20231116山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼重大火灾事故调查报告.pdf

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8 山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告

山西省政府事故调查组

2024 年 4 月

一、事故基本情况............................................................................................. 3

（一）事故单位情况...................................................................................3

永聚煤业............................................................................................. 3

上级单位............................................................................................. 4

（1）永宁煤焦.......................................................................................4

（2）东泰公司.......................................................................................4

起火联建楼情况.................................................................................4

二层浴室电动更衣吊篮系统情况.....................................................6

（二）相关单位情况...................................................................................7

太原理工矿山设计研究所.................................................................7

宋四清、古卫东施工队.....................................................................7

山西省煤炭建设监理有限公司.........................................................7

吕梁亨业建筑工程有限公司.............................................................8

陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司.................................................8

长治市陈熙吊篮开发有限公司.........................................................9

山西天石认证咨询有限公司.............................................................9

（三）事故发生过程...................................................................................9

（四）事故现场情况.................................................................................10

（五）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................11

人员伤亡...........................................................................................11

直接经济损失...................................................................................12

二、事故应急处置及评估情况.......................................................................12

（一）事故信息接报及响应情况.............................................................12

（二）事故现场应急处置情况.................................................................14

（三）医疗救治和善后情况.....................................................................15

医疗救治情况...................................................................................15

善后处置情况...................................................................................16

（四）信息发布情况.................................................................................16

（五）事故应急处置评估.........................................................................16

三、事故直接原因...........................................................................................17

（一）直接原因分析.................................................................................17

起火原因分析...................................................................................17

火灾蔓延原因分析...........................................................................17

人员伤亡原因分析...........................................................................18

（二）事故相关检测鉴定及实验情况.....................................................19

（三）其他可能原因排除.........................................................................20

四、有关责任单位存在的主要问题...............................................................20

（一）事故单位.........................................................................................20

永聚煤业...........................................................................................20

上级单位...........................................................................................22

（二）其他相关单位.................................................................................23

长治市陈熙吊篮开发有限公司.......................................................23

山西省煤炭建设监理有限公司.......................................................23

吕梁亨业建筑工程有限公司...........................................................24

山西天石认证咨询有限公司...........................................................24

（三）有关职能部门.................................................................................24

能源部门（原煤炭管理部门）.......................................................24

住房和城乡建设部门.......................................................................28

消防救援机构...................................................................................30

自然资源部门...................................................................................31

应急管理部门...................................................................................32

矿山安全监察机构...........................................................................32

（四）地方党委政府.................................................................................32

城北街道党工委、办事处...............................................................32

离石区委、区政府...........................................................................33

吕梁市委、市政府...........................................................................34

五、对有关单位及责任人的处理建议...........................................................34

（一）司法机关采取强制措施人员.........................................................34

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议....................34

（三）有关公职人员.................................................................................36

（四）对地方党委政府的处理建议.........................................................36

六、事故主要教训...........................................................................................36

（一）安全发展理念树得不牢.................................................................36

（二）部门安全责任没有压紧压实.........................................................37

（三）隐患排查整治不深入不细致.........................................................37

（四）应急处置能力不足.........................................................................38

七、事故防范措施及建议...............................................................................39

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念............................................ 39

（二）全力消除吊篮系统风险隐患.........................................................39

（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险............40

（四）健全“一件事”全链条安全监管机制，压紧压实监管责任....41

（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实.................................... 41

（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力.................................... 41

山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾事故调查报告

2023 年 11 月 16 日 6 时 30 分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑[1]办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴室发生火灾，造成 26 人死亡，38 人受伤，过火面积约 900㎡，直接经济损失 4990.26 万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记作出重要指示：“山西吕梁市永聚煤矿一办公楼发生火灾，造成重大人员伤亡，教训十分深刻！要全力救治受伤人员，做好伤亡人员及家属善后安抚工作，尽快查明原因，严肃追究责任。各地区和有关部门要深刻吸取此次火灾事故教训，牢固树立安全发展理念，强化底线思维，针对冬季火灾事故易发多发等情况，举一反三，深入排查重点行业领域风险隐患，完善应急预案和防范措施，压实各方责任，坚决遏制重特大事故发生，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。”李强总理等中央领导同志作出重要批示，对搜救失联、医疗救治、善后处置、事故调查、专项整治等工作提出了明确要求。国务院副总理张国清赴现场指导救援和应急处置工作，并看望受伤人员，慰问消防救援队伍。山西省委、省政府坚决贯彻落实习近平总书记等中央领导同志的重要指

[1]《煤矿矿井建筑结构设计规范》（GB50592-2010）第 3.5.2 条：矿井办公楼、任务交代室、井口浴室及矿灯房和自救器室宜组成联合建筑。

示批示精神，省委书记唐登杰和省长金湘军第一时间赶赴现场指挥救援，先后召开省委常委会会议、省委常委会扩大会议暨全省持续深入开展安全隐患排查整治工作会议、省政府党组会议、省政府常务会议等，研究部署事故调查及加强全省安全生产稳定工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山西省火灾事故调查工作规定（试行）》等法律法规和有关规定，山西省政府于事故发生当日成立永聚煤业办公楼“11·16”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省委常委、常务副省长吴伟任组长，副省长杨勤荣任副组长，省政府办公厅、省消防救援总队、省应急厅、省能源局、省住建厅、国家矿山安全监察局山西局、省纪委监委、省检察院、省公安厅、省卫健委、省市场监管局、省总工会等单位组成的重大火灾事故调查组。事故调查组下设技术组、管理组、救援评估组、综合组、执纪监督组，属地党委政府成立了善后处置组和社会稳定组。11 月 17 日，国务院安委会决定对事故查处挂牌督办，并派出工作组进驻山西全程督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了有关部门和单位、属地党委政府存在的问题和责任，总结分析了事故主

要教训，提出了整改和防范措施建议。

调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

该起事故涉及山西吕梁离石永聚煤业有限公司（简称永聚煤业）、吕梁永宁煤焦集团有限责任公司（简称永宁煤焦）、山西东泰能源集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其中，东泰公司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。

永聚煤业

成立于 2012 年 7 月。现法定代表人王庆斌，统一社会信用代码 91140000051974358L ，《采矿许可证》证号 C1400002009111220044244，《安全生产许可证》编号（晋）MK安许证字〔2023〕JLSJ087DB1。经营范围经过多次变更，事故发生时为“矿产资源开发：煤炭开采；煤炭洗选；煤炭销售”。实际股权比例为永宁煤焦 82%、王国庆 18%。实际负责人为韩文明。

2009年由三家煤炭企业整合而成，年生产能力90万吨。2013年与另一煤炭企业矿井合并开采，年生产能力 120 万吨。2022

年 4 月确定为核增产能保供煤矿，年生产能力核增至 150 万吨。

矿区面积 13.2889 平方公里。

永聚煤业安全管理相关部门分别为安检科、培训中心、调度指挥中心、地面机电队、综合办公室等，东泰公司负责指导。

上级单位

（1）永宁煤焦

成立于 2004 年 2 月。现法定代表人、执行董事兼总经理刘文强，统一社会信用代码 91141100757289854L，经营范围为“煤炭零售经营”。由东泰公司全资控股。实际总经理为东泰公司副总经理闫展望。

（2）东泰公司

成立于 2012 年 12 月。现法定代表人刘文强，统一社会信用代码 91141100058882069B，经营范围为“一般项目：以自有资金从事投资活动；煤炭及制品销售；金属材料销售；货物进出口；技术进出口”。股东为刘文强和王江平，实际股权比例为王治平

2%、王江平 34.3%、王海平 24.5%、刘文强 2%。

东泰公司实际控制人为王治平，负责集团整体安全工作。安全管理职能部门为安全生产部和公共关系部。安全生产部负责煤矿生产管理以及安全生产监督检查。公共关系部负责公司治安保卫与消防管理，下辖永聚煤矿安保队，负责永聚煤业的消防设施管护。

起火联建楼情况

2011 年 1 月，原山西省煤炭工业厅批复同意永聚煤业兼并重组后矿井工业场地总平面布置方案，2 月批复同意矿井整合项目开工建设。联建楼于 2012 年 3 月开工建设，9 月主体完工，2016 年 4 月原煤炭工业吕梁地方煤矿建设工程质量监督站认证为合格工程。2016 年 8 月原山西省煤炭工程质量监督中心站认证永聚煤业有限公司 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目为合格工程（含联建楼），2016 年 11 月经原吕梁市煤炭工业局批复同意通过竣工验收。

建筑坐南朝北，钢筋混凝土框架结构，东西长 91.20m，南北宽 18.60m，高度 17.40m，地上 4 层、局部 5 层，总建筑面积

78 ㎡。建筑东、西两侧各设有一部敞开式楼梯，建筑南侧一至三层设有一部室外楼梯；距东墙 37.50m 设有宽 0.10m 的变形缝，填充物为聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢板及阻燃带。变形缝与四层调度指挥中心贯通。

