20240717四川自贡九鼎大楼重大火灾事故调查报告.pdf
8 四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查报告
四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查组
2025年2月
目 录
一、事故基本情况 ................................................................................................................ 2
（一）事故单位及相关单位、自然人情况 ........................................................................ 2
（二）起火建筑情况 ............................................................................................................ 7
（三）自动扶梯拆除作业情况 .......................................................................................... 16
（四）事故发生经过 .......................................................................................................... 17
（五）拆除作业气割用气来源情况 .................................................................................. 19
（六）事故现场情况 .......................................................................................................... 19
（七）人员伤亡及直接经济损失情况 .............................................................................. 21
（八）事故应急处置及评估情况 ...................................................................................... 21
二、事故原因认定分析 ...................................................................................................... 23
（一）起火原因分析认定 .................................................................................................. 23
（二）蔓延扩大原因分析 .................................................................................................. 24
（三）造成人员伤亡原因分析 .......................................................................................... 25
（四）相关检测及模拟实验情况 ...................................................................................... 27
三、调查发现的主要问题 .................................................................................................. 28
（一）企业主体责任方面 .................................................................................................. 28
（二）部门监管责任方面 .................................................................................................. 38
（三）地方属地责任方面 .................................................................................................. 43
（四）调查发现的其他问题 .............................................................................................. 45
四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 .................................................................. 45
（一）司法机关已采取强制措施人员 .............................................................................. 46
（二）有关公职人员 .......................................................................................................... 46
（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚 .................................................................. 46
（四）其他处理建议 .......................................................................................................... 48
五、事故主要教训 .............................................................................................................. 50
（一）防范化解重大风险意识薄弱，统筹发展和安全有差距 ...................................... 50
（二）安全生产主体责任落空，装饰装修和动火作业等方面违法违规行为突出 ...... 50
（三）消防安全管理能力不强，隐患排查整治和日常监管执法流于形式 .................. 51
（四）重点行业领域监管缺乏合力，关键环节失控漏管 .............................................. 52
（五）从业人员安全素养不高，初期应急处置不力 ...................................................... 53
六、事故整改和防范措施建议 .......................................................................................... 54
（一）强化风险意识、底线思维，扛牢防范化解重大风险政治责任 .......................... 54
（二）强化责任落实、依法管理，压紧压实主体责任 .................................................. 55
（三）强化行业监管、严格执法，合力筑牢安全生产防线 .......................................... 56
（四）强化系统治理、综合施策，抓实动火作业全链条监管 ...................................... 57
（五）深刻汲取教训、完善机制，推动消防安全常治长效 .......................................... 58
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2024年 7月 17日，四川省自贡高新技术产业开发区九鼎川南书城（以下简称九鼎大楼）[1]发生重大火灾事故，造成 16人死亡，39人受伤，直接经济损失 2670.18万元。
事故发生后，党中央、国务院和省委、省政府高度重视，李强总理、张国清副总理等中央领导同志作出重要指示批示，国务院安全生产委员会对事故查处进行挂牌督办，应急管理部、国家消防救援局派出工作组现场指导火灾扑救和事故调查工作。省委、省政府主要领导第一时间作出批示，省政府主要领导赶赴现场指挥事故处置，有关省领导提出工作要求，省政府分管安办副省长连夜率领工作组赶赴事故现场指导事故救援、调查处理等工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省消防条例》等法律法规，7月18日，省委、省政府决定成立四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），由省政府分管安办副省长任组长，公安厅、住房城乡建设厅、商务厅、应急管理厅、省市场监管局、省总工会、四川消防救援总队和自贡市政府等单位有关同志参加，同时邀请省检察院派员参加，邀请全国火灾调查及相关领域专家参与事故调查工作。省纪委监委同步开展追责问责审查调查工作。
事故调查组认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领
[1]2007年1月9日，四川九鼎集团有限公司在自贡市房产管理局办理房屋所有权证，登记名称“九鼎川南书城”。
因社会公众普遍认为“九鼎大楼”就是“九鼎川南书城”，使用“九鼎大楼”具有很强的辨识度。
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导同志重要批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、视频分析、检验鉴定、模拟实验、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方党委、政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
调查认定：四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故是一起因四川九鼎集团有限公司违规组织无气割作业资格人员气割拆除自动扶梯，作业现场安全管理缺失、初起火灾处置不力、消防设施未有效发挥作用、涉事建筑违法改建扩建和装饰装修，源头管理不力存在“先天性”隐患，涉事单位主体责任不落实，日常管理混乱、安全隐患长期未整改，属地有关部门监管缺位，地方党委、政府履行属地责任不到位，导致的重大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位及相关单位、自然人情况
- 四川九鼎集团有限公司（以下简称九鼎集团）
1998年11月成立，法定代表人王杰，统一社会信用代码为 91510300620717061N，位于九鼎大楼七层。经营范围为批发兼零售、预包装食品兼散装食品、百货等。
公司股东为王杰、王欢（王杰之子）、朱晓明。许玉为九鼎
集团日常管理负责人。九鼎大楼设有物业管理部、综合部和财务部。其中,物业管理部负责九鼎大楼各类设施维护及安保、保洁等工作,王长薪任经理,设有保安班、保洁班、维修班;保安班人员有黄光泉、何武山、王玉虎3人(兼消防控制室值班人员),维修班有王志明、钟胜2人。(见图1)
〔图〕插图
图1 九鼎集团组织架构图
2.自贡易购喵超市管理有限公司
位于九鼎大楼负一层。其前身为自贡百福佳商贸有限公司，2020年12月8日注册成立，法定代表人张选峰，公司股东为张选峰、荣镪、林鹏，店长为丁舜尧。
2024年6月28日,张选峰、荣镪、林鹏与王竹、四川易购有只喵企业管理咨询有限公司[2]签订股权转让合同，将全部股权转让，双方股权转让合同中约定，从合同签署之日起2024年9月10日，超市的营运管理、债权债务、安全责任等均由自贡百福佳商
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贸有限公司负责。
2024年7月9日，自贡百福佳商贸有限公司更名为自贡易购喵超市管理有限公司（以下简称百福佳超市）。法定代表人王竹，统一社会信用代码：91510300MA682JUN7W，经营以零售业为主。
- 自贡市汇东新区圣士台球会所（以下简称圣士台球会所）
位于九鼎大楼五层。2006年4月27日注册成立，工商登记为个体工商户，经营者为朱晓春，统一社会信用代码：92510300MA65Q98P47。由梁红梅、朱晓春、朱飙、谢云涛、邓丽、熊志鹏等6人共同投资开办。经营范围为餐饮服务；烟草制品零售；台球活动；棋牌室服务；食品销售（仅销售预包装食品）。
主要由谢云涛负责日常管理工作，熊志鹏为店长。
- 刘光建等自然人
（1）刘光建，男，自由职业者，从事废旧物品回收，牵头组织动火作业人员明祥南、张平、明登友、明登华、姚申富、范小龙实施九鼎大楼自动扶梯拆除作业。7月17日，作业人员各自找1名帮手拆除九鼎大楼自动扶梯，其中增加动火作业人员冉景超和施工作业人员吴世桃、王春香、吴世聪、熊荣淑、范磊、范仕虎等人，刘光建等作业人员均无特种作业操作证。（见图2）
〔图〕插图
图2 气割作业、施工人员关联图
（2）刘永辉，男，自由职业者，冒用四川金盾消防设施安全检测有限公司（以下简称金盾消防公司）名义与百福佳超市签订消防维保合同。
(3) 张星，男，自由职业者，负责凯泽酒店（自贡市）有限公司（以下简称凯泽酒店）装修设计。
(4) 张晨宇，男，自由职业者，负责凯泽酒店消防设施工程设计。
5. 其他相关单位
(1)自贡市高新区美吉茶餐厅(以下简称美吉茶餐厅)
位于九鼎大楼六层。2023年4月10日注册成立，工商登记为个体工商户，由胡颖（与许玉系夫妻关系）、荣进共同投资开办，经营者为胡晓宇（与胡颖系兄弟关系）。统一社会信用代码为92510300MACF322J2K。经营范围为餐饮服务；食品销售；棋牌室服务等。
(2) 凯泽酒店
位于九鼎大楼六层。2024年3月13日注册成立，法定代表人
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为吴泽元。统一社会信用代码为91510300MADEJYWU9B，经营范围为住宿服务；食品销售；餐饮服务等。公司股东为吴泽元、许玉。
（3）自贡市华良废旧物资回收有限责任公司（以下简称华良公司）
