2024_东莞万江康怡护理院4·4较大火灾事故整改评估报告.pdf

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东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故责任追究和整改措施落实情况评估报告

2024年 4月 4日 4时 12分许，东莞市万江街道滘联路 19号东莞康怡护理院有限公司发生一起较大火灾事故。事故过火面积约 20平方米，造成 4人死亡，9人受伤，烧损部分建筑结构、一批医疗设备及物品，直接经济损失人民币

1. 1316万元。

事故发生后，东莞市人民政府依法成立事故调查组开展事故调查工作，并于 2024年 9月批复事故调查组提交的《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》）。

为认真落实《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及《广东省重大事故隐患专项排查整治 2023 行动总体方案》有关要求，确保对发生的较大生产安全事故 100%回头看，强化事故整改措施落实和责任追究工作，切实做到闭环管理，根据省安委办印发的《进一步推动生产安全事故责任追究和整改措施意见落实情况评估工作方案》（粤安办〔2023〕79号，以下简称《评估工作方案》）和《广东省生产安全事故防范和整改措施落实情况评估指引》（以下简称《评估指引》），东莞市安委办对涉事相关单位及人员事故责任追究和整改措施落实情况进行了评估，现将评估情况报告如下：

一、评估工作概况

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（一）成立评估组

2025年 8月，东莞市安全生产委员会办公室牵头成立评估组，评估组依据《评估工作方案》《评估指引》等相关文件，委托第三方专业技术服务机构协助开展相关评估工作。

评估组逐项对照《事故调查报告》，确定了《东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故所需资料清单》，向各有关单位印发了《关于报送东莞万江康怡护理院有限公司“4·4”较大火灾事故责任追究和整改措施意见落实情况的函》。

（二）开展评估工作

评估组通过查阅东莞市公安局、东莞市应急管理局、东莞市住房和城乡建设局、东莞卫生健康局、东莞市消防救援局、东莞市民政局、中国共产党东莞市万江街道工作委员会、万江街道办事处、万江街道住房和城乡建设局、万江街道卫生健康局、万江街道公共服务办公室、万江街道消防大队、万江街道办事处谷涌社区居民委员会等相关单位的事故责任追究和整改措施落实情况的相关文件，结合东莞市纪委监委提供的责任追究落实情况整体评估了事故各有关责任单位和部门责任追究及事故防范和整改措施建议的落实情况。

二、责任追究落实情况

评估组通过查阅各有关部门落实该事故整改工作情况等相关文件、资料，明确《事故调查报告》中有关事故责任单位及责任人员的处理情况，具体如下表：

（一）刑事责任追究落实情况

（二）行政处罚追究落实情况

(三)给予党纪政纪处分人员的责任追究落实情况

(四)其他处理建议的责任追究落实情况

三、事故防范整改措施落实情况

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（一）东莞市住房和城乡建设局

一是严格落实“三管三必须”要求，构建市、镇街（园区）、村（社区）三级网格化监管体系，层层压实责任。组织开展全市房屋市政工程建筑市场专项检查、违法违规行为专项整治、重大节假日及日常质量安全大检查等行动，2024年共检查在建工程 1398项次，出动检查人员约 2928人次，发现并整改安全隐患及突出问题 1072 项。聘请专家 628 人次对 314个项目开展危大工程隐患排查，全市在建工地排查并整改重大事故隐患 362条。对履职不到位的镇街住建部门进行通报、约谈和挂牌督办，确保监管责任落实到位。二是印发《关于明确我市建设工程消防设计审查验收有关问题的通知》等一系列文件，完善消防审验制度。开展八大场所消防审验复核复验工作；强化业务培训，举办多场消防审验专题培训会议，提升工作人员专业水平；推动消防审验行政许可和行政执法下放镇街实施，构建市镇两级执法体系；联合消防救援机构开展“双随机、一公开”执法检查，强化部门协作和信息共享，严厉打击消防资料造假行为。三是印发《东莞市住房和城乡建设局关于建立东莞市建设行业企业安全生产风险等级管理机制的通知》，实施风险等级差异化监管。

