团要求使用阻燃性更好的替代材料。然而,戈登先生何解释 2024 年 9 月 13 日 WhatsApp 组“宏福苑大维修集团”,涉及管理委员会, PC&E, 鸿毅 ISS,替代材料,如塑料瓦楞板只能用于第二阶段的工作,现有的材料已经到达现场,安装(如要更换物料,要待第 2 期

才可用,因第 1 期保护工程已进行中及物料已到地盘)。951

• 这在很多层面上都是有问题的。757.1.首先，它记录了 PC&E 承认，市场上可以买到阻燃性能更好的窗户遮盖板材料。没有提供令人满意的理由说明为什么在放置第一期的发泡胶板时没有使用更多的阻燃材料。

1. 2. 其次，何鸿燊给出的理由是，没有更换不同的护窗材料，实际上是为了节省成本。如果承建商获得的建筑材料不适合用途，而且可能是非法的，则承建商有责任自费纠正这种情况。利润再次以牺牲居民的安全和生命为代价。
2. 3. 第三，鸿毅知道（并在一开始就建议952） 发泡胶板是易燃的——但没有干预。更糟糕的是， 鸿毅继续支持PC&E 使用易燃的发泡胶板。
3. 4. 于 2024 年 9 月 13 日晚上 10 时 31 分，黄合贤先生传阅鸿毅对此事的书面意见。他断言，没有法律规定外墙装修工程中使用的防护材料（除了棚网）必须为阻燃；现有楼宇的外部修葺工程一般不会构成严重的火警风险；发泡胶板比棚网更不可能传播火灾。953 954
4. 5. 这是一个不合逻辑的结论。正如委员会将指出的那样，法律立场的陈述是不正确的，并没有反映屋宇署的立场。但是，即使对使用发泡胶板的合法性存在怀疑，在格伦费尔大厦之后， 在建筑物正面使用易燃覆层的危险是众所周知的。鸿毅必须知道，使用聚苯乙烯等易燃材料来覆盖窗户会产生

951 [F4/1035] 952 [H1-3/6131]不可接受的火灾风险，无论是否存在针对该特定类型材料的特定法规。 953 [O2/1403] 954 [O2/1154];请注意，同样的讯息并没有出现在 Mr Tsui Moon Come Tony [F4/1039]提供的 WhatsApp 群组讯息副本中；书面意见[02 /1403]。

根据 Mr Kong b 张 Fat， PC&E 给出的使用发泡胶板的另一个原因是发泡胶板批次已经被之前的IO 批准。然而，孔令辉并不能说明该批准是否确实是由老 IO 作出的，因为他在任职期间并没有亲自参与该决定。另一方面，徐文辉先生误以为他已获发一份批准书副本，并已将副本提交委员会。自那以后，Tsui 先生一直没有认出他所指的文件。 955 956 957

旧 IO 批准了发泡胶板的观点在 WhatsApp 的记录中得到了一些支持。鸿毅,准备简报会议的居民(解说会)2024 年 9 月下旬解释说,旧的 IO 已经证实发泡胶板的顺序,如果替代材料被使用, 这将需要额外费用(早前经上届管委会确认收宏业已订料,现时转换可能涉及额外费用,需由宏业提供其他物料选择,如需要额外费用,可能需要业户投票)。958

当由于 PC&E 违反工程合同959，未能提供适当的窗户遮盖板材料而导致需要更换时，PC&E 没有理由向业主收取更换费用。此外，鸿毅有权力指示 PC&E 删除不合格材料并替换相同的材料 支持PC&E 站不住脚的立场，并试图劝阻居民继续要求更换材料。

下一个重大事件是 2024 年 10 月初何鸿燊和徐文辉在 WhatsApp 上的私人对话。960 761.1. 记录 显示，何鸿燊于 2024 年十月二日下午十二时三十分向徐先生询问，鉴于居民对发泡胶板有 重大关注，第二期及第三期是否应使用瓦楞塑胶板，而非发泡胶板。徐先生在中午 12 点 31 分回复，询问是否可以继续使用发泡胶板，尽管不那么易燃。761.2.徐先生解释说，早在 2024 年 9 月，PC&E 就已经拒绝改用波纹塑料布，因为它们更坚硬，在现场很难切割。然而， 徐先生承认，PC&E 的解释很难令人信服，因为 PC&E 可以事先按照宏福苑的标准尺寸切割木板。无论如何，何鸿燊本人在他的 WhatsApp 消息中建议改用瓦楞塑料布，这表明他认为 他提到的关于材料刚性的实际困难是可以解决的。961 761.3. 公平地说，他曾积极寻找阻燃窗

955 [t15/22:25-29] [qh][1073]不调用合同条款，鸿毅 956 [T15/23:19] 957 [T14/36:16-19] 958 [F4/1072] 959 [F1/57] 960 [A2/119] 961 [T14/31:22-28]

套，并建议使用具有阻燃品质的发泡胶板。这些信息显示，他向何鸿何发送了一个供应商视频的链接，以证明具有阻燃属性的发泡胶板是可商用的。奥崔 962 他指给何先生看。

1. 4. 何猷龙回答说，他会按照建议进行，如果他能订到这种阻燃性更强的发泡胶板，他会在第二期和第三期使用，但不会在第一期取代旧的发泡胶板。
2. 徐锦江是个门外汉。他有权依靠鸿毅和PC&E 的专业知识。当两者的反应都表明他们不关心消防安全时，他研究了（尽他作为一个外行人所能）更阻燃的替代材料。最终的结果是，他要求 PC&E 收购阻燃发泡胶板。
3. 证据表明，PC&E 确实继续收购具有一些阻燃品质的发泡胶板，但没有完全遵循 Tsui 先生的指示：763.1. 正如李永文博士所观察到的，现场有两种类型的发泡胶板，一种是菱形图案，另一种是方形图案中的方形，后者（使用更广泛）更易燃，会燃烧
4. 2. 有证据显示，菱形图案的发泡胶板是在何先生与徐先生于 2024 年 10 月初交换后，为第二期及三期订购的阻燃。
5. 3. 然而，李博士观察到，具有正方形中正方形模式的发泡胶板被更广泛地发现，这表明 PC&E 甚至在第二和第三阶段使用了第一批非阻燃发泡胶板。如果第二阶段和第三阶段全面使用阻燃发泡胶板，那么可以预期现场发现的大多数发泡胶板都具有菱形图案。
6. 4. 事实上，证据表明，分包商并没有特别注意在现场收集的哪一批发泡胶板用于安装在哪些楼宇。963
7. 5. 由此推断，PC&E 未能履行其对徐先生的承诺，在整个第二期和第三期工程中使用新材料。原因很明显：阻燃发泡胶板的新订单价格是湖北宇博一期订购的非阻燃发泡胶板的单价的两倍以上：见第二章 D5 节。

962 [T14/37:12-14] 963 [T13/34:29-31]

• 我们赞赏徐先生本可以向居民解释他的决定，并提出可供业主在特别会议上决定的替代方案

（就工程的其他方面所做的那样）。然而，当时唯一考虑的替代窗户遮盖板材料是一种瓦楞塑料布。瓦楞纸板的阻燃比发泡胶板更不明显。根据李永文博士的实验室测试，她观察到所有在现场发现的瓦楞塑料布持续燃烧，2mm 和 5mm 瓦楞板进一步产生燃烧液滴，没有自行熄灭的迹象，而 9mm 瓦楞板则不太容易着火。964

• 与发泡胶板有关的另一个方面是使用的范围和持续时间。使发泡胶板的使用特别危险的是， 在很长一段时间内，广泛使用发泡胶板来覆盖所有窗口。根据从事外墙维修工作的工人提供的证据，在一幢建筑物内，一块块地凿掉外墙瓷砖。965但是，当一个区域还在进行打凿攻击时，其他区域的窗口已经开始被发泡胶板覆盖。此外，在一个区域的打凿攻击完成后，工作人员被指示不要移除安装在该区域窗口中的发泡胶板。966 765.2. 因此，毫无争议的是，发泡胶板是在该单位的拆装工作完成期间和之后用于覆盖窗户的。765.3.居民对长时间广泛使用发泡胶板表示关切。据徐先生说，他向 PC&E 提出了这个问题，PC&E 告诉他，发泡胶板覆盖物有必要留在地板上 967 968

1. 4. 当有人向徐锦江提出这个建议时，他认为一个可行的解决办法是分阶段进行工程，即先完成一边（例如北、南、西、东）的工程，然后再进行另一边的工程。尽管如此，PC&E 从未向管理委员会提出这一选项。969

• PC&E 和鸿毅意识到同时封闭所有八个带有发泡胶板的楼宇的火灾风险。他们应该向法团提供适当的意见，并制订安全的工作方法。他们没有这样做。
• ICU 的证据进一步证明了他们对广泛和长期使用发泡胶板的风险的了解。767.1.Andy Ku 先生的证据是，在 ICU 于 2024 年 10 月 28 日的检查中，他告诉 PC&E 他担心发泡胶板“可能对居民造成火灾危险”。他还表示担心发泡胶板会影响自然采光和通风。PC&E 回应称，发泡胶板仅

964 [ER4/2481];[ER2-1/470-471]没有进行凿除工程，以免其他楼层的工程碎片砸破窗户。[1085] 965 [T13/29:14-30] 966 [T13/36:23-37:3] 967 [T13/29:31-32] 968 [F4/1028] 969 [T14/29:29-35]

在打凿工作期间临时使用（一次三层），打凿完成后将立即移除。970 767.2. 这种保证显然是错误的：发泡胶板被安装在整个楼宇，并在火灾发生当天保持了一年多的时间。但保证也说明了 PC&E 意识到广泛和长期使用发泡胶板来覆盖窗户的风险。一个没有什么可隐瞒的承建商 971

1. 由于上述原因，请委员会发现PC&E 和鸿毅对发泡胶板的不当使用负有主要责任。

D. 楼梯通道口（生口）

在楼梯上设置非法通道也是一个重要问题。到火灾发生时，除了通道开口外，所有楼梯窗户都转换为防火窗。如果用这些防火窗保护楼梯免受正面火灾的伤害，那么这些楼梯可以在更长的时间内使用逃生途径。许多人的生命本可以得到挽救。因此，通道开口的设置是火灾当天造成重大伤亡的主要原因：见第 4 章。

证据显示，第一个入口是在每个楼宇的第十五层创建的。然后，PC&E 指示分包商在每五层楼梯上设置入口。例如：770.1. Ng 先生 Pui 关颖珊(sub-subcontractor 块D, E 和 F)说 PC&E 告诉他打开一个工人检修孔在后面楼梯每五层(叫我每隔五层楼就喺后楼梯开一个生口位),而当他问这是否允许“告诉”(我有问过佢,佢嗌我做)。972 770.2. 吴培俊承认，开放通道是一项方便工人的措施，虽然这是惯例，但在技术上并无必要。他没有考虑打破后楼梯对逃生途径的影响 ——他说“这些事情我不明白”。973

鸿毅了解并批准了 PC&E 创建入口的建议。771.1.第一份提案的日期是 2024 年 8 月 1 日。PC&E 建议在每个楼宇的 15 层创建一个楼梯开口。鸿毅在同一天对提交进行了批复。没有证据表明鸿毅对所涉及的明显风险有任何考虑，或者实际上根本没有考虑到访问打开的必要性。如上文所述，负责拆卸工程的分判商承认，他们不需要使用入口开口来进行工作。974 771.2.

970 顾小平 3 WS§§61-63 [WS14/2150-2151] 971 顾兆平 3rd WS§63 [WS14/2151] 972 [T13/31:16-19, 32:3] 973 [T13/31:26-32:25]风险。发生在一个自称外行的人身上的风险没有被专业人士解决。 ［1095］ 974 [T13/33:1-9, 41:19-27]

2024 年 8 月 22 日，PC&E 写信给鸿毅，要求其批准在每个楼宇的第五层、第十层、二十层和二十五层进一步创建工人通道口。鸿毅也在同一天进行了批复。鸿毅给予批准的速度是缺乏严格审查的一个指标。 975 976

1. 通道开口的火灾风险在早期就引起了 PC&E 和鸿毅的注意。PC&E 与前管理委员会之间的

WhatsApp 群消息记录显示，在 2024 年 8 月 7 日，唐国权先生询问窗口位置应该使用阻燃 还是防火材料（）。没有关于火灾的任何进一步讨论的记录 977

• 据徐先生介绍，新的管理委员会是基于PC&E 和鸿毅的专业知识和建议，并认为不会因此产生严重的火灾风险。978
• 建立入口是危险和非法的。没有为他们提供任何理由。侯华健和何鸿燊并没有试图在他们的证词中为自己辩护。请委员会认为，开设和指导开设洞口的 PC&E 公司和没有采取任何干预措施的鸿毅公司对通道洞口负有主要责任。
• 还有其他承建商和建筑专业人士注意到了这些入口。为更换楼梯窗工程而聘用的分判商已在

第 2 章列出。这些工程被分包给财富顶峰。根据志富建筑的资料，富富建筑随后受聘为王孙向宏志阁 （C 至 H 座）提交 MW 设计方案，而动机设计则受聘于黎家荣先生，负责余下的大厦（A 座及B 座）。

• 由于该等换窗工程属第一类 MW 工程，志富建筑及动机设计须向独立审查组提交表格 MW01。这些意见书包括监工计划书，其中指明现场视察将由：(i)黎家荣先生（作为获授权人士）进 行；（ii）志俊先生（注册结构工程师）；及（iii）蒙冠浩先生（获授权签署人及动机设计公 司代表）、邝国韶先生（获授权签署人及志富建筑公司代表）、曾启光先生及钟宝钟先生（获 授权签署人及志富建筑公司代表）（获授权签署人及动机设计公司代表）。979

975 [O2/944] 976 [O2/1081] 977 [O2/840] 978 [T14/48:2-7] 979 参见[1-2/2484、2486、2490、3902、3904、2908]

• 然而，在致委员会的信中，志富建筑和动机设计表示，他们被雇用只是为了提交 MW01 表格和监理计划，并没有参与工程的实施。如上所述，这是非常不令人满意的。与此相关的是， Motive Design 980和 Chi Fu Construction 都证实，他们知道在楼梯上创建了通道开口。981 982
• 监工计划书亦指出，现场视察将由曾启光先生及庄宝忠先生以技术合格人士的身份进行，他们是 “在 RC 的溪流下” (隶属于注册承建商工作班子之下的地盘监督适任技术人员)，即在赤富建筑及动机设计下。983具有重大误导性，因为曾先生和庄先生实际上是 PC & E 雇用的工头。984
• 至于黎家荣及池先生，他们声称曾定期视察。委员会没有必要确定它们是否确实这样做了， 因为它们都承认它们注意到准入的开放，但都不认为它们有问题。他们解释说，原来的窗户没有防火等级，是可打开的窗户，即使没有通道开口，火和烟也会进入楼梯。因此，他们认为
• 这种反应也不能令人满意。将原有的带线窗更换为防火窗的目的是为了防止火灾和烟雾进入受保护楼梯。如第二章所述，火灾发生当天，除了出入口外，所有楼梯的窗户都被更换了。消防处的证人林健钧先生（新界南消防处副处长）证实了这一点。985
• 基于上述理由，请委员会认为：781.1. 创建访问开口的主要责任落在 PC&E 身上。PC&E 创建 并指导了开口的创建。鸿毅也负有主要责任，未能严格评估通道开口的风险并进行干预。781.2.志富建筑、动机设计、黎家荣先生及志强先生应为他们的沉默负责。他们不是旁观者。他们分别为注册小型工程承建商及注册建筑专业人士，就楼梯工程向立法会提交意见书。他 们完全知道出入口，却没有向重症监护室报告。相反，他们继续在意见书中提供他们的名称

980 [WS21/2378] 981 [WS21/2367] 982 驰富建设致委员会的信§§1,2,8 (b) [WS21/2367]；Motive Design 给委员会§§2(d)、2(e)、7、8(c)、8(d)、8(e)的信 [WS21/2375-2378]，用临时通道开口替换原来的窗户并没有使情况恶化。[1103] 983 [I1-2/2490, 3177, 3908, 4668]; [I1-3/5480, 6268, 7207, 8008] 984 [I1-2/4678, 4682] 985 [T25/23:20-34]

和注册状态，向上诉委员会表示，楼梯工程是安全进行的，并符合有关的法律和规例，但事实并非如此。

E. 停用火警警报系统及消防栓／喉辘系统

• 本节现在将转向涉及关闭宏福苑中 FAS 和 FH/HR 系统的人员的责任。正如第 2 章所解释的， 两个系统都由每个块中的同一个主电源开关控制，并且 ISS 的一名员工为了协助 PC&E 维修FS Tank 而错误地关闭了所有八个块的主电源开关。这种不幸的状况一直持续到火灾发生的那天。
• IFITF 提供的证据显示，在这场前所未有的火灾中，消防消防系统的关闭并没有对消防处的灭火工作产生重大影响。986
• 因此，关闭总电源开关的更严重的后果是火灾当天火灾警报器不响。由于居民没有及时收到警报，导致撤离延迟，因此造成了严重的伤亡。987
• FAS 和 FH/HR 系统被关闭，以便进行 FS 油箱的维修工程。在这方面产生了一些问题：785.1. 实际上是否有必要对财政司油罐进行工程？785.2.有必要关闭 FAS 系统吗？785.3.为什么在火灾发生之前没有纠正这个错误？
• 中华发展是向消防处提交关闭通知书（“sdn”），通知消防处关闭宏福苑号内的消防处，以便维修消防处水缸。消防处依靠中华发展准确报告和监督停工。然而，中华发展是一个“虚拟”RFSIC。它只是充当一个橡皮图章，在 PC&E 的要求下向消防处提交了 sdn，而没有做任何工作。
• 在988的代表 Leung Ping Kay Ivan 先生承认，他了解到消防装置必须由消防装置亲自关闭，或在注册消防装置承建商的监督下关闭，但：787.1. “在提交[sdn]之前，中华发展没有代表出席

986 IFITF 最终报告§5.4.7 [ER1/71-72] 987 IFITF 最终报告§10.4 [ER1/215] 988 梁平凯 WS§36 [WS2/1515]，因为他被告知物业的物业管理将处理此事，并且在任何情况下都不会允许中华发展进入其处所。然而，在他的第二次证人陈述中，他说他认为 PC&E 是一个 RFSIC，并且认为 FSD 可以接受中华发展

宏福苑，以便直接了解现有的 FH / HR 系统、建议在那里进行的相关翻新工程、关闭 FH / HR 系统进行此类翻新工程的必要性……”；989 787.2. “（Leung Ping Kay Ivan 先生）没有参加宏福苑亲自关闭 FH / HR 系统，（他理解）中华发展的人员没有这样做”；990和 787.3。“（梁平凯先生）在 FH / HR 系统关闭期间，没有对宏福苑进行任何检查。”[他的]理解是，中华发展的人员在此期间没有这样做”。991

1. 中华发展的代表 Leung Ping Kay Ivan 先生向委员会提供证据，并试图为中华发展的行为辩护。他的证据不能令人满意。
2. 首先，他的证据在他的两个证人证词之间发生了根本性的变化，这损害了他的可信度。最初， 在他的第一份证人陈述中，他说他没有亲自参加网站的关闭
3. 其次，他的解释令人难以置信。790.1.对于第一种解释，鉴于其作为 RFSIC 的职责是对金融服务机构的关闭进行适当的监督和处理，那么显而易见的反应（如果中华发展被告知不能进入 宏福苑）将是拒绝提交 sdn。790.2.至于第二种解释，不单是私隐及私隐服务事实上并非“特别服务提供者”，而且所谓的做法在任何情况下都不会为消防处所接受。根据消防处第1/2021 号通函，FSI 业主将聘请992作为 FSI，检查 FSI 是否需要关闭以进行维护，修改或维修， “因此，RFSIC 是通知消防处的最合适人选”。790.3.通函第(A)段进一步订明：“当指定流动物料供应中心负责维修/检查/修改/修理下列流动物料供应中心，而该等流动物料供应中心预 计须在夜间或连续进行超过 24 小时的工作时，须在确定有缺陷后的 24 小时内尽快通知消防处”（重点加）。

提交 sdn 而不实际监督关闭，只要另一个 RFSIC（即 PC&E）进行监督。这是一个完全不同的解释，他的第一反应中没有，这表明这是最近捏造的。［1111］ ［1112］ 989 梁平凯 WS§30 [WS2/1514] 990 梁平凯 WS§35 [WS2/1515] 991 梁平凯 WS§48 [WS2/1517] 992 [B2/1302]

1. 4. 此外，通函第(G)段亦规定：“另一方面，如不再聘用流动服务中心人员从事有关工程，应在原定完成日期前以书面通知消防处，并应立即通知流动服务中心的业主关闭流动服务中心的详情。”
2. 5. 最后，通函第(I)段规定：“[合资格人士]/[授权签署人]应审慎审查是否需要延长关闭消防装置， 并在书面通知中亲自确认是否需要/恢复消防装置。”
3. 6. 上述第 1/2021 号通函的段落明确指出，提交 sdn 的 RFSIC 必须与亲自关闭相关金融机构并严格审查关闭必要性的 RFSIC 相同。
4. 7. 至于为何负责金融服务机构（梁振英的帐目是 PC&E）工作的金融服务机构不能自行提交SDN，而需要依靠另一个金融服务机构代其提交 SDN，当局并没有提供可信的解释。
5. 鉴于中华发展作为提交 SDN 的 RFSIC 的角色，它在火灾报警和 FH/HR 系统的功能方面负有重大责任。然而，它并不是唯一负责任的一方。以下各节将进一步考虑其他各方的责任。

E1. 对 FS 坦克进行改造的必要性

792. 从逻辑上讲，这些工程对 FS 坦克的必要性是首先要考虑的问题。

出现的一个关键问题是 FS Tanks 是否泄漏，因此需要 FS Tank 工作。这方面的证据如下。

首先，根据鸿毅的检验报告，他们对各区块 FS 罐的结论如下：A 座（报告日期 2019 年 4 月 3 日）：观察到屋顶水箱的各种盖子不符合相关法律法规（缸），FS 水箱脏污（）。建议一般将与 fsi 相关的事项（包括上料泵、FH/HR 系统和控制面板）作为“非核心”项目的一部分进行工作。993 794.2. B 座（报告日期为 2019 年 4 月 3 日）：观察到屋顶水箱的各种盖子不符合相关法律法规（http://www.chinesechinese.com/org/缸）。具体来说，FS 水箱的入口有混凝土脱落，内壁有锈迹，信号线的金属盒腐烂发霉（缸缸，）。建议一般将与 fsi 相关的事项（包括上料泵、FH/HR 系统和控制面板）作为“非核心”项目的一部分进行工作。994 794.3. C 座

993 [E1-2/1581] 994 [E1-2/2040]

（报告日期为 2019 年 4 月 3 日）：观察到屋顶水箱的各种盖子不符合相关法律法规 （http://www.chinesechinac.org/缸）。有 995 996

1. 4. D 座（报告日期为 2019 年 7 月 30 日）：观察到屋顶水箱的各种盖子不符合相关法律法规

（http://www.chinesechinady.org/缸）。具体而言，就 FS 水箱而言，汞容器严重生锈。在建议中，既没有就与金融设施有关的事项进行的工作提出一般性建议，也没有就金融设施储罐的具体工作提出建议。997 998 794.5. E 块（2019 年 7 月 30 日的报告）：意见和建议与 d 块的意见和建议在实质上相同。 [11221123]

1. 6. 第 F 部分（2019 年 7 月 30 日的报告）：观察结果和建议与第 d 部分的基本相同 ［11241125］

1. 8. H 块（2019 年 7 月 30 日的报告）：观察结果和建议与 d 块的基本相同［11281129］

• 第二，宏泰消防 （ISS 聘请的对宏福苑所有八个区块的fsi 进行年度检查的RFSIC）没有发现 FS 水箱存在结构性缺陷或泄漏。根据与 ISS 签订的消防系统维护协议，999 宏泰消防于 2025 年初对宏福苑所有八个楼宇的消防系统进行了年检查。实际视察是在 2025 年 3 月 24 日至 26 日进行的。1000 795.2. 在年检之后，宏泰消防提交了所有 8 块宏福苑， 1001的 FS251 证书，其中注意到与 FH/HR 系统管道有关的各种缺陷(例如“HR 闸阀 x1 号。“有缺陷”被标记为A 块)。然而，在任何 FS251 证书中都没有注意到 FS 水箱的缺陷（特别是没有要求重新铺设/防水工程的缺陷）。 1002
• 第三，有相互矛盾的证据表明 FS 水箱可能已经泄漏，但这些证据似乎并不可靠。796.1.负责

FS 水箱工程的 PC&E 分包商之一红日水泥工人吴日照先生指出，FS 水箱的条件非常差，存 995 [E1-2/1579]没有对 FS Tank 进行具体观察。[1118]既没有对与燃料储罐有关的事项进行工程的一般性建议（与 a 和 B 座的检查报告相反），也没有对燃料储罐进行具体工程的建议。[1119] 996 [E1-2/2038] 997 [e1-2/2987] 794.7. G 块（2019 年 7 月 30 日的报告）：观察结果和建议与 d 块的基本相同。[11261127] 998 [E1-2/2984] 999 [H1-1/31-34] 1000 [C1-2/1149] 1001 [H1-3/6693-6710] 1002 [H1-3/6702]

在泄漏和结构问题，储罐中收集了大量沉积物（）。1003 796.2. 然而，吴先生的观察是在大约 2025 年中期进行的，当时翻新工程正在顺利进行。当他观察到 FS 水箱漏水时，是在放水以方便工程进行，在这种情况下，很难区分放水是作为工程过程的一部分，还是结构漏水。796.3.根据中华发展为所有八个区块颁发的 FS251 证书，记录 FS 水箱有“水” 796.4. 为了完整起见，置邦的郑子英女士不确定 FS 水箱是否有漏水的问题。她只收到 31 楼住户的投诉，说屋顶漏水，31 楼住户也受影响，但她无法确认漏水的原因。1004

1. 总的来说，证据表明 FS 坦克没有明显的结构缺陷。宏仁阁（A 座）中的 FS Tank 最多被描述为

“肮脏”。宏道阁（B 座）中 FS 坦克的状态相对而言比其他区块更差，但即使如此，从鸿毅 的检查报告中也不清楚对Block B FS 坦克（被描述为“非核心”项目）的维修是否真的有必要。对于其余楼宇的 FS 坦克，证据更清楚：这些坦克没有明显的结构缺陷。

1. 即使 FS 坦克存在结构缺陷，问题是究竟需要什么样的修理。798.1.根据工程合约，所有位于八座大厦天台的水缸（包括 FS 水缸）须按下列顺序进行维修：(i)凿除内墙；（ii）修补底层水泥结构及防水层；（iii）测试新的防水层；（四）新内墙用白色瓷砖铺贴。1005
2. 2. 根据宏泰消防的钟洁文博士的说法，FS 水箱一般不需要铺砖。储存在 FS 水箱中的水是用于消防的。FS 水箱不需要为清洁而铺上瓷砖，也不需要达到饮用标准。钟博士不知道为什么要安排 FS 储油罐铺上瓷砖。然而，他补充了他的证据，说他的公司不进行 FS 坦克的维修。

1006 1007

1. 3. 根据钟博士所提供的证据，我们怀疑工程合约所规定的 FS 水箱的内墙及防水层的维修是否真的有必要（也许除了宏道阁（B 座））。
2. 4. 此外，正如第 2 章所述，PC&E 并没有提供任何临时水箱，而是选择使用翻新后的 FS 水箱作为临时淡水水箱，同时进行翻新。这违反了消防安全规定，因为它导致 FH/HR 长时间关闭，

1003 [C1-2/1191] 1004 [T8/66:13-20, 23-24; 68:31-33] 1005 [F1/101]临时水箱的替代方案是违反法律重新使用 FS 水箱，临时水箱显然是必要的。 1006 [T6/15:6-9] 1007 钟洁文 WS§19 [WS2/1535]；[T6/13:36;14:1-4;15:11-15]

这是不可接受的。如果不是将 FS Tanks 改造为淡水的计划，至少这些 block 的 FS Tanks 在火灾当天可能已经恢复运行。 1008 798.5. PC&E 决定将翻新后的 FS 水缸改作淡水水缸，亦违反了工程合约。合约规定，如有需要， PC&E 须提供一个临时水缸，供有关水缸翻新期间使用。1009如果

虽然将改造后的 FS 水箱作为临时淡水储罐的计划已向新的 IO 和 ISS 披露并知晓，但1010双方都不应对这方面的工作负责。799.1.就新法团而言，徐先生解释说，新法团并没有考虑按照工程合约的规定提供临时水缸。这是可以理解的，因为新的 IO 必须依靠 PC&E 和鸿毅的专业判断来最好地开展工作。799.2.至于 ISS，罗善英女士回忆说，在不同的工作进度会议（至少有居民和PC&E 参加）上，有讨论临时水箱的安排，但她不记得讨论的细节。1011 1012 E2. FAS 系统完全没有必要关闭

正如第 2 章所解释的，FS 泵房的主电源开关是如何关闭的证据是清楚的。总而言之：800.1. PC&E 要求 ISS 协助排空 FS 水箱。随后，ISS 发出多项工作指令，指示罗国瑞先生（ISS 的电工）和李盛富先生（ISS 的木匠）协助 PC&E。为配合工作命令及协助个人电脑及电子工程， 罗先生关掉了所有八座楼宇的总电源开关，从而关闭了 FH/HR 及 FAS 系统。 800.2. 通过关闭主电源开关来关闭 FH/HR 和 FAS 系统是不必要的。为了排出 FS 水箱，FAS 系统不需要关闭。虽然在排空 FS 水箱的过程中必须关闭 FS 增压泵，但这只需要关闭 FS 泵房内主面板上的泵隔离开关。

鉴于罗国水先生（ISS 雇员）承认曾关闭总电源开关，ISS 对火警警报器失灵负有重大责任。特别是 801.1。罗国瑞先生表示，当他收到各项工作订单时，发现其中包括与金融服务局油罐有关的工作，这些油罐属于金融服务局。由于他知道只有持牌人士才可操作金融仪器，他便向罗善英女士（金融仪器办公室文员）询问他是否仍可执行工作指令。据他说，乐女士的回

1008 [T10/76:1-14] 1009 [F1/79] 1010 [H1-3/6034, 6077, 6113] 1011 [T7/4:3-5] 1012 [T14/45:9-14]

应是，既然他是一名电工，而这是盈科的要求，他应该陪同盈科的工作人员并协助。因此， 罗先生遵从工作命令，尽管他没有所需的牌照，仍继续协助排空消防系统的水缸。801.2.据她说，PC&E 问她 ISS 的工作人员是否可以协助 FS 水箱的排水。她不知道 ISS 的工作人员需要提供哪些步骤或什么样的帮助，所以她问罗先生和李先生是否愿意提供帮助，他们很乐意这样做。1013 1014 1015

801.3. 委员会应在听取罗先生及骆女士的证词后，决定信谁。

1. 4. 然而，无论人们接受哪一种说法，置邦显然都无法逃避责任。罗先生及骆女士均受雇于 ISS， ISS 须为他们的作为及不作为代负法律责任。ISS 还负有培训和指导其员工不操作或与任何金融机构打交道的主要责任。

802. PC&E， 鸿毅和中华发展也要承担责任。

• 他们（或他们中的一个或多个）负责将中华发展安排为“名义上的”RFSIC，并指示中华发展简 单地提交 FS251 证书和 sdn，而不实际做任何工作。803.1.根据中华发展提供给 PC&E 的报价， PC&E 负责三项工作，即(i)为所有 8 栋楼提供 9L 灭火器（每栋楼 16 个灭火器，隔层放置， 共计 128 个灭火器）；（ii）向消防处提交可持续发展指标（预计关闭一年）；（iii）工程完成 后提交 FS251 证书。1016 803.2. 报价单(b)项记录了双方对中华发展在一年内重复提交 sdn 的期望。无论梁振英对“一年”的理解是什么？ 1017

1013 报价中的[1151] [T6/81:3-19]可能是，双方预先确定需要长时间关闭的事实也被 PC&E 与中华发展之间的WhatsApp 通信所证实。在他们的消息中，中华发展在 14 天的截止日期即将到期时自动发送 sdn，而不质疑延长的必要性。在某些情况下，中华发展一次发送了三个月关闭期间所需的多个文档。PC&E 必须知道，中华发展只是一个橡皮图章，不会严格评估继续关闭的必要性。［1154］ ［1155］ 1014 罗国水 WS§19 [WS2/1233]；[T7/47:25-26;48:1-8] 1015 [T6/82:29-34] 1016 [R1/1] 1017 Leung 先生表示，报价(b)项的措辞只是为了避免不必要的复杂性，以他自己的记录和一般理解为目的，但并未表示或暗示中华发展将自动提交一年的 sdn: Leung Ping Kay 2nd WS§§48-52 [WS7/1884]。

1. 3. 梁炳基先生解释说，他在提交 SDNs 前曾与 PC&E 的“张先生”（即 Chong Po Chung 先生）交谈。然而，他随后承认他只是偶尔联系“张先生”（即不是就每个 SDN）。在任何情况下，与总承建商进行电话询问都不可能履行 RFSIC 进行检查的义务。 1018
2. 对于鸿毅，作为监管PC&E 的实体，未能阻止与中华发展明显不负责任的安排的发生。再一次， 鸿毅没有对 PC&E 进行任何监督。
3. 最后，消防处共接获 93 份有关在同一期间内，消防系统因意外关闭而导致火警装置失灵的个案报告：

座 名称 SDN 总数 停用起始时间 距火灾时长 A 宏仁阁［1157］ 6 2025 年 9 月 4 日 83 天 座 名称 SDN 总数 停用起始时间 距火灾时长 B 宏道阁［1158］ 10 2025 年 7 月 11 日 139 天 C 宏新阁［1159］ 11 2025 年 7 月 4 日 146 天 D 宏建阁［1160］ 14 2025 年 5 月 16 日 195 天 E 宏泰阁［1161］ 17 2025 年 4 月 7 日 234 天 F 宏昌阁［1162］ 6 2025 年 9 月 4 日 83 天 G 宏盛阁［1163］ 12 2025 年 6 月 16 日 164 天 H 宏志阁［1164］ 17 2025 年 4 月 7 日 234 天 总: 93 最长的关闭: 最长的关闭: 7 年 4 月 7 日至 234 天 234 天 2025 年 11 月 26 日

1. 2025 年 10 月 3 日，中华发展通知PC&E， FSD 要求它提交 FS251 证书，随每个 SDN 一起提交。在 WhatsApp 消息中，中华发展敦促 PC&E 尽快恢复 fsi 的操作，因为它无法再拖延 FSD

（搅）。1019 1020

1018 [T9/79:13-25]

在解释这则 WhatsApp 消息时，梁先生表示，在 WhatsApp 长时间关闭后，消防处开始担心。这意味着 PC&E 和中华发展都知道他们长时间的关闭对于 FSD 来说是不可接受的。然而，这种安排一直持续到火灾发生的那天。 1021 E3. 为什么在火灾发生前没有纠正 FAS 关闭？

证据表明，FAS 系统的错误关闭可以而且应该在火灾发生之前被识别和纠正。

正是在这种背景下，置邦聘请的对金融服务机构进行年度检查和整改的金融服务机构宏泰消防的作用是相关的。

在 2025 年 3 月 24 日至 26 日对宏福苑进行年检后，宏泰消防注意到与：810.1 有关的各种缺陷。某些区块的 FH/HR 系统的管道（例如“HR 闸阀 x1 号”）。“有缺陷”为宏仁阁（A 座）) （“管道缺陷”）。1022 810.2. FAS（例如：“警报器 x 1 号”）。宏道阁（B 座）)（“报警缺陷”）中注明“有缺陷”。1023 810.3. 防火梯内的照明（例如“应急荧光灯 x 9 号”）宏新阁（C 座）) （“照明缺陷”）中注明了“s 缺陷”。

宏泰消防向 ISS 提供了对宏福苑所有八个楼宇（“管道维修”、“报警器维修”和“照明维修”，统称为“FSI 维修”）进行管道缺陷、报警器缺陷和照明缺陷维修的报价。1024被委托进行 FSI 维修，于 2025 年 10 月和 11 月完成。

水管维修工程由汤兴麟先生、汤兆明先生及蔡锦龙先生于 2025 年 10 月 16 及 17 日进行。

照明维修由宏泰消防的分包商 Leung Man Zong 先生于 2025 年 11 月 17 日至 19 日、22 日、24 日至 26 日进行。 1025

1019 [R1/48] 1020 署理助理处长姜世明证明消防处没有人追赶中华发展以提交 FS251 证书[t10 /70:18- 32,71:8-15]。 1021 [T9/82:11-17] 1022 [H1-3/6702] 1023 [H1-3/6703] 1024 [R1/751-760] 1025 童兴伦 WS§§5-6 [WS2/1542]

警报维修由黄建华先生及李俊贤先生于 2025 年 11 月 19 日及李俊贤先生本人于 2025 年 11 月 21 日进行1026。1027

汤兴伦先生于 2025 年 10 月 16 日首次发现王岩、王涛及宏新阁的 FS 油罐（A 至C 座）是空的。特别是，当他试图测试 A 至 C 楼宇管道维修新修复的部分时，他发现 FH/HR 系统没有水流 出。因此，他开始检查这些楼宇屋顶上的 FS 水箱，发现它们是空的。1028

据汤显明透露，他在二零一五年十月十六日发现位于 A 至 C 座的 FS 水箱是空的，便通知钟洁文博士，钟洁文博士指示汤显明向 ISS 的林文仁先生询问是否已提交 SDN。1029

汤显明的证据是，他随后向 ISS 的林文仁先生询问，并被告知已提交 SDNs 以进行所有八个大楼的 FS 水箱的翻新工程，而 FS 水箱内的所有水已被排干。林先生没有否认这次谈话。汤显明说，他随即把这个讯息转述给钟博士。1030 1031 1032

在这个阶段，宏泰消防已经陷入僵局，无法完成管道维修。维修的最后阶段需要宏泰消防颁发 FS251 证书，这只有在对 FH/HR 系统的新维修部件进行测试并使用 FS 水箱供水后才能完成。

我们转而研究宏泰消防为确保它能够尽快完成修复工作（包括测试）而采取的步骤。

钟博士与 ISS 的郑子英女士于 2025 年 10 月 9 日在 WhatsApp 上的谈话记录显示，消防处已敦促 ISS 尽快完成年检中发现的维修工程。1033

1026 梁文宗 WS§4 [WS2/1550] 1027 李春银 WS§§5-6 [WS2/1538] 1028 通兴论 WS§5 [WS2/1542] 818。第二天，即 2025 年 10 月 17 日，这三个人又前往 D 至 H 座完成这些大楼的水管修理工作。当他们试图测试这些楼宇管道维修新修复的部分时，他们注意到没有水从 FH/HR 系统中流出。鉴于 ISS 前一天告诉 Tong 先生的情况，他们没有去检查那些 block 的 FS Tanks，留下了宏福苑。[1179] 1029 [T9/7:27-33] 1030 [T9/8:1] 1031 童兴纶 WS§5 [WS2/1542]；(T9/7:34-35) 1032 [T7/79:3-6] 1033 [H4/6802]

据钟博士说，当他在 2025 年 10 月 16 日获唐先生告知 FS 水箱已空后，他推断 FS 水箱的上水泵已被关闭（否则水会从输送水箱中抽走，并填满 FS 水箱），而 FS 水箱的泵很可能也已关闭（这是惯常做法）。1034

钟博士进一步解释说，他于 2025 年十月十七日下午十二时零六分致电 ISS 的郑子英女士，询问是否已提交 SDN。据他说，郑女士的回答是肯定的，并解释说有工程给 FS 坦克。 钟博士随后要求郑汝骅在油罐工程完成后，向他提供一份 SDN 副本（连同核实恢复 FSI 的完整第三部分）及相关的 FS251 证书。根据郑女士的通话记录，她确实曾于 2025 年 10 月 17 日与钟 医生通话约 1 分 6 秒。然而，程女士记不起那通电话的内容。1035 1036

毫无疑问，在 2025 年 10 月 17 日，钟医生并没有收到郑女士的任何 SDN。1037

郑汝骅于 2025 年十月二十二日向钟博士寄去一份消防处的信件照片，信中要求尽快修复消防处的故障及恢复消防处的服务。钟博士回答说“理解”。1038

2025 年 10 月 28 日，郑女士与钟博士跟进，询问宏泰消防何时可以到宏福苑完成维修。钟博士随即询问是否已将 FS 水箱重新注满水，因为没有上述程序，维修工作便无法完成。郑汝瑛回答说，FS 水箱已重新注满水。在该阶段并没有向钟博士提供 FS 水箱重新充注的证据。 1039

钟医生承认，在 2025 年 10 月 17 日（他与郑女士谈话时）至 2025 年 11 月 17 日（余下的维修工作开始时）期间，他并没有向郑女士索取 SDN 的副本。1040

根据 WhatsApp 的记录，钟博士于 2025 年 11 月 5 日通知郑女士，FSI 维修的剩余部分(即

1034 [T6/16:8-12; 19:3-13] 1035 [T8/34:20-22]照明维修和报警维修将于 2025 年 11 月 14 日左右进行。这些修理分别于 2025 年 11 月 17 日和 19 日开始。［1188］ 1036 [T6/19:26-36;20:1-4] 1037 [T6/41:1-35] 1038 [H4/6804] 1039 [H4/6804-6805] 1040 [T6/41:24-35]

于 2025 年 11 月 19 日，黄建华先生及李俊贤先生抵达宏福苑进行警报器维修。为了避免触电， 他们去 FS 泵房关掉了总电源开关。然而，当李春银进入 FS 所有 8 个楼宇的泵房时，他发现总电源开关已经关闭。1041

因此，黄先生和李先生当时都明白 FH/HR 系统和 FAS 系统已被禁用。1042发现后，李先生在WhatsApp 群中向梁文宗（宏泰消防的另一名工作人员）和张女士（宏泰消防的一名职员） 报告，至少有七个楼宇的 FS 水泵被关闭。1043

据钟医生说，b 张女士随后与李先生交谈，然后专门向钟医生转达了这一信息。他指示他的员工继续进行警报修复。然而，他明白宏泰消防将无法测试修复的部件（因此完成修复）。1044 1045

在此期间，黄建华先生亦发现 G 座的升压泵已被拆卸，而至少 F 座、G 座及 h 座的升压泵开关已被关闭。他录下上述情况。钟博士已知悉此事。他作证说，他当时意识到，在宏福苑向FSI 提供的作品并不存在 1046

其后，黄先生作证说，他曾向郑汝桦询问有关情况，而郑汝桦告诉他，他们正在对 FSI 进行工程，所以总电源开关已关闭。据黄志光透露，郑汝桦通知他，盈科已自行找了应急服务中心 关闭系统。黄先生说，他问他们是否提交了 SDN，并要求查看副本。他说程女士当时找不到。 1047

郑女士承认于 2025 年 11 月 19 日曾与黄先生有过谈话，但否认黄先生曾要求查阅该文件的副本。她接受宏泰消防作为遗产的常规 RFSIC，应该被给予 SDN 的权限。然而，她并没有想到要提供它。1048 1049

1041 黄建华 WS§6 [WS2/1546]；李春银 WS§5 [WS2/1538] 1042 黄建华 WS§6 [WS2/1546]；李春银 WS§5 [WS2/1538]仅限于 FS 坦克，但由于他不确定正在进行什么工作，他指示他的工作人员将他们的发现通知程女士。[1195] 1043 [R1/686-692] 1044 [T6/24:34] 1045 [T6/23:32-36; 24:4-7] 1046 [R1/835-836] 1047 [T5/60:16-30] 1048 [T8/38:2-6] 1049 [T8/37:19-25]

2025 年 11 月 21 日，李春寅先生回到宏福苑进行宏志阁（H 座）的报警维修。那天，他注意 到宏志阁的主电源开关仍然处于关闭状态。修理完毕后，他于下午 3:30 离开。1050

大约在同一时间，即 2025 年 11 月 21 日下午 2 时 20 分，郑女士通过WhatsApp 向钟博士发送： (i) 15 张照片，并附上信息，这些照片显示 FS 水箱已重新装满水，并询问宏泰消防是否可以完成 FSI 维修和

钟医生的证据是，他在 2025 年 11 月 21 日下午 3 时 20 分，亲自致电郑汝骅，要求取得 SDN。 1051但是，同期的记录显示并非如此。郑女士的电话记录显示，在二零 2025 年十一月二十一日下午三时二十分，钟医生只打了一个电话，而且是未接来电。钟博士自己的电话记录显示， 这通电话（也是在下午 3 点 20 分）只持续了 9 秒，更像是未接来电，而不是正常的电话交 谈。1052 1053

在面对这些通话记录时，钟医生声称郑女士在下午 4 时 57 分给他回了一个电话。然而，他自 己的通话记录显示，所谓的通话只持续了 6 秒，比所谓的下午 3:20 的通话时间还要短，因此更不可能发生任何实质性的谈话。1054

因此，委员会谨此拒绝钟博士的证据，即他曾于 2025 年 11 月 21 日致电郑汝桦要求获得特别 提款权。然而，这一发现并不适用于黄先生。他要求在 2025 年 11 月 19 日看到 SDN 的证据是另一种情况。在这种情况下，rssic 显然需要一份SDN 的副本。

在此，需要指出的是，郑女士于 2025 年 11 月 21 日发给钟博士的照片，实际上是在 2025 年 8 月 20 日至 11 月 13 日期间拍摄的 FS 坦克照片。1055

钟博士作证说，当他收到照片时，他意识到照片已经过时，但他并没有要求黄建华先生或李俊贤先生检查 FS 水箱，因为水泵已经关闭，因此 FH/HR 系统在任何情况下都不会运作。1056

1050 李春银 WS§6 [WS2/1538] 1051 从他们的脸上可以明显看出有些照片已经过时了。此外，童兴伦先生于 2025 年 10 月 16 日观察到，至少王岩、王涛和宏新阁的 FS 坦克（A 至 C 座）是空的。 1052 [R2/851] 1053 [H5/6815] 1054 [T9/33:25-34] 1055 [H6/6820-6834]

• 郑女士解释说，她已将这些旧照片寄给钟博士，看看这些照片是否足以证明钟博士的储水罐已重新注满水，或者他是否需要其他协助才能签发 FS251 证书。1057
• 根据以上总结的证据，宏泰消防和 ISS 都在未能纠正 FAS 关闭的问题上发挥了作用并承担了责任。虽然这些当事方之间存在事实争端，但委员会的调查结果不需要以这些争端为依据。
• 对于宏泰消防，由 RFSIC 进行年检和后续维修工作。他们有责任尽职尽责地完成 FSI 维修工作， 并在发生火灾时通知消防处任何可能危及建筑物的情况。然而，它采取被动行动，未能确保 金融稳定机构全面运作或尽快恢复全面运作。844.1.早在 2025 年 10 月，宏泰消防在维修中 就已经表现出被动的态度，需要置邦反复追问何时开始、恢复和完成工作。

1. 2. 宏泰消防于 2025 年 10 月发现 FS 水箱为空后，未能确保看到相关 SDN 的副本，以确保另一间 FS 水箱审核委员会确实在监督 FS 水箱的相关工程，并由该审核委员会评估相关的消防安全风险，并通知消防处。
2. 3. 关于宏泰消防是否曾经要求获得 SDN 的副本，存在事实争议。尽管情况很严重，但宏泰消防从未认为以书面形式提出 SDN 请求是合适的。
3. 4. 此外，如果宏泰消防确实请求了 SDN，但没有提供，宏泰消防应该主动向 FSD 报告此事或采取措施恢复 FH/HR 和 FAS 系统。
4. 5. 宏泰消防发现 FS 泵房的主电源开关在 2025 年 11 月 19 日被关闭。宏泰消防知道 FS Tank 维修不需要关闭主电源开关。这是一个严重的危险信号，应该立即采取积极行动。如果 ISS 没有及时提供支持文件（包括提供 SDN 的副本），宏泰消防应该向消防处报告此事。
5. 6. 钟博士本人的话最能概括宏泰消防的态度。他说，既然有另一个 RFSIC 负责，他就不应该干涉了（）。尽管他感觉到“有些不对劲”，但他还是这么做了。1058 844.7.