一层设有行人斜井通道入口、猴车乘车区、猴车配电室、出入井综合检测、充灯房、洗衣房、应急物资库房、井口医疗急救站、束管监测室、井口保健站；二层为井口浴室，设有职工澡堂（男浴室）、女浴室和干部浴室；三层为任务交待室；四层为调度指挥中心。

每层设计有 6 个室内消火栓，实际设置数量为一层 4 个、二层 3 个，不符合规范要求。2022 年、2023 年开展消防设施改造，增设火灾自动报警系统等，2023 年 4 月基本安装完毕，已对相

关人员进行了操作培训，但整体安装工程未验收交付。

截至事发时，永聚煤业联建楼未取得国有土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程消防设计审核(审查)验收手续。

4.二层浴室电动更衣吊篮系统情况

涉事电动更衣吊篮系统(以下简称吊篮)主要由支架、卷轴、电机、无线接收器、分层吊篮、吊篮框架、控制箱、电源柜、主供电线、升降绳、自锁装置、底板和包布等部件组成。篮体分上、下两层,上层为从动篮、下层为主动篮,上升后合为一体,落地自动分开,篮体使用冷拔丝喷塑,底板为中密度颗粒板,内部配有包布。控制系统采用IC卡无线遥控,最多可实现5个吊篮同时升降,无法实现大面积同时升降功能。

〔图〕主供电线金属线卡支架卷轴无线接收器定位绳电机包布升降绳从动篮主动篮自锁装置底板吊篮框架\n

电动吊篮各部件结构示意图

2021 年对吊篮系统进行改造，增设 27 个交流空气开关。

吊篮系统供电线路由一层猴车配电室引至二层浴室值班室，经吊篮专用电源柜将 380V 交流电转换为 48V 直流电。起火区域正极主供电线利用金属线卡固定在负极支架上，负极未单独采用线路敷设，主要依托吊篮支架、框架为负极。

（二）相关单位情况

太原理工矿山设计研究所

系联建楼设计单位。前身为山西矿业学院煤矿设计研究所，2002 年更名，归口太原理工大学建筑设计研究院管理，使用太原理工大学建筑设计研究院资质，法定代表人田取珍，2020 年 12 月工商注销。

2010 年 12 月编制《山西吕梁离石永聚煤业有限公司矿井兼并重组整合项目（90 万吨/年）初步设计》（含联建楼）。

宋四清、古卫东施工队

系联建楼施工单位。2012 年，四川籍工头宋四清、古卫东冒用河南城建建设集团有限公司资质承揽永聚煤业综合楼、办公楼建筑施工项目并组织施工。

山西省煤炭建设监理有限公司

系联建楼建设工程监理单位。成立于 1996 年 4 月，法定代表人崔科斌，统一社会信用代码 91140100602066461A，经营范围为工程建设监理、咨询等，具有工程监理综合资质。

2011 年 1 月，与永聚煤业签订矿井兼并重组整合项目委托

监理合同。2014年10月签订补充协议，约定合同期限延长至2015年 12 月。项目总监理工程师金建功、联合建筑施工监理人员桑增录、见证取样员薛艳江对工程进行了监理。

吕梁亨业建筑工程有限公司

系联建楼水暖、消防设施安装单位。成立于 2000 年 1 月，法定代表人薛保生，统一社会信用代码 911411001126417343，经营范围：建筑工程施工总承包叁级。

2013 年 4 月，与永聚煤业签订联建楼给排水、采暖、消防安装合同。经查，实际为闫林虎借用该企业资质组织施工，相关图纸、施工材料均由永聚煤业提供，为联建楼安装了自来水、排水、暖气、消火栓的水管。

陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司

系联建楼消防设施改造单位。成立于 2022 年 5 月，统一社会信用代码：91141102MA7XXHUY5M，经营范围含建设工程设计、建设工程施工、输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验、消防器材销售、安防设备销售等。陕西拓筑建设工程公司以授权委托的形式同意吕梁分公司使用其设计乙级资质、施工安装一级资质。

2022 年 5 月与永聚煤业签订消防设计合同。2023 年 2 月与永聚煤业签订消防设施改造合同，负责具体实施联建楼的应急照明、疏散指示、防火门、自动报警系统等消防设施改造，至今整体工程未投入使用。

长治市陈熙吊篮开发有限公司

系永聚煤业吊篮生产安装单位。成立于 2008 年 8 月，法定代表人胡振刚，统一社会信用代码 91140421678183664U，经营范围包括专用设备制造、普通机械设备安装服务、通用设备修理等。主要产品为熙特牌电动更衣吊篮。发布有《电动更衣吊篮》企业标准，有效期至 2019 年 7 月 1 日，届满后未再发布。

2013 年至 2019 年期间，永聚煤业先后 3 次与该公司签订购买安装吊篮合同，共计购买安装吊篮 1734 套，安装技术协议中明确“电线穿阻燃 PVC 管敷设”。

山西天石认证咨询有限公司

系永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目申报资料造假单位。山西天石认证咨询有限公司，统一社会信用代码：91140100728188413G，成立于 2001 年 4 月 9 日，法定代表人陈新艳。经营范围：矿山工程技术咨询服务；建筑、水利工程技术服务；认证咨询；水土保持方案、能源审计、节能评估、建设项目可行性及矿山生态恢复方案咨询等。

（三）事故发生过程

2023 年 11 月 16 日 6 时左右，早班工人陆续来到联建楼，召开班前会，领取下井设备，更换衣服，准备下井作业，同时，井下矿工陆续升井。火灾发生时，联建楼内共有 437 人，其中一层 12 人、二层 150 人、三层 109 人、四层 166 人。

6 时 34 分许，男浴室清洁工冯保其发现二层大更衣区西北

角顶部吊篮有明火，并呼喊着火。综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。6 时 39分 50秒，视频监控显示大更衣区西北角有燃烧物从顶部坠落。

6 时 46 分许，永聚煤业总工程师张双联在办公楼一层窗户看到联建楼二层浴室位置着火，立即使用内线电话联系调度指挥中心。6 时 48 分许，大更衣区西北角区域北侧窗户被烧脱落，火焰向窗外喷射。6 时 54 分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的隔绝式压缩氧气自救器（以下简称氧气自救器）受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，加速火势燃烧蔓延。高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层，大量吊篮掉落影响疏散，在场部分人员没有第一时间逃生，造成 21 人死亡。

烟气通过三、四层窗户向上卷吸，通过西侧和东侧楼梯间向上扩散的同时，变形缝内填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂被引燃，大量有毒浓烟从四层调度中心防静电地板间隙渗出，并向四层楼道弥漫。三层人员全部逃生。四层有部分人员破窗后通过伸缩梯获救，有人爬上排水管逃生，5 人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。

（四）事故现场情况

事故现场过火面积 900m2，其中二层浴室全部烧毁，大更衣区 0625 号电动吊篮附近区域对应顶部吊篮框架变形严重，地面瓷砖烧毁炸裂；三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。死亡人员分布于二、四层，其中二层 21 名，四层 5 名。

〔图〕埋联建楼标准化东西联建楼烧损情况\n

联建楼烧损情况

〔图〕29929529\n

0625 号吊篮附近烧损情况

〔图〕585590\n

0625 号吊篮南侧烧损情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1. 人员伤亡

此次火灾事故造成 26 人死亡、38 人受伤。26 名遇难者尸表检验均未见致命机械性损伤，心血检出氰离子浓度在 0.23 µg/mL-2.06 µg/mL 范围内，碳氧血红蛋白饱和度在 32.5%-83.4%范围内。

26名遇难者分布于二层、四层。二层21名，其中，小更衣

区 8 名、大更衣区 4 名、淋浴区附近 9 名。四层 5 名，其中调度指挥中心 2 名、405 室 3 名。

直接经济损失

本次火灾事故造成联建楼二层、三层、四层房屋部分装修及室内部分物品、设施设备不同程度损坏，直接财产损失价值为

27 万元；现场救援和清理费用 19.61 万元；死伤人员医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、事故赔偿等费用

38 万元。共计 4990.26 万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

吕梁市消防救援支队指挥中心接到报警后，于 6 时 52 分迅速调集、派出北川河西路特勤消防救援站、离石区龙凤大街消防救援站、信义镇政府专职消防队、方山县政府专职消防队、柳林县青龙大街消防救援站 5 个消防救援站（队），共计 18 辆消防救援车、75 名指战员赶赴现场救援。吕梁市应急综合救援支队派出两个小队 20 名指战员，赶赴现场救援。