2014年9月3日注册成立，法定代表人为喻银先，统一社会信用代码为91510303314457556Q，经营范围为废旧金属回收、加工、销售。由史秀丽负责日常管理，向刘光建等人提供违规经营、储存的气割作业用氧气和液化石油气。
（4）自贡市红玉物资有限公司（以下简称红玉公司）
2009年10月20日成立，法定代表人为邬玲玲，统一社会信用代码为915103046948470964，经营范围中，许可项目为危险化学品经营；一般项目为金属包装容器及材料销售。危险化学品经营许可证号为川自大审批（乙）〔2023〕002号；经营范围为氧[压缩的或液化的]、乙炔、氮[压缩的或液化的]、氢[压缩的或液化的]、二氧化碳[压缩的或液化的]、混合气（二氧化碳和氩）；发证机关为自贡市大安区行政审批局；有效期限为2023年7月27日至2026年7月26日。由邬孝桃（邬玲玲之父）负责日常管理，向华良公司销售氧气、液化石油气等。
（5）自贡市大安区盐都液化石油气站（以下简称盐都气站）
2005年6月20日注册成立，企业类型为个人独资企业，投资人为魏浩宇，统一社会信用代码为91510304765059784H，经营范围中，许可项目为燃气经营；燃气燃烧器具安装、维修；一般
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项目为五金产品零售；厨具卫具及日用杂品零售；厨具卫具及日用杂品批发。燃气经营许可证编号为大住建燃气〔2023〕1号；经营类别为瓶装液化石油气充装、销售、配送；发证部门为自贡市大安区住房和城乡建设局；有效期至2028年11月5日。由魏正才负责日常管理，为红玉公司的丙烷气瓶充装液化石油气。
（6）金盾消防公司
2012年2月8日注册成立，法定代表人为胡茂显，统一社会信用代码为91510300590450633K，企业类型为有限责任公司。经营范围为消防技术服务、安防设备销售、消防器材销售等。
（7）四川省川安消防工程有限责任公司自贡第二分公司（以下简称川安消防自贡公司）
2005年10月11日注册成立，法定代表人为杨丛林，统一社会信用代码为91510300779836214E，经营范围为消防器材、设备及消防设施的安装、维护、保养等。美吉茶餐厅消防工程设计、施工单位。
（8）四川金建消防工程有限公司（以下简称为金建消防公司）
2014年7月7日注册成立，法定代表人为亢才根，统一社会信用代码为915103003093923642，经营范围为建设工程施工、消防技术服务、建设工程设计等。凯泽酒店消防工程施工单位。
（二）起火建筑情况
- 建筑基本情况
九鼎大楼位于四川省自贡市丹桂大街184号，坐西朝东，东临丹桂大街，西临春华园小区，南临春华路，北临四川省川南高等级公路开发股份有限公司（以下简称川南公司）办公楼。（见图3）
〔图〕丹街桂川南高等级公路开发股份有限公司大接民果房停车场◆器华春小园区路路街\n
图3 九鼎大楼方位图
建筑为全框架结构，占地面积3405.4平方米，竣工验收备案， 总建筑面积为43368.6平方米，建筑高度54.75米，地下二层，地 上十五层。
负二层设计为地下车库和设备用房，负一层至五层以及六层局部区域设计为营业厅，七层至十五层设计为写字楼。整个建筑“下宽上窄”，负二层至五层呈“扇状”，六层至十五层呈“椭圆状”，在六层处形成南、北两个室外平台。
九鼎大楼负一层至五层设有长17米、宽17米的中庭。中庭西南部上下贯通（负一层至五层），东北部设有步梯和自动扶梯（负一层通至六层，步梯居中，两侧设自动扶梯）。（见图4）
〔图〕2号疏散楼梯3号疏散楼梯1号疏散楼梯\n 〔图〕六层五层四层彩钢板分隔负\n
图4 中庭结构示意图
建筑共设有5部疏散楼梯，分别位于建筑西北部（以下简称1号楼梯）、东北部（以下简称2号楼梯）、南部（以下简称3号楼梯）、东南部（以下简称4号楼梯）、北侧（以下简称5号楼梯）。其中，1号楼梯从负二层通往十五层，2、3号楼梯从负二层通往六层，4号楼梯从六层通往十五层，5号楼梯为室外钢架楼梯，从一层直达六层。（见图5）
〔图〕2号疏散楼梯(负二层通至六层)4号疏散楼梯(六层通至十五层)5号疏散楼梯(地面直达六层步梯3号疏散楼梯(负二层通至六层1号疏散楼梯(负二层通至十五层)\n
图5 疏散楼梯示意图
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- 建筑建设、审批情况
2001年4月1日，九鼎集团注册成立九鼎房地产开发有限公司（以下简称九鼎房产）。2002年5月31日，九鼎房产与川南公司共同出资
开发，联合建设九鼎大楼，其项目立项、建设、审批名称为“九鼎
川南书城”。
2002 年 5 月，建设单位完成“九鼎川南书城”项目立项备案[3]。2002年 7月，自贡市人防办同意“九鼎川南书城”结合修建防空地下室，但九鼎房产后期未按要求建设人防工程且未缴纳易地建设费。2002年 11月，原自贡市规划局办理建设规划用地许可[4]；2002年 12月，通过原自贡市公安消防支队消防设计审核[5]，申报建筑规模为建筑层数负一层、十三层，建筑高度 49.85米，建筑面积 32262平方米。大楼于 2003年 3月开工建设。2003年 5月，原自贡市建设局办理建设工程施工许可，建设规模 31750平方米。2004 年 3 月，原自贡市公安消防支队同意该工程由原设计的地下一层、地上十三层，变更为地下二层、地上十五层[6]。
2005年 3 月，原自贡市公安消防支队依申请对工程负二层至六层进行消防验收[7]。2005年 9月，原自贡市规划和建设局对建设单位未按规划方案修建的违法行为予以行政处罚[8]。2006年8月、
[3]自计发[2002]项批85号，建设规模：30000平方米，建设内容包括办公用房、商业用房、商品房、库房、停车场及人防地下室等，总投资2400万元。
[4]《自地规200200102号《建设规划用地许可证》，用地位置为自贡市汇东新城丹桂大街、春华路交叉口处，用地面积约5200平方米。
[5]《关于同意汇东九鼎川南书城消防设计的审核意见》（自公消审[2002]第137号），审核结论为合格。
[6]在《关于九鼎川南书城消防变更的报告》上签署“同意变更，变更后的消防设施和措施必须严格按规范予以落实”（非行政许可文书，主要变更内容：原设计地下一层、地上十三层，变更为地下二层、地上十五层）。
[7]《关于九鼎川南书城（地下2层至6层）建设工程验收合格的意见书》（自公消验[2005]第13号），验收结论为地下2层至6层消防验收合格。
[8]自规建局（2005）罚规字74号《行政处罚决定书》，处罚事由为改变建设用地规划许可证和建设工程规划许可证的内容，增加建筑面积（增加地下1层，裙楼1至5层增加建筑面积212.5平方米，裙楼局部增加1层，塔楼增加2层），作出的行政处罚为罚款104.458万元。
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11月，原自贡市规划和建设局将建筑增加部分分两次办理工程规划许可[9]，同意由地下一层、地上十三层，变更为地下二层、地上十五层，建筑面积增加 11618.6平方米。2006年 12月，原自贡市规划和建设局完成该工程建设工程竣工验收备案[10]。
- 建筑产权、管理及使用情况
（1）产权情况
2007年1月9日，九鼎集团取得九鼎大楼《房屋所有权证》，登记层数负二层至十二层，建筑面积37600平方米；川南公司于同月取得《房屋所有权证》，登记层数十三至十五层，建筑面积
- 67平方米。
（2）物业管理情况
九鼎集团负责大楼物业管理，与川南公司签订物业服务合同，约定九鼎集团负责川南公司所属楼层的物业管理（包括公共设施设备小修、消防安全、保洁服务等内容），与百福佳超市、凯泽酒店合同约定物业服务条款，与圣士台球会所、美吉茶餐厅未约定物业服务条款。
（3）使用及租赁情况
负二层：九鼎集团用作车库及设备用房，设置有停车区、消防控制室、消防水泵房、配电房、风机房、柴油发电机房、冻库等。其中，冻库于2020年11月，租赁给百福佳超市。
负一层：2020年11月，租赁给百福佳超市，面积3437.74平
[9]自建规20060079号《建设工程规划许可证》，增加建设规模7819.23平方米；自建规20060101号《建设工程规划许可证》，增加建设规模3799.37平方米。
[10]《竣工验收备案书》（编号：[2006]103号），签署处理意见：“资料收讫，符合备案条件。”
方米。（见图6）
〔图〕2号疏散楼梯百货区A扶梯2仓库2内(余3号82疏散楼梯步梯外租区C2彩钢棚生鲜区果蔬区办公区超市1号出口疏散楼梯仓库1\n
图6 负一层平面示意图
一至四层：2018年3月至火灾发生时处于闲置状态。
五层：2021年7月，南部区域租赁给圣士台球会所，租用面积1739.6平方米（见图7）；北部区域闲置，面积1479.07平方米，堆放有废弃的游艺设施以及大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品。
〔图〕2号疏散楼梯e闲置区台球厅安全出口办公梯区3号疏散楼梯台球区台球厅安全出口1号疏散楼梯麻将区\n
图7 五层平面示意图
六层：2023年5月，北部区域租赁给美吉茶餐厅，租用面积400平方米，因租赁前改建扩建，实际使用面积1252.73平方米；
2024年3月，中部和南部区域租赁给凯泽酒店，租用面积2610.27平方米，火灾发生时正在装修。（见图8）
〔图〕2号疏散楼梯茶餐厅挑空楼5号步梯疏散楼梯3号凯泽酒店施工区疏散楼梯挑空1号疏散楼梯\n
图8 六层平面示意图
七层：九鼎集团办公区域。
八至十二层：租赁给29家单位作为办公场地使用。
十三至十五层：川南公司职工宿舍和库房。
(4)装饰装修情况
①百福佳超市。2020年12月至2021年1月，百福佳超市实施内部装修。期间，张选峰决定分隔中庭负一层与一层，并在中庭楼梯、自动扶梯下方增设库房（杂物间）（见图9）。张选峰决定使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板[11]分隔中庭负一层与一层，安排自然人黄佳强施工；荣镪安排自然人荣增良搭建库房和装饰装修立柱，并口头约定安排自然人刘永辉进行消防工程设计、施工。
增设库房东北隔墙墙体中间为木龙骨架，表面贴有石膏板，并设置有一铁栅栏门，门上贴有KT板；西北隔墙墙体中间为木龙骨架，表面由里向外依次贴有木板和瓷砖；西南隔墙墙体中间为木龙骨架，表面由里向外依次贴有木板和石膏板，该库房西南隔墙与中庭一立柱紧贴设置，与该立柱连接的梁和自动扶梯之间有长约1.70米、宽约0.44米的空隙（见图10）。
〔图〕购方方第联\n
图9 负一层百福佳超市库房图
〔图〕1.7m0\n
图10 梁、柱与自动扶梯缝隙示意图
②一至四层中庭区域。该区域四周横梁、立柱（承重柱）、自动扶梯两侧使用铝塑板、KT板[12]等可燃材料进行装饰装修。
③圣士台球会所。2021年7月至2021年9月，圣士台球会所实施内部装修。装修工程设计由朱晓春负责，内部装修施工和消防设施工程设计、施工由朱飚负责。朱飚将内部装修工程交由自然人余晓平进行施工，将消防工程交由黄文德以个人名义设计、施工，均未签订合同。
④美吉茶餐厅。2023年4月，美吉茶餐厅进行内部装修。未进行装修设计，装修施工单位为自贡佑泰装饰工程有限公司，未签订装修施工合同。消防设施工程设计、施工单位为川安消防自贡公司，不具备消防设施工程设计资质。
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⑤凯泽酒店。2023年11月，吴泽元将装修设计交由自然人张星负责，将内部装修交由零工负责，均未签订合同。2024年3月1日，开始装修。期间，许玉将消防设施工程交由自然人张晨宇设计，未签订合同。2024年4月9日，凯泽酒店与金建消防公司签订消防设施工程施工合同。
- 建筑消防设施及相关场所消防安全情况
建筑设有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统、消火栓系统以及防火门、防火卷帘等消防设施，消防控制室和消防水泵房设在建筑负二层，4号疏散楼梯未设置机械加压送风的防烟设施，中庭设置的机械排烟系统不符合标准，自动扶梯下方未设自动喷水灭火系统。百福佳超市、圣士台球会所、美吉茶餐厅的区域火灾自动报警系统未接入九鼎大楼消防控制室主机，且圣士台球会所区域火灾自动报警控制器处于关闭状态。
火灾发生时，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态，消防水泵控制柜处于手动状态；中庭防火卷帘一层全部、六层1樘被拆除，二层全部、三层四层各2樘、五层1樘处于未下降状态；中庭设置的机械排烟系统未启动；六层防烟楼梯间前室被拆除，无正压送风系统；2号、3号疏散楼梯未设置防烟楼梯间前室，2号疏散楼梯的负二层至五层及3号疏散楼梯每个楼层的疏散门宽度为1米（原设计宽度为1.80米），3号疏散楼梯在一层未设置直通室外的安全出口，4号疏散楼梯未设置机械加压送风设施，未直通一层，且在五层屋面搭建建（构）筑物后，通至六层室内。
2021年12月9日，百福佳超市通过公众聚集场所投入使用、
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营业前消防安全检查[13]，其规模符合四川省消防安全重点单位界定标准[14]，但未自行申报。2022年至2024年，自然人刘永辉盗用四川金盾消防设施安全检测有限公司印章，并冒用该公司名义与百福佳超市签订《消防系统维护保养合同》。美吉茶餐厅未申请公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查，圣士台球会所、美吉茶餐厅无消防设施维护保养单位。
（三）自动扶梯拆除作业情况
2024年6月5日，许玉与王竹商议将负一层超市搬至一层，王竹提出为扩大经营面积，需拆除负一层至一层以及一至二层之间的4部自动扶梯（上行、下行扶梯各2部，已于2019年12月27日办理停用手续），经多次商谈，许玉经请示王杰同意后，双方于7月13日签署租赁协议，并确定拆除自动扶梯由九鼎集团负责。
许玉将拆除自动扶梯交由朱建凯[15]办理，朱建凯提出两套拆除方案：一是采用整体吊装拆除方式，九鼎集团需向拆除方支付 2万元；二是现场切割后当废品出售，九鼎集团可得2万元。许玉决定由废品回收单位进行拆除回收，朱建凯负责联系落实。在朱建凯的居间联系下，7月15日经王杰、许玉同意，九鼎集团将拆除工程发包给自然人刘光建，朱建凯随后联系刘光建，商定以总价3.12万元的价格拆除回收4部自动扶梯。其中，2万元交九鼎集
[13]《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》（自高消安检许字〔2021〕第0028号），结论为“检查合格，准予开业”。
[14]四川省消防救援总队关于印发《四川省消防安全重点单位界定标准（试行）》的通告（川消〔2023〕146号）一、公众聚集场所：（二）建筑面积在3000平方米以上，以及设置于地下、半地下建筑面积在500平方米以上，且室内经营可燃商品的商场、集贸市场。
[15]朱建凯，简阳市金控投资有限公司（系王欢投资的公司）员工，九鼎集团电梯业务实际负责人。
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团，1.12万元私下给朱建凯个人。