1056 [T9/25-26] 1057 [T8/36:16-18] 1058 [T6/46:32-33]

该决定违反了第 1/2021 号通函的规定，该规定规定，如果 RFSIC 发现“可能在发生火灾时使整个建筑物处于危险之中”的情况，则必须向消防处提交书面通知。1059 844.8. 宏泰消防知道FAS 和 FH/HR 系统已关闭。钟博士感觉出了问题。在最高的情况下，宏泰消防所做的只是请求另一个 RFSIC 提交的 SDN 副本。这显然是不够的，尤其是因为（这是无可争议的）ISS 在火灾前从未给过宏泰消防任何 SDN 的副本。如果宏泰消防履行了它的职责，它应该设法暂时重新启动 FAS 系统，直到完全了解情况为止，或者至少应该通知消防处火警警报器显然已经关闭了很长一段时间。如果这两件事都做到了，FAS 就可以在火灾当天投入使用。

1. 至于置邦，它不应该仅仅依赖于宏泰消防。撇开罗国瑞先生不应该触碰 FS 泵房的总电源开关不谈，ISS 对以下故障负有责任：首先，置邦应该确保，在多个承建商参与的情况下，他们每个人都知道工程的状态。无论宏泰消防是否要求获得 SDN 副本，ISS 都应主动以书面形式告知宏泰消防工作进展情况，并向宏泰消防提供 SDN 和任何其他官方记录，以便其了解立场。这显然是管理处应该做的、负责任的事情。845.2.其次，至少可以说，在 2025 年 11 月

21 日向钟博士发送过时的照片是没有帮助的。向消防处报告的机制并非只是填纸工作，而是确保消防处已真正维修完毕，而消防处的消防安全风险评估小组亦已适当评估。 845.3. 如果 ISS 能够更主动地确保宏泰消防了解 FS 水箱所做工作的范围和状态，这将有助于宏泰消防了解关闭各种 FS 水箱的必要性。

1. 如果宏泰消防和ISS 履行了他们的职责，FAS 极有可能在火灾当天恢复运作。

F. 置邦（ISS）

847. 本节将考虑ISS 与宏福苑改造工程有关的责任的另外两个方面。

• 首先是吸烟的问题。如本章开头所述，建筑工人吸烟的问题是一个反复出现的问题，PC&E 和鸿毅未能妥善处理这一问题。

1059 [B2/1303]

• 证据显示 ISS 很清楚这个问题：849.1. 置邦保留了一个投诉日志，其中包含早在 2024 年 7 月

29 日就记录吸烟投诉的条目(条目号：5:“有住户投诉有棚工人在起棚时吸烟”)至少到 2025 年 2 月 24 日(条目号 391 年:“投诉有工人在棚内吸烟,要求宏业回复,不要只系劝喻,要有罚则, 否则不满意”),与处理条目通常阅读”已通知宏业”(“通知 PC&E”)或“通知宏业及法团”(“通知PC&E 和 IO”)。1060 849.2. ISS 的警卫被指示要求工人在巡逻时停止吸烟，公共区域的警卫以及 PC&E 在棚架和外墙上张贴了“禁止吸烟”的通知。1061 849.3. 不过，郑子英女士承认，情况并没有改善。她认为，一线员工没有权力，实际上也无法控制 PC&E 建筑工人的行为。1062 849.4. 置邦对吸烟投诉的回应再次反映了一种被动的态度。简单地把抱怨转述给 PC&E 是没有意义的。如果 ISS（以位于宏福苑的物业管理公司（“PMC”）的身份）主动向劳工处报告工人吸烟的普遍情况，它就会使投诉更具合法性，并使劳工处知道这是一个严重的、反复出现的问题。这可能导致劳工处采取执法行动。

1. 二是准入开放问题。ISS 的证据是，他们知道在宏福苑: 850.1 中使用了访问开口。郑女士说， 她大约在 2024 年 8 月得知 PC&E 已将一些楼梯窗户改为通道开口。她解释说，置邦对警卫的唯一指示是，如果发现没有上锁，就把门锁上，这是出于安全考虑，而不是出于消防安全考虑。1063 850.2. 郑女士亦承认，ISS 并没有特别意识到这些通道开口可能带来的消防安全风险，因为鸿毅已被聘请为顾问，相信鸿毅会就任何此类风险行使其专业判断。1064
2. 3. ISS 依赖鸿毅的专业判断是可以理解的。然而，置邦仍然应该警惕火灾的风险。根据 ISS 的安全手册，大厦服务员巡逻的目的是预防和发现火灾风险。有人指出，巡逻的楼管人员应特别注意有棚架的地方。1065

1060 [C1-1/749, 759, 766] 1061 [T8/72:10-15] 1062 [T8/25:23-30] 1063 郑子英 WS§§46-47 [WS2/1267-1268] 1064 [T8/26:15-20] 1065 [H1-3/6639-6640]

1. 4. 此外，根据同一份《保安手册》，巡查楼宇人员应特别注意的事项之一，是检查通往防火梯的防火门是否全部妥善关闭。1066这样做的目的是为了确保消防逃生楼梯仍然是一个封闭的区域，可以适当地为居民提供一个安全的通道，以便在火灾中逃生。通道开口会破坏这个功能，置邦应该对这个问题保持警惕。ISS 可以并且应该至少提出新的 IO， PC&E 和/或鸿毅的问题-如果失败，它应该向ICU 报告问题。

850.5. 然而，置邦对通道开放没有采取任何行动。

• 由于上述原因，虽然ISS 不是负责吸烟或创造通道开口问题的主要实体，但它应该采取更积极的行动来解决这些问题。

1066 [H1-3/6640]

第 7 章政府机关的责任与问责

A. 概述

本章从职权范围第 1 段的角度，分析参与监管北隧工程的各政府机构的责任和问责。

委员会收到的证据表明，宏福苑居民向各政府部门提出了大量投诉。负责监督的机构是否对普通公民认为有火灾风险的危险进行了充分调查，这是一个严重的问题。投诉从一个政府部门转到另一个政府部门，最终没有得到令人满意的解决。

因此，证据证明委员会成员在取证听证会第 17 天提出的关切是合理的，这些关切贯穿于本章所审议的问题：854.1. 这位学识渊博的主席指出，在处理本宗个案中居民的消防安全投诉时， 已陷入灰色地带，而这次火灾则充分暴露了这一灰色地带。1067 854.2. 欧阳健博士指出，消 防处自然是普通市民了解消防安全的第一站，但一般市民并不知道各部门之间的分工。1068 854.3. 陈建波先生问，是否可以建立一个系统，让某个人最终对严重的火灾风险负责(兜人去处理…结果就不了了之). 1069

虽然政府的证人否认在火灾发生前在宏福苑存在有关火灾风险的监管真空的建议，但1070的最终结果是没有政府部门采取有效的所有权，而关于火灾危险的投诉恰恰属于这种真空。

大部分政府部门认为 ICU 对位于宏福苑（即棚网、发泡胶板及工人通道口）的翻新工程所产生的火警风险负有主要责任。然而，ICU 将其监督职能外包给(i)居民的投诉，以及（ii） 注册承建商 （RC）和注册检验人员 （RI）的自我监管。这显然是不够的：居民缺乏识别许多危害的专业知识，而违反规定的 RC 或 RI 也不能指望自己报告。更糟糕的是，当工人通道口的照片在一份小型作品提交中通过 ICU 的手中时，其高级工作人员看着它们并没有注意到什么。

1067 [T17/16:15-19] 1068 [T17/26:12-17] 1069 [T17/27:3-13] 1070 容锦洪的证据[T17/17:3-12]；杨仁健，[T19/26:17-25]

同样的主题也出现在有关消防处监管活跃金融机构宏福苑的证据中。消防处依靠注册消防装置承办商 （RFSIC）的自我监管，接受他们的证书，并陈述了在没有充分现场核查的情况下关闭fsi 的原因。因此，消防处直到火灾当天才知道火警警报系统已被禁用。

在本章所考察的其他部门中，同样的模式也很明显。BD 将其对宏福苑的建筑控制职能委托给ICU，从未审计过 ICU 在 MBIS 事务方面的工作。海关接受了表面价值的阻燃证书- -对于替换的棚网，它收到了 16 个月前为原始网颁发的相同证书，而没有注意到这一点（见下文第 E4 （ii）节）。

这也不是承建商和顾问们故意欺骗监管机构的答案。欺诈之所以成功，是因为监管机构自己 的做法使其成为可能：ICU 的检查是预先宣布的，这给了合规阶段时间，而且在多个部门之间，所依赖的文件是由接受审查的各方提供的，并且未经核实就被接受了。在每一个案例中， 监管机构都依赖于被监管方的诚信，而没有对明显的火灾隐患进行调查。如果一个监管体系 被其监管对象的一意孤行击垮，它就不是一个有效的监管体系。

因此请委员会认为，本章所指出的缺点是系统性的和普遍的。正如委员会律师在指示会议和开幕词中所预示的那样，这些材料揭露了一系列不可接受的系统问题，不容忽视。委员会收到的证据证实了这一点。因此，迫切需要进行结构改革。第 8 章的建议是针对这些问题的。

B. 独立审查组（ICU）

B1. 设立重症监护室和建筑控制职责

房屋署署长于 2000 年 11 月成立独立审核小组，就房屋委员会的发展进行客观的第三方审核。政府总部重组后，由二〇二二年七月一日起，独立审查组并入房屋局常任秘书长办公室。 1071

根据屋宇署与房屋委员会于 2022 年 7 月 1 日签订的谅解备忘录第 2.1 至 2.2 条，成立独立审核组是为了确保独立审核房委会项目符合屋宇署的做法。这也是 BD 对 ICU 角色的理解。1072 1073

此外，根据谅解备忘录第 2.4 条，审控小组根据屋宇署署长的授权，对部分或全部出售的居者有其屋计划（居屋）楼宇（例如宏福苑）行使法定楼宇管制。1074

根据谅解备忘录第 3 条，1075存在几种机制，以确保 ICU 的标准与 BD: 864.1 保持一致。屋宇署 借调高级专业人员到上诉法庭履行衔接职能，并听取屋宇署的指引（第 3.1 条）。864.2.检控 组人员在屋宇署辖下各委员会任职（第 3.1 条）。864.3.检控组每六个月向屋宇署提交进度报 告；屋宇署可在有需要时对屋宇署进行审核，以确保标准的一致性（第 3.2 条）。

ICU 向 BD 提交的半年度进度报告（例如，第 41 号报告）1076侧重于政策或总体操作问题，而没有捕获单个项目的细节，包括宏福苑。屋宇署明确表示，虽然这些报告和联络会议不需要讨论每一个个案，但可提出需要屋宇署关注或需要屋宇署提供意见的个案 1077

此外，屋宇署与审裁处定期举行会议，确保审裁处与屋宇署的标准和做法保持同步。

最后，审规组承认，除其他外，它有责任在宏福苑中实施 MBIS，在必要时对改建和增建工程 （“A&A”）和小型工程（“MW”）进行现场监测，并处理根据小型工程监管制度提交的 MW （“MWCS”）。1078

政府证人提供的证据是一致的。在宏福苑: 868.1 的大规模改造中，ICU 负责被动消防安全和建筑材料的监管。屋宇署：根据屋宇署强制验楼署助理署长俞静女士（下称“俞静女士”）的说法，屋宇署已就宏福苑向审控组授权，而监督 RC 和 RI 在每个阶段是否妥善履行其职责是审

1072 [t20 /14:3- 8,30 -34]供讨论。然而，对个别案例的讨论似乎很少。 ［1228］ 1073 [j1-1/2043, 2045] 1074 [J1-1/2046] 1075 [J1-1/2047] 1076 [I1-4/9175] 1077 刘富国 WS§21 [WS1/613]

控组的责任，而不是屋宇署的责任。1079868.2. 当被问及检控组是否会将有关复检人员或复检人员的纪律事宜转介屋宇署时，她的回答是肯定的，但她补充说，检控组必须完成自己的调查，然后才会将案件转交屋宇署 1080 868.4. 消防处助理处长（消防安全）容金雄（“容金雄”）同意，如果住户发现宏福苑出现在楼梯、1081、发泡胶板覆盖窗户、1082或棚网、1083出现问题，均应向 ICU 报告。他认为消防处与屋宇署/屋宇署之间的被动消防供应责任分工十分明确。1084

1. 特别地，审控小组在遵守《建筑物（建造）规例》（第 123Q 章）方面担当监督的角色。特别是：869.1. 有否按照第 16 条的规定，采用适当的建造方法及程序进行工程，以及有否采取“适当的预防措施”；1085和 869.2。根据第 3(1)及(2)条，建筑工程所使用的所有材料，其性质及品质是否适合其预期用途或目的，并经足够的认可测试核实。1086

870. 然而，下文会就消防处的责任解释，消防处亦应负责火灾风险

B2. 独立审查组证人的个人角色

(i)鲁道夫·刘

鲁道夫·刘先生于 2022 年 7 月至 2026 年 2 月担任 ICU 的负责人，由 Haroon Hamidah 女士接替。

因此，在宏福苑进行实际翻修工程期间，他一直是 ICU 的负责人。1087

监察组共有 333 名员工，其中 154 名负责法定建筑物管制，包括建筑师、测量师和其他专业人员。1088刘先生最终负责管理和监督这些员工。

1079 [T20/12:32-35] 1080 [T20/12:36-13:6] 1081 [T17/3:19-20] 1082 [T17/3:21-25]由位于宏福苑的 BMR 工程引起的火警，只要该等事宜构成《消防条例》（第 95 章）第 2、7 及 9 条所指的“火警危险”，而消防处同时拥有消减该等火警的权力。 1083 [T17/3:28-33] 1084 [T17/6:8-10] 1085 [B2/661] 1086 [B2/653] 1087 刘富国 WS§1 [WS1/599]

刘先生作为 ICU 院长的职责包括：1089 874.1. 研究、制订及发展有关房委会项目符合规管规定的政策，包括谘询屋宇署的意见；874.2.对所有提交和批准的文件进行审查并制定独立的检查方法；874.3.制订检控组适当的组织架构、人手需求和工作模式；874.4.根据屋宇署署长 的授权，监督居屋屋苑的楼宇管制工作。 （ii） 顾德华

顾德华先生于 2014 年加入 ICU。2018 年加入房屋署，任高级维修测量师。他于 2024 年 1 月 4 日重新加入重症监护室，尽管他自 2018 年 3 月以来一直担任现职。他提交了三份证人陈述。 1090 1091

在宏福苑改造期间至火灾发生之日，库先生带领 ICU 的 MBIS 团队，负责监督宏福苑的强制验楼和BMR 工程。1092

具先生的MBIS 团队由 5 名专业人员和 12 名非专业人员组成。1093

顾先生的其中一位下属是屋宇保养测量师刘嘉雯女士。刘慧卿没有提交证人陈述书，也没有在听证会上提供证据。如下所述，她曾在顾先生的监督下，亲自处理与宏福苑的 BMR 工程有关的各项事宜。 （iii） 容智健

容祖健先生于 2020 年 10 月 14 日加入 ICU。他于 2024 年 9 月 26 日加入 ICU 的小型工程队 （“MW 队”）。容先生为高级屋宇保养测量师。他提交了两份证人陈述。1094

1088 刘富国 WS§16 [WS1/607] 1089 刘富国 WS§1 [WS1/599-600] 1090 [WS1/621, 673]; [WS14/2127] 1091 [T22/1:19-33];顾绍平，王志强，王志强，等。容先生领导设计小组，负责管理和监督与小型工程有关的建议书， 包括审核工作。[1247] 1092 顾兆平 WS§1(a) [WS1/621]；(T22/2:14-20) 1093 顾兆平 3 号WS§7 [WS14/2129] 1094 [WS1/654]; [WS14/2116]

• 作为审计基本检查小组的组长，容先生亦曾担任高级专业主任，批核审计基本检查的结果。

1095 （iv） 谢伟霆

• 谢志伟先生曾任屋宇署高级屋宇测量师，其后由二〇2023 年四月二十五日借调至屋宇署，直至二〇2025 年七月退休。他向委员会提交了两封信。1096
• 谢先生在ICU 的职责是提供专业意见，并向 ICU 员工传达屋宇署的指引，即谅解备忘录所述的衔接功能。

B3. ICU 的策略级失败 (i) ICU 未能检讨其本身的做法

• 正如上文所述，刘遵义先生作为检控组主任的其中一项职责，包括制订和检讨检控组的政策， 并在此过程中谘询屋宇署的意见。然而，刘建宗不承认他的职责包括检讨有关法定楼宇管制 的政策，也不承认屋宇署会盲目遵从屋宇署的做法。… 系). 1097
• 不可否认的是，并非所有的区域中心和区域中心都遵纪守法。有些人走捷径或采用各种手段来误导。正是因为
• 这本应是重症监护病房的职责，但根据刘銮雄的证据，这一职责并未履行。ICU 盲目地遵循BD 的做法，使自己沦为另一个部门程序的管道。一个从不询问其行为是否被滥用的监管机构不能指望发现滥用，更不能指望防止滥用。
• 因此，检控组的职责是找出其工作中的问题和漏洞，并在适当情况下向屋宇署提出，以改善整体规管制度。除其他事项外，审控组应检讨规管机制是否足以监察直接参与翻修工程的承建商和专业人士。

1095 容少麟 WS§32 [WS1/666] 1096 [WS3/1682-1688]; [WS16/2199-2202] 1097 [T24/31:18-28]

（ii） 施工期间没有进行现场安全检查

1. 在火灾发生前，来自 ICU 证人 Andy Ku 先生和 Nick Yung 先生的证据证实了以下几点：在 MBIS 工程和 MW 建设期间，ICU 没有进行任何现场安全检查。888.2.ICU 在竣工前未要求进行任何现场安全检查。它只会在收到投诉后访问一个网站。888.3.ICU 的审查工作主要包括文件审查，抽样文件以检查文件表面上是否完整。
2. 因此，容伟光同意，虽然大型翻新工程的建筑物周围有棚架和可燃物料，会造成严重的火警 风险，但审控组在工程完成后才进行工地视察，因此无法在翻新工程期间发现建筑安全问题。

1098

• 当被问及 ICU 是否注意到在楼梯处设置临时出入口时，容克先生进一步承认，ICU 通常不会发现在装修过程中设置的出入口，并在完成后拆除（即更换为合适的窗户），除非出于某种原因，ICU 曾前往工地进行检查。1099
• 换句话说，如果监察小组在装修工程期间没有进行工地视察，只要没有市民投诉，监察小组

就不可能发现承建商在施工期间是否遵守《建筑物（建造）规例》第 16 条的规定，包括是否使用危险的方法或材料。

• 古永锵同意这是ICU 的手法。他同意，从工程开始至完成，检控组并没有适当监督注册检验人员（RI）的机制。当古先生被问及，无论建设持续多久，现实是否没有人监督国际劳教所时， 他回答说：“在体制下，对吧？”1100
• 因此，在火灾发生前，审控组对 MBIS 和小型工程的地盘安全的处理方法，完全是依靠 RC 和RI 的自我规管，而只有普通市民的投诉作为补充。刘銮雄的证据是，他当时认为这种做法是适当的。事后看来，他承认这是系统内的盲点。1101
• 这种方法确实存在系统性缺陷：普通居民缺乏大规模改造和消防安全风险的专业知识。例如， 在楼梯上看到工人通道口，居民可能不知道这是否是非法火灾隐患，从而促使他们投诉。

1098 [T23/12:22-34] 1099 [T23/21:31-22:4] 1100 [T22/24:8-31] 1101 [T24/35:9-12, 36:14-16] ICU 不应该将其监督职能委托给普通居民。894.2.至于扶轮社和扶轮社，如果他们违反法律 （有意或无意），我们有理由认为他们不会向检控组等政府机构举报。894.3.一个例子是塑料布和在宏福苑使用的画布的处理。火灾发生前，ICU 没有对这些材料的阻燃性进行调查。只是在专家提出证据证明它们缺乏阻燃性之后，它们才成为政府关注的焦点。可能的解释很简单：由于没有居民抱怨它们，在投诉驱动的方法下，塑料布和画布的阻燃性未经检查。对ICU 来说，没有投诉意味着没有问题。 1102

1. 监管组将监管责任有效地移交给普通市民，并依靠承建商和专业人士自律，未能履行其监管责任的一个重要方面。

（iii） 小型工程审核量-最少的审核范围

1. 在 2025 年，设计小组共收到 27,585 份小型作品。总审计目标为 1275。这意味着大约 95%的人没有接受任何形式的审计。1103
2. 在被审计的 1 275 份中：897.1.1070 份是审计基本检查（只审查桌面文件-没有实地视察）的对

象。1104 897.2.180 为现场审核检查（仅限竣工后现场检查）。1105 897.3.25 是开工前现场审计检查（“PSAC”）（检查的唯一目的是检查承建商是否在开工时“操之过过早”，法律要求承建商在提交 MW 后等待 7 天才能开工）。1106

1. 正如下文所述，屋宇署在 2023 年采取了一项进行现场安全检查的政策，而 ICU 直到宏福苑火灾之后才意识到这一点。因此，在工程进行期间，审控组并没有对小型工程进行实地视察。然而，即使采用屋宇署 2023 年的政策，也只有约 0.8%的意见书会被选中进行实地视察。这个百分比是否足够，这是一个严重的问题。

1102 [T24/35:29-36:9] 1103 杨少伦 WS§24 [WS1/663] 899.1. 初步检查（所有提交）：仅核实注册检验人员（RI）注册状态及签名。 1104 容少麟 WS§14 [WS1/660] 1105 容少麟 WS§15 [WS1/661] 1106 容少麟 WS§17 [WS1/661]

（iv） MBIS 检查-依赖 RI 而不进行验证

1. ICU 的 MBIS 小组对检查报告的审查基本上是一种书面作业：1107

1. 2. 审计检查（固定在每月 16 个投票案件）：这 16 个案件中只有三分之一进行现场审计。现场审核只检查条件是否与注册检验人员（RI）的检查报告大体一致。换句话说，现场审计只是根据 MBIS 的订明检验检查建筑物的状况，而不是在实际工程开始后进行现场检查以确保现场安全。1108 1109
2. 3. 基础检查（未选择审核检查的提交）：仅确认报告提交、填写和签名，未验证内容的真实性。

因此，如上文所述，在楼宇维修计划制度下，除非楼宇维修计划小组收到投诉，否则审控组 无须对实际装修工程进行现场视察。政府还指出，MBIS 制度被设计为一个“两点监测机制”， 国际监督组在提交检查报告和完成检查时监测 RI（但不是在两者之间，除非收到投诉）。换句话说，ICU 在进行工作期间必须依靠 RI 来监督 RC。 1110 1111

901. 然而，ICU 与RI 在宏福苑的关系的特点是完全脱离：

1. 2. 2024 年 10 月 8 日，ICU 写信给鸿毅，强调自 2024 年 6 月以来一直在宏福苑进行维修工作， 没有任何 RI，并继续要求提交表格 MBI1 以更改 RI。情况被认为是严重的，因为独立审查组

（ICU）指示在正式任命独立审查组（ICU）之前不应执行订明修葺工程。1112 1113

1. 3. 经过多次提醒，鸿毅于 2024 年 10 月 10 日提交了表格 MBI1，要求由吴耀信先生代替注册检验人员（RI）。鸿毅的信声称，在沈先生去世后，宏福苑的维修工程的监督工作已立即移交给吴先生。1114

1107 顾绍平 WS§§29-33 [WS1/632-634] 1108 [T22/15:23-25, 30:19-27] 1109 顾绍平 WS§31 [WS1/633] 901.1. 原注册检验人员（RI）长沈奎锺先生于 2022 年 7 月逝世。ICU 在两年后，即 2024 年 9 月，通过投诉才得知此事-表明 ICU 与沈先生没有联系。[1266] ［1265］ 1110 [T22/15:23-25, 30:19-27] 1111 政府结案§523 1112 [I1-4/8776] 1113 [I1-4/8776-8777] 1114 [I1-2/1839]

1. 4. 这是一个谎言：鸿毅远非立即移交，而是首先用另一个陈兆华取代沈先生，后者于 2023 年2 月 28 日成为董事和股东，大约在沈先生去世 7 个月后。2023 年 12 月 12 日，也就是沈葵涌先生去世约 17 个月后，陈振聪将他持有的 20,000 股股份转让给他，吴耀才成为鸿毅的董事和股东。1115
2. 5. 尽管如此，ICU 还是毫无疑问地接受了鸿毅的陈述。尽管知道工程已经进行了

1. 6. ICU 从未亲自见过 Ng Yeuk 先生，从未直接收到他的电子邮件，也从未核实鸿毅代表是否真正获得他的授权。当 ICU 试图在 2024 年 10 月 23 日安排一次检查时（最终于 2024 年 10 月28 日进行），是鸿毅的 Wong Hap Yin Jason 先生回复的。1116 1117
2. 根据《建筑物条例》（第 123 章）第 30D 条，订明修葺工程必须由注册名册上的自然人（而非公司）注册检验人员监管。尽管完全依赖注册检验人员（RI）来规范自己和注册检验人员

（RI），国际 ICU 从未证实注册检验人员（RI）的实际参与。 1118

B4. ICU 与 BD 实践的差异

(i) 2023 年现场安全检查政策

• 2025 年 4 月，屋宇署推行一项政策，随机抽取不少于 20%的一级兆瓦个案（已提交监察计划

审核的个案）进行现场安全检查。独立审查组的立场是，它直到 2025 年 12 月 22 日才意识到这项工地安全检查政策——在屋宇署采用这项政策近三年之后。1119

• ICU 和 BD 之间的沟通失误反映在 ICU 于 2025 年 12 月 24 日发给 BD 的电子邮件中：1120“我们记录到我们没有通过任何渠道收到通知，包括 2023 年 3 月 22 日 BD 的 SMS 和 ICU 的 SMT 之间的共享会话；通过 SSE/ ad 从 BD 到 ICU 的信息；BD 的 SMS 和 ICU 的 SMT 之间的电话

1115 [WS2/1298] 1116 [I1-4/8752-8754] 1117 [T22/29:24-30:2] 1118 [B2/256, 402] 1119 容少麟 WS§42 [WS1/670] 1120 [I1-4/8982]

和/或电子邮件，BD 的 SMS 从 2023 年 4 月开始对 I 级 MW 站点进行现场审核，直到您的电子邮件日期为 2025 年 12 月 22 日。”

1. 屋宇署最终于 2026 年 1 月 6 日将反映这一安排的最新《工地监察手册》通知屋宇署。1121

• 这是一个不可接受的情况，反映了适当和有效沟通的失败（ICU 和 BD 都有责任），尽管有以下沟通渠道：1122 907.1. ICU 和 BD 定期举行会议，包括专门讨论 MW 制度的会议。907.2.屋宇署借调高级专业人员到 ICU，正好作为传达屋宇署最新指引和做法的桥梁。
• 此外，ICU 的第 41 号半年度报告报告了现场监测小组的工作，1123据说包括“通过检查监测和审计正在进行的工程建筑工地，以发现与安全和质量监督有关的违规行为”（见§16，重点添加）。当局并没有披露，这些地盘视察实际上并不适用于小型工程。这意味着 BD 没有注意到 ICU 和 BD 在实践中的分歧。
• BD 和 ICU 在实践上的分歧实际上是从公共资源中发现的：909.1. 屋宇署网站自 2019 年起的存档版本描述，屋宇署地盘监察组的职权范围不仅包括需要批准和同意的建筑工程，还包括第I 类小型工程。BD 的BD 说警察将执行检查这些网站(地盘监察组处理…第一级别小型工程…… 本署人员会对所有这些建筑地盘进行审核视察)。1124 909.2. 刘鲁夫承认，检控组的职员曾不时浏览屋宇署的网页，但他并没有留意到这段文字。他解释说，该网站是向公众介绍屋宇署工作的概览，而审裁处的做法则是按照屋宇署的内部手册行事，而当时的手册并没有规定小型工程须进行实地视察。1125 909.3. 任何市民均可查阅屋宇署网站上的声明，其中披露屋宇署的地盘监察范围已扩展至第 I 类小型工程。如果 ICU 注意到这一点，那么与 ICU 自身实践的不一致可以在火灾发生前几年向 BD 提出并纠正。

1121 [I1-4/8986] 1122 刘富国 WS§§21-23 [WS1/613-614] 1123 [I1-4/9179] 1124 [A8/879] 1125 [T24/43:3-36]

• 刘遵义先生最终同意委员会法律顾问的意见，即在这些安全检查事项上，检控组不能简单地把过错归咎于屋宇署。1126
• 政府作出了正确的让步，现时亦承认屋宇署与独立审查组之间的沟通有待改善。ICU 没有对其实践进行任何独立审查的理由是，它忠实地遵循了 BD 的实践。独立审查组没有通过定期会议、借调人员、半年度报告或屋宇署自己的网站，注意到它与屋宇署的做法不一致，这意味着独立审查组所负责的楼宇所接受的地盘监察标准远低于屋宇署辖下的私人楼宇，而两个部门的任何人都没有意识到这一点。 1127

预先通知视察

• 另一个与屋宇署的做法不同之处在于，检控组习惯在就投诉进行视察前，预先通知注册检验人员（RI）及注册承建商（RC）。
• BD 的证据是明确的：913.1. 屋宇署进行地盘视察及地盘审核的一般做法，不论是新楼宇或既有楼宇，都不会事先通知建筑注册处及建筑注册处。只有在特殊情况下（例如需要专门设备或紧急公共安全事项），才会事先通知。1128

1. 2. 屋宇署的小型工程现场监测手册（2025 年 4 月）规定，现场审计检查和定期安全检查必须是“事先不通知AP / RSE / RGE / RC”的突击检查（第 1.1 条）。屋宇署的突击检查安排，也适用于在接获投诉后进行的现有楼宇检查，包括有关地盘安全的投诉，以及有关注册商和注册商的不当行为的投诉。1129 1130
2. 3. 屋宇署收到投诉后，会先前往有关地点，查明情况，然后如有需要，才会联络扶轮社及扶轮社跟进。1131

1126 [T24/44:7-12] 1127 政府结案第 648 条 1128 余泽生 2nd WS§7 [WS14/2171-2172] 1129 余泽生 2nd WS§8(I)(a) [WS14/2172-2173] 1130 [j /7919] 915。突击检查的目的是在检查人员到达之前，不让承建商有机会假装遵守或隐瞒不遵守。这符合常识。 ［1291］ 1131 [T20/30:34-31:15, 32:5-10]

其他政府部门也采取了同样的做法：914.1. 消防处助理处长姜世明表示，消防处在处理投诉时， 不会事先通知任何人士，以避免影响调查的公正性和公正性。1132 914.2. 劳工处的林秀清女士表示，所有在宏福苑进行的检查都是在没有事先通知 RC、RI 或管理处的情况下进行的。 1133

Andy Ku 先生承认，预先通知是 ICU 对大多数病例的长期做法，而不是针对具体病例的决定 （哋）。1134

说句公道话，当有人向顾先生提出预先通知会给注册检验人员（RI）或注册检验人员（RI）隐瞒违规行为的机会时，他没有接受。据顾先生说，独立审查组通知注册检验人员（RI），注册检验人员（RI）的职责是监督注册检验人员（RI）。因此，注册检验人员（RI）不应该通知扶轮理事会有关预先通知，而扶轮理事会被通知的风险只是在理论上出现。1135

然而，这种解释是站不住脚的。实际上，ICU 不仅提前通知注册检验人员（RI）视察，而且还 要求注册检验人员（RI）通知注册检验人员（RI）视察的情况。刘慧玲女士与鸿毅于 2025 年 10 月 27 日的讯息显示：在上午 10 时 10 分，刘慧玲女士要求鸿毅的杨先生安排 PC&E 的 谭三生先生（即委员会）出席视察。1136 918.2. 这种解释也是有问题的，因为它假设注册检验人员（RI）总是恰当地独立于注册检验人员（RI）行使其监督角色。情况并非总是如此。

政府已相当接受上述的不一致是“实务上的差异需要改进的工作范畴”，而检控组的实务“是出于诚意”

ICU 方法的改变是朝着正确方向迈出的一步。然而，它也提出了一个问题，即既然两个政府机构之间有许多沟通渠道，为什么首先会出现分歧，特别是与屋宇署的做法不同。

1132 姜世明第 4 期WS§4 [WS8/1909] 1133 林秀清 2nd WS§5 [WS13/2107] 1134 [T22/33:1-35:5];也参见[T22/42:30-32] 1135 [T22/36:16-20] 1136 [I1-4/8766-8767]

审计抽样方法

1. 屋宇署采用ISO-2859-1 国际标准，在其MBIS 随机审核检查中确定样本大小，并根据批量大小调整样本大小。1137
2. 相比之下，ICU 的计算机系统只是通过投票选择每月固定的 16 个案件进行审计，而不管该月收到多少提交的案件。1138
3. 独立审查组的证人不认为这与屋宇署的做法有任何分歧。刘鲁道夫的证据是，每月 16 宗的数

字是根据屋宇署根据国际标准化组织（ISO）制定的约 1725 宗年度审计目标而调整的，而独立审查组的个案量约为屋宇署的四分之一。此外，由于提交的个案有所减少，现时的有效抽样率已高于国际标准化组织（ISO）的比例。1139

1. 这些解释未能解决潜在的批评，这是一种方法论而不是算术。根据 BD 的方法（遵循 ISO-2859-

1），样本量响应批量大小。按照 ICU 的做法，这是不可能的。提交数量的激增会悄无声息地稀释采样率，而没有机制来检测不足。

1. 此外，独立独立审查组不能两全其美：如果它的任务是毫无疑问地遵循屋宇署，那么显然的做法是采用屋宇署以 iso 为基础的方法本身，而不是从中得出一个固定的配额，然后随着情况的变化而保持数字不变。

（iv） ICU 与 BD 实践的差异总结

1. 证据表明ICU 的实践至少在以下关键方面与 BD 的标准存在重大差异：927.1. 投诉检查的预先通知；927.2.施工过程中的现场安全检查；927.3.每月抽样审核；927.4.了解使用发泡胶板遮盖窗户的合法性（见下文第 B7(v)节）；和 927.5。使用“快速测试”在现场刻录棚网（见下文第 B8（iv）节）。

1137 [T20/9:3-12];张 Yuk Ching WS§61 [WS1/799-800] 1138 Haroon Hamidah WS§7 [WS1/596]；顾兆平 WS§29 [WS1/632] 1139 [T24/44:26-45:17]

• 这些分歧不仅仅是因为 ICU 没有被告知 BD 的做法是什么。ICU 本身可以而且应该确保其做法与 BD 保持一致。

B5. ICU 收到的投诉 (i)概览：ICU 只受理投诉的检查政策

1. 证据表明，ICU 只对投诉进行现场检查的政策不仅是系统内的盲点（1140），而且与 BD 随机抽取不少于 20%的一级 MW 案例（监管计划提交审核）进行现场安全检查的做法不一致。1141
2. 因此，在 ICU 采用的投诉驱动系统中，一切都取决于如何处理投诉。如果只有在居民投诉时才进行现场检查，那么这些投诉就是该制度下审查的唯一触发因素。
3. ICU 确实收到了大量来自宏福苑居民的投诉。只对投诉进行检查的监管机构至少必须对其收到的投诉进行适当调查。ICU 没有。它对收到的投诉的答复是不充分的：有许多没有进行充分调查的情况，在这些情况下，ICU 只是接受了 RC 和国际RI 的表面解释。

投诉的数量和性质

根据现有记录，在 2024 年 2 月至 2025 年 11 月期间，ICU 收到或参与了大约 41 起单独的投诉或调查。1142

ICU 的标准回应分为以下几类：(i)告诉投诉人该事项“与 ICU 无关”；（ii）在未经独立核实的情况下将投诉转交给鸿毅；（iii）告知投诉人直接与业主立案法团、管理公司或承办商联络；或（iv）未提供联系方式的结案案件。

934. 具体涉及消防安全问题的投诉包括：

日期 投诉 对 ICU 的回应发表评论 /跟踪

1140 [T24/35:9-12, 36:14-16] 1141 容少麟 WS§42 [WS1/670] 1142 (i1 - 4/8138 - 8743)

日期 投诉 对 ICU 的回应发表评论 13 年 9 月 13 日至 10 月 17 日 发泡胶板-至 ICU: 1304 年 9 月 17 日，1305 年 9 月 23 日，1306 年 10 月 16 日，2024.1307 年 10 月 17 日 ICU 在 20241308 年 11 月 7 日的回复中提到了棚网，并将吸烟提到了LD，但未能解决发泡胶板。 5 年 10 月 5 日- 2025 年 10 月 23 日 棚网可燃性-至少三个投诉：-对 ICU: 20241309 年 10 月 5 日；2025 年 9 月 29 日；13102025 年 10 月 23 日 (明确指华懋大厦火灾及 处理方式如下。 日期 投诉 对 ICU 的回应发表评论 /跟踪 警告网是可燃的) 6 年 11 月 6 日（火灾前 20 天） 棚架安全——高处坠石；关注老化棚网.1312 ICU 向鸿毅转达了投诉；鸿毅附加事件报告 2024 年 8 月 11 日 吸烟——在建筑工地吸烟 没有任何 ICU 随访记录。

935. 总体情况是，居民在很长一段时间内反复对宏福苑的消防安全发出警报。

（iii） ICU 对投诉的处理不当

• 检控组在处理收到的投诉方面有以下不足之处：在没有进行有意义的调查的情况下结案：ICU

在 2024 年 9 月 17 日结案了一起关于发泡胶板的匿名投诉，因为没有提供个人联系方式， 尽管该投诉引起了消防安全问题，无论是否可以联系到投诉人，都需要进行调查。同样，当Kong b 张 Fat 先生在 2025 年 10 月 23 日的投诉中提到华懋大厦棚架火灾并警告宏福苑的网可能是可燃的时，1143 ICU 在 2025 年 10 月 24 日回复只是说 ICU 有 1144 936.2. 将投诉人引导回投诉对象：在 ICU 对发泡胶板投诉的答复中，ICU 建议，如果有进一步的查询，居民可以直接联系 IO、管理公司或承建商（）。1145在 2024 年 10 月 22 日，ICU 向鸿毅发送了一封电子邮件，要求 RI （Mr Ng Yeuk）解决有关发泡胶板和棚网阻燃性的问题。1146 1143 [I1-4/8700] 1144 [I1-4/8221-8228] 1145 [I1-4/8251]

1. 3. 未能解决投诉中的所有问题：2024 年 10 月 2 日收到的投诉提出了有关棚网、工人吸烟和发泡胶板的问题。ICU 在 2024 年 11 月 7 日的答复解决了棚网问题，并将吸烟问题提交给 LD， 但未能完全解决发泡胶板问题。1147 1148
2. 4. 拒绝披露注册检验人员（RI）信息：在收到关于注册检验人员（RI）身份的询问后，1149 ICU 拒绝披露，因为鸿毅表示：“我们不想向任何第三方询问披露注册检验人员（RI）的细节”。由于 ICU 没有对注册检验人员（RI）进行监督，同时又不让公众知道注册检验人员（RI）是谁以及如何联系他，居民无法行使 1150
3. 5. 推卸责任：此外，ICU 也经常拒绝处理它认为超出其职权范围的投诉，即使这些投诉与它负责监督的装修项目有关。

日期 投诉 ICU 的反应/随访 2024 年 3 月 17 日 刘博士- PC&E 及鸿毅.1324 所作的虚假陈述 它回答说：“它不会回答，因为它与他们无关。” 2025 年 1 月 17 日 Mr b 张- IO 关于维修项目的违规行为 回答说：“提出的问题与 ICU 无关。” 2025 年 3 月 18 日 林女士-结构缺陷 回复是“无法处理提出的问题”。 2025 年 5 月 12 日 陈先生-结构缺陷 回复是“无法处理提出的问题”。 2025 年 9 月 6 日 匿名-涉嫌非法劳工 1328 回复此事“应向相关部门提出”。

1. 综上所述，这些缺陷掏空了国际上诉法院的投诉驱动系统所依赖的一个保障。投诉在没有调 查的情况下结案，在没有解决所提出的关切的情况下得到答复，或者被转到被投诉的当事方。投诉是 ICU 采取行动的唯一诱因，然而当投诉提出时- -正如它们在宏福苑时一再发生的那样

• -却没有得到适当的调查。

1146 [I1-4/8753-8754]对 ICU 系统交给他们的现场监督的基本监督。 1147 [I1-4/8285] 1148 [I1-4/8281] 1149 [I1-4/8445] 1150 [I2/9716]

• 住院医生对重症监护病房的失望是可以理解的。正如 IO 主席徐文辉先生在 WhatsApp 群中所说的那样

B6. ICU 没有注意到工人通道口 (i)创建工人通道口的做法

1. 第二章研究了工人通道口被称为“saang hau”的创造，大约每隔五层楼梯，通过拆除窗户并用木制或铝复合板代替它作为门。
2. 这些工人通道口是一个明显的火灾安全隐患，一个称职的监管机构行使普通的注意应该已经

识别和预防。第 4 章审查了这些开口如何在宏福苑造成大量伤亡。

• 以下法律法规与此相关：《建筑物（建造）规例》第 35 条规定，建筑物的设计及建造须“防止火势在建筑物内蔓延”（第 35 条）。第 35(a)条)及“对火势及烟雾的蔓延有足够的阻力”（第35(a)条）。35 (b))。1151 941.2. 《建筑物（建造）规例》第 16 条规定须采用“适当的建造方法及程序”。1152 941.3. 根据《建筑物消防安全实务守则》（2011 年版）：(a)第 F5.6(a)条规定： “应始终维护所有逃生途径。它应该没有障碍物，并有足够的标志和照明。 1153

(b)第 E13.1(a)条要求逃生楼梯围护墙满足表 E1 第 A1 项的不燃要求。1154 941.4. 《MBIS 操作规范》（2023 版）§3.5.2(E)要求 RI 通知建筑主管部门，除其他外，出口路线的围墙上未受保护的开口以及导致消防安全缺陷的逃生途径变更。1155

1. Karen 张女士代表屋宇署确认，拆除防火楼梯窗户以制造工人通道口显然是违法的，违反《建筑物（建造）规例》及《建筑物消防安全实务守则》。1156

1151 [J1-2/5751] 1152 [B2/661] 1153 [B2/1158] 1154 [B2/1139-1140]基本检查（AFC）。两个被选中的提交是 MWBO2504820 和 MWBO2504821，涉及宏昌阁和宏志阁 （区块 F 和 H）。[1338] 1155 [J1-2/4881-4882] 1156 [T20/27:3-29]

• 荣智健同意这一观点。他接受了在楼梯内根本不应该有工人通道口的说法。尽管如此，荣智

健承认，在火灾发生前，ICU 并没有把注意力转向工人通道口的问题。1157 1158 （ii） ICU 审计检查未发现工人通道口

• ICU 共收到 48 份与宏福苑改造相关的小作品。在这 48 宗个案中，有两宗是由小型工程管理系统随机抽取进行审核
• 两份 MW01 表格均于 2025 年 5 月 2 日提交，涉及在王昌和宏志阁（F 座和 H 座）的楼梯上安装防护屏障和更改窗户。1159
• 至关重要的是，MW01 提交的文件包括开工前的照片，这些照片清楚地显示了逃生楼梯窗户已转换为工人通道口: 946.1. 宏志阁（H 座）的楼梯照片清楚地显示，一扇窗户被改造成工人通道，门完全打开。1160 946.2. 宏昌阁（F 座）的楼梯照片显示，工人通道口有锁，有写着“危险”的警告贴纸，还有警告不要爬出去的插图。1161

1157 [T23/19:11-14] 1158 [T23/19:16; 20:21-28] 1159 [I1-3/6212, 7954] 1160 [I1-3/7971]

图 7-1:MWBO2504820 1162提交文件中包含的宏昌阁楼梯开工前照片

• 尽管检查了这些照片，ICU 的 MW 团队确认提交的作品是“有序的”。AFC 的核对表第 12 项只是询问是否提供了开工前的照片，并且照片清楚（“已提供/清楚显示开工前房地的实际状况

的平面图/照片”）。1163 ICU 勾选“是”。有人可能会质疑审计的效用，这种审计只询问是否提供了平面图或照片，而且是否清楚，而不审查显示明显火灾危险的照片的内容。 1164

1. 然而，容伟光先生解释说，MW01 表格内的动工前照片显示，工程可能在七天通知期届满前就已动工（即承建商可能已提早动工）。如果是 PSAC，这将是一个危险信号。但是，由于MW01 表格是在 afc 而不是 psac 下进行抽样审计的，因此没有发现违规行为。因此，严格的审计类别意味着文件上明显的不正常之处被忽略了，仅仅因为它属于不同的分类。而且这个鸽子笼非常小：监察局每年最多进行 25 次 psac 检查，这意味着绝大多数工程都不会因为开工前的违规行为而接受现场检查。 1165
2. 因此，MWMS 记录确认“提交已按顺序检查，并支持主题审计评估的‘PASS’建议”。作为高级专业干事（SMS/ICU3）的容先生赞同这项建议。他作证说，他亲自检查了所有文件，发现MW 提交的文件通过了检查。1166 1167
3. 正如容智勇承认的那样，“事后看来，有人注意到，有一些毕业典礼前的照片……显示某些窗户被木板覆盖着。”正如他接着承认的那样，“当时我并没有想到这些开口是专门为工人进出棚架而设置的。”1168 1169
4. 容先生在取证听证会的证据是，他确实看过入口的照片，但不知道它们是工人进出的入口。他相信窗户是坏的
5. 1. 随后，容智健被出示了他所审阅的作品中的几张照片，照片上每五层就有一个开口。他承认他在审查时没有注意到这种模式。1170

1163 [I1-3/6370] 1164 容少麟 WS§34 [WS1/666-667] 1165 容兆伦 WS§41 [WS1/670]破损，因此使用临时覆盖物来保护它们。那个解释在他的口头证词中不成立。[1350] 1166 [T23/15:29-16:1] 1167 [I1-3/6372] 1168 容少麟 2nd WS§28 [WS14/2125] 1169 容少麟 WS§40 [WS1/669]

1. 2. 然后向他展示了宏昌阁中一个入口的照片，左边有一个锁，右边有一个警告标签（见图 7-1

（右））。委员会律师向容先生建议，如果临时盖是用来保护破窗，就不需要加锁。荣智健对此表示赞同：“我同意。”1171 1172 951.3. 最后,荣智健另一张照片显示,同意窗口覆盖实际上是能开的门,他不可能得出结论,这些封面只有保护 windows(如果你有心睇一啲开到,摆到明系一个出入口嘅相,你就冇可能觉得系爱嚟做保护㖞…同意)。1173

图 7-2:MWBO2504821 1174提交的楼梯的开工前照片

• 简而言之，这些照片告诉任何看到它们的人，这些是专门制造的工人通道口，在每五层的消防梯上重复出现。在回答政府律师的提问时，容闳几乎承认，如果他多注意这些照片，他就会意识到这些是通道开口。1175

1171 [T23/22:5-17] 1172 [I1-3/6227] 1173 [T23/22:18-22] 1174 [I1-3/7971]

• 《小型工程手册》规定，如果 AFC 发现“明显违反《工程条例》”，应进行现场审计检查（见

§10）。这些照片恰恰揭露了如此明显的违规行为，但由于没有人费心去检查照片所显示的内容，因此没有进行现场审计检查。 1176

• 根据容智健自己的证词，现场检查应该会发现通道的开口。但是从来没有发生过。根据 ICU 的投诉驱动政策，检查需要投诉，并且从未对开口提出投诉-居民缺乏认识到它们是火灾隐患的专业知识：见第 2 章 D7 节。1177因此，一切都打开了 AFC 桌面审查，桌面审查失败。居民看不到出入口的危险；MW 团队本可以注意到，但却没有仔细观察。 1178
• 政府现在也承认，依靠 AFC 的监督设计（其目的是遵守程序，而不是确定所提交照片中可见的安全隐患）是提交材料表面上可见的安全问题的弱点。1179

B7. 发泡胶板 (i) ICU 对发泡胶板使用的了解

1. ICU 于 2024 年 9 月首次收到关于发泡胶板用于覆盖宏福苑的窗口的信息。如上所述，ICU 在

2024 年 9 月至 10 月期间至少收到了四起关于发泡胶板的直接投诉。

957. 通过 1823 系统的第一个投诉是：1180

(宏福苑目前正在进行重大改造。大量泡沫存放在 F、G 和 h 座旁边。居民测试了碎片，发现它们是可燃的，没有阻燃属性……业主的管理委员会说这些发泡胶板将适用于每个家庭的窗户保 护。)

1. 从最初的投诉中，ICU 知道：(i) 发泡胶板是易燃的；（ii）它们是用于“每户的窗户”（），即打算在该邨的所有 1984 个单元中广泛使用；（三）大量就地储存。

1176 [I1-1/525] 1177 [T17/29:23-27]; [T22/24:35-25:1]; [T24/35:29-36] 1178 [t23/22:2-4] "这是一个很好的例子。有居民自行拿了屋旁的碎料发泡胶进行测试，发现这些发泡胶是易燃物料， 不是有阻燃的特性…管委会说会使用这些发泡胶，贴在每户的窗上做保护” 1179 政府结案§653 1180 [I1-4/8230]

ICU 的视察和观察

1. 2024 年 9 月 25 日，顾德华先生和刘慧玲女士在宏福苑进行了 ICU 的首次现场视察。据顾先生说：1181959.1. 他观察到大量的发泡胶板材料储存在地面上，包装上标有“CO 1182。”照片证实了现场的大量数量。1183 959.2. 他乘电梯上了一层楼，看到电梯大厅的一扇玻璃窗上贴着一个发泡胶板。1184
2. 2024 年 10 月 28 日，古先生进行了进一步的视察。他告诉 PC&E，他担心发泡胶板“可能对居民造成火灾危险”。他还表示担心发泡胶板会影响自然采光和通风。PC&E 回应称，发泡胶板仅在打凿工作期间临时使用（一次三层），打凿完成后将立即移除。PC&E 还表示，未来将使用不燃材料。这次检查和这些讨论没有书面记录。 1185 1186

（iii） 据称与谢伟霆进行口头协商

1. 古耀邦先生声称，在 2024 年九月二十五日视察后不久，他曾就使用发泡胶板的事宜，口头谘询谢耀邦先生（借调至 ICU 的屋宇署人员）。根据顾先生：1187961.1. 谢霆锋表示，临时使用发泡胶板遮盖窗户不被视为建筑工程；961.2.对所使用的发泡胶板的阻燃属性没有要求；和961.3。由于这些用途不会被视为违例建筑工程，因此不会被视为“可采取行动”。
2. 这次谈话没有书面记录。谢先生表示，顾先生没有向他提供投诉、照片、现场视察观察或任

何有关发泡胶板使用规模的细节。顾先生自己也承认，他没有告诉谢霆锋有多少扇窗户 1188 1189

1181 顾小平 3 WS§§51-52 [WS14/2146-2147]