6 时 57 分，离石区公安分局和城北派出所接吕梁市 110 指挥中心指令后，先期派出警力开展疏导管控、秩序维护、舆情监控、调查取证等工作。7 时 24 分，离石区消防救援大队队长向离石区区长汇报事故信息。7 时 36 分，吕梁市公安局离石分局向离石区政府办报告事故信息。7 时 44 分，离石区政府办向市政府值班室报告事故信息。7 时 28 分至 7 时 50 分，离石区政府、

区卫健局、医疗集团、区应急管理局、城北街道党工委、相关社区等领导及工作人员赶赴事故现场，开展应急救援、进行失联人员排查。8 时 35 分，离石区委书记到达现场，和先期到达的离石区区长、副区长及区应急管理局、公安分局、卫健局、城北街道办等人员汇合，并依据《离石区突发事件总体应急预案》《离石区生产安全事故应急预案》（离政办发〔2021〕56 号）启动一级响应，成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。

6 时 55 分，吕梁市 120 应急救援指挥中心接报后，陆续调派各类救护车辆 30 辆、急诊医护人员 90 余名赶赴现场，开展应急救援。市人民医院开通绿色通道，组织呼吸科、重症监护室、骨科、烧伤整形科、手足显微外科、心胸外科、神经外科、消化内科等 40 余名医护人员，参与紧急医疗救治。7 时 29 分，吕梁市消防救援支队向省消防救援总队报告事故信息。7 时 37 分，吕梁市消防救援支队向市委、市政府值班室报告事故信息。7 时 43 分，吕梁市委总值班室电话向省委总值班室报告事故信息。7时 56 分，吕梁市应急管理局向市委、市政府值班室报告事故信息。8 时 04 分，吕梁市应急管理局向省应急管理厅报告事故信息。9 时许，吕梁市政府相关领导到达事故现场，依据《吕梁市火灾事故应急预案》（吕政办发〔2022〕8 号），启动火灾事故应急预案一级响应，成立现场指挥部，指挥应急处置工作。10时 15 分，吕梁市委政府相关领导到达现场，指挥救援处置工作。

同时，联动电力、公安、医疗到场协助处置。7 时 43 分至 14 时

05 分搜救结束，吕梁市委、市政府总值班室多次向省委、省政府总值班室报告事故信息。

7时41分，省消防救援总队向国家消防救援局报告事故信息。

8时20分，省应急管理厅向应急管理部报告事故信息。8时31分，省应急管理厅、省消防救援总队先后向省委、省政府总值班室汇报事故信息。9时10分，省政府依据《山西省火灾事故应急预案》（晋政办发〔2021〕33号）启动火灾事故应急预案二级响应。11时左右，省政府相关负责同志到达现场，成立现场指挥部，统一指挥应急处置工作。8时04分省应急管理厅接报后，启动了应急管理厅应急响应，成立前方、后方工作组，11时10分，前方工作组到达现场，指导现场应急救援工作。12时许，省消防救援总队全勤指挥部到达现场，参与指导现场应急救援工作。11时10分至 12时许，省卫健委、省公安厅、国家矿山局山西局、省住建厅、省能源局等部门负责人带领有关人员先后到达事故现场，按省指挥部安排，参与指导救援工作。

13 时 45 分，所有火情消除。

14时 05分，现场指挥部确定送医治疗64人，其中26人死亡，38人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。

（二）事故现场应急处置情况

6 时 34 分，浴室保洁员冯保齐发现大更衣室西侧顶部 0625号吊篮附近起火，呼喊示警。6 时 35 分，综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭

火。6 时 40 分，吊篮维修工王志文到二楼值班室切断所有电源；6 时 48 分，地面机电队电工孙小强关闭楼内电源分闸和总闸。

后续，地面机电队队长薛根平组织疏散二楼人员，调度中心主任宋彦亮、监控室主任毛健飞组织疏散四楼人员，在三楼开班前会的各队（组）自行撤离。生产副矿长沙飞组织疏散出十余名被困人员，并安排毛健飞通知井下所有人员出井；党支部书记韩文明组织人员疏通消防救援通道，清理停车位车辆；安全矿长申文文负责组织力量清点井上井下人员，矿长马峰跟随急救车辆奔赴医院，协助安置受伤人员。

7 时 04 分，第一批消防救援力量到达现场；8 时 35 分，现场明火被扑灭；13 时 45 分，所有火情消除。14 时 05 分，经过反复搜索，确认现场无被困人员，应急救援结束。各相关部门和单位密切协同配合，确定送医治疗 64 人，其中 26 人死亡，38人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。

（三）医疗救治和善后情况

医疗救治情况

事故发生当日，吕梁市共调派 30 辆救护车、90 余名急诊医护人员参与应急救援、医疗转运，在吕梁市人民医院开设专门病区，收治 38 名伤员（危重症 4 名、重症 3 名、轻症 31 名）。期间，在国家卫健委的大力支持下，抽调北京中日友好医院等国内、省内五十余名专家和医护骨干，对危重、重症伤员进行“一人一团队”管理、“一人一策”救治、“一对一”看护，专家定期巡

诊、及时会诊、动态调整治疗方案，及早开展心理疏导，实现了医疗救治零死亡。

经精心监护治疗，截至 12 月 26 日 38 名伤员全部出院，预后良好。对出院人员成立“一对一”工作专班，跟踪实施健康监测、安抚疏导。

善后处置情况

属地市、区两级成立 26 个“一对一”善后工作专班，与遇难者家属对接沟通，截至 12 月 23 日，26 名遇难者已全部安葬。

统一死亡赔偿标准，准确核定金额，协助解决遇难者家属特殊困难。启动工伤赔偿，设立伤残救助基金，积极予以帮扶。对事发时现场职工组织健康监测，未发现本次火灾关联后遗症。

（四）信息发布情况

事故发生当日，现场指挥部两次发布《情况通报》，公布事故进展。11 月 17 日，省政府新闻办组织召开事故情况通报会，公布事故抢险救援、伤员救治等相关工作进展情况。中央、省、市 20 余家媒体第一时间发声，回应社会关切。

（五）事故应急处置评估

省事故调查组、现场指挥部统筹开展事故处置，市区两级党委、政府反应迅速，各级消防、应急、卫健、公安等部门协同联动，组织有力，决策科学，救援高效有序，伤员救治及时，没有发生次生衍生事故灾害。

调查评估认为，事故初期应急处置仍存在一些问题，主要是企业地面消防救援能力不足、初期火情处置不当、应急准备不到位，造成重大人员伤亡。

三、事故直接原因

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为 11 月 16 日 6 时 30 分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区 0625 号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

（一）直接原因分析

起火原因分析

一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

火灾蔓延原因分析

一是火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。二是吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。

三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。四是多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。五是建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。

人员伤亡原因分析

一是企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮 1734 个（参照相关国家标准[2]，结合现场实际面积，测算最多允许设置 724 个），一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。二是企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。三是最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。

[2] 《煤炭工业矿井设计规范》（GB50215-2005）第 13.3.1 条、《煤矿矿井建筑结构设计规范》（GB50592-2010）

5.1 条和《煤炭工业建筑结构设计标准》（GB50583-2020）第 2.8.3 条综合测算。

（二）事故相关检测鉴定及实验情况

经山西国海质检技术服务有限公司检验，吊篮包布氧指数为 13，属易燃物品。经应急管理部天津消防研究所检验，氧气自救器塑料外壳氧指数为 18.2，属于易燃材料。经应急管理部天津消防研究所测试，二层井口浴室吊篮包布以及吊篮内的氧气自救器、衣服、手套、橡胶雨靴、安全帽等可燃物品以及变形缝内的聚苯乙烯塑料泡沫板，燃烧产物中含有的主要有毒气体有一氧化碳、氰化氢、氮氧化合物等，最大浓度分别为 684.3μL/L、69.2μL/L 、113.0μL/L。

经按照起火部位吊篮及陈设物品真实尺寸搭建场地进行燃烧实验证明，当吊篮上部出现明火 4 分钟后，烟气下降至吊篮底部附近；经火灾现场模拟光源与原视频火星掉落现象比对实验发现：当模拟光源位于 0625 号吊篮区域时，与原始起火视频中的光斑位置最为一致。清华大学合肥公共安全研究院实验报告显示，48V 直流供电线路发生短路故障后，产生的电弧火花能够引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。经武汉理工大学火场数值模拟重构分析，火场局部最高温度超过 1400℃，二层平均温度 1000℃，总火灾荷载高达 228395.2MJ；起火部位北侧外窗受热炸裂后，更衣区内局部火源功率从 1MW 增至峰值 59.26MW，规模扩大增至 60 倍，爆发式增长阶段热释放速率的增长系数为 7.21，远超常规快速火的增长系数 0.18，热释放速率增长系数为普通建筑火灾的 40.06 倍。

（三）其他可能原因排除

排除放火、遗留烟头、电池类带电设备故障、照明灯电气线路故障、排除吊篮电机故障。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

