2024_湖南耒阳人民医院2_23一般火灾整改评估.pdf
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2023 年 2 月 23 日 9 时 31 分左右，耒阳市人民医院高压氧舱发生一起火灾事故，造成 2 人死亡 3 人受伤，直接经济损失约 262.5 万元。
事故发生后，衡阳市人民政府及时批复成立了以衡阳市应急管理局、衡阳市公安局、衡阳市总工会、衡阳市卫健委、衡阳市市场监管局、衡阳市消防救援支队及耒阳市人民政府为成员单位事故调查组，组织对该事故进行了调查，形成了事故调查报告。2023 年 5 月 20 日，衡阳市人民政府批复了事故调查报告。
按照《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故责任追究及整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4 号）和《湖南省安委会办公室关于做好生产安全事故防范和整改措施落实情况工作的通知》（湘安办发〔2022〕2 号），2024 年 3 月，衡阳市安委办组织评估组对耒阳市人民医院“2·23”一般火灾事故责任追究及整改措施落实情况进行评估。现将评估情况报告如下：
一、总体情况
2024年 3月，衡阳市安委办牵头组织成立了事故评估组。
事故评估组对照衡阳市人民政府批复的《耒阳市人民医院“2·23”一般火灾事故调查报告》，采取查阅相关文件资
料、座谈问询、现场核查、听取汇报等方式，对事故防范措施及责任追究、行政处罚等落实情况进行了逐项检查评估。
经事故评估组的全面检查评估，认为该事故相关责任单位和责任人员处理（处罚）到位，各相关单位组织开展了一系列的汲取事故教训的教育和培训，并按要求采取了针对性的事故防范和整改措施，整改效果较好。
二、事故责任追究落实情况
（一）党纪、政纪处分落实情况
耒阳市监察委员会已于 2023 年 11 月 6 日给予其政务撤职处分，由专业技术岗位十一级降至十三级（耒监〔2023〕33号）。
耒阳市监察委员会已于 2023 年 11 月 6 日给予其政务记过处分（耒监〔2023〕35号）。
耒阳市监察委员会已于 2023 年 11 月 6 日给予其政务记过处分（耒监〔2023〕34号）。
耒阳市监察委员会已于 2023 年 11 月 6 日给予其政务记过处分（耒监〔2023〕39号）。
耒阳市纪委已于 2023年 5月 4日对其下达诫勉谈话通知书，而后进行了诫勉谈话。
耒阳市纪委已于 2023年 5月 4日对其下达诫勉谈话通知书，而后进行了诫勉谈话。
耒阳市监察委员会已于 2023年 5月 4日对其下达政务诫勉谈话通知书，而后进行了诫勉谈话。
耒阳市监察委员会已于 2023 年 11 月 6 日给予其政务警告处分（耒监〔2023〕38号）。
耒阳市监察委员会已于 2023 年 11 月 6 日给予其政务记过处分（耒监〔2023〕37号）。
耒阳市监察委员会已于 2023 年 11 月 6 日给予其政务记过处分（耒监〔2023〕36号）。
耒阳市纪委已于 2023年 5月 4日对其下达诫勉谈话通知书，而后进行了诫勉谈话。
耒阳市纪委已于 2023年 5月 4日对其下达诫勉谈话通知书，而后进行了诫勉谈话。
（二）单位内部处理落实情况
耒阳市人民医院党委已于 2023 年 7 月 19 日作出“降低等级，停岗、跟班学习 6 个月，学习期间停发绩效工资”的决定（耒人医委发〔2023〕22号）。
耒阳市人民医院党委已于 2023 年 7 月 19 日作出“降低等级，停岗、跟班学习 6 个月，学习期间停发绩效工资”的决定（耒人医委发〔2023〕23号）。
（三）行政处罚建议落实情况
耒阳市综合行政执法局于 2023 年 9 月 21 日下达行政处罚决定书（耒综执罚字〔2023〕1076 号），对耒阳市人民医院作出处 85 万元罚款的行政处罚。
二、事故防范和整改措施建议落实情况
（一）高位推动，安全生产属地责任进一步落实。事故发生后，耒阳市相继召开全国“两会”期间安全防范部署会议、全市特种设备安全专项整治、全市医疗机构安全生产、全市医疗机构消防安全等专题会议，并开展特种设备和消防安全专项督查，全面压紧压实各方责任。据统计，2023 年耒阳市市委常委会议、市政府常务会议分别研究调度安全生产工作 14 次、12 次，召开安委会全体会议 4 次、安全生产专题会议 32次。严格落实“五全一常态”工作机制，市领导带队
深入一线督导检查安全生产工作 1109次，检查单位（企业）3603 家次，查处并交办问题隐患 3852 条。市安委办组织开展安全生产专项督查 11轮次，发布专报 43期，印发文件 115个，发出安全工作短信、提示函 78 次，约谈相关部门和企业 7 轮次。
（二）严查严管，行业监管部门严格履行职责。耒阳市人民政府、市安委办进一步明确监管职责，明确责任清单，强化部门安全监管职责；卫健部门对辖区医疗机构及医护人员审批、变更、校验等方面严格把关，加强对医院的行业安全监管；市场监管部门加大对已经备案批准投入使用的特种设备监管力度；消防救援机构依法履行对消防重点单位日常监督检查职责，对学校、医院、医养机构等人员密集场所切实开展消防安全隐患排查；耒阳市卫健局制定下发《关于调整耒阳市卫生健康局安全生产领导小组办公室成员的通知》、《关于明确局机关各股室安全生产职责的通知》等文件，进一步明确各分管领导和相关业务股室的职责，办公室增加 3 名安全生产监管工作人员。