1183 [I1-4/8991, 8992, 8997, 8999] 1184 [I1-4/8994] 1185 顾绍平 3 WS§63 [WS14/2151] 1186 Ku Siu Ping 3rd WS§§61-63 [WS14/2150-2151]覆盖或多长时间。这与谢先生自己的回忆相符，他根本没有收到详细的信息。[1371] ［1370］ 1187 顾兆平 WS§60(i) [WS1/650]；顾兆平 3 号WS§57 [WS14/2149] 1188 顾先生的证据是，ICU 的指导没有要求为这些口头谈话准备书面记录，这不是标准做法[T22/65:31-34]。

• 在谢霆锋先生给委员会的第一封信中，他说：1190“我肯定会认为这是对我的不公平指控。事实上，从专业的角度来看，顾先生在他的第一次和第二次证词中所作的陈述……显然是站不住脚的。”
• 谢先生解释说，他曾在 2017 年格伦费尔大厦火灾后协助香港的后续工作，其中外墙覆层中的泡沫材料是一个关键原因：“我非常注意外墙使用泡沫材料。根据我过去的经历，声明中(B) 和(C)点的指控不太可能是我的评论。”1191
• 在取证听证会，谢先生证实他不记得与古先生的具体谈话，没有看到投诉，不知道涉及哪个屋苑，没有看到任何检查报告或照片，也没有看到 ICU 对投诉人的答复。当委员会律师询问他时，他同意在很长一段时间内广泛覆盖窗户的做法不可能符合《建筑物（建筑）规例》第16 条。1192 1193
• 谢先生在给委员会的第二封信中澄清，如果发泡胶板只用于一两个单位，或使用时间很短， 可能并不一定构成违规，但这与宏福苑的实际情况相距甚远
• 即使从顾德华先生的陈述的表面上看，谢振华先生所提供的所谓建议（即发泡胶板不是建筑工程，也不是违例建筑工程）并不能得出使用发泡胶板遮盖窗户是合法的结论。《建筑物

（建筑）规例》第 16 条适用于在建筑工程期间采取的“预防措施”，不论该措施是否构成“建筑工程”。 （iv） ICU 在火灾发生前未能跟进

• 在 2024 年 10 月 28 日检查之后，ICU 没有对发泡胶板问题进行有意义的跟进，尽管有很多机会：968.1. ICU 从未要求 PC&E 或鸿毅提供任何证书，测试报告或材料规格证明发泡胶板不可燃或阻燃。968.2.ICU 从来没有问过每个部分的打凿工作需要多长时间，或者发泡胶板将保持多长时间。968.3.在 2024 年 11 月 18 日（最后一次检查地址为发泡胶板）， ICU 只是问

1189 [T20/44:10-24] 1190 [WS3/1683] 1191 [WS3/1683] 1192 [T20/45:15-47:34] 1193 [T20/44:10-31]

PC&E 是否跟进了 2024 年 10 月 28 日承诺的事项。PC&E 的回答是肯定的。ICU 没有证实这一说法。1194

1. 顾德华先生的证据，如上所述，是PC&E 向他保证，发泡胶板是临时的，只在打凿工作期间到位。Ku 先生承认，由于在 2024 年 10 月之后没有收到进一步的投诉，ICU 认为没有“强有力的证据”与 PC&E 的保证相矛盾。顾先生在他的口头证词中承认，没有投诉是在发泡胶板问题上没有采取更多行动的主要原因。对 ICU 来说，没有投诉意味着没有问题。 1195 1196 1197
2. 但没有进一步的投诉是 ICU 自己造成的：970.1. 上诉委员会在 2024 年 11 月 12 日对申诉人的答复中声称，没有任何规定要求临时材料为阻燃，并指示任何进一步的查询向上诉委员会、管理公司或承建商进行。ICU 不仅错误地向投诉人陈述了法律立场（即没有规定要求发泡胶板为阻燃），而且还将投诉人引导回了作为投诉主体的当事人。970.2.正如顾先生所接受的那样，这一回复的效果是，居民不再向 ICU 抱怨发泡胶板。1198 2024 年 10 月 19 日之后没有

居民对发泡胶板的进一步投诉。1199 1200

结果是，ICU 仍然不知道数千名居民每天可以观察到的与承建商向 ICU 保证的情况相反的情况。

实际上，发泡胶板从 2024 年 8 月下旬开始一直被贴上，直到 2025 年 11 月大火，大约持续了 15 个月。他们的持续和广泛的使用是任何人都可以看到的，所有的居民都知道。PC&E 的保证

ICU 显然有办法调查发泡胶板是否比 PC&E 所声称的使用范围更广、使用时间更长。ICU 所需要做的就是访问宏福苑，并询问任何居民有多少扇窗户被覆盖了，覆盖了多长时间。确定使用的范围并不困难。

1194 顾绍平 2 WS§10 [WS1/676-677]；顾兆平 3 号WS§66 [WS14/2152] 1195 顾小平 3 WS§§61-63 [WS14/2150-2151] 1196 顾兆平 2nd WS§35 [WS1/686]向 ICU 提出的关于发泡胶板的临时性质是错误的，并且对于任何费心去看的人来说， 这种虚假都是显而易见的——因为 ICU 尽管在那 15 个月里多次访问了现场，但从未这样做过。 1197 [T22/77:8-12] 1198 [T22/74:24-75:9, 77:23-78:10] 1199 [D1/1122] 1200 [I1-4/8251]

在随后的几个月里，ICU 收到了大量的照片证据，清楚地显示发泡胶板覆盖窗户-但没有注意 到：974.1. 2024 年 11 月 11 日，ICU 收到了显示发泡胶板的投诉照片。顾先生事后承认，他 后来才意识到窗户被发泡胶板覆盖。1201 974.2. 2025 年 1 月 21 日，联检组自己的视察照片 清楚地显示为发泡胶板。顾先生事后承认这些很可能是。1202 974.3. 2025 年 3 月 12 日，鸿毅向 ICU 发送了一个 ppt 演示1203和两个视频。至少有 21 张照片清楚地显示了发泡胶板。视频也清楚地显示了发泡胶板。1204 1205 1206 1207 974.5. 2025 年 6 月 27 日和 7 月 2 日，PC&E 和鸿毅的代表通过 WhatsApp 向 ICU 发送了照片，其中 8 张照片显示的是发泡胶板。1208

尽管有照片作为证据，ICU 没有人问一个明显的问题：为什么发泡胶板还在那里？他们会待多久？这种用法已经成为永久性的了吗？有多少扇窗户被盖住了？

原因出现在口头证据中。独立审查组没有保留独立审查组与PC&E 讨论的书面记录，独立审查组承认他可能只是忘记了这一点。ICU 承认的唯一触发因素是投诉，而它自己的回复确保了没有人会投诉。在这方面，鉴于证据，政府不得不接受，独立审查组（ICU）“尽管在 2024 年 10 月之后多次检查和收到文件，但没有彻底跟进发泡胶板问题”。1209 1210

(v)非法使用发泡胶板作为窗户遮盖板

1. 经多位证人证实，商务部的立场是，在外墙和窗户上广泛使用发泡胶板违反了法律：

1201 顾绍平 2nd WS§7 [WS1/675-676] 1202 顾兆平 WS§16 [WS1/679] 1203 [I2/9634] 1204 [I2/C(2)23B. 250312] 1205 [I1-4/8467] 1206 [1-4/9066] 974.4. 2025 年 6 月 3 日，ICU 自己的检查照片清楚地显示窗户上贴着发泡胶板。检查目的（检查空调罩）必然涉及到查看窗户附近的结构。［1391］ 1207 [I2/9665-9666, 9668-9670, 9672, 9674-9684, 9708, 9710-9712] 1208 [I1-4/8876-8880] 1209 政府结案§589 1210 [T22/78:21-23]

1. 2. Karen b 张女士在聆讯上表示，屋宇署认为该等用途不符合《建筑物（建造）规例》第 16 条的规定。她进一步指出，覆盖窗户的发泡胶板也违反了《建筑物（规划）规例》（第 123F 章） 第 30 条，因为它们不能满足照明和通风的要求。1211 1212
2. 3. 《建筑物消防安全实务守则》（2011 年版）第 F5.6(f)条规定：“任何存放于建筑物内的易燃及可燃物料，均应妥善保管，避免积聚过多。”在 windows 上大规模使用发泡胶板违反了这一要求。 1213
3. 4. 作业备考 APP-70（1995）要求覆盖外墙的材料不得妨碍自然通风和采光。不透明的发泡胶板覆盖窗户违反了这一要求，也会阻止居民观察外面的火灾情况。 1214
4. 因此，古先生在其证据中的立场-“我们不能推断使用发泡胶板违反 B(C)R 第 16 条”1215 -与屋宇署的观点相反，并反映了对有关规例的过分狭隘的解释。
5. 如果对该立场有任何疑问，ICU 可以咨询 BD。然而，ICU 从未正式将发泡胶板问题提交给 BD 征求其意见，也没有书面记录显示 ICU 就此问题咨询了 BD。尽管顾先生承认，上诉法庭“应遵从屋宇署作为《行政条例》下的检控当局的意见，考虑使用发泡胶板是否违反《行政条例》第 16 条。”1216
6. 此外，尽管发泡胶板是检查的主题之一，但 ICU 在 2024 年 10 月 29 日发给 BD 的报告 2024 年

10 月 28 日检查的电子邮件中没有提及发泡胶板问题。ICU 只报告棚网测试结果。 1217

• 在 2026 年 3 月 16 日，BD 发布了一份通函，声明：1218 982.1. 可燃材料（例如发泡胶板）不得铺设在外墙和窗户上（）。982.2.窗户不应被遮盖（在使用不可燃材料进行伐木等特殊工程时，除了短暂的局部遮盖外），以免妨碍照明和居住者的视线，从而难以发现火灾。

1211 [B2/547]; [T20/24:9-25:10] 1212 [t20/23:20-33]值得注意的是，顾先生承认，如果他知道发泡胶板的使用如此广泛，就会考虑发出停工令。这一承认削弱了他的立场，即发泡胶板的使用不受监管——如果它真的不受监管，那么根据什么发布停工令？ ［1401］ 1213 [B2/1159] 1214 [J1-1/688] 1215 顾绍平 WS§59 [WS1/648-649] 1216 顾绍平 WS§59 [WS1/648-649] 1217 [I1-4/8252]

B8. 棚网

(i)防火标准

1. 多种监管工具要求棚网拥有阻燃属性：984.1. 实践笔记 APP-70(1995)：用于覆盖棚架的塑料布必须具有阻燃属性。1219 984.2. 2023 年 3 月 21 日的 BD 通函：安装在外墙上的所有防护网、 屏风、防水布或塑料布应具有符合公认标准的适当阻燃性能，包括 GB 5725-2009、BS 5867- 2:2008 和 NFPA 701:2019。1220 984.3. 屋宇署于 2025 年 10 月 21 日发出的通函（在华懋大厦 棚架火灾后发出）：所有订明建筑专业人员（“pbp”）和 rc 应“立即采取行动，检查和确定”防 护材料具有适当的阻燃属性。1221 984.4. 根据屋宇署的证据，1222 棚网也构成《建筑物（建造） 规例》第 16 条下的“预防措施”。1223
2. 5. 根据建筑法规第 3(1)-(2)条，pbp（包括 RIs）和 rc 有责任确保棚网符合阻燃标准，并通过认可实验室的证书进行验证。1224

（ii）关于棚网的投诉

• ICU 收到了许多投诉，这些投诉引起了对棚网: 985.1 的阻燃性的关注。2024 年 10 月 5 日，向ICU 和 LD 提出了关于易燃棚网的投诉。投诉明确指控劳工处的答复（由林秀清女士撰写） 就棚网的阻燃性要求“误导公众”。1225 985.2. 2025 年 9 月 29 日，孔先生透过 1823 系统投诉

台风后棚网网受损，并附上新旧网的不同照片。1226 985.3. 2025 年 10 月 23 日，孔令辉提出后续投诉，明确提及中环华懋大厦大火 1218 [B13/5718] 1219 [J1-1/688-689] 1220 [J1-2/5915] 1221 [J1-2/6192] 1222 曰翟唱 WS§28 [WS1/819]中环发生棚架大火,所有棚网都助燃,另火势一发不可收拾, 1223 [B2/661] 1224 余泽生 WS§35 [WS1/823] 1225 [I1-4/8255-8256] 1226 [O1/45-47]

本屋苑居民十分担心). 1227

1. 4. 2025 年 11 月 6 日，孔先生投诉石头从高处落下，引发了人们对棚网老化的担忧。1228

尽管居民的警告不断升级，最后的投诉在火灾发生前三周才到达，但 ICU 的回应仍然不足，详情如下。 预先通知视察及其后果

ICU 在宏福苑进行了三次棚网检查：2024 年 10 月 28 日，2024 年 11 月 18 日和 2025 年 10 月 28 日。1229每次都事先通知了鸿毅和 PC&E。

2025 年 10 月 28 日的事件证明了预先通知的后果。这些事件已在前面的章节中讨论过，现再次总结如下：988.1. 2025 年 10 月 27 日（检查前一天），ICU 的 Amanda Lau 女士通过 WhatsApp 通知鸿毅， ICU 希望了解台风后更换的新旧网的规格和阻燃性，而 Andy Ku 先生希望在每个楼宇安排抽样测试。1230 988.2. PC&E 几乎立即收到了检查通知。到上午 9 点 54 分，Sam Tam 在一个标记为“不披露”的WhatsApp 群组聊天中给 Hau Wa Kin 发信息说 988.3. 陈耀辉先生表示，在同一天，他收到 PC&E 的通知，要求他紧急订购 115 张阻燃网，以应付检查（他认为是劳工处的检查）。1231

因此，预先通知直接使 PC&E 能够在检查之前用符合要求的材料替换不符合要求的材料——这正是突击检查旨在防止的结果。

古永锵先生事后解释预先通知的理由是：“注册检验人员（RI）和注册承建商（RC）必须集中精力，就棚架安全的具体问题采取有针对性的适当跟进行动。”这个解释不能令人信服。顾

1227 [1-4/8700] ICU 将于第二天下午到现场进行烧网测试（ok）。[1417] 1228 [O1/59-62] 1229 顾小平 WS§48 [WS1/640] 1230 [I1-4/8766-8767] 1231 陈耀辉 WS§17 [WS2/1439-1440]

先生本人承认，ICU 的标准做法总是预先通知——这不是一个需要特别理由的个案决定。 1232

• 此外，突击检查的需要与独立审查组（ICU）所表示的确保独立审查组（ICU）和注册承建商

（RC）采取后续行动的关切之间并不矛盾。ICU 本可以：(i)进行一次突击检查，然后指示现场领班协助取样以供实验室测试；或（ii）进行突击检查，拍摄场地情况，然后通知注册检验人员（RI）需要进行实验室测试，并将突击检查期间观察到的实际情况与发出通知后提交的情况进行比较。1233

• ICU 于 2024 年 9 月 25 日首次访问宏福苑证明了未经宣布的首次检查是可行的

（四）ICU 的快速烧伤试验——方法不充分

ICU 在现场使用点烟器对棚网进行了“快速测试”。屋宇署的 Karen 张女士确认屋宇署从未对棚网进行现场测试，因为阻燃性测试标准要求在特定的受控实验室环境中进行测试。1234

“然而，值得注意的是，与严格按照既定标准在受控环境中进行的实验室测试不同，现场快速 测试没有公认的行业标准。” 1235

ICU 偏离 BD 的做法——使用科学上不可靠的快速检测而不是实验室检测——是不合理的，可能给居民带来了一种虚假的安全感。

此外，在进行快速检测的所有情况下，ICU 只在一楼和屋顶检测棚网，这是最容易到达的地点。 ICU 从未在建筑物的中层测试过棚网。

这种可预测的模式使 PC&E 很容易将兼容的网络置于可访问的级别。PC&E 只需要确保地面和屋顶的网络能够通过。国际监护委员会提前通知其检查工作，使这一漏洞更加严重。

1232 顾兆平 3rd WS§38 [WS14/2141-2142] 1233 后者确实是 BD 的做法[T20/32:1-16] 1234 [T20/19:30-36] 1235 顾兆平 3 号WS§21 [WS14/2135-2136]

(v) 2024 年 10 月 28 日屋顶试验

1. 2024 年 10 月 28 日，屋顶试验视频清晰显示：1236 998.1. 棚网在接触较轻的火焰约 15 秒后起火；998.2.火焰被移走后，网继续燃烧了大约 10 秒；和 998.3。有人把火吹灭了。
2. PC&E 向 ICU 提供的阻燃证书第 10 项规定，后焰时间为 0 秒，标准要求不到 4 秒。然而，观

察到的后焰时间至少是 10 秒——与证书完全不符。1237

• 顾先生承认他对第一次测试结果感到“担忧”。然而，由于 PC&E 立即对同一样品进行了两次重新测试而没有着火，顾先生认为可以接受：“当时，我们认为这样的安排是可以接受的， 因为在第一次尝试失败后重新测试同一样品以确认测试结果并不罕见。”1238
• 然而，ICU 没有考虑第一次和随后的测试中较轻的位置和离网的距离是否不同——这是李永文博士在她的证据中提出的疑问。李博士认为，根据快速测试的总体结果，值得将样本进行实验室测试。1239
• ICU 也没有考虑到证书（火焰后 0 秒）和第一次快速测试结果（超过 10 秒）之间存在不一致， 以及这是否会使证书的真实性受到质疑。
• ICU 的态度是，只要注册检验人员（RI）的“指定人员”没有提出任何关切，ICU 就不会进行调查。1240 ICU 有效地将其监管职能外包给了它应该监管的各方。
• 在 2024 年 10 月 29 日，具先生向屋宇署报告：1241：“在我们于 2024 年 10 月 28 日检查时， 承建商提供了一份测试报告，确认防护网符合 App-70 的要求。RI 还通知我们，对防护网进行了现场火焰测试，以验证其阻燃性能。此外，他们在我们访问期间进行了抽样测试，以证

1236 [i - 1 / 4/8988]（视频名称为“1_20241028_RF”） 1237 [I1-4/8793] 1238 顾小平 3 号WS§26 [WS14/2137] 1239 [T25/46:6-8]进行随访快速试验。然而，更合适的后续行动应该是送样本去实验室测试（李永文博士也认为这是值得的）。 ［1431］ 1240 顾兆平 WS§48(i) [WS1/642] 1241 [I1-4/8252]

明这些防护网也符合阻燃标准。鉴于上述情况，目前没有证据表明这些防护网不符合阻燃要求。”

1. 该报告没有透露，在三次测试中，有一次显示网燃烧超过 10 秒，需要有人吹灭火焰。如果这样做，屋宇署很可能会建议加护组取得样本进行化验（正如李永文医生在观看加护组快速化验录像时所建议的那样）。1242
2. 政府现在承认 2024 年 10 月 28 日的快速测试有“改进的空间”，并强调 2024 年 11 月 18 日的快速测试有“改进空间”

（vi）无法验证证书（2024 年 10 月）

1. 在 2024 年 10 月 28 日的检查当天，PC&E 通过 WhatsApp 提供了日期为 2024 年 1 月 8 日的阻燃证书。1243
2. ICU 的文件审核仅包括检查证书是否符合 GB 5725-2009 的要求。1244 ICU 未进行进一步验证：
3. 1. 与屋宇署的一贯做法不同，检控组并没有核实该化验所是否为政府指定或香港实验所认可计划认可的化验所。1245 1008.2. ICU 没有联系实验室核实证书的真实性。1008.3.ICU 没有检查（例如核对发货记录）使用的棚网批次是否与认证批次相对应。
4. 如第 2 章所述，PC&E 提交的防火证书可能不是真的。顾德华先生承认，火灾发生后，ICU 检查了证书上的认可编号，并注意到签发机构名称的差异(即：与之相对的是：与之相对的是： 与之相对的是

证书不是真的。1246

1242 [T25/46:6-8] 1243 [I1-4/8790-8791] 1244 [T22/51:1-3]; [I1-4/8792] 1245 [T20/18:11-26] 1246 [t22 /51:26- 29,52:11 -20]阻燃证书特别重要，因为（正如现在的证据所显示的）新一批替换网实际上不是阻燃。

向重症监护室发现证书是伪造的相同检查本可以在火灾发生前完成。他们所需要的只是一个 课桌练习，实际上是火灾后重症监护室做的。如果在 2024 年 10 月第一次收到证书时就进行了这一演习，那么欺诈行为将在火灾发生一年多前暴露出来。

（七）新网未取得合格证（2025 年 10 月）

到 2025 年 10 月 28 日的检查，ICU 意识到棚网在被超级台风 Ragasa 损坏后被替换。居民们 注意到，更换后的棚网颜色较浅。孔先生在 2025 年 10 月 2 日通过 1823 的查询中特别指出， 颜色较浅的是新更换的网（）。ICU 自己的照片显示了色差。1247 1248

尽管知道棚网已被更换（即与先前认证的棚网不同的批次），但 ICU 没有为新批次申请阻燃证书。2024 年 1 月的证书显然不适用于 2025 年 10 月采购和安装的棚网。

顾先生的证据是，ICU 在评估阻燃性时“主要依靠测试证书”。然而，对于新棚网，ICU 从未检查过任何更换棚网的证书，这意味着根本没有采用主要的核查方法。这次视察失败又引起了新的火灾 1249

顾先生的解释是，ICU 要求但没有提供新网的防火证书。他解释说，这是因为鸿毅向 ICU 表示，新旧网是由同一家供应商提供的，并且使用了相同的证书。1250

然而，PC&E 出具的证书的日期是 2024 年 1 月 8 日，比检查早了近 22 个月，而且是在台风更换之前很久就提供的。此外，新网和旧网在颜色和透明度上明显不同。因此，有充分的理由测试鸿毅的表示，而不是接受它的表面价值。

然而，顾先生承认，ICU 从未考虑过该证书是否与悬挂在棚架上的1251网相符，也没有采取任何形式的证明文件——没有交货单，没有供应商详细信息。只要要求出示证明更换网来自同

1247 [I1-4/9100] 1248 [O1/47] 1249 顾兆平 3 号WS§21 [WS14/2135-2136] 1250 [t22/56:19-35]根据承建商的解释，自上个月台风后，他们已逐步修复受损的棚架及棚网， 现场可见许多棚网已更换。就上述问题，本组已指示承建商尽快完成修复，并由合资格人士检验及签发证明，证实棚架安全后方可使 用。” 1251 [T22/50:19-24]

一制造商的文件，就会暴露出虚假：更换网是从不同的供应商那里购买的，并明确订购为非阻燃。 1252 （viii） 上诉法庭对投诉人的答复（2025 年 10 月）

2025 年 10 月 28 日检验后,ICU 对原告说:1253”针对你的反映,本组已联同注册检验人员进行实地视察,并向承建商了解情况。视察发现，部分外墙保护设施仍有欠妥之处， (我们的小组与注册检验人员（RI）进行了实地视察，并向承建商进行了查询。检查发现缺陷， 包括棚网上的洞。根据承建商的说法，自上个月的台风以来，他们已经逐步更换了损坏的棚网。 我们已指示承建商完成维修，并有合格人员证明棚架安全。)

申诉人的实际问题是关于阻燃性的——网子是否能经受住火灾，指的是华懋大厦的大火。ICU 的回复提到了物理损坏和漏洞，但没有提到网是否符合阻燃标准。因此，提出的具体安全问题没有得到解决。政府承认在这方面还有改进的余地。1254 （ix） 火灾后的发展（PNRC 85）

2025 年 12 月 19 日，BD 发布了注册承建商（“PNRC”）85 的实践备考，引入了一个新的制度 来解决欺诈测试报告的问题：1255 1019.1. 在安装防护材料前，研究中心必须安排第三方随机 抽取材料样本，并将样本送交政府指定的实验所认可实验所。目前有 17 个这样的实验室拥 有这个称号。 1256

1019.2. 如果任何样品不合格，整批样品不能使用。1257

1. 3. 屋宇署会在不同楼层和不同位置随机抽取样本，送到政府化验室进行实地检查。1258

• 这一制度比独立审查组（ICU）采用的事前制度严格得多，后者是完全不充分的。

1252 [T22/50:33-36] 1253 [I1-4/8706] 1254 政府结案§539 1255 [J1-2/6200] 1256 [J1-2/6202] 1257 [J1-2/6203] 1258 [J1-2/6203]

B9. ICU 的失败总结

1. 证据表明，ICU 与宏福苑火灾有关的失败是系统性和多方面的：1021.1. 未能进行系统性的现场检查：ICU 在施工阶段没有现场安全检查机制。唯一的原因是公众的投诉，但这些投诉处理不当。1021.2.完全脱离注册检验人员（RI）：国际监督委员会从未与注册检验人员（RI） 会面、联系或证实注册检验人员（RI）的存在或参与，也未能将明显的危险信号视为审查的 理由。1021.3.被忽视的警告数量：ICU 收到了许多关于宏福苑的消防安全问题的投诉和询问。尽管如此，ICU 未能识别或解决火灾当天出现的任何火灾风险。1021.4.未能发现工人通道口： 尽管在 MW01 提交的文件中有明确的工人通道口照片证据，但 MW 团队未能注意到消防安 全漏洞。
2. 5. 未能解决发泡胶板的使用问题：ICU 接受了PC&E 的保证，即发泡胶板仅在剽窃作品期间使用，这是现场条件和大量照片证据暴露的谎言。重症监护病房一直没有跟进，他们认为病人 已经不再抱怨了。但他们的沉默是 ICU 自己造成的：ICU 告诉居民，发泡胶板没有受到监管， 这是法律上错误的立场，从而阻止了居民的投诉。
3. 6. 棚网检查不充分: ICU 预先通知检查，未能核实证书，未能要求更换网的证书。

1. 7. 与 BD 的沟通失败: ICU 对BD 的现场安全检查政策不了解近三年，未能采用 BD 的突击检查做法，对发泡胶板的合法性与 BD 的观点不同，并对棚网采用了一种不可靠，不科学且未被BD 使用的快速现场燃烧测试一下。
2. 这些失败共同意味着 ICU 在关键施工期间没有对宏福苑改造提供有效的监管监督。居民们一再提出担忧，但 ICU 一再未能进行调查。鉴于非阻燃棚网和工人通道口对宏福苑重大伤亡的因果影响（参见第 2 章和第 4 章），这些系统性故障的后果是灾难性的。

C. 屋宇署（BD）

C1. BD 的角色、对 ICU 的授权和监督职责

1. 屋宇署是本港负责楼宇管理的主要当局。屋宇署负责执行《建筑物条例》（第 123 章）及其附属法例，包括《建筑物（建造）规例》（第 123Q 章）。
2. 正如上文所述，屋宇署已根据正式的授权文书，将其楼宇管制权力下放给审裁处。1259

• 这份于 2022 年 7 月 1 日签署的谅解备忘录建立了机制，以确保 ICU 维持 BD 的标准：1260

1. 1. 屋宇署派三名高级专业人员永久前往 ICU 履行衔接职能（第 3.1 条）。Karen b 张女士还将他们的角色描述为确保两个组织之间一致性的桥梁。1261 1025.2. ICU 每六个月提交一次进度报告（第 3.2 条）。1025.3.BD“必要时可对 ICU 进行审计检查”（第 3.2 条）。1262

• Karen 张女士证实，在宏福苑进行 BMR 工作期间，BD 本身没有参与监测PC&E 或鸿毅。监督扶轮社和注册检验人员（RI）完全是国际监督理事会的责任。1263
• 然而，委托并不能免除委托方的责任。Karen 张女士同意谅解备忘录机制的目的是确保 ICU

的标准与 BD 的标准保持一致。因此，BD 1264 C2. BD 未能审核 ICU 或沟通策略

(i) BD 从未审计 ICU

1. 根据谅解备忘录第 3.2 条，屋宇署可在有需要时对审裁处进行审核，以确保标准的一致性。凯伦张女士证实,她的知识,ICU 的 BD 从未审计可以发行工作(据我嘅认知,譬如好似系个强制验楼底下,我哋冇抽佢哋啲工作嚟做(审计)嘅)。1265

1259 [T20/12:22-31] 1260 [J1-1/2043]在 ICU 的政策制定和适当监管方面负有责任。 1261 [T20/14:1-8] 1262 [J1-1/2047] 1263 [T20/14:21-28] 1264 [T20/13:32-34] 1265 [T20/35:5-6]

当被问及为什么，鉴于谅解备忘录明确规定了这种审计时，b 张女士无法回答。1266

刘志强亦同意，据他所知，屋宇署从未审核 ICU 的 MBIS 工作。1267

由此可见，屋宇署并没有在《谅解备忘录》下就楼宇管理系统的工作履行其审计职能，而审控组亦没有主动检讨其工作方式，以确保与屋宇署保持一致。

如果屋宇署在任何时候行使其审核职能，它很可能会发现审控组存在上述的系统性缺陷，包括在第一类小型工程期间进行零工地安全检查，以及在进行投诉检查前发出通知。 （ii） BD 未能传达 2023 年的政策

如上所述，监察小组的证据是，监察小组在 2025 年 12 月 22 日才得知屋宇署在 2023 年 4 月 采取了一项政策，即选择 20%的 I 级 MW 进行现场安全检查，并附有监督计划。Nick Yung 先生的证据是，如果 ICU 知道这项政策，那么通过现场检查发现工人通道口的“几率相当高”。 1268 1269

在向审裁处出示证据后，Karen 张女士承认，如果有更好的沟通是必要的，但她无法解释为什么审裁处不知道屋宇署的工地监管政策。对于未能将 BD 的现场监督政策传达给 ICU，没有提供充分的理由。 1270 C3. 屋宇署将大型翻新工程分类为小型工程

(i) 小型工程监管制度 -分类问题

1. 宏福苑翻新工程总值约为 3.3 亿港元，涉及对八座高层住宅大厦进行全面外墙翻新工程，这些大厦共有数千名居民居住。这项工程被列为小型工程，而非需获审委会批准和同意的大型工程。

1266 [T20/35:11] 1267 [T24/40:21-41:3] 1268 容少麟 WS§43 [WS1/671] 1269 杨少伦 WS§42 [WS1/670-671] 1037。刘慧玲女士解释，简化小型工程程序是为了方便业主。[1461]目标当然是 1270 [T20/30:6-10]

屋宇署地盘监察组手册第 2 节第 11 号指示将需要“整幢建筑物包括外立面翻新”的外部&a 工程列为“高风险”地盘。1271但相同的工程在宏福苑被视为低风险的小工程。 对于真正的小作品是合法的。但适用于宏福苑的 BMR 工程，该分类取消了具有这种风险级别的项目所要求的事先批准和监督保障措施。

正如这位学识渊博的主席所说，宏福苑的大规模翻新工程是最危险的一种工程，因为有人住在工地内，但适用的监管可能比新大楼的建筑工地更宽松，因为那里根本没有人住。b 张女士承认这一担忧。 1272

将BMR 工程分类为小型工程令委员会感到困扰。欧阳博士向屋宇署追问，这种规模的工程项目是否应适当地界定为小型工程，因为这种区分直接关系到需要事先批准和监督的程度。 1273

在回应欧欧阳博士的提问时，林郑月娥证实，在火灾后修订法例，会将大型燃料堆工程提升至第 I 类小型工程，即1274: 1040.1. 要求由独立于 RC 的第三方 AP 监督；1040.2.要求提交详细说明工作程序和保护措施的指明图则；和 1040.3。开工前需要 BD/ICU 批准。1275 C4. BD 依靠棚网防火证书

Karen b 张女士证实，在火灾发生之前，BD 自己对棚网的做法仅限于审查证书，它没有为随后的实验室测试进行现场抽样。她的证词的意思是，屋宇署会在火警发生前，查核证书是由哪间实验所发出，以及该实验所是否获实验所认可或相互认可。有关屋宇署火灾前工作的描述已提交给顾先生，顾先生并没有提出异议，但他指出，屋宇署在火灾前发出的指引或作业备考中并没有说明。1276 1277

1271 [I3/9878-9879] 1272 [T20/37:21-24] 1273 [T20/36:36] 1274 [T20/37:9-13] 1275 [T20/8:3-11] 1276 [T22/53:2-11] 1277 [T20/17:16-18, 18:11-32]

• 即使是那张有限的支票也并非没有价值。如果屋宇署是负责的部门，并收到了由 PC&E 发出的证书，那么将颁发机构与认可登记册进行核对，很可能会暴露出欺诈行为，因为该指定机构在证书发出多年前就已停止以该名称存在。
• 然而，必须承认任何纸质支票的局限性。如果伪造的证书在其表面正确地注明认可测试实验所的名称，屋宇署的防火措施也不会发现欺诈行为。这就是为什么有意义的验证需要 BD 和ICU 在火灾前都没有做过的事情，对悬挂在建筑物上的网进行取样，并在实验室进行测试， 这也是火灾后制度现在所要求的。
• 火灾发生后，BD 才进行了系统的验证。屋宇署在多幢楼宇发现假证书，令约 230 幢私人楼宇的网被清走。屋宇署随后引入了 PNRC 85 所载的核实证书的新机制。1278

C5. BD 的机构责任——结论

• 直接导致此次火灾的 BD 的缺点可以总结如下：1046.1. 从未审核独立单位：尽管谅解备忘录有审核规定，屋宇署从未就独立单位工程行使这项权力。这使得 ICU 的系统性缺陷持续存在而未被发现。1046.2.政策沟通失败：BD 未将 2023 现场安全检查政策告知 ICU。因此，ICU 没有采用可能检测到工人通道口的机制。1046.3.桥接功能失效：三名 BD 人员驻扎在 ICU 以确保一致性。然而，ICU 采用的做法与 BD 自己的方法不一致。1046.4.小型工程分类不足： 屋宇署将大型翻新工程视为小型工程的政策，在结构上造成规管架构不足。
• 屋宇署在火灾后的改革，包括 PNRC 85 （棚网的实验室测试和现场抽样）、2026 年 3 月的通函（禁止发泡胶板），以及涉及大型 BMR 工程的小型工程开工前的批准，都证实了火灾前的框架是不充分的。屋宇署对其本身标准的不足，以及未能确保在授权下运作的检控组维持屋宇署确实拥有的标准，负有制度上的责任。
• 最后，下文第 D5 节探讨了居民居住的建筑物的大型 BMR 工程的火灾风险是如何可预见的。宏福苑并不是第一次在可燃建筑立面上发生快速垂直火灾。2017 年的格伦费尔大厦

（Grenfell Tower）就是近期最突出的例子。格伦费尔大厦事件的核心教训是，一栋被占用的 1278 余泽生 WS§53 [WS1/829]；(J1-2/6205)

高层建筑外部的可燃材料可能会使一场局部火灾演变成一场灾难，这一教训已被屋宇署和消防处研究过。

1. 宏福苑的危害有增无减，不是因为它们是新奇的，而是因为没有部门（包括屋宇署）意识到同样的现象可能在建筑翻新工程中再次发生。未能预见到可预见的事情，既是屋宇署的责任， 也是消防处的责任。 1279

D. 消防处（FSD） D1. 消防处的整体角色及法定责任法定职责

• 消防处根据《消防条例》（第 95 章）负有广泛的法定职责。第 7 条规定：1280“消防处的职责应为：(a)灭火；(b)在发生火灾或其他灾害时保护生命财产；(c)在有需要时，就防火措施和火灾危险提供意见……”
• “火灾危险”在第 2 节中被广泛定义为包括：1281“(f)任何其他事项或情况，该事项或情况会实质性地增加火灾或其他灾难的可能性，或由于火灾的爆发或任何其他灾难的发生而导致的对生命或财产的危险，或在发生火灾或其他灾难时严重阻碍消防处履行其职责。”
• 消防处拥有明确的执法权力：1052.1. 《消防条例》（第 95 章）第 8(1)(c)条：消防处处长可在

任何合理时间进入任何处所，以确定是否存在火警危险。1282 1052.2. 第 9 条：消防处处长可发出“消减火灾危险通知书”（“消减火灾危险通知书”），要求任何人消减火灾危险。1283 1052.3. 《消防（消减火情）规例》（第 95F 章）第 4 条：如该人未能减低火情，消防处处长可进行所需工程以减低火情。1284 1279 [T27/9:22-25, 11:14-12:9] 1280 [B2/82] 1281 [B2/77]可燃材料的数量，消防处是有权根据第 9 条送达 FHAN 而采取执法行动的部门。[1477] 1282 [B2/83] 1283 [B2/89] 1284 [B2/190]; [T19/21:17-22]

消防处处长杨仁坚在口头证词中证实了这些权力的广度。他同意第 8(1)(c)条的进入权是其他 部门可能没有的。他同意，一栋楼的公共区域有很大的空间 1285

根据《消防（装置及设备）规例》（第 95B 章）第 8 条的规定，楼宇业主须负法律责任，使消防装置保持有效的工作状态。业主必须聘请 RFSIC （注册消防装置承办商）至少每 12 个月检查一次 FSI。1286

消防处监察流动举报中心的主要机制是 FS251 证书：流动举报中心在检查后，必须在 14 天内发出证书，说明系统是否有效运作，并将一份副本送交署长。1287 （ii） 消防处的权力并不局限于在职消防处处长

在 U Storage Group Ltd 诉消防处处长[2020]HKCFI 2114 案中，法官陈伟信驳回消防处的权力只限于消防装置或非建筑工程的论点。博学的法官认为：12881056.1. 从《消防条例》的标题及第 7 条可见，消防处处长有广泛而全面的职责和权力，以保障和促进消防安全。此类职责和 权力不限于消防装置和设备或“非建筑工程”（见§38）。1289

1. 3. 虽然屋宇署在楼宇消防安全方面确实有责任，但这并不意味着消防处处长不必关注同样的主题（第 57 条）。在这方面，BD 不具备必要的专业知识来确定，例如，什么会“在发生火灾时严重阻碍消防处履行其职责”（第 52 条）。1290 1291
2. 4. 根据消防处向法庭提交的资料，消防处处长是具有灭火专业知识的法定机构，并就防火措施和火灾危险提供意见。消防处处长的专门任务是运用其专业知识制定适当的防火措施（第134(1)条）。1292

1285 [T19/20:28-36] 1286 姜世明 WS§§5.3.1,5.5.1 [ws1 /104- 105,108] 1287 姜世明 WS§5.4.2 [WS1/106] 1288 [A5/769] 1289 [A5/792] 1290 [A5/799] 1291 [A5/802-803] 1292 [A5/837]

• 消防处处长杨仁坚在第十九天接受审判。1057.1.他同意申请人在司法覆核时的论点，即消防 处的权力只限于消防装置和设备，而法院亦接受消防处的意见，即火灾危险的定义足够宽泛， 足以涵盖楼宇的结构和分隔。1293 1057.2. 他也认为，小型仓库存在的火灾隐患（窗户被堵住、防火间隔差、逃生通道被锁住）并不存在

1. 3. 他同意，严格规定被动金融服务机构不属于消防处的管辖范围是不对的。1294

（iii） 消防处与屋宇署的分工

1058. 尽管有这些广泛的权力，但有证据表明，消防处与屋宇署有明确的分工。

Michael Yung 先生作证说，所有建筑材料（棚网, 发泡胶板）和被动FSIs（例如楼梯）都是屋宇署/ICU: 1059.1 的责任。他的证据是明确的：居民对发泡胶板、棚网和楼梯通道口的担忧 都应该去 ICU。1295 1059.2. 他同意在《消防条例》中没有明确的分工。1296 1059.3. 不过，容闳同意消防处会把撑开的烟门（被动防火装置）视为火灾隐患处理。这似乎与他的明确证据相矛盾，即被动金融服务机构将由 BD/ICU 处理。 1297

1060. 消防处处长杨仁坚的证词则更为微妙：

相互补充。相比之下，屋宇署已根据《建筑物消防安全实务守则 2011（2024 年版）》（“FS 守则”）规管1298及通道开口，因此消防处的执法工作将与屋宇署的角色相同。1299 1060.2. 不过，他同意消防处可以规管这些事宜，如果分工达成一致，消防处也不介意承担责任。 1300

• 政府律师亦力求确定消防处与屋宇署之间的分工有适当的文件记录。1061.1.容明健先生了解了《财政司司长守则》，以及其中主动和被动消防安全条文的区别。他的证据是，从 FS 代码

1293 [T19/23:22-36] 1294 [T19/27:11-14] 1295 [T17/3:19-33] 1296 [T17/15:21-24] 1297 [T17/6:12-13] 1298 [T19/38:14-17] 1299 容智健表示，消防处同事如知悉有关事宜，会将有关事宜转介屋宇署［1493］ ［1498］ 1300 [T19/27:7-10]

中可以看出分工。1301 1061.2. 容先生亦获介绍消防处向屋宇署转介违例建筑工程的标准备忘 录模板。其中一项转介事项是“楼梯口”。1302 1303

1. 3. 当被问及《消防条例》、《财政司守则》和部门间备忘录是否有相对明确的职责分工时，消防处处长表示同意。1304
2. 请委员会审议这种分工是否足以处理火灾安全风险，以及文件是否实际上支持证人所断言的那种明确的分工：1062.1. 参考的资料是屋宇署的金融服务守则和消防处的转介模板。政府并没有发现两个部门签署任何联合备忘录或协议，记录消防处与屋宇署/屋宇署商定的执法 责任分工。1062.2.即使存在这样的工具，劳动分工也只会为部门所知，而不是为公众所知。 欧阳博士指出，消防处自然是普通市民了解消防安全的第一站，但普通市民永远不会知道各 部门之间的职责分配。1305 1062.3. 学识渊博的主席同样指出，本案中的消防安全问题属于灰色地带。陈建波先生问，是否可以建立一个最终由某人负责的系统（兜），否则投诉可能会 发生 1306
3. 4. 这些担忧是有根据的。无论消防处和屋宇署/ICU 之间的精确分配如何，本章的证据表明， 宏福苑的消防安全风险在实践中处于真空状态。
4. 5. 以一个模板项目为例：“楼梯围合的开口”。转介机制以消防处注意到有关事项为前提，然后转介屋宇署。只有消防处先检查楼梯、寻找火警隐患，并确定通道开口，转介机制才可运作。否则就没有什么可参考的了。 1307
5. 6. 如果有什么不同的话，消防处自己的转介模板中的“楼梯围合处开口”一栏，就是承认这些

开口是消防处的业务，是屋宇署的业务。然而，正如下文分析的证据所示，消防处在 26 次视察中，一次也没有视察宏福苑的楼梯。根本就没有采用转诊机制。

1301 [T17/27:23-29:22] 1302 [B6/4469] 1303 [B2/1154] 1304 [T19/45:4-14] 1305 [T17/26:12-17] 1306 [T17/16:24-25] 1307 [B6/4469]

1. 7. 屋宇署可能更有能力采取执法行动，但这并不妨碍消防处进行例行检查，以发现火警隐患， 包括被动消防安全装置和建筑材料。重叠警戒是健全系统的一个特点。正如乌斯马尼教授在 另一种情况下所认为的那样，关注潜在火灾风险的人越多，早期发现火灾的可能性就越大。

1308

• 实际的结果是，由于消防处将发泡胶板和楼梯通道口视为其关注范围之外，因此它从未在宏

福苑寻找这些火灾隐患。如果消防处在 26 次巡查中有一次检查楼梯，就不会错过工人通道口。看到这些楼梯后，消防处就会有两种选择：自行减轻火灾危险，或根据转介模板将其转介给屋宇署。 D2. 消防处处理投诉的方法 (i)分类制度

1. 消防处的投诉处理系统要求将所有收到的通讯首先分类为投诉（需要实地视察）或查询。将某一事项归类为“查询”的实际效果是消防处不会前往该处所。1309
2. 消防处的《部门政策指示》将“有关消防安全事宜的投诉”定义为“有关火警隐患或需要调查的违反危险品/消防安全法例的举报或指控”。超出此定义的事项被归类为“查询”，没有现场出席。 1310
3. 高优先级的投诉——那些“声称在发生火灾的情况下，居住者……可能无法逃到安全的地方”—

—必须在 24 小时内进行调查。1311

1308 IC 专家报告§7.4.4 [ER3/2255] 1309 霍春明 2 WS§§5-8 [WS2/1042-1044] 1310 [B2/2168] 1311 [B2/2172]

（ii） 发泡胶板投诉-消防处拒绝管辖

1. 消防处接获多宗有关易燃发泡胶板的投诉，地点为宏福苑。在每宗个案中，消防处不是放弃管辖权，就是没有采取实质行动，或是在没有进行有意义的调查的情况下结案。以下是此类投诉的非详尽例子：

日期 投诉 消防处的回应/跟进 2024 年 9 月 13 日 发泡胶板.1508 阻碍逃生途径 消防处当天进行检查，发现建筑材料不在宏志阁范围内，但结论是： “地点不是 MoE 或EVA。”因此，申诉是不合理的"消防处向管理处提供了未指明的“消防安全建议”，并结案。消防处忽略了大量的发泡胶板所造成的火灾危险。 2024 年 9 月 13 日 用发泡胶板.1510 覆盖窗户的风险 消防处的接线员回答说：没有具体的规定来规管窗户上的材料。 2024 年 9 月 18 日 关于“火灾危险问题”的投诉，称居民已经测试了发泡胶板碎片，发现它们是易燃的。问及消防处是否有指引及有关安排是否符合消防安全标准 9 月 25 日（即一周多后）进行了检查，注意到“现场没有发现 FS 违规行为”，并于 2024 年 10 月 3 日结案。消防处的检查并没有评估发泡胶板的可燃性或火灾危险。 2024 年 9 月 30 日 2024 年 9 月 13 日的同一申诉人再次打来电话。消防处给出了同样的回答，并指示他向屋宇署查询 消防处坚持其立场，认为发泡胶板与消防处无关，并指示该居民前往屋宇署。 2024 年 10 月 4 日 管理委员会副主席（麦鸿崧）致消防处的电邮指出：“由于大部分窗户都被发泡胶板覆盖，我们处于高度危险之中，因为发泡胶板被发现是高度易燃的。 在 10 月 6 日的电话回复中，建议投诉人“向屋宇署寻求专业意见”，但没有提供具体的“消防安全意见”，并没有采取进一步行动消防处将此列为 “调查”而非“ 日期 投诉 消防处的回应/跟进 再加上工匠吸烟带来的危害。我们迫切需要你在现场检查和材料测试方面的帮助 “投诉”，意思是没有进行现场视察。

日期 投诉 消防处的回应/跟进 2024 年 10 月 16 日 电话查询有关该单位所有窗户的发泡胶板。大约两周后，消防处回复说：“没有任何规管窗户遮盖板的条例。 消防处的立场似乎是没有这宗投诉或查询的记录。

（iii） 吸烟投诉-管辖权混淆

1068. 消防处接获多宗有关工人在棚架上吸烟的投诉。以下是一些不详尽的例子：

日期 投诉 消防处的回应/跟进 2024 年 7 月 20 日 一名市民通过政府的职业安全与健康投诉平台投诉工人在棚架上吸 烟。劳工处已于 7 月 22 日转交消防处，因为它涉及火险 消防处于同日驳回投诉：“有关事项不在消防处管辖范围内。你不妨将此案提交有关部门处理 2024 年 8 月 11 日 给 ICU（显然还有消防处）发邮件抱怨在建筑工地吸烟 消防处在同一天答复说，吸烟是卫生部烟草控制办公室的责任 2024 年 10 月 11 日 以电邮通知消防处火警风险，包括工人吸烟及吸烟 消防处回应：许警长于 日期 投诉 消防处的回应/跟进 棚架上残留的垃圾 他在电话中“建议他们加强安全巡 逻，并通过禁止工人吸烟来加强翻新现场的管理”消防处并没有前往工地，亦没有将此事转介劳工处，亦没有采取执法行动。 2025 年 11 月 12 日 就在火灾发生前两周，一名宏昌阁居民给包括消防处在内的多个部门发了电子邮件，附上了工人在棚架上吸烟的照片。他表示害怕“棚架着火” 消防处于十一月十四日答复：“工地安全”及建筑工地的“吸烟活动”“不在消防处管辖范围内”。1523 消防处并没有将投诉转介其他部门，因为电邮已抄送劳工处及控烟办事处。

（iv） 火警通道投诉

1. 从 2022 年到 2024 年，消防处收到了许多关于宏福苑防火通道受阻的投诉，包括 2022 年 5

月 7 日、2022 年 5 月 12 日、2022 年 5 月 16 日、2023 年 1 月 12 日、2023 年 6 月 6 日、 2023 年 7 月 20 日、2024 年 9 月 2 日、2024 年 9 月 2 日、2024 年 11 月 17 日、2024 年 11 月 19 日、2024 年 12 月 23 日。1312 1313 1314 1315 1316 1317 1318 1319 1320 1321 1322

没有证据显示消防处在回应这些投诉时检查过楼梯。楼梯通道口对居住者构成了迫在眉睫的危险，但从未被任何部门发现。 (v)摘要：投诉处理失败的模式

投诉记录显示了一致的模式：1072.1. 发泡胶板投诉（在 2024 年 9 月至 10 月期间向消防处提 出至少 7 宗投诉/查询）：消防处对每宗投诉/查询均放弃管辖权，并告知居民与屋宇署或劳 工处联络，亦从未调查火警隐患。1072.2.吸烟投诉（在 2024 年 7 月至 2025 年 11 月期间向 消防处投诉至少 5 宗）：消防处处理这些投诉不一致，但从未处理过

1. 3. 消防梯投诉（在 2022 年至 2024 年期间向消防处投诉至少 12 起）：消防处检查了一些，但没有发现障碍物。工人通道口从未被检测到。
2. 消防处助理处长姜世明在回答主席的提问时表示，大型 BMR 工程的火警风险已接近最高水平。

1323

1312 [B2/1674-1676] 1313 [b2/1711 - 1715] 1314 [b2/1716 - 1728] 1315 [b2/1729 - 1730] 1316 [b2/1520 - 1532] 1317 [b2/1586 - 1594] 1318 [b2/1733 - 1736] 1319 [B2/1378-1380]专门针对吸烟风险开展执法行动或实地考察。 1320 [B2/1381-1383] 1321 [B2/1353-1366] 1322 [B2/1386-1387] 1323 [T10/51:31-33]