永聚煤业

（1）违法违规建设使用。建设工程未依法[3]办理土地使用手续，未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》擅自建设；除职工宿舍外，未依法[4]办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续；联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能。（2）消防安全责任人[5][6]、管理人职责不落实。永聚煤业法定代表人、矿长、实际负责人均未依法履行消防安全职责[7]。（3）安全风险防范意识不强。安全风险管理和事故隐患分级分类[8]中缺少地面建筑消防

[3]《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条在城市、镇规划区内以划拨方式提供国有土地使用权的建设项目，经有关部门批准、核准、备案后，建设单位应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门提出建设用地规划许可申请，由城市、县人民政府城乡规划主管部门依据控制性详细规划核定建设用地的位置、面积、允许建设的范围，核发建设用地规划许可证。

[4]《中华人民共和国消防法》第十三条第二款：依法应当进行消防验收的建设工程，未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用；其他建设工程经依法抽查不合格的，应当停止使用。

[5] 《中华人民共和国消防法》第十六条第二款：单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。

[6] 《山西省消防安全责任制实施办法》（山西省人民政府令第 267 号）第五条：机关、团体、企业、事业等单位对本单位消防安全负主体责任，其法定代表人、主要负责人或者实际控制人是本单位的消防安全责任人，对本单位的消防安全工作负责。

[7] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61 号）第六条：单位的消防安全责任人应当履行下列消防安全职责：（一）贯彻执行消防法规，保障单位消防安全符合规定，掌握本单位的消防安全情况；（二）将消防工作与本单位的生产、科研、经营、管理等活动统筹安排，批准实施年度消防工作计划；（四）确定逐级消防安全责任，批准实施消防安全制度和保障消防安全的操作规程；（五）组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理涉及消防安全的重大问题；（七）组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示

安全内容，未认真开展地面建筑安全风险辨识[9]，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃物多、火灾荷载大等危险因素未能辨识，从源头上埋下火灾隐患。（4）安全管理制度不健全。未按规定[10][11]针对地面区域建立消防设施器材维护管理、消防安全培训、日常巡查检查、灭火和疏散预案及演练等制度。（5）安全管理制度落实不到位。未按规定[12]执行消防控制室 24 小时双人值班、持证上岗制度；企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规[13]将矿灯和氧气自救器放置在吊篮内的行为失控漏管。（6）安全隐患排查整治不彻底。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理，2021年以来，对消防救援机构 3 次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。（7）联建楼消防设施未保持完好有

栏等方式向从业人员通报。

[9] 《山西省安全生产条例》第十九条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，对安全风险进行全面辨识、评估、分级，并编制安全风险分级管控清单，落实管控措施。

[10] 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案。

[11] 《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第 61 号）：单位应当按照国家有关规定，结合本单位的特点，建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并公布执行。单位消防安全制度主要包括以下内容：消防安全教育、培训；防火巡查、检查；安全疏散设施管理；消防（控制室）值班；消防设施、器材维护管理；火灾隐患整改；用火、用电安全管理；灭火和应急疏散预案演练；消防安全工作考评和奖惩；其他必要的消防安全内容。

[12]《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87号）第十五条：机关、团体、企业、事业等单位应当落实消防安全主体责任，履行下列职责：（三）设有消防控制室的，实行 24小时值班制度，每班不少于 2人，并持证上岗。

[13]《永聚煤业自救器管理制度》：二、（一）自救器专人专用，入井前必须认真检查外观是否完好、有无损伤，如有损伤（坏）应让自救器管理室修复或更换。升井后立即交回自救器管理室，专职管理人员对灯柜内的自救器要认真检查有无损伤，并擦拭干净，放回原处。

效。联建楼原设计每层有 6 个室内消火栓，但实际一层只有 4 个，二层只有 3 个，数量设置不符合规范[14]要求。（8）未依法[15]组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作。（9）未依法[16]开展应急救援和疏散逃生演练。未严格履行法定职责，组织开展针对性的应急救援和疏散逃生演练，企业应急救援能力不足，初期火灾处置不力、应急准备不到位。（10）竣工验收资料弄虚作假。

2016 年 9 月联建楼竣工验收资料造假，2020 年 6 月伪造《吕梁市行政审批服务管理局关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司120万吨/年兼并重组整合项目消防设计审的函》，违反了《国家能源局关于印发<煤矿建设项目竣工验收管理办法>（修订版）的通知》（国能发煤炭〔2019〕1 号）第十六条[17]的规定。

上级单位

东泰公司、永宁煤焦

对永聚煤业存在的非法占地、违规建设行为失管；对永聚煤业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案

[14] 《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）8.4.3 条，5.室内消火栓的间距应由计算确定。高层厂房（仓库），高架仓库和甲、乙类厂房室内消火栓的间距不应大于 30m，其他单层和多层建筑中室内消火栓的间距不应大于 50m。

室内消火栓的布置应保证每一个防火分区同层有两支枪的充实水柱同时到达任何部位。

[15] 《社会消防安全教育培训规定》（公安部、教育部、民政部、人力资源和社会保障部、住房和城乡建设部、文化部、广电总局、安全监管总局、国家旅游局令第 109 号）第十四条：单位应当根据本单位的特点，建立健全消防安全教育培训制度，明确机构和人员，保障教育培训工作经费，按照下列规定对职工进行消防安全教育培训：（一）定期开展形式多样的消防安全宣传教育；（二）对新上岗和进入新岗位的职工进行上岗前消防安全培训；（三）对在岗的职工每年至少进行一次消防安全培训；单位对职工的消防安全教育培训应当将本单位的火灾危险性、防火灭火措施、消防设施及灭火器材的操作使用方法、人员疏散逃生知识等作为培训的重点。

[16] 《中华人民共和国消防法》第十六条第一款：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（六）组织进行有针对性的消防演练。

[17] 《国家能源局关于印发<煤矿建设项目竣工验收管理办法>（修订版）的通知》第十六条：省级煤炭行业管理部门应当加强项目竣工验收活动监管，发现不符合竣工验收条件违规验收、竣工验收程序和内容不符合规定、报送的竣工验收信息弄虚作假的，责令项目单位进行整改。违反《企业投资项目核准和备案管理条例》相关规定的，应当依法依规进行处罚。

编制、演练等消防安全主体责任落实情况监督管理不力，违反了《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》第十七条[18]的规定。

（二）其他相关单位

长治市陈熙吊篮开发有限公司

2013 年 9 月 4 日，永聚煤业与陈熙吊篮公司签订的技术协议中明确“电线穿阻燃 PVC 管敷设”，实际电线接头采用简单的绞接方式，未穿管保护，违反了《国家电气设备安全技术规范》（GB19519-2009）[19][20][21]和《消防法》第二十七条[22]的规定。临时聘用未经安全教育培训的社会人员施工安装，缺少施工现场组织管理，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条[23]的规定。

山西省煤炭建设监理有限公司

该公司临时聘用社会人员作为永聚煤业土建项目监理人员，且项目总监无国家注册监理工程师资质，日常监理履职不到位，

[18] 《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》（山西省人民政府令第 293 号）第十七条：生产经营单位主要负责人应当定期检查本单位作业场所安全生产工作，及时发现并消除隐患，解决问题，每年对下一级单位安全检查全覆盖。

[19] 《国家电气设备安全技术规范》（GB19519-2009）第 2.2.5 条规定，应采用适当的措施，防止电气设备自身或旁邻设备产生的高温、电弧、辐射、气体、噪声、震动等电能和非电能的间接作用所造成的危险。

[20] 《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB 50169-2006）第 3.1.3 条第 3项：“直流电力回路专用的中性线和直流两线制正极的接地体、接地线不得与自然接地体有金属连接；当无绝缘隔离装置时，相互间的距离不应小于 1m”。

[21] 《电气附件家用及类似场所用过电流保护断路器第 1部分：用于交流的断路器》（GB/T 10963.1-2020）中的“1、范围”规定：“交流断路器不适用于保护电动机的断路器”。

[22] 《中华人民共和国消防法》第二十七条第二款：电器产品、燃气用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测，必须符合消防技术标准和管理规定。

[23] 《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第 393 号）第二十一条：施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。

违反了《建设工程监理规范》（GB50319-2013）[24]的规定。

吕梁亨业建筑工程有限公司

该公司无消防施工安装资质，将建筑安装资质借予施工负责人闫林虎承揽永聚煤业消防设施改造工程，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条[25]、《建筑业企业资质管理规定》第二十三条[26]的规定。

山西天石认证咨询有限公司

2015 年，该公司违法为永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目验收资料造假。因其违法行为超过追溯期，依法不予追溯。

宋四清、古卫东施工队为临时组建的工队，该项目施工结束后已解散。公安部门赴宋四清、古卫东原籍调查，未找到本人。

（三）有关职能部门

能源部门（原煤炭管理部门）

（1）原离石区煤炭工业局

未严格按职责[27]实施监督管理，对 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）竣工验收后，未通过消防、环境