7月15日，刘光建与王长薪签订《九鼎商家装修协议》，并支付0.5万元安全保证金。当日开始，刘光建组织姚申富、明祥南、张平、明登华、明登友、范小龙等6人，使用华良公司违规经营、储存的氧气和液化石油气，由刘光建、明祥南分别自行携带气割枪，在超市营业期间[16]、未办理动火审批手续、不具备动火作业条件的情况下，采取气割作业的方式拆除自动扶梯。刘光建负责气割拆除一层东北侧自动扶梯，明祥南负责气割拆除一层西南侧自动扶梯，姚申富、范小龙、明登华负责搬运金属废品。
期间，经许玉同意后，还对一层中庭8樘防火卷帘进行拆除，由张平、明登友负责实施。期间，气割产生的高温曾多次引燃自动扶梯踏步下面的油渍（机油、润滑油）和侧面包装的木板等可燃物，作业人员仅使用盆装水扑灭。
7月16日中午，圣士台球会所人员向王长薪反映拆除作业烟气大、味道臭，王长薪将此事告知许玉，两人要求刘光建等人增加风扇吹烟，刘光建等人仅增加两台风扇，未再采取其他措施。
（四）事故发生经过
2024年7月17日，为加快拆除自动扶梯作业进度，刘光建安排作业人员各自找1名帮手，气割作业、施工人员增至14人。刘光建、明祥南、张平负责气割拆除自动扶梯，明登友、冉景超负责气割拆除防火卷帘，其余人员负责搬运金属废品。
17日8时许，施工作业人员陆续到达九鼎大楼，进场作业。
[16]《人员密集场所消防安全管理》（GB/T40248-2021）第7.9.2条 人员密集场所禁止在营业时间进行动火作业。
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12时，午休，13时30分许返回继续作业。
17日16时许，刘光建离开九鼎大楼，和明登华、范小龙、冉景超去华良公司处理自动扶梯废品，刘光建离开后张平接替其位置继续作业。18时08分37秒，百福佳超市库房东北面门帘出现火光映射。18时09分许，刘光建等人返回九鼎大楼；此时，正在切割西南侧自动扶梯靠近中间立柱金属板的明祥南，发现靠近其作
业点的立柱下方有火并呼喊“着火了”，随即刘光建、张平等人
也发现相同位置有火，明祥南与明登华、明登友、张平使用干粉灭火器和少量盆装水灭火，但处置未果。18时09分13秒，百福佳超市火灾探测器报警。18时11分11秒，超市员工李良秀听到警报后到库房查看，发现正对门帘左前方的深处位置火势很大。11分19秒，烟气已通过中庭和楼梯间竖向蔓延至五层闲置区域和圣士台球会所顶部，随后会所在场人员发现顶部烟气。11分50秒，超市员工钟春拨打“119”电话报警。11分55秒，烟气蔓延至六层美吉茶餐厅通道，12分35秒，美吉茶餐厅区域火灾报警系统报警，13分01秒，建筑六层室内通往平台的开口处出现大量浓烟，并伴有火舌卷出。13分05秒，邓丽打开圣士台球会所通往毗邻闲置区域的门观察火情，返回后未关闭该门，致使闲置区域的大量高温烟气快速涌入会所。14分许，现场作业人员陆续携带气瓶等作业设备、工具离开大楼。
火灾发生时，九鼎大楼内共201人。其中，负一层14人被救援人员疏散至安全地带，六层美吉茶餐厅30人被工程举高车和举高消防车救援，七至十五层22人被举高消防车救援，9人被消防
搜救人员救援，自行逃生110人。截至18日02时30分，现场搜救完成。此次事故共造成16名人员遇难，死亡人员均位于大楼五层，其中1号疏散楼梯间1人、西北部电梯内1人，圣士台球会所西部厨房3人、西部2号雅间3人、东南部办公室8人。（见图11）
〔图〕2号疏散楼梯0空置区0台球厅安全出口9办步梯3号疏散楼梯台球区台球厅安全出口1号疏散楼梯麻将区\n
图 11 五层人员死亡位置示意图
（五）拆除作业气割用气来源情况
2024年7月6日、7月12日，盐都液化气站利用违规连接的非法充装枪，分两次向红玉公司自有的19个丙烷气瓶充装液化石油气。红玉公司将其中3瓶出售给华良公司。7月15日，华良公司向刘光建提供违规经营、储存的氧气及非法充装的液化石油气。
（六）事故现场情况
建筑负一层至六层不同程度过火，七层至十五层未过火。负一层中庭区域过火，自动扶梯和框架结构步梯区域过火，呈现建筑中部向四周蔓延的痕迹特征。一层至四层均呈现火势以建筑中
庭、自动扶梯、步行梯为中心向四周蔓延的痕迹特征。五层空置区域地面有较厚的塑胶残留物，圣士台球会所内主要过火区域为靠近中庭部分，其余区域主要是高温烘烤和烟气痕迹。六层美吉茶餐厅主要过火区域为靠近中庭部分。
在中庭负一层东北部自动扶梯踏步处有1把气割枪，在中庭一层东部有1个氧气瓶（见图12）。中庭南侧一层至二层自动扶梯距二层开口4.55米处有气割作业痕迹，在其下方库房内提取到多枚金属熔渣（见图13）。负一层中庭楼梯下部库房西南侧上方横梁与自动扶梯之间存在间隙，横梁两侧及下表面水泥受热炸裂程度自下而上逐渐减轻。自动扶梯底部钢板切痕西南端、横梁与自动扶梯的间隙和超市库房衣物上部烧蚀凹坑三处处于同一垂线（见图14）。经现场勘验，综合分析认定起火点位于负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房内西南侧立柱下部堆放衣物处。
〔图〕插图 〔图〕插图
图 12 现场发现气割枪及氧气瓶
〔图〕扶梯底板气金属熔渣金属熔渣割作业痕迹\n
图13现场气割作业痕迹及下方库房金属熔渣
〔图〕扶梯底部钢板切痕凹坑缝隙扶梯底部钢板切痕\n
图14扶梯底部钢板切痕、横梁与扶梯的间隙和衣物位置示意图
(七)人员伤亡及直接经济损失情况
火灾过火面积约5929平方米，共造成16人死亡、39人受伤。根据《火灾损失统计方法》（XF185-2014）统计，火灾直接经济损失共计2670.18万元。
(八)事故应急处置及评估情况
1.初期处置情况
2024年7月17日18时许，刘光建、明祥南等人发现立柱下部有火，使用干粉灭火器和气割作业冷却用水处置未果，随即转移气割用的气瓶和焊枪等工具离开现场。18时09分13秒，百福佳超市内火灾探测器报警，18时10分20秒，应急广播开始播放疏散提示信息。18时11分50秒，超市员工拨打“119”
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电话报警，并切断超市电源，组织人员疏散，超市未组织对初起火灾进行扑救。九鼎集团消防控制室当日仅保安何武山值班，事发前正在巡查百福佳超市，听到超市火灾探测器报警以及广播播放的疏散提示信息后，离开超市并向九鼎集团物业部经理王长薪、九鼎集团日常管理负责人许玉电话报告超市发生火灾，未组织扑救初起火灾。
- 信息接报情况
2024 年 7 月 17 日 18 时 11 分 50 秒，自贡市消防救援支队指挥中心接到首个报警。18时 13分、16分，自贡市政府总值班室、市委值班室分别接到市民电话报告九鼎大楼有火情发生，随即向自贡高新区、自贡市应急管理局、自贡市消防救援支队核实情况。18时 24分，自贡市消防救援支队向四川消防救援总队指挥中心电话报告现场情况。18时 31分、35分，自贡市应急管理局向应急管理厅指挥中心报告发生火情。18时 57分，自贡市委、市政府调度核实各方情况后向省委值班室、省政府总值班室电话报告。19时 25分、29分，自贡市委、市政府分别向省委值班室、省政府总值班室书面报告。
- 应急救援和善后情况
事故接报后，省委、省政府和自贡市委、市政府及应急管理、消防救援等相关部门和自贡高新区管委会相关领导立即赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织消防救援、应急管理、公安、卫健等相关部门及街道开展处置工作。17 日 18 时 19 分，第一批消防救援力量 8车 25人到达现场。后续增援力量 54车 209人陆
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续到达现场。17日 22时 20分扑灭明火。18日 02时 30分完成搜救工作。
事故发生后，自贡市迅速成立“一对一”工作专班，及时救治受伤人员，安抚遇难人员家属，主动发布人员搜救和伤亡情况。
- 应急处置评估情况
事故发生后，各级党委、政府和相关职能部门及专业救援力量坚持安全、科学、高效原则，密切协作，克服了火灾蔓延快速猛烈、大量人员多点被困、自动消防设施未保持完好有效等不利因素影响，调集优势资源，全力灭火救人，降低事故损失，控制社会影响。整体救援行动应急响应及时、现场组织科学、指挥协调有力、救援行动迅速、伤员救治有效、善后处理有序。
经调查，刘光建等人逃离现场时，未及时拨打“119”电话报警，未向九鼎集团物管部报告，也未通知大楼内部人员疏散。
九鼎集团发现百福佳超市起火后，未第一时间向大楼内相关单位通报火情、未协助提供救援信息，初期应对措施不力。百福佳超市在发现火情后，未开展初起火灾扑救。圣士台球会所火灾发生时未有效组织人员逃生。
二、事故原因认定分析
（一）起火原因分析认定
经调查询问、现场勘验、视频分析、调查实验和检验鉴定，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，综合分析认定起火原因为：
九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高
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温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方百福佳超市库房内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。
（二）蔓延扩大原因分析
一是初起火灾处置不当。气割作业现场监护措施不到位，作业人员发现起火后，未第一时间报警和通知九鼎大楼物业管理部门，未使用室内消火栓等设施有效灭火，仅使用干粉灭火器和少量盆装水处置，未果后逃离九鼎大楼。百福佳超市员工发现火情后，虽第一时间组织人员疏散，但未组织初起火灾扑救，延误了最佳处置时间；起火时，九鼎大楼只有保安兼消防控制室值班人员1人在场，未组织扑救初起火灾。二是违规使用存放可燃物加大火灾荷载。百福佳超市违规设置库房，并堆放可燃物；在中庭西南部使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作为负一层与一层之间的分隔材料，并将该区域作为商品售卖区。九鼎大楼中庭区域内的横梁、立柱表面，步梯和自动扶梯底部及侧面均使用多层木质板材、KT板、铝塑板等可燃材料贴覆。圣士台球会所采用地毯、多层木质板材等可燃材料进行装饰装修，五层闲置区域堆放大量橡胶、塑料、泡沫地垫等可燃物品。过火区域火灾荷载大，起火初期火势即呈跳跃式发展、迅速蔓延。三是烟囱效应[17]加剧火势蔓延。中庭建筑结构形成烟囱效应，火势迅速由九鼎大楼中庭负一层向上发展，且由于中庭五层西北部防火卷帘未降落，火势从
[17]烟囱效应，是指户内空气沿着有垂直坡度的空间向上升或下降，造成空气加强对流的现象。在竖直中空结构的空间内，底部的空气由于受热膨胀，密度小于上部的空气，使底部的空气向上移动，造成底部中心的气压低于底部其他部位的气压，从而使周边的冷空气向中间移动，空气到达中间部位后，再度被加热上升，周而复始形成烟囱效应。竖直的长度越长，对流就越会被强化，即烟囱越高，就越容易形成烟囱效应。
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该部位蔓延至五层闲置区，并引燃堆放在该区域的可燃物，造成火势进一步扩大并向五层其他区域和六层蔓延。四是消防设施未有效发挥作用。九鼎大楼更换的消防控制室主机与大楼原火灾报警系统的火灾探测器等系统组件不匹配，导致排烟设施、声光报警、应急广播、防火卷帘、消防水泵等不能联动控制。负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态，中庭火势未能得到有效控制；大楼中庭防火卷帘一层全部、六层1樘被拆除，二层全部、三层四层各2樘、五层1樘处于未下降状态，导致火势由中庭向其他区域蔓延；九鼎集团将消防水泵控制柜调至手动状态，火灾发生后无法自动启动消防水泵，值班人员也未前往水泵房手动启泵，导致自动喷水灭火系统动作后无法及时补水。五是源头管理不力形成“先天性”安全隐患。九鼎大楼在建设过程中，诸多涉及消防安全的建设事项和内容被随意删减、违规调整，形成了“先天性”隐患，增加了火灾风险。九鼎集团和使用、经营单位在建筑内、外部装饰装修及消防设施改造中，均未依法依规主动申报，装修源头管理不力，造成新的“先天性”隐患，叠加耦合进一步降低了建筑消防本质安全水平。
（三）造成人员伤亡原因分析
一是火场温度高。数值模拟结果显示，百福佳超市库房内可燃物大面积燃烧，热释放速率迅速增长，在火灾发生后的237秒时，大楼二层区域平均温度500℃；有人员死亡的逃生楼梯和五层厨房、二号雅间及办公室区域，在1000秒内最高温度分别达到
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200℃、124℃、224℃、150℃，均超过成年人耐受阈值（60℃）。
二是烟气毒性强。聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板分隔材料、摆放的商品及库房内的物品，起火建筑内多层木质板材、铝塑板、KT泡沫板等装饰装修材料以及自动扶梯的橡胶构件、机油、润滑油，其他楼层内遗留的橡胶、塑料等可燃物，在起火后产生大量高温有毒有害烟气。三是防排烟能力弱。火灾发生后，高温有毒烟气迅速扩散至九鼎大楼中庭顶部，由于九鼎大楼火灾自动报警系统损坏，丧失联动功能，中庭设置的机械排烟系统未启动，中庭不排烟致使烟气积聚并通过防火卷帘开口处及未封堵的部位向五层、六层迅速横向蔓延，影响了五层及以上楼层人员疏散逃生。
圣士台球会所与中庭之间的防火卷帘顶部未封堵，导致烟气快速涌入会所；会所内各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，管道穿越吊顶处未封堵，厨房未进行防火分隔，加之会所未设置排烟设施，烟气快速进入各房间及厨房等部位，造成被困人员吸入高温有毒烟气死亡。四是疏散条件差。九鼎大楼1号疏散楼梯五层前室防火门未关闭，导致烟气快速涌入该楼梯间，造成2人分别在楼梯间和电梯内死亡，五层及以上人员无法通过该楼梯安全疏散。3号疏散楼梯系圣士台球会所唯一的逃生路径（其余出口被高温烟气封锁），不符合《建筑设计防火规范》要求，首层不能直通室外，圣士台球会所进入该楼梯的安全出口宽度由原设计1.80米减至1米，且平时设置投影幕布遮挡、内部上锁，导致少有人员通行使用，圣士台球会所顾客和大部分员工不知晓该逃生路径，火
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灾发生后仅有2名员工带领5名顾客通过此路径逃生，圣士台球会所内14名遇难者中有7名是该场所员工；火灾发生前，该处安全出口处于锁闭状态。监控视频显示，17时45分许，会所日常管理负责人谢云涛（火灾中死亡）将该处安全出口锁闭。五是人员未及时疏散。百福佳超市库房内未设置火灾探测器，无法第一时间探测到火灾信号；气割作业人员发现火灾后，未第一时间通知大楼物业管理部门，也未采取有效办法通知其他楼层人员逃生；百福佳超市安装的区域火灾报警系统未接入九鼎大楼消防控制室主机，九鼎大楼火灾自动报警系统损坏，无法联动报警[18]，导致该区域火灾报警系统报警后其他楼层不知情。圣士台球会所区域火灾报警系统控制器停用，无法实现早期预警功能；现场人员发现烟气时，也没有在第一时间进行疏散，丧失疏散逃生时机。
（四）相关检测及模拟实验情况
- 检测鉴定、技术分析情况
经应急管理部四川消防研究所鉴定，在库房西南侧立柱下部区域提取金属熔渣，在其上方距地面6.8米处提取自动扶梯桁架及底板材料，二者检出的主要元素一致。