• 然而，消防处的投诉处理系统将大部分由宏福苑居民提出的消防安全问题视为超出其管辖范围或未经证实。这些回应从来没有表现出对投诉所描述的累积火灾危险的认识：八座被占用的高层建筑被竹子、棚网、发泡胶板和可燃废物组成的可燃外壳所笼罩，其中一根点燃的香烟可能会带来灾难。消防处似乎没有人考虑过这些投诉加在一起对现场火灾危险的影响。
• 承认这一评估是在一定程度上的后见之明是正确的。但这种风险并不需要事后诸葛亮。正如乌斯马尼教授所认为的那样，这种风险是可以预见的，但却无法预见。1324

D3. 消防处未能监察消防处的关闭情况 (i) 消防栓／喉辘系统如何工作

1. 宏福苑的每个区块都有一个 FH/HR 系统（消防栓和喉辘系统），包括：1076.1. 一个连接主供水系统的地面水塘（2,000 升）；1076.2.消防上水泵，从 FS 中转水箱抽水至屋顶 FS 水箱； 1076.3.一个屋顶 FS 水箱（18,200 升），直接向每层的消防水管供水；和 1076.4。消防加压泵，确保整个建筑物有足够的水压。1325
2. 如第 2 章所述，每个楼宇的 FS 泵房都有一个主电源开关（北向），同时控制 FH/HR 系统和

FAS（火警警报系统）的电源。将这个主开关切换到“OFF”将同时关闭两个系统。1326

• 控制面板上还有两个独立的“泵隔离器”开关，可以独立中断 FH/HR 系统的两个泵的电源，同时保持 FAS 运行。因此，可以通过关闭泵隔离器来关闭 FH/HR 系统，而不会影响 FAS。1327 1079。互连电源是 1982 年实践规范规定的设计。它要求火灾报警操作手段“与消防栓/喉辘装置的固定消防泵的操作手段相互连接”。1328

1324 [T27/70:5-9] 1325 [B11/5628-5633] 1326 姜世明 WS§10.3 [WS1/138] 1327 姜世明 WS§10.3 [WS1/138] 1328 [t10 . 15:18 . 16:13] [au:]宏福苑没有这样的警告标签。如果是这样，置邦的工作人员或承建商可能会意识到，关闭主开关会使火灾报警器失效。

（ii） 电源总开关未正确关闭

1. 火警后调查显示，在 8 座楼宇中，有 7 座楼宇的 FS 泵房总电源开关处于“OFF”位置。这意味着 FH/HR 系统和 FAS 都被停用。1329
2. 第 2 章讲述 ISS 的电工罗国瑞先生是如何关闭总电源开关，而没有注意到这将使 FAS 失效， 从而协助排干 FS 水箱。罗先生并不是合格人员，亦没有资格操作总电源开关。
3. 如果这项工作是由 RFSIC 进行或监督的，承建商就会知道使用泵隔离开关关闭 FH/HR 系统， 使 FAS 继续工作。助理局长姜伟强证实，罗先生的行为是一个低级错误。1330
4. 消防处的《装置和设备检查、测试和维护工作守则》（2022 年版）（“2022 年工作守则”）附录

4 要求在同时控制火警警报系统的主开关附近贴上警告标签，说明：“警告：此开关同时控制火警警报系统电源”（见§3.8.2）。1331

1. 消防处的立场是，2022 年工作守则下的标签要求不适用于宏福苑。1332

然而，2022 年业务守则第 1.14 条区分了：(i)“金融服务设施的提供和规范”（遵循建筑图则首次提交时有效的业务守则）；及（ii）“检查、测试及维修”（遵循现行实务守则）。由于标签要求出现在附录 4 中，并且与维护和检查有关，根据 2022 年操作规范的一种解释，它应适 用于所有建筑物，无论其年龄如何。 1333

无论正确的法律立场是什么，消防处承认，一个警告标签可以减少不合格人员意外关闭总电源开关的机会。1334

在这种情况下，消防处应发出更明确的指引，要求所有楼宇，不论楼龄，均须贴上警告标签， 而楼宇内的消防/消防及消防系统均由单一电源开关控制。

1329 姜世明 WS§10.3 [WS1/138] 1330 [T10/10:24-26] 1331 [B2/919] 1332 [T10/78:36-79:4] 1333 [B2/883] 1334 [T10/79:5-13]

（iii） SDN 系统-结构缺陷

1. 关机通知（SDN）系统受第 1/2021 号通函管辖。其目的是确保消防处“在消防处消防系统关闭的情况下，及时得到通知，以便消防处各单位制定适当的应变计划，并建议业主/占用 人……在关闭期间采取额外的消防安全措施。”1335
2. 然而，该系统仅仅是一个通知系统，而不是一个批准系统。1336 RFSIC 关闭或延长关闭不需要消防处的许可。RFSIC 对关闭负有最终责任。
3. 该系统的结构缺陷包括：如果RFSIC 的 SDN 只表示 FH/HR 系统关闭，而FAS 也受到影响，那么 FSD 就不会知道。消防处的工作假设是，SDN 中未提及的系统仍可运作。1091.2.消防处并没有核实船舶安全中心所提供的关闭原因（例如 FS251 证书所载的水箱漏水）是否准确。宏福苑的风险评估访问不包括检查水箱。1091.3.SDN 扩展可以重复提交，每次 14 天，而无需 FSD 要求证明或证明修复 FSI 关闭的进展。
4. 消防处处长杨仁坚的证据证实了 SDN 系统存在漏洞。他承认结构性地依赖 RFSIC 的自我报告 是有缺陷的。他承认，在 2026 年之前，消防处依靠提交 SDN 的 RFSIC 来判断是否有一个或两个系统受到影响。他证实，当一名同事在收到 SDN 后出席现场时，重点是替代措施（例如，是否放置了灭火器），而不是装置本身被关闭。政府现在也承认这些是监督机制的弱点。

1337 1338 1339

• 署长描述自火灾发生以来，消防处对 SDN 系统进行了以下改革：(i)消防处将审查每一个传入的 SDN，以了解关闭的原因；（ii）规定在 14 天内提交电子 FS251 证书，并将其与 SDN 连接起来；（iii）调查延长关闭是否合理；（iv）规定延长停工的指示性上限为 60 天，超过该上限

1335 [B2/1302] 1336 姜世明第 4 期WS§9 [WS8/1911] 1337 政府关闭§760 1097。在实践中，宏福苑的这些“风险评估”只涉及： 1338 [T19/41:3-4] 1339 [T19/33:9-11]

后，消防处可发出 FHAN、1340及(v)根据出席情况，消防处会检查受影响的系统，而不是依靠RFSIC。1341

1. 重要的是，助理处长强赛明证实，将修订法例，把 SDN 制度由通知制度改为须经消防处事先批准才可关闭消防装置。1342

1095. 每次改革都解决了宏福苑工作时存在的缺陷。下面将讨论这些问题。

（iv） 消防处的实地风险评估探访不足

• 消防处的部门政策指示 DPI/IV/4.2.16 规定，在收到 SDN 后，当地消防局须在 24 小时内进行

“现场风险评估”。1343

1097.1. 打电话给 RFSIC 询问情况；

1097.2. 拜访并向管理办公室递交一封标准的咨询信；和

1097.3. 检查灭火器是否放置在隔层。

• 在宏福苑进行现场风险评估的消防处人员的陈述清楚地表明，没有人核实关闭冯钰麟的必要

性或断言关闭冯钰麟的原因（“StnO Fung”）对警方于 2025 年 4 月 8 日到访的回答如下：问： 你是否检查了大厦的 FSI？A：检查临时放置的灭火器。问：你是否检查了 FH/HR 系统的状态？有供水系统吗？A：没有检查。问：你检查火警了吗？它有效吗？A：没有检查。问： 你进入 FS 泵房了吗？答：不是。问：你知道主电源开关的状态吗？A：不知道。问：你知道 增压泵和火警共用一个总开关吗？A：不知道。问：管理处有提到火警关闭了吗？答：不是。问：你是否注意到任何张贴在显眼位置的关闭通知？A：我没注意到。” 1344 1340 [T19/45:33-46:5] 1341 [T19/41:21] 1342 [T10/19:1-4] 1343 [B2/2186];姜世明 WS§§6.3,8.3 [WS1/111, 120] 1344 [C3-1/1826]

然而，StnO Fung 在综合发牌、消防安全及检控系统（“LIFIPS”）中记录“FH/HR 系统的缺陷被发现与有关关闭通知上所述的相同”。1345但是什么都没有“发现”：StnO Fung 没有检查任何一个 FSIs，更没有检查缺陷，也没有进入 FS 泵房。他只是重复了RFSIC 的说法。

关于 2025 年 9 月 9 日的现场风险评估，吴振中向一名警官给出了相同的答案：他没有检查FH/HR 系统，没有检查火警，没有进入泵房，不知道主开关状态，不知道系统共用一个开关。然而他在 LIFIPS 中记录：“发现情况与 RFSIC 的描述相符。”1346应用了相同的公式。 1347

助理署长强赛明在 2025 年 9 月 9 日对现场风险评估的描述证实了视察的不足：1348“[T]除了随机抽样检查消防水带（www.辘）以确定灭火器作为备用手段是否到位外，没有检查任何 FSI。根据他获得的信息，该官员没有检查其他 FSI（包括 FAS），因为他当时没有理由落后或怀疑 他所得到的积极代表。”

这重复了 ICU 对 RCs 和 RIs 的监督中所看到的相同主题。消防处根据消防中心就关闭消防中 心的需要和原因所作的陈述。消防处没有独立核实这些说法，也没有评估是否真的需要关闭， 如果需要关闭多久。

消防处于 2025 年 10 月 19 日访问了宏福苑，这是一项基于风险的建筑物消防安全访问，与 sdn 严格无关

第 6 章讨论了 rfsic（主要是中华发展）如何利用 SDN 系统。消防处的回答是，它没有理由怀疑金融服务机构对金融服务机构状况的陈述。它没有理由怀疑，因为它从来没有怀疑过自己。不检查金融稳定机构所谓缺陷的现场评估永远不会发现任何值得质疑的地方。消防处的官员 从未被要求深入了解 RFSIC 所说的内容，并只从表面上看。

1345 [B2/1606]工作人员可以更好地掌握建筑物的状况。然而，在这次访问中，只对紧急车辆通道和消防栓进行了目视检查。消防处的值班人员证实，在这次访问期间，船员没有进入任何消防处泵房，不知道任何总电源开关的状态， 不知道消防系统的电气配置，也没有注意到张贴在显眼位置的任何关闭通知。[1563] ［1561］ ［1562］ 1346 [B2/1649] 1347 [C3-1/1805-1806] 1348 姜世明第 4 期WS§16 [WS8/1916]

根据 SDN 制度，现场评估是进行独立核查的唯一机会。消防处人员检查的是应急措施，特别是确保备用灭火器就位，以及处理发生火灾时与行动部署有关的事宜。1349未进行其他现场评估。他们从未核实的是关闭本身的必要性，哪些消防装置关闭了，是否需要关闭，关闭多长时间。 1350 (v)没有执行消防处政策所规定的时限

根据消防处第 1/2021 号通函，“不当、任意或故意拖延消防处工程”可能构成不当行为或疏忽， 须转介纪律委员会处理。1351

消防处自己的政策（DPI/IV/4.2.16）规定：1352 1107.1. 无合理理由，FH/HR 系统的关闭不得超过两个月（见§3.4.5(a)）。1107.2.60 天未完成或未获得 FS251 证书后，消防处应考虑采取必要的执法行动（见§3.4.7）。1107.3.消防站应定期与业主、管理公司和 RFSIC 保持联系，以监测工程的进度（见§3.4.4）。

尽管如此，宏泰阁（E 座）的 FH/HR 系统从 2025 年 4 月 7 日起关闭，直到火灾发生当天， 连续提交了 17 个 sdn。在这七个月期间：1108.1. 消防处没有要求当局就长时间停工作出详细的书面解释；1108.2.消防处没有进行任何实地视察，以核实是否有需要继续关闭污水处 理厂；1108.3.消防处没有考虑采取执法行动，尽管 60 天期限已两次过去（不过，公平地说， 助理处长强赛明的证据是，只有在举报承办商有不当行为时，才会触发 60 天的规定）；1353

1. 4. LIFIPS 的记录显示，消防处只指出“需要 4 个月的时间来审查情况”，并于 2025 年 10 月 23

日将审查推迟一段时间；1354和

1. 5. 中华发展直到 2025 年 10 月 3 日才提交了一份识别缺陷的 FS251 证书，距离第一个 SDN 提

交近 6 个月。1355

1349 [T10/41:17-25] 1350 [T10/42:23-25] 1351 [B2/1307] 1352 [B2/2189-2190] 1353 [T10/58:20]是不需要的。他最终承认，在开火前机制下，无论提交了多少 sdn，消防处都没有任何机制来跟进任何持续一年以下的关闭，这种情况是不令人满意的。[1574] ［1573］ 1354 [B2/1611]

• 助理署长姜世明解释说，消防处的执法重点是根本没有进行年检的楼宇，或没有屋宇谘询委员会跟进的楼宇缺陷。如果该机构仍在运作，消防处不会对延长关闭时间超过一年采取执法行动。而不是反驳批评，解释证实了脆弱性。根据他的证据，只要 RFSIC 继续提交 sdn，只要关闭不到一年，就不需要任何机制来解释为什么工程仍未完成，无论提交了多少 sdn。此外，他也承认消防处本身的书面政策并没有记录一年的门槛。1356 1357
• 无论解释是什么，事实仍然是宏福苑的 FH/HR 系统在中华发展在八个区块中提交的总共 93 个 sdn 下被关闭，其中 85 个 sdn 用于扩展。对于宏泰阁，在 16 个连续的 sdn 上关闭运行了7 个多月。姜锦强同意，长时间的停工

（vi） FS251 证书处理-延迟和空白

• 根据《消防（装置及设备）规例》（第 95B 章）第 9 条，消防处主任如安装、保养、维修或

检查消防装置，须在完成工作后 14 天内发出证明书，并将副本送交消防处。1358该证书称为 FS251 证书。

1112. 证据显示，消防处在处理 FS251 证书方面存在三大不足。

• 首先，没有检测不一致证书的机制：1113.1. 2025 年 3 月 31 日，宏泰消防提交了所有 8 个区

块的 FS251 证书，证明 FH/HR 系统处于正常工作状态。仅仅 7 天后，即 2025 年 4 月 7 日， 中华发展提交了一份 SDN，声明由于水箱泄漏，FH/HR 系统需要关闭。1359 1113.2. 消防处在几天内相继收到了这些文件，但并没有指出明显的差异。宏泰阁的 LIFIPS 记录显示 FS251 被记录为“FS251 审计” 1360

• 第二，消防处没有跟进 FS251 证书，该证书要求及时提交以报告有缺陷的fsi: 1114.1. 中华发展于 2025 年 4 月 7 日提交了宏泰阁的第一个 SDN。相应的 FS251 证书-确定缺陷为 FS 水箱

1355 [B2/1628] 1356 [T10/64:3-5] 1357 [T10/75:9-25] 1358 [B2/179] 1359 [B2/1612] 1360 [B2/1440-1441; 1483-1484; 1513-1514; 1578-1579; 1645-1646; 1670-1671; 1706-1707; 1769-1770]

漏水-直到 2025 年 10 月 3 日，即近六个月后才到达消防处。1361 1114.2. 姜志强承认，在这六个月期间，消防处没有人可以透过证书来确定故障的性质及是否严重。尽管如此，他的调查显示，消防处根本没有人为了 FS251 证书而追捕中华发展。委员会律师对他说，这是一个严重的问题：六个月过去了，甚至没有人注意到 FS251 证书不见了。江先生承认这个职位并不令人满意。1362

1. 第三，消防处 FS251 证书的数据输入系统长期延迟：1115.1. 在一个例子中，由宏泰消防在

2023 年 12 月签署的 FS251 直到 2024 年 8 月 2 日才传真给消防处，这比本应在 14 天内提交 的证书晚了 8 个月。证书上的消防处自己的印章显示，消防处在 2024 年 11 月才处理过 FS251。1363

上述情况的实际后果是，法定要求消防服务中心在 14 天内提交 FS251 证书是没有意义的：消防处从未跟进延误的 FS251 证书，而当收到证书时，又花了几个月的时间来处理信息。姜锦洪承认，这些延误绝对令人不满意，延误的后果可能很严重。1364 D4. 结果是：人们没有注意到通道开口和失灵的火警

审查的证据表明，在消防处参加宏福苑的每一次活动中，无论是每次SDN 之后的现场风险评估，还是 2025 年 10 月 19 日基于风险的消防安全访问，都没有人员进入消防处泵房。没有人看到总电源开关。因此，消防处没有注意到最重要的 FSI 系统的禁用。保护 8 个被占用楼宇的火警警报器一直被悄无声息地关闭，直到火灾发生那天才停止。

如果消防处在 26 次检查中检查楼梯，它不可能错过工人通道口。消防处是监管火警的法定机构，其人员均为训练有素的消防员。正如容闳接受的那样，任何看到这些通道开口的官员都会立即意识到有些不对劲。1365

1361 [B2/1628] 1362 [T10/70:18-32, 71:8-15] 1363 [B2/1596]; [T10/53:20-54:7] 1364 [T10/54:1-13] 1365 [T17/21:27-30]

如果向消防处报告了这类空缺，根据消防处自己的指导方针，它们将在所有消防安全投诉中被列为最优先事项，即“在下列情况下发生的迫在眉睫的危险？

消防处与屋宇署的分工意味着，消防处将受保护楼梯视为屋宇署/ ICU 的职权范围。基于上述理由，该部门并没有免除消防处进行例行检查以发现火警隐患的责任。重叠警惕性是健全系统的一个特点，而消防处自己的转介模板（将“楼梯围板开口”列入转介给屋宇署的事项）预设了消防处人员会寻找这些问题。1366

结果是，根据《消防条例》负有主要责任查明和扑灭火警危险的部门，未能注意到至少两项危及生命的火警危险，即火警警报器失灵和切断逃生楼梯，而这两项都导致了宏福苑的灾难性生命损失。

此外，如果消防处人员在实地进行风险评估时调查储水池的状况，并进行查询，他们可能会发现，正如调查处和 ISS 所知，PC&E 的计划是先维修储水池，然后暂时将其用作淡水水池 （而住宅的淡水水池则在维修期间）。这一计划将进一步推迟 FH/HR 系统的恢复，显然是不适当的。消防救援用水和居民用水分开是一项基本要求。 1367 1368 D5. 宏福苑风险的可预见性

截至 2025 年 11 月，消防处已全面掌握宏福苑的火灾风险概况：1123.1. 8 栋 31 层住宅进行重大改造，大量使用竹子、棚网等可燃材料；1123.2.关于易燃发泡胶板窗户的多次投诉 （2024 年 9 月至 10 月）；1123.3.关于工人在棚架上吸烟的多起投诉（2024 年 7 月至 2025年 11 月）；1123.4.FH/HR 系统在多个区块关闭数月；1123.5.2025 年 10 月的华懋大厦火灾凸显了棚架火灾的风险；和 1123.6。消防处的应变计划承认有火警风险及供水有限。1369

大型生物燃料堆工程的火灾风险较高是大家的共识。正如主席所观察到的，而助理署长姜西明也同意，由于建筑地盘的火灾危险叠加在满是住户的建筑物上，因此在大型 BMR 工程期

1366 [B6/4469] 1367 [H1-3/6034] 1368 姜世明 5 号WS§29 [WS9/1946] 1369 [B2/2642-2649]

间的火灾风险接近最高。以主席和消防处所认识到的风险来衡量，消防处的 26 次出席根本 没有答案。 1370

• 建筑外立面可燃材料的严重火灾风险是可以预见的。乌斯马尼教授强调，严格来说，宏福苑并不是第一个这样的例子，除了它的规模。格伦费尔大厦大火就是最近的一个例子。1371
• 事实上，格伦费尔大厦火灾调查第一阶段报告（2019 年 10 月）的调查结果直接适用于宏福

苑: 1372 1126.1. 外墙上的可燃材料是导致火势迅速蔓延的主要原因（见§33.6）；1126.2.消防队员没有意识到这些材料的可燃性，无法为这类火灾制定应急计划（见§33.9）；和 1126.3。在建筑物翻新期间访问建筑物的工作人员没有接受过正确执行检查的培训（见§33.11）。

• 这些发现反映了宏福苑的情况。消防处不知道发泡胶板和棚网材料的可燃性。消防处的应急计划没有考虑到多个楼宇的外部火灾。在维修工程进行期间，消防处的人员并没有对火警和楼梯等重要的消防安全设施进行有意义的检查。
• 公平地说，消防处在格伦费尔事件后迅速采取了行动。消防处处长杨仁坚作证说，在格伦费尔事件发生后，消防处和屋宇署在全港搜查外墙覆层可燃的建筑物，制定应变及紧急应变计划，并推迟引入注册消防工程师计划，以堵塞格伦费尔事件暴露的漏洞。1373 1129。然而， 这种做法针对的是建造在外墙上的永久性覆层。格伦费尔大厦没有对装修工程期间覆盖在被占用建筑物上的临时可燃外壳进行相应的审查。
• 乌斯马尼教授认为，未能减轻宏福苑的火灾危险是因为未能将以前建筑物火灾的点联系起来。格伦费尔大厦事件发生后，消防处和屋宇署认识到在被占用建筑物的外表面存在可燃材料的 风险。然而，他们并没有把这些知识运用到宏福苑中发现的临时材料上。 1374

1370 [T10/51:31-33] 1371 [T27/9:22-25, 11:14-12:9] 1372 [A4/700-707] 1373 [T19/18:3-12] 1374 [T27/9:22-25, 11:14-12:9]

D6. 消防处火灾前的失误摘要

1. 消防处在火灾前的失误是系统性的：1131.1. 自行限制职权范围：消防处自行限制其在减少火灾危险、处理建筑材料、建筑火灾危险和被动火灾装置方面的职责，只由屋宇署/屋宇组负责。结果是没有针对这些危险的定期检查。1131.2.投诉处理失败：在 2022 年至 2025 年 11

月期间，消防处至少收到 20 宗有关宏福苑的消防安全投诉和查询。有关发泡胶板的投诉被视为超出消防处的管辖范围而不予受理。对吸烟问题的处理前后不一，效率低下。火警梯的投诉并没有导致对楼梯的检查。没有一个投诉导致持续的执法行动。1131.3.SDN 系统故障： FSD 允许 FH/HR 系统在没有验证、执行或有意义的监督的情况下关闭数月。消防处的现场风险评估访问并没有核实所谓的 FSI 缺陷。消防处只是从字面上理解了中华发展这个词。 1131.4. 火警未被侦测到：消防处从未发现火警警报系统已被侦测到。根据消防处人员的陈述，他们在任何一次出勤时都没有进入消防处泵房。 1131.5. FS251 处理失败：数据输入的长期延迟和丢失的 FS251 证书的后续处理使得法定的 14 天提交要求毫无意义。

1. 必须强调的是，上述提交的材料不是针对，也不暗示批评在宏福苑灭火的消防员。他们的勇气和自我牺牲精神，包括何鸿燊的勇气和自我牺牲精神，值得我们最深的敬意。相反，本节 的批评涉及火灾前的检查和执法系统，该系统使火灾危险积累起来，并促成了宏福苑的灾难。

E. 劳工处（LD） E1. 劳工处的角色及法定责任法定任务

劳工处负责管理和执行职业安全及健康法例，主要是《职业安全及健康条例》（第 509 章） 和《工厂及工业经营条例》（第 59 章）及其附属规例，包括《建筑地盘（安全）规例》（第 59I 章）。

宏福苑的装修工程属于法例意义上的建筑工程，属于劳工处的规管范围。劳工处收到工程开始通知书，并负责进行视察，以确保工人的安全。

LD 的执行权包括：1375 1135.1. 刑事诉讼;1135.2.发出暂停工程通知书（要求停止工程：第 509 章第 10 条）；1135.3.发出改善通知书（要求在限期内进行整改：第 509 章第 9 条）；和

1135.4。发出警告信和施工现场检查报告。

劳工处的内部议事规则编号 C-2（2023 年 11 月 13 日）按严重程度对情况进行分类：1376 1136.1. 第 1 组：可能立即造成死亡或严重人身伤害的危险工作：应发出暂停通知和起诉。 1377 1136.2. 第 2 组：可能造成严重人身伤害或严重火灾危险的违规行为：须立即检控及发出 改善通知书。1378 1136.3. 第三组：不太严重的违约：需要改进通知。第 4 组：通常不会引起迫在眉睫或严重风险的违规行为：只需发出警告。 （ii） LD 在宏福苑的检验

在整修期间，劳工处在宏福苑进行了 17 次检查。这些检查包括初始检查、正常检查（每 1-2 个月一次）、投诉调查和一次加强突击监督访问。 1379

所有的检查都是突击检查。1380林秀静女士证实，劳工处人员曾穿便衣出席，起初并未惊扰任何人，后来才在有需要时联络承建商的地盘代表。1381

1375 李万邦 WS§§12-14 [WS1/336] 1376 [D1/1724] 1377 [D1/1738] 1378 [D1/1739] 1379 林秀清 2nd WS§7 [WS13/2108] 1380 Lam Sau Ching 2nd WS§§5-6 [WS13/2107-2108]；[T16/3:33-36]发现可燃物质或材料。劳工处的结论是，投诉是不合理的。[1607] 1381 [T16/4:7-15]

E2. 劳工处未能解决在棚架上吸烟的问题

(i)吸烟投诉的数量

1. 劳工处在 2024 年 7 月至 2025 年 11 月期间收到九宗有关工人在宏福苑的棚架上吸烟的正式投诉。这些是 LD 汇总表上的第 5、8、11、22、24、26、31、33 和 39 条投诉。1382
2. 本处收到的吸烟投诉包括：1140.1 宗。2024 年 7 月 20 日，一名匿名投诉建筑工人在工作期

间吸烟。申诉人提供了一名工人在棚架上吸烟的照片。劳工处于 2024 年 7 月 22 日进行了 检查，但没有发现工人在现场吸烟。没有发现烟头。否 1383 1384

1. 2. 在 2024 年 8 月 1 日，有一个关于工人在竹棚架上吸烟的投诉。LD 警告了负责人。然而，

它得出的结论是，投诉是不合理的。 1385 1386

1. 3. 在 2024 年 8 月 14 日，劳工处收到一份关于在竹棚架上吸烟的投诉。LD 警告了负责人。它

再次得出结论，认为投诉是不合理的。 1387 1388

1. 4. 在 2024 年 9 月 6 日，1389劳工处收到一宗有关吸烟的投诉，并有多次跟进查询。劳工处作

了若干实质性答复。投诉再次被认定为不合理。 1390

1. 5. 在 2024 年 10 月 19 日，劳工处收到一份关于发泡胶板、工人吸烟和在建筑工地留下烟头以

及工人在没有安全带和头盔的情况下进行工作的投诉。劳工处答复说，申诉无法成立。1391 1392

1. 6. 2025 年 2 月 24 日，1393有一个关于工人在建筑工地吸烟和在没有安全装置的情况下工作的投诉

1382 [D1/896-905] 1383 [D1/925–930] 1384 [D1/928] 1385 [d1/965 - 967] 1386 [D1/1455] 1387 [d1/987 - 992] 1388 [D1/1455] 1389 [D1/1026-1046]头盔。劳工处表示，在突击检查后，投诉无法成立。[1617] 1390 [D1/1461-1470] 1391 [D1/1497-1502] 1392 [D1/1120-1126]

1. 7. 2025 年 4 月 30 日，有关于工人在建筑工地吸烟、不系安全带施工以及涉嫌非法工人的投

诉。劳工处再次指出，申诉无法成立。1394 1395

1. 8. 一九 2025 年十一月十二日，即火灾发生前两星期，劳工处接获一宗有关工人在工地吸烟的

投诉。劳工处说，检查后申诉无法成立。1396 1397

（ii） 每宗被认为“不合理”的吸烟投诉

1. 尽管在 16 个月内收到了这些吸烟投诉，其中至少有一个案例有工人在棚架上吸烟的照片证

据支持，劳工处在每个案例中都得出结论，认为投诉“不合理”。 1398

林秀清女士作证说，这一结论意味着劳工处人员在巡视时并没有亲眼目睹吸烟，也没有在巡视时发现吸烟的证据。1399

委员会听取了居民的大量证据，并看到了多张照片、视频和 WhatsApp 消息，证实在宏福苑的棚架上吸烟是一个普遍和持久的问题（见第 4 章）。劳工处一再认为投诉“不合理”，这与实际情况完全相反。 （iii） 劳工处的执法方法在实践上不可行

劳工处的执法方法要求警务人员在突访期间亲眼目睹工人吸烟。这实际上是不可能的，因为： 工人看到不熟悉的人接近时，会立即熄灭香烟；1145.2.当 LD 人员进入现场时，工人们可以很容易地互相提醒；1145.3.劳工处人员穿着便衣出席，但只限于地面观察；和 1145.4。访问的时间必然是有限的。

劳工处的李文邦先生证实，劳工处从未就宏福苑的吸烟问题采取执法行动。只发出了警告信。 1400

1393 [D1/1308-1310] 1394 [d1/1535-1539] 1143。她同意，“不正当”并不意味着没有在棚架上吸烟。[1624] 1395 [d1/1345 - 1351] 1396 [D1/1548] 1397 [D1/1409-1413] 1398 [D1/928] 1399 [T16/6:34-7:2]

（iv） 劳工处未能使用现有权力

1. 根据《建筑地盘（安全）规例》（第 59I 章）第 53 条：1401“凡在任何建筑地盘使用或拟使用专员认为有火警危险的任何易燃液体或含有任何该等液体或物质或物品的任何混合物，专员可藉书面命令禁止在该建筑地盘吸烟及使用无灯。”
2. 李文邦的立场是，发布禁烟令“相当罕见”，因为它要求现场存在易燃物质。他认为发泡胶板

不是第 53 条意义上涉及火灾危险的物质或事物。 1402

正如上文所述，消防处助理处长姜世明同意主席的意见，即大型堆燃炉工程的火警风险已接近最高水平。宏福苑的外墙覆盖着竹棚架，网，木板，纸板和发泡胶板，所有可燃材料，如果被烟头点燃，会维持和加速火灾。 1403

劳工处对规例第 53 条的狭义解释，要求使用易燃液体，而不承认更广泛的类别“…涉及火灾危险的物质或物品”，这是不适当的限制，未能解决实际出现的明显火灾风险。

即使没有禁烟令，劳工处也可以根据《职业安全及健康条例》（第 509 章）第 6(d)(i)条进行执法。根据该条，雇主有责任在合理可行的范围内，保持工作场所处于安全和不危害健康的状况。在被可燃材料包围的棚架上持续吸烟显然涉及这一义务。 1404 即将修订的立法

袁子乐先生确认劳工处正计划修订以下法例：14051152.1. 修订《吸烟（公众卫生）条例》（第 371 章），指定建筑地盘为禁烟区；1152.2.修订《定额罚款（吸烟罪行）条例》（第 600 章），规定 3,000 元定额罚款；和 1152.3。修订《建筑地盘（安全）规例》（第 59I 章）第 56 条， 规定承建商须采取一切合理措施，确保工地内不吸烟。

1400 [T16/37:27-34] 1401 [D1/186] 1402 李文邦 WS§44 [WS1/347] 1403 [T10/51:31-33] 1404 [D1/19] 2024 年 11 月 11 日，劳工处写信给 ICU，退回了投诉，只注意到它已经解决的棚架问题。发泡胶板火灾隐患被送回 ICU， LD 没有提供任何意见或建议。［1633］ 1405 [T16/54-55]

然而，有人担心，如果劳工处的立场仍然是必须让劳工处人员观察吸烟情况，才有理由采取执法行动，法例修订将面临同样的实际执法困难。需要考虑其他证明侵权的措施，包括接受居民提供的照片和视频证据，以及使用无人机。 E3. LD 未能解决发泡胶板火灾隐患

当 2024 年 10 月的投诉特别提出了发泡胶板的可燃性作为一个关注，1406的 LD 的反应是只调查棚架的安全问题。它根本没有解决发泡胶板问题。1407

林秀清女士证实，发泡胶板并非屋宇署检查的重点，因为建筑材料不在该署的监察范围内。 1408

然而，在工人每天操作的棚架附近的外墙上使用发泡胶板对工人本身构成了火灾风险。LD 认为建筑材料不在其范围内的立场也与其《竹棚架安全操作规范》不一致，该规范要求棚网符合阻燃标准。如果 LD 负责确保棚网是阻燃以保护工作者，那么相同的逻辑应该应用于发泡胶板。 E4. LD 未能验证棚网阻燃性

(i)劳工处的做法：不经核实的证书

1. 就棚网而言，劳工处监督其阻燃性的方法仅限于要求承建商提供阻燃证书。李文邦先生确认：

1409 1157.1. 劳工处如察觉有火警危险或接获有关棚架有火警危险的投诉，便会要求劳工处提供证明书；1157.2.如承建商未能提供证明书，劳工处会将个案转介审裁处或屋宇署；1157.3. 劳工处不会核实证书的内容或真伪，因为“由于缺乏这方面的专业知识，oso 核实或核实证书真伪的能力受到限制。”

1406 [D1/1120-1126] 1407 [T16/14:33-35; 15:1-2] 1408 [T16/17:3-5] 1409 李文邦 WS§§28-30 [WS1/341-342]

2024 年 7 月，LD 向PC&E 要求并收到了阻燃证书和交货单。该证书与ICU 现在认为是伪造的日期为 2024 年 1 月 8 日的证书相同。 1410 2025 年 11 月的证书-重新提交相同的文件

2025 年 11 月 20 日（火灾发生前六天），在台风破坏和更换棚网之后，劳工处要求为更换棚网签发新的证书。1411

PC&E 提供的证书实际上与 16 个月前的 2024 年 7 月提供的证书相同。该证书不可能证明 2025 年年底采购的替换网：见上文第 B8（vi）节。 1412

林秀清女士承认，她和同事都没有注意到这是同一份证书，并表示她只关注考试结果。政府 承认，没有注意到同一证书是一个有待改进的地方。1413 1414

此外，劳工处并没有要求新一批棚网的送货单。没有办法将证书连接到实际使用的网络。

（iii）林女士对一名居民的答复

1. 2024 年 10 月 4 日,张灼华分 Ching 批准回复询问居民棚网阻燃:1415“根据现时劳工处所执行适用于建筑地盘的安全条例中,并没有涵盖于棚网或任何物料的阻燃标准。此外，根据本处人员对该地盘视察所得，该维修工程并不需要在竹棚架上进行热工序、 使用火或易燃物品等等，而地盘内亦有提供合适的灭火设施。 根据LD 适用的建筑工地安全规定，棚网或任何材料都没有阻燃标准。此外，维修工程不需要进行高温工程，也不需要在棚架上使用火或易燃物品，工地亦设有适当的灭火设施。因此，棚网火灾的风险相对较低。)
2. 这个答复是不准确的。如林秀清女士在取证听证会: 14161164.1 确认。第 4 版操作规范（当时生效）确实要求所有棚架防护屏由阻燃材料制成。这一要求不仅适用于防水油布。1164.2.

1410 [d1 /1599- 1600,1604] 1411 林秀清 WS 第 83 条[WS1/379] 1412 [D1/1685-1686] 1413 政府结案§543 1414 [T16/21:20-24] 1415 [D1/1462] 1416 [T16/27:15-16; 28:1-8]

第五版（2024 年 10 月 19 日生效）将使这一点更加明确。1164.3.自 2024 年 7 月以来，LD 一直在向PC&E 申请阻燃证书。这与告诉居民没有适用的标准是不一致的。 1417 1164.4. 鉴于随后发生的事件，有关火灾风险“相对较低”的说法显然是错误的。

• 林郑月娥没有承认该回复不准确，她表示，事后看来，该回复可以写得更好。1418

E5. LD 无法解决工人通道口

1. 《建筑工地（安全）规例》（第 59I 章）第 54 条规定：1419“(1)负责建筑工地的承建商须在发生火灾时保持所有逃生途径及在该建筑工地提供的所有消防器具处于良好状态和不受阻 碍……(2)任何人不得故意改变、损坏、阻碍或以其他方式损害任何该逃生途径或消防器具。”
2. 李文邦先生的立场是，第 54 条只适用于无人居住的建筑地盘（例如兴建中的新楼宇）。对于正在进行翻新的被占用楼宇，劳工处认为安全通道的完整性应由屋宇署或消防处负责。1420
3. 这一区别在第 54 条的案文中没有根据，它适用于没有资格的“建筑工地”。宏福苑在翻修工程期间属于“建筑工地”，劳工处对该工地的其他安全事宜行使管辖权时已证实这一点。
4. 此外，工人自己也需要使用楼梯。工人通道的开口损害了工人（而不仅仅是居民）在紧急情况下疏散通道的消防安全。火灾发生时，两名工人姚顺攸和黄祖莲被困在屋顶上，因为楼梯被浓烟笼罩，无法逃生。1421
5. 袁永明甚至表示，劳工处并不反对建立工人通道口的做法，认为它们具有合法的职业安全目的（允许工人避免广泛攀爬棚架）。然而，他证实，决定在哪里以及如何创造开口需要适当的风险评估，并咨询顾问或相关政府部门。1422 1423

1417 [D1/654] 1418 [T16/28:1-2] 1419 [D1/186] 1420 李曼邦 WS§§49-50 [WS1/348-349]；(T16/46:1-12) 1421 [T4/53:23-26] 1422 [T16/58:10-22] 1423 [T16/58:6-22]

其他证据证实，楼梯通道口远非不可或缺。屋宇署在火警后发现，在其他约 400 幢进行大修 的楼宇中，只有 8 幢设有出入口。对于这些维修工程的绝大部分，工人们能够从屋顶和领奖台上到达棚架。的确，在宏福苑，工人们最初是从屋顶上下来的棚架。在房屋署的作品中， 贡多拉是分阶段使用的，公共区域的可打开窗户也起到了同样的作用。1424 1425 1426

尽管在宏福苑进行了 17 次检查，但劳工处官员从未检查过楼梯的消防安全问题，也从未注意到工人通道口，更不用说评估这些开口是否危及逃生途径。 E6. 跨部门推荐

劳工处对宏福苑投诉的处理显示了一个令人担忧的模式，即劳工处将与火灾有关的问题提交 给其他部门，而没有确保这些问题得到实际解决：1173.1. 吸烟：劳工处于 2024 年七月二十二日将吸烟投诉转介消防处。FSD 拒绝了它，因为它不在其管辖范围内。这两个部门都没有有效地处理投诉。1173.2.发泡胶板：2024 年 10 月关于发泡胶板的投诉部分涉及到 ICU 的棚网问题。1427 发泡胶板问题本身没有被 LD 解决，并且（如上所述）ICU 没有充分调查。1173.3.棚网：劳工处在 2024 年 11 月给独立审查组（ICU）的备忘录中指出，棚网阻燃性引 发了公共安全问题，超出了劳工处的工人安全任务，建议独立审查组（ICU）采取平行行动。 1428但是，LD 没有跟进确认 ICU 采取了行动。 1429

结果是，宏福苑的消防安全问题在部门之间的裂缝中被忽视了。劳工处只处理个别工人的职安健事宜，但对同样影响工人的与火灾有关的危险概不负责。

1424 [T23/21:9-12] 1425 [T20/26:13-26] 1426 [T13/28:12-18] 1427 [D1/1162] 1428 [D1/1162] 1429 [D1/930]

E7. LD 点火前故障总结

1. LD 的故障总结如下：1175.1. 禁烟执法失败：虽然在 16 个月内有 9 宗投诉，但每宗投诉均不合理。劳工处的执法方法要求警务人员亲自目睹吸烟，这实际上是行不通的，并没有有效地执法，而这种做法很可能是导致火灾的原因。
2. 2. 未能使用禁烟令权力：劳工处对第 53 条的解释过于狭隘，拒绝承认棚架上大量可燃材料构成有火灾危险的物质或物品。结果是劳工处并没有发出禁烟令。
3. 3. 棚网证书失败：LD 要求证书但无法验证，不知情的接受了两次相同的证书，没有要求更换网的交货文件。
4. 4. 对居民的不准确答复：LD 告诉居民棚网没有阻燃标准——即使在第 4 版业务规范下，这一声明也是不准确的，与 LD 自己请求证书的做法不一致。

1. 6. 工人通道打开失败：LD 没有检查逃生楼梯，没有检测到工人通道口，并采取了不合理的法

律立场，认为法规 54 不适用于已占用的建筑物。尽管事实上，通道开口损害了楼梯的可持续性，工人可以使用楼梯在发生火灾时逃生。 1175.7. 部门间的失职：劳工处将与火灾有关的事宜转介其他部门处理，而没有跟进，造成监管真空，导致火灾隐患未得到解决。

1. 总而言之，如果民航局更有力地行使其权力，它本可以为防止或减轻这场灾难作出贡献。

F. 警方

警方在规管建筑工程、消防装置或消防安全方面没有法定角色。在这些提交的文件中审查的火灾前监管失败- 工人通道口， 发泡胶板, 棚网，失效的火警警报系统，在棚架上吸烟-都不属于警方的职权范围。

警方的作用仅在于火灾当天的紧急反应，这一点已在上文第 5 章中加以审查。

在那里进行的调查显示，证据表明，火灾现场的责任分工是很容易理解的。消防处主要负责 灭火和救援，警方则协助疏散附近居民。警方亦设有伤亡查询组及罹难者身份查证组。 1430

关于疏散问题，我们已经注意到，是否有更多的警察人员被指示疏散尚未受影响的楼宇，例如，在下午 3:30 至 4:30 之间的一个小时窗口，当时宏新阁（C 座）和宏道阁（B 座）可能 已经完全疏散。主席问，鉴于这些楼宇容易成为火场，警察是否应该进入这些楼宇进行疏散。1431 1181。更广泛的问题是，应对措施是否可以更快地从尚未受影响的楼宇疏散更多的居民， 这在很大程度上是消防处的业务问题。 1432

G. 证据提及的其他政府部门

G1. 民政事务总署 （HAD）

1. 民政事务总署负责制订有关楼宇及物业管理的政策，并协助业主及业主立案法团履行管理责任。易志宏确认其角色是建筑和物业管理政策，1433和民政事务总署的角色是协助和协调业主进行楼宇管理工作。1434
2. 民政事务总署并非消防安全监管机构。它在火灾前与宏福苑的直接关系涉及建筑管理治理， 而不是消防安全。这些管理和采购事项不属于本章的消防安全范围，这里不再讨论。

G2. 市区重建局 （URA）

• 市建局的相关职责是协助楼宇复修，即推行一项计划，为进行维修工程的业主提供协助和顾问服务。与民政事务总署一样，市建局并非楼宇管制或消防安全当局。
• 市建局的证人陈茂波清楚表示，市建局并不担当工程顾问的角色，有关工程进行或楼宇及消防安全事宜的查询或投诉，均应向负责的部门，即屋宇署及消防处提出。1435

1430 [T11/12:20-21] 1431 [T18/37:27-28] 1432 [T18/26:23-25] 1433 [T24/1:17] 1434 [T24/11:29-30] 1435 [T21/34:27-28; 38:9]

1186. 因此，市建局对宏福苑的消防安全没有规管责任。

G3. 结论

1. 因此，委员会请委员会发现，在委员会辖下的政府机构中，消防安全失误的责任在于屋宇署、消防处和劳工处（就职业火警风险而言）。

第 8 章消防安全事宜建议

A. 引言

在调查取证听证会期间，委员会审查了围绕宏福苑火灾的情况：其起因、其迅速和破坏性的发展，以及消防处和其他应急人员在随后的几分钟和几小时内采取的行动。委员会还审议了在高层建筑火灾方面向一线官员提供的培训是否足够；识别、评估和升级被占用建筑物的消防安全风险的系统；以及业主、承建商和公共当局履行各自责任的监管框架。

虽然委员会的职权范围是针对单一事件，但证据表明，系统缺陷和监管失误对多层建筑中居民的安全具有更广泛的意义。

核心参与者、专家证人和专业机构提出了大量建议。他们的建议范围广泛，从有针对性的运营改革到高层住宅的监管、审批和管理方面的更多结构性改革。正如在这类问题上经常发生的那样，所表达的观点远非一致。 1436

我们审议了所有这些建议，但本委员会提出的任何建议必须完全以事实为依据

因此，下文的建议完全以所听取的证据和职权范围所涵盖的问题为依据。它们并不打算预测可能在其他论坛上出现的进一步证据，也不试图解决没有经过详细审查的问题。在确定现阶段应该适当推荐的措施时，这些提交的意见集中在能够对高层建筑中居民的安全做出有意义和直接贡献的措施上。

在考虑改善高层建筑的消防安全时，必须牢牢地考虑到某些现实情况。在宏福苑看到的这种火灾是罕见的，但在外部工程中增加使用可燃材料，现代建筑系统的复杂性，以及在被占用的建筑物中普遍进行翻新活动，都引入了新的风险载体。加强监管，对材料进行更严格的测

1436 其中包括政府的改善措施表、九名宏福苑居民于 2026 年 6 月 15 日提交的改善建议（“居民建议”），以及香港测 量师学会于 2026 年 6 月 30 日发出的建议（“香港测量师学会建议”）。我们也考虑了有关各方在其结案陈词中提出的建议。有证据证明，他们有能力赢得在该领域有实际经验的人的信任。

试和认证，并明确业主、承建商和监管机构之间的责任界限，对于减轻这些风险至关重要。以下建议旨在确保负责高层建筑的设计、审批、管理和应急响应的人员能够满足这一要求。

1. 我们的以下建议分为两类：需要立即实施的建议和需要考虑的较长期结构改革建议。这一结构旨在帮助决策者优先考虑能够迅速带来安全效益的措施，同时为更全面的改革奠定基础。

B. 即时实施建议 1437

B1. 立即禁止在高风险场地进行易燃临时工程

在高层建筑的翻新中，承建商通常会将整个建筑包裹在棚网和帆布中，以防止掉落的灰尘和碎片。正如第四章所分析的，当这些临时工程由可燃材料制成时，它们形成了一个连续的垂直燃料源。如果在栅栏上着火，网和画布就会剧烈燃烧并融化，产生“燃烧的液滴”——一种向下倾泻的液体火雨，点燃较低海拔地区，困住居民。1438

这种机制是宏福苑快速垂直蔓延的核心。可燃物棚网和帆布极大地加速了火势的向上蔓延。专家们一致认为，如果使用了阻燃网和帆布，最初的火灾可能会自行熄灭，而不会垂直蔓延。相反，高温触发了热解，使结构性的竹棚架成为大规模的燃料源。1439 1440

同样，有证据表明，用于覆盖居民窗户的高度易燃的发泡胶板是火灾从一层蔓延到另一层的 重要因素。这些发泡胶板在受到冲击时迅速熔化并从玻璃板上脱落 1441

因此，我们建议立即禁止：1198.1. 使用可燃临时材料（如非阻燃棚网、塑料布和发泡胶板） 在可重新进入的空间内或附近。通过禁止在邻近区域使用这些材料，燃料的连续路径被打破。

1437 这些立即提出的建议是暂时的，对于目前正在使用和正在维修的建筑物来说是“格外谨慎”的保障措施。他们是有意保护的，在安全方面犯了错误。正如专家们所解释的那样，一旦政府进行了彻底的公众咨询并设计了量身定制的长期措施，这些严格的临时措施可以在适当情况下逐步放宽：[T27/52:12-53:3, 61:17-62:5]。 1438 袁教授最终专家报告§2.13.3 [ER2-2/1250]；IC 专家报告§3.6.8 [ER3/2181-2182] 1439 IFITF 最终报告§6.2.1.11 [ER1/82]；IC 专家报告§§3.6.7-3.6.9,3.6.19-3.6.23,3.8.4-3.8.5 [ER3/2181-2183, 2186-2187, 2200, 2245]；(T27/59:17-60:3) 1440 袁教授最终专家报告§2.13.3 [ER2-2/1250]；[T26/19:18-24];[t27 /62:6-63: 9,86:5-10]强烈的加热。木板一旦脱落， 就会将持续的火焰传播到其他可燃物上。[1668] 1441 [T27/86:11-87:17]

1442 1198.2. 在紧急情况下，在地面出口上方储存易燃临时材料、木板或结构棚架材料，以防 止掉落的碎片困住居民或阻挡消防员。1443 1198.3. 可燃材料（如发泡胶板）在窗户和外墙上的使用。

1. 这些建议的目的是防止火灾有一个容易的、不间断的易燃材料传播的路径-无论是在建筑物之间，出口上方，还是穿过窗户和墙壁-以便居民有时间逃离，消防员可以安全地履行职责。
2. 令人鼓舞的是，自火灾发生以来，屋宇署和屋宇署已展开突击检查，检查外墙和窗户是否贴有发泡胶板等可燃材料。现要求 RIs 和 rc 严格“禁止将可燃材料（如发泡胶板）粘贴到外墙和

B2. 立即禁止进入

1. 为了方便工人在混凝土楼梯和竹棚架之间移动，宏福苑的承建商每隔五层拆除楼梯窗户，创建临时开口，通常称为通道开口。然后用薄木板和铝板覆盖这些开口，这些材料没有有效的防火性能。
2. 这些通道的开放对悲剧规模的贡献是无可争议的。正如第 4 章所分析的那样，证据表明，在临时板烧毁之前很久，烟雾就已经从缝隙中渗透进来了，1444，而适当的防火窗户即使在重新进入的火灾超过 1000°C 时也能保持内部温度。由于铝板和木板失效，烟雾迅速渗透，减少了居民安全疏散的时间。 1445
3. 因此，我们建议立即禁止在所有逃生途径使用通道开口，包括楼梯和电梯大厅。此外，逃生途径上的所有窗口都应该安装