（三）铁腕整治，各类顽瘴痼疾得以有效整改。扎实推进重大事故隐患专项排查整治行动，全市共排查整治各领域突出问题隐患 11517 处，其中重大事故隐患 323 处，已完成整改 314 处，整改率 97.2%，特别是为提升医疗、养老机构本质安全水平，先后开展起底式、导入式、蹲点式等 3 轮次专项排查整治工作，全市医疗、养老机构累计投入 2000 多万元用于消防设施设备改造，共计完成安全隐患整改 298 处，
其中重大火灾隐患 6 起，医疗、养老机构高质量发展的基础更加夯实。全力打非治违，全市累计开展联合执法 897 次，发现非法违法行为 2207 起，立案查处 839 起，停产整顿 41起，取缔关闭 35 起，媒体曝光 53 起，执行经济处罚 1363万元。耒阳市卫健局按照分片联点分 10 个组进行督导检查，对全市 84 家医疗卫生机构开展了 5 次全覆盖式监督检查。耒阳市市场监管局 2023 年共出动特种设备安全执法人员 753人次，检查特种设备使用单位 317 家，督促整改隐患问题 125处，下达安全监察指令书 71 份。耒阳市消防救援大队 2023年开展联合执法检查 16 次，共检查单位 1111 家次，发现消防违法行为 1685 处，下发责令改正通知书 976 份，立案查处 82 家、罚款 85.05 万元，曝光火灾隐患单位 11 家，下发行政处罚决定书 79 份，挂牌督办重大火灾隐患单位 10 家。
（四）全面整改，安全生产主体责任进一步落实。耒阳市人民医院进一步建立健全并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，进一步建立并完善高压氧舱室安全责任体系，配足配强医疗高压氧舱特种设备安全管理专门人员，加强对特种设备的安全调整、维护、状态监测及故障诊断管理，全面掌握氧舱安全运行状况。进一步完善和严格落实安全生产管理制度及操作规程。针对高压氧舱，全面建立并落实岗位培训考核制度、值班值守制度、治疗巡查制度、设备定期检验制度、和入舱登记制度等；入舱治疗时，严格按规章制度着装，严禁携带手机、打火机及带金属饰品等物件，对病人及陪护入舱前必须告知安全常识。
耒阳市人民医院进一步加大安全投入，强化教育培训，夯实安全基础，2023 年投入 400 多万元重点用于改造门诊大楼消防设施、添置消防器材、新增通讯设备，2023 年全院自查自改安全问题隐患 63 处，完成衡阳市安委办挂牌督办重大火灾隐患整改 2 起 20 处。围绕火灾应急逃生、重大突发事件应急救援、高危仪器故障应急处置演练等，组织各科室进行消防、特种设备操作培训 60 余场，开展应急演练 60 余次。
三、存在问题和不足
耒阳市 2023 年道路交通、火灾等行业领域事故下降幅度不大；耒阳市人民医院高压氧舱室目前处于关闭状态，相关制度未在实际运行中得到检验和改进；耒阳市人民医院个别医护人员未认真参加消防培训和演练，消防知识和应急处置技能不达标。
四、评估建议
（一）进一步强化红线意识，全面压降安全事故。耒阳市人民政府应严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实加强属地管理，针对此次火灾事故中暴露出的部门监管职能不明确等问题，要进一步规范行业管理部门安全监管职责，对涉及多个部门监管的行业领域和单位，要明确细化安全监管职责分工；要督促职能部门切实加强对特种设备使用单位日常监管，督促落实安全生产和特种设备使用安全管理主体责任，做到责任到位、投入到位、培训到位、管理到位、应急救援到位。同时，要举
一反三，加强其他行业领域安全生产工作，全面压降辖区内各类生产安全事故。
（二）进一步严格监管执法，严格履行部门责任。卫健、市场监管、消防等部门要依职责分工形成监管合力，严格监管执法，经常组织开展对辖区单位的安全生产隐患大排查、大整治，对查出的问题隐患列出隐患排查清单、明确整改时间表、路线图、责任人，在规定时限内整改到位：针对特种设备安全管理存在的问题，要由市场监管局牵头，组织卫健、消防及使用单位切实开展全面的隐患排查，对检查发现的重大事故隐患，要按照“一单四制”实施交办，对隐患整改不力的单位，要依法对相关设备设施采取关停、查封等断然措施督促整改。
（三）进一步落实主体责任，夯实安全基层基础。耒阳市人民医院要建立健全双重预防机制，采取全面排查和重点治理，平时排查和定点排查相结合的方式，经常组织安全检查排查。要牢牢抓住安全管控重点。如电路、消防、车辆、电梯、水电气热、压力容器等重要设施设备；检验科、药品仓库等重点位置；病菌毒株、生物制品、毒麻精神药品、易燃易爆品、危险化学品、放射源等重点物品；工作用房及施工工地等重点场所。要严格实施网格管理，要求各科室设立安全生产管理专员协助科主任完成安全生产排查工作。各科室要完善安全生产排查登记本，对科室不能处理的隐患要及时上报。要严格落实问题整改，建立问题隐患排查整改台账，将检查时间、检查人员、存在问题、整改措施、整改时限，
整改责任人等事项全部登记在册，对查处的各类安全和消防隐患能够立即整改的当场整改，整改不到位或存在重大安全和消防隐患的，进行停工整顿并列为重点防控区域，制定整改措施，落实整改责任部门及责任人限期进行整改，切实做到以检查促整改，以整改促安全。要经常开展培训演练，围绕火灾应急逃生、重大突发事件应急救援、高危仪器故障应急处置演练等，提高全院职工安全意识和应急处置能力。
耒阳市人民医院“2.23”一般火灾事故 防范整改措施落实情况评估组
2024年5月23日