[24] 《建设工程监理规范》（GB50319-2013）第 2.0.6 条：总监理工程师由工程监理单位法定代表人书面任命，负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作的注册监理工程师。

[25] 《建设工程质量管理条例》第二十五条：施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。禁止施工单位超越本单位资质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。

[26] 《建筑业企业资质管理规定》（住房和城乡建设部令第 22 号）第二十三条企业申请建筑业企业资质升级、资质增项，在申请之日起前一年至资质许可决定作出前，有下列情形之一的，资质许可机关不予批准其建筑业企业资质升级申请和增项申请：（一）超越本企业资质等级或以其他企业的名义承揽工程，或允许其他企业或个人以本企业的名义承揽工程的。

[27]《离石区煤炭工业局主要职责内设机构和人员编制规定》（离政办发〔2010〕115 号）规定：离石区煤炭工业局对全区煤矿的生产、建设、经营、安全设施全过程进行监督管理。

保护等专项验收擅自组织生产的问题漏管失控[28]。未按职责[29]开展监督检查，对永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题，未制止查处。

未按规定[30]执行验收标准，2016 年 9 月竣工预验收时，未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题。

（2）离石区能源局

未认真按照“三管三必须”[31]要求履行煤矿安全管理职责，未按要求[32][33]加强煤矿建设项目监管，2020 年 11 月[34]至事故发生前，对永聚煤业 120 万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造[35]、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目[36]消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定[37]严格履行事中事

[28] 《山西省煤炭工业厅关于印发山西省煤矿建设项目竣工验收办法的通知》（晋煤办发〔2016〕78 号）第二十一条：对未进行竣工验收、竣工验收不合格以及竣工验收后未取得其他相关合法有效许可手续擅自组织生产的项目建设单位，由煤炭行业管理部门或集团公司责令其停止生产，并依法依规予以纠正。

[29]《离石区煤炭工业局主要职责内设机构和人员编制规定》（离政办发〔2010〕115 号）规定：离石区煤炭工业局指导全区煤炭行业生产建设技术工作，监督检查煤炭企业执行生产建设规范、规程和标准。

[30]《吕梁市加强煤矿建设项目监督管理的实施办法》（吕政发〔2010〕21 号）第四十条：矿井项目竣工验收必须依据批准的项目初步设计、各项专篇设计、施工图设计、煤矿安全规程及现行的施工技术验收标准和规范，严格验收标准和验收程序。

[31] 《关于印发〈吕梁市离石区管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法〉的通知》（离安发〔2021〕4 号）

[32] 《山西省能源局关于加强煤矿建设项目事中事后监管的通知》（晋能源稽查发〔2019〕600 号）要求：按照把握节点、突出重点、全程跟踪的要求，对设计、开工、联合试运转、竣工验收等煤矿建设项目重点环节及工程质量做到全过程监管。

[33] 《山西省能源局关于进一步明确煤矿建设项目有关工作的通知》（晋能源煤开发[2019]177 号）第五条：加强煤矿建设项目事中事后监管：（二）加强煤矿建设项目监管。各市、县能源局（煤炭行业管理部门）要合理制定煤矿建设项目的年度检查计划，通过督查抽查、现场核查等方式，对煤矿建设项目开工、联合试运转、竣工验收等加强事中事后监管，进一步规范煤矿建设行为。

[34] 《关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司井矿兼并重组整合项目开工建设的批复》（永煤内字〔2020〕27 号）同意 120 万吨/年矿井兼并重组整合项目 2020 年 11月 4 日开工建设。

[35] 《吕梁市行政审批局关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司 120 万吨/年兼并重组整合项目消防审的函》（吕审批农林函〔2020〕81 号），该文件系永聚煤业向能源部门上报开工备案文件时提供，经吕梁市行政审批局辨认此件上落款印章造假。

[36] 吕梁离石永聚煤业有限公司 120 万吨/年兼并重组整合项目包括利用已有的宿舍楼、联合建筑等地面建筑，以及新建 73个单位工程（其中矿建 36 个、土建 5个、安装工程 32个）。

[37] 《山西省能源局关于进一步明确煤矿建设项目有关工作的通知》（晋能源煤开发〔2019〕177 号）第五条：加强煤矿建设项目事中事后监管：（二）加强煤矿建设项目监管。各市、县能源局（煤炭行业管理部门）要合理制定煤矿建设项目的年度检查计划，通过督查抽查、现场核查等方式，对煤矿建设项目开工、联合试运转、竣工

后监管职责。未按要求[38]有效落实近三年能源行业安全生产专项行动。

（3）原吕梁市煤炭工业局

未严格按照职责[39]落实煤炭行业管理和煤矿安全监督管理，2016 年 10月在组织永聚煤业 90万吨/年矿井兼并重组整合项目验收工作时，对申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题、联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题失管失察[40]。未严格按照职责[41]检查指导工程质量监督、工程监理工作，2012年 4 月至 2016 年 4 月，所属煤矿建设工程质量监督站对永聚煤业联建楼建设过程监管缺失，单位工程质量认证时未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（4）吕梁市能源局

未认真履行行业管理[42]和“三管三必须”[43]安全监管职责，

验收等加强事中事后监管，进一步规范煤矿建设行为；《加强能源行业事中事后监管的意见》（吕能源稽查发〔2020〕57 号）要求，各县区能源管理部门每季度对辖区能源企业开展 100%检查；市能源局每季度不少于 30%，全年 100%检查；《煤炭行业事中事后监管专项检查方案》（离能源发〔2020〕37 号）要求，从 2020 年 3 月 15 日起至 2020年 3 月 25日，区局对辖区内各类煤矿企业开展全覆盖检查。 2020 年以来对永聚煤业的实际检查频次为规定频次的 60%。

[38]《能源行业开展安全生产“大排查、大整治、大检查、大警示”活动工作方案》（离能源发〔2021〕55 号）要求，区能源局对辖区各类企业开展全覆盖、全过程督促检查；《全区煤炭行业安全管理大检查大整治大提升行动实施方案》（离能源发〔2022〕96 号）要求，区能源局立即对全区煤矿......开展 100%全覆盖检查指导；吕梁市离石区能源局关于印发《全区能源行业开展安全生产大排查大整治大检查大提升专项行动方案》的通知（离能源发〔2023〕67 号）要求，6月 20 日至 7 月 5 日在企业自查基础上，区能源局全面检查。 2021 年以来对永聚煤业开展的 10次行政检查，8 次未依规复查且未出具《整改复查意见书》；2022 年专项检查后未跟踪复查。

[39] 《关于印发吕梁市煤炭工业局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（吕政办发〔2010〕65 号）规定：吕梁市煤炭工业局负责全市煤炭行业管理和煤矿安全监督管理。

[40]《吕梁市加强煤矿建设项目监督管理的实施办法》（吕政发〔2010〕21 号）第四十条：矿井项目竣工验收必须依据批准的项目初步设计、各项专篇设计、施工图设计、煤矿安全规程及现行的施工技术验收标准和规范，严格验收标准和验收程序。

[41] 《关于印发吕梁市煤炭工业局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（吕政办发〔2010〕65 号）规定：吕梁市煤炭工业局基本建设科负责抓好工程质量监督、工程监理的检查指导工作。

[42] 《关于印发吕梁市人民政府办公室等部门职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》（吕办字〔2019〕25

未按要求[44][45]加强煤矿建设项目监管，2020 年 11 月至事故发生前，对永聚煤业 120 万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定[46]严格履行事中事后监管职责，三年能源行业安全生产专项行动开展不扎实。未认真督促指导离石区能源局落实行业安全管理职责。

（5）原山西省煤炭工业厅所属煤炭工程质量监督中心站

未按要求[47]认真组织单项工程质量认证，2016 年 8 月，在永聚煤业 90 万吨/年兼并重组整合项目单项工程质量认证过程中，联建楼被抽中检查，未发现二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（6）山西省能源局

号）规定：吕梁市能源局从行业管理上承担相关安全监管职责，在项目核准、初步设计、竣工验收、产能调控等方面落实安全监管责任。

[43]《关于印发〈吕梁市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法〉的通知》（吕安发〔2021〕1 号）

[44] 《山西省能源局关于加强煤矿建设项目事中事后监管的通知》（晋能源稽查发〔2019〕600 号）要求：按照把握节点、突出重点、全程跟踪的要求，对设计、开工、联合试运转、竣工验收等煤矿建设项目重点环节及工程质量做到全过程监管。

[45] 《山西省能源局关于进一步明确煤矿建设项目有关工作的通知》（晋能源煤开发[2019]177 号）第五条：加强煤矿建设项目事中事后监管：（二）加强煤矿建设项目监管。各市、县能源局（煤炭行业管理部门）要合理制定煤矿建设项目的年度检查计划，通过督查抽查、现场核查等方式，对煤矿建设项目开工、联合试运转、竣工验收等加强事中事后监管，进一步规范煤矿建设行为。