1442 IC 专家报告§7.3.1(e) [ER3/2253]。正如专家在听证会上澄清的那样，如果棚架完全远离凹入位，则可能没有必要在所有棚架上完全禁止可燃物。一旦在每个项目的基础上建立了标准化的、科学的风险评估框架，如果热力学模拟 证明烟囱效应风险得到控制，承建商就可以被允许使用经过认证的阻燃材料：[t27 /31:3- 16,60:22-62: 5,75:11-21]。 窗口”。这些来自于商务部 2026 年 3 月的通告，[1672]明确禁止在外墙或窗户上使用此类材料。我们进一步了解到， 政府一直在检讨《建筑物条例》（第 123 章），直接在法例中订立订明的物料安全标准，把不遵守规定列为刑事罪行；我们同意这样的审查是必要的，并支持设立这一罪行。[1673] ［1671］ 1443 [T27/54:2-9] 1444 袁教授最终专家报告§§2.6.6-2.6.7 [ER2-2/1190-1191]；IC 专家报告§6.5.1 [ER3/2246-2247] 1445 IFITF 最终报告§10.6.2.3 [ER1/230]

与此相关的是，我们注意到一些较旧的建筑物保留了带有上部通风板的楼梯窗户，这些窗户可以打开，以及带有可打开窗户的电梯大堂。我们建议，如果存在类似的设计，应发出临时警告，以保持这些窗口关闭，从长远来看，应进行审查，以确定是否应该用密封的防火窗取代它们。 B3. 立即实施分阶段维修多幢楼宇的外墙

我们同意政府的建议，即对于涉及法院一幢以上建筑物的大规模翻修，“所有外墙的修复都必须分阶段进行”。1446

通过要求承建商分阶段修复房产，承建商可以避免将多个住宅楼宇包裹在一个由可燃棚架和 塑料网组成的单一连续外壳中（这在任何情况下都应被禁止：见上文第 1198 条）。这种结构限制了任何潜在的火灾蔓延到一个孤立的楼宇。

C. 长期及系统性政策改革建议

C1. 建筑材料的防火安全测试和认证

1. 委员会收到的明确证据表明，在火灾发生前的一段时间内，建筑控制系统基本上是在被动的、基于文件的合规模式下运作的。ICU 和 LD 检查员严重依赖承建商提交的测试证书，没有独立的验证。PC&E 反过来又通过提供可疑的证书（ICU 未能核实）和操纵现场轻型测试来误导两个部门。有证据表明，监管过程假设诚实，却招致剥削。
2. 现场测试的方式也存在严重缺陷。正如我们所看到的，ICU 的视察员试图进行非正式的“快速测试”，使用手持打火机燃烧小片网。这个过程本质上是不科学的，很容易被操纵。当样品点燃十秒钟后不合格时，承建商只需将检查人员引导到另一个阻燃的地点进行“重新测试”， 然后接受测试。显而易见的是，这种测试不能提供可靠的防火性能指示，并造成一种虚假的保证感。

1446 政府改善措施表§B3(v)。另见第 56-57 页《香港科学学会建议》，其中强调“步步为营，步步为营”原则，并建议分阶段完成非紧急工程。

• 监管差距是明显的。在没有任何经过验证的防火性能标准的情况下，允许在有人居住的建筑物上使用能够加速火势蔓延的临时材料。
• 因此我们建议：1210.1. 扩大测试制度，包括突击检查、直接检查阻燃处理，以及独立核实实验所认可计划或认可合作伙伴实验室的所有实验室证书。1210.2.所有临时垂直包装材料

（包括塑料布，防水油布和踢脚板）都要经过与棚网同样严格的测试和认证标准。这与政府的建议是一致的。1447 1210.3. 禁止使用现场打火机测试作为符合防火性能标准的证据。这些测试是武断的，容易被操纵， 并可能造成一种危险的顺从幻觉。消防性能的核实必须完全依靠认可实验所认可计划的实验 室测试。

• 这些建议广泛反映在新的PNRC 85 中。1448实质上，rc 现在需要：(i)从供应商处获得官方阻燃测试报告；（ii）使用认可实验所（包括实验所认可计划认可及相互认可的内地实验所）对每批棚网进行随机抽样；（iii）直接向 BD 提交带有安全数字签名的电子报告。我们同意这些措施比以前的制度有了实质性的改进。 1449
• 然而，有几个方面值得进一步考虑：当承建商在现场外取样材料时，PNRC 85§6(j)允许他们操作自己的跟踪系统（QR 码，RFID 芯片），以证明交付到现场的网与测试的网相同。显而易见的理由是在实验室测试的样品和最终安装在棚架上的材料之间建立一条可追溯的链。1212.2.然而，允许承建商管理自己的跟踪数据库存在欺诈风险。如果没有从仓库阶段到厂 区安装的连续的独立保管，a 1450

1447 政府改进措施表§E2 不诚实的承建商可能能够将数字标签从符合要求的材料转移到不符合要求的替代品上。在这种情况下，政府应考虑采取哪些进一步的保障措施，以确保在实验室测试的材料与最终安装在工厂上的材料相同。1448 [J1-2/6200]。另见政府结案文件§§544-548，了解各公共机构如何实施 PNRC 85 的要求。 1449 政府改善措施表§C1 1450 [J1-2/6202]。另见余泽生 WS§55(d) [WS1/830]

1. 3. 此外，PNRC 85 目前要求建署在进行随机现场审核之前，最多提前三个工作日通知承建商， 因为建署依靠承建商自己的棚架来攀爬和切割样品。这个通知期为承建商提供了三天的机会， 用符合要求的棚网替换不合格的棚网。 1451
2. 4. 为确保突击检查的完整性，政府可考虑保留独立的支架队。理想情况下，BD 和 ICU 的检查员应该能够在没有通知的情况下进入任何地点，立即登上棚架，并在现场随机取样。尽管防火性能的科学测定最终必须在受控的实验室条件下进行（如上所述），但未经通知的现场选择可以确保所测试的材料是实际用于建筑立面的材料。

C2. 竹和塑料网：在适当的情况下可能过渡到不燃材料

1. 传统的竹网和可燃塑料网相对便宜且适应性强。但有证据表明，宏福苑的 farade 火灾产生的热量引发了竹棚架的热解，有效地将整个外包壳转变为垂直燃料源。一旦热解开始，棚架结构本身对火灾的强度和向上蔓延起了重要作用。
2. 委员会将认识到，减少对竹棚架的依赖的问题是复杂的，在某些方面是有争议的。彻底的禁令将带来严重的财政和后勤后果。在某些情况下，竹子仍然是实用的、安全的，甚至是必要的——例如，较小规模的工程或位于狭窄街道上的场地，无法部署金属系统。因此，任何可能的过渡都需要一种平衡的、以证据为基础的方法。 1452
3. 因此，我们建议探索（并可能资助和补贴）从传统的竹棚架和可燃塑料包装的潜在过渡。这 可能包括，在适当的情况下，更多地使用金属棚架系统来代替竹棚架，以及用防火玻璃纤维 网、不锈钢网包或阻燃防水油布取代可燃塑料网或包。政府应与行业利益相关者建立一个战 略工作组，研究、发展和支持这一潜在的长期过渡。委员会将注意到，发展局和建造业议会 已开始就“从竹棚架过渡到金属棚架的路线图”进行正式讨论，在结构和后勤方面都是适当的。

1453 1454

1451 见《注册承建商(PNRC) 85 作业备考中棚架防护材料检验暂行指南》§2.4 [I3/9891]；余泽生 2 .7 [WS14/2176]。 1452 参见 Bernadette Linn 女士在 2025 年 11 月 27 日的新闻稿[J1-3/7840]和 Yue Chak Sang WS§§58-61 [WS1/831-832] 中的评论摘要。 1453 政府改善措施表§G2

C3. 消防安全系统和 sdn

1. 暂停使用通知书是由消防装置中心向消防处递交的正式通知书，说明建筑物的消防装置将暂时停止使用以进行维修。它旨在成为一种行政保障：一种使

消防处会在建筑物的消防系统失效时收到警报。

• 在宏福苑， SDN 系统被严重滥用。每栋楼的火警和消防栓都被关闭了很长一段时间。直到烟雾已经进入他们的房屋，居民才意识到外部的火灾。然而，中华发展的代表从未参加过房地 产，检查过泵房布局，或监督过物理关闭。设计为通知保障的 SDN 制度被降级为书面形式。
• 此外，水泵的关闭不是由于使用单独的隔离开关来切断水泵的电源，而是由于非 rfsic 人员无意中关闭了主电源开关。因为主电源开关同时控制 FH/HR 泵和 FAS 的电力，这个动作使所有建筑物的火灾警报静音（直到火灾期间手动重新打开一些）。在没有进行任何现场检查的情况下，中华发展提交的 sdn 中勾选了“FH/HR”框，而将“FAS”框留空，误导消防处，使其认为火灾报警器仍在运行。
• 我们推荐：1455 1219.1. 立法规定，在没有消防处处长事先书面法定批准的情况下，任何主要消防装置（包括消防辅助系统、消防消防系统/消防人力资源系统或自动喷水灭火系统）不得关闭超过 24 小时。申请须至少提前 14 天提交，并附上：(i)独立的工程风险评估，评估对其他金融服务设施的连锁影响；（ii）经过物理验证的备用安全计划（例如临时冗余洒水器或外部水歧管）。即使固定资产管理机构可以申请延长 14 天，但主要固定资产管理机构的累计

关闭期限应严格限制在 60 天以内，并须说明原因，并经消防处审查。这将法律从被动通知模式转变为严格的开工前批准制度，并规定了建筑物的 fsi 在进行维修期间可以保持不工作的最长时间。1456 1219.2. 制定新的法律，惩罚那些为并非亲自执行或直接监督的作品提交 SDN 或签署 FS251 证书的 RFSIC。 1454 根据 IC 专家的建议：[ER6/2746]。 1455 关于关闭消防装置的现场风险评估的建议将在下文进一步阐述。 1456 参见 Keung Sai Ming 4th WS§25 [WS8/1919]。也参见[B14/6272]；政府关门§§771- 772,981

1. 3. 根据政府在其建议中提出的有益建议，在法定的“财务服务责任人”制度下，为管理公司引入管理刑事责任。pmc 应承担直接的、不可委托的责任，协调现场安全，特别是确保 fsi

（包括 FAS）在整个重大翻新工程期间保持全面运作。 1457

1. 4. 强制所有高层 FSI 泵房的防篡改密封。在正常情况下，主电源开关应使用序列化的绿色防篡改封条锁定在“ON”位置。如果密封破裂，就会露出一个白色的“VOID”指示器。法律应规定 管委会大厦服务员在每日巡逻时检查封条，并在两小时内向消防处和管委会报告任何违规情况。我们注意到消防处已通过第 1/2026 号通告实施了类似的措施。1458
2. 5. 要求在 FSI 电气面板上刻制醒目的红色警告标签。证据表明，宏福苑的开关没有警告，它们也控制着火警警报系统，并且存在不确定性（特别是在宏泰消防方面），关于包含此类要求的 2022 年操作规范1459是否适用于像宏福苑这样的 80 年代庄园。需要澄清。所有类似年份的建筑物都应加装双语警告：“警告：此开关也控制火警警报系统的电源供应。”在进行常规泵/罐维护时不要关闭。” 1460
3. 6. 发出消防处通告，规定在泵液位隔离足够的情况下，RFSIC 允许或执行主电源关闭属于违纪行为。
4. 7. 将《消防（装置及设备）规例》（第 95B 章）第 8 条的罚则提高至 50 万元及监禁 12 个月， 违例人士如擅自关闭或更改建筑物的主要消防系统。目前的第五级罚款（港币五万元）很难起到足够的震慑作用，特别是对大型承建商而言。1461
5. 我们还支持政府提出的立法修正案，以提高不合规行为的法律和财务风险：1462

1457 政府改善措施表§A1. 又见姜世明第四届 WS§25 [WS8/1919]；《消防条例（第 95 章）及其相关附属法例建议修订谘询文件》（二零二六年五月）（“谘询文件”）§§34-35 [B14/6287-6288]。另见《政府结案》第 774.4、981 条； [B14/6275]。 1458 [C3-1/1979] 1459 参见[B2/919/§3.8.2] 1460 [T6/51:25-52:11];1220.1 [T10/21:1-22:16]。将发出虚假或具误导性的 FS251 证书的最高刑罚由港币 50,000 元提高至港币 3,000,000 元及监禁三年。 1461 助理局长姜世明在口头作证时承认这一点：[T10/11:16-31]。 1462 政府改善措施表§A10(iii)-(v)；谘询文件§§19,34- 35,43 (b) [B14/6278, 6287-6288, 6295]

1. 2. 执行有关董事、获授权签署人及合资格人士在其同意、纵容、疏忽或不作为下触犯金融安

全罪行时，须负个人责任的条文。参见上文第 1219.3 条。

1220.3. 取消永久牌照，改为须经警方和廉署严格审核的强制性五年续期牌照。

• 委员会还将回顾宏泰消防的参与。2025 年 10 月和 11 月，宏泰消防持证技术人员返回进行修复工作。他们观察到泵房内的空水箱和主电源开关处于“关闭”位置，后者使 FAS 无法工作。然而，他们并没有通知消防处，因为他们认为“超越”他们的授权并干涉另一个 RFSIC（即中华发展）的工作范围不是他们的责任。
• 未能提醒他人注意一个明显而严重的危险显然是令人不满意的。我们建议修订《消防（装置及设备）规例》（第 95B 章），订明举报的绝对法定责任。如果任何流动安全设施主任、合资格人士或注册技术员发现一个主要流动安全设施失灵，例如空水箱或总电源开关失灵，他们必须在 24 小时内（透过紧急热线或专用电邮地址）通知消防处。未报告应自动构成职业行为不端，立即被停职并承担个人刑事责任。这符合政府的建议。1463 1223。我们亦注意到消防处已升级其电子提交系统。由 2026 年 7 月 1 日起，法律规定所有流动登记中心必须透过消防处指定的数码平台提交 FS251 证书，以取代缓慢的纸张邮寄系统。每个电子 FS251 将携带一个独特的 QR 码，使公众、业主和物业管理公司可以使用智能手机立即验证证书的真实性。1464
• 我们支持这些改革，并建议以下改进：在旧制度下，房屋租赁服务中心只需要在消防处的随机审核过程中“应要求”提供年度检查清单，这种做法不适用于高风险的高层物业。新的数字 网关不应该仅仅接受 FS251 封面。应改为要求将已填妥的核对表作为强制性附件上载，并要求消防处理所当然地审核这些核对表。强制上传和例行审计机制将创建可靠的集中诊断记录。1224.2.宏福苑的事件说明了这一需求的重要性。宏泰消防的钟博士签署了 FS251 证书，同时省略了技术人员检查清单上记录的任何储水缺陷，证明系统完全符合要求。如果宏泰消防被 要求在 2025 年 3 月上传其详细的清单，在新提议的系统下，消防处的中央数据库可以自动

1463 政府改善措施表§A8；谘询文件第 11 条[B14/6273-6274] 1464 政府改善措施表§A9；政府关门§§761,960,981

将清单与 FS251 证书交叉引用。这一差异会被标记出来，引发实体审计，并可能揭示大楼的 FAS 在火灾发生前几个月就已经停用了。 1465

1. 3. 此外，虽然政府正在探索1466普遍缩短 14 天的提交窗口，但我们建议，如果一个主要的高层 FSI 被关闭或发现有缺陷，任何临时检查或不完整的维修状态必须在 24 小时内以电子方式报告。在这样的规则下，当宏泰消防的技术人员在 2025 年 11 月 19 日进入泵房并发现总

开关关闭时，他们将被要求在 24 小时内提交临时电子状态更新-在火灾发生之前提醒消防处关闭火灾报警器。 1224.4. 同样重要的是，消防处应该审查其协议并实施一个强大的 FS251 审核系统，该系统可以(i) 自动标记不一致的证书，（ii）在法定的 14 天（或 24 小时）期限内未收到证书时触发迅速的跟进，以及（iii）确保及时的电子处理。火灾前的安排未能发现快速连续提交的宏泰消防和中华发展证书之间的不一致，1467允许丢失的证书被忽视半年1468，并且处理其他证书延迟了许多个月，使法定提交要求无效。一个现代化的核查系统对于确保识别金融稳定机构的缺陷并立即采取行动至关重要。 C4. 在适当的情况下进行具体的工程风险管理

• 在听证会上，江教授作证说，格伦费尔长达七年的调查得出的一个主要教训是，过度依赖个别材料通过了单独的测试标准这一事实存在严重危险。1469
• 这一教训同样适用于宏福苑。工程期间使用的棚网可能有一定程度的阻燃处理，但一旦覆盖在高度易燃的竹子上，与木板、松散的纸箱和聚苯乙烯窗板相邻，它们就会形成持续的燃料负荷。有证据表明，在孤立状态下表现良好的材料，在与现实世界的系统相结合时，可能会

1465 [T10/35:5-15] 1466 政府改进措施表§A9 1467 2025 年 3 月 31 日，宏泰消防提交了所有 8 个区块的 FS251 证书，证明 FH/HR 系统处于正常工作状态。仅仅 7 天后，即 2025 年 4 月 7 日，中华发展提交了一份 SDN，声明由于水箱泄漏，FH/HR 系统需要关闭。消防处并没有就两份在短时间内提交的 sdn 的描述不一致提出任何疑问。 1468 中华发展于 2025 年 4 月 7 日提交了宏泰阁的第一个 SDN。然而，相应的 FS251 证书-确定缺陷为 FS 水箱漏水-直 到 2025 年 10 月 3 日才到达消防处，将近六个月后。 1469 [T27/72:5-18]

表现出灾难性的行为。因此，理想情况下，在搭建棚架之前，应该提前对所有临时材料对特定建筑几何结构的影响进行工程风险评估。

1. 委员会还听到有证据表明，现行《建筑规范》的基准是以适用于典型空置建筑工地的一般社区期望和成本效益假设为前提的。他们不考虑在成千上万的居民仍被占领的情况下进行重大 的、高风险的翻新工程。规管架构必须认识到，已占用建筑物的翻新工程所固有的风险增加。

1470

• 基于这些原因，我们建议授权消防处在有需要的情况下，指导高层建筑翻新工程，特别是那些在居民居住期间进行的工程，进行具体个案的工程风险评估。正如委员会专家在1471听证 会上指出的那样，在批准搭建棚架之前，可能需要合格的消防工程师对每座建筑物进行定制 的热力学分析，评估临时材料在实际中如何组合而不是单独运行。只有采用特定于建筑物的、基于系统的方法，才能适当减轻火势失控蔓延的风险。我们认识到，对所有建筑物进行这种 评估可能不太现实，但使消防处在高风险情况下要求进行具体评估，可以加强防止火势蔓延 的保障措施。
• 该提案还解决了当前框架中的一个主要缺陷：建筑法规主要侧重于永久性完工的外墙。由于 翻新棚架、棚网和防护板被归类为“临时”，承建商被允许在没有任何工程风险评估的情况下， 用大量可燃材料包裹被占用的塔楼。正如宏福苑的事件所表明的那样，当一个 30 层的住宅大楼被棚架和塑料布包围了一年多的时候，将其描述为“临时”是人为的。理想情况下，无论 工程是否被标记为“临时”，已占用的高层改造都应该能够进入基于风险的工程审批程序。参 见下文第 1262 条关于“临时”工程的规定。
• 值得注意的是，《建筑物消防安全工作守则》已经为基于性能的消防工程提供了一个框架， 包括使用六个消防安全子系统、计算流体动力学建模和定性危害分析。然而，目前，该框架

1470 主席在听证会上指出：[T27/74:3-16]。另见 2011 年《建筑物消防安全实务守则》第 G2.1 条关于“被认为符合”的规定[B2/1168]。 1471 [T27/57:12-25]。参见他们对政策层面变化的建议[ER6/2747]；和 IC 专家报告§7.5 [ER3/2255]

被视为一种可选的替代方案，通常仅在出现“特殊危险”的不寻常或复杂的新发展时才会调用， 其中“在遵守本守则中被视为遵守的规定方面存在真正的困难”。1472

1. 消防处在批准某些风险较高的已占用高层楼宇的翻新和修复工程时，应考虑要求达到这种科学严谨程度。审批程序应确保适用于新建筑的分析原则适用于可能使居民面临重大火灾风险的临时工程。

C5. 禁烟令

(i) 拟议立法

1. 委员会得悉，政府已正式建议在所有建筑地盘全面实施法定禁烟令。截至提交意见书之日， 这些建议正在立法程序中取得进展，但尚未完全生效。
2. 我们支持并采纳政府在二零一六年五月提出的立法建议：《二零二六年建筑地盘（安全）（修订）规例》、《二零二六年吸烟（公众卫生）条例（修订附表 2）令》及《二零二六年定额罚款（吸烟罪行）（修订）公告》。1473
3. 特别值得注意的是，政府提议在所有情况下全面禁止在所有建筑工地吸烟，取消了以前证明存在“易燃液体”或其他特定火灾危险的要求。1474地址 a
4. 我们建议尽快制定和实施这些修订，以便在香港所有高层建筑和楼宇维修工地全面禁止吸烟。

• 在这方面，为了确保这项禁令在活动棚架上是有意义的可执行性，我们建议以下改进：新起

草的第 53 条法规要求承建商“采取一切合理步骤”，确保没有人在现场吸烟或携带点燃的指 定吸烟产品。从长远来看，在考虑到新规例 53 的有效性后，政府可考虑是否可能以严格的法律责任标准取代该标准，类似于《职业安全及健康（显示屏设备）规例》（第 509B 章） 1472 [b2/1175 - 1176]。总之，对于有特别危险的建筑物，建筑事务监督可以接受以性能为本的设计作为“替代方案”。目前，这要求开发商提交一份名为消防安全评估报告（FSAR）的庞大而昂贵的文件。消防安全子系统见[B2/1181]。 《建筑地盘（安全）规例》（第 59I 章）旧规例第 53 条的长期欠缺，即只有在地盘内积极使用或存放易挥发的液体或物质，才可发出禁止吸烟通知书。 1473 [D4/1988-2004] 1474 立法会参考资料摘要修订条例草案第 7-14 条[D4/1990]

第 11 条下现有的严格法律责任罪行。承建商不应依靠通用的安全简报或警告标志来免除责任。更严格的标准将强制实施积极的、实际的进入现场控制（例如在门口没收打火机和香 烟）。1236.2.在任何情况下，即使要采用合理的标准，也应要求主承建商对进入工地的每一个工人进行一次消防安全诱导，并每周举行一次专门针对禁烟的情况介绍会。这些简报的书面日志必须由工人签名，并在随机审核时提供给劳工处的检查员。 1475 1476 1236.3. 任何根据修订规例第 53 条被定罪的承建商或分判商，或其工人在同一地盘多次接获定额罚款通知书，均应在屋宇署管理的中央资料库自动累积记分。该安全纪录应直接与市建局的“Smart Tender”招标平台（见下文第 9 章）相连，确保疏忽的承建商不得竞投公营及私营住宅翻新工程，以免承担经济后果。 1236.4. 最高 40 万港元的罚款，可能无法有效震慑总承建商进行价值数百万港元的翻新工程。我们 建议将违反规例第 53 条的承办商的最高罚款额按简易程序定罪增至港币 3,000,000 元，按 起诉增至港币 10,000,000 元，以配合《工厂及工业经营条例》（第 59 章）一般责任条文的严重性。1477 无人机空中监视

• 我们支持政府的建议，部署以无人机为基础的空中监察系统，以侦测建筑工地的吸烟情况， 这是一个非常有效和现代化的执法工具。1478
• 如前所述，减少物理燃料负荷（通过禁止可燃网和发泡胶板）对于控制火灾后果至关重要。通过现代监控技术消除点火源是一个完整的消防安全战略的必要配套。来自宏福苑的证据清楚地说明了这一点：1238.1. 居民多次拍下工人在棚架上吸烟的照片，但劳工处的检查始终认为投诉“毫无根据”或“不合理”。

1475 立法会参考资料摘要修订条例草案第 7(b)条[D4/1991]；政府结案§482.3 1476 [D1/589] 1477 [D1/414] 1478 政府改善措施表§E1. 另见政府结束语第 986 条。

1. 2. 显而易见的原因是，工人们不会在步行到工地的检查员面前吸烟。无人机可以绕过这个限制。从工地边界外发射，它们可以监控高空的外部棚架，并在工人有时间隐藏香烟之前捕捉到违规行为的直接证据。
2. 3. 虽然居民可能也会看到工人直接在窗外吸烟，但很多人会担心，如果他们被看到拍摄工人或提出投诉，会遭到报复，这是可以理解的。将监视转移到无人机（通常不太可预测，不会使居民暴露在对抗中）可能有助于产生威慑效果，减少直接报告的需要。 1479
3. 为了加强政府的提议，我们建议考虑为用于安全监视的无人机配备热成像能力，而不是仅仅依赖标准的视觉摄像头。工人经常在厚厚的绿网后面吸烟，塑料布，或者在深的凹入位里面吸烟。标准相机可能无法穿透这些材料。采用热传感器成像可以使监管者检测到点燃的烟头

（或未经授权的焊接火花）的温度特征，甚至通过沉重的网。然而，鉴于监视将在被占领的建筑物内进行，应考虑到居民的隐私。 1480

（三）吸烟的照片和录像证据

我们建议劳工处修订执法指引，明确接受居民或屋苑保安人员提交的高分辨率、带时间戳的照片和视频证据，作为发出定额罚款通知书的有效和充分依据。居民们也提出了这项改革。 1481

如果需要修订立法或管理条例，就应毫不拖延地进行。毕竟，执法人员并不总是能够及时赶到现场（或者无人机可能没有部署），以见证违规行为。在这种情况下，投诉人提供的经适当认证的照片或录像证据应视为足以证明投诉属实，以便发出定额罚款通知书。

1479 [T14/49:28-50:2] 1480 在这方面，请参阅政府关于消防处配备热成像功能的无人机在救援行动中用于空中监视的关闭§§872,875。 1481 居民建议§§12-16

C6. 加强政府机构之间的合作

1. 宏福苑火灾暴露了负责建筑安全、临时工程监管、劳工执法、消防安全和装修监督的政府机构之间协调的系统性失败。没有任何一个部门能够充分认识到在前线积累的风险。各部门各自为政，不存在交叉核查信息、升级关切或联合干预的机制。1482
2. 这一悲剧表明，如果政府机构孤立运作，就不可能实现安全。必须要求他们在一个统一的、连续的安全循环中共享数据、投诉和检查记录。
3. 因此，我们建议订立一份正式的跨部门沟通和执法程序，由屋宇署、审控小组、消防处、劳工处和民政事务总署共同参与。下面的例子只是说明性的，需要在更广泛的综合监管框架下进一步探索。
4. 首先，应采取措施加强 BD、ICU、消防处和LD 之间的数字集成和信息共享。无论是通过单一的中央注册表还是通过增强现有数据库之间的互操作性来实现，目标都是一样的：确保关键安全信息（FSI 关闭通知、棚架记录、MW 数据、LD 的检查结果等）在统一的数据共享框架内跨部门访问。 1483
5. 改进的数字集成将使风险信号能够立即相互参照，并直接解决根深蒂固的“沟通差距”。例如， 听证会显示，监察组完全不知道屋宇署工地安全审核协议的重大变化，因为各部门只举行了 很少的正式联络会议。在加强的数据共享系统下，任何对屋宇署审核指引的修订或不合规承 建商的注册都应立即向 ICU 公布，确保私营和公共房屋部门在建筑安全控制方面的一致性和 一致性。
6. 第二，就独立审查组和屋宇署而言，我们进一步建议停止倚赖非正式的“口头意见”。正如政府所建议的那样，两个部门之间的所有协商都应由一名首长级官员批准，并记录在一个中央数据库中。此外，令人鼓舞的是，联络会议已由每年一次增加至每季度一次，屋宇署和检控

1482 如香港教育学会建议第 4-5 页所述 1483 ICU 向 BD 的报告中似乎讨论了 ICU 与 BD 之间的实时数据共享，参见[J1-3/6674/§23]。

组的人员亦已互相借调，以配合监察工作。这些措施早就该采取了；令人遗憾的是，在宏福苑工程期间没有采取类似的措施。1484

1. 至于联络会议本身，有证据表明，实际上很少讨论个别案件。重要的是，我们建议，鉴证组适当地利用这些会议，提请屋宇署注意特定项目中出现的问题，特别是涉及消防安全问题的问题。屋宇署亦应借此机会向监察小组通报其政策的任何重大变化，例如有关工地安全检查的政策。 1485
2. 与此相关，我们建议屋宇署根据谅解备忘录第 3.2 条行使其审计职能，定期对 ICU 的 MBIS 工 作进行有文件记录的审计。证据表明，在宏福苑从未进行过此类审计，而这一失败使得系统 缺陷，包括在第一类小型工程期间没有进行现场安全检查和事先通知投诉检查，没有被发现。屋宇署定期进行的审计，将为检控组的工作提供必要的外部检查，并确保两个部门保持一致 的标准。1486
3. 第三，就屋宇署和消防处的分工而言，我们建议两个部门联合发出一份公开备忘录，列明各自在消防安全执法方面的责任，包括主动和被动消防装置和建筑材料。目前的安排以内部规范和转诊模板为基础，在实践中证明是不明确的，使消防安全风险陷入真空。 1487
4. 第四，政府应彻底检讨及重组所有楼宇管制及消防安全部门处理投诉及转介的工作流程，以消除根深蒂固的沟通隔阂。
5. 正如居民在提交的文件1488中提出的那样，任何部门收到的任何安全投诉都应该自动登录到一个共享系统上，并直接发送给适当的执法机构，以便采取协调行动。行政协议应明确规定， 一个部门如何在其管辖范围之外将公民的投诉转交给正确的当局，确保没有信息丢失、延迟或循环重定向。我们也注意到消防处最近实施了一项优化的个案转介制度，在投诉人同意的

1484 政府结案§985 1251。我们认为，备忘录应规定互相重叠的警惕性：换句话说，两个部门都应就所有火警隐患 （无论是屋宇署或消防处的主要责任）进行例行检查，而其中任何一个部门发现的任何风险，都应触发明确的文件转介途径。这将确保没有投诉或危险在部门之间传递而不采取行动。 1485 彭玉龙，Michael WS§60 [WS1/735] 1486 [T20/34:26-35:17] 1487 [T20/11:13-27] 1488 居民建议§§31-33

情况下，任何非消防处的危险（例如外墙材料）都会被转介到正确的部门，进行追踪，并在有争议的情况下升级到首长级。这些步骤对于缓解宏福苑案例中出现的部门旋转木马非常重要。 1489

1. 但更根本的是，在正确的权限不明确的情况下（或者由于管辖权边界尚未解决而导致投诉未能在规定的时间范围内得到解决），应该有一种机制来触发联合的、多部门的突击现场访问，而不是等待解决管辖权边界。证据显示，当宏福苑的居民在 2024 年底和 2025 年向劳工处和屋宇署投诉工人吸烟和有缺陷的棚网时，两个部门花了数周时间来回传送文件。本应立即 派出联合特遣部队。
2. 无论采用何种机制（自动转介到正确的主管部门或联合检查协议），这些投诉都不能被允许落空。必须有人负责检查、跟踪和关闭每一个安全问题的循环。如果出现部门职责重叠的情况，所有相关部门都应该负责解决问题，而不是一个都没有。
3. 第五，无人机部署（上文已经讨论过）将受益于统一的跨部门方法。政府可考虑建立“统一的无人机安全队”，而非劳工处、屋宇署及独立审查组分别采购无人机队。BD 和 ICU 已经维持了无人机操作人员的功能。单个自动飞行可以执行多用途审计：检查 BD/ICU 的未经授权的楼梯窗移动（通道开口），同时扫描 LD 的棚架高度以检查吸烟违规。 1490
4. 更广泛地说，在这种情况下，技术的使用应遵循同样的原则：应鼓励政府部门整合现代技术和人工智能工具，无缝共享数据，并采用协调的数字监控和分析系统，作为统一技术综合执法框架的一部分。

C7. 修订《建筑物条例》（及有关法例）

• 证据并不表明规管建筑及翻新工程的法定架构在概念上根本不健全。但聆讯显示，有关部门

对《建筑物条例》（第 123 章）的有关条文及相关规例的解释、适用及执行，在多个方面令人不满意。宏福苑事件暴露了在执行、监督和对立法计划的实际理解方面的系统性弱点。 1489 政府关门§§947-949 1490 See e.g. [I1-4/9188] at §47

• 委员会会认识到修订法例是一项复杂的工作，需要仔细谘询及审慎了解业界的实际情况。尽管如此，考虑到所听取的专家证词和利益攸关方的意见，现在显然需要进行全面和紧急的审查。这项检讨必须不断加以审查，并在材料、建造方法或临时工程实践的发展需要修订时及时更新。
• 委员会在现阶段建议具体的法定修订是不合适的，但证据表明，至少有以下广泛的领域需要立法注意。1491
• 第一，委员会了解到发展局已建议修订《建筑物（建造）规例》（第 123Q 章），赋予建筑事务监督权力，就临时预防措施、消防安全楼宇距离及指明建筑材料订定严格规定。1492
• 我们赞同这项建议。从历史上看，建筑法规几乎完全关注已完工建筑的安全，而忽略了所谓的“临时”工程。拟议的修正案是向前迈出的重要一步：它将对建筑物的高度危险、临时“在建”状态进行监管，确保安全标准在施工期间具有约束力。 1493
• 具体而言，应修订《建筑物（建造）规例》，赋予建筑事务监督明确的法定权力，以规定哪

些材料可用于第 16 条下的临时预防措施。上述修订可能旨在立法规定，所有临时表面覆盖层（棚网和塑料布）必须符合严格的阻燃标准，并由实验所认可计划实验室进行批量测试， 如上文所述。

• 第二，我们建议修订有关法例，规定须立即将大型外墙维修及整幢楼宇翻新工程由第 II 类小型工程提升为第I 类小型工程，以符合政府的建议。1494
• 在火灾前的制度下，对住宅大楼外部批荡和瓷砖的切割和修复被列为第二类小型工程。在法定的时间表下，这项重大的工程操作与维修一个地面商店招牌在同一法律级别。由于它被视为第 II 类，承建商不需要在开工前向建筑事务监督提交施工计划、安全进度表或监督计划。

1491 下文第 C8 节讨论了有关 rbp 和承建商的建议。 1492 政府改善措施表§§B2（ii）及(v) 1493 IC 专家报告§7.1.3 [ER3/2249] 1494 政府改进措施表§B2(i)。另见刘玉青女士的口供[T20/36:33-37:13] 1266.1. 管理委员会必须聘请注册第三方专业人士，如授权人士或注册结构工程师。

法律不要求订明建筑专业人员。其结果是，高风险的改造工程在没有独立的专业监督的情况下进行，这种做法根本不符合被占用建筑物翻修工程的实际情况。 1495

1. 今后，这些工程必须根据《建筑物（小型工程）规例》（第 123N 章）被列为第 I 类小型工程， 这在法律上要求在建筑工程开始前：1496
2. 2. 专业人士必须直接向屋宇署或屋宇署提交订明的建造计划及详细的地盘监察计划。

1266.3. 工程须经建筑事务监督覆核图则及发出正式书面同意后才能展开。

第三，我们建议在《建筑物条例》（第 123 章）内引入直接刑事罪行，惩罚使用或批准不符合法定消防安全标准的临时防护材料的注册建筑专业人士或承建商。

在现行制度下，如果承建商使用不符合规定的物料，很难根据《建筑物条例》对其提出检控。政府需要依靠模糊和间接的罪行，例如第 40（2A）条下使用“有缺陷的材料”的罪行。1497需要直接犯罪。如果检查员进行未经通知的审核，发现有问题的材料，建筑事务监督应有法定 权力立即发出停止工程令，并对承建商和获授权签署人提起刑事诉讼。

第四，如上所述，两个专家小组得出结论，宏福苑再入层的建筑设计限制了散热。密闭的空间将热量困住，导致上升的过热气体在垂直通道上剧烈加速，产生不受控制的垂直火焰喷射 （“烟囱效应”）。 1498

在这方面，我们可以看到，在一九九六年嘉利大厦大火后，香港禁止在电梯井内使用可燃材料，并规定设置物理屏障，以防止火势沿电梯井垂直蔓延。正如 Usmani 教授在听证会上解释的那样，宏福苑的火灾表明，凹入位的行为方式与外部电梯井类似：如果凹入位面临与garley 后的电梯井相同的限制，这场悲剧很可能被避免。 1499

1495 如 Pang Yuk Lung， Michael WS§21(b)所述[WS1/717] 1496 政府结案文件第 984 条指出，政府正“检讨《建筑物条例》，并考虑修订法例，要求由第三方专业人士监管大型楼宇修葺工程，并在工程动工前提交订明图则和监管图则”。 1497 彭玉龙，Michael WS§144(c) [WS1/773] 1498 [T27/84:24-85:2] 1499 [T27/71:6-72:4]

因此，我们建议政府考虑修订建筑物规例，按照专家的建议，对半封闭式建筑凹入位（或轻型井）采用与内部竖井（例如升降机井）同样严格的消防安全规定，禁止在这些热力通道内进行易燃的临时工程。1500 C8. 加强对注册建筑专业人员和承建商1501的监管

要解决私人楼宇翻新市场的系统漏洞，就必须彻底改变注册建筑专业人士和承建商在《建筑物条例》下的监管、发牌和纪律处分。虽然该制度的许多方面都需要重新考虑，但我们的建议侧重于改革 MBIS，加强RIs 的作用，并使纪律和许可框架现代化。

（一）改革城市综合管理系统，提升城市综合管理系统的作用

首先，听证会暴露了一种普遍而危险的做法：被任命的国际注册会计师（如宏福苑项目中的吴 yeuk Wilson 先生）很少出席建筑工地，将关键的实物监督和材料核查委托给不合格、未经审查的公司助理。实际上，注册检验人员（RI）充当了一个“橡皮图章”，提供法定认证而不执行法定监督。

《建筑物条例》第 30D 条将适当监督及亲自核实维修物料是否有瑕疵的责任，完全落在个别注册检验人员（RI）身上。

为了加强这一点，我们建议立法明确禁止 RIs 将关键里程碑检查委托给初级代表，并明确规定现场监督的法定职责是个人不可委托的。法律应要求注册检验人员（RI）亲自操办、记录并签署这些里程碑的现场日记。如果不这样做，将自动构成专业行为不端，并立即被停职。

其次，在宏福苑火灾之前，政府对风险投资机构的监管基本上是被动的。独立审查组和屋宇署只在两个固定的时间点检讨研究所的工作：提交初步检查报告时（表格 MBI3）和收到最后完成报告时（表格 MBI4）。在进行积极的高风险建筑工作的几个月或几年期间，政府没有

1500 [ER6/2745/§2] 1501 关于工作前冲突声明的建议也见第 10 章。

进行例行的现场视察，也没有与国际劳工组织进行沟通，而是完全依靠以荣誉为基础的制度和居民对国际劳工组织进行监测。 1502

1. 据我们了解，检控组自那以后至少每六个月对正在进行大规模维修的建筑物进行一次额外的现场检查，并定期与建筑督察举行会议和审查监督记录。虽然这无疑是朝着正确方向迈出的一步，但六个月的间隔时间可能太短，无法探测到主动危险，例如未密封的楼梯逃生途径。政府可考虑要求注册机构定期向屋宇署/监察小组提供监察记录，并缩短开会时间，以发现新出现的风险。 1503
2. 第三，有证据显示，在香港约 600 家注册机构中，只有 128 家表示有兴趣实际提供 MBIS 下的服务。这种窄池扭曲了市场，推高了成本，使该行业容易受到恐吓、出价操纵和卡特尔的影响（详见下文第 9 章）。 1504
3. 因此，我们建议屋宇署设立快速培训和认证计划，让合资格、有操守的年轻专业人士安全地 进入 MBIS 市场，而不必担心业界的压力。正如廉政公署所指出的，1505的目标是扩大在职督察的人数，并削弱犯罪集团垄断或胁迫该行业的能力。其中一种可能性是，建筑师、结构工 程师和测量师的专业注册续期，须以完成公共 MBIS 或建筑物修复工程的强制性配额为条件。然而，任何这类计划的可行性显然都需要进一步研究和协商。

改革登记、发牌和纪律制度

1. 首先，证据显示现行《建筑物条例》的核心存在结构性缺陷：注册专业人士和承建商无限期保留其身份，而续期则被视为被动的行政手续。这使得承建商即使在积累了大量的安全和劳工犯罪之后也能保持许可状态。有效永久的注册制度不能提供可信的监管保证。 1506

1502 [T22/24:26-31] 1503 刘富国 WS§30(c) [WS1/617]；余泽生 2nd WS§8(I)(c) [WS14/2174]；政府改善措施表§B(3)（ii） 1504 [t2/33:5-6] 1281。正如上文第 1220.3 条所述，根据拟议的消防处修订，消防处正在用强制性的五年续期制度取代永久注册的消防人员，但须经过“适当”评估，包括刑事定罪和专业失当记录。 1505 廉政公署向独立委员会提交的报告（二零二六年一月）第 100 条[WS20/2288] 1506 参见 PNRC 38§§2,8 [j1 -1/ 74,750]附录 J；彭玉龙，Michael WS§133 [WS1/765]

我们建议屋宇署对所有注册一般建筑承建商、注册小型工程承建商和建筑专业人士（注册承建商、认可人士和注册结构工程师）采用消防处的五年更新模式，适用于整个《建筑物条 例》。首次登记和随后的续签应经过严格的“适当”评估，通过多部门数据库评估刑事定罪、违反劳动安全规定和纪律记录。

第二，纪律责任必须直接延伸到个别关键人员和技术人员。取证听证会表明，承建商可以通过空壳公司或关联公司的网络开展业务。在实践中，辛迪加可以通过将资产、人员和“证书共享”模板转移到联盟实体来逃避有意义的纪律处分，从而允许同一团队以不同的公司名称继续竞标数百万美元的项目。1507

为了解决这个问题，消防处将纪律责任扩展至个别合资格人士及注册消防装置技术员。1508

我们建议屋宇署在处理《建筑物条例》时，复制这种做法。纪律责任和检控应延伸至承建商的授权签署人、技术总监和监督专业人员（授权人士和认可人士）。例如，如果发现承建商使用伪造的测试证书或操纵测试，纪律委员会应有权撤销个别董事和签署者的注册，防止他们以新的公司名称重新注册。

第三，委员会得悉政府已就规管建筑工程的立法计划提出以下修订建议：1509 1286.1. 发展局建议将直接参与建筑工程造成严重伤亡的注册建筑专业人士或承建商的最高刑事罚款由一百万元提高至一千万元。1286.2.纪律委员会的最高罚款将由 25 万港元增至 40 万港元，并有权同时发出多项制裁（例如重罚及将其除名）。1286.3.大规模的维修将升级为需要第三方专业人员的监督，并在任何工作开始之前提交规定的计划和监督计划。

我们支持这些修订，特别是同时实行制裁，避免在罚款和撤职之间进行人为的“非此即彼”的选择。

然而，我们建议，应以有意义的方式提高《建筑物条例》对企业的最高纪律罚款（例如 100 万港元），以反映在已占用的装修工程中生命安全风险的严重性。40 万港元可能不足以吓阻

1507 在[WS22/2445]中解释了“凭据共享”和“幽灵投标”的概念。 1508 谘询文件第 29(a)条[B14/6283] 1509 政府改善措施表§B2

企业承办商。在宏福苑的一个 3.36 亿港元的翻新项目中，40 万港元的罚款可能会被视为仅仅是“做生意的成本”。

1. 我们亦建议采用消防处精简的文件处理和缺席程序规则，以防止承办商故意拖延程序而延长纪律调查。1510

制备过程。使用更智能的技术

• 我们建议增加自动化现场安全监测技术的使用，而不是完全依赖于人为干预。在这方面，政府可以考虑利用公共资助的研究项目1511的成果，该项目为现代数据驱动的火灾风险管理奠定了基础。
• 以下初步建议值得进一步探讨：1291.1. 政府应考虑在高风险站点部署实时监控系统和数字孪生。例如，在任何主要的高层建筑翻新开始之前，当居民仍然入住时，BD 和 ICU 应该要求创建一个基本的建筑数字双胞胎。在可行的情况下，棚架和临时工程可能会配备智能烟雾和温度传感器，向中央安全仪表板提供实时数据。如果可能的话，在开始切割工作之前，系统应该使用数字孪生运行基于人工智能的模拟，以识别建筑物特定几何形状引起的严重火灾危险，包括狭窄的垂直重新进入。1512 1291.2. 政府可考虑资助为个别高层屋苑开发专用移动应用程序。这样的应用程序将成为居民的个人警报、报告和警告门户，可以即时上传照片或直播

1. 3. 然而，上述措施需要仔细评估其实用性和操作负担，包括成本和监管机构实施这些措施的能力。

1510 咨询文件§29(d) [B14/6283]火灾隐患视频（例如，工人在棚架或未密封的楼梯窗户上吸烟）。如果主楼的火灾警报因承建商的关闭通知而暂时关闭，该应用程序将充当故障安全装置，直接向居民的移动设备发出即时、局部的疏散警告。这将关闭致命的“通知差距”，导致生命损失在宏福苑。[1745] 1511 一个例子是由 RGC 资助的“SureFire”（智能城市韧性和消防）项目；参见 IC 专家报告§8.2 [ER3/2258]。 1512 IC 专家报告§§7.4.5,8.2.3 [ER3/2255, 2258-2259]

C10. 投诉、检查和其他政府做法

1. 宏福苑悲剧暴露了政府对装修工程的监管做法，特别是在检查、投诉处理和临时工程监督方面存在严重的系统性缺陷。
2. 虽然政府的作法有许多方面可能需要改革，但委员会不可能也不适当试图详尽地列出每一项可能的改进。因此，我们集中于查明有证据表明最迫切需要改革的主要领域。

(i) ICU 和 BD 1513

• 首先，在火灾之前，根据 MBIS 处理公众投诉的做法是安排与注册检验人员（RI）会面（在宏福苑的情况下，只有注册检验人员（RI）的代表而不是注册检验人员（RI））
• 我们建议 ICU 和屋宇署取消所有预先安排的材料安全审核和投诉调查的时间表或联络通知， 除非事先通知是绝对必要的，例如，特定结构测试（如混凝土回弹锤测试）、1514或检查私人单位或上锁商业单位内的小型工程或 MBIS 认证。不事先通知的意外访问应该是默认的。我们注意到，ICU 在火灾后已经改变了做法，与其他政府部门采取的做法保持一致。1515 1516
• 第二，证据显示独立审查组（ICU）在分配检查资源方面存在令人不安的不平衡。如第 7 章所述，2025 年，95%的 MW 提交根本没有收到审计。即使在被审计的案例中，系统也几乎完全在纸面上运行：桌面审计（afc）是常态，而实际的现场检查很少。只有在工程完成后才进行现场审计检查，而 psac 仅用于确认承建商是否在法定的七天期限届满前开始工作。 1517
• 事实上，检控组似乎并没有在维修工程期间进行实地视察，除非有市民提出投诉，而市民通常并不具备火警方面的专业知识。在该等情况下，审控组无法知道承建商是否遵守《建筑物

（建造）》第 16 条的规定。 1513 虽然由于宏福苑最初是房屋委员会的项目，这些听证会必然更关注 ICU，但必须记住，MBIS 适用于屋宇署监管的广泛私人建筑物。因此，这里揭露的问题是系统性的，而不是部门性的。有意义的改革必须解决整个政府在 BD 和 ICU 的政策和实践。 1514 余泽生第 2 版WS§8(II)(e) [WS14/2180]施工期间的规定，包括是否使用了危险的方法或材料。 1515 [T22/42:20-35] 1516 居民建议§§28-30 1517 容少麟 WS§24 [WS1/663]

• 问题似乎源于目前的 MBIS 设计：“没有法定要求 ICU[或 BD]监督和进行定期/特别检查工程”1518。修葺工程展开时，承建商毋须通知审裁处；ICU 只有在项目已经结束后提交最终完工报告时才会了解工程情况。1519
• 因此，我们建议为 BD 和 ICU 建立最低体检率。内部指导方针应要求，在高风险、已占用建筑的施工阶段，涉及外部棚架的所有大型兆瓦级改造的很大一部分（例如 30%）必须进行强制性现场检查。
• 特别就 MBIS 及 MWCS 项目而言，监察小组应在三个阶段进行强制性的监察地盘审核：(i)搭起棚架前的审核，（ii）施工期间的审核，以及（iii）完成后的审核。这解决了现有现场审计检查和 PSAC 安排中发现的缺陷，这些缺陷未能确保在活动工程期间进行有意义的监督（见第 7 章）。如前所述，必须选择更大比例的总 MW 提交（例如 30%）进行实地检查，以便国际监督委员会可以实地核实遵守情况，而不是几乎完全依赖书面资料。
• 关于国际研究所检查报告的审计检查，我们建议取消国际研究所每月 16 个审计案例1520的固定上限，并修改其做法，要求审计数量遵循 ISO 2859‑1
• 我们注意到，政府已经采取了类似的步骤。这些措施包括对所有正在进行的大型 MBIS 项目至少每四个月进行一次强制性现场审计；增加现场抽样，对所有有监理计划的第一类小型工 程进行 30%的突击审核；对所有大型建筑维修工程至少每六个月进行一次不事先通知的审计。这些措施是朝着正确方向迈出的一步。 1521
• 第三，我们建议审裁处检讨其处理投诉的政策，以及审查投诉投诉表格的做法。证据表明，