加强限额以下工程安全监管，制定指导手册和判定标准，形成“网格巡查、属地监管、联动执法”闭环模式，强化事中事后监管，查处发承包违法行为。深化部门联合监管和实名制管理，提升应急救援能力，组建“1+5+6+N”应急体系，督促项目每半年开展疏散逃生演练。广泛开展安全生产宣传

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教育，举办多期培训及应急演练观摩活动，增强全社会消防安全意识。

（二）东莞市卫生健康局

一是深刻汲取事故教训，对涉事单位违法行为进行提级查处并予以行政处罚；组织开展全市医疗机构集中整治专项行动，严厉打击无证行医等违法违规行为，全面规范医疗服务市场秩序。同时，针对护理院、医养结合机构、月子中心、托育机构等重点场所，部署开展消防安全专项检查与隐患排查整治，切实提升行业火灾风险防控的针对性和有效性。二是通过组织开展行政执法案卷评查、加强法治培训系列课程，全面提升全市卫生行政执法规范化水平和人员业务能力。健全信息通报机制，强化医疗机构执业登记环节的部门信息共享与业务协同。建立“市、镇、机构”三级领导干部分片负责机制，定期开展督导研判，压紧压实各级安全责任，构建多维度责任体系，夯实安全管理基础。三是严格医疗机构执业许可审批，明确并落实消防验收前置要求，加强部门协作做好审批衔接与事中事后监管。积极会同消防救援等部门，推动医疗机构“一键报警”系统建设，探索消防安全星级管理机制，联合开展教学培训式检查，形成监管合力。同时，优化突发事件医疗应急专家库与指挥体系，强化值班值守和信息报送，持续完善应急救治工作机制，提升行业整体安全防护和应急处置能力。

（三）东莞市民政局

一是成立安全生产和消防安全工作领导小组，坚持“一

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把手”亲自部署，落实“一岗双责”要求，形成主要领导负总责、分管领导具体抓、各科室及下属单位按职责落实的监管格局。组织开展多轮民政领域安全生产检查和“回头看”行动，累计下沉 33 个园区、镇（街道）及 8 个下属单位，排查机构（场所）56家，今年以来共发现隐患 321处，其中 274处已整改，47处正在整改，持续推动隐患动态清零。二是及时转发并督促落实《养老机构重大事故隐患判定标准》，修订完善本市养老机构隐患清单，强化对标检查。组织开展电动自行车停放充电架空层摸排、民政服务机构消防审验情况摸查等专项工作，针对发现的消防验收、人员持证等问题，分类推动整改，并印发《关于进一步加强养老机构安全管理工作的通知》，从设施安全、消防安全、食品安全等多方面明确管理要求，压实机构主体责任和属地监管责任。三是结合“安全生产月”等活动，组织民政服务机构开展安全知识宣传和应急疏散演练，全年累计开展安全生产宣传 171次、应急演练 132 次，参与人员超 1.8 万人次。通过召开安全生产警示会议、观看警示教育片、开展安全管理培训等方式，持续强化从业人员安全意识和应急技能，推动习近平总书记关于安全生产的重要论述及有关政策法规入脑入心，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。

（四）东莞市消防救援局

一是依据事故调查报告，对在涉事项目中违反《中华人民共和国消防法》规定的有关单位及相关责任人员进行行政处罚，切实发挥执法震慑作用，规范消防技术服务市场秩序。

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二是积极配合并参与全市“双随机、一公开”消防监督检查联合行动，与市住房和城乡建设局等部门形成监管合力。推动建立消防设计审查验收备案信息共享机制，通过粤政易平台建立审批文书核查群，共同打击伪造消防验收文书等违法行为，从源头上堵塞监管漏洞。三是指导并推动各镇街（园区）消防救援大队优化大、中、小网格消防工作事项，确保所有场所纳入巡查范围，建立管理台账，避免失控漏管。分批组织对安全员、网格员、巡查员及各部门安全责任人进行消防业务培训轮训，着力提升基层人员检查发现问题和指导整改隐患的能力，夯实火灾防控基础。