[46] 《加强能源行业事中事后监管的意见（吕能源稽查发〔2020〕57 号）要求，各县区能源管理部门每季度对辖区能源企业开展 100%检查；市能源局每季度不少于 30%，全年 100%检查；《煤炭行业事中事后监管专项检查方案》（吕能源稽查发〔2020〕63 号）要求，市能源局成立三个检查组对市直管煤矿进行全覆盖检查，对其他煤矿企业进行抽查检查，抽查比例不低于 50%；《关于开展 2021 年度煤矿建设项目事中事后监管大检查的通知》（吕能源稽查发〔2021〕96 号）要求，市能源局大检查领导专班办公室抽调相关专业技术力量成立检查组。每月检查数量不少于全市煤矿建设项目的 20%，到 12月底检查数量达到全覆盖。2020 年至事故发生前，仅对永聚煤业开展过 1次检查、1次复查。

[47] 《煤炭工业建设工程质量监督管理规定》（煤建监字〔2008〕3 号）要求：单项工程在联合试运转一个月后，由建设单位向中心站提交单项工程质量认证申请报告，主要内容包括准予建设的程序性文件、初步设计审批情况、投产标准、工程建设概况、参建各方责任主体质量行为概况、单位工程质量认证情况等；认证组听取参建各方质量责任主体的工程建设情况及矿区站对所含单位工程质量认证情况的介绍，并进行质询；确定抽查的单位工程......

未认真督促指导吕梁市能源部门落实三年能源行业安全生产专项行动；未严格按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责[48]；收到《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》（晋安办发〔2022〕62 号）[49]后，未作出安排部署。

住房和城乡建设部门

（1）离石区住房和城乡建设局

未按规定[50]要求开展管辖范围内煤矿企业房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同行业安全管理和行业安全监管部门做好生产性建筑工程的安全监管工作。未按要求[51]越权[52]出具了永聚煤业“办公楼、宿舍楼、联合建筑、食堂、综采设备库等建筑符合煤矿矿区建设工程规划许可和建设施工许可条件”的说明

[48] 《关于印发〈山西省管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则〉的通知》（晋安发〔2020〕18 号）

[49] 《关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4.17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》（晋安办发〔2022〕62 号）：各级能源、应急、矿山监察、消防等部门，要联合对辖区煤矿企业地面区域建筑（场所）开展消防安全隐患排查整治，严防火灾事故发生。

[50] 《离石区管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》（离安发〔2021〕4 号）第二十八条第八项：负责离石区管辖范围内工矿商贸企业非生产性房屋建筑工程施工的安全监管工作；会同行业安全管理和行业安全监管部门做好生产性建筑工程的安全监管工作。

[51]《吕梁市人民政府市长办公会议纪要》（〔2017〕32 次）：8月 9日，副市长杨巨才召集市煤炭局、市公安消防支队主要负责人，就全市建设矿井消防设施专项验收事宜进行专题研究。会议在认真学习《关于全省煤矿建设项目竣工验收工作的补充通知》（晋煤办基发〔2017〕198 号）和相关政策的基础上，议定如下事项：一、本着“帮助煤炭企业解决困难，促进我市煤炭经济发展”的原则，在政策衔接的特殊时期，对煤炭企业在办理消防设施专项验收过程中遇到的困难予以协调解决。二、兼并重组整合矿井由属地住建部门出具煤矿建设工程符合规划许可的证明文件，市公安消防支队依据此证明文件开展消防设施专项验收工作。三、全市新建矿井严格按照现有标准进行消防设施专项验收。

[52] 《关于印发首批划转行政审批服务管理局行政审批及关联事项目录的通知》（离政发〔2020〕11 号），建设工程施工许可证核发职能已于 2020 年 1 月 6日划转至离石区行政审批服务管理局。根据《吕梁市离石区住房和城乡建设局职能配置、内设机构和人员编制规定》（离办发〔2019〕31号）第三条“承担规范三乡两镇一办一村（坪头乡、枣林乡、红眼川乡、吴城镇、信义镇、田家会街道办、凤山街道办上水西村）住房和城乡建设管理秩序的责任”。

文件[53]。

（2）原吕梁市住房保障和城乡建设管理局

未严格按照规定[54]履行职责，2011 年至 2015 年，对永聚煤业建设项目未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》的违法行为失察。

（3）吕梁市住房和城乡建设局

未按职责[55]要求开展全市工矿商贸企业非生产性房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同吕梁市煤矿行业安全管理和行业安全监管部门对辖区内煤矿企业生产性建筑工程开展安全监督检查。2019 年以来，未按职责[56]对永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）未经消防验收备案投入使用的违法案件进行查处；未按要求[57]履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责。

[53] 《关于吕梁永宁焦煤集团有限责任公司所属的二座煤矿建设规划和施工许可的情况说明》（离住建函〔2020〕9 号）

[54] 《中华人民共和国城乡规划法》第三十七条在城市、镇规划区内以划拨方式提供国有土地使用权的建设项目，经有关部门批准、核准、备案后，建设单位应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门提出建设用地规划许可申请，由城市、县人民政府城乡规划主管部门依据控制性详细规划核定建设用地的位置、面积、允许建设的范围，核发建设用地规划许可证。第三十九条：规划条件未纳入国有土地使用权出让合同的，该国有土地使用权出让合同无效；对未取得建设用地规划许可证的建设单位批准用地的，由县级以上人民政府撤销有关批准文件；占用土地的，应当及时退回；给当事人造成损失的，应当依法给予赔偿。第六十四条：未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的，由县级以上地方人民政府城乡规划主管部门责令停止建设；尚可采取改正措施消除对规划实施的影响的，限期改正，处建设工程造价百分之五以上百分之十以下的罚款；无法采取改正措施消除影响的，限期拆除，不能拆除的，没收实物或者违法收入，可以并处建设工程造价百分之十以下的罚款。

[55] 《吕梁市管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》（吕安发〔2021〕1 号）第二十八条第六项：负责全市工矿商贸企业非生产性房屋建筑工程施工的安全监管工作；会同行业安全管理和行业安全监管部门做好生产性建筑工程的安全监管工作。

[56] 《关于市住建局机构职责编制事项的通知》（吕编字〔2019〕36 号）一、市住建局增加消防验收、备案抽查工作及相关消防违法案件查处工作职责，具体工作由内设机构工程质量和安全监督科承担。

[57] 《关于印发行政审批事项批后监管办法及流程的通知》（吕住建发〔2020〕60 号）印发实施的《消防设计审查备案批后监管办法（试行）》中“监管事项及内容”对“建设工程消防设计审查”事项的监管内容有“依法办理消防设计审查，是否未审先建”。

（4）山西省住房和城乡建设厅

未认真履行监督指导职责，对吕梁市住房和城乡建设部门履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责监督指导不力。未按《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》要求[58]，作出有效安排部署。

消防救援机构

（1）离石区消防救援大队

未认真履行消防监督检查职责[59]，对检查发现永聚煤业存在的消防安全隐患未督促企业整改到位[60]；未按规定[61]制作、送达《责令限期改正通知书》《消防监督检查记录》，并依法处罚；2016 年至 2019 年期间，对永聚煤业 90 万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目），未按规定[62]检查消防验收备案情

[58] 《关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4.17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》（晋安办发〔2022〕62号）：各级住建、行政审批部门要强化对煤矿建（构）筑物的消防设计审查验收，加大违法行为查处力度。

[59] 《中华人民共和国消防法》（2021 年修订版）第五十四条：消防救援机构在消防监督检查中发现火灾隐患的，应当通知有关单位或者个人立即采取措施消除隐患；不及时消除隐患可能严重威胁公共安全的，消防救援机构应当依照规定对危险部位或者场所采取临时查封措施。

[60] 2021 年 9 月 27 日，对永聚煤业联建楼、办公楼进行执法检查时，发现“办公楼、联建楼及职工公寓未设置自动报警系统及机械排烟”等 6条问题，实施了行政处罚，但未督促整改到位。2022 年 5 月 9 日，对联合检查发现永聚煤业存在的“联建楼应急照明灯、疏散指示标志缺少；安全出口上锁；部分线路未穿管保护”等违法行为，未按《中华人民共和国消防法》第五十四条规定依法处理，并跟踪督办。

[61] 《消防监督检查规定》（公安部令第 107 号）第十九条第一款：在消防监督检查中，公安机关消防机构对发现的依法应当责令立即改正的消防安全违法行为，应当当场制作、送达责令立即改正通知书，并依法予以处罚；对依法应当责令限期改正的，应当自检查之日起三个工作日内制作、送达责令限期改正通知书，并依法予以处罚。