ICU 在宏福苑收到了许多关于消防安全问题的投诉和询问，MW01 提交的材料中有楼梯通道 1518 顾绍平 WS§43 [WS1/638]协议。审计的数量应该随着香港正在进行的、已占用的高层翻新工程的数量自动增加， 而不是受到一个严格的上限的限制。动态抽样模型确保了监管监督与实际风险成比例地扩大。［1754］ 1519 [T22/24:27-29] 1520 ICUG(B)18“MBIS 对提交的初步、基本和审计检查”（2022 年 12 月）§9 [I1-1/325] 1521 政府关门§§657,983；杨少麟[j]。然而，值得注意的是，监控处新的 30%现场安全检查做法仅适用于有监理计划的第一类小型工程，而不是所有小型工程。

口的清晰照片证据。然而，ICU 没有发现或解决火灾当天出现的任何火灾风险，MW 团队同样未能发现违反消防安全要求的情况。这种情况必须改变。 (2) 女性性功能障碍

1. 在火灾前制度下，消防处实行被动的、依赖纸张的审计制度。区域物流中心完成了年度检查， 但只要求“应要求”提供检查清单。消防处的记过制度很落后：只有在承建商完成现场检查后 才会进行现场检查 1522
2. 这种系统的不足之处在宏福苑的案例中暴露无遗。消防处收到正式通知，说大厦的房屋/人力资源系统因维修而停用，但只进行了粗略的初步视察。这名官员依靠口头描述，而不是亲自核实缺陷，也没有检查是否提供了强制性安全通知或备用设备。在接下来的几个月里，中华发展多次延长关闭通知，但没有人回来重新验证该网站。
3. 消防处必须采取更积极的措施。我们建议检查员应该亲自检查相关的 FSIs，并积极核实和测试它们，而不是依赖口头保证或敷衍的外观检查。每次评估都应确认哪些金融系统宕机，是否必须宕机，宕机多长时间，并应包括进入金融系统泵房，检查主电源开关和系统配置。此外，不事先通知的视察应成为常态，任何超过 30 天的去功能化都应触发现场核查。1523
4. 如前所述，如果承建商在未安装冗余备份安全措施的情况下伪造检查清单或停用高层建筑的

FAS，他们应立即受到最高记分，并自动暂停其营业执照。

• 我们建议消防处全面检讨其处理投诉的政策，以确保所有有关消防安全的投诉（包括有关易燃物料、吸烟和防火梯障碍物的投诉）都能得到及时和实质性的检查。证据暴露了目前方法的不足之处：至少有 20 起关于宏福苑的投诉导致没有对楼梯进行检查，对吸烟的处理不一致，没有持续的执法行动。一个明确的协议应该要求官员评估每一个投诉的是非事实，在适当的情况下进行现场核查，并记录后续行动，以确保没有任何消防安全问题被忽视或忽视。

1522 姜世明第 4 期WS§21 [WS8/1918] 1523 这符合政府的最新措施：政府关闭§776；[T19/33:9-14]。在接收到一个 FSI 系统（例如水箱）的 SDN 后，消防处现在将进行实地检查，以独立验证其他相关的 FSI 系统（如玻璃破碎报警器）是否仍处于活动状态。rfsic 必须报告任何系统“连锁效应”故障[B14/6249]。

(3) LD

• 为回应投诉而进行的视察，应在切实可行的情况下，继续安排不事先通知的探访。但更重要

的是，正如上文第 1240 条所建议的那样，宏福苑的经验表明，地政处（以及所有其他建筑物管理机构）必须从根本上修改其执法指南，以接受居民提交的照片和视频证据，作为证实安全投诉和发起检控的有效和充分的依据。投诉不应仅仅因为劳工处检查员没有亲眼目睹工人吸烟或再次违反职安健规定而被驳回。这些变化是必不可少的，如果立法修订吸烟有真正的效果。

• 此外，LD 应重新考虑其对发泡胶板， 棚网和其他外墙临时材料的立场。正如第 7 章所讨论的，这些材料对在棚架上操作的工人构成了直接的火灾风险，LD 的立场是“建筑材料”不在其职权范围内，这很难与它自己的竹棚架安全实践守则相协调，该守则已经要求棚网满足阻燃标准。劳工处应处理临时物料对工人构成的危险，并将其纳入其检查和执法框架。
• 更一般地说，根据民政部目前的“基于风险的方法”，涉及宏福苑等已占用建筑物的高层改造通常涉及“初步检查”、“正常检查”和“特别执法行动”。1524专门的“深度检查”只有在已经发生严重事故后才会触发。我们建议劳工处考虑改进其检查方法，特别是对“风险”的评估。被占用的高层建筑在进行广泛的外墙维修时，特别是在多层建筑上进行的工程，应被视为风险较高的情况，在施工前和施工期间都应相应地加强审查。劳工处应考虑为这类工程安排更密集的安全管理小组进行检查。 1525

C11. 消防的建议

• 我们最后转向消防。如上所述，有证据表明，紧急服务部门以勇气和专业精神应对了一场前所未有的多楼宇街面火灾。与此同时，该事件暴露了结构性、程序性和技术性的漏洞，特别是在警报升级、疏散协议、呼叫处理、信息流和消防员安全系统方面。操作程序现在需要现代化，以确保为未来高层建筑火灾做好准备。

1524 李文邦 WS§10 [WS1/335] 1525 李文邦第 3 号WS§5(ii) [WS13/2113]

• 详细的分析出现在上面的第 5 章；以下是核心建议的摘要：1313.1. 我们建议修订消防处程序， 以确保在发生明显的火灾行为或涉及多个楼宇的情况下迅速升级。消防处亦应制定预先确定 的空中设备部署和外围灭火战术，以应付地面火灾。

1. 2. 至于消防员安全系统，鉴于何鸿燊不幸丧生，我们建议应加强使用消防员定位技术，并全面检讨进入管制程序。
2. 3. 证据显示，许多居民早早被困，警报失灵，疏散不一致。因此，我们建议采用明确的大规模疏散标准，并修订使用EAS 处理重大火灾的政策。
3. 4. 正如政府承认的那样，在火灾当天，在处理和传播信息方面存在不足之处。消防处的资讯系统必须升级和现代化，其程序也必须检讨，以尽量减少人工处理。

第 9 章围标及相关不当行为

A. 引言

• 《职权范围》第 2 段要求委员会审查是否存在系统性问题，例如在大型 BMR 工程的所有阶段存在不当的利益关联、角色冲突或不当串通。它还请委员会审查这些工程的招标程序中是否涉及围标、贪污或违规行为。
• 本章旨在探讨香港大型 BMR 工程的整体情况，以及与围标和相关不当行为有关的系统性问题。如前所述，委员会的职能不是就每宗围标或香港的不当串通案件作出结论，这也是不可行的。
• 认识到可疑的围标和宏福苑作品中的不当勾结一直是媒体持续关注和公众话语的焦点，这些问题在取证听证会期间得到了探讨，相关证据在本章中得到了解决。
• 然而，委员会的职权范围不是调查围标或有关宏福苑装修工程或任何其他BMR 工程中的不当行为。根据职权范围，与宏福苑火灾有关的法律责任问题不属于委员会的职权范围。这是执法机构的事。在普通法中，公众调查被禁止确定民事或刑事责任问题，也无权这样做：见Beer，《公众调查》（2011）§§2.129-2.142. 诸如围标之类的不当行为已经并将成为民事或刑事诉讼的主题。
• 相反，本章研究的证据表明，这些问题如何在香港的 BMR 工程中出现，保障措施如何在实践中失败，以及需要进行哪些改革以防止再次发生。这些事项将构成我们在第 10 章中的建议的基础。

B. 围标及反竞争行为在市场中普遍存在

B1. 围标为反竞争行为

1319. 简要概述在BMR 工程中操纵投标的含义可能会有所帮助。

在正常运行的招标程序中，承建商通过独立计算其最低可行价格并提供最佳条款来竞争。这种竞争原则确保房主获得公平的市场价格。1526

围标破坏了这个过程。当两个或两个以上的竞标者秘密同意不竞争时，就会发生这种情况。 1527根据《竞争条例》（第 619 章）第 2 条，围标可视为“严重反竞争行为”。1528

从法律上和实践上讲，围标发生在承建商达成秘密协议，在不告诉要求投标的人（建筑物所有者）的情况下做以下任何一件事：同意根本不投标。1322.2.同意撤回他们已经提交的报 价。 1529

围标的最终目标是操纵结果，以便预先选定的承建商以人为抬高的价格赢得项目，从而损害房主的利益。

操纵投标是更广泛的反竞争行为中的一种技术。“反竞争行为”包括任何旨在或实际上妨碍、限制或扭曲香港正常竞争的协议、一致做法或行为。

1530（“CC”）在其向委员会提交的报告和材料中指出，建筑维修市场受到高度复杂和系统形式的反竞争行为的困扰。CC 将这些行为分类为几个重复出现的模式：1531 1325.1. 价格垄断： 指竞争对手暗中同意固定、维持、提高或控制其服务的价格。即使他们不同意谁将赢得一个特定的竞标，他们也同意设定一个高的基准价格，这样无论谁赢得竞标，都将获得一笔可观的、不公平的利润。1325.2.市场分享（或区域分配）：这涉及到承建商同意在他们自己之间瓜分市场。例如，一个卡特尔可能同意只接受项目

1526 260325_CTEA 1 of 2026 -申请§52 [U2/94] 1322.3. 提交通过秘密协议达成的报价（例如，秘密地事先商定每个人的报价）。 1527 在[U1/4]定义“围标”；亦参阅物业管理服务管理局发出的《行为守则》第 4 条[G1-1/447] 1528 立法会楼宇维修业报告（2016 年 5 月）§31 [U1/17] 1529 [U1/4] 1530 CC 的开幕致辞日期为 2026 年 3 月 9 日（“CC 开幕致辞”），CC 的报告日期为 2026 年 5 月 14 日§19（“CC 5 月报 告”），CC 的建议日期为 2026 年 6 月 17 日（“CC 6 月建议”）九龙，而另一个则是新界，确保它们实际上不会相互竞争。 1531 CC 开放地址§3(2)-(4)[WS3/1727-1728]；CC 五月报告§§12-14 [WS22/2451-2455]；以及 CC 的结案§§5-20

1. 3. 掩护竞价（或“浅层竞价”）：这是一种精心策划的策略，一个集团指定一个“主角”（被选中的赢家）和几个“帮助者”。这些帮助者故意提交过于昂贵或没有吸引力的报价——通常是基于策划者分发的精确定价说明或“作业”。这就产生了一种错误的错觉，即“主角”的高价出价实际上是最好的交易。
2. 4. 抑制投标：竞争对手同意其中一个或多个不投标或退出竞标，以确保指定的获胜者没有真正的挑战者。
3. 5. 幻影竞标：策划者设立多个空壳公司或表面上独立的承建商，这些公司都在他们的秘密控制之下。然后，策划者让这些假公司相互竞标，制造出一种竞争性招标程序的完全假象。
4. 6. 凭证共享：承建商将其公司的正式信笺、凭证和电子邮件帐户借给竞争对手。然后，竞争对手使用借来的身份提交虚假报价，作为自己报价的“掩护”。
5. 7. 信息交换：即使承建商没有明确同意操纵投标，简单地秘密分享竞争敏感信息（如他们计划的定价或报价策略）也可以消除市场的不确定性，限制竞争。

B2. 围标在市场上的插图

1326. 显然，上述串通投标行为是香港楼宇维修市场的特有特征。

• CC May 报告通过三个活生生的案例研究，将这些模式凸显出来。第一起案件涉及一名承建商在拒绝退出投标后，在一名顾问在场的情况下，遭到一名黑社会成员的袭击。第二份报告描述了一个通过 WhatsApp 或传真传播的“家庭作业”定价的掩护投标卡特尔。第三宗案件涉及两个辛迪加操纵一份涉及二十多名承建商的投标（第 13 条），显示了廉署所述行为的广度和组织性。1532
• 委员会收到的公众意见也反映了这些调查结果。提交的材料描述了涉嫌有组织的操纵投标、腐败和涉及 pmc、顾问和地方财团的利益冲突的模式。举几个例子：1533 1328.1. 从宏福苑本

1532 参见 CC 收盘§§5-20 1328.2. 另一份意见书[1770]建议使用顾问评分和代理投票来阻挠大富的任命 1533 委员会尚未听取关于其中许多事项的直接证据，重要的是，委员会不应将下列情况视为确定的调查结果。它们只是说明了公众所关注的问题。

身开始，1534的一份提交文件声称，一名与三合会有联系的个人（后来被廉政公署起诉）试图通过恐吓和代理收集来影响顾问和承建商的选择。据称，他带着武装人员参加会议，当他的首选顾问没有得到任命时，他就打断会议进程，后来又提拔了一名出价远高于市建局基准的承建商。提交的文件进一步指称有人企图推翻 IO 并索要回扣，甚至推测随后的火灾与敲诈勒索有关。 )在得宝花园，业主选择的承建商。它指控该咨询公司的董事存在利益冲突，在 CC 调查中依赖咨询公司自身的负面“同行评议”，以及由大量可疑代理人推动的最终投票。 1328.3. 另一份意见书指称，委员会成员将清丽苑的重要工作拖延了多年，毫无理由地撤回了一份已完成的 MBIS 报告，并以高昂的成本任命了一家咨询公司 RS Surveyors。据说，承建商的选择受到了促销活动的影响，其次是为了避免业主的批准而分批授予“附加”工程。1535 1536 1328.4. 1537提交的一份文件对建煌华厦一期顾问任命中的违规行为表示关切。虽然市建局平台甄选了六间合资格的公司，而管理委员会则甄选了四间进行面试，但在两名拥有集中投票权的业主介入后，股东大会最终选定了鸿毅，尽管鸿毅并非入围竞标者，也不是最便宜的。提交的材料声称鸿毅没有经过审查或面谈。 1328.5. 更广泛地说，公开意见书指出了便于抓捕卡特尔的核心弱点。在法定框架下，投票单不需要包括“反对”选项。如果一个人投票

1. 这些例子令人震惊。它们反映出，在这个市场上，胁迫、代理收获、顾问俘获和结构性漏洞结合在一起，为卡特尔行为提供了肥沃的土壤，并突显出进行有意义的监管和结构性改革的紧迫性。

1534 [IE7/1558] 1535 [IE7/1532] 1536 如下所述，RS 测量师亦担任宏福苑翻新工程的独立顾问。 1537 [IE7/1552]

B3. 抗击围标的特殊挑战

1. 《竞争条例》禁止损害竞争的协议或合谋行为：《第一行为准则》第 6 条规定了压制投标、掩护投标、轮流投标和其他形式的串通投标。被发现违反该条例的经营者每三年将面临最高达其香港营业额 10%的罚款。就个人而言，律政司的立场是法定最高限额不设上限。董事也可能被取消资格，最长可达五年。1538
2. 自条例实施以来，律政司一直采取持续的执法行动。在 2016 年至 2019 年期间，它对 18 家

企业和 5 名个人提起了 3 起案件，涉及装饰装修行业的价格操纵和市场份额，并获得了申 报，处罚和董事资格取消令。从 2022 年起，该科与警方有组织罪案及三合会调查科合作， 就楼宇维修招标展开了五项大型调查。这些调查涉及至少 68 个住宅小区、15 个工业小区和64 家公司。1539

1. 2026 年 3 月，欧盟委员会首次针对大型建筑维修中的价格操纵、串通投标和市场份额行为提

起了执法行动。宏福苑是一个主要的围标集团所针对的 11 个屋苑之一。该集团劫持的合约总值估计接近七亿港元。值得注意的是，宏福苑的每份咨询公司和承建商投标书都包含非串通条款和非串通投标证书。相关行为者签署了这些文件，明确表示他们没有串通。如该等陈述是虚假的，该等行为可构成串谋诈骗。1540

1. 此外，在宏福苑火灾发生后，警方与廉署展开联合调查，拘捕七名人士及两间公司，并以二十五项刑事罪名（包括误杀、串谋诈骗及逃税）起诉。1541
2. 即便如此，执行也并非一帆风顺。委员会收到了于二零二六年一月发布的廉政公署（“廉政公署”）报告（“廉政公署报告”）。该报告以鲜明的方式阐述了建筑和装修市场中根深蒂固的腐败模式。就目前而言，下列特点值得特别强调。 1542 1543

1538 CC 五月报告§§15-20 [WS22/2455-2456] 1539 CC 5 月报告§§9-11 [WS22/2450] 1540 [U2/164];以及政府结案§§1009-1010。 1541 政府的结案陈词第 72 条 1542 关于围标的执法和政府/公共机构的参与，请参见政府结案文件§§1027-1060。

• 首先，这一领域的腐败难以被发现。它不具备公开犯罪行为的常见特征。没有犯罪现场，没有原告，也没有明显的破裂时刻。相反，在典型案例中，承建商获得了一个利润丰厚的项目， 而顾问或物业经理则因促成这一结果而获得非法奖励。双方都从这笔秘密交易中获利，因此 双方都没有向当局举报犯罪的动机。真正的受害者是那些最终承担了膨胀成本的房主。然而， 他们通常没有意识到发生了任何不愉快的事情。 1544
• 其次，注册检验人员（RI）是政府依法授权的合格专业人员，负责监督计画并确保符合所有

安全和建筑标准。但廉政公署第 95 1545号报告显示，在这些被操纵的项目中，腐败的顾问故意任命“假”的顾问。这些实质上是假检查员，他们被雇佣来只是在政府文件上签名，让项目看起来合法，而对现场发生的实际建设工作没有真正的监督。这就解释了为什么危险的建筑行为会在地面上完全不受限制。正如第六章所审查的证据所证实的那样，这正是吴耀威在宏福苑所扮演的角色。

• 第三，如前所述，证据揭示了一种持续存在的令人不安的暗流：三合会的影响继续影响着建筑和装修行业的串通投标行为。1546
• 据廉署估计，三合会成员深涉其中，经常充当中间人，甚至成立自己的顾问及建筑公司，参与投标工程。胁迫、恐吓和含蓄的暴力威胁被用来确保有利的竞标者获胜。结果是一个自我强化的循环：

1. 1. 信誉良好的建筑公司因担心遭到报复而不愿进入装修市场。这个领域被犯罪集团瓜分，他们几乎没有面临任何有意义的竞争。
2. 2. 即使当业主或初级工人发现不法行为时，许多人也不敢站出来。他们的不情愿使得起诉异常困难，而潜在的行为仍然被隐瞒。

1543 [WS10/1954];以及市建局结案文件第 17 条 1544 廉政公署报告第 6 条[WS10/1958] 1545 [WS10/1979];以及政府结案§§903,1008 1546 廉政公署报告§§70,96 [ws10 / 1976,1980]

• 这与警方的证据一致。一名警方证人表示，根据警队的观察、经验和“可靠情报”，有少数三合会团体成立并经营自己的顾问公司和承建商公司，参与楼宇维修工程。证人进一步指出， 该行业“充斥着勾结、腐败和无声协议”，这些模式通常与有组织犯罪集团有关。1547
• 第四，廉政公署发现，就受雇管理屋苑日常运作的物业管理公司，业主在数百万元的工程总额中，秘密索取百分之三至百分之五的贿款，以换取将翻新工程合约转给特定的贪污承建商。这些中间人和黑社会成员还积极操纵业主的投票过程，指导腐败的委员会成员如何操纵业主 会议和收集代理投票，以确保该集团青睐的承建商获胜。1548 1341。第五，犯罪集团试图避 开“Smart Tender”计划。“Smart Tender”计划是市建局设立的一个电子平台，旨在保持招标程 序的匿名性，减少串通的风险。腐败的中间人和委员会成员在业主会议上使用各种操纵策略 来说服居民避免使用 Smart Tender 平台，从而使招标程序处于黑暗中，这很容易被操纵。在任何情况下，正如下面所看到的，即使在采用 Smart Tender 的情况下（如宏福苑的情况）， 该方案在建筑物翻新部门对抗围标方面也没有完全有效。 1549 1550
• 第六，委员会指出，现有的规管架构及其附带的惩罚，可能不足以对有意参与卡特尔行为的人士提供真正的威慑。回报是丰厚的；诱惑也相应的高。《竞争条例》下的制裁也被广泛认为是软弱的，被描述为只是民事性质的。而且这种行为本身是保密的，尤其是在有组织犯罪威胁加强保密的情况下，而刑事起诉的证据标准要求很高。1551

1547 林启乔 WS§§28-31 [WS1/287] 1548 廉政公署报告第 70 条[WS10/1976] 1549 廉政公署报告第 84 条[WS10/1978] 1550 ICAC Report§73 [WS10/1977]；URA 所言的关闭§11 日指出,“有证据显示,有犯罪集团“恕尽办法避免使用它”“1344。第 2 章提供了招标程序在火灾前进行的翻新工程的完整帐户。以下是对这些事实和证据的总结，并补充了与操纵投标风险和可能导致这些风险的结构性弱点有关的证据。 1551 CC 结案§23

C. 宏福苑涉嫌围标及其他违规行为

C1. 概述

考虑到上述内容，可以方便地转到宏福苑的情况。必须强调的是，委员会在此的职权范围不是调查是否确实发生了任何特定的串通投标、串通投标或不当行为。相反，引用宏福苑的目的是为了说明大规模建筑改造市场中可能存在的那种系统性脆弱性。 C2. 委任土地测量师为独立顾问

2016 年 6 月 10 日，ICU 对 MBIS 下的宏福苑的所有八个区块发布了法定通知。

因应这些通知，法团于 2018 年 2 月 2 日申请加入市建局的 Smart Tender 计划。

1347. 2018 年 6 月 16 日，法团与市建局签订合约。1552

• 市建局委任土地测量师为独立顾问，向法团提供意见。1553 RS 测量师向市建局确认，代理宏福苑项目并无利益冲突。1554
• 根据于 2018 年 6 月 16 日由法团、遥感测量师及市建局签署的三方协议，遥感测量师获委任为独立顾问。1555
• 测量师于 2018 年 8 月 9 日就所需的 MBIS 修葺工程作出初步评估报告。基本维修费用估计为

港币 102,077,704 元。1556 1552 (e1 - 1/1200 - 1220) 1553 市建局有一个由三名独立审查组成的小组（万邦测量师行、富邦测量师行和杰施筑量有限公司），市建局委任他们轮流担任独立顾问[T21/62:20-26]。 1554 [e1-1/1190] 1351。如下图所示，市建局及测量师在选择“宏福苑”的土地注册处及顾问公司的招标程序中，只发挥有限的作用。明显的原因是，在当时，该办法仅适用于选择承建商的投标活动，而没有扩大到任命高级顾问和顾问。[1796] ［1795］ 1555 [E1-1/1429-1466] 1556 初步评估报告[E1-1/1474]；虽然初步评估报告的日期为 2018 年 8 月 9 日，但市建局的收据章显示，市建局直到 2019 年 1 月 18 日才收到最终的初步评估报告[E1-1/1467]。

C3. 招标程序中指定鸿毅作为 MBIS 检查的 RI

1. 作为该过程的一部分，IO 需要指定一个注册检验人员 （RI）来执行 MBIS 检查。公开招标于

2018 年 9 月 3 日发布。市建局在其楼宇复修平台网站公布招标公告。1557招标时间为 2018 年 9 月 3 日至 26 日。1558

这次招标吸引了 24 个投标。市建局的投标价格摘要显示，鸿毅的出价为港币 222,000 元，是投标价第六低的竞投单位。1559

虽然投标价格不可避免地反映了市场情况和商业判断，但从投标价格摘要可以清楚地看出， 鸿毅的投标价格远低于平均水平，即 50 万港元左右。1560

证据亦显示，虽然业主立案法团并没有要求折扣，但 22 万 2 千港元的数字本身已较最初 24 万港元的价格有所降低。折扣被描述为考虑到鸿毅的运营情况后实施的措施

作为投标要求的一部分，2018 年 9 月 22 日，鸿毅及其沈巨忠签署了一份遵守道德承担要求的声明、1561和一份完整性和诚信及反围标条款确认书声明。鸿毅在同一天进一步签署了一份不合谋投标确认书。然而，如下所述，有媒体报道表明鸿毅实际上与宏福苑的其他咨询投标人有联系。 1562 1563

2019 年 1 月 25 日，业主投票决定任命鸿毅为MBIS 检查员。会议纪要记录了支持的明显多数： 2999 票（67.5%），第二高的投标人只获得 342 票（7.7%）。值得注意的是，鸿毅的投标价格 实际上高于排名第二的公司，后者的投标价格为 18.8 万港元。1564

有证据表明，鸿毅的压倒性胜利可能是精心策划的代理投票收集的产物：1358.1. 代理表格记 录显示，现任主席邓国权先生为本次会议持有 71 份代理委托书，现任陈德诚持有 64 份代

1557 陈逸豪马修 WS§19 [WS1/434] 1558 [E1-1/1511] 1559 [E1-4/8317] 1560 市建局拟备的投标价格摘要[E1-1/1508] 1561 [E1-4/8308] 1562 [E1-1/1501] 1563 [E1-4/8310–8312] 1564 [E1-1/1515]

理委托书，现任秘书陈万祥持有 51 份代理委托书，管理委员会成员之一冼丽媚持有 12 份 代理委托书。他们的代理人总共持有宏福苑的 2,575 股未分割股票。

1. 2. 在这方面，物业主任郑子英女士也作证说，在推选顾问及督察的会议上，我们收集了超过一百张代理投票。她证实这些选票高度集中，主要由管理委员会的主席、副主席或秘书持有。

1565 1566

1. 3. 郑女士同意管理处只在土地登记册上核实单位编号和列印的名称。没有采取任何步骤来核实签名的真实性，也没有联系所有者以确认他们已授权代理。对于一个决定数百万美元项目治理的过程来说，这种有限的验证显然是不够的。 1567
2. 4. 香港居民及前管理委员会成员冯耀丹先生作证称，管理委员会成员的妻子及其他特工会聚集在广福村社区会堂，大批填写代理表格。他还指出，一份代理文书允许持有人任命最多 18 名委员会成员，使一名代理持有人能够对董事会的组成施加不成比例的影响。1568 1569
3. 1. 市建局个案经理陈茂昌先生作证说，在 2018 年，市建局并没有使用Smart Tender 计划的电子招标平台，聘请一名注册会计师。市建局只提供“DIY 工具包”和标准模板供管理委员会采用。1570
4. 2. 当管理委员会在 2018 年 9 月收到 24 份关于RI 角色的投标书时，市建局的参与仅限于编制投标价格摘要-一个数字电子表格。1571陈茂昌承认市建局没有就投标金额的合理与否提供意见，让非专业业主自行判断选择法定专业人士。1572
5. 3. 市建局的任志刚进一步作证说，在讨论这些标书的关键会议上，市建局的代表离开了会议室。他解释说，这是根据市建局的规则，旨在避免对业主的选择进行干预或提供意见。1573

1565 [T8/48:13] 1566 [08 /48:3-4] [au:]有关市建局在现阶段的角色，亦有几点值得关注。正如政府所指出的，市建局“只提供有限的协助进行重建”：[1812] 1567 [T8/48:10] 1568 [T13/11:6-9] 1569 [T13/15:15-22] 1570 陈逸豪马修 WS§§19-21 [WS1/434] 1571 [E1-1/1508] 1572 陈逸豪马修 WS§§22-23 [WS1/435]

市建局完全缺乏对委任国际建筑师的监督，错失了减少围标风险的机会。扶轮社是法定的监 察机构，其任务是检查建筑物并决定需要进行哪些维修。如果一个腐败的注册检验人员（RI） 被安插，辛迪加 C4. 招标程序中指定鸿毅为顾问

截至 2019 年底，鸿毅已完成实物检验。鸿毅如期出具检验报告。2019 年 12 月 9 日，沈奎中先生（作为委任的注册会计师）向审控组提交检验报告及表格 MBI 3，报告楼宇需要维修。 1574

下一阶段要求业主指定一名建筑师来设计和监督维修项目。1362.1.2020 年 1 月 2 日，iio 发 布了顾问角色的招标。市建局在其网站张贴招标公告，但并未提供任何实质协助。收到1575 1362.2.35 份标书。根据市建局公布的订明修葺阶段的投标价格摘要，鸿毅是 35 家投标者中 第 11 低的投标。投标价格为港币 308,000 元。值得注意的是，鸿毅的出价远低于约 55 万港 元的平均投标价格。1576 1362.3. 30.8 万港元的投标价格细目显示，24.8 万港元已分配给与 MBIS 有关的维修顾问工作。拨款如下：1577 (a) 28 000 港元，用于 15 天的初步规划；(b)港币 40,000 元，供 23 天拟备投标文件；

(d) 港币 20,000 元，用于 9 天草拟修葺工程合约；

(e) 68 天的检查和监督费用为港币 100,000 元；和

(f) 跟进工作 15 天的费用为港币 28,000 元。

1. 4. 鸿毅建议在 MBIS 维修阶段共 149 天的工作费用为 248,000 港元，实际费率为每日 1,664 港元。鸿毅在其投标书中表示，RI 将亲自进行与 MBIS 维修有关的总共 46 天的工作。1578

1573 [T21/45:31] 1574 [1-2/1881, 2558, 3245, 3977]；1-3/4738, 5575, 6436, 7276为期 19 天的投标分析和咨询费用为 32,000 港元； 1575 陈逸豪马修 WS§31 [WS1/436] 1576 市建局拟备的投标价格摘要[E1-4/8317] 1577 [E1-4/8281-8282] 1578 [e1-4/8281] 1362.8. 从 2020 年 1 月开始招标，到 EGM 于 2021 年 12 月 11 日任命顾问，这段时间有很大的延迟， 间隔了近两年。置邦的郑女士表示，这一延误主要是由于 COVID-19 大流行的限制，禁止举行大型业主大会。[1825]

1. 5. 鸿毅还试图证明低费用的合理性：在其 2020 年 2 月 28 日致 IO 的信中，1579解释说，由于参与了订明检验，它已经熟悉宏福苑网站。
2. 6. 作为顾问任命的招标程序的一部分，鸿毅于 2020 年 1 月 15 日签署了进一步的道德承诺要求声明和反串谋投标确认书。1580
3. 7. 2021 年 12 月 11 日，业主举行了业主特别大会。他们投票指定鸿毅作为顾问，合同于 2021

年 12 月 22 日执行。鸿毅获得 4,636 票（56.69%），亚军获得 2,851 票（34.86%）。1581

• 在此稍作停顿，证据引发了两个相关的担忧：1363.1. 鸿毅通过提供明显低于平均水平的价格获得了 MBIS 检查员的任命；和 1363.2。随后，该公司再次以远低于平均水平的价格投标， 获得了作为维修阶段顾问的任命。
• 媒体报道1582，表明鸿毅实际上与宏福苑的其他咨询投标人有联系，包括天筑国际顾问有限公司（“建设性”），郭骏建筑师有限公司（“VIM”）和万景工程顾问有限公司（“Mega 顾问”），这些担忧加剧了。
• 报告显示（经公司注册处记录证实），鸿毅董事 Wong Hap Yin Jason 先生自 2010 年起担任

Constructive 公司秘书，直至 2012 年辞职，并于 2014 年加入鸿毅董事会。 1365.1. 同样，鸿毅的创始人之一据说在 2006 年创立了鸿毅，次年辞职，然后创立了 VIM，后者后 来在 2020 年提交了 45000 港元的宏福苑咨询报价（该轮最低报价）。

1. 2. 陈兆华， 2017 年辞职的 Mega Consultant 前董事，于 2023 年 2 月被任命为鸿毅的董事，并

于 2023 年 12 月再次辞职。1583

1579 [E1-4/8399] 1580 [E1-4/8379];(e1 - 4/8359 - 8360);两份文件均非沈葵涌先生或任何其他扶轮社员签署。 1581 [G1-2/1479-1480]

1582 例如,报道在宏福苑调查 1 |查阅近 2000 文件追踪投标商影子关连逾三成对手是前同事(“宏福苑调查 1 |回顾近 2000 个文档 , 跟 踪 竞 标 者 “ 影子连接 ”: 超过 30% 的竞争对手是前同事 ”), 集体 ,2026 年 3 月 20

日,https://thecollectivehk.com/宏福苑调查 1 |查阅近-2000 -文件% E3 % 80% 80 追踪投标商影子关连/。这些是咨询投 标[E1-4/8317]的投标人 5 号、14 号和 22 号。 1583 [WS2/1298]

1. 3. 更令人不安的是，有报道称，鸿毅在其他 8 个庄园的投标失败，其中 7 个庄园的投标中，

有 5 家公司反复与鸿毅一起出现——这种模式表明，这个问题并不局限于宏福苑。

有必要在现阶段回到市建局的角色，特别是考虑到证据中存在潜在的操纵投标的迹象： 1366.1. 陈茂波作证说，市建局的参与亦只限于将三十五份投标书辑录成“投标价格摘要”。 他承认市建局只提供数字比较，即使价格完全不合理，他们也会保持沉默。1584 1366.2. 当被问及市建局为何没有提醒业主，如此规模的项目，30 万 8 千港元的出价低得令人怀疑时， 陈茂波解释说，市建局刻意避免评估顾问费用在商业上是否合理。他解释说，他们“不会阻碍[IO]选择任何顾问……这是他们的自主权”。他进一步承认，他没有考虑鸿毅是否可能亏损经营，并指出评估顾问定价的串谋投标风险并不属于市建局的职权范围，市建局“不会考虑” 任何基于这些数字的“玩忽职守或围标的风险”。1585 1586 1366.3. 黄志光亦承认，市建局虽然为承建商的投标提供独立的成本估算，但并没有为顾问公司提供相应的成本估算。更重要的是，他观察到 Smart Tender 没有机制来防止顾问和承建商之间的勾结，他说：“我们对勾结无能为力……在这一点上，我们没有能力覆盖这些”（）。1587 1588

2020 年 5 月 11 日至 13 日期间，管理委员会和 ISS 的代表会见了包括鸿毅在内的 14 个投标 人。市建局并没有参加这些面试，也没有被邀请参加面试，也没有收到关于这 14 家公司入 围的原因或面试如何进行的信息。1589 1590

在 2021 年 12 月 11 日举行的 EGM 上，业主以 56.69%的多数票投票决定任命鸿毅作为顾问进 行维修工程。1591咨询合同于 2021 年 12 月 22 日由鸿毅和 IO 签署。市建局任志刚出席会议， 但只回答有关政府资助的问题。他作证说，市建局代表必须先于居民离开房间 1592

1584 Matthew WS§32 [WS1/436]；(T21/11:8-10) 1585 [T21/13:16-19] 1586 [T21/9:18] 1587 [T21/76:28-30]对顾问进行讨论和投票。因此，市建局并没有参与评估顾问公司甄选过程的公正性，把决定权几乎完全交给业主。［1837］ 1588 [T21/53:7-15] 1589 陈一何马修 WS§§35,38 [WS1/437] 1590 [T21/6:7-10] 1591 [G1-2/1478-1481]

C5. 招标程序中指定 PC&E 为总承建商

1. 这一进程的下一阶段涉及任命总承建商。与选择承建商及顾问公司的过程不同，主要承建商的招标程序是根据市建局的 Smart Tender 计划进行的。
2. 在这方面，鸿毅作为顾问负责起草招标规则，对竞争的建筑公司进行评估，并对承建商的工 作进行监督。居民有权依靠鸿毅获得独立的、专业的建议——正如下面的证据所表明的那样， 这个前提经不起推敲。
3. 鸿毅于 2022 年 8 月 23 日向市建局提交招标文件初稿。1593市建局于 2022 年 9 月 29 日收到由鸿毅提交的工程成本估算报告，该报告由沈葵宗先生签署。1594这些文件已传递给 RS 测量师。
4. 鸿毅的RI 代表沈奎锺先生于 2022 年 7 月 15 日逝世。然而，市建局及测量师在收到据称由沈

先生签署的工程造价估算报告时，并不知悉沈先生的死讯。1595 1596

1. 1. 审查鸿毅的投标文件草案是否存在差异、遗漏或技术缺陷，特别是在投标文件的工程范围内是否遗漏了 MBIS 规定的强制性维修工程；和
2. 2. 将 RS 测量师自己的独立成本估算与鸿毅的成本估算进行比较，标记差异为 30%或更多的项目。
3. 关于《标前评估报告（第一部分）》，请注意以下几点：市建局的证据是，测量师并没有评估投标文件拟稿是否包括任何多余的工作。由此可见，RS Surveyors 并没有告知 IO 是否鸿毅可能故意扩大工程范围以抬高合同价格。1374.2.RS 测量师的评估仅基于目视检查，没有任何测试或实验室分析，也没有覆盖隐藏或无法进入的位置。1597 1374.3. 标前评估报告第 4 段提

1592 [E1-4/8352-8411] 1593 陈逸豪马修 WS§41 [WS1/438] 1594 [E1-4/8578-8579] 1595 [T21/17:17-26] 1596 [O2/831] 1597 标前评估报告（第一部分）§§3.3-3.4 [E1-4/8599]

供的测量师成本评估为港币 224,916,383 元。这是其最初估计的 102,077,704 港元的两倍多。 RS 测量师在鸿毅的基础上解释了这一增长 1598 1599 1600

在 2022 年 11 月 25 日，招标前评估报告（第一部分）已提交给法团，但报告第 4 段载有注册测量师的独立成本估算。为了防止围标， IO、鸿毅和所有潜在的承建商都保留了这一段。 1601

鸿毅在考虑了标前评估报告（第一部分）后，于 2022 年 12 月 30 日向法团及市建局提交了修订后的标书初稿。1602

根据宏福苑的前身管理委员会，由 2023 年 1 月 19 日起，招标文件及市建局的评估报告（理解为标前评估报告（第一部分））的副本，已放置于八座大厦的大堂内。1603

在二零 2023 年三月四日的业主特别大会上，宏福苑的业主确认投标文件，并由市建局及测量师进行最后覆核。1604

同时，鸿毅向市建局及市建局建议其标书评分准则：1379.1，供随后的标书分析阶段使用。建议的投标承建商“公司背景”评分标准包括以下方面的评分：(i)获得许可证、ISO 认证、财务报表和资金证明；（ii）有大型合约工程的经验；（iii）律师的确认 1379.2. 市建局任志刚先生于二零 2023 年三月十五日透过电邮，就鸿毅建议的评分准则的措辞发表意见。市建局的陈茂波作证说，这些意见是他与任志刚讨论后的结果，并只基于评分准则的措辞和时间表。1605 1606 1379.3. 陈茂波证实，市建局不会就评分标准是否有效、合理或符合惯例发表评论。1607

1598 [T21/19:27-20:12] 1599 标前评估报告（第 1 部）§4 [E1-4/8600] 1600 初步评估报告[E1-1/1474] 1601 陈逸豪马修 WS§§46-47 [WS1/439] 1602 (e1 - 4/8613 - 8758);陈逸豪马修 WS§49 [WS1/439] 1603 [G1-2/1505] 1604 [E1-4/8761] 1605 [T21/22:18-30]方案，[1859]，并附上一份基于最终招标文件的独立造价估算。在独立造价估算中：[1860] 1606 (e1 - 4/8762 - 8764) 1607 [T21/23:32-33]

2023 年 3 月 17 日，IO 的管理委员会召开会议，讨论并批准了鸿毅提出的投标评分标准。会议记录显示，市建局已被征询意见，但对整体评分架构没有意见。1608

市建局已于 2023 年 3 月 27 日向市建局提交最终投标文件1609及认可的投标评分准则。1610

在 2023 年 4 月 19 日，测量师发出标前评估报告（第二部分），确认投标文件符合市建局在 “综合楼宇复修援助计划”下的要求

1. 1. 住宅测量师根据外墙工程选择的三个方案，评估翻新工程的成本。至于业主后来选择的方

案（即方案三），项目总成本估计约为 3.6 亿港元。1611

1. 2. 独立造价估算包含一些警告，包括 RS Surveyors 的成本估算不能完全依赖，仅供一般参考。

1612

独立造价估算于 2023 年 7 月 4 日装在密封信封内放入市建局投标箱，待开标后开封。1613

市建局于 2023 年 5 月 16 日在 Smart Tender 电子平台刊登招标公告，并向所有注册承建商网站发出招标公告。最终，99 家承建商下载了招标文件。1614

投标（连同RS Surveyors 的独立造价估算）已于 2023 年 7 月 5 日开标，由市建局人员及一名 独立的注册会计师监督。共有 57 家承建商提交了投标 1615

鸿毅于 2023 年 9 月 18 日向市建局和市建局提交了承建商投标分析报告的初稿。该报告据称 由吴 yeuk Wilson 先生签署。然而，1616公司注册处的记录显示，吴先生于 2023 年 12 月 12 日才加入鸿毅作为股东和董事。1617

1608 [E1-4/8773] 1609 [E1-4/8778-8939] 1610 陈逸豪马修 WS§52 [WS1/440] 1611 (e1 - 4/8947 - 8949);[T21/25:29-35]这个项目。投标书交由鸿毅进行投标分析。 1612 独立造价估算§§3.3-3.5 [e1-4/8944] 1613 陈逸豪马修 WS§§53-56 [WS1/440] 1614 陈逸豪马修 WS§54 [WS1/440] 1615 陈逸豪马修 WS§57 [WS1/440] 1616 [e3/9557] 1390。在其修订后的承建商投标分析报告（于 2023 年 12 月 11 日提交）中，[1869] 鸿毅采用了基于公司背景和价格分析的评分系统。

这才是真正有意义的一点。正如第六章所分析的，证据显示吴耀威先生并没有在宏福苑计划中进行任何实质性的注册检验人员（RI）工作，而只是签署了摆在他面前的文件。他的参与只是名义上的。

另一个问题是，市建局并没有查核竞标者之间是否有关联，亦没有调查承建商投标分析报告是否含有误导信息，包括与诉讼记录有关的信息。相反，它依赖于鸿毅来解决这些问题。我们现在要讨论的就是这个问题。 C6. 对承建商投标分析报告中定罪记录的误导性陈述

鸿毅采用 2023 年 3 月 17 日 IO 批准的投标评分标准，筛选了 14 家承建商（于 2023 年 10 月 14 日和 16 日进行）1618，并向居民展示了这些选择。这个候选名单是从一项分析和评分工作中得出的，正如现在的证据所显示的那样，这种分析和评分工作极具误导性。

在背景分析中，PC&E 在“无诉讼记录”（）和“近 8 年无诉讼记录”（）中获得了满分 6 分。 1619按照承建商投标分析报告的评分标准，近 8 年无诉讼可得 3 分，近 2 年出具无诉讼律师 证明可得 3 分。1620

因此，PC&E 在背景分析中获得了 20 分，其中 6 分与“无诉讼记录”有关，使其成为得分最高的投标人，也是唯一一家被评为 B 级的公司，没有一家公司被评为 a 级 1621

但现实完全不同。PC&E 在相关期间确实有诉讼和定罪记录。1393.1.劳工处每季度公布定罪 记录。这些记录显示，在 2017 年至 2023 年期间，PC&E 因违反职业安全和健康规定被定罪 24 次，包括未能防止从高处坠落和未能确保使用安全帽。1622

1617 [WS2/1298];参考 Ng Yeuk Wilson 先生的 WhatsApp 消息，表明他自 2023 年 3 月 9 日起成为鸿毅的股东和董事 [A2/170]。 1618 市建局并没有参加这些面试，但认为面试是招标程序的重要一环[T21/27:27-28:14]。 1619 [e1-4/8971] 1393.2. 此外，在 2023 年 8 月，也就是在提交承建商投标分析报告文件的一个月前，屋宇署纪律委员会裁定 PC&E 在违例建筑工程方面有不当行为。PC&E 被罚款港币五万元，并禁止进行小型工程四个月。该命令已在政府宪报及屋宇署网页刊登。[1874] 1620 [E1-4/8969] 1621 [E1-4/8994]

如果承建商投标分析报告反映了 PC&E 真实的诉讼和定罪历史，那么它的背景分数将减少 6 分，降至 14 分。尽管 PC&E 在价格上被评为 A 级，但其他 20 多家竞标者也是如此。夸大的背景分数对鸿毅推荐 PC&E 作为“首选”有实质性的（如果不是决定性的）影响。

特别令人不安的是，有证据表明，在报告发布之前，承建商投标分析报告中关于 PC&E 的定罪记录被故意更改。1395.1.根据鸿毅的项目经理、承建商投标分析报告第一版的起草者洪 锡杰先生的警方证人陈述，他后来审阅的版本已被更改：删除了有关 PC&E 诉讼和负面新闻报道的内容，其诉讼得分已从零改为满分。1623 1395.2. 如果洪先生的说法属实，这表明鸿毅的 Wong Hap Yin Jason 故意删除了 PC&E 的定罪历史，并修改了其诉讼评分，以确保 PC&E 排名第一。

一个公共记录的问题——PC&E 的定罪——可以用这种方式操纵，这是非同寻常的。如果不能信任承建商和顾问对基本事实的坦诚，政府必须考虑加强其监督和执法机制。居民永远不应该被置于这样的境地：他们可能在基本的、可公开获取的信息（如定罪记录）上被误导。

1397. 这就引出了市建局的角色。

市建局的证据是，该局并没有独立核实彭建熙的定罪或违纪纪录。它没有查阅屋宇署的宪报 公告或劳工处公开的定罪记录。相反，它接受了一份日期为 2023 年 3 月 7 日的律师事务所Messrs Pansy Leung Tang & Chua 的信，信中称PC&E“在过去七年中没有被业主立案法团和管理公司起诉的记录”。1624

这封信的遗漏之处引人注目。它的起草框架很窄，以避免提及 PC&E 在同一七年期间的纪律调查结果和安全定罪，以及任何其他不是由业主立案法团或管理公司进行的诉讼。从本质上讲，这是一份措辞谨慎的声明，它掩盖的东西比它揭示的要多。

1622 [d1/1927 - 1931];从 2001 年至 2025 年 11 月，PC&E 因违反职业安全和健康法规被起诉 114 次，并被定罪 99 次： [D1/1964]。 1623 [C1-1/78-79] 1624 [E1-1/903]

• 市建局的立场是，它只是一个“代理”，并没有责任核实竞标者所提交资料的准确性。1400.1. 王先生的证据是，市建局未必会阅读所有提交的文件。市建局相信顾问的评估结果。1625陈 茂昌证实，核实诉讼记录并非市建局的能力，市建局完全仰赖顾问。1626 1400.2. 证据亦显示， 在关键的投票前几天，居民在屋宇署网站上发现东建的纪律纪录，并向市建局提出关注。尽 管如此，市建局并没有跟进定罪记录（见下文第 1421 条）。

1. 3. 黄志光最初声称，市建局“不知道是否有可靠的市场来源提供完整的检控及定罪纪录”，因此“没有留意其他投标者是否……提供虚假信息”。当有人向他提出屋宇署确实会公布定罪记录时，他最终接受，如果市建局去看的话，可以很容易地找到这些记录。1627 1628
2. 4. 火灾发生后，市建局指示另一间律师事务所在大厦大厦进行适当的诉讼搜查。该搜索返回

了 108 个结果，其中大部分是对劳工和安全违法行为的判决和判决。但是，这些信息在事 件发生后可以很容易地获得，这一事实强调了在事件发生前也可以很容易地获得。 1629 C7. 宏福苑招标承建商之间的联系

1. 有媒体报道称，在修订后的承建商投标分析报告第 4 至 6 页列出的 57 个投标人中，1630中有几个似乎与最终被选中的承建商 PC&E 有关联。1631举例：

（“超级赞”）。原名“PC&E”

（国际）有限公司”，其前身与 PC&E 的名称相同，只是增加了“国际”。该公司于 2015 年更名， 当时林卓宣（Lam Cho Sun）作为投资者加入。公司注册处的文件显示，林先生的注册地址为殷锦女士（盈科电器董事及大股东侯华健先生的妻子）或其公司工具所拥有的物业。Mega Praise 自己的注册办公室同样位于一处通过 b 张公司结构拥有的房产内。

1625 [T21/72:25-28] 1626 [T21/33:19] 1627 [T21/75:5-8] 1628 [T21/73:27-34] 1629 黄世王彼得 WS§76 [WS1/425] 1630 [e3/9560-9562] 1401.1. 兆赞建设工程有限公司 1631 例如，正如《IO 起诉业主：富嘉大厦重大翻新；PC&E 的 Hau Wa Kin 同时代表中标者和落标者》，HK01, 2026 年 1 月 23 日所报道的那样，网址：https://www.hk01.com/

1. 2. 民星营造有限公司（“Man Sing”）。其大股东谭志文（Tam Chee Man Richie）先生于 2018 年

9 月与侯先生共同成立富盈发展有限公司（“富盈”），各持有 50%股份。富盈与万盛拥有相同的注册办事处。至于万成的少数股东（黄小雄），他似乎成立了另一家公司，而刘亦菲是该公司的股东。 1401.3. 广建& 伟利建筑工程有限公司（“广建”）。其中一名董事梁炳耀先生自 2005 年左右起担任 PC&E 董事达 9 年之久。在大约四年的时间里，他同时担任 PC&E 和wide 的董事。

• 鉴于这些关切，委员会要求 Hau 先生作出解释。他提供了一份日期为 2026 年 3 月 2 日的证

人证词。他的解释可以概括如下。 1632 1402.1. 大型赞美。Hau 表示，他与 Mega Praise 之间的关系仅限于房东/租客关系（§27）。这一解释明显缺乏说服力。他没有解释 Mega Praise 是如何从他那里租用场地的，也没有解释这种关系是如何产生的。在同一份宏福苑招标中，一家从侯耀辉那里租用物业的公司恰好也是竞标者，这很难被认为仅仅是巧合。 1402.2. 人唱歌。侯先生说，万星的董事谭志文里奇先生曾是他的雇主，侯先生后来离职创立了PC&E。这并不能解释为什么多年后，他与谭咏麟共同成立了富盈公司。他证实，他的妻子投资了一家与万盛集团少数股东有关的公司，但没有提供进一步的解释（§28）。 1402.3. Widely。Hau 先生承认梁炳耀先生在 2005 年至 2014 年期间担任PC&E 的董事，但他说他们的关系恶化了，梁炳耀先生离开了 PC&E，他将其描述为竞争对手（§26）。那是赤裸裸的断 言。值得注意的是，广益公司负责牛头角安基苑的大型翻新工程，鸿毅是获委任的顾问公司。 1633