经应急管理部四川消防研究所对现场提取与火灾现场相同的6种检材（装饰泡沫、铝塑板、多层木板、泡沫板、泡沫夹芯彩钢板、高密度隔板），开展毒性测试实验、氧指数测试、烟密
[18]《火灾自动报警系统设计规范》（GB50116-1998）6.3.1 (1)二层及以上的楼房发生火灾，应先接通着火层及其相邻的上下层；(2)首层发生火灾，应先接通本层、二层及地下各层；(3)地下室发生火灾，应先接通地下各层及首层；(4)含多个防火分区的单层建筑，应先接通着火的防火分区及其相邻的防火分区。
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度测试、垂直燃烧测试。其中多层木板释放出的有毒气体浓度最高，一氧化碳6580μL/L、氰化氢925μL/L、二氧化硫354μL/L、二氧化碳43803μL/L。装饰泡沫氧指数最低为19vol%；装饰泡沫产烟密度最大，最大烟密度为72.2%，烟密度等级为54.5；装饰泡沫、多层木板、泡沫板、泡沫夹芯彩钢板泡沫芯材和高密度隔板泡沫芯材的燃烧等级均为NR（无级）。
- 尸体检验鉴定情况
经公安机关尸体检验及实验室检验，16名死者血液中碳氧血红蛋白饱和度均超过39%，其中4名死者血液中检测出氰离子。
- 模拟实验情况
通过现场单一物品引燃、小尺寸燃烧、全尺寸燃烧等模拟实验，使用氧气、液化石油气对自动扶梯金属底板材料进行气割作业时，金属表面最高温度可达1700℃以上；在6.8米高度气割作业时，喷溅掉落的高温熔渣均能在短时间内分别引燃纸张、衣物、扫把、纸箱等物品。实验过程中的火势发生、发展、蔓延现象与火灾现场监控视频记录的现象基本吻合，实验后核心部位形成的燃烧蔓延痕迹特征与火灾现场痕迹特征基本吻合。
三、调查发现的主要问题
（一）企业主体责任方面
- 九鼎集团
（1）未建立健全并落实安全生产制度机制。未建立和落实
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全员安全生产责任制，未明确各岗位安全生产和消防安全的责任人员、责任范围和考核标准[19]，主要负责人长期不履行安全生产法定职责[20]，实际负责人亦未履行安全生产职责，未依法配备专职或兼职安全生产管理人员[21]；未制定安全生产、消防安全相关规章制度、操作规程[22]；长期未依法开展安全风险分级管控和事故隐患排查治理[23]，未依法开展防火检查[24]；消防控制室值班制度不落实[25]，长期仅安排1名未取得相应等级消防行业特有工
[19]《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》（公安部令第61号，2002年）第五条：单位应当落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，明确逐级和岗位消防安全职责，确定各级、各岗位的消防安全责任人。
[20]《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定
并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保
证本单位安全生产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，
督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故
应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。
[21]《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当
配备专职或者兼职的安全生产管理人员。
《高层民用建筑消防安全管理规定》（中华人民共和国应急管理部令第5号）第十五条：高层民用建筑的业主、使用人或者物业服务企业、统一管理人应当对动用明火作业实行严格的消防安全管理，不得在具有火灾、爆炸危险
的场所使用明火；因施工等特殊情况需要进行电焊、气焊等明火作业的，应当按照规定办理动火审批手续，落实
现场监护人，配备消防器材，并在建筑主入口和作业现场显著位置公告。作业人员应当依法持证上岗，严格遵守
消防安全规定，清除周围及下方的易燃、可燃物，采取防火隔离措施。作业完毕后，应当进行全面检查，消除遗
留火种。
[22]《中华人民共和国消防法》（2021年）第十六条 机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案。
《四川省生产经营单位安全生产责任规定》（四川省人民政府令第216号，2007年）第七条：生产经营单位应当建立健全下列安全生产规章制度：（一）安全生产投入保障制度；（二）新建、改建、扩建工程项目的安全论证、
评价和管理制度；（三）设施、设备综合安全管理制度以及安全设施、设备维护、保养和检修、维修制度；（四）
有较大危险、危害因素的生产经营场所、设施、设备安全管理制度；（五）重大危险源安全管理制度；（六）职
业卫生管理制度；（七）劳动防护用品使用和管理制度；（八）安全生产检查及事故隐患排查、整改制度；（九）
安全生产目标管理和责任追究制度；（十）安全生产教育培训管理考核制度；（十一）特种作业人员管理制度；
（十二）现场安全管理和岗位安全生产标准化操作制度；（十三）安全生产会议管理制度；（十四）应急救援预
案和应急体系管理制度；（十五）生产安全事故报告和调查处理制度；（十六）消防、运输、储存、防灾等其他
安全生产规章制度。
[23]《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第四十一条第一款、第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查
治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录……。
[24]《中华人民共和国消防法》（2021年）第十六条第一款第五项：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。
[25]《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）5.2 消防控制室值班时间和人员应符合以下要求:a)实行每日 24h值班制度。值班人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定。持有初级技能以上等级的职业资格证书。b)每班工作时间应不大于8h。每班人员应不少于2人。值班人员对火灾报警控制器进行检查、接班交班时，应填写《消防
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种职业资格证书的人员在消防控制室值班[26]，并安排值班人员同时承担监控值守、楼层巡查、停车场管理等工作。
（2）违法实施动火气割作业。未建立并执行单位动火审批制度和操作规程。委托未取得焊接与热切割特种作业操作证的人员气割拆除自动扶梯[27]；动火气割作业前，未对作业现场进行安全风险辨识，未依法制定动火作业安全防范措施，未按相关规定对动火作业进行内部审批和现场确认，未安排专人进行现场安全管理，野蛮施工[28]，擅自拆除防火卷帘；作业现场未配备足够的灭火设备[29]，仅采用人工水盆端水滴浇的方式防范失火；未完全清理作业周围可燃物品；未进行安全技术交底，并向作业人员说明动火作业的危险因素、作业安全要求和应急措施。违规在营业期间动火施工，未对动火区与营业区进行防火隔离，发现前述违
控制室值班记录表》的相关内容。值班期间每2h记录一次消防控制室内消防设备的运行情况，及时记录消防控制室内消防设备的火警或故障情况。c)正常工作状态下，不应将自动喷水灭火系统、防烟排烟系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态。其他消防设施及其相关设备如设置在手动状态时，应有在火灾情况下迅速将手动控制转换为自动控制的可靠措施；5.3消防控制室值班人员接到报警信号后，应按下列程序进行处理：a)接到火灾报警信息后，应以最快方式确认。b)确认属于误报时，查找误报原因并填写《建筑消防设施故障维修记录表c)火灾确认后，立即将火灾报警联动控制开关转入自动状态(处于自动状态的除外)，同时拨打“119”火警电话报警。d)立即启动单位内部灭火和应急疏散预案，同时报告单位消防安全责任人。单位消防安全责任人接到报告后应立即赶赴现场。
[26]《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号，2021年）第二十六条第一款：高层民用建筑消防控制室应当由其管理单位实行24小时值班制度，每班不应少于2名值班人员；第二十六条第二款消防控制室值班操作人员应当依法取得相应等级的消防行业特有工种职业资格证书，熟练掌握火警处置程序和要求，按照有关规定
检查自动消防设施、联动控制设备运行情况，确保其处于正常工作状态。
[27]《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（2015修正）第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。
[28]《四川省安全生产条例》（2023年）第三十九条第一款：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有（受）限空间、有毒有害、建（构）筑物拆除，以及临近高压输电线路、输油（气）管
道等危险作业，应当遵守下列规定：（一）对作业现场进行安全风险辨识；（二）制定安全防范措施；（三）执
行内部审批程序并予以现场确认；（四）确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配备的劳动防护用品符合安全
作业要求；（五）进行安全技术交底，向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；（六）安排专门人
员进行现场安全管理，确保遵守操作规程，落实安全措施；（七）按照规定配备符合标准的检验检测设备、安全
防护设备、应急救援装备，设置安全警示标志。
[29]《焊接与切割安全》（GB9448-1999）6.4.1 灭火器及喷水器 在进行焊接及切割操作的地方必须配置足够的灭火设备。其配置取决于现场易燃物品的性质和数量，可以是水池、沙箱、水龙带、消防栓或手提灭火器。
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规动火作业行为后未及时制止、纠正。
（3）消防安全隐患长期不整改。部分防烟楼梯间未设置前室[30]和防烟设施[31]，自动扶梯底部未设置自动喷水灭火系统[32]，中庭设置的机械排烟系统不符合国家标准。火灾自动报警系统损坏，消防水泵无法联动[33]，消防水泵控制柜处于手动状态，负一层自动喷水灭火系统配水管道蝶阀处于关闭状态。中庭四周横梁、立柱、自动扶梯两侧使用铝塑板、KT板等易燃材料装饰装修。
（4）违规改建搭建。违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件[34]、疏散路线；违规拆除4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室；在建筑外立面设置户外广告牌遮挡自然排烟窗。
（5）物业管理严重缺失。未按规定向相关部门办理物业服务登记；在相关租赁业主未按规定办理建筑装修工程消防设计审
[30]《高层民用建筑设计防火规范》（GB50045-95，2001年修订版）6.2.1 一类建筑和除单元式和通廊式住宅外的建筑高度超过32m的二类建筑以及塔式住宅，均应设防烟楼梯间。防烟楼梯间的设置应符合下列规定：6.2.1.1 楼梯间入口处应设前室、阳台或凹廊。6.2.1.2 前室的面积,公共建筑不应小于6.00㎡，居住建筑不应小于4.50㎡。6.2.1.3前室和楼梯间的门均应为乙级防火门，并应向疏散方向开启。
[31]《高层民用建筑设计防火规范》（GB50045-95，2001年修订版）8.3.1 下列部位应设置独立的机械加压送风的防烟设施：8.3.1.1 不具备自然排烟条件的防烟楼梯间、消防电梯间前室或合用前室。8.3.1.2 采用自然排烟措施的防烟楼梯间，其不具备自然排烟条件的前室。8.3.1.3封闭避难层（间）。
[32]《高层民用建筑设计防火规范》（GB50045-95，2001年修订版）7.6.2 建筑高度不超过100m的一类高层建筑及其裙房的下列部位,除普通住宅和高层建筑中不宜用水扑救的部位外,应设自动喷水灭火系统：7.6.2.5 自动扶梯底部和垃圾道顶部。
[33]《中华人民共和国消防法》（2021年）第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材，不得埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、
消防车通道。人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。第十六条第一款第二项：机关、团体、
企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防
安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效。
[34] 《四川省消防条例》（2011年）第二十九条：建筑物、构筑物应当符合国家消防技术标准。任何单位和个人不得擅自改变建筑物、构筑物的防火条件，不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。
—32—
核和验收等行政许可的情况下，仍继续租赁、放任经营[35]；长期未依法对相关承租单位的安全生产进行统一管理和安全检查[36]；未依法履行自动扶梯报废义务[37]，没有确保自动扶梯去功能化过程安全[38]；停用电梯未按规定采取保护措施[39]；2018年7月22日之后，未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养[40]。
（6）安全培训演练工作不落实。长期未开展日常安全教育培训，管理人员和职工不了解消防安全设施设备的配备、使用和事故防范处置措施，不清楚存在的消防安全风险、隐患[41]；未建
[35]《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
《四川省物业管理条例》（2021年）第五十一条：物业服务人应当按照物业服务合同的约定提供物业服务，并且履行下列义务：（六）对违反有关治安、环保、规划、消防等法律法规的行为，应当及时采取合理措施制止，向
有关行政主管部门报告并协助处理。
[36]《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约
定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安
全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
[37]《中华人民共和国特种设备安全法》第四十八条第一款：特种设备存在严重事故隐患，无改造、修理价值，或者达到安全技术规范规定的其他报废条件的，特种设备使用单位应当依法履行报废义务，采取必要措施消除该