（五）中国共产党东莞市万江街道工作委员会

一是街道党工委深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示精神，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。严格执行“党政同责、一岗双责”要求，将安全生产纳入党工委会议和办事处工作会议固定议题，定期研判重大安全风险。建立主要领导与部门负责人“一对一”谈话提醒机制，将重点场所安全整治纳入年度考核和履职述职内容，通过层层传导压力，全面压实街道党政领导责任、部门监管责任和企事业单位主体责任。二是由街道党政主要领导带头，建立领导班子常态化督导机制，每月开展高频次消防安全专项检查。同步推进消防设施升级改造，强制要求消防控制室实行 24 小时双人持证值班，全面推动养老机构等特殊场所建设一键报警系统和消防远程监控系统，切实提升物防技防水平。三是修改完善街道突发事件总体预案和火灾

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事故应急救援预案，创新建立“四个一”值班工作制，配强 24小时值班值守力量。优化完善“双报送”信息统筹机制，确保突发事件信息快速准确传递。聚焦能力建设，组织开展灭火救援疏散演练 32 场，培训从业人员 900 余人次，实现班子成员及相关人员消防安全培训全覆盖。结合重要宣传节点持续开展安全知识普及，全面提升各行业从业人员和社区居民的自防自救能力，筑牢群防群治安全防线。

（六）万江街道办事处

一是严格执行街道党工委会议、办事处工作会议定期研究安全生产工作机制，建立党政主要领导每月 4次以上现场督导、分管领导每月 8次以上专项检查的常态化监管制度。

通过专题研究明确“三小”场所、出租屋、电动自行车销售点等争议领域的监管主体，消除监管盲区。创新实施社区安全生产绩效考核机制，实行月度排名、季度奖罚，对前 6名给予资金奖励，对后 5名进行约谈问责，全年安排专项奖励资金 84万元，全面压实属地管理责任。二是针对八大场所、学校、大型综合体等 134家重点单位，创新实施“一对一”驻点工作小组模式，由分管领导带队开展全覆盖排查。截至目前累计检查场所 289家次，发现隐患 378处，完成整改 269处。同步推进消防设施升级，检查 25 家场所发现隐患 833处，督促整改 484处，所有隐患实行台账管理、动态销号。

三是分层分类开展安全教育培训，组织班子成员、行业部门及社区工作人员 90 余人参加消防培训考核，逐步实现关键岗位人员全覆盖。建立常态化宣传机制，每周 2次通过政务

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平台发布安全提示，结合“安全生产月”“119消防宣传月”等重要节点开展专题宣传。通过“开学第一课”等形式扩大宣传覆盖面，切实提升各行各业从业人员和社区居民的安全常识知晓率与自防自救能力。

（七）万江街道住房和城乡建设局

一是深刻吸取事故教训，完善建设项目消防设施审批流程，制定详细的审查清单，对设计方案进行严格审核。建立定期与不定期相结合的施工现场检查制度，增加检查频次，重点核查消防设施安装质量与安全措施落实，对发现问题及时下达整改通知书并跟踪直至彻底解决。同时，严格依法查处未办理施工许可擅自施工等违法行为，纠正违规办理监督手续问题，坚决维护建筑市场秩序。二是针对事故暴露出的信息壁垒问题，着力完善与消防救援等部门的协同工作机制。

建立常态化信息共享平台，定期召开联席会议，及时交流安全监管信息与问题，共同制定针对护理院等人员密集特殊场所的综合安全监管方案，形成监管合力，消除风险盲点。三是组织开展面向建设单位和施工企业的消防法规宣传培训，提升各方依法建设意识。同时，对内全面梳理并严格执行监管规章制度，细化工作流程，明确岗位职责。加大对工作人员的专业培训力度，重点弥补在消防审验、资质审查等领域的业务短板，并引入信息化监管手段提升效能。建立健全内部监督考核与责任追究机制，对失职渎职行为严肃追责，切实增强全员责任意识与履职能力。