• 自从给侯华健写信以来，他与另外两家投标公司（1634）之间出现了进一步的联系

1632 [WS2/1310-1321] 1633 据媒体报道：参见例如：“宏福苑火：在鸿毅担任顾问的 Kay Court 上，今天早上突然删除了其棚网 -前一天的示范燃烧未能熄灭”),HK01, 2025 年 12 月 2 日，可在 https://www.hk01.com/上获取。 1634 媒体报道的:例如宏见福苑安基苑同一顾问评分迥异入标公司称无交过资料(“房地产违规行为:相同的顾问给了不 同的分数宏福苑和凯法院”;招标公司说他们从未提交信息),HK01, 2026 年 1 月 14 日,可以在https://www.hk01.com/01 侦查/ 60302812 /。

1. 1. 新开明建筑工程有限公司。其董事兼股东之一 Li Chik Hoi 先生曾与 Hau 先生共同担任炽烈边缘有限公司（“炽烈边缘”）的董事兼股东。
2. 2. Sunarts(集团)工程有限公司(信豪(集团)工程有限公司)。该公司的董事兼股东之一崔万明

（Choi Man Ming）也曾与侯耀辉一起担任《炽热边缘》的联合董事兼股东。

• 综合来看，这些证据表明，PC&E 的侯华健似乎与至少五家同样竞标宏福苑装修工程的公司有关联。下面的图表总结了相关的联系。

图 9-1：侯华健先生与其他竞标者宏福苑 1635的关系图

• 委员会的任务不是作出围标或反竞争行为的调查结果。然而，这些投标人之间的联系，累积起来，对投标环境的完整性和旨在防止协调投标的保障措施是否充分提出了严重的问题：

1. 1. 为了在不引起怀疑的情况下操纵投标，辛迪加必须制造竞争激烈的假象。CC 将这种做法称为“掩护投标”，即一名策划者指定一名“主要人物”中标，而几名“助手”则提交人为抬高或故意不具竞争力的报价，通常遵循被称为“家庭作业”的精确定价指示。1636
2. 2. 在这里，57 个竞标者的存在表面上表明竞争是健康的。实际上，这种竞争可能是虚幻的。这些证据令人怀疑，一个财团在投标箱中塞满了附属公司，使其能够控制价差并操纵结果。

1635 [A2/158] 1636 原申请通知书（CTEA 1/2026），日期为 2026 年 3 月 25 日§29 [U2/86]

在修订后的承建商投标分析报告中，鸿毅没有披露各承建商之间的联系。也没有证据表明承建商本身披露了他们的相关角色或利益。

当被问及为何市建局没有发现这些公司之间的关联时，陈茂波表示，市建局没有责任检查这 些公司之间的关联，并补充说，市建局不会把这 57 份标书“放在显微镜下”。1637

在二〇二六年三月，律政司根据《竞争条例》，就十一份为 BMR 工程提供建筑服务的投标展开法律程序。宏福苑投标就是其中之一。1638 1408.1. 在原始通知中，CC 声称张熠权精心策划了围标安排，旨在使他的一家公司俊豪建筑工程有限公司（“Smart Goal”），1639 赢得宏福苑招标。被指控的阴谋涉及张先生的同伙向竞争对手分发定价指示（“作业”），以便 Smart Goal 最终在这些竞标者中获得最低的出价（§§25- 27,134 -137）。1640 1641

1. 2. 例如，CC 指控艺林建筑工程有限公司提交的出价与张先生的同伙指示其提交的“家庭作业” 价格相匹配（§135）。祥利建筑公司提交的投标中的个别价格项目也与“作业”（§134）相匹配。1642 1643
2. Smart Goal 在竞标中输给了 PC&E。总商会的指控仍未得到证实，正在进行法律诉讼。然而， CC 的指控引发了一个严重的问题，即宏福苑投标是否被多个串通投标方作为目标。如果这些指控成立，将意味着投标书向业主展示了一幅虚假的竞争图景——竞争领域的表象本身就是操纵的产物。

C8. 2024 年 1 月 28 日在特别大会上的争论

• 据年表的招标程序由前管理委员会宏福苑(流程记录),IO 进行一系列步骤通知业主招标:1644

1637 [T21/26:29-31] 1638 [U2/83-84] 1639 [U2/84] 1640 [U2/84-86, 122-125] 1641 Smart Goal 在承建商投标分析报告 [E1-4/9081] 1410.1 中被列为投标人#18。鸿毅于 2 日和 6 日举行了咨询会议 （http://www.tingplany.咨） 1642 [u2/122 - 123];承建商投标分析报告 [E1-4/9081]中第 17 号投标人 1643 [u2/123 - 124];承建商投标分析报告 [E1-4/9084]中投标人#51 1644 [G1-2/1505–1506]

2023 年 10 月，会上解释了承建商投标分析报告和改造工程。民政事务总署的何惠贤女士证实，她从民政事务总署的记录得知，谘询会已在特别会议之前举行。1645 1410.2. 2023 年 12 月 19 日，将承建商投标价格总额一览表分发到每户的邮箱。记录显示，根据鸿 毅的评分，PC&E 是与公司背景相关的标准中排名最高的投标人。1646 1647

1. 3. 另一次业主简介会于 2024 年 1 月 6 日举行。所有 57 家承建商的投标资料已于 2024 年 1 月

15 日至 17 日在法团会议室展出。2024 年 1 月 18 日，鸿毅代表回答业主查询。

• 尽管有这些明显的措施，但来自居民的证据表明业主并不完全了解重要的投标信息。叶家奎先生作证说，在特别会议召开之前，他并不知道投标价格，也不记得收到过《承建商投标价格摘要》，但他承认所有 57 家承建商的投标资料可能在 2024 年 1 月 15 日至 17 日期间在法团的会议室展示过。1648
• 2024 年 1 月 28 日，IO 举行了 EGM，对维修方案和承建商的选择进行了投票。

1. 1. 业主特别大会在庄园的篮球场举行。下午二时，司仪宣布业主特别会议开始，并指出共有二百九十三名业主出席，并达到法定人数。他表示，由于时间紧张，不会举行问答环节，有出席的业主对此表示不满。
2. 2. 鸿毅向业主讲解 Smart Tender 流程及评分机制，包括公司背景考核、招标定价、面试评分。会场内的布告栏也显示了价格总额一览表。1649
3. 3. 一开始出席会议的人数，无论是亲自出席还是代表出席，大约有 293 人。然而，在计票时，

出现了 570 张选票。一些居民报告说，他们没有委任任何代理，但代理表格却存在，声称

1645 [t20/56:7-15] [qh]居民的投诉，以及民政事务总署关于特别监察委员会[1901]的报告显示，会议是在有争议的情况下进行的： 1646 [G1-1/1020]; [H1-1/583] 1647 [G1-1/1018-1020]; [H1-1/581-583] 1648 [T5/9:8-17] 1649 [G1-1/1026-1028]

已获得他们的授权。居民还报告说，他们不允许在特别会议上提问；不允许有问答环节。 1650

1. 4. 据称，区议员黄碧娇及其团队以协助申请资助为借口，向居民拉票，而实际上是收集代理

人。例如，冯耀丹作证说，有人看见黄碧侨女士的团队成员在会场排队 1651

1. 5. 居民们还对 PC&E 的纪律历史表示担忧。一名居民于 2024 年 2 月 21 日致信屋宇署，表示居民已在网上发现PC&E 的牌照过期及纪律处分情况，但法团或顾问并未披露。1652
2. 6. 居民还观察到PC&E 参与了沙田翠湖花园的围标案。1653

1. 7. 特别会议记录记录了鸿毅在会议上的解释。鸿毅指出，每个投标人的许可证到期信息已在

承建商投标分析报告中列出，截止日期为 2023 年 7 月 4 日。经进一步审查，截至 2024 年 1 月 23 日，全达建筑有限公司和Polyfair Construction & 宝发建筑工程有限公司两个投标人的许可证不再存在，而 9 个投标人已获得续期。鸿毅建议业主可以自由投票给任何一家公司， 但两家牌照已失效的投标者除外。1654 1413.8. 根据市建局陈茂昌先生的证词，在特别会议期间，黄合贤先生提出了盈科电子的牌照状况， 并作出了解释。然而，陈振聪并没有回忆起正在讨论的盈科电子的诉讼或纪律处分记录。由 于临时政府不允许提问，一些不满的居民被保安建议离开。同样的效果， 1655

1. 特别代表大会进行表决。业主以 5,971 票（80.5%）通过了方案 3（拆除所有现有的外部覆层并安装新的马赛克瓷砖）。通过 3,866 票（54.79%），他们投票指定 PC&E 为主承建商，第二名获得 2,044 票（28.97%）。合约金额约为港币 3.3 亿元。1656 1657 1658 1659

1650 二零一四年二月九日及四月五日送交民政事务总署的投诉[g1 -1/ 633,716 -717] 1651 梅少峰， 罗晓枫和余智荣。 1652 [J1-3/6229-6230] 1653 [J1-3/6226] 1654 [G1-2/1498] 1655 [T21/30:10-32:10] 1656 [G1-2/1504] 1657 (g1 - 2/1495 - 1504) 1658 [G1-2/1497] 1659 (g1 - 2/1498 - 1500)

投票结果显示，业主赞成“方案 3”，即最昂贵、最广泛的翻新方案，而不是较便宜的方案。有人提出疑问，为什么宏福苑业主大声疾呼翻修成本高昂，却投票选择最昂贵的维修方案。李国雄对这一结果是否通过代理投票强行通过表示担忧。1660

投票记录显示，分别持有 583 票和 535 票的两个人投票给了 PC&E。由于只有现任主席邓国权先生和现任副主席陈德成先生持有如此数量的代理投票（1661），因此可以推断，这些票是由他们投给 PC&E 的。1662

在 EGM 之后，鸿毅起草了最终的工程合同。工程合同于 2024 年 4 月 16 日执行，最终合同金额为 制备过程。政府对投诉的回应

1418. 在特别会议后，居民向多个政府部门提出投诉。

屋宇署的立场是，宏福苑作为一个前公共屋邨，属于 ICU 的管辖范围。市建局在 Smart Tender 计划下招标所产生的任何事宜，均不在其法定职权范围内。1663

民政事务总署收到了有关虚假代理和操纵投标的投诉，但没有进行调查。相反，它将投诉转介给市建局、行政协调会，甚至转回法团，尽管法团本身就是投诉的对象。居民被建议寻求 独立的法律意见。例如，民政事务总署于 2024 年 3 月 19 日发出电邮，将投诉转交屋宇署， 并要求屋宇署跟进。同样，民政事务总署于 2024 年 2 月 16 日告诉另一名投诉人，他的关 注应向法团提出。1664 1665

1660 [t13/56:31-36] hk $336,616,277。工程合约由唐国权先生（代表法团）、侯华健先生（代表盈科及电器）及黄合贤先生（代表鸿毅）签署。[1919] ［1918］ 1661 邓国权先生获得 144 个单位的代理投票，合共 1,865 票；陈德成先生获得 48 个单位的代理投票，共 627 票；次 高的代表投票由单丽梅女士获得，她共获得 12 个单位的 151 票。 1662 [N1/9] 1663 E.g. [J1-3/6229] 1664 [G1-1/633] 1665 [J1-3/6245]

• 市民期望市建局在市民提出关注时提供协助。然而，在实践中，政府的回应并没有让居民得到他们所寻求的明确或保证。1421.1.在特别代表大会进行关键投票之前的几天里，居民们 发现了有关 PC&E 纪律处分和起诉历史的信息。他们致信市建局，表达关注

1. 2. 当被问及为何市建局没有对此进行调查时，个案经理陈茂昌解释说，核实顾问的分析是否含有误导或不准确的信息，“不在市建局的调查范围内”。市建局回复居民说，就过去检控承办商一事，“市建局不会取代顾问的角色”。1666 1667
2. 3. 市建局局长黄志光亦表示，现时并无可靠的市场来源来查核犯罪纪录，而查核犯罪纪录亦

不在市建局的职权范围内。他表示市建局完全仰赖顾问的评估。1668 1669 1421.4. 李开元认为，这些标准缺乏可信度，被“严重扭曲”，似乎是为了偏袒某些投标人而设计的。 任志刚的回应是建议任何有关准则的问题应直接向顾问咨询。 1670

1. 5. 对于那些最关心顾问的中立性的居民来说，这根本不是答案。当被问及他是否考虑过这一点时
2. 由于任何部门都没有令人满意的解决方案，业主在 2024 年 2 月至 5 月期间援引了他们的权利，并召集了所需的 5%的人，要求召开紧急会议，重新选举管理委员会，解雇物业经理， 并推翻工程合同。1671主席邓国权先生拒绝在 14 天的法定期限内召开会议。居民的征用最终

在 2024 年 5 月 3 日之前的某个时间被撤回。1672

• 业主致函民政事务总署要求介入。1673民政事务总署辖下的大埔民政事务处向邓先生发出四封劝诫信，提醒他履行职责。1674根据民政事务总署的王德志先生：1423.1. 法律规定管理委员

1666 [E1-4/9456] 1667 [T21/34:13-15]问题，任志刚回应市区重建局“受职权范围限制”。[1929] 1668 [T21/72:27] 1669 王世金彼得 WS§76 [WS1/425] 1670 [E3/9829] 1671 陈皓文 WS§§22-23 [WS1/510-511] 1672 [G1-1/715]在某种程度上不利于那些寻求合规的人，并使他们没有实际的补救措施。 1673 大埔民政事务处于 2024 年 2 月至 5 月共接获 9 宗投诉：陈孝文 WS§26 [WS1/512]；(g1 - 1/632 - 719)。 1674 [G1-1/1312]

会的主席负责召集会议。他补充说，根据现行法例，如主席拒绝召开会议，业主应向土地审裁处提出诉讼，并“向土地审裁处申请”法庭命令。1675 1423.2. 其影响是结构性的：监管框架将诉讼的责任推给了个人房主（通常是外行），以行使其作为业主的基本权利。在存在有组织抵抗的情况下，这一框架可以发挥作用 1423.3. 至于民政事务总署的法定权力，邝其志指出，民政事务总署严格把这项权力视为“最后手段”。他的证据是，民政事务总署必须在公众利益和尊重“私有产权”之间“取得平衡”。1676

1. 负责处理宏福苑居民投诉的民政事务总署联络主任何伟贤女士证实，她曾四次致函主席，并与主席口头联络。她指出，主席说找不到地点是妨碍他举行会议的一个困难。当被问到“如果主席拒绝召开会议，你就无能为力了吗？”， Or 女士回答说：“是的，你可以这么说。”1677 1678

1425. 业主团体的召集人最终撤回了召开会议的要求。

C10. 2024 年 9 月 6 日更换管理委员会型

1. 在二零 2024 年六月，代表业主立案法团的律师致函业主，要求业主在七个月内分六期缴付

BMR 工程的款额，分别为 156,602 港元（第 3 及 7 个单位）、169,654 港元（第 2、4、6 及 8 个单位）及 182,702 港元（第 1 及 5 个单位）。1679

• 居民的不满是可以理解的。正如徐文辉先生（后来成为新主席）在 2024 年 7 月初作证时所说，在 TVB“独家新闻”节目播出后，
• 2024 年 7 月 5 日，居民们组织了进一步的请愿活动，要求召开会议重新选举管理委员会并延

长付款时间表。邓国权先生再次未能在法定的 14 天期限内召开会议。1680 1675 [T24/8:8-15] 1676 居民们在附近的一个操场上设立了摊位，收集 5%的签名，以强制举行会议。[1939] 1677 [T20/57:33-35] 1678 [T20/58:28-59:1] 1679 [G1-2/2202] 1680 Kong 张 Fat WS§23 [WS23/2620]；[G1-2/2215]业主会议，成功安排在 2024 年 9 月 6 日举行。[1945]

居民们再次向民政事务总署求助。1429.1.在二 oo2024 年六月至九月期间，民政事务总署辖下的大埔民政事务处共接获 19 宗书面投诉，涉及会议程序、工程范围及委托书违规行为。 其中 7 个投诉是专门针对 5%的请愿被忽视的。1681 1429.2. 民政事务总署联络主任何伟贤女士作证说，民政事务总署在回应这些投诉时，“采取了与二月时相同的方法”。他们又给唐先生发了四封顾问信，口头督促他遵纪守法。1682 1429.3. 廖女士表示，在民政事务总署的追问 下，邓先生声称他找不到一个足够大的场地，以容纳预计会出席的大量业主。1683 1429.4. 为了解决这个问题，民政事务总署与附近一所学校合作，租用中华基督教会冯良吉纪念中学的礼堂 1684

2024 年 9 月 6 日的会议出席人数空前，有 1243 名业主亲自或通过代理出席。由于学校礼堂太小，民政事务总署不得不建议在学校有盖的操场设置户外直播，以容纳过多的观众。多名区议员亦出席，包括黄碧侨女士及梅少峰先生。1685 1686 1687

现任主席邓国权获得 187 个单位共 2,414 张代表票。现任立法会副主席陈德成获得 91 个单位 共 1,185 张代表票。徐文辉先生获 26 张代表票，合共 342 票；黄碧侨女士获 24 张代表票， 合共 318 票。1688

最终，业主以 8,717 票（56.54%）赞成和 6,701 票（43.46%）反对投票取代管理委员会。现 任主席、副主席及其代理人本人占反对免职票数的一半以上。 1689

随着会议的进行，邓国权先生试图使会议停止。1690 1433.1. 奥尔女士作证说，在晚上 9 点 35 分，在仅仅完成了两个议程项目之后，管理委员会宣布

1681 陈浩文 WS§26 [WS1/512, 521]；(g1 - 1/720 - 855) 1682 [G1-1/1319] 1683 [T20/58:28-35] 1684 [T20/58:8] 1685 [G1-2/1515] 1686 [T20/59:2-4] 1687 [T20/64:24-25]学校场地租赁将于晚上 10 点到期，因此会议的其余部分需要推迟。 1688 [N1/1-5] 1689 [G1-1/1045] 1690 [G1-1/1045]; [T20/61:32-62:21]

1. 2. 居民们表示反对，要求会议继续进行。民政事务总署职员随即介入，与学校协商，将场地租期延长至晚上十一时。
2. 3. 尽管会议延期，但唐英年和几名区议员中途离席，放弃了会议。梁女士作证说，民政事务总署职员随后建议其余业主援引《建筑物管理条例》附表 3 第 3(1)(c)段的法定故障安全措施， 该措施允许业主在主席缺席的情况下选举另一名主席。
3. 4. 民政事务总署指示居民遵守这项条文，使会议得以在邓先生不在场的情况下合法地继续进行。
4. 如上所述，业主投票决定解散旧的管理委员会，并选出一个由徐文辉先生领导的新的 14 人委员会。孔先生是前管理委员会唯一一位仍留在委员会的成员。1691
5. 徐先生的证据是以前的管理委员会没有任何形式的移交。文件没有相互传递，两个委员会之间的关系仍然很差。1692
6. 新的管理委员会继承了已经执行的工程合同。因此，徐先生认为不可能移除 PC&E 或鸿毅。虽然新的管理委员会对 PC&E 和鸿毅不满意，但他们别无选择，只能依靠他们来完成改造工程。1693
7. 在这些限制条件下，新的管理委员会设法协商减少某些工作项目。2024 年 11 月 13 日，他们与 PC&E 和鸿毅讨论了从装修工程范围中减少单个项目的问题。减少的工作项目最终在 2025 年 3 月 21 日的业主特别大会上提交给业主。1694 1695
8. 随着翻修工程于 2024 年 7 月 16 日正式开始，投诉不断浮出水面，反映出居民中越来越多的不安。除消防安全方面的投诉在其他章节中处理外，有关工程的投诉包括：1438.1. 反对繁

1691 [G1-2/1516-1517] 1692 [T14/27:1-8] 1693 [T14/52:12-20] 1694 [G1-2/1525] 1695 [H1-3/6033-6036]全程未检查。无论从合同合规、安全、定价还是居民投诉的角度来看，上述模式都揭示了一种监督关系，即承建商的利益高于业主的利益——而鸿毅旨在保护业主的利益。

重的付款时间表。1696 1438.2. 担心 PC&E 在没有咨询居民的情况下将外部瓷砖规格从马赛克瓷砖更改为不同类型的瓷砖。1697 1438.3. 反对鸿毅试图收取额外费用的工作居民认为完全在原合同范围内。1698

1. 这些抱怨反映了一种更广泛的看法，即鸿毅似乎与 PC&E 保持一致，而不是维护其被任命为顾问的所有者的利益。在第 6 章中检查的证据证明了这种看法是正确的，该证据表明鸿毅如何放弃其作为独立顾问的角色，有效地离开了 PC&E
2. 关于前管理委员会的另一个问题涉及陈家强先生的角色，他长期参与宏福苑的治理，被一些 居民称为“影子主席”。1440.1.陈先生曾多次担任主席、副主席和委员会成员。根据孔富发先 生的说法，虽然邓国权先生是前管理委员会的主席，但陈先生经常坐在他旁边，有效地指导 讨论、指导决策和主持会议。1699 1440.2. 孔令辉作证说，陈振聪创建了 WhatsApp 群“王福革新四方会谈”（简称“王福革新四方会谈”）。置邦的内部通信显示，置邦的黎永利先生经常复 制作为顾问的陈先生的行政草案、议程和预算，而唐先生经常以“已批准，已与 KK 讨论过” 回应置邦的询问。1700 1440.3. 虽然陈先生不是民选议员，但他在 2024 年 5 月 25 日主持了第十二届管理委员会的选举。在随后的会议中，孔令辉指出，陈振聪以“顾问”的身份出席会议， 经常调解纠纷，实际上担任事实上的主席，而唐英年则很少发言。1701 1702
3. 4. 2024 年 8 月，当居民收到律师的来信，要求他们在紧迫的时间内支付超过 17 万港元的装

修费用后，他们提出抗议，陈振聪分发了一份题为“第 2 期 2024.08 V4.pdf”的文件，后来作 为官方的宏福苑通讯（第 2 期）发布。Kong bbbbo Fat 指出，这是一份有偏差的“民意调查”， 似乎是为了平息异见，推迟召开业主特别大会的呼吁。1703

1696 [G1-1/728] 1697 [G1-1/796] 1698 [G1-1/858-859] 1699 Kong 张 Fat 2nd WS§§80-81 [WS11/2064] 1700 [V1/251] 1701 Kong 张 Fat 2nd WS§87 [WS11/2065]；[T15/9:4-27;42:31-43:10] 1702 [O2/833] 1703 Kong 张 Fat 2 WS§88 [WS11/2065]；也(O2/841)

2026 年 6 月 15 日，陈考强先生向委员会提出书面答复，拒绝接受孔先生的说法。1704 1441.1. 陈振聪声称，从 2014 年起，别有用心的个人开始散布匿名指控，散发误导性传单，并试图推翻管理委员会。他解释说，他被邀请担任无薪顾问，是因为他过去的经验和他在维护业主利益方面的声誉。1441.2.他驳斥了孔炳发的批评，声称民政事务总署已证实没有程序上的 不当行为。他也叙述了与孔先生和其他人的分歧，并为自己的行为辩护，称其符合公契。值得注意的是，尽管他否认有不当行为，但他承认，招标结果的某些方面给了他一种操纵投标的“感觉”。

现有的证据集中在陈家强涉嫌在前管理委员会中扮演影子角色或施加影响，并不能证明陈家强在招标期间与 PC&E、鸿毅或其他竞标者串通。关于影子影响的指控可能暴露出前管理委员会在治理方面的脆弱性。然而，在这方面作出调查结果不在委员会的职权范围之内。 C11. 宏福苑的结论

综合这些线索，这些证据为推断招标程序中的不规则性提供了合理的基础，并合理地引起了对围标和反竞争行为的怀疑。请委员会注意到这些不正常现象和怀疑，但如上文所述，也请委员会不要就这些问题作出调查结果。

首先，鸿毅被委任为宏福苑的顾问，费用为港币 308,000 元。根据鸿毅自己估计的 184 天的 工作，这相当于每天 1,674 港元。鸿毅的费用很可能低于为这种规模的项目提供基本咨询服 务的最低成本。 1705

鸿毅以极低的出价确保了监管机构的角色，使自己处于确定工程范围和中标的关键地位，最 终获得了一份 3.36 亿港元的建筑合同。

1704 [WS21/2439-2443] 1705 (e1 - 4/8281 - 8282);在第二章中，我们注意到，仅就 MBIS 工程而言，鸿毅的投标价格细目显示，进行 149 天的工作需要 248,000 港元，即每天 1,664 港元。鸿毅招标文件中提出的维修项目。从来没有人评估过这些额外的物品是否必要。一个合理的推论是，鸿毅扩大了工程的范围，以膨胀其随后将监督的合同的价值。［1968］

这种不符合商业价值的低费用购买了对项目本身规模的控制权。合约金额由最初估计的 1.02 亿港元（为符合 MBIS 标准所需的基本维修工程）1706增加至最终价格 3.36 亿港元。RS 测量师将其估算值的增加归因于不同的和额外的

结果是鸿毅的亏损可以在下游得到弥补。没有直接证据表明任何付款或利益从 PC&E 转移到鸿毅。但正如 CC 所观察到的那样，亏损经营在商业上是没有意义的，除非顾问希望“通过其他（可能是邪恶的）手段获得报酬”。1707

甚至在宏福苑投标之前，顾问和承建商之间的勾结问题就已经很普遍了。2016 年 5 月，CC 发布了一份关于住宅建筑翻新和维护市场的研究报告：1448.1. 投诉委员会描述了一种操纵投标的做法，即顾问和承建商相互串通，使顾问赢得监督工程招标的投标，有时以极低的价格获得咨询服务，然后组织联合承建商以虚高的价格赢得装修工程的投标（第 10 条）。1708 1448.2. 统计数字显示，在评审期间，超过 65%的顾问提交的投标低于提供最基本顾问服务的估计最低成本。这表明，咨询公司可能通过极低的报价赢得项目，并随后从将工作授予特定承建商中获益（§27）。1709

委员会不应发现在宏福苑发生了这种情况。但是，上述事件的顺序与 CC 确定的操纵实践相对应：一个极低的咨询报价，一个扩大的工程范围，一个承建商赢得了虚高的下游合同。

其次，有证据表明，注册检验人员（RI）在宏福苑的作用仅仅是一个“虚拟”的作用。

首任注册检验人员（RI）长沈奎锺先生于 2022 年 7 月去世。因此，工程于 2024 年年中开始， 唯一有记录的 RI 已去世。鸿毅没有向 ICU 报告沈先生的死亡，ICU 在两年多后通过投诉发现了这一事实。事实上，工程可以在已故注册检验人员（RI）员名义上的监督下进行，这表明 该角色并不涉及实际监督。 1710 1711

1706 初步评估报告[E1-1/1474] 1707 最高法院对 IC§7(1)的书面开放[WS3/1732] 1708 [U1/11] 1709 [U1/15] 1710 [O2/831] 1711 [T22/26:1-11]

• 第二位注册检验人员（RI）长是吴 yeuk Wilson 先生。正如第六章所述，他是一个“傀儡”，受雇在政府文件上盖章。他没有进行法律要求的任何审查或检查。
• 在警方查获的 WhatsApp 讯息中，1712的吴 yeuk Wilson 先生显然是向其全职雇主承认，他是鸿毅的“自由职业者”，月薪仅为港币 15,000 元，外加奖金
• 使用“虚拟”RI 是操纵项目的一个已知特征。廉政公署观察到，腐败的顾问故意委任“假”顾问， 即受雇在政府文件上签名以使项目看起来合法的假督察，而对现场的工程没有任何监督：见 廉政公署报告第 95 段。1713
• 第三，鸿毅负责评估竞标者并准备承建商投标分析报告，以便房主可以在知情的基础上投票。

业主依靠鸿毅对投标者的评分和排名，其结果在分发给每个家庭的承建商投标价格摘要1714 中进行了复制，并于 2024 年 1 月 28 日在 EGM 会场内的公告板上展示。鸿毅也在那次 EGM 上向业主解释了公司背景的评分机制和考核。因此，投标分析和评分的完整性对业主的投票决策至关重要。 1715

• 然而，承建商投标分析报告在几个重要方面具有严重的误导性：承建商投标分析报告的第一份草案于 2023 年 9 月 18 日提交，据称由Ng Yeuk Wilson 先生签署。如上所述，公司注册处记录显示 1716

1. 2. 鸿毅编写的承建商投标分析报告未能披露 PC&E 与至少五个其他投标人的关系，如上文第C7 节根据公开记录确定的。在提交给业主的 57 家独立竞争对手中，实际上包括至少 5 家与侯华健有关的公司，而在中交所的案例中，还有第二个协调集团。
2. 3. 更糟糕的是，证据表明鸿毅故意隐瞒 PC&E 的不良安全和法律记录，以人为地提高其分数。结果是，就其公司背景而言，PC&E 被推荐为最佳竞标者。

1712 [A2/170, 171, 172, 173] 1713 [WS10/1979];以及政府结案§§903,1008 1714 [G1-1/1018-1020]; [H1-1/581-583] 1715 [G1-1/1026-1028] 1716 [E3/9557]

• 第四，每一项重要任命（鸿毅为总会计师，鸿毅为顾问，PC&E 为承建商）都是由现任主席邓国权先生和副主席陈德成先生持有的相同集中代理区块交付的。
• 集中持有委托书本身并不不规则。尽管如此，宏福苑的股东大会仍被指控操纵委托书。委员会听取了关于未经授权代理的各种投诉的证据。Kong b 张 Fat 先生在 2024 年 1 月 28 日的股东大会上描述了一个这样的事件。一位投票人来领取她的选票，却发现它被发给了一个陌生人，而代理表格据称是由她授权的。她与拿着选票的妇女对峙，并向警方报告了此事。王碧侨女士迅速将这名女子带走，称这是一场误会。Kong 后来听说委托书是由业主的母亲签署的，这件事后来在他们之间解决了。1717
• 综合效应是显而易见的。虽然委员会没有被邀请就这方面作出调查结果，但不难看出，居民的利益暴露在外，没有任何有意义的保障措施。这是一幅令人不安的画面，它生动地说明了困扰大规模建筑翻新市场的系统性弱点。

D. 防止操纵投票程序

D1. 在代理收集和相关过程中缺乏保障

• 鉴于有关代理持有的指控数量，我们转而考虑是否可以合理地采取更多措施来保护宏福苑的投票过程。
• 有关民政事务总署回应的证据很有启发性：1461.1. 当时的大埔民政事务专员陈皓文作证说， 由于现时的法定架构并没有限制个人可持有的代理投票数目，民政事务总署并没有把这种积极收集代理投票的行为视为非法行为，因此没有进行调查。1461.2.在被问及是否会随机抽 查代表时，民政事务总署的王德志先生建议，这些步骤或许应由私人管理公司进行。1718

1. 3. 联络专员何伟贤女士收到徐文东先生的投诉电邮，电邮中载有录音，据称录得个人

1717 [T15/3:16-4:11];江先生承认他不认识船东，亦没有参与其后的解决事宜。 1718 [T24/26:23-27, 26:31-27:2]

以不当方式获取选票。她作证说她无法打开音频文件，因此没有听。当被问及她是否跟进申诉人以获取可查阅的文件时，她说她没有。1719 1720 1461.4. 姚女士进一步作证说，她出席业主会议只是为了旁听和记录出席情况。虽然她注意到在监督投票方面存在重大争议，但她承认民政事务总署没有提供任何协助来解决这些争议。1721

1. ISS 则认为，它的作用仅限于为会议提供行政支助。然而，在 3.3 亿港元的投标中，物业管理公司是唯一与业主保持日常联系并保管代理和投票机器的专业机构。如果 PMC 对该过程的完整性不承担责任，那么其他专业方也不承担责任：1462.1. 即使按照它自己的描述，ISS 也是负责处理所有代理投票的看门人。证据表明，这种把关功能是最小的。如上文第 1358.3 条所述，郑子英女士接受管理处只核对单位编号与登记册上的印刷名称。没有对签名进行核 查。1462.2.在宏福苑，业主在会议召开前 14 天左右以匿名方式将代理表格存入一个收集箱。代理没有在 IO 或 ISS 在场的情况下签名，并且没有人验证代理或其上签名的真实性。尽管如此，还是有简单的保护措施。委托书可能要求所有者亲自提交 1722
2. 3. 如果保留收集箱方法，则对已提交代理的所有者的随机样本进行验证调用只会带来适度的管理负担，同时增加检测未授权代理的可能性。然而，郑女士的证据是，除非表格明显不完整，否则 ISS 不会给业主打电话核实。1723
3. 4. 证据进一步表明，ISS 收到代理表格后，在据称提交代理表格的单位的邮箱里放了一张回复条。1724对于老年人、不知情或不定期检查邮件的居民，这种方法提供的保护很少，导致未授权的代理无法被发现。

1719 [T20/61:2-7] 1720 [G1-1/841-842]到管理处。如果代理表格是由业主以外的人提交的，管理处可以要求出示身份证明文件，并保留该文件的记录——这一步骤将阻止欺诈性的代理提交。 1721 [T20/61:21] 1722 [T14/15:12-34] 1723 [T8/48:8-10] ISS 准备的投票结果不区分亲自投票和代理投票。通过合并这些数字，ISS 使居民（或任何随后的审查人员，包括本委员会）无法确定会议由代理持有人主导的程度。虽然 ISS 当时确实没有法律义务将这些数据分开， 但考虑到代理投票固有的风险，以及透明度对保护房主的重要性，这样做显然是一种良好的做法。［1991］ 1724 [T14/15:29-34]

尽管有许多居民投诉代理收款不当，但 ISS 没有跟进。郑子英女士承认她“从居民那里听说过”，但由于 ISS“没有收到任何信件”，投诉没有进入官方日志，也没有对代理程序进行审查。当被问及 ISS 是否考虑到这项耗资 3.3 亿港元的工程的规模和争议，采取了加强的保障措施时，郑汝桦回答说，我们采取了同样的措施。1725 1726

置邦的记录保存也导致缺乏透明度。在 2024 年 1 月 28 日选定承建商的EGM 之后，官方

值得注意的是，宏福苑是郑子英女士首次发布涉及如此规模翻新工程的帖子。ISS 没有向她提供关于大型翻新项目招标管理的培训或指导方针。委员会似可考虑是否适宜由置邦指派一名相对缺乏经验的干事在没有任何正式准备或支助的情况下管理一项庞大、复杂和有争议的招标程序。 1727

即使不考虑非常规代理的情况，当时的监管制度也使代理集中在少数人手中，使他们对会议的结果有很大的影响力。这是该系统的一个特点，值得仔细审查和改革。

现任主席邓国权先生是委任代表的最大单一持有人。然而，当他自己的地位受到挑战时，他没有让老板们的投票走自己的路。如上所述，他在将近六个月的时间里拒绝召开最终于2024 年 9 月 6 日举行的特别会议。

即使假设现任的管理委员会的动机与装修工程无关，证据表明，现有的建筑管理流程可以很容易地被现任者利用，以巩固他们的控制。 D2. 区议员的参与

自火灾发生以来，公众一直在讨论长期担任大埔区议员的黄碧娇女士是否参与宏福苑的事务。许多评论集中在她出席业主会议以及她对前管理委员会的影响力上。

争议并不局限于王碧侨女士。与她有关系的政界人士，包括大埔南区分区委员会委员梅小凤先生及大埔南区议员，他亦曾与黄碧娇女士一同出席多次业主会议。

1725 [T8/52:16] 1726 [T8/53:22-23] 1727 [T8/43:31-44:14]

• 鉴于公众的关注，委员会邀请黄碧侨女士提供她参与的情况，以及她认为与委员会工作有关的任何其他资料。
• Wong Pik Kiu 女士于 2026 年 4 月 8 日向委员会提供了一份书面声明，除其他事项外，声明如

下：她表示，她于 2021 年 11 月 17 日被任命为宏福苑管理委员会的顾问。她承认这不是正式程序的结果；她应前主席邓国权先生电话邀请。她将自己的角色描述为无偿、自愿和咨询 ——她说，这是典型的区级社区工作——并表示她没有决策权，也不需要签署利益冲突声明 （§§4-6）。 1728 1472.2. 她否认参与选择承建商、评标或编制预算。她还否认在火灾发生前认识 PC&E 或其董事侯华健先生，称她只是从事后的新闻报道中得知他的存在（§§8-12）。 1472.3. 她否认用礼物换取选票，声称她在 2022 年和 2024 年的社区礼物分配与翻新事宜无关 （§§13-15）。

1. 4. 然而，她明确承认两次获得代理投票：2021 年 12 月 11 日会议的约 20 份代理投票，以及

2024 年 9 月 6 日会议的另外 20 份代理投票。她说，她收到这些代理权是因为一些居民在这些会议上反对以决议取代以前的管理委员会，并希望她投票反对取代这些决议。因此，她出席了两次会议并投了票。然而，她否认曾代表居民就这些会议上通过的其他决议（包括在2021 年 12 月 11 日会议上任命鸿毅为顾问的决议）投票（§§13-16）。

1. 在黄碧桥女士作出回应后，委员会收到了合安在 2019 年 1 月 25 日（其中鸿毅被任命为 RI）、

2021 年 12 月 11 日（其中鸿毅被任命为工程顾问）、2024 年 1 月 28 日（其中 PC&E 被任命 为承建商）和 2024 年 9 月 6 日（其中前管理委员会被免职）会议上提交的委托书的记录。 1729

• 这些记录显示，与王碧娇女士向委员会所作的陈述一致，她确实在 2021 年 12 月 11 日的会

议上被 29 名业主（373 股未分割股份）任命为代理，在 2024 年 9 月 6 日的会议上被 24 名 1728 [WS10/2004-2010] 1729 [N1/1-14]

业主（318 股未分割股份）任命为代理。但是 Hop On 的记录中还包含一个名为“委托给黄女士代理的单位”的 Excel 文件 1730 包含 2021 年 12 月 11 日会议的 131 份代表表格，其中大部分没有将王碧桥女士列为其代理人。

• 此外，有关黄碧娇女士在取证听证会: 1475.1 期间参与宏福苑事宜的多项指控亦被提出。管理委员会前司库冼善卿女士就一宗涉及诉讼费用的事件提供证据。简而言之，她说，一群居民对前主席冼成洲先生采取了几次不成功的法律行动，导致法院命令每位当事人向管理委员会支付港币 30,000 元。据称一名居民拒绝付款。根据她的说法，王碧侨女士随后出面清偿

债务。1731 1475.2. 前管理委员会成员冯耀丹先生表示，黄碧侨女士出席重要会议时，会由一组外界人士陪同。他回忆起试图恐吓试图说话的居民，并指出一些人在会场用塑料瓶制造噪音。冯先生进一步作证称，黄碧侨女士有广泛的关系，包括在建造业。1732 1475.3. Kong bbbbfat 指称，王碧侨女士带一队义工去敲居民的门招揽 1733 1475.4. 在大埔街市工作的黄淑兰女士作证说，经常有邻居聚集在她的摊位前，抱怨黄碧侨女士及其义工进行的代办集会活动。她说，一些老年居民只是为了避免麻烦而交出了他们的代理人。黄女士亦描述了黄碧侨的团队与其他居民在翻新事宜上的矛盾。1734 1475.5. 徐文辉先生提供了一份王碧侨女士在 2024 年 9 月 6 日会议前不久与居民谈话的录音。在该录音中，黄女士呼吁居民投票反对更换旧的管理委员会，并解释说，更换旧的管理委员会会导致项目工程延误，并可能没收市建局实施的“楼宇明亮行动 2.0”计划 20%的补贴。 1475.6. 不过，市建局的立场已由王志强澄清。他解释说，市建局并没有这样的政策，只要工程完 成，就会按照“光明楼宇 2.0 行动”的条款发放补贴，而延误并不会导致补贴金额减少。然而， 如果延误确实严重，市建局会完全取消补助金的资格。1735 1730 [n1 /10- 11,1 -2]代理。何猷龙亦作证称，黄碧侨女士在协助居民填写政府资助表格的同时，寻求他们的代理。 [2000] ［1999］ 1731 [T4/16:4-25] 1732 [T13/13:12-13] 1733 [T13/11:32-12:1] 1734 [T4/41:31-42:8]; [WS21/2412] 1735 [T21/75:20-76:2]

1. 1. 王碧娇女士证实，她曾协助收集 2021 年 12 月 11 日会议的 131 份代表表格及 2024 年 9 月

6 日会议的 148 份代表表格（虽然她只分别在 29 份及 24 份代表表格上被指定为代表）。她解释说，她通过管理委员会的成员、志愿者和社区内的其他熟人收集这些表格，只是为了把它们交给管理处。她否认曾向任何陌生人或不熟悉的人索取代理表格（§§5- 10,26）。 1476.2. 黄碧侨女士否认曾误导居民投票反对更换旧的管理委员会。她表示，她无意曲解“楼宇亮亮行动 2.0”资助计划的性质，她对居民的警告是出于对他们福祉的真正关心。她解释说，银行和政府更新管理委员会签署方的程序通常需要 1-2 个月，可能会冻结账户并延迟承建商付款 （§§27-29）。

1. 3. 至于冼女士的证据，黄女士否认曾为任何诉讼人支付法律费用。她叙述了两起 LDBM 案件

（2006 年和 2012 年），但声称没有参与资助。在 2006 年的案件中，她说她只是通过集体筹款帮助陷入困境的居民组织起来解决费用（§§11-17）。 1476.4. 她证实自己是 2024 年 9 月徐锦江制作的录音中的演讲者之一。她表示，她是在街头摊位上提供市建局的资助资料。她指出，录音记录了她在被问及代理时的说法，即居民可以参加会议，也可以直接将代理放入庄园的邮箱。她否认将补贴援助与代理催收捆绑在一起（§§18- 20）。

1. 为完整起见，委员会亦邀请梅少峰先生就对他的指控作出回应。他于 2026 年 5 月 18 日作出

答复。1736 1477.1. 梅先生表示，他只以应邀出席管理委员会的会议，通常是以区议员或分区 委员会委员的身份出席。他说，他没有参与有关 3.3 亿港元工程的任何实质性讨论、决策或建议。他否认与 PC&E 或其董事有任何关系。1477.2.他坚持认为，他没有征求代理人或行使任何代理投票。他声称，只有在居民要求时，他才协助居民提交代理。他的参与仅限于行政协助，例如帮助管理委员会获得 2024 年 9 月 6 日 EGM 的场地。

1. 值得强调的是，向委员会提交的证据并不表明黄碧娇女士或梅少峰先生亲自参与围标或反竞争行为。在任何情况下，任何个人的民事或刑事责任不在本职权范围内。

1736 [WS21/2419-2423]

证据显示，香港的楼宇管理事务，特别是大型翻新工程，可能会引发激烈的争议和争议。

黄碧桥女士的参与程度加剧了这场争议。她协助收集的委托书占 2021 年 12 月 11 日会议 520 份委托书的 25%，占 2024 年 9 月 6 日会议 746 份委托书的 20%。在两次会议上，她个人的代理权数量都排在第五位。

陈皓文女士的证据是，与民政事务总署不同（民政事务总署的人员必须在业主会议上严格保持公正），1737区议员并不需要在大厦管理事宜上保持中立。他们可能持有并表达个人观点， 包括谁应该坐在管理委员会上。委员会不必质疑这一立场，这反映了区议员作用的政治性质。 1738

然而，结果是，投票过程的完整性不能依赖于竞选者的自我克制。它必须由投票机制本身来保证。在任何表决前核查委托书和透明地披露所持委托书都是加强这一机制的措施。这些措施和其他措施将在第 10 章进行探讨。

E. 市建局 Smart Tender 计划的局限

E1. 市建局扮演“推动者”的角色，造成虚假的安全感

市建局的角色至关重要。1739旨在作为一种保障措施，减少建筑装修行业的投标操纵风险，为长期以来被认为容易受到操纵的市场提供结构、透明度和专业监督。正如市建局在其结案陈词§7 中所认识到的，Smart Tender 的一贯目的是降低业主和业主立案法团面临的围标风险 团面对围标的风险).