第二十条第二款：公安机关消防机构应当在责令限期改正期限届满或者收到当事人的复查申请之日起三个工作日内进行复查。对逾期不改正的，依法予以处罚。

[62] 《消防监督检查规定》（公安部令第 107 号）第十条第一款：对单位履行法定消防安全职责情况的监督抽查，应当根据单位的实际情况检查下列内容：（一）建筑物或者场所是否依法通过消防验收或者进行竣工验收消防备案，公众聚集场所是否通过投入使用、营业前的消防安全检查。

况；未深刻吸取王家岭煤矿“4·17”地面综合楼浴室火灾事故教训，对辖区煤矿企业地面区域建筑的消防安全风险研判不精准，日常监督检查和部门联合检查工作不到位。

（2）吕梁市消防救援支队

未认真督促、指导离石区消防救援大队履行消防监督检查职责，对离石区消防救援大队存在的未责令改正、未依法实施行政处罚、未监督整改落实到位等执法不严行为失管。

（3）山西省消防救援总队

未认真督促、指导吕梁市消防救援机构履行职责，对其存在的消防监督检查不严格等问题失察。

４.自然资源部门

（1）离石区自然资源局

未按职责[63]对永聚煤业工业广场长期未办理土地使用手续的违法行为进行监管，未对管辖范围内煤矿企业违法占地行为严格执法[64]。

（2）吕梁市规划和自然资源局

指导离石区自然资源局查处包括永聚煤业在内的煤矿企业建设用地土地违法行为不力[65]。

[63] 《吕梁市离石区自然资源局职能配置、内设机构和人员编制规定》（离办发〔2019〕30 号）：（一）履行辖区内全民所有土地、矿产、森林、草原（地）、湿地、水等自然资源资产所有者职责和国土空间用途管制职责。

制定规范性文件并监督检查执行情况。（十三）负责自然资源执法监察工作。负责查处辖区内自然资源开发利用、国土空间规划及测绘违法案件。

[64] 据统计，离石区 13座煤矿，12 座煤矿未办理用地手续（永聚煤业等 4座保供煤矿依据省自然资源厅《关于进一步加快推进国家保供煤矿用地手续办理的通知》（晋自然资函〔2022〕823 号）已批准先行用地），1座已办理部分用地手续。

[65] 吕梁市 127 座煤矿中，69 座未办理土地使用手续，55 座办理部分用地手续，只有 3座全部办完土地使用手续。

应急管理部门

（1）离石区应急管理局

未认真履行工作职责[66]，对与离石区消防救援大队联合检查永聚煤业发现的消防隐患，未及时下达整改指令并督促企业落实到位；对永聚煤业职工违反《永聚煤业自救器管理制度》的情况失察。

（2）吕梁市应急管理局

2022 年 5 月，联合市消防救援支队对全市煤矿地面消防联合检查工作[67]作出安排部署后，组织不认真，未发现离石区应急局与离石区消防救援大队对永聚煤业的联合检查有漏洞。

矿山安全监察机构

国家矿山安全监察局山西局五处

对永聚煤业安全设备设施监管执法不力，对职工违反《永聚煤业自救器管理制度》，升井后将自救器放入浴室吊篮的情况失察失管。

（四）地方党委政府

城北街道党工委、办事处

未认真落实属地管理责任，对永聚煤业联建楼违法用地、违法建设的问题未发现、未报告[68]；未认真落实《山西省消防安全

[66] 《关于印发〈吕梁市离石区应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（离办发〔2019〕39号）：组织指导消防监督，火灾预防，火灾扑救等工作。

[67] 《关于对全市煤矿及洗煤厂开展地面消防安全联合检查的通知》（吕应急发〔2022〕71 号）。

[68] 《吕梁市中心城区土地和规划综合执法实施方案》（吕政办发〔2021〕41 号）三、建立联席会议机制。离石区政府、方山县政府：负责辖区范围内（除中心城区）土地、规划等自然资源执法工作；配合做好中心城区土地、规划执法工作。所属乡镇（街道办）按照属地管理原则，负责对辖区范围内的违法用地、违法建设行为进行

责任制实施办法》[69]有关规定，消防安全组织机构、制度不健全，直到 2023 年 5 月才组建了城北街道消防安全委员会[70]；未认真贯彻上级安全生产决策部署，在开展安全生产专项整治三年行动、大排查大整治大提升行动、重大事故隐患专项排查整治 2023行动中，未将煤矿企业地面建筑列入重点排查整治范围，督促永聚煤业整改联建楼消防隐患不到位[71]。对安全监管队伍建设重视不够[72]，安全监管人员专业知识严重不足；所属安监站（公共安全办公室）履行职责不到位，未将企业安全制度、安全“三同时”、重大隐患排查治理等体现企业主体责任的相关内容，纳入日常安全监督检查重点事项推进落实，安全检查流于形式。

离石区委、区政府

落实属地管理责任不力，对自然资源、住建、消防等职能部门履行监管职责不严不实问题失察失管，督促城北街道落实安全生产和消防责任制不力；对区能源局履行煤矿建设工程事中事后监管职责不到位的问题失察；未深刻汲取王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训，落实省安委会消防专项行动[73]不力，未将煤矿联

巡查、发现、制止、报告，并做好查封施工现场、强制拆除等配合工作。

[69] 《山西省消防安全生产责任制实施办法》 (山西省政府令第 267 号)第八条：乡(镇)人民政府履行下列消防安全工作职责：(二)建立消防安全组织，明确专人负责消防工作，建立健全消防安全制度；(三)根据当地经济发展和消防工作的需要，建立承担火灾扑救、应急救援等职能的专职消防队、志愿消防队，开展消防宣传、防火巡查、隐患查改；街道办事处应当履行除前款第(一)项规定以外的职责。

[70] 《城北街道办事处关于成立消防安全委员会的通知》（离城办发〔2023〕12 号）

[71] 《离石区安全生产工作责任清单》（离办发〔2018〕52 号）：第六条（五）督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，并依法实施监督检查，督促整改安全生产事故隐患。

[72] 《中华人民共和国安全生产法》第九条：县级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，建立健全安全生产工作协调机制，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责。乡镇人民政府和街道办事处.......应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

[73] 《关于印发全省消防安全排查整治行动方案的通知》（晋安发〔2023〕6 号）。

建楼等地面建筑列入煤矿消防专项整治重点范围。

吕梁市委、市政府

安全发展理念树得不牢，统筹发展和安全存在不足；对煤炭企业安全生产工作重井下、轻井上，存在不全面、不系统的问题；对有关职能部门和离石区人民政府未认真履行安全生产和消防工作职责失察。

五、对有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关采取强制措施人员

公安机关对永聚煤业总经理兼法定代表人（实际已调离岗位）王庆斌、实际负责人韩文明、矿长马峰、安全副矿长申文文、机电副矿长马建国、综合办主任王云峰、保安队长梁磊、浴室管理员贺泽军、地面机电队长薛根平、吊篮维修工王志文、保安当日值班长苏甜勇，东泰公司总经理王治平、副总经理闫展望、副总经理兼培训中心主任毛建武、安保科科长贾丽强，陈熙吊篮公司总经理陈瑞强、业务员叶憨则、安装工叶国梁共 18 人立案侦查，采取强制措施。韩文明、马峰、申文文、马建国、王云峰、梁磊、闫展望、贾丽强、陈瑞强、叶国梁共 10 人因涉嫌重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被检察机关批准逮捕。

对司法机关免予刑事处罚的，由吕梁市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

建议给予行政处罚单位（4 个）

永聚煤

业

建议由吕梁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[74]规定给予行政处罚。

长治市陈熙吊篮开发有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产条例》第六十二条[75]、《建设工程质量管理条例》第六十四条[76]规定给予行政处罚。

山西省煤炭建设监理有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条[77]规定给予行政处罚。

吕梁亨业建筑工程有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建筑业企业资质管理规定》第三十七条[78]规定给予行政处罚。

[74] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。

[75] 《建设工程安全生产管理条例》第六十二条：违反本条例的规定，施工单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，依照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定处以罚款；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任：(二)施工单位的主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经安全教育培训或者经考核不合格即从事相关工作的。

[76] 《建设工程质量管理条例》第六十四条违反本条例规定，施工单位在施工中偷工减料的，使用不合格的建筑材料、建筑构配件和设备的，或者有不按照工程设计图纸或者施工技术标准施工的其他行为的，责令改正，处工程合同价款 2%以上 4%以下的罚款；造成建设工程质量不符合规定的质量标准的，负责返工、修理，并赔偿因此造成的损失；情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级或者吊销资质证书。

[77] 《建设工程安全生产管理条例》第五十七条：违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处 10万元以上 30 万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：(四)未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。