（八）万江街道卫生健康局

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一是强化行业消防安全专项治理，对辖区内有住院部的医疗卫生机构、母婴保健机构及托育机构开展全面排查，共计梳理 20 家机构并建立安全生产监督管理台账，明确专职监管人员。联合消防、应急、住建、社区等多部门，累计派出 178人次开展消防安全全覆盖排查整治，重点检查消防设施、安全通道及值班制度落实情况，共检查八大场所 35 家次，发现并督促整改消防隐患 142处。针对设有住院部的医疗机构，强制要求消防控制室实行双人持证值班制度，且值班人员年龄须在 40 岁以下，并经复查 3 家医院均已落实。

二是及时修订《万江街道卫生健康局突发事件应急预案》，强化值班值守分级责任制。结合行业实际，制定并印发设住院部医疗卫生机构及母婴保健机构的消防安全大排查大整治专项行动实施方案。统一使用《万江街道八大场所消防安全大排查大整治专项检查记录表》，实行“一张表格”标准化检查，推动监管规范统一。指定安全生产专员，建立“周例会、月总结”机制，形成隐患排查、整改、复查、销号的闭环管理模式，确保责任落实到岗到人。三是联合消防救援部门组织开展八大场所消防安全大排查大整治专题培训会，覆盖医疗机构、托育机构、月子中心及相关社区负责人。督促全系统开展消防安全演练，推动 3 家医院、120 家基层医疗机构、16家托育机构及 1家月子中心完成自主演练。重点强化母婴保健机构等特殊场所的消防宣传与教育培训，要求将消防安全纳入从业人员岗前必修内容，并实行消防控制室 24小时双人持证值班。同时，完善突发事件信息报送机制，

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加强部门协同与信息统筹，全面提升应急响应和现场处置效能。

（九）万江街道公共服务办公室

一是积极协调市民政局及街道各职能部门，督促东莞康怡护理院有限公司针对建筑安全、消防设施、医疗卫生、人员持证等方面进行系统性整改，并委托第三方专业机构进行评估鉴定。在六个职能部门联合确认整改合格后，指导其于 2025 年 1月 22 日完成备案并恢复运营。同时，重点督促机构完善火源管控、入院安检及探视登记制度，强化消防控制室值班，确保每班不少于 2名持证人员在岗，从源头和管理上堵塞安全漏洞。二是成立特殊场所消防安全专项整治小组，制定并落实《养老机构巡查台账管理制度》和《安全生产隐患跟踪台账》，实行问题整改闭环管理。设立消防知识培训班，通过视频教学、现场实操和定期考试等方式提升工作人员业务水平；建立每周检查主题清单，结合突击检查、夜查暗访等多种方式深入排查风险。定期联合消防、住建、卫健、应急等多部门开展专业检查，发挥各自技术优势，形成监管合力，确保隐患排查的专业性和规范性。三是严格执行养老机构服务安全规范，督促辖区内养老机构每季度开展消防安全演练，提升从业人员及服务对象的自救互救能力。推动东莞康怡护理院有限公司成功申报为消防安全重点单位，指导其制定合理的灭火应急疏散预案。建立并落实夜查制度，加强夜间值守和薄弱环节监管。同时，压实机构主体责任，要求其定期开展安全生产自查自纠并建立台账，确保各项防范

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措施执行到位，切实保障老年人生命财产安全。

（十）东莞市消防救援支队万江大队

一是深化思想认识，全面提升风险防范的主动性与前瞻性，组织深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，强化“人民至上、生命至上”理念，切实增强做好消防安全工作的政治自觉与行动自觉。针对事故暴露出的主动防范意识薄弱、对新业态风险研判不足等问题，着力提升对养老护理等人员密集场所风险隐患的“前瞻性”预判和“靠前服务”意识，坚决扭转被动应对局面。二是健全责任体系，压实基层消防安全治理链条，积极推动街道将消防安全工作纳入政府目标责任和重要议事日程，通过党政联席会议“第一议题”、部门履职述评、行业监督管理指引等机制，压实行业监管职责。同时，依托社区领导干部“包保”制、季度考核奖惩及末位约谈等举措，强化属地管理责任，形成层层负责、环环相扣的消防责任体系，确保隐患排查整治在基层得到有效执行。三是强化宣教培训，以市政府“民生实事”消防培训项目和街道深化消防宣传教育意见为抓手，将本次火灾事故作为典型案例，推动各社区、各部门开展针对性强的警示宣传和教育培训。在日常监管中加强消防安全知识普及，广泛开展“以案说防”，并动态曝光检查中发现的典型隐患与违法行为，促进隐患整改，全面提升从业人员和市民群众的火灾防范及自救互救能力。