在宏福苑出现的困难表明 Smart Tender 方案的操作存在重大限制。该计划旨在加强程序的完整性，但这里的事件表明，其保护措施并没有像预期的那样有效。而且由于Smart Tender 是作为防止操纵投标的有力保障向公众展示的，因此房主们产生了一种虚假的安全感。该计划恰恰为该体系旨在防范的行为者披上了一层合法性的外衣。

1737 陈孝文 WS§7 [WS1/504-505] 1738 [T20/69:13-70:10] 1739 正如陈一和先生在[21/16:11-14]

• 核心问题在于市建局对自身角色的认识。在整个1740计划中，委员会多次听到市建局形容自己只是一个“促进者”，计划提供一个电子平台，但没有权力干涉业主的决定或评估投标的商业现实。事实上，当被问及市建局的角色时，黄志光先生表示，市建局“不是由政府任命来镇压围标的，我们也没有资源这样做”（“”）。1741
• 其中一个例子是鸿毅提出的 30.8 万港元的顾问报价。正如上文所述，陈茂波的证据是，市建局不会评估顾问的收费是否在商业上合理，或顾问是否在亏损经营。为了不显得偏颇，市建局不会向业主提出低得可疑的价格可能是一个警告信号。
• 这种担心是多余的。市建局无须就个别投标的价格作出评论。通过 Smart Tender 计划，市建局委任的独立顾问为主要承建商提供独立造价估算作为标书基准。检查员和顾问投标也可作出类似安排。
• 黄志光进一步指出，市建局无法向居民提供任何客观基准或独立评估，以厘定建房机构或顾问的建议收费。黄志光作证说，如果市建局就合理顾问费的规模发表意见，律政司会认为这违反竞争法。他引述香港测量师学会（HKIS）在 MBIS 下公布建筑测量师每小时收费表的事件，并声称 HKIS 在收到 CC. 1742的反对后删除了该名单
• 这个建议经不起推敲。1490.1.正如委员会在提交的意见书中指出，《竞争条例》第 3 条明确订明，《操守规则》（包括《第一操守规则》）不适用于法定机构。因此，市建局不可能违反这些规则。

1. 2. 市建局本身的做法，驳斥了有关出版收费指引反竞争的说法。市建局亦透过在楼宇复修平台下设立的成本参考中心，公布典型的现场维修工程的详细参考单位收费。如果作品的出版参考费率是不受反对的，那么顾问的参考费用就不能适用不同的原则。 1743

1740 参见[T21/71:1；76:10] 1486。市建局在结案陈词和[2010]文件中重申了这种不干涉原则，这导致市建局无法在宏福苑文件中发现任何违规行为和串谋投标的迹象。 1741 [T21/51:8];cf。[T21/15:13-17],陈振聪同意这个建议,“而其实因为大维修工程里面呢啲围标嘅情况普遍,所以市建局先至设立咗”招标妥”去打击呢啲问题嘅,呢一点大家都知道嘅”。 1742 [T21/53:16-20, 55:4-6] 1743 CC 六月建议书§§5(3),23-29

黄志光亦建议，市建局不能就投标提供意见，以免招致申诉专员的批评。他认为，这样做会招致申诉专员公署的指责，认为违反了公正原则。1744

司法特派员本人断然拒绝了这一要求。申诉专员公署在二六年五月四日致市建局的信中指出， 黄先生的言论“完全没有事实根据，纯属猜测”。市建局明确表示，从未就 Smart Tender 向市建局表达过这样的意见。委员会强调，其法定职权涉及行政失当，而非黄志光所指的“公正” 问题。信中指出，这些言论是“不负责任和不正确的”，可能会损害办事处的声誉。

市建局在 2026 年 5 月 13 日的回复中，收回了黄志光的评论，并解释说，他在取证听证会期间承受了相当大的压力，如果他的回应引起误解，这是“不幸的”。市建局证实并没有就Smart Tender 的事宜谘询申诉专员。

市建局在投标定价方面的被动态度并非个例。这是一种更广泛的机构心态的一个例子：核查的责任总是在别人身上。

同样的心态也解释了本章前面提到的问题：市建局没有查阅公开的定罪记录，也没有查阅竞标者之间的联系记录，并且对国际建筑师协会和顾问给予绝对的信任。市建局亦证实，在火灾发生前，加入Smart Tender 的承建商无须申报任何定罪或诉讼纪录。为满足反串谋要求， 市建局依靠自行声明表格。实际上，它运行的系统依赖于违法者自愿披露他们的不当行为。 1745 1746

市建局对承建商投标分析报告草案的态度进一步说明了这种心态。1496.1.2023 年 3 月，鸿毅向市建局提出其投标评分准则，以供检讨。居民自然认为市建局会审查评审标准是否公平、有效，以及是否能避免人为操纵。1496.2.市建局于 2023 年 3 月 15 日以电邮回复，提供意见。陈茂波作证说，这些评论只是基于评分标准的措辞和时间框架。他证实市建局不会评论

1744 [T21/54:12-22, 54:36-55:3] 1745 [21/58:26-32] [au:]实际情况是，居民将市建局的答复理解为认可鸿毅提出的评分制度的公平性和充分性。这确 实反映在 2023 年 3 月 17 日管理委员会会议的记录中，在批准准则时明确引用了市建局的“认可”。业主所不知道的是，市建局拒绝审查可能发生串谋投标的评分机制。［2014］ ［2018］ 1746 See e.g. [E1-4/8308, 8310, 8359, 8379]

评分标准是否有效、合理或符合惯例。事实上，即使评分标准明显不合理，例如要求承建商 “高大英俊”的评分标准，市建局也不会发表评论。1747 1748

委员会会记得黄志光先生的声明：“我们相信顾问所作的评估；这就是 Smart Tender 系统的机制”。但是这种信任很难证明，因为顾问本身的招标程序几乎没有受到审查。正如政府在提交的意见书中所承认的那样，建筑维修和翻新一直是在行政“诚信制度”下运作的，这一制度在很大程度上依赖于注册承建商和RIs 的自我监管、职业道德和诚信。1749 1750

1498. 宏福苑火灾充分暴露了这种依赖在实践中是多么脆弱。

E2. 独立顾问

1. 一个有关的问题涉及独立顾问。在 Smart Tender 框架下，RS Surveyors 被任命为宏福苑的独立顾问。原则上，这个角色是作为一个棚网——一个中立的监督者，负责监督遗产选择的顾问， 并确保招标程序不被操纵。正如市建局所指出，独立顾问是为业主提供独立的第三方专业意 见

在关键阶段，特别是在成本估算上。1751

在实践中，证据表明 RS 测量师的作用受到了严重的限制。有几个例子说明了这一点。

首先，RS 测量师的核心职责之一是准备一份标前评估报告（第一部分），将鸿毅的成本估算 与他们自己的独立估值进行比较。装修工程估算成本的通货膨胀是操纵投标的典型危险信号。 1752

在 RS 测量师于 2022 年 11 月的标前评估报告（第一部分）中，他们对该项目的估值为 2.249 亿港元。然而，他们在 2018 年 8 月的早期估值为 1.02 亿港元。1753 1754

1747 [T21/23:32-33] 1748 [T21/22:18-30] 1749 政府关门§§65-66,71 1750 [T21/72:27-28] 1751 市建局的收盘价§8(b)旨在抬高合同价格)，那么它将无法充分履行其作为独立监管机构的角色。 1752 陈逸豪马修 WS§§43-45 [WS1/438] 1753 [E1-1/1474]

市建局的陈茂波在作证时表示，他对测量师将估价翻倍并不感到意外。最初的 1.02 亿港元预算只反映了独立顾问根据 MBIS 目测到的必要工程。鸿毅后来在起草招标文件时，增加了许多“量身定制项目”，大大扩大了工程范围。因此，RS 测量师必须根据扩大的工程范围提高他们的估计。1755

RS 测量师估算的目的是提供一个客观的基准，让业主了解项目的成本，以及他们是否被多收费。

如果 RS 测量师在房地产顾问添加明显多余的“定制物品”时提高其估值（而且有可能）

陈茂波承认，勘测测量师并没有评估建议的工程是否真的有需要，这更加深了人们的关注。如果鸿毅在合约中加入许多昂贵和多余的项目，市建局和土地测量师都不会介入或警告业主。陈振声解释说，作品的范围属于管理委员会的自主范围。陈家强承认，我们关注的是建议工 程是否符合“市区重建局计划”的规定：市建局和测量师都不会建议业主选择更经济的方案。 1756

同样，RS Surveyors 的立场是，它“没有合同义务”就鸿毅建议的“备选/最小工程范围”向业主提供建议。它证实，其中没有包括关于缩小鸿毅提议的工作范围的可能性的评论。1757

如上所述，顾问和友好承建商之间的勾结是一种常见的投标操纵行为。目前的案例正好说明了这一点：鸿毅是在一个极低的咨询报价的基础上被任命的，继续扩大工程范围，并被怀疑协助PC&E 赢得了虚增的下游合同。Smart Tender 计划通过 RS 测量师的独立造价估算计划使该夸大的合约价格具有合法性，而居民完全不知道 RS 测量师认为工程范围超出了其职权范围。

其次，RS 测量师在任命 PC&E 时所扮演的角色也值得审查。在收到 57 份施工标书后，鸿毅编制了其承建商投标分析报告推荐 PC&E。RS 测量师随后负责审查承建商投标分析报告，以确保它是正确和可靠的。

1754 [E1-4/8600] 1755 [T21/18:9-19:22] 1756 [T21/19:23-20:10] 1757 RS 测量师于二零二六年六月四日致 Lo & Lo（“LL”）的函件（第 3(d)条）[WS21/2341]

如前所述，在 57 份投标中，侯华健先生与至少 5 家其他投标公司有关联，而鸿毅在没有提及其定罪的情况下，给了PC&E 一个满分。

RS 测量师在他们的审查中没有发现任何这些问题。他们的评估报告日期为 2023 年 11 月 27 日1758是敷衍的，几乎完全集中在计算错误和排版上——形式问题而不是实质问题。当有人向陈茂波提出，测量师的报告“对防止业主串谋投标没有任何帮助”，而有关事宜“超出测量师的考虑范围”时，陈茂波表示同意。1759 1760 1761

在对委员会的答复中，1762 RS 测量师证实，他们没有对任何投标人进行独立的市场研究或背景调查。他们完全依靠鸿毅来确保投标评估的完整和准确，并认为鸿毅的唯一专业责任是就投标人历史或市场状况产生的风险向业主提供建议。他们的理由是合同性质的：他们表示， 任何独立调查都“超出了我们的合同职责范围”。

值得注意的是，测量师亦表示，“除非市建局特别提请我们注意”，否则他们不会审阅个别投标者提交的证明文件。现实情况是，RS 测量员认为他们的角色不是积极的保障，而是一个狭隘的

第三，另一个结构性问题是市建局独立顾问的组成。正如王志强证实的，市建局在整个 Smart Tender 计划中，依靠三家小型顾问公司（包括 RS 测量师）担任独立顾问。1763

没有什么可以阻止像 RS 测量师这样的公司在星期一担任市建局一个屋苑的“裁判”（独立顾问），而在星期二担任另一个屋苑的“选手”（投标顾问或 RI）。当有人向黄志光提出这个可能性时，他承认市建局无法阻止其独立顾问承接外部项目。1764

如果独立顾问是由市建局自行提名，业主会认为委任具有合法性。因此，更加重要的是，必须维持独立的表象和现实。

1758 [E1-4/9139] 1759 [T21/29:12-15] 1760 [E1-4/9140-9142]，主要是行政审查人员，其职权范围不扩大到赋予独立顾问意义的检查。 1761 承建商投标分析报告§§2.1.2,2.1.10 评估报告[E1-4/9140-9141] 1762 RS 测量师于 2026 年 6 月 4 日致 LL 的函件§5 [WS21/2342-2343] 1763 [T21/62:16-63:1] 1764 [T21/63:12]

独立顾问公司作为市场参与者的参与带来了另一个问题，黄志光先生接受了这个问题。他们的成本估算是基于市场价格。在围标辛迪加持续抬高装修工程价格的地方，“市场”本身就受到了污染，独立的估价也随之被拉高。因此，为保护业主免受虚高报价的影响而部署的基准可能本身就包含了它想要检测的通胀。 1765

因此，独立顾问作为一个活跃的市场参与者的作用产生了可靠性和冲突的困难：它的估计吸收了由围标造成的市场扭曲，它的商业利益在于它所从事的仲裁市场。 E3. 改革的必要性

委员会当然会注意到市建局运作所受的资源限制1766，以及各机构需要共同努力，解决建造业的串通投标问题。但宏福苑事件清楚地表明，需要进行系统性调整。

因此，令人鼓舞的是，市建局正在考虑一系列改革，包括：17671520.1. 市建局建议加强承建商资格预审名单。黄志光解释说，承建商须申报没有贪污纪录、反竞争行为或致命意外，并 须接受警方和廉署的背景审查，才可列入名单。其目的是一旦新框架到位，最终淘汰现有的、未经检查的 Smart Tender 列表。1768 1520.2. 市建局亦打算直接审核投标书。黄志光表示，市建局会“自行处理”，自行审核已密封的标书，而不是完全依靠地产顾问。一个内部小组将审 查所有提交的投标书，然后向居民推荐三份。1769

这些建议是向前迈出的有意义的一步。但它们的成功将取决于执行的严格程度。目前的改革方案没有解决与投票有关的脆弱性，包括代理安排。加强对承建商的审查显然是必要的，但如果投票机制本身仍然容易受到控制，这是不够的。

1522. 我们的详细建议载于第 10 章。

1765 [T21/69:17-19] 1766 关于该条款见市建局交割协议§§18-19 1520.3. 市建局支持为承建商设立检控及定罪纪录的中央资料库，或将无犯罪纪录作为发牌规定，由屋宇署执行［2040］ 1767 市建局结束交易§§30-33 1768 [T21/59:16-60:26, 77:22-29] 1769 [T21/77:33]

第 10 章关于围标及相关不当行为的建议

A. 引言

这些建议处理上文第 9 章前面分析过的根据职权范围第 2 段查明的不足之处。该章涉及的问题是，串通投标、腐败或类似的违规行为是否影响了建筑工程的投标。

委员会的任务是从证据中——特别是在宏福苑的事件中，但从核心参与者、专业机构和政府部门分享的更广泛的经验中——提取出需要紧急关注的系统性缺陷。委员会已从广泛的观点 1770中受益，我们已充分考虑到这些观点。接下来的内容必然是广泛的，但针对的是最迫切 需要改革的领域，即使政策制定者在适当的时候需要对其进行改进。

在接下来的章节中，我们按主题安排了我们的建议，反映了与之相关的行为和监督的不同方面。1771

B. 市场诚信及把关

B1. 增强“Smart Tender”和审查子公司1772

• 第一套建议的目的是在招标程序中，在业主与投标人签订合同之前，关闭勾结可能滋生的空间。
• 委员会听取了有关市建局目前立场的大量证据。市建局在聆讯期间，将 Smart Tender 描述为一项自愿性的“便利”服务。它一再坚持认为，它缺乏法律权力，无法干预一个 IO 的决定，

1770 除其他材料外，这些材料包括政府的改善措施表； ［2041］ 居民建议；委员会六月的建议书，连同委员会较早的意见书和报告；及香港教育资讯学会的建议。我们亦考虑了各方在最后提交的意见书中提出的建议。 1771 本章不涉及有关 RIs 监管的建议。［2042］ 关于这一点见第 8 章。 1772 香港资讯学会建议设立一个中央法定机构，即楼宇维修保养管理局，以监管承建商和顾问的注册，对可疑投标进行独立的成本审计，并对高风险项目行使“介入权”。然而，创建如此规模的权威机构将引发监管设计、资源和机构重叠等复杂问题。在很大程度上取决于政府最终在多大程度上实施这些意见书中其他地方提出的更广泛的一整套措施。如果这些改革得到足够严格的实施，它们可能会减轻许多潜在的风险，而无需建立一个新的法定机构。无论如何，这是政府的问题；鉴于所涉及的复杂性，这些意见书不适合就 BRMA 的设立提出具体建议。

无法拒绝看似可疑的投标，也无法调查积极串通的迹象。这种姿态造成了危险的真空。它使腐败分子能够利用 Smart Tender 作为合法性的标志，而所有者则被哄骗到一种虚假的安全感中。

1. 自火灾发生以来，政府已在 3 亿港元的拨款中拨款 1 亿港元，让市建局成立一个专门的附属机构，以运作具有主动审批功能的改进后的 Smart Tender 计划。增强型Smart Tender 的目标是在 2026 年第四季度推出。1773
2. 我们同意，如果要将 Smart Tender 转变为有意义的保障措施，这种资助是必要的。尤其重要的是，市建局的新附属机构必须摆脱“中立便利”的立场。它的任务必须是肯定的和干预的。 几个核心区域值得进一步探索：1774 1529.1. 市建局应全权负责草拟标书规格、进行电子投标、内部评估投标，以及编制经预先筛选、值得信赖的承办商名单，供业主选择。它必须仔细审 查公共记录，以筛选隐藏的股权联系和竞购者之间的可疑关联。1529.2.应要求市建局就重 建及顾问投标在商业上是否可行发表意见。证据表明，Smart Tender 并没有有意义地解决RI/顾问的选择问题，也没有为宏福苑的低报价提供解决方案。今后，改进后的计划应涵盖 注册检验人员（RI）/顾问的投标，包括密封的成本估算、独立的价格基准，以及标记可疑 投标模式的能力。1529.3.证据亦显示，市建局历来视 Smart Tender 为一项自愿性便利服务， 无权介入。这种情况必须改变。该附属机构应有权索取文件、询问投标者、在必要时暂停程 序，并在出现串谋迹象时强制转到协调委员会和/或其他执法机构。它还应该有权取消诚信 声明不实的投标人的资格。 1775

1773 发展局对独立委员会要求在大埔宏福苑处进行火灾的答复（“发展局答复”）第 6 条[WS23/2473]；政府改善措施表§F1. 另见 Peter Wong 先生的证据[T21/77:22-78:11] 1774 政府的改善措施表已处理了其中一些特点。另见政府结案陈词第 1110 条。 1775 根据居民的建议：参见居民建议§§17-23。

1. 4. 顾问公司及承建商亦须在关键时刻，特别是在工程范围或成本有变动时，向市建局报告， 以便向业主提供适当的意见。1776
2. 我们进一步建议政府考虑扩大经加强的 Smart Tender 计划的适用范围。按照目前的建议，改进方案（特别是新的三家公司推荐入围名单）似乎只适用于接受公共维修补贴的建筑物。市建局的一个可行办法是扩大计划的范围，让私人业主可以选择参与，如果他们希望从计划的保障措施中获益的话。这将允许非补贴建筑的业主获得同样的保护和支持，而无需强制实施全面的要求。 1777
3. 我们也建议市建局实施技术解决方案，以算法检测围标和其他不当行为。实时分析将使我们能够尽早发现问题，并减少对举报人的依赖。在这方面，市建局与立法会亦应保持联络。
4. 居民亦建议政府考虑成立一个专门的多学科谘询小组，就大型工程在技术、财务及法律等方面的复杂事宜，为非专业业主提供指引。我们同意。不应让房主不经审查就依赖可能存在冲突或两面派的顾问（进一步见下文第 1549 条）。 1778
5. 我们进一步建议市建局考虑发挥更积极的教育作用，为全港的管理委员会 s 举办技术研讨会， 并（清楚及提前）订明
6. 同样，市建局不妨探讨加强对法团成员的培训，让他们了解核心管治主题：投标程序、串谋指标和 MBIS 责任。同样，有组织的培训要求将有助于确保负责作出采购决定的人员至少具有最低水平的技术和管理知识，从而减少有冲突的顾问或掠夺性承建商操纵的余地。

B2. 独立顾问

1. 鉴于在宏福苑、1779的经验，我们建议政府考虑有意加入市建局独立顾问名册的公司，是否应更明确地划分角色。法律应禁止任何此类公司投标、设计或监督私人建筑维修工程。那些负

1776 DEVB 答复§5(d) [WS23/2473]在采购开始前区分强制性安全工程和可选的美学增强。正如香港资讯学会所指出的， 船东必须对安全及合规性方面必须采取的措施，以及可自行决定的改善措施，有一个基本的认识，以免他们在没有 帮助的情况下解决这些问题。[2050] 1777 DEVB 回复§§5(b), 5(d)，指出它仅适用于“接受政府维修补贴的业主”[WS23/2472-2473]。 1778 [T15/38:5-11]

责提供独立审查的机构，不应同时充当他们理应监管的市场的积极参与者。此外，正如下面 §§1538-1539 所指出的，关于这个审计职能最终应该设在哪里，存在一个长期的问题。一种可能性是市建局将工作交由内部进行（这实际上会取消独立顾问的角色）；另一个办法是政府考虑一个单独的机构，专门负责监督建筑物维修的完整性，是否会提供一个更清洁和更持久的结构。无论哪种方式，根本目标都是确保真正的独立，而不仅仅是名义上的独立。 1780

1. 独立顾问的作用也必须得到加强。证据表明，在审核宏福苑的投标时，RS Surveyors 将其审查限于鸿毅准备的文件摘要。他们没有指出盈科董事侯华健（Hau Wa Kin）与其他可能的竞标者之间的企业联系；他们没有收到有效的纪律处分记录，包括屋宇署在 2023 年 8 月发现的对 PC&E 的不当行为。明显的原因是，独立的市场研究、背景调查和诉讼核实不在 Smart Tender 规定的 RS 测量师合同角色的“范围”之内。1781
2. 因此，我们建议扩大独立顾问的法定工作范围，以包括强制性的廉正审查职责。至少，独立顾问应对所有投标人进行公司注册处搜索，以确定重叠的董事、影子董事和潜在的卡特尔网络。独立顾问应根据正在进行的起诉和纪律处分的中央联合机构数据库检查每个投标人。独立顾问应提出书面的合理性意见（而非只是密封的预算），市建局须检讨这些意见，作为其审核职能的一部分。
3. 展望未来，政府和市建局亦不妨考虑，在较长期内，是否由市建局即将成立的一亿港元附属公司进行独立审计，聘请受薪的公众测量师和工料测量师。将这项工作纳入市建局，可以减少商业冲突的风险，并提供一个更稳定、更负责任的审计职能。
4. 更广泛地说，在未来几年，这些职能应该如何组织，这是一个更广泛的问题。应考虑到未来职能的分配和责任组织的结构。一个问题是，与 MBIS 相关的诚信监督是否应该留在市建局内部。一个想法是建立一个单独的机构，专门从事这方面的工作。考虑到目前的资金水平， 成立一个专门机构专注于审计、审查和市场诚信职能，让市建局专注于其核心的重建任务，

1779 RS Surveyors 是宏福苑的独立顾问 1780 [T21/65:4-13] 1781 RS 测量师于 2026 年 6 月 4 日致 LL 的函件§§5(b)-5(c), 5(e), 7 [WS21/2342-2343]

或许是可行的。这样一个机构是否可取，将取决于政策设计、资源分配和机构结构等更广泛的问题，并最终将由政府进行评估。1782 B3. 资格预审名单（顾问及承建商）

• 我们同意发展局和市建局的建议，设立三份不同的“资格预审名单”，分别列出检验顾问、监督顾问和承建商1783。证据清楚地表明，以前的方法无法过滤掉不合适或有冲突的行为者。进入这些名单应取决于四个核心审查领域：技术能力；廉正（包括由警方及廉政公署进行的背景调查）；财务能力;以及过去的表现。
• 此外，亦应考虑是否应强制高于规定门槛的住宅翻新工程，例如每单位 30,000 港元，只保留来自资格预审名册的承建商。如果实施，IO 将没有法律权力雇用未在名单上正式登记的承建商或分包商。这亦符合香港资讯学会的建议，即全面检讨市建局的注册制度，设置严格的进入门槛（技术证书、财务审计及纪律处分记录），以阻止列入黑名单的公司以新名称重新进入。1784
• 这些改革将解决火灾前制度的一个明显缺陷，在这个制度下，承建商可以在电子投标平台上投标，而无需审查诉讼历史、定罪记录或纪律背景。实际上，所需要的就是基本的商业登记和常规的技术许可证。一个更加结构化的审查框架将有助于确保只有有能力、值得信赖的参与者进入投标室。 1785
• 我们还建议政府考虑建立机制，确保各部门之间实时共享关于廉正和过去业绩数据的信息。一种选择是建立一个自动网关，将资格预审名单与屋宇署、行政中心和劳工处连接起来。在这种模式下，任何对建筑安全违规、职业安全和健康违规或反竞争行为的主动起诉或定罪， 都可能导致资格预审状态立即暂停，阻止承建商或顾问下载招标文件或提交所有正在进行的

1782 如前所述，香港金融学会已建议成立一个新的法定机构，即金融市场管理协会。 1783 政府改善措施表§F1；[T21/58:14-23;76:21-34;77:22-27];DEVB 答复§§5(a), 6- 7,24 [ws23 /2472- 2474,2483]；政府结 案§1110 1784 师建议在 p 43:“现时市建局维修顾问及维修工程承建商名册准入准则门槛偏低,背景审查不足,不良公司容易透过转型或“洗白”重新入场,重新 1785 [T21/58:10-12]

项目的投标。我们亦注意到，屋宇署计划由二〇二六年第四季起，直接与市建局及专业注册委员会分享违反《建筑物条例》的定罪及纪律纪录，以确保有问题的公司被列入黑名单。 1786 1787

无论是通过中央网关还是其他部门间协议实现，关键是与完整性相关的信息必须在整个系统 中快速可靠地流动，以便那些违反公共安全或竞争法的人不能继续肆无忌惮地投标。订立专 属维修顾问及维修工程承建商名册制度，并订立清晰、更严格的准入准则， 包括专业资历、过往项目经验、财务能力纪律记录及利益冲突申报要求。符合准则的维修顾问及维修工程承 建商方可入册参与投标，从而提升市场参与者的整体质素，并为日后进一步加强监管奠定基 础”.

在这方面，香港资讯系统已表示愿意在遵守资料私隐规定的前提下，与市建局建立直接的资讯分享渠道。这些机构内部档案的纪律处分结果（无论是谴责、暂停或其他专业渎职处分） 将直接纳入市建局的资格预审制度，如上所述，必须积极管理和处理。我们建议，任何面临这种纪律处分的从业人员，在恢复其地位之前，都应理所当然地被禁止投标。 1788 B4. 强制专业顾问（RI 或 AP）在开工前申报利益冲突，并进行独立监督

根据现行的《建筑物（检验及修葺）规例》（第 123P 章），注册会计师只需要在工程完成后提交利益冲突声明。到那时，物理修复已经完成，商业关系已经结束，任何串通安排都可以自由发挥。

发展局已表示有意修订《建筑物条例》，规定在进行修葺工程前，再建商及重建计划必须声明没有任何利益冲突。我们同意修正是必要的：诚信保障必须在前端起作用，而不是事后。 1789

1786 政府关门§§935.3,984 1787 DEVB 回复§7 [WS23/2474]，指出资格预审名单将要求查阅政府内外各方持有的定罪和纪律记录。 1788 香港教育学会于 2026 年 6 月 15 日致 LL 的函件§7.2 [WS21/2358] 1789 发展局答复§21 [WS23/2481]

我们进一步建议根据《刑事罪行条例》（第 200 章）第 36 条，将这项开工前声明提升至法定声明的地位，以确保任何虚假声明都具有实际的刑事后果。这反映了 CC 对投标人声明的建议：见下文§1559。

同时，我们建议在增强型 Smart Tender 方案中立法禁止角色倍增。与独立顾问的同等禁令 （见上文第 1535 条）一样，应禁止任何具有进行初步建筑检查资格的 RI 或项目顾问1790担任监督或执行同一遗产的后续维修工程的角色。同样，他们也应被禁止与指定的工程承建商有任何公司或个人关系。这一劳永逸地切断了历史上使共谋得以蓬勃发展的垂直利益链。 1791

如果采用这样的标准，重要的是，它将从个人专业人员扩展到任何相关公司或附属机构。例如，新法律可能会参照最终受益所有人来定义“关联公司”，这样就不能利用空壳公司结构来规避规则。法律必须能够触及辛迪加传统上借以隐藏其关系的网络。 B5. 收费标准、审核和标准化工程量清单

卡特尔经常利用老板省钱的本能。一种熟悉的模式如下：测量公司以低得无法实际支持工作的费用获得顾问投标；业主只看到表面上的节省，就接受了；然后，顾问将他们引导到一个虚高的承建商报价上，结束这个循环，并在其他地方恢复利润。这种模式在宏福苑中确实可以观察到。

为了解决这个问题，我们了解到市建局已就楼宇复修平台设立了一个自愿性成本参考中心， 提供常用维修项目的过去平均单位价格。然而，CC 警告说，尽管这些基准可以帮助识别看似便宜得令人难以置信的出价，但它们本身可能会受到历史勾结的扭曲；一些真正的低出价可能只是反映了新进入者扰乱了市场。1792 1793

1790 鸿毅等于宏福苑。 1791 发展局答复§22 [WS23/2481] 1792 CC 六月建议§30 1793 CC 六月建议书§28

• 在此背景下，我们建议政府考虑采用一种更有条理的方法，以确定和测试 RI 和顾问投标的异常低出价。正如第 9 章所述，一个直接的选择是由市建局或独立顾问为这些投标提供独立的成本估算，就像市建局已经通过独立造价估算为主要承建商的投标提供成本估算一样。这样一来，市建局和独立顾问既可以维持不对个别标书发表意见的政策，又可以为业主提供一个中立的参考点，让他们可以评估市建局和顾问的标书。
• 第二种稍微复杂一点的模式是由市建局的专门附属机构 1554.1 运作的两阶段机制。如果个别投标比市建局为有关楼宇类别所订定的成本指数中位数低逾（例如）50%，市建局便会将其标记为潜在高风险的“倾销”投标。这样做的目的不是预先判断竞标者，而是确保对异常值进行检查，而不是对其置之不理。1554.2.被标记的投标者可被要求提供一份分项成本细目， 并在香港学会和/或香港工程师学会的独立成员面前进行简短的正式评审，而不是自动取消资格（这可能会阻碍合法的创新者）。该小组的任务将是测试商业可行性，并调查与潜在承建商串通的风险。如果竞标者不能使专家组满意，则将被排除在外；如果他们能，投标就会继续进行。该制度应区分真正的低成本效率和合谋的低价，同时不扼杀竞争。
• 在这方面，我们认为亦值得考虑香港资讯学会的建议，即在翻新工程招标中强制执行标准化的“工程量清单”。每份标书应列出所需材料和劳动力的确切数量（棚架的平方米、混凝土修理的体积、铜管的长度等），并确定哪些项目需要强制重新测量。这样做会减少任意价格调整的空间。 1794 1795
• 正如香港信息学会观察到的1796，卡特尔式投标人长期以来依赖于含糊其词的一次性报价，其中填充了未量化的“临时金额”或“应急资金”。一旦合同签订，他们就会让监理顾问对偷工减料后发现的所谓“意外缺陷”发出可疑的变更订单，从而使最终价格远远超出业主认为他们已经批准的数字。香港工程学会建议制订一套标准化的工程量表，迫使所有承建商以相同的参

1794 师建议在 p 43(“优化招标文件及合约条款技术细则”)1558。同样重要的是“水平”维度。竞标者本身必须真正相互独立，这样最初的投标才不会被一个卡特尔悄悄策划。 1795 也就是说，付款和最终合同价格是根据实际完成的工作量计算的，而不是预先商定的固定费用。 1796 HKIS 建议第 13 页（“”）

数投标，让业主有更清晰、可核实的基础，以比较投标。也就是说，该提议的实用性需要业界进一步考虑。 B6. 法定整合增强的 NCC/ ntc 和有关投标人的誓言

1. 我们已经在上面§1546 中提到，专业主管（AP 或 RI）需要在一开始就确认他们完全独立于承担工程的承建商。简而言之，裁判不应该对球员感恩戴。
2. 自 2017 年以来，CC 已经发布了非串通条款（“NCCs”）和非串通投标证书（“NCTCs”）范本。委员会现在提出了一套增强的 NCC/NCTC 套件，并提出了一份形式法定声明，供采购商纳入其招标文件，要求投标人宣誓确认他们没有从事反竞争行为。1797 1798
3. 我们同意。此外，政府亦应考虑修订《建筑物管理条例》，规定所有大型楼宇维修工程（不论是私营或公营机构）的投标书，均须附上一份经妥善执行的法定声明，以确认符合工程谘询委员会的《维修工程谘询委员会》及《维修工程谘询委员会》模式。未作上述声明的投标将无效；IO 将无法接受它。
4. 因此，如果竞标人作出这样的声明，而后来发现竞标人参与了串谋定价、串通或掩护投标，

当然应根据《刑事罪行条例》第 36 条以作出虚假法定声明而受到检控。这将避免竞争执法的漫长程序，使操纵市场的人直接承担刑事后果。尽管目前的制度可以说已经导致了刑事责任——违反 NCC 或 ntc 可能导致根据普通法串谋诈骗罪被起诉——我们同意 CC 的观点，即更直接的法定途径将是有益的。1799 B7. 统一学科数据库

1. 证据显示出一个反复出现的结构性缺陷：每个监管机构都在自己的车道上运作。屋宇署备存一般建筑承建商及专门承建商名册；消防处负责管理 RFSIC 资料库；劳工处备存有关职业安全及健康罪行的检控纪录；CC 追踪卡特尔案件；警方则监察三合会的参与情况。然而，这

1797 CC 六月建议书§§3(4),32-33；政府结案§1010 1798 最高法院判例第 4(7)条[WS3/1729] 1799 最高法院可报告第 3(8)(b)（ii）条[WS22/2448]

些系统中没有一个能相互交流。结果是显而易见的。一个承建商可能会因违反监管规定而被一个机构反复起诉，而另一个机构则继续更新其许可证，就好像什么都没发生过一样。

1. 发展局已同意研究建立一套集中处理系统，收集渎职行为的调查结果和定罪个案，使各部门能即时分享资料。1800
2. 我们支持政府考虑这个方向，并在可行的情况下尽快落实。具体的体系结构可以稍后确定—

—是单一的共享平台、联邦数据库还是另一种完全不同的机制。但重要的是及时的数据共享。理想情况下，一旦注册检验人员（RI）、授权签署人或承建商触犯《建筑物条例》、《防止贿 赂条例》、《竞争条例》或职业安全及健康法例，系统应立即在其所有部门的牌照上登记污点， 以防止他们提交小型工程表格、提交停用申请，或参与公开或私人招标。在这方面，如下文 第 1576 条所述，政府可考虑修订《建筑物条例》，赋予建筑事务监督法定权力，撤销根据 《防止贿赂条例》被判有贿赂罪行或根据《竞争条例》被判有串谋行为的注册人及承办商的牌照。这将确保一个监管机构实施的制裁得到所有监管机构的认可并采取行动。

1. 与此相关，我们建议屋宇署扩展其专业转介制度，让所有因《建筑物条例》而被定罪的人士自动转介专业注册委员会（建筑师、工程师及测量师），以加快取消其专业资格。据我们了解，BD 已经在这方面采取了措施。 1801

C. 加强法律威慑及专业纪律

C1. 《竞争条例》下的证据问题

• 目前，《竞争条例》对罚款诉讼的举证标准只字未提。鉴于金融制裁的规模，答复者往往主张应当适用刑事标准——排除合理怀疑的证据。终审法院警告称，设置刑事门槛将大大加大执法难度，尤其是在卡特尔案件中，这些案件的行为是隐蔽的，证据线索薄弱。1802

1800 发展局答复§23 [WS23/2482] 1801 发展局答复§16 [WS23/2479] 1802 CC 五月报告第 19 条[WS22/2456]

因此，我们建议政府考虑是否应修订现行法例（例如《条例》第 93 条），以明确民事标准-概 率平衡-适用于审裁处的法律程序。这将使香港与可比司法管辖区的做法保持一致。尽管如 此，我们明白举证标准的问题在香港是有争议的，并吸引了不同的意见；这一领域的任何改 革都需要仔细协商——包括考虑潜在的宪法问题，如果将串通投标定为刑事犯罪（见下文）。 1803

另一个困难在于证明串通投标案件中的意图或因果关系。卡特尔在极度保密的情况下运作； 其目的的直接证据很少得到。政府似可根据 CC. 1804的建议，借鉴已确立的海外判例（包括美国的权力界限），探讨引入明确的法定推定

在这种模式下，如果 CC 证明实际或潜在的竞争对手交换了竞争性敏感信息（定价文件、“作业”或类似信息），法律将假定该交换旨在影响市场行为。然后，责任就会转移到承建商身上，以证明一个合法的、独立的商业理由。

同样，关于围标的定义，根据现行法律，CC 必须证明是否定的：即串通安排“不让招标人知道”。我们建议政府考虑修改这一规定，以便如果承建商希望辩称他们向业主披露了他们的串通交易，承建商有举证责任证明这种积极的披露。同样，必须根据潜在的宪法限制来评估任何此类改革。 1805 C2. 将围标，个人责任，与营业额相关的罚款和注销定为刑事犯罪

宏福苑的事件再次引发了人们对串通投标是否应被定为刑事犯罪的关注。1806

最高法院观察到，刑事定罪原则上是一个健全的步骤，但前提是犯罪行为被设计成反映调查 中发现的现实世界的行为。楼宇维修行业的卡特尔行为很少局限于《竞争条例》第 2 条对串通投标的狭义定义。它可能涉及信息交换、市场

1803 CC 五月报告§29(1)[WS22/2459]；政府结案§1042 1804 CC 五月报告§29(2)[WS22/2459]共享，凭证共享，虚假投标，顾问勾结，甚至三合会协调投标操纵。[2079] 1805 CC 五月报告第 29(3)条[WS22/2459] 1806 目前， 围标本身（ 即所谓的竞争企业同意不相互竞争以响应招标） 不属于刑事犯罪： CC 五月报告§21 [WS22/2457]。

因此，我们同意 CC 的观点，即任何刑事犯罪都应被广泛地起草，以涵盖所有旨在影响投标结果的行为，而不是仅仅关注于对操纵投标的狭隘法定定义。当然，具体的立法方案将由中央行政委员会、政府和立法机关考虑。提出具体措辞不属于我们的职权范围，我们认识到， 任何此类行动都必须涉及更广泛的政策、执法和利益相关者的考虑。 1807

如果通过，根据该条例，串通投标、操纵价格和分享市场行为将成为针对自然人（个别董事和执行人员）的可起诉罪行，而不是单独构成民事违法行为的一部分。在这方面，政府可考虑是否应在整个竞争法框架内引入“管理刑事责任”的规定，借鉴消防处拟议的立法修正案 1808所反映的方法。这样做是为了确保，当卡特尔行为在高级人员知情或默许的情况下发生 时，他们不会躲在公司的面纱后面。

至于罚款，条例第 93(3)条规定，对公司串通投标的民事罚款上限为香港营业额的 10%，最长为三年。对于大型辛迪加来说，这样的罚款很可能被作为经营成本吸收。因此，我们建议政府

另外，我们支持发展局考虑修订《建筑物条例》的建议，以便赋予建筑事务监督明确的法定权力，撤销或在适当情况下永久撤销根据《防止贿赂条例》被定罪犯有贿赂罪行或根据《竞 争条例》被定罪犯有串谋行为的注册局和牌局的牌照。在基本的刑事定罪已经确立的情况下， 应当避免冗长的纪律诉讼程序。 1809

1807 我们注意到， CC 一直在咨询各利益相关方，并打算在适当的时候提出一套立法改革： CC 5 月报告§34 [WS22/2461]；CC 六月建议书第 33(3)条。 1808 政府改善措施表第 A10（iv）条有关管理层刑事责任的条文。 1809 发展局答复第 3(d)条[WS23/2470]

D. 代表权及投票问题

D1. 根据《建筑物管理条例》亲身投票

宏福苑暴露了《建筑物管理条例》（第 344 章）的结构性弱点。大型维修合同花费了业主数百万美元，并具有多年的约束力，几乎完全可以通过书面代理来批准。这使得有组织的团体很容易制造法定人数，并在没有居民自己有意义参与的情况下通过夸大的投标。

最近对该条例的修订对此作出了回应，在大规模维修采购中引入了有投票权的人员要求。必须有至少 5%或 100 名业主（以较少者为准）出席并亲自投票，决议才有效。1810

%的门槛是一个进步，但对于大型地产来说，这个门槛仍然很低。在一个规模为宏福苑的开发项目中，100 名业主仅占社区人口的 5%——一个纪律严明的财团完全可以对付。

因此，我们建议政府考虑是否有必要对重大采购设定更高的人数限额——例如 10%的业主或 150 名业主（以较低者为准）。长远而言，正如民政事务总署所建议的，政府可考虑采用“分层投票门槛”，使每业主成本较高的工程项目，相应须有较高的法定人数和到场投票要求， 以防止少数人通过重大的翻新工程法案。与此相关的是，应要求 IOs 在投票会议前至少七天举行正式的项目说明会，确保非专业居民在做出决定之前掌握必要的学科知识。1811

具体机制最终要由政策制定者来解决。但任何改革都应确保这种规模的决策反映出真正的、广泛的参与，而不能由暗地里运作的小团体操纵。 D2. 法定代理权上限

有证据表明，某些人（例如管理委员会成员或地区议员）出席会议时持有相当数量的代理权， 将本应是审议大会的会议变成了接近一边倒的做法。当时的《建筑物管理条例》（第 344 章） 并没有限制个人可以拥有多少份代理人。显然，必须确保没有任何个人可以通过大规模收集 的代理人来主导会议，并鼓励与更广泛的常驻机构进行真正的接触，而不是依赖于签名收集。

1810 王智 WS§§26-29 [WS1/493-494] 1811 政府关闭§1104.1；[g5/2742 - 2743]

• 因此，我们建议政府考虑按照民政事务总署的研究方向，对大型维修采购的代理持股设定法定上限。一种可能的模式是，任何自然人（包括官员或区议员）都不能代表超过 3%的遗产未分割股份或 10 个单位（以较少者为准）进行代理投票。任何超过上限的代理表格都不具

有法律效力。 1812 D3. “代理注册表”、投票说明和紧急干预权力的布告板张贴

1. 委员会已经听到证据表明，私人管理公司倾向于将代理注册表视为内部文件，援引隐私问题将其置于公众视线之外。在实践中，这意味着在会议结束和计票之前，居民没有任何有意义的机会来发现代理欺诈。 1813
2. 我们同意民政事务总署的建议，即在建筑物内显示已递交的委任文书的状态（“阳光政策”）。

政府不妨考虑采取进一步行动。物业管理公司应在股东大会召开前 48 小时，在每个楼宇地下大堂的显著告示板上编制并张贴一份完整的“代理注册表”。附表应以简单表格列明单位编号、登记拥有人名称及委任代理持有人的名称。 1814

1. 这为居民提供了一个有意义的 48 小时窗口来检查条目，识别违规行为(比如看到自己的单位被列入名单，而他们从未
2. 此外，我们同意 HAD 的意见，代理表格应该有一个“投票说明”部分，在那里所有者可以确切地指定他们的代理必须如何投票。应在表格中加入强制性的“声明”部分，警告提交虚假代理是一种刑事犯罪。1815
3. 最根本的是，我们也同意民政事务总署的意见，即如果管理委员会主席拒绝召开会议，尽管有 5%的业主申请，民政及青年事务局局长应该被授权（根据 10%的业主申请）指示 PMC 或指定的人召开会议，重新安排会议时间，并主持会议。1816

1812 [[2086]]王志强。WS§31(2)[WS1/495]。另见[G5/2743]和政府结案§1104.2，建议(a)对于 50 个或更少单元的建筑 物，每个人只能持有 1 份代理文书；（二）在超过 50 个单位的楼宇中，任何人不得持有超过总拥有人百分之二或二十份代理，两者以较少者为准。签署代理书)，并通知管委会或民政事务处，以便在会议前冻结任何欺诈代理书。1813 [T24/25:32-35] 1814 the Chi Wang WS§31(2)[WS1/495]；[T24/25:18-28];政府结案§1140.2 1815 政府结案§1140.2；[g5/2743 - 2744]

D4. 验证协议和 PMC 责任

1. 宏福苑的经验表明，一个不受保护的代理系统是多么容易被滥用。在会议前两周，代理人被匿名放入一个收集箱，并且没有在置邦或置邦面前签署。在取证听证会， ISS 的物业主任郑子英女士承认，物业管理公司对委托书的“核实”只不过是一种行政上的打勾——工作人员在电子表格上核对业主的名字和单位号码，根本不检查签名；“签名，我们很难核实”。没有现场调查，没有身份检查，也没有有意义的核实。这是一个建立在信任基础上的系统，而且只有信任。 1817
2. 有鉴于此，我们建议政府考虑加强《建筑物管理条例》（第 344 章）及《物业管理服务条例》

（第 626 章）（及/或其他相关法例）对物业管理公司施加的法定核实责任，以及适用的实务指引。具体细节稍后再定，但核心要素可能包括： 1590.1. 私人管理公司将被要求检查每份代理表格上的签名，而不是将其视为一种形式。

1. 2. 对所有提交代理的指定比例（例如 20%）进行强制性随机审计。PMC 将呼叫已注册的所有者，口头确认代理是自愿执行的，并将呼叫记录在审计日志中。1818
2. 3. 如果在抽样审计期间出现违规行为，PMC 将升级为对所有代理的全面审查。如怀疑有欺诈行为，应将有关事宜转介警方处理，以防涉嫌伪造。1819
3. 4. 如果物业管理公司未能进行所需的审计，并允许投下虚假的代理，政策制定者不妨考虑是否应暂停物业管理公司根据《物业管理服务条例》所持的牌照。
4. 在这方面，如第 9 章所述，可以采取一些简单的步骤来防止代理收集。1591.1.委托书可由业主亲自到管理处提交。如果委托书不是由委托方提交的，办公室可以要求提供身份证明文件， 并对其进行简要记录。1591.2.但是，如果要保留收集箱方法，如上所述，pmc 应该对已提

1816 政府关门§§1104.4-1104.5；[g5/2744 - 2745]。参见[T24/8:11-15]。 1817 [T8/48:5-7] 1818 如本委员会在[T24/25:36-26:21] 1819 见廉政公署报告第 72 条[WS3/1777]

交代理的所有者的随机样本进行验证调用。在宏福苑，除非表单明显不完整，否则 ISS 不会进行验证调用。 1591.3. 这些都是适度而实际的措施。它们不需要立法改革；它们只需要收养它们的意愿。鉴于在宏福苑发生的情况，政府不妨考虑将这种保障措施作为标准做法，这将使欺诈性提交的文件更难执行。

1. 此外，正如香港信息学会所建议的，我们建议将现场风险监测和事件报告正式写入标准的

PMC 服务合同，并附有上述法定责任条款。1820

更普遍的是，由于私营企业在运营上与企业特别代表、投票登记机构和投标箱开箱处关系密切，它们历来是犯罪集团贿赂和提供便利的目标。因此，我们欢迎政府修订《2024 年建筑物管理（修订）条例》，规定所有负责管理大型维修采购的楼宇管理公司人员，在招标承办商或供应商时，必须正式声明有任何金钱或个人利益。1821 D5. 向集中电子投票过渡

一般来说，数字凭证比纸质凭证更难以伪造或大量获取。香港资讯系统促请政府致力发展一个集中的电子投票平台，支持直接投票、核实代理，并在一个透明的门户网站上存放投标文件、更改订单和付款记录。1822 1595.1. 根据《建筑物管理条例》（第 344 章）的规定，超过规定门槛（例如每单位港币 30,000 元） 的私人翻新工程，可透过单一电子入门网站进行法定投票，而不必使用纸张表格。 1595.2. 选民将使用生物识别系统或唯一密码进行登记和投票，确保每张选票与经过验证的个人绑定。

1820 在 pp 44-45 [2094]师建议(“清晰界定物业管理公司在楼宇维修期间的角色及责任”)1595。我们建议政府考虑建立一个资金充足、法律支持的集中式数字投票系统。这类系统可以包含以下几个关键特征： 1821 另见政府结案案§§1023-1025；廉政公署报告书 fn 26 [WS20/2286] 1822 HKIS 建议书第 45 页（“中文中文”）

1. 3. 对于没有智能手机的业主，在大厦大堂的指定终端，由民政事务处或物业管理公司管理， 可以允许使用实体香港身份证进行安全的面对面投票，完全不需要纸质代理。
2. 4. 该系统将对所有投票进行时间戳和存档，使代理收集和伪造变得更加困难。

第 11 章结论

1596. 请委员会认真审查上述总结的证据，并考虑根据我们的分析提出的建议。

• 这些结案陈词对一些政党提出了严肃的批评。这些都不是轻易做出来的。那些受到批评的人得到了每一次解释的机会。尽管有些人选择不予回应，但这些批评坚定地建立在证据的基础上。在委员会的报告发表之后，剩下的问题是迫切需要被发现对这场悲剧负有责任的所有人进行认真的反思。
• 正如我们在口头开幕词中所说，这场悲剧的教训将是痛苦的，但只有通过面对这些教训，我们才能使我们的家园成为一个更安全的地方。对死难者最恰当的纪念，就是要从宏福苑事件中吸取教训，毫不拖延地采取行动，使香港的其他社区永远不会遭受同样的痛苦。
• 对于失去亲人和幸存者来说，委员会的报告将是关于这一悲剧如何和为什么发生的权威说明。对香港来说，这将是改革必须建立的基础。我们欢迎政府承诺对委员会的建议作出“积极、 实质性和迅速”的反应。1823
• 在结束之前，我们还要记录一下居民在委员会整个工作过程中提供的帮助。他们的投诉在装修过程中被忽视了，但我们在过去的几个月里仔细考虑了他们每个人提供的信息。有些国家对委员会的工作怀有可以理解的怀疑，但它们仍然为委员会履行其职责提供了一切可能的协助。在他们的帮助下，我们已在职权范围内展开调查。我们希望委员会的报告将为问责制、改革和法律后果提供坚实的基础。
• 委员会的记录还应反映幸存者的勇气：伤者，其中一些人面临着漫长的康复之路；遗属；还

有 1984 个流离失所的家庭，他们的生活在一个下午就被颠覆了。我们再次感谢来到委员会面前提供证据的居民- -有些人是在悲痛中，另一些人则为根本不是他们的失败而自责。委员会能听到宏福苑发生的事情的真相，很大程度上是因为他们在火灾前坚持控诉，在火灾后坚持作证。 1823 政府结案§1121

• 最后，我们向在火灾中丧生的 168 人致敬，其中包括殉职消防员何伟豪。按照香港以往发生重大悲剧后由法官主持调查的做法，完整的遇难者名单应成为委员会正式记录的一部分。我们缅怀他们。 CHAN Yiu-ki AU Kit-ching CHAU Siu-kuen AU Yiu-fai CHENG CHOE Yung-soo AU Yuet-ying CHENG Hui-kiu CHAN Bou-ting CHENG Kwai-heung CHAN Chu-kai CHENG Yuk-chee CHAN Hoi-wai CHEUK Sai-fung CHAN Hon-bill CHEUNG Man-hei CHAN Kam-keung CHEUNG Mei-fan Betty CHAN Leung-bun CHEUNG Pik-kuen CHAN Man-ling CHEUNG Siu-ling Carry CHAN Tak-sun HUNG King-leong CHEUNG Sum-yuet HUNG Wai-heung CHEUNG Tai-bun IEONG Vun-ieng CHIANG Ping- woon

IP Ka-lee CHIANG Wing-kam IP Lai-man CHIU Yuet-ngor IP Ping-tau CHOI Lai-ping KAM Kit-ying CHOI Man-ying KEE Lai-ming CHOI Suet-chun KO Kam-seung CHOI Wing-tak KO Mei-ling CHONG Shiu-ki KONG King-tin CHOW Wing-kwong KWOK Wai-yan Sandy CHOY Sheung-him LAI Chi-kwong CHU Cheuk-kuen LAI Hoi-ki CHUNG Kan-hoe LAI Kam-hung CHUNG Sau-chun LAI Nai-yuet CHUNG Siu-king LAM Fong CHUNG Yin-wah LAM San-nog DARWATI LAM Sheung DINA-Martiana LAU Ding-kar ERAWATI LAU Man-kong ESTEBAN Maryan Pascual LAU Mei-kam HO Mee-bo LAU Sau-yin HO Suk-fun Hester LAU Yuen-min

HO Tsz-yan LAW Mei-ying HO Wah-sing LAW Shui-sin HO Wai-ho LEE Chuen-cheung HON Kit-ling LEE Chun-man HUA Hao-ngoc LEE Fong-yau HUANG Hsiu-fei NG Wan-ho LEE Fung NG Woon-chi LEE Lai-chu NG Yuk-chun LEE Lai-man NOVITA LEE Sit-ming PAK Shui-lin

LEE Yan-wing POON Kim-ngan LEUNG Lai-ching PUN Kai-fong LEUNG Pik-see SHEK Kwai-fong LEUNG Sek-ho SIN Lai-fun LEUNG Soo-mui SING Suk-ching LEUNG Yin-wah SITI Fatonah LI Kin-yuk SITI-KHOTIMAH

LI Koon-wah SO Siu-hung Peter LI Kwok-wai SO Wai-fan Philip LI Ping-wai SO Wing-kuen LIN Chi-fai SO Yan-yip LIU Chunye SRI-Wahyuni LIU Sau-fong TAM Hoi-sing

LO Cheuk-ming TAM Hong-chung LO Ying TAM Lai-mai LUI Kin-cheung TAM Wei-ping MAK Lo-yan TAM Yun-shong MAK Wai-lan TANG Suk-ching MAN Ho-fai Lawrence TANG Suk-ping MIU Siu-king TANG Tat-yi MO Suet-lin TANG Wai-yin MOK Ka- bo TANG Yan-tung

MOK Kam-lam TANG Yuk-ping NG Kam-ha TO Yuen-chuen NG Wai-chun WONG Wai-ching TONG Yim-fong WONG Yan-cho TSANG Lai-hing WU Yiu-fai TSANG Lai-wah XUE Aihua

TSANG Wai-han YAM Kuen TSANG Yuet-oi YAM Ting TSANG Yuk-may YAN Pun-hing WIDYANA Desy YASMIATI WONG Hang-mui YEUNG Lai-sim WONG Ka-sing YEUNG Suk-hing WONG Kam-wah YEUNG Tung-ying WONG Lai-kuen YIP Pik-yi WONG Mei-mei YIU Wing-lung WONG Po-ying YU So-ying WONG Sau-wan YUEN Shiu-cheung

WONG Sze-yee 日期：2026 年 7 月 13 日

Victor Dawes, S.C. S.W. Lee Jason Yu Brian Lee John Cheung Jonathan Fung

委员会法律团队（Counsel for the Committee）：Lo & Lo

委员会事务律师（Solicitors of the Committee）

中文译本完

正式法律用途以英文原文为准

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