特种设备的使用功能，并向原登记的负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记证书注销手续。
《特种设备使用管理规则》（TSG08-2017）3.10报废：对存在严重事故隐患，无改造、修理价值的特种设备，或者达到安全技术规范规定的报废期限的，应当及时予以报废，产权单位应当采取必要措施消除该特种设备的使用功能。特种设备报废时，按台(套)登记的特种设备应当办理报废手续，填写《特种设备停用报废注销登记表》，向登记机关办理报废手续，并且将使用登记证交回登记机关。
[38]《中华人民共和国特种设备安全法》第七条：特种设备生产、经营、使用单位应当遵守本法和其他有关法律、法规，建立、健全特种设备安全和节能责任制度，加强特种设备安全和节能管理，确保特种设备生产、经营、使
用安全，符合节能要求。
[39]《四川省电梯安全监督管理办法》（四川省人民政府令第298号，2015年）第十四条第二款：电梯停用1年以上或者停用期超过1次定期检验周期的，电梯使用单位应当封存电梯并设置警示标志，在30日内到原使用登记机关办理停用手续；重新启用的，应当办理启用手续。
[40]《四川省物业管理条例》（2021年）第七十一条：实施自行管理的，管理人可以将物业服务区域内的秩序维护、清洁卫生、园林绿化、共用设施设备的维修养护等事项委托给第三方。电梯、消防等涉及人身、财产安全的
设施设备，应当依法委托专业性服务组织进行管理维护。
[41]《中华人民共和国消防法》（2021年）第十六条第一款：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散
预案；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；
（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患。
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立安全生产教育和培训档案[42]；安排未取得特种作业操作证的人员从事电工作业[43]。未依法开展事故应急救援预案管理，未按规
定根据场所实际制定生产安全应急救援预案，并组织开展应急救援演练[44]；火灾发生时，未将电梯直驶至首层[45]。
- 百福佳超市
（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可
[46]、建筑工程竣工验收备案[47]和消防验收备案[48]；未取得《公
众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅
[42]《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
[43]《中华人民共和国消防法》（2021年）第二十一条第二款：进行电焊、气焊等具有火灾危险作业的人员和自动消防系统的操作人员，必须持证上岗，并遵守消防安全操作规程。
《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
[44]《生产安全事故应急预案管理办法》（中华人民共和国应急管理部令第2号）第六条第一款：生产经营单位应急预案分为综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案。第十条：编制应急预案前，编制单位应当进行事故风
险辨识、评估和应急资源调查。第二款：事故风险辨识、评估，是指针对不同事故种类及特点，识别存在的危险
危害因素，分析事故可能产生的直接后果以及次生、衍生后果，评估各种后果的危害程度和影响范围，提出防范
和控制事故风险措施的过程。第三款：应急资源调查，是指全面调查本地区、本单位第一时间可以调用的应急资
源状况和合作区域内可以请求援助的应急资源状况，并结合事故风险辨识评估结论制定应急措施的过程。第三十
三条第一款规定：生产经营单位应当制定本单位的应急预案演练计划，根据本单位的事故风险特点，每年至少组
织一次综合应急预案演练或者专项应急预案演练，每半年至少组织一次现场处置方案演练。
[45]《电梯应急指南》（建住房〔2006〕3号）第十三条：发生火灾时，应当采取以下应急措施：（二）按动有消防功能电梯的消防按钮，使消防电梯进入消防运行状态，以供消防人员使用；对于无消防功能的电梯，应当立即
将电梯直驶至首层并切断电源或将电梯停于火灾尚未蔓延的楼层。在乘客离开电梯轿厢后，将电梯置于停止运行
状态，用手关闭电梯轿厢厅门、轿门，切断电梯总电源。
[46]《中华人民共和国建筑法》（2019年）第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证。
《四川省建筑工程施工许可管理办法实施细则》第二条 在四川省行政区域内从事各类建筑工程（包括新建、扩建、
改建工程）的施工，建设单位在开工前应当依照本细则等有关规定，向管理工程的县以上人民政府建设行政主管
部门（以下简称发证机关）申请领取建筑工程施工许可证。本细则所称建筑工程，是指土木建筑工程、线路管道和设备安装工程、各类专业工程、园林绿化工程和装饰装修工程。工程投资额在20万元以下或者建筑面积在200平方米以下的建筑工程，建设单位可以不申请办理施工许可证，但属于基础设施、公用事业等关系社会公共利益、
公众安全的建筑工程和涉及建筑主体或者承重结构变动的家庭居室装饰装修工程，应当办理施工许可证。
[47]《建设工程质量管理条例》（国务院令第714号，2019修订）第四十九条第一款：建设单位应当自建设工程竣工验收合格之日起15日内，将建设工程竣工验收报告和规划、公安消防、环保等部门出具的认可文件或者准许使用文件报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。
[48]《中华人民共和国消防法》（2021年）第十三条：国务院住房和城乡建设主管部门规定应当申请消防验收的建设工程竣工，建设单位应当向住房和城乡建设主管部门申请消防验收。前款规定以外的其他建设工程，建设单
位在验收后应当报住房和城乡建设主管部门备案，住房和城乡建设主管部门应当进行抽查。依法应当进行消防验
收的建设工程，未经消防验收或者消防验收不合格的，禁止投入使用；其他建设工程经依法抽查不合格的，应当
停止使用。
—34—
自营业[49]；未与内部装修施工方签订书面合同[50]；交由无资质主体实施装修工程和消防设施改造工程设计、施工，未与施工方签订书面合同。
（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。装修改造时未按规范设置防火分区[51]；违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板作分隔；在中庭的楼梯、自动扶梯下方违规增设库房和营业区域；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机
[52]。
（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。符合消防安全重点单位界定标准但未主动申报；防火检查、安全培训和应急疏散演练落实不到位[53]；未落实自贡市商场企业安全生产管理责任清单[54]；发现火灾后，未按照灭火和应急疏散预案组织实施初起
[49]《中华人民共和国消防法》（2021年）第十五条第一款：公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查实行告知承诺管理。公众聚集场所在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地的县级以上地方人
民政府消防救援机构申请消防安全检查，作出场所符合消防技术标准和管理规定的承诺，提交规定的材料，并对
其承诺和材料的真实性负责。
[50]《四川省建筑装饰装修管理办法》（四川省人民政府令第168号，2003年）第十三条第一款：建筑装饰装修人（以下简称装修人）和装饰装修施工方应当签订建筑装饰装修书面合同，明确双方的权力、义务。
[51]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014，2018版）5.3.4 一、二级耐火等级建筑内的商店营业厅、展览厅，当设置自动灭火系统和火灾自动报警系统并采用不燃或难燃装修材料时，其每个防火分区的最大允许建筑面积应符合下列规定：3设置在地下或半地下时，不应大于2000㎡。
[52]《火灾自动报警系统设计规范》（GB50116-2013）3.2.1 火灾自动报警系统形式的选择，应符合下列规定：1 仅需要报警，不需要联动自动消防设备的保护对象宜采用区域报警系统。2 不仅需要报警，同时需要联动自动消防设备，且只设置一台具有集中控制功能的火灾报警控制器和消防联动控制器的保护对象，应采用集中报警系统，并应设置一个消防控制室。3 设置两个及以上消防控制室的保护对象，或已设置两个及以上集中报警系统的保护对象，应采用控制中心报警系统。
[53]《中华人民共和国消防法》（2021年）第十六条：机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；
（六）组织进行有针对性的消防演练。
《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第80号，2015年）第四条第四款：生产经营单位从业人员应当接受安全培训，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗
位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。第五款：未经安全培训合
格的从业人员，不得上岗作业。
[54]自贡市商务局关于印发《商场企业安全生产管理责任清单制参考模板（2.0版）》的通知（自商发〔2021〕130号）。
—35—
火灾扑救[55]。
- 圣士台球会所
（1）未履行建筑施工法定义务。未办理建筑工程施工许可[56]、建筑工程竣工验收备案和消防验收备案[57]。未与内部装修施工方签订书面合同，装修工程和消防设施改造工程交由无资质主体设计、施工[58]。
（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。圣士台球会所与毗邻闲置区域未进行有效防火分隔[59]；厨房未按规范进行防火分隔[60]；各房间隔墙与顶棚之间存在缝隙，管道穿越吊顶处未封堵[61]；未设置排烟设施[62]；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；违规采用地毯、多层木质板材
[55]《人员密集场所消防安全管理》（GB/T40248-2021）10.1建筑发生火灾后，应立即启动灭火和应急疏散预案，组织建筑内人员立即疏散，并实施火灾扑救。
[56]《四川省住房和城乡建设厅关于转发〈住房和城乡建设部办公厅关于四川省调整房屋建筑和市政基础设施工
程施工许可证办理限额意见的函〉的通知》（川建建函〔2021〕271号）：一、自2021年4月1日起，全省行政区域内工程投资额在100万元以下（含100万元）或者建筑面积在500平方米以下（含500平方米）的房屋建筑和市政基础设施工程（以下称限额以下小型工程），可以不申请办理施工许可证。
[57]《中华人民共和国消防法》（2021年）第十条：对按照国家工程建设消防技术标准需要进行消防设计的建设工程，实行建设工程消防设计审查验收制度。
[58]《建设工程质量管理条例》（国务院令第714号，2019年修订）第七条第一款：建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。
住房和城乡建设部关于印发《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》的通知（建市规〔2019〕1号）第六条：存在下列情形之一的，属于违法发包：（一）建设单位将工程发包给个人的。
[59]《建筑防火通用规范》（GB55037-2022）6.3.4 电气线路和各类管道穿过防火墙、防火隔墙、竖井井壁、建筑变形缝处和楼板处的孔隙应采取防火封堵措施。防火封堵组件的耐火性能不应低于防火分隔部位的耐火性能要求。
[60]《建筑设计防火规范》（GB 50016-2014，2018版）6.2.3 建筑内的下列部位应采用耐火极限不低于2.00h的防火隔墙与其他部位分隔，墙上的门、窗应采用乙级防火门、窗，确有困难时，可采用防火卷帘，但应符合本规范
- 5.3条的规定：5宿舍、公寓建筑中的公共厨房和其他建筑内的厨房。
[61]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014，2018年版）6.3.5 防烟、排烟、供暖、通风和空气调节系统中的管道及建筑内的其他管道，在穿越防火隔墙、楼板和防火墙处的孔隙应采用防火封堵材料封堵。
[62]《建筑设计防火规范》（GB50016-2014，2018年版）8.5.4 地下或半地下建筑（室）、地上建筑内的无窗房间，当总建筑面积大于200㎡或一个房间建筑面积大于50㎡，且经常有人停留或可燃物较多时，应设置排烟设施。
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等可燃材料装饰装修[63]。
（3）未落实安全生产和消防安全主体责任。未制定安全管理制度，未制定灭火和应急疏散预案，未组织开展员工安全培训和应急疏散演练，未定期开展防火检查；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养[64]，停用区域火灾自动报警系统；锁闭3号楼梯间安全出口；火灾发生后，未及时有效组织疏散逃生[65]。
- 美吉茶餐厅。未按规定办理消防验收备案；未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业；未按规定制定消防安全制度、消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未组织开展员工安全培训和应急救援演练；消防设施改造工程设计交由无资质主体设计；未将安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机；未聘请消防技术服务机构对建筑消防设施进行维护保养。
- 凯泽酒店
（1）未履行建筑施工法定义务。未按规定办理建筑工程施工许可；未与内部装修施工方签订书面合同；装修工程交由无资质主体设计、施工，消防设施工程设计交由无资质主体设计。
（2）场所消防安全条件不符合国家标准规范要求。未采用
[63]《建筑内部装修设计防火规范》（GB50222-2017）5.2.1：高层民用建筑内部各部位装修材料的燃烧性能等级，不应低于本规范表5.1.1的规定（总建筑面积>3000㎡的商店营业厅，顶棚A级，墙面、地面、隔断、固定家具、其他装饰装修材料B1级）。
[64]《高层民用建筑消防安全管理规定》（应急管理部令第5号，2021年）第三十二条第一款：不具备自主维护保养检测能力的高层民用建筑业主、使用人或者物业服务企业应当聘请具备从业条件的消防技术服务机构或者消防
设施施工安装企业对建筑消防设施进行维护保养和检测；存在故障、缺损的，应当立即组织维修、更换，确保完