[78] 《建筑业企业资质管理规定》第三十七条：企业有本规定第二十三条行为之一，《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和其他有关法律、法规对处罚机关和处罚方式有规定的，依照法律、法规的规定执行；法律、法规未作规定的，由县级以上地方人民政府住房城乡建设主管部门或者其他有关部门给予警告，责令改正，并处 1万元以上 3万元以下的罚款。

建议行政处罚人员（2 人）

刘文强，中共党员，东泰公司、永宁煤焦执行董事兼总经理（实际为东泰公司供应部科员）。建议由山西省应急管理厅依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定给予终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人的行政处罚。

沙飞，中共党员，永聚煤业生产矿长。未依法履行安全生产管理人员职责，建议由山西省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予吊销其与安全生产有关资格的行政处罚。

（三）有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责组。

（四）对地方党委政府的处理建议

吕梁市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

离石区委、区政府向吕梁市委、市政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）安全发展理念树得不牢

习近平总书记指出，安全是发展的前提，发展是安全的保障。

只有着力防范化解重大风险，才能从容应对各种挑战，保持经济持续健康发展和社会大局稳定。吕梁市各级党委、政府“两个至上”的理念树得不牢，没有统筹好发展和安全、安全发展与能源

保供的关系，对本地区存在的重大风险认识不清，未深刻汲取河南安阳“11·21”、北京丰台“4·18”等重特大火灾事故教训，特别是对今年 5 月 7 日、5 月 8 日临县、汾阳市接连发生的两起高层住宅火灾事故暴露出的供电线路安全问题缺乏系统性思考，只针对高层建筑部署了消防安全隐患大排查大整治行动，没有切实做到举一反三，在重点行业领域开展消防安全隐患排查整治工作，研究解决制约本地区安全发展的深层次、根本性问题不够。

（二）部门安全责任没有压紧压实

涉事联建楼集矿灯房、井口浴室、总调度室、任务交待室及办公室于一体，功能复杂、结构特殊、人员密集，安全风险高，为有关部门监管的重点场所。此次事故暴露出，在永聚煤业联建楼消防设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用全链条安全监管中，原煤矿管理部门和能源部门在历次审查审批中存在把关不严的问题；原国土和资源管理部门对部分煤矿企业未办理土地使用手续的违法行为查处不力；住建部门未会同行业安全管理和行业安全监管部门对煤矿企业生产性建筑工程开展监督检查；消防部门对发现的隐患未跟踪落实到位，执法不严格；应急管理部门对煤矿标准化验收不认真；矿山监察部门重井下轻井上。多部门多层级存在监管责任没有压紧压实、超前防范意识不强，没有形成各负其责的监管责任体系。

（三）隐患排查整治不深入不细致

双重预防机制已推行多年，但一些生产经营单位在风险辨

识、研判中，没有精准把脉，找准突出问题，采取针对性防范措施。安全生产专项整治三年行动、重大事故隐患专项排查整治和历次专项整治中，都对安全工作全面安排部署，但部分企业仍然不重视，安全主体责任不落实，有的安全制度未健全完善，有的安全制度没有严格落实，喊在嘴上，挂在墙上，日常检查走过场，安全管理软虚空，风险隐患长期存在、久拖不改，尤其是电动吊篮线路违规敷设、吊篮内长期违规存放易燃可燃物及矿灯、氧气自救器等，最终酿成惨剧。行业主管部门、行业监管部门、专业监管部门在督导专项整治过程中不深入、不扎实，未发现企业违规改造井口浴室，超限额安装电动吊篮，未发现企业存在制度不健全、演练不落实、应急处置能力不强等问题，未对发现的隐患督促整改、查处到位，一定程度上纵容了企业违法。

（四）应急处置能力不足

最早发现事故和第一时间应对处置至关重要。该起事故暴露出，企业员工不会报警，未编制地面建筑火灾应急预案，未开展过针对地面区域的应急培训和疏散逃生演练，也未深刻汲取王家岭煤矿职工浴室“4·17”较大火灾事故教训，员工应急避险意识不强，火灾逃生常识和自救互救能力不足，以致大量从业人员安全素养不高,面对突发情况等待观望、漠然处之、意识不到危机、错失最佳逃生时间,导致事故后果扩大，造成重大人员伤亡。

这起事故中,火灾现场仅有 3 名员工自发使用灭火器进行了灭火扑救；火灾发生后，个别员工依然更衣下井、脱衣沐浴、拍照留

影。

七、事故防范措施及建议

为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念

各级各部门各单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和系统观念，更好统筹发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性谋划、整体性推进。要着力解决本地区安全发展的苗头性、倾向性问题，全面提高安全防范能力；要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，压实各方责任，形成共治合力；要坚持问题导向，采取切实可行的举措，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安全保障高质量发展。

（二）全力消除吊篮系统风险隐患

省能源局要会同国家矿山安全监察局山西局和省应急管理厅，分析研判矿山地面建筑场所和吊篮系统安全风险，制定出台相关规范性文件和技术标准，指导各地做好矿山企业地面建筑安全监管工作。对已经停用但未完全拆除吊篮系统的矿山企业，对其系统支架、卷轴、升降绳、篮体以及底板等构件阻燃性能进行检查评估，对不符合场所火灾危险性的，予以限期拆除。标准规定出台后，对仍选择使用吊篮系统的矿山企业，要对照标准，严

把恢复使用关。日常监管中，各级各部门都要加强对吊篮系统的监督检查，防止安全设防标准低、不符合要求的吊篮流入矿山企业，防止矿灯、氧气自救器等不应存入的物品存放在吊篮内，严格落实国家及省已有管理制度规定。

（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险

各级各部门各单位要严格按照山西省委、省政府关于印发《山西省进一步加强矿山安全生产工作措施》的通知（晋发〔2024〕10 号），山西省安全生产委员会《全省建设工程消防审验问题专项整治工作方案》（晋安发〔2023〕13 号），山西省安全生产委员会办公室《关于深刻吸取吕梁离石“11·16”火灾教训切实加强消防安全工作的通知》《全省冬春季节消防安全攻坚治理方案》（晋安办发〔2023〕144 号）《关于贯彻落实<关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施>的实施措施》（晋安办发〔2024〕34 号）要求，深入开展矿山企业地面建筑场所安全隐患排查整治，聚焦煤矿地面行政和公共建筑，以及工业建筑物与构筑物，切实加强隐患排查治理，妥善解决全省建设工程消防验收职责移交及历史遗留问题，严防同类事故再次发生。针对此次事故暴露出的问题，研究出台煤炭工业地面建筑防火设计地方标准，填补规范标准空白。加强日常监管，对新建建筑，按照标准办理相关手续后方可投入使用；对改变使用功能和非法扩建的建筑，经整改仍达不到要求的，要责令恢复原状和拆除，对一时不能拆除的，要督促企业采取技术措施，严加防范。

（四）健全“一件事”全链条安全监管机制，压紧压实监管

责任

各级住建、行政审批部门要严格履行对矿山地面建（构）筑物的消防设计审查验收职责。各级住建、行政审批、能源、消防、应急、矿山监察等部门要按照“三管三必须”和“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”原则，各负其责，主动履职，形成矿山地面建（构）筑物消防安全的监管合力。各有关部门要针对该起事故暴露出的问题，查缺补漏，进一步健全完善制度、规范、标准，严禁超量设置，违规存放，严格落实国家矿山安全监察局《矿用电动更衣吊篮安全管理规范》《矿山地面建筑设施安全防护要求》以及《煤矿自救器管理办法（试行）》（晋应急规发〔2024〕1 号）等制度，形成全链条安全监管机制。

（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实

各级自然资源、能源、住建、消防、应急、矿山监察等部门要按照职责，加强对矿山企业地面建筑的监管执法，要聚焦火灾风险高、易引发群死群伤等重点单位、重点场所，开展精准执法，严肃查处长期以来存在的非法用地、违规建设、违规使用以及消防安全制度不落实、消防安全隐患不整改、设施设备安装不符合消防安全标准规范等非法违法行为；要举一反三，加大人员密集场所、重点行业、新业态新领域、施工动火等高风险作业的监督检查力度，督促企业严格落实安全生产和消防安全责任制。

（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力

各级各部门要聚焦应急预案的科学性、培训的专业性、演练的实用性，进一步强化对应急准备工作的监督检查，加强对各类生产经营单位应急预案编制、培训、演练、评估工作的督促指导，着力解决生产经营单位及其员工初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等能力不足问题。加强企业从业人员安全教育和应急培训，深入开展警示教育，扎实开展应急演练，提升早发现、早报告、早预警、早处置和避险逃生技能。同时，要深入开展安全宣传“五进”活动，特别是在冬春季火灾高发期，加大公益广告和安全提示宣传力度，提高全民安全意识，形成“人人讲安全、个个会应急”的良好社会氛围。

源文件：12_真实原文件/2023/20231116山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼重大火灾事故调查报告.md