（十一）万江街道办事处谷涌社区居民委员会

一是深刻反思事故中暴露出的属地管理意识淡薄问题，

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从严从实担当起辖区安全责任。通过壮大社区消防安全队伍，健全日常巡查和应急机制，对巡查队伍、社区干部及工作人员开展系统的消防知识、检查能力和应急处置培训，全面提升发现问题与及时处置的能力，确保对辖区进行全方位、常态化的安全监管。二是针对前期宣传不到位的问题，广泛开展消防知识讲座、应急演练等多种形式的宣传活动，充分调动企业主动性，全面促进企业消防安全生产能力提升。通过系统性宣传，着力提高辖区居民和企业的消防安全意识及火灾自救能力，从源头上防范安全风险。三是积极强化与上级职能部门的信息互通与协同配合，针对护理院、医院、敬老院等重点场所，社区安全办主动联合消防、住建等专业部门开展联合检查，借助专业力量提升隐患排查的精准性和有效性。通过常态化沟通反馈，构建检查全面、响应及时、处置高效的安全管理工作格局。

五、存在问题

（一）养老机构特殊人群安全防护体系存在短板。现有消防设施和设备未能充分考虑老年人行动不便、反应迟缓等特点，部分养老机构在应急演练中存在形式化倾向，未能真实模拟夜间值守、人手不足等实际情况，演练效果与实战要求存在差距。养老机构护理人员流动性大，安全培训效果难以持续巩固，部分从业人员对消防设施操作和应急疏散程序掌握不熟练。

（二）多业态混合经营场所监管责任边界需进一步厘清。

涉事机构集养老、医疗、康复功能于一体，存在监管职责交

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叉问题。行业主管部门间协同监管机制仍不完善，信息共享不及时，导致对一些跨领域、跨行业的风险隐患未能及时发现和处置。对“医养结合”“康养一体”等新业态的风险特征研究不够深入，缺乏针对性的消防安全技术标准和监管规范。

（三）基层安全监管能力建设仍需加强。镇街安全监管专业力量相对薄弱，部分基层工作人员对养老机构等重点场所的风险辨识能力不足，检查工作停留在表面，未能深入发现系统性、结构性问题。网格化管理在安全监管方面的作用尚未充分发挥，社区级安全巡查的专业性和有效性有待提升。

六、工作建议

（一）筑牢安全发展思想根基，完善安全生产治理体系。

深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立“人民至上、生命至上”的理念，将安全发展要求融入经济社会发展全过程各环节，实现高质量发展与高水平安全良性互动。健全安全生产法规标准体系，结合养老机构特点制定专项安全管理规范，提升安全治理法治化、规范化水平。

（二）强化风险源头管控，提升养老机构安全管理效能。

建立养老机构安全风险分级管控机制，根据机构规模、收住对象特点等因素实施差异化监管，重点加强对收住失能、半失能老年人的机构巡查频次和深度。完善从业人员安全资质管理制度，严格落实消防控制室值班人员持证上岗要求，将应急疏散实操能力纳入考核指标。推动设施设备安全改造，

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定期开展建筑消防设施检测维护，推广使用阻燃建材和智能用电保护装置，从物理环境层面消除火灾风险隐患。

（三）创新监管机制方法，构建协同共治格局。建立跨部门信息共享机制，实现民政、住建、消防、卫健等部门监管数据互联互通，运用大数据、物联网等现代科技手段提升监管效能，实现从被动应对向主动防控转变。完善社会监督激励机制，设立安全隐患举报平台，推动形成行业自律、社会监督、政府监管的良性互动局面。