好有效。
[65]《中华人民共和国消防法》（2021年）第四十四条第二款：人员密集场所发生火灾，该场所的现场工作人员应当立即组织、引导在场人员疏散。
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不燃烧体隔墙将施工区与美吉茶餐厅经营区进行防火分隔[66]；违规拆除塔楼六层外墙，并在五层屋面违规搭建，造成五层屋面空间和塔楼六层连为一体，改变防火条件、疏散路线[67]；违规拆除 4号疏散楼梯间通向六层的防烟楼梯间前室[68]。
- 川安消防自贡公司。不具备消防设施工程设计资质，从事美吉茶餐厅消防设施工程设计工作；未将其施工安装的区域火灾报警系统接入九鼎大楼消防控制室主机。
- 金建消防公司。对承接的凯泽酒店消防工程，未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。
- 气割作业人员。违法违规动火作业。作业人员未取得《特种作业操作证》（焊接与热切割作业）进行气割作业；未经审批现场动火作业、拆除防火卷帘；负责人未在作业现场设置现场管理和安全监督人员，未采取措施限制火源以免发生火灾[69]；发现
[66]《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB50720-2011）4.3.3 既有建筑进行扩建、改建施工时，必须明确划分施工区和非施工区。施工区不得营业、使用和居住；非施工区继续营业、使用和居住时，应符合下列规定： 1施工区和非施工区之间应采用不开设门、窗、洞口的耐火极限不低于3.0h的不燃烧体隔墙进行防火分隔。
[67]《中华人民共和国城乡规划法》（2019年）第四十条第一款：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、道路、 管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、县人民政府城乡规划主管部门或者省、自治区、直
辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设工程规划许可证。
[68]《商品房屋租赁管理办法》（住房和城乡建设部令第6号，2011年）第十条：承租人应当按照合同约定的租赁用途和使用要求合理使用房屋，不得擅自改动房屋承重结构和拆改室内设施，不得损害其他业主和使用人的合法权益。《建筑内部装修设计防火规范》（GB50222-2017）4.0.1 建筑内部装修不应擅自减少、改动、拆除、遮挡消防设施、疏散指示标志、安全出口、疏散出口、疏散走道和防火分区、防烟分区等。
[69]《中华人民共和国安全生产法》（2021年）第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操
作规程的遵守和安全措施的落实。
《高层民用建筑消防安全管理规定》（中华人民共和国应急管理部令第5号）第十五条第一款规定，高层民用建筑的业主、使用人或者物业服务企业、统一管理人应当对动用明火作业实行严格的消防安全管理，不得在具有火灾、
爆炸危险的场所使用明火；因施工等特殊情况需要进行电焊、气焊等明火作业的，应当按照规定办理动火审批手
续，落实现场监护人，配备消防器材，并在建筑主入口和作业现场显著位置公告。作业人员应当依法持证上岗，
严格遵守消防安全规定，清除周围及下方的易燃、可燃物，采取防火隔离措施。作业完毕后，应当进行全面检查，
消除遗留火种。
《焊接与切割安全》（GB9448-1999）3.2.2焊接或切割现场应设置现场管理和安全监督人员。6.3焊接或切割作业只能在无火灾隐患的条件下实施：6.3.1有条件时，首先要将工件移至指定的安全区进行焊接；6.3.2工件不可移时，
—38—
火情后未及时报警并通知九鼎大楼物业管理部门。
（二）部门监管责任方面
- 住房城乡建设部门
（1）自贡高新区城市建设和管理执法局
对辖区住房城乡建设行业领域安全风险研判不足。2022年以来，履行装饰装修工程消防验收备案职责不到位，仅办理装饰装修消防验收3件、备案3件；未履行房屋建筑施工领域小散工程和零星作业安全监管职责[70]，辖区装饰装修工程施工许可未办理过 1件。开展建筑施工领域“打非治违”工作不力，长期对百福佳超市、圣士台球会所未依法办理装饰装修施工许可和消防验收备案，凯泽酒店未依法办理装饰装修施工许可，美吉茶餐厅未依法办理消防验收备案失察漏管[71]，导致百福佳超市、圣士台球会所等经营单位使用不符合标准规范的材料进行装饰装修。未对川安消防自贡公司不具备消防设计资质承接消防设计项目、金建消防
应将火灾隐患周围所有可移动物移至安全位置；6.3.3工件及火源无法转移时，要采取措施限制火源以免发生火灾。
- 4.2在下列焊接或切割的作业点及可能引发火灾的地点，应设置火灾警戒人员：a)靠近易燃物之处：建筑结构或材料中的易燃物距作业点10m以内。b)开口：在墙壁或地板有开口的10m半径范围内(包括墙壁或地板内的隐蔽空间)放有外露的易燃物。c)金属墙壁：靠近金属间壁、墙壁、天花板、屋顶等处另一侧易受传热或辐射而引燃的易燃物。
[70]《中华人民共和国建筑法》（2019年）第七条第一款：建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限
额以下的小型工程除外。
《自贡市安全生产委员会关于进一步明确共享经济、家政服务等领域安全监管职责的通知》（自安委〔2023〕35号）：市住房城乡建设局负责房屋和市政工程建筑施工领域小散工程和零星作业的安全监管。
[71]《自贡市住房和城乡建设局安全生产委员会关于开展全市住建重点领域安全生产大检查暨 "打非治违"执法检查的通知》（自住建安委发〔2022〕11号）、《全市住建领域岁末年初安全生产"打非治违"集中整治工作实施方案》（住建安委办发〔2023〕25号 ）、《自贡市住房和城乡建设局关于进一步加强房屋和市政工程施工现场消防安全管理工作的通知》（自住建发〔2023〕38号）及《自贡市住房和城乡建设局安全生产委员会关于切实做好2024年春节期间安全防范工作的通知》（自住建安委办发〔2024〕1号）等文件均对建设工程未批先建、消防设计审查验收备案打非治违提出明确要求。
—39—
公司不按规范施工等行为进行监管[72]。督促指导物业服务人[73]实施物业管理不力，对公共既有建筑产权人实施的物业管理行为未进行监管，落实消防安全管理和消防安全隐患排查治理主体责任[74]有缺项，对九鼎大楼物业服务人违规实施动火作业失管失察。
（2）自贡市住房城乡建设局
未全面研判辖区住房城乡建设行业领域安全风险。督促指导自贡高新区城市建设和管理执法局落实装饰装修工程、消防和物业管理行业领域安全监管职责不到位[75]，未有效组织开展建筑施工领域“打非治违”工作，对自贡高新区城市建设和管理执法局未办理九鼎大楼内相关单位装饰装修工程施工许可、未进行消防设计审查及验收备案以及存在的相关消防工程设计主体无资质和不按规范施工监管不到位等问题失察。
[72]《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第51号）第三条 国务院住房和城乡建设主管部门负责指导监督全国建设工程消防设计审查验收工作。县级以上地方人民政府住房和城乡建设主管部门（以下简称消防设计审查验收主管部门）依职责承担本行政区域内建设工程的消防设计审查、消防验收、备案和抽查工作。跨行政区域建设工程的消防设计审查、消防验收、备案和抽查工作，由该建设工程所在行政区域消防设计审查验收主管部门共同的上一级主管部门指定负责。
[73]《四川省物业管理条例》第二条 本条例适用于四川省行政区域内的物业管理活动及其监督管理。本条例所称物业管理，是指业主通过选聘物业服务人或者自行管理等方式，对物业服务区域内的建筑物及其附属设施进行维修、养护、管理，维护物业服务区域内的环境卫生和秩序的活动。物业服务人包括物业服务企业和其他管理人。
《自贡市物业管理条例》第二条 自贡市行政区域内的物业管理及相关监督管理活动适用本条例。本条例所称物业管理，是指通过选聘物业服务人按照合同约定或者业主自行管理等方式，对物业服务区域内的建筑物及其配套的设施设备和相关场地进行维修、养护、管理，维护物业服务区域内的环境卫生和相关秩序的活动。物业服务人包括物业服务企业和其他管理人。
[74]《四川省安全生产委员会关于开展高层建筑重大火灾风险专项整治的通知》（川安委〔2022〕14号）：住房和城乡建设部门加强高层建筑及大型商业综合体消防设计审查验收源头把关，重点督促物业服务企业按照法律规定和合同约定加强高层建筑消防安全管理服务工作；加强和改进既有高层建筑改扩建、内部装饰装修工程的消防安全监管。
[75] 2022年至今，自贡市住房城乡建设局市本级办理建筑工程施工许可54件（其中装饰装修及改造类项目施工许可5件）；市本级共办理建设工程消防设计审查验收和备案174件（其中新建、改扩建类装饰装修工程消防设计审查验收和备案15件），移交未经消防设计审验非法装修行为15件。
—40—
- 消防部门
（1）自贡高新区消防救援大队。组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治等工作不力，未掌握九鼎大楼内圣士台球会所、美吉茶餐厅等经营场所消防安全情况。履行辖区消防安全监督管理和执法不力，在百福佳超市申请办理公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查中，未发现防火分区[76]设置违规、使用不合规定的装修材料[77]等问题。在2次对百福佳超市开展的“双随机”检查中未发现中庭下方设置库房、搭设泡沫夹芯彩钢板等消防安全隐患，对百福佳超市消防设施维护保养方面存在的问题失察[78]。未督促百福佳超市申报并纳入消防安全重点单位进行监管。
（2）自贡市消防救援支队。对辖区消防安全风险分析研判不到位，组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治等工作不到位，督促指导有关行业部门和县区开展消防安全隐患排查整治不到位。监督指导高新区消防救援大队履行消防监管职责不到位，对高新区消防救援大队实施的百福佳超市公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查和消防安全
[76]《应急管理部关于贯彻实施新修改〈中华人民共和国消防法〉全面实行公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查告知承诺管理的通知》（应急〔2021〕34号），附件《公众聚集场所消防技术标准要点》：三、防火分区及防火分隔，（二）防火分区：2.一、二级耐火等级建筑内的商店营业厅...；设置在地下或半地下时，不应大于2000㎡。
[77]《应急管理部关于贯彻实施新修改〈中华人民共和国消防法〉全面实行公众聚集场所投入使用营业前消防安全检查告知承诺管理的通知》（应急〔2021〕34号），附件《公众聚集场所消防技术标准要点》：五、内部装修，（四）地下建筑：1.观众厅、商店营业厅的顶棚、墙面和地面应采用不燃性装修材料。
[78]《社会消防技术服务管理规定》（中华人民共和国应急管理部令第7号）第二十二条：消防救援机构在对单位（场所）实施日常消防监督检查时，可以对为该单位（场所）提供服务的消防技术服务机构的服务质量实施监督
抽查。抽查内容为：（一）是否冒用其他消防技术服务机构名义从事社会消防技术服务活动；（二）从事相关社
会消防技术服务活动的人员是否具有相应资格。
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重点单位监管中存在的问题失察。
- 商务部门
（1）自贡高新区经济运行局
履行商贸行业安全管理职责不力，对辖区商贸行业安全风险研判不到位，经营单位底数不清、情况不明，行业管理范围界定不清，未将九鼎大楼纳入商业综合体进行管理[79][80]。组织开展重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动工作不力，未督促九鼎大楼切实落实企业安全生产主体责任，未督促九鼎大楼相关经营单位建立和落实动火动焊作业审批和监护制度[81]，对商贸行业领域无证动火作业、营业期间动火作业失管失察。自2022年起对百福佳超市共检查了17次，未发现百福佳超市存在使用易燃可燃材料违章搭建库房等安全隐患，导致上述安全隐患长期存在，行业管理失职缺位。
（2）自贡市商务局
督促指导自贡高新区经济运行局履行商贸行业安全管理职责不力，对辖区商贸行业安全风险研判不到位，开展重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动工作不深不细。未针对重点领域和突出安全隐患开展检查，对商贸企业存在的火灾隐患失察。近年未组织对九鼎大楼开
[79]《自贡市商务局关于印发〈商务领域重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案〉的通知》（自商发〔2023〕30号）要求，各区县商务局、高新区经济运行局、各科室，要将城市商业综合体等人员密集场所纳入整治内容重点领域。
[80]《自贡市商务局关于印发〈自贡市商务领域安全生产大排查大整治工作方案〉的通知》（自商发〔2023〕77号）要求，各区县商务局、高新区经济运行局、各科室，要将城市商业综合体等经营场所纳入排查范围。
[81]《自贡市商务局关于印发〈全市商务系统“强安2024”专项行动实施方案〉的通知》（自商发〔2024〕32号）中重点工作（三）持续推动对动火等危险作业开展排查整治，重点检查企业单位、施工单位、作业人员是否深刻
汲取近年来违规动火引发的重特大事故教训，严格履行电气焊等动火作业审批手续，督促作业人员严格遵守消防
安全措施和作业过程监督；严禁聘用和招用未经安全培训合格、未取得相关证书的人员在特殊作业岗位上岗作业。
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展安全检查，对九鼎大楼长期存在的消防安全问题隐患失管失察。
- 自贡市市场监督管理局高新分局
对辖区停用电梯底数不清、安全风险研判不到位，组织开展电梯安全筑底三年行动、电梯安全专项整治行动不力[82]，未指导督促九鼎大楼等电梯使用单位开展安全隐患自查自纠工作。电梯停用、报废、注销全链条监管不严[83]，未将停用电梯纳入年度常规监督检查计划[84]，电梯安全监管工作存在盲区。对九鼎集团未依法履行特种设备管理义务督促指导不力[85]。
- 自贡高新区社会事业局
对辖区体育经营活动[86]行业安全风险研判不到位，未全面落实体育经营活动行业安全监管责任[87]，未将圣士台球会所纳入体育行业安全监管范围[88]，对圣士台球会所存在的消防安全问题隐
患失管失察。
[82]根据四川省市场监督管理局印发《关于印发四川省电梯安全筑底三年行动方案（2023-2025年）的通知》（川市监函〔2023〕377号）的规定，高新分局和辖区所应压实使用单位安全主体责任，督促使用单位明确主要负责人，配备质量安全总监和质量安全员，并将上述“三类人员”相关信息和电梯有关信息录入“四川省特种设备智慧监
管平台”，并及时更新。
[83]《四川省电梯安全监督管理办法》（省政府第298号令）：“第三十六条 违反本办法规定，电梯使用单位有下列行为之一的，由负责电梯安全监督管理的部门责令限期改正；逾期未改正的，处以1000元以上5000元以下罚款：（一）电梯停用1年以上或者停用期超过1次定期检验周期，未按规定封存电梯、设置警示标志和办理相关手续的”。
[84]自贡市市市场监督管理局高新分局分别于2022年、2023年和2024年年初印发了《关于高新区特种设备日常监督检查重点的通知》。
[85]《中华人民共和国特种设备安全法》第六十条：“负责特种设备安全监督管理的部门对依法办理使用登记的特种设备应当建立完整的监督管理档案和信息查询系统；对达到报废条件的特种设备，应当及时督促特种设备使
用单位依法履行报废义务”。
[86]《四川省体育条例》第三十条：“各级体育行政部门是本地区体育经营活动的业务主管部门”。
[87]《自贡高新区安全生产委员会关于印发〈高新区区级部门（单位）、街道消防安全工作职责〉的通知》（自高安委发〔2022〕11号）：“第三章第十三条第九项 社会事业局的职责：负责指导教育、体育、卫生健康、农业农村（领域）、渔业、托育机构等行业消防安全”。
[88]《国民经济行业分类与代码》GB/4754-2017：“89体育 8930休闲健身活动 面向社会开放的休闲健身场所和其他体育娱乐场所的管理活动 其他球类（保龄球、掷球、门球、台球、毽球、藤球等）运动全民健身活动”；《国务院办公厅关于加快发展健身休闲产业的指导意见》（国办发〔2016〕77号）：“加快发展……台球……等普及性广、关注度高、市场空间大的运动项目”。
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- 自贡高新区城管执法大队
履行违法建设治理工作职责不力，未牵头建立健全高新区违法建设防控治理责任制和排查工作制度，未有效统筹、指导高新区违法建设排查巡查工作，组织所属中队开展违法建设排查有盲区，督促、指导相关街道、社区的违法建设日常巡查工作不力[89]。对九鼎大楼负一层、六层的违章搭建[90]失管失察。
（三）地方属地责任方面
- 丹桂街道党工委、办事处
未按规定[91]定期组织研究消防安全管理工作，班子成员安全职责不明确，未严格督促社区及网格员落实安全及消防巡查制度
[92]。履行属地安全及消防管理职责不力，未严格落实“零装、小装”施工作业管理责任[93]，未督促九鼎大楼相关经营单位建立和落实动火动焊作业审批和监护制度。落实高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治工作不力，开展消防安
[89]《四川省人民代表大会常务委员会关于制止和查处违法建设的决定》（2015年9月25日四川省第十二届人民代表大会常务委员会第十八次会议通过）：地方各级人民政府…组织和督促有关部门进一步建立健全防控和治理工
作责任制，…县级以上地方人民政府应当建立健全违法建设排查、联合执法与司法衔接等协调联动机制…城镇社
区、街道办事处和乡、镇人民政府应当应当建立违法建设地域责任制和日常巡查制度，分片区落实巡查责任。
《自贡市城市管理行政执法局党组关于印发〈自贡市城市管理行政执法局高新区执法大队职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通知》（自城管党组〔2021〕11号）“自贡市城市管理行政执法局高新区执法大队主要职责是：（一）负责起草高新区城市管理、综合执法和城乡环境综合治理有关的实施方案、意见草案。…（二）负责高新
区城市管理、综合执法和城乡环境综合治理等方面的统筹、协调、指导、检查、监督、考核。…组织开展城市管
理重大执法活动和专项执法行动。负责对街道（乡镇）城市管理综合队伍的管理。
[90]《四川省城乡规划条例》第六十一条第一款第二项：临时建设有以下情形的，不得批准：…（二）建造住宅或者建造用于商业、旅游、娱乐、教育、工业、仓储、餐饮等活动的建（构）筑物或者其他设施的。
[91]《关于贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施的实施意见（试行）》（川安委〔2022〕8号）第六条定期召开安委会全体成员会议，省、市（州）、县（市、区）每季度不少于1次、乡镇（街道）每2个月不少于1次）。
[92]《自贡市城乡社会治理网格化服务管理办法》（2024年2月1日起施行）第五条第三款：乡镇人民政府、街道办事处负责本辖区内网格化服务管理具体工作。
[93]《关于加强小维修、小施工等特殊作业安全监管工作的通知》（2023-丹街（安）03号）第二点 各社区、各相关部门要将小维修、小施工等特殊作业的安全管理工作作为日常安全检查的必查内容。
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全隐患排查治理工作不到位，对圣士台球会所锁闭3号楼梯间安全出口，九鼎大楼、凯泽酒店违规改建搭建等问题失管失察。
- 高新区党工委、管委会
安全发展理念树立不牢，防范化解重大风险意识不强，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求不到位。辖区电梯全链条、全生命周期安全监管职责不清，存在监管盲区。未有效督促城市建设和管理执法、经济运行、社会事业、市场监管、消防等部门和丹桂街道履行行业领域和属地安全监管职责[94]。对街道社区基层安全监管能力建设重视不够，基层安全监管力量薄弱。组织开展高层建筑重大火灾风险专项整治、重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等工作不力，对九鼎大楼及相关经营单位长期存在的消防安全问题隐患和违规施工改造、动火气割作业等问题失管失察。
- 自贡市委、市政府
贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述有差距，防范化解重大风险意识不强，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求不到位，责任压力传导层层衰减。督促指导高新区和市级部门推进高层建筑重大火灾风险专项整治、重大事故隐患专项整治、消防安全集中除患攻坚大整
[94]《四川省消防安全责任制实施办法》（川办发〔2019〕71号）第三条 县级以上政府工作部门按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，在各自职责范围内依法依规做好本行业、本系统的消防安全工作，并明确分管负责人。
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治、安全生产治本攻坚三年行动等工作不力，对高新区和市级相关部门履职不力等问题失察。
（四）调查发现的其他问题
- 九鼎大楼建设期间存在未取得施工许可证，未批先建；使用“阴阳”图纸审查、验收；随意加建、扩建；未取得消防整体验收、未建设人防工程且未补缴易地建设费的情况下完成竣工验收及备案，并取得房屋所有权证；不按施工技术标准和经审查合格的施工设计文件施工，在主体建设、机电安装、构件设置等施工内容中违规减项，部分消防设施设备不符合国家技术标准要求等问题。
- 华良公司超出核准登记的经营范围从事经营活动，违法经营、储存危险化学品，未办理收购废旧金属备案等问题；红玉公司超出核准登记的经营范围从事经营活动，违法储存、经营、运输危险化学品等问题；盐都气站在销售过程中，将液化石油气充装到不符合安全技术要求的非自有气瓶（丙烷气瓶）[95]，违规加装非法充装枪，严重违反操作规程进行充装作业[96]等问题。
四、对有关责任人员及责任单位的处理建议
[95]《中华人民共和国特种设备安全法》（2013年）第四十九条：移动式压力容器、气瓶充装单位，应当具备下列条件，并经负责特种设备安全监督管理的部门许可，方可从事充装活动:（一）有与充装和管理相适应的管理人
员和技术人员；（二）有与充装和管理相适应的充装设备、检测手段、场地厂房、器具、安全设施；（三）有健
全的充装管理制度、责任制度、处理措施。充装单位应当建立充装前后的检查、记录制度，禁止对不符合安全技
术规范要求的移动式压力容器和气瓶进行充装。气瓶充装单位应当向气体使用者提供符合安全技术规范要求的气
瓶，对气体使用者进行气瓶安全使用指导，并按照安全技术规范的要求办理气瓶使用登记，及时申报定期检验。
《气瓶安全技术规程》（TSG 23—2021）1.7 盛装单一气体的气瓶应当专用，只允许充装与设计文件、制造标志规定相一致的气体（充装过程所用的置换气体除外），不得更改气瓶制造标志和用途，也不得混装其他气体。
[96]《气瓶安全技术规程》（TSG 23—2021）8.4（5）充装单位只能充装本单位办理使用登记的气瓶以及使用登记机关同意充装的气瓶，严禁充装未经定期检验合格、非法改装、翻新以及报废的气瓶。
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（一）司法机关已采取强制措施人员
刘光建、明祥南、张平、明登友、冉景超（违规动火作业人员），范小龙、姚申富、明登华（现场施工作业人员），九鼎集团法定代表人王杰，九鼎集团日常管理负责人许玉，九鼎集团物业部经理王长薪，九鼎集团电梯业务实际负责人朱建凯，圣士台球会所经营者朱晓春，圣士台球会所投资人朱飚，圣士台球会所投资人、店长熊志鹏，圣士台球会所投资人、财务人员梁红梅，百福佳超市法定代表人张选峰，百福佳超市店长丁舜尧，百福佳超市消防工程设计、施工、维保负责人刘永辉等19人涉嫌重大责任事故罪，司法机关已采取强制措施。
（二）有关公职人员
对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责审查调查组。
（三）事故涉及有关单位和人员的行政处罚
- 相关责任单位处理建议
（1）九鼎集团。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（2）百福佳超市。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
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（3）圣士台球会所。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（4）美吉茶餐厅。未按规定办理消防验收备案，未取得《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》的情况下擅自营业。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。
（5）凯泽酒店。未按规定办理建筑工程施工许可，装修工程交由个人设计、施工，消防设施工程交由个人设计，施工现场未采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施，擅自拆除消防设施，擅自改变建筑物防火条件。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。
（6）川安消防自贡公司。不具备消防设施工程设计资质从事设计工作，未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。
涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局依法给予行政处罚。
（7）金建消防公司。未按消防技术标准进行施工，降低消防施工质量。涉嫌违反《中华人民共和国消防法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设局、自贡市城市管理行政执法局、
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依法给予行政处罚。
- 相关责任人员处理建议
（1）荣镪。百福佳超市投资人。履行投资人安全管理职责不力；安排搭建库房和装饰装修立柱，让不具备相关资质的自然人进行消防工程设计、施工。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定给予行政处罚。
（2）何武山。九鼎集团消防控制室当班值班员。未取得消防职业资格在消防控制室值班。涉嫌违反《四川省消防条例》等有关法律法规，建议由自贡市消防救援支队依法给予行政处罚。
（3）吴泽元。凯泽酒店法定代表人。主要负责人未履行安全生产管理职责。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，建议由自贡市应急管理局依法给予行政处罚。
（4）张星。凯泽酒店装修设计者。以个人名义承接装修工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。
（5）张晨宇。凯泽酒店消防设施工程设计者。以个人名义承接消防设施工程设计。涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规，建议由自贡市住房城乡建设行政主管部门依法给予行政处罚。
（四）其他处理建议
- 建议责成自贡市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；
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自贡高新区党工委、管委会及自贡市相关部门向自贡市委、市政府作出深刻检查；自贡高新区相关部门向自贡高新区党工委、管委会作出深刻检查。
- 九鼎大楼在建设期间有关企业及人员存在的违法违规问题；九鼎集团安保班员工王玉虎、黄光泉（2人事发当天不值班）未依法取得消防职业资格在消防控制室值班，维修班员工王志明未取得相应资格从事电工作业的问题；有关部门在九鼎大楼建设期间、建成后长期运营涉及执法不力，川安消防自贡公司和金建消防公司无资质进行消防设计、施工和降低消防施工质量等方面履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
- 城管部门2015年承办九鼎大楼六层违法建设行政处罚案件，至火灾发生时未执行行政处罚决定的问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
- 华良公司、红玉公司、盐都气站在经营过程中存在的违法违规问题；华良公司员工曾崇俊无特种作业操作证实施气割的问题；自贡市应急管理、住房城乡建设等有关部门在危险化学品、城镇燃气领域暴露出的履职问题，建议移交自贡市政府依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
- 2022年至2024年，刘永辉冒用不具备从业条件的四川金盾
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消防设施安全检测有限公司名义从事百福佳超市消防维保活动的问题，建议移交自贡市政府、自贡市消防救援支队依法依规调查处理。相关处理情况于事故调查报告批复之日起三个月内报省政府。
五、事故主要教训
（一）防范化解重大风险意识薄弱，统筹发展和安全有差距。
习近平总书记反复强调，各级党委和政府特别是领导干部要牢固树立安全发展理念，坚持底线思维，增强忧患意识，提高防控能力，切实防范化解重大风险。此次事故暴露出，自贡市各级党委、政府及有关部门，特别是一些领导干部没有认真践行“人民至上、生命至上”理念，对“三管三必须”的认识和贯彻有差距，落实“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”不力，属地管理和行业监管不同程度存在失位缺位问题。全国各地已发生多起因违规动火动焊引发的重特大火灾事故，省委、省政府和省安委会多次作出强调部署，但自贡市及自贡高新区未深刻汲取事故教训，缺乏将风险化解在源头的坚定决心，没有采取防范应对的硬措施，致使风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制运行失效。其根本原因在于学习贯彻习近平总书记关于防范化解重大风险的重要论述不深刻，落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求不坚决，没有系统研判安全生产和消防工作形势，没有守住安全底线。
（二）安全生产主体责任落空，装饰装修和动火作业等方面
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违法违规行为突出。生产经营单位是安全生产和消防安全的责任主体，必须将安全责任层层压实到各岗位、各环节、各人员。此次事故暴露出，涉事相关企业触碰法律红线底线，安全生产主体责任落空，安全责任体系和制度形同虚设，日常安全管理和培训演练敷衍了事，违法违规建设、改建扩建、装饰装修及动火作业等。九鼎集团在建设中使用“阴阳”图纸、未批先建、随意调规等问题突出；对一栋数万平米高层公共建筑，仅配备3名保安实施安全管理，未委托具备从业条件的消防技术服务机构开展消防设施维保，安全防护体系薄弱；为谋小利，无视动火审批制度，在百福佳超市营业期间聘请无资质人员，开展自动扶梯拆除动火作业，且未落实现场安全管理，未遵守操作规程，未采取安全措施，导致事故发生。百福佳超市在自动扶梯下方违规搭建库房存放可燃物，在负一层中庭上空违规使用聚苯乙烯泡沫夹芯彩钢板进行分隔，导致火灾快速蔓延。圣士台球会所等单位将装饰装修工程交由无资质的单位（个人）设计、施工，未申请办理装饰装修施工许可等手续；且未能确保消防设施完好有效，未有效组织人员逃生，导致大量人员伤亡。以上单位场所在落实主体责任中走过场、搞变通，为事故发生、扩大及造成伤亡埋下祸根。
（三）消防安全管理能力不强，隐患排查整治和日常监管执法流于形式。消防安全涉及各行各业、千家万户，管理对象不特定性明显，任何一级党委、政府和行业部门、社会单位履职不到位，都可能引发事故。此次事故暴露出，自贡市各级政府和相关
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部门开展消防安全隐患排查整治自我设“限”、流于形式，领导带队督查、部门联合检查、基层日常巡查的重点不明确、能力不专业、执法不严格，检查和执法震慑效果不明显。2005年以来，九鼎大楼在未办理消防整体验收、人防验收的情况下，取得建筑竣工验收及备案手续，即投入使用。2015年，自贡高新区城管执法大队对九鼎大楼六层违法建设作出的行政处罚决定，至今未执行。2018年以来，九鼎大楼部分楼层逐步闲置，相关部门认为整栋大楼处于停用状态，导致建筑本身及内部多个人员密集场所长期漏管失控。2022年以来，自贡高新区、丹桂街道及商务、经济运行、消防等相关部门五一、国庆、春节等重大节假日以及日常巡查组织到九鼎大楼检查，未查出相关违法违规行为和安全隐患；住房城乡建设、市场监管、社会事业[97]、城管等部门甚至未开展过检查，导致违法违规问题长期得不到查处。加之电梯监管措施不实不细、拆除环节长期放任不管，危险化学品、城镇燃气的监管存在盲区，为违章作业提供了可乘之机。以上种种问题表明，自贡市各级政府和相关行业部门检查、执法力度同事故风险水平和隐患体量不相适应，将消防安全风险化解在源头的有效手段不多，缺乏对安全隐患立行立改的过硬措施和监督机制，导致事故风险不断积累。
（四）重点行业领域监管缺乏合力，关键环节失控漏管。经
[97]《中共自贡高新区技术产业开发区工作委员会 自贡高新技术产业开发区管理委员会关于调整优化机构和职能的通知》（自高党工委发〔2019〕13号）六、社会事业局：负责高新区教育、体育、文化、卫生健康、新闻出版、电影等管理工作。
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济社会的快速发展，带来生产经营主体不断扩充、业态多元、更迭频繁，风险挑战加剧，更需要相关行业部门齐抓共管、主动作为和联合监管。此次事故暴露出，自贡市在开展电气焊全链条安全管理、高层建筑重大火灾风险专项整治、消防安全集中除患攻坚大整治、安全生产治本攻坚三年行动等专项治理不力，尤其是对“小、散、杂”动火作业缺乏动态监管查处机制，不能及时发现违规作业并予以制止，未采取有效措施遏制无证、违规动火作业行为。商务部门未将九鼎大楼纳入商业综合体进行监管；住房城乡建设部门对九鼎大楼内装饰装修工程施工许可和消防验收备案职责履行不到位；消防部门未将九鼎大楼、百福佳超市纳入消防重点单位进行监管，未掌握圣士台球会所、美吉茶餐厅等场所消防安全情况；市场监管部门对九鼎大楼电梯使用单位未依法履行管理义务督促指导不力；社会事业部门未对圣士台球会所进行有效的安全管理；城管部门未能查处九鼎大楼违法建设问题。
属地各级党委、政府对九鼎大楼及相关经营单位长期存在的消防安全隐患和违规施工、动火、改造等问题失管失察。以上各种问题表明，自贡市各级政府和相关部门的安全监管缺乏“靠前一步、主动监管”的意识，麻痹大意、放松监管，导致建设工程“外控机制”、动火作业、电梯管理、消防设施、教育培训演练等重点环节环环失控，没有形成安全监管合力，为事故隐患滋生创造了条件。
（五）从业人员安全素养不高，初期应急处置不力。从业人员应当严格落实岗位安全责任，掌握岗位所需的安全生产知识和
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技能，增强事故预防和应急处置能力。此次事故暴露出，相关涉事单位及个人消防安全意识淡薄、消防安全应知应会掌握不牢，应急处置能力不足。明祥南、刘光建等现场作业人员最早发现火情，最应该采取有效措施组织扑救，但简单实施处置未果后，急于转移作业设备逃离现场，未及时告知业主和其他单位，没有为大楼人员逃生赢得时间；九鼎集团将消防水泵控制柜设置为手动状态，值班人员没有消防职业资格，消防设施设备不熟悉，火灾发生后未前往水泵房手动启动消防水泵，未第一时间向大楼内经营单位通报火情；圣士台球会所未第一时间组织有效逃生，顾客和部分员工不知晓逃生路径，一名员工打开通往毗邻闲置区域的门观察火情，返回后未关闭该门，致使大量高温烟气快速涌入会所。以上问题反映出从业人员对消防安全漠不关心、毫不重视，没有经过规范的消防安全培训，组织疏散和逃生自救能力弱，面对突发情况等待观望、不知所措，错失最佳处置和逃生时间。
六、事故整改和防范措施建议
（一）强化风险意识、底线思维，扛牢防范化解重大风险政治责任。习近平总书记指出，“要健全风险防范化解机制，坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾之前。”各级党委、政府和各部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神，增强抓好安全生产和消防工作的思想自觉、政治自觉、行动自觉，把坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”体现到具体行动上、
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落实到实际工作中，以高质量发展促进高水平安全，以高水平安全保障高质量发展。各级党委、政府特别是自贡市要坚持“党政同责、一岗双责”要求，严格落实属地安全生产和消防安全管理责任，着力构建共治共管的火灾风险防控体系，规范完善市县乡三级消防工作协调机构职能，动态研判破解本地区消防安全管理风险难题，制定务实管用的消防安全管理措施，切实将风险研判到位、措施落细、工作落地，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。
（二）强化责任落实、依法管理，压紧压实主体责任。各类生产经营单位要按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》，建立健全全员安全生产责任制，严格执行安全生产和消防安全管理规定，加强安全风险分级管控和隐患排查治理，配齐配强专兼职安全管理人员，保障消防工作所需资金，常态化组织开展安全教育培训和消防应急演练，提高应急处置和逃生能力。城市建成区以及农村乡镇场镇范围内多业态混合经营场所、人员密集场所、“九小场所”、大型群众性活动举办场所等“四类重点场所”开展电气焊施工动火作业的，要严格执行电气焊施工动火作业审批要求和申报义务，按照“应报尽报”原则，如实上报作业地点、时间、人员、类型等关键信息。高层建筑、多业态场所产权单位、管理单位要对照突出风险情形开展自查自改，公开作出消防安全承诺。超高层建筑、大型商业综合体产权单位、管理单位要组建专业消防安全管理团队，根据需要聘请有
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资质人员加强消防安全管理，培育消防安全“明白人”，提高安全管理水平。符合消防安全重点单位界定标准的单位场所要按照规定主动向消防部门申报。既有建筑室内装饰装修工程要按规定发包给具有相应资质的设计、施工等单位，依法向住房城乡建设部门申办施工许可证和消防设计审查。其他小型施工活动要委托具备相应资格的专业单位或作业人员实施。物业服务人要按照有关法律法规要求和物业服务合同约定，严格履行消防等安全管理责任。消防技术服务机构要按照有关要求，维护保养建筑消防设施，确保完好有效。
（三）强化行业监管、严格执法，合力筑牢安全生产防线。
各地有关部门要严格落实“三管三必须”要求，进一步明确安全生产和消防安全管理责任，深入开展针对性消防安全专项检查治理。要强化对长期闲置、年久失修的建筑和部位的管理，及时清理可燃物，保持防火防烟分隔、消防设施的完整好用。要加强对多业态、多产权建筑的安全监管，深化“省级综合督查、市级联合抽查、县级全面排查、乡级全覆盖检查”模式，摸清底数和隐患存量，分级分类建立台账清单和整改责任清单。市级行业部门要通过建立隐患通报、信息共享、会商协调机制，加强对本行业消防安全工作的指导，突出社会单位主体责任落实和初起火灾处置的监督检查。县级行业部门要严格落实消防安全管理，定期督促检查行业消防工作，限期整改消除火灾隐患和突出问题，逐级落实行业消防安全管理责任，严格依法审批涉及消防安全事项。
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乡镇基层力量要全面应用“消防安全综合治理排查整治系统”，逐条街、逐小区、逐门店、逐建筑实施检查，并强化跟踪整改。
督促建筑管理单位切实落实管理责任，明确入驻场所消防安全责任边界，防止“一处存患、全局失效”。要及时更新“双随机、一公开”检查对象名录库，加强对消防安全重点单位和商业综合体、“九小场所”、消防技术服务机构的监督检查，有效解决安全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、不具备从业条件承接消防技术服务活动等问题隐患，真正从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。
（四）强化系统治理、综合施策，抓实动火作业全链条监管。
各地各有关部门要紧盯重点综合施策，扎实开展以施工动火作业为重点的消防安全专项整治行动，全面推广“蜀安·焊”安全管理大数据平台，通过企业申报、群众举报、社区上报，强化对全省电气焊设备、动火作业人员以及“四类重点场所”的闭环监管。
要聚焦“管设备、管人员、管场所”三个重点环节，严格设备管理，坚持“谁使用、谁负责”，强化电气焊设备市场准入监管，建立设备管理台账，全面掌握设备类型、权属和主要参数等底数；严格用工管理，建立完善电气焊作业用工平台，督促用工企业、施工单位落实持证上岗，严禁聘用无证人员电气焊作业，严厉查处无证动火作业行为；严格现场管理，坚持“谁施工、谁负责”，督促生产经营单位履行动火审批手续、遵守安全操作规程，明确现场监护人员，落实安全分隔、可燃物清理、延时看护等措施。
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要紧盯限额以下“小施工”等重点环节，发动物业管理、群众志愿者等，加强安全宣传引导，增强群众施工动火作业安全防范意识，探索利用物联网、5G技术等创新举措，加强安全监督管理和抽查检查，着力破解电气焊施工动火作业体量大、隐蔽性高、动态监管难等问题，严防“小施工”酿成大事故。要针对建筑设计、建设、竣工、使用等全生命周期，开展消防安全检查，依法查处未批先建、私自改建扩建、采用易燃可燃材料装饰装修、未经消防验收（备案）或验收（备案抽查）不合格擅自投入使用、不具备消防安全使用条件等违法违规行为。要加强气割气源日常安全管理，强化隐患排查和风险提示，严厉打击违规储存、经营、运输、使用液化石油气等问题，严防工业氧用于违规的气割气焊作业。自贡市要健全电气焊全链条安全管理机制，制定过硬措施，压紧压实监管责任。
（五）深刻汲取教训、完善机制，推动消防安全常治长效。
各地各有关部门要深刻汲取此次重大火灾事故教训，举一反三，从制度上找漏洞、从作风上找差距、从措施上找短板，要采用多种形式，分行业、分类别、分单位，组织安全大培训、大演练，加强动火作业安全专项培训，增强从业人员岗位安全意识和自救互救能力；要结合本地区行业领域监管实际，对已明确安全生产监督管理职责的，要持续压实部门监管责任，对台球室、棋牌室等安全生产监督管理职责不明确、有交叉的，由县级以上人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》
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和《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号），按照业务相近的原则确定监督管理部门；要推动乡镇街道落实消防工作办公室和消防工作协调机制建设，发动公安派出所、社区、网格等基层力量，切实加强对小场所小单位的消防安全管理，坚决消除消防安全监督管理的盲区漏洞，防止责任悬空。住房城乡建设部门要探索研究限额以下小型施工活动的安全监管措施，自贡市要先行先试，研究建立小型施工活动安全生产信息登记和公示制度，明确现场安全隐患日常巡查和监督检查职责，依法及时查处小型施工活动违法行为，强化消防工程施工单位日常管理；市场监管部门要制定出台电梯等特种设备全生命周期安全管理的制度规定，特别是要督促产权单位（含大型商业综合体）采取必要措施，针对电梯拆除、报废、注销等消除使用功能环节以及电梯拆除动火作业，进一步健全安全监管责任，落实拆除方案报批、现场核查、专业指导等必要程序措施，完善气瓶等特种设备的监督管理，补齐监管链条；消防部门要运用信息技术手段，提高预警预测能力，紧盯高风险场所和低设防区域，实行分级分类差异化监管，抓好消防安全重点单位动态监管，强化重点场所开业前检查和消防技术服务机构日常管理。各级各有关部门要形成互通建筑经营信息变化情况的机制，对发现的建筑内存在使用性质变更、从闲置转为在用、经营业态有增加等情况及时通报相关主管行业部门与监管部门。要建立健全安全生产有奖举报制度和企业内部隐患报告奖励制度，充分发挥群众和一线员工“吹哨人”作
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用，共同推动公共安全治理模式向事前预